Instrumen Akreditasi Puskesmas Pelompek

BAB.I.
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP)

Puskesmas
Kab./Kota
STANDAR 1.1. Perencanaan Pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu
KRITERIA 1.1.1. Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan dan tata nilai, analisis kebutuhan dan harapan, analisis peluang pengembangan pelayanan, analisis
risiko pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang dituangkan dalam perencanaan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA (RDOWS)
EP 1. Ditetapkan visi, misi, tujuan dan tatanilai yang Regulasi : SK ka. Puskesmas tentang Visi Misi , Tujuan dan Tata nilai Puskesmas,
menjadi acuan dalam penyelenggaraan Format SK mengacu kepada tata naskah
Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan
kegiatan hingga evaluasi kinerja Puskesmas (R) 10 10
EP 2 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang Regulasi : SK Ka Puskesmas tentang Jenis2 Pelayanan dan kegiatan puskesmas,
disediakan berdasarkan hasil identifikasi dan Dokumen : Rapat penetapan jenis layanan (GAUN), identifikasi dan analisis
analisis sesuai dengan yang diminta dalam kebutuhan dan harapan masyarakat / program sbg dasar penetapan jenis layanan,
pokok pikiran pada paragraf terakhir. (R,D,W) 10 10 Peluang Pengembangan dan Analisa Identifikasi Resiko
Wawancara : Kepala Puskesmas, Tim Perencana, Pengelola Program
EP 3 Rencana Lima Tahunan disusun dengan Regulasi : Renstra Dinas Kesehatan, Renstra Puskesmas/ Rencana Strategis Bisnis
melibatkan lintas program dan lintas sektor serta (BLUD),, SK Penetapan Renstra (Jika Ada )
berdasarkan rencana strategis Dinas Kesehatan Dokumen : Rencana lima tahunan Puskesmas, dan Bukti Penyusunan melibatkan LP
Daerah Kabupaten/ Kota. ( R, D,W) 10 data EKP dan LS (GAUN)
Wawancara : Ketua Tim Manajemen
EP 4 Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

melibatkan lintas program dan lintas sektor, Regulasi : Dokumen RUK tahun N dan N+1, SK Penetapan (Jika Ada)
berdasarkan rencana strategis Dinas Kesehatan Dokumen : Bukti perencanaan / penyusunan melibatkan LP dan LS (GAUN),
Daerah Kabupaten/ Kota, Rencana Lima 5 10 dokumen belum
Keterkaitan Renstra dan RUK dengan Penilaian Kinerja
Tahunan Puskesmas dan hasil penilaian kinerja. Wawancara : Ketua Tim Manajemen, PJ /Koordinator terkait
(R, D, W).
EP 5 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

Puskesmas disusun bersama lintas program Regulasi : Dokumen RPK Tahun N,
sesuai dengan alokasi anggaran yang ditetapkan 5 10 dokumen belum Dokumen : ada bukti penyusunan melibatkan Lintas Program (GAUN)
oleh Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota. Wawancara : Ketua Tim Manajemen, PJ /Koordinator terkait
(R,D,W
EP 6 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun
sesuai dengan Rencana Pelaksanaan Kegiatan Regulasi : Dokumen RPK BULANAN Tahun N, POA bulanan masing masing
Tahunan serta hasil pemantauan dan capaian pelayanan Dokumen : Ada bukti penyusunan melibatkan LP (GAUN),
kinerja bulanan. (R, D, W) 10 10 Pertemuan Pra Lokakarya Mini Puskkesmas dan/ Lokakarya Mini Puskesmas
(GAUN), Ada rekam bukti penyusunan POA Bulanan
Wawancara : PJ / Koordinator Program Pelayanan
EP 7 Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah dan

Pemerintah Daerah dilakukan revisi perencanaan Dokumen : 1. Rapat lokakarya mini Puskesmas / rapat pembahasan perubahan
sesuai kebijakan yang ditetapkan. (D, W). perencanaan (GAUN), 2. Dokumen usulan perubahan, 3. Rekam bukti perubahan
10 10
perencanaan Wawancara : Ketua Tim Manajemen, Bendahara,
PJ/Koordinator Program Pelayanan
Jumlah 50 70 71,43%
STANDAR 1.1. Perencanaan Pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu
KRITERIA 1.1.2 Masyarakat sebagai peneroma manfaat layanan, lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewjiban pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan
Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan penyampaian umpan balik (lihat juga UKM: 2.2.1; 2.2.2)
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1.
Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban Regulasi : SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan Kewajiban Pasien, SK Kepala
pasien, dan jenis-jenis pelayanan serta kegiatan 10 Puskesmas tentang Jenis-Jenis Pelayanan dan Kegiatan Puskesmas (Format SK
yang disediakan oleh Puskesmas. (R) Mengacu kepada Tata Naskah)
EP 2 Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban Dokumen : Bukti kegiatan sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien dan jenis-
pasien, jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang jenis Pelayanan dan kegiatan -kegiatan Puskesmas melalui berbagai macam media.
disediakan oleh Puskesmas. (D,W) Observasi : Ada Media Sosialisasi dalam bentuk brosue, leaflet, baliho, dsb.
Wawancara : kepada petugas tentang kegiatan sosialisai dan pengetahuan tentang
10 Hak dan Kewajiban Pasien dan Jenis-jenis Pelayanan dan kegiatan Puskesmas.
Wawancara kepada Pasien dan keluarganya, tentang kegiatan sosialisasi dan
pengetahuan tentan Hak dan Kewajiban Pasien dan jenis-jenis pelayanan
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Dokumen : Bukti kegiatan evaluasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis
penyampaian informasi terkait hak dan pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas yang menhasilkan RTL perbaikan
kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan sosialisasi. Ada bukti dilakukan jajak pendapat kepada pengguna
kegiatan-kegiatan Puskesmas terhadap pengguna layanan tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-
layanan, lintas program maupun lintas sektor kegiatan Puskesmas. Wawancara : kepada petugas tentang
serta pemanfaatan pelayanan dan kesesuaian kegiatan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan sosialisasi tentang Hak dan
pelaksanaan kegiatan dengan jadwal yang 10 Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas.
disusun. (D, W) Wawancara kepada pengguna layanan, LP dan LS, tentang kegiatan sosailisasi dan
pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan
kegiatan-kegiatan Puskesmas. Wawancara kepada pengguna layanan LP dan LS
tentang keseuaian pelaksanaan kegiatan dengan jadwal yang disusun.
EP 4 Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik

dan upaya pengukuran kepuasan pengguna Regulasi : Tim Pengelola umpan balik dan keluhan masyarakat
layananserta penanganan/aduan/keluhan dari Dokumen : Register Umpan balik/keluhan, Rekam bukti TL dari hasil evaluasi
pengguna layanan maupun tindak lanjutnya yang umpan balik, Survei Kepuasan
didokumentasikan sesuai dengan aturan yang Observasi : Ada sarana, media untuk menampung umpan balik dan keluhan dari
10
ditetapkan dan dapat diakes oleh publik. (D,O, masyarakat dan pengguna layanan antara lain kotak saran, media sosial, pertemuan-
W). pertemuan dengan masyarakat.
Wawancara : kepada pengguna layanan, LP, LS tentang pengelolaan umpan balik
dan keluhan dari masyarakat dan pengguna layanan.
Jumlah 0 40 0,00%
STANDAR 1.2 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Kriteria 1.2.1. Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab, tata hubungan kerja, dan persyaratan jabatan.
EP 1 Kepala Puskesmas menetapkan penanggung 10 10 Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi Puskesmas (fungsional) mengacu
EP 2 jawab dan koordinator
Ditetapkan pelayanan
kode etik perilaku yangPuskesmas
berlaku untuk pada PMK 43 tahun 2019 dilengkapi dengan uraian jabatan, uraian tugas, tanggung
sesuai struktur
seluruh pegawaiorganisasi yangdiditetapkan
yang bekerja Puskesmas(R).
serta Ada
jawabSKdan
Kepala Puskesmas
wewenang ttg Struktur Organisasi
serta persyaratan jabatan Puskesmas (fungsional ) :
dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaannya dan Mengacu pada PMK 43 tahun 2019 , Penetapan dg mengisi kotak2 struktur dalam
10 10
dilakukan tindak lanjutnya (R, D, W). SK Ka Dinkes , Karena keterbatasan jumlah tenaga, dimungkinkan terjadai
perangkapan jabatan dengan tenaga Puskesmas yang memenuhi persyarata jabatan,
EP 3 Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas Ada SK dan SOP Kepala Puskesmas tentang Pendelegasian Wewenang : Format SK
dalam pendelegasian wewenang manajerial dari mengacu kepada Tata naskah
kepala Puskesmas kepada penanggung jawab
upaya, dari penanggung jawab upaya kepada 10 10
koordinator pelayanan, dan dari koordinator
pelayanan kepada pelaksana kegiatan (R, D).
Jumlah 30 30 100,00%
Kriteria 1.2.2 Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan dan dikendalikan termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan
EP 1 Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas 10 10 Pedoman tata naskah Puskesmas : Sesuai yang diminta pikiran Kriterian 1.2.2 ,
sebagaimana diminta dalam pokok pikiran : a. Komponen Tata naskah Puskesmas sebaiknya mengacu kepada Pedoman Tata
Penyusunan, tinjauan dan pengesahan dokumen Naskah yang ditetapkan oleh Dinkes Kab/Kota
regulasi internal, b. Proses tinjauan dokumen
regulasi internal secara berkala oleh kapusk, c.
Pengendalian dokumen, d. perubahan dokumen,
e. pemeliharaan dokumen, f. pengelolan
dokumen eksternal, g. masa penyimpanan
(retensi) dokumen, h. alur penyusunan dan
distribusi dokumen (R)
EP 2 Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, 8 10 Regulasi : SK, Pedoman/ Panduan, SOP, KAK untuk KMP, Penyelenggaraan UKM,
EP3 prosedur,
Dilakukandan kerangka acuan
pengendalian, untukdan
penataan, KMP,
distribusi 10 10 Penyelenggaraan UKPP, Kefarmasian
Regulasi : SK, Pedoman/ dan Laboratorium,
Panduan, SOP, KAK untuk KMP,Format dokumen Regulasi
Penyelenggaraan UKM,
Jumlah penyelenggaraan
dokumen UKM serta
sesuai dengan penyelenggaraan
prosedur yang telah 28 30 93,33% harus mengacu kepada
Penyelenggaraan UKPP,Pedoman Tatadan
Kefarmasian naskah
Laboratorium, Format dokumen Regulasi
UKP, laboratorium,
ditetapkan (R, D, O,dan
W).kefarmasian yang Dokumen
harus : Daftar
mengacu Pengendalian
kepada Pedoman dokumen / Regester Pencatatan Dokumen
Tata naskah
didasarkan pada ketentuan peraturan perundang- Regulasi : Daftar Pengendalian dokumen / Regester Pencatatan Dokumen
Dokumen
undangan dan/atau berbasis bukti ilmiah terkini Regulasi
(R, W).
Kriteria 1.2.3 Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akes dan mutu pelayanan kepada masyarakat
EP 1 Disusun indikator kinerja keberhasilan
pembinaan (R,D) 10 10 SK Indikator Kinerja Program Pelayanan
EP 2 Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan 10 10 Ada dokumen bukti identifikasi jaringan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas, Ada
EP 3 Puskesmas
Disusun dandan jejaring Puskesmas
dilaksanakan program di wilayah
pembinaan register data2
Regulasi jaringan
: Program danPembinaan
kerja Jejaring Puskesmas lengkap
Jaringan dan dengan
jejaring, alamat
lengkap dan data
dengan
kerja Puskesmas
terhadap jaringanuntuk optimalisasi
pelayanan koordinasi
dan jejaring lainnya yang jelas
schedule
dan atau rujukan
Puskesmas dalamdirangka
bidangmencapai
upaya kesehatan.
indikator(D) Dokumen : Ada bukti pelaksanaan pembinaan (GAUN), hasil Pembinaan, Analisa
kinerja pembinaan dengan jadwal dan 10 10 hasil pembinaan
penanggung jawab yang jelas (R, D, W). Wawancara : kepada petugas tentang bagaimana melakukan pembinaan Jaringan
dan Jejaring Puskesmas ( harus cocok dg bukti dokumen)
EP 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Ada dokumen evaluasi Pembinaan jaringan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas,
pencapaian indikator kinerja pembinaan jaringan
10 10 Ada dokumen RTL pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas, Ada dokumen bukti
pelayanan dan jejaring Puskesmas (D).
pelaksanaan tindak lanjut pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas
Jumlah 40 40 100,00%
Kriteria 1.2.4 Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan Sistem
EP 1 Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, Ada SK Ka. Puskesmas tentang Sistem Informasi Puskesmas mengacu pada PMK
analisis data dan pelaporan serta distribusi 31/2019 , SK tersebut mencakup Tim Pengelola SIP, (Pencatatan, Pengumpulan,
informasi sesuai dengan ketentuan perundang- Penyimpanan Data, Analisa data, Pelaporan dan dan Distribusi Informal) : Menjamin
undangan terkait Sistem Informasi Puskesmas ketersediaan data dan informasi untuk Pengambilan Keputusan merencanakan,
(R, D, W) melaksanakan, memantau dan mengevaluasi keberhasilan upaya kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pengguna layanan :
3 10 Ada SOP pengelola SIP (SOP Pencatatan, SOP Pengumpulan, SOP Penyimpanan
Data, SOP Analisa Data, SOP Pelaporan Distribusi Informasi) ; Format SK dan SOP
mengacu ke tata naskah;
Ada dokumen bukti pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas : Pencatatan data,
pengumpulan data, penyimpanan data, analisa data, pelaporan dan distribusi Sistem
Informasi Puskesmas dan Pemanfaatan data/informasi untuk pelayanan maupun
untuk manajemen
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10 Bukti evaluasi dan TL penyelenggaraan SIMPUS
EP 3 penyelenggaraan
Terdapat informasisistem informasi
pencapaian Puskesmas
kinerja 10 Ada dokumen evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas, Ada dokumen
Jumlah secara periodik
Puskesmas (D, W).
melalui sistem informasi Puskesmas 3 30 10,00% RTL, berdasarkan hasil evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas ; Ada
(D, O). dokumen pelaksanaan tindak lanju pelaksaaan Sistem Informasi Puskesmas ;
wawancara kepada petugas tentang evaluasi pelaksanaan Sistem Informasi
Puskesmas
Kriteria 1.2.5 PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKM DAN UKP
EP 1 Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan SOP pelaporan dan solusi dilema etik
solusi bila terjadi dilema etik dalam asuhan 5 10
pasien dan dalam pelayanan UKM (R,D,W)
EP 2 Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema 10 10 dokumen bukti pelaporan jika terjadi dilema etik
EP 3 etik dalambukti
Terdapat pelayanan UKP
pimpinan dan dalam
puskemas pelayanan
mendukung 10 dokumen bukti pimpinan mendukung penyelesaian dilema etik
Jumlah UKM (D,W) dilema etik dalam pelayanan UKP
penyelesaian 15 30 50,00%
dan pelayanan UKM telah dilaksanakan sesuai
regulasi (D,W)
Kriteria 1.3.1. Ketersediaan SDM
EP 1 Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban 10 Regulasi : SK Kompetensi jabatan, Pedoman analisa jabatan
EP 2 kerja sesuai
Disusun kebutuhan
peta pelayanan
jabatan, uraian dandan
jabatan ketentuan Dokumenpeta
Pedoman : analisis jabatan
jabatan, danjabatan
uraian analisisdan
beban kerja sesuai
kebutuhan tenagakebutuhan pelayanan
berdasarkan analisis;
peraturan perundang-undangan.
kebutuhan (R) jabatan dan
tenaga berdasar analisis jabatan dan analisis beban kerja
analisis beban kerja. ( D, W) Peta jabatan adalah susuan nama dan tingkat jabatan struktural dan fungsional yang
10 10 tergambar dalam satu struktur unit organisasi dan tingkat paling rendah sampai
dengan yang tinggi
EP 3 Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan

tenaga baik dari jenis, jumlah dan kompetensi dokumen bukti pemenuhan SDM ; surat usulan penambahan tenaga maupun
10 10
sesuai dengan peta jabatan dan hasil analisis peningkatan kompetensi
EP 4 beban kerja,
Terdapat bukti(D,Puskesmas
W) mengusulkan
kredensial dan/atau rekredensial tenaga
kesehatan kepada tim kredensial dinas kesehatan
10 hasil kredensialing sdm
daerah kabupaten/kota dan dilakukan tindak
lanjut terhadap hasil kredensial dan/atau
rekredensial sesuai ketentuan yang berlaku (D,
Jumlah W). 20 40 50,00%
Kriteria 1.3.2 Uraian Tugas
EP 1 Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas 10 10 SK uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas tambahan setiap pegawai. R
EP 2 pokok dan tugas
Ditetapkan tambahan
indikator untuk
penilaian setiappegawai
kinerja pegawai
(R)
sebagaimana diminta dalam pokok pikiran (R) Ada SK indikator penilaian Kinerja Pegawai ( sebaiknya berupa SK Payung untuk
10 10 penilaian kinerja pegawai, mulai dari Tata cara penilaian Kinerja, indikator kinerja,
periodisasi, cara analisa data, dan tindak lanjutnya )
R
EP 3 Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal 10 10 dokumen bukti penilaian kinerja pegawai (SKP dll)
EP 4 setahun sekali
Ditetapkan dan tindak
indikator lanjut terhadap
dan mekanisme hasil
survei 10 10 SK dan SOP survei kepuasan pegawai thdp penyelengggaraan KMP, UKM, UKPP
EP 5 penilaian
kepuasan kinerja
Dilakukan pegawai pegawai
terhadap
pengumpulan untuk
data, upaya dan upaya
penyelenggaraan
analisis 10 10 Dokumen Pulta, analisis dan perbaikan sesuai hsl survei kepuasan pegawai
perbaikan.dalam
perbaikan (D, W)
kepemimpinan dan manajemen,
rangka UKM, kepuasan
meningkatkan UKPP
Jumlah 50 50 100,00%
dan kinerja
pegawai pelayanan puskesmas (R)
(D,W)
Kriteria 1.3.3 PENGEMBANGAN ILMU DAN KETRAMPILAN
EP 1 Tersedia informasi mengenai peluang untuk 10 10 Informasi peluang meningkatkan komptensi pegawai R
EP 2 meningkatkan
Ada dukungan kompetensi bagi semua
dari manajemen tenaga
bagi semua 10 10 Bukti dukungan manajemen thdp peluang peningkatan kompetensi R
EP 3 yang
tenaga
Jika ada
ada di puskesmas
puskesmas
tenaga untuk
yang (D)
memanfaatkan
mengikuti peluang
peningkatan 10 10 dokumen evaluasi penerapan pegawai yang sudah meningkatkan kompetensi
Jumlah tersebut (R.W)
kompetensi dilakukan evaluasi penerapan 30 30 100,00%
terhadap hasil peningkatan kompetensi tersebut
di tempat kerja (R, D,W)
l
Kriteria 1.3.4 Dokumen (File) Kepegawaian. (Setiap pegawai mempunyai (file) kepegawaian yang lengkap dan mutakhir
EP 1 Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file 10 10 Ada dokumen File kepegawaian yang lengkap dan mutakhir untuk setiap tenaga
EP 2 kepegawaian
Dilakukan untuk dan
evaluasi tiap tindak
pegawai yangsecara
lanjut bekerja di 10 10 Ada dokumen evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap kelengkapan dan
Jumlah Pukesmas yang terpelihara
periodik terhadap kelengkapansesuai
dandengan
pemutakhiran 20 20 100,00% pemutakhiran data kepegawaian Puskesmas
prosedur
data yang telah(D,
kepegawaian. ditetapkan.
W) (R, D, O, W)
Kriteria 1.3.5 Orientasi Pegawai. (Pegawai Baru dan alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya
EP 1 Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka 10 10 Ada SK Pelaksanaan Orientasi ; Ada KAK Orientasi ; Ada dokumen bukti
EP 2 acuan yangevaluasi
Dilakukan disusun dan
(D,W)
tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi sesuai KAK ;
pelaksanaan orientasi (D,W) 10 10 Ada dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi
Jumlah 20 20 100,00%
Kriteria 1.3.6 Penyelenggaraan K3
EP 1 Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan, 5 10 Regulasi : SK Ka. Puskesmas tentang Tim K3 sesuai PMK 52 tahun 2018 tentang K3
EP 2 dilaksanakan,
Dilakukan dan dievaluasi.
pemeriksaan (R, D,
kesehatan W)
berkala 10 10 Fasyankes
KAK, Program/rencana kerja pemeriksaan kesehatan karyawan secara berkala,
EP 3 terhadap
Ada pegawai
program untuk menjaga
dan pelaksanaan kesehatan
imunisasi bagi 10 10 Dokumen
Rekam
Ada program: Pertemuan
Bukti dan penyusunan
pelaksanaan kegiatan
pelaksaaan Timbagi
imunisasi K3, pegawai
penyusunan
pemeriksaan program
kesehatan
yang sesuaikerja,
beresiko Penyusunan
rencana,
tinggi
pegawai sesuai dengan program
tingkat yangdalam
telah format K3
Rekam , R/R (GAUN)
kegiatan pemeriksaan berkala, Pencatatan Pelaporan Kegiatan
EP 4 Dilakukan konseling dan tindakrisiko
lanjut terhadap 10 nihil Ada register kasus K3; Ada rekam kegiatan konseling dan tindak lanjut jika terjadi
ditetapkan
pelayanan.
pegawai oleh Kepala penyakit
(D,terpapar
yang W) Puskesmas. (R, D, W)
infeksi, kekerasan di tempat kerja
Jumlah 25 40 62,50%
kekerasan, atau cedera akibat kerja. (D, W)
STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Kriteria 1.4.1 Program MFK. Disusun dan diterapkan rencana program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi keselamatan dan keamanan fasilitas, pengelolaan bahan dan limbah berbahaya,
manajemen bencana, pengamanan kebakaran, alat kesehatan dan system utilisasi
EP 1 Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam Ada SK Ka. Puskesmas tentang Pj. MFK. Ada Program MFK dan Identifikasi Area
MFK serta tersedia program MFK yang Berisiko : Keselamatan & keamanan ; Pengelolaan B3 limbah B3 ; Manajemen
ditetapkan setiap tahun berdasarkan identifikasi 5 10
kedaruratan ; Pengamanan kebakaran ; peralatan kesehatan ; sistem utilisasi ; diklat
risiko. (R) MFK
EP 2 Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan
aman bagi pengguna layanan dengan 5 10 Tersedia akses yang mudah & aman bagi pasien dg keterbatasan fisik.
keterbatasan fisik (O,W)
EP 3 Dilakukan identifikasi terhadap area-area 1. Ada hasil identifikasi resiko dari 6 unsur MFK,
berisiko yang meliputi huruf a sampai huruf f (a. 2. Ada Penetapan prioritas area beresiko.
Keselamatan & keamanan, b. manajemen bahan
berbahaya beracun, c. Manajemen kedaruratan 10 10
bencana, d. Menajemen penanganan kebakaran,
e. manajemen alkes, f. manajemen sistem
utilitas) pada pokok pikiran. (D,W)
EP 4 Disusun daftar risiko (risk register) yang
mencakup seluruh lingkup program MFK (D). 10 10
EP5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan

terhadap pelaksanaan program MFK meliputi
huruf a sampai huruf f pada pokok pikiran. (D) 10 10 Monev dan tindalk lanjut setiap 3 bln ; Ada perbaikan dan minimalisir resiko
Jumlah 40 50 80,00%
Kriteria 1.4.2. Program Keselamatan dan Keamanan. Puskesmas melaksanakan program keselamatan dan keamanan
EP 1 Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, Regulasi : Kebijakan/ aturan ttg identifikasi pengunjung puskesmas, dan petugas
petugas dan petugas alih daya (outsourcing) (R, 10 Observasi :pengamatan terhadap identifikasi : KARTU IDENTITAS, seragam
O,W) karyawan, outsourching, identifikasi pasien dan pengunjung
EP 2 Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala Dokumen : bukti inspeksi bangunan, prasarana dan peralatan secara berkala :
meliputi bangunan, prasarana dan peralatan (R, 1. Ada Format monitoring,
D,O,W) 2. Ada jadwal kegiatan inspeksi fasilitas,
3. Ada rekam bukti inspeksi fasilitas secara berkala,
10 4. Ada dokumen hasil inspeksi dan TL nya
Observasi : pengamatan terhadap pemeliharaan fasilitas dan fungsinya
Wawancara : kepada PJ MFK, Pelaksana / Pengguna fasilitas ttg proses
pemeliharaan dan uji fungsi fasilitas
EP 3 Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara Dokumen : KAK, Ada Rekam bukti simulasi terhadap kode Darurat, Ada TL berupa
berkala. (D, O,W). perbaikan prosedur dari hasil simulasi
Observasi : Pengamatan terhadap pengetahuan dan ketrampilan petugas dalam
5 10 operasionalisasi fasilitas
Wawancara : Pelaksana Kedaruratan, terkait pemahaman kode-2 darurat
EP 4 Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan Dokumen : Ada format pemantauan pekerjaan konstruksi, dokumen ICRA,
konstruksi terkait keamanan dan pencegahan penetapan area prioritas pekerjaan konstruksi, Ada upaya mereduksi resiko, Ada
penyebaran infeksi. (D,O,W) rekam bukti kegiatan pemantauan, Ada hasil pemantauan, Tindak lanjut Intervensi
5 10 mengurangi resiko Observasi : Pengamatan terhadap proses pekerjaan
konstruksi terhadap resiko cidera dan infeksi
Wawancara : PJ K3, PJ MFK, Pelaksana bangunan, Sanitarian, ttg ICRA konstruksi
Jumlah 10 40 25,00%
Kriteria 1.4.3 Pengelolaan B-3 dan Limbah B-3. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya beracun serta pengendalian dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun serta
pengendalian dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai dan ketentuan perundang-undangan.
EP 1 Dilaksanakan program pengelolaan limbah B3 Regulasi : 1. Ada SK Penyelenggaraan Pengelolaan B3 dan Limbah B3, 2. Ada
(angka satu s.d tujuh huruf b kriteria 1.4.1 yaitu : Panduan Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3, 3. Ada SOP Pengelolaan B3
1. penetapan jenis dan area/lokasi penyimpanan Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3 meliputi : Penetapan jenis dan
b3, 2. pengelolaan penyimpanan dan penggunaan area/lokasi penyimpanan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan ;
b3, 3. sistem pelabelan b3, 4. sistem Pengelolaan , penyimpanan dan penggunaan B3 sesuai ketentuan peraturan
pendokumentasian b3,5. penanganan tumpahan perundang - undangan; Sistem pelabelan B3 sesuai B3 sesuai ketentuan peraturan
dan investigasi tumpahan, 6. pembuangan limbah 10 perundang - undangan ; Sistem pendokumentasian dan perizinan B3 sesuai
b3, penggunaan APD) dan sampah (R) ketentuan peraturan perundang - undangan; penanganan tumpahan dan paparan
B3 sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan ; Sistem pelaporan dan
investigasi jika terjadi tumpahan dan atau paparan sesuai ketentuan perundangan -
undangan; pembuangan limbah B3 yang memadai sesuai peraturan perundang -
undangan : Penggunakan APD sesuai ketentuan peraturan perundangan - undangan
EP 2 Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, 10 Dalam pengolahan limbah mulai dari pemilahan, penyimpanan/TPS B3 serta
EP 3 D, W). IPAL sesuai dengan ketentuan
Tersedia pengolahan
1. akhir menggunakan
Ada hasil pemeriksaan kualitaswadah sesuaiIPAL
air buangan dengan
: standar.
peraturan perundang-undangan. (D, O) 10 Dokumen : Ada
2.Tersedianya standart
IPAL sesuaipengelolaan B3 danperaturan
dengan ketentuan limbah B3, Ada Rekam bukti
perundang-undangan
pengelolaan sesuai standart, Ada monitoring secara periodik terhadap pengelolaan
EP 4 Apabila terdapat tumpahan dan/atau B3Ada
1. danPetugas
Limbah B3,yg sudahObservasi : Tempattumpahan
dilatih menangani penyimpanan
B3, b# dan Limbah B3 sesuai
paparan/pajanan B3 dan/atau limbah B3, standart dan
2. Ada spilkit,tata graha
dilakukan penanganan awal, pelaporan, analisis, 3. Ada laporan kasus tumpahan / pajanan B3,
dan tindak lanjutnya (D, O, W). 10 4. Ada analisa kasus,
5. Ada Intervensi TL tumpahan / pajanan B3,
Jumlah 0 40 0,00%
Kriteria 1.4.4 Program Tanggap Bencana. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi program tanggap darurat bencana internal dan eksternal
EP 1 Dilakukan identifikasi resiko terjadinya bencana 1. Pembentukan Tim Tanggap/Penanggulangan Bencana Puskesmas
internal dan eksternal sesuai dengan letak 2. Ada program penanggulangan bencana internal dan eksternal : Identifikasi risiko
geografis puskesmas dan akibatnya terhadap bencana internal & eksternal ; Hazard vulnerability assesment (HVA) ; Penyusunan
pelayanan (D) 10 Disaster plan: Edukasi & simulasi penanggulangan bencana
EP 2 Dilaksankaannya program manajemen Tersedianya strategi dan rencana untuk menghadapi bencana sesuai dengan potensi
kedaruratan dan bencana meliputi angka satu bencana yang mungkin terjadi berdasarkan hasi penilaian kerentanan bahaya
sampai dengan angka tujuh huruf c pada kriteria (Hazard Vulnerability Assesment ( Identifikasi jenis, kemungkinan dan akibat dari
1.4.1 yaitu : 1. identifikasi jenis, kemungkinan bencana yang mungkin terjadi; menentukan peran Puskesmas jika terjadi bencana
dan akibat bencana (HVA), 2. menentukan peran dengan tetap memeperhatikan keberlangsunagn layanan dan tindak lanjut terhadap
puskesmas jika terjadi bencana, 3. startegi bencana; strategi komunikasi jika terjadi bencana; manajemen sumber daya;
komunikasi jika terjadi bencana, 4. menajemen penyediaan pelayanan dan alternatinya; identifikasi peran dan tanggung jawab tiap
sumber daya, 5. penyediaan pelayanan dan 10 karyawan; manajemen konflik yang mungkin terjadi saat bencana)
alternatifnya, 6. identifikasi peran dan tanggung 1. Ada Program Penanggulangan Bencana,
jawab tiap pegawai, 7. peran puskesmas dalam 2. Ada Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Rencana,
tim terkoordinasi dg sumber daya masyarakat (D, 3. Ada rekam bukti Pelaksanaan kegiatan,
W) 4. Ada Rencana Kontingensi,
EP 3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan Simulasi dan Evaluasi Tahunan : Kegiatan simulasi berupa ( emergency/dril,
meliputi angka dua sampai dengan angka enam workshop, seminar , dll) ; Diprogramkan dan dilaksanakan minimal setahun sekali,
huruf c pada kriteria 1.4.1 terhadap program diikuti seluruh staf dan karyawan serta komunikasi secara luas; melakukan debriefing
kesiapan menghadapi bencana yang telah disusun 10 sesuai simulasi ; menindak lanjuti debriefing hasil simulasi; hasil debriefing
dan dilanjutkan dengan debriefing setiap selesai didokumentasikan
simulasi (D, W)
EP 4 Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan Bukti perbaikan terhadap program kesiapan menghadapi bencana sesuai hasil
menghadapi bencana sesuai hasil simulasi dan 10 simulasi dan evaluasi tahunan.
evaluasi tahunan (D)
Jumlah 0 40 0,00%
Kriteria 1.4.5. Program Pencegahan dan Penanggulanan Kebakaran. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan dan melakukan evaluasi program pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran termasuk
sarana evakuasi
EP 1 Dilakukan program pencegahan dan Dokumen : Program Pengamanan Kebakaran : identifikasi risiko kebakaran ;
penanggulangan kebakaran angka satu sampai Inspeksi pengujian, pemeliharaan sistem proteksi & penanggulangan kebakaran ; Alur
angka empat huruf d pada kriteria 1.4.1. yaitu : evakuasi ; Edukasi dan simulasi (Proteksi dan evakuasi) ; Larangan merokok
1. frekuensi ispeksi, pengujian dan pemeliharaan Observasi : Pengamatan terhadap sarana penanggulangan baik aktif maupun pasif
sistem protreksi dan penagguangan kebakaran, 2.
jalur evakuasi yang aman dari api, asap dan 10
bebas hambatan, 3. proses pengujian sistem
proteksi dan penaggulangan kebakaran, 4.
edukasi staf terkait sistem proteksi dan cara
evakuasi pengguna layanan pada saat bencana.
(D, O, W)
EP 2 Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan Dokumen : Jadwal pemantauan/pengujian/pemeliharaan, Bukti pemeriksaan
terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, kelengkapan, kondisi kelayakan sistem proteksi dan sarana penanganan kebakaran;
serta keberfungsian alat pemadam api. (D, O, W) Bukti pemeriksaan kelayakan sarana jalur dan tanda petunjuk arah evakuasi; Bukti uji
coba terhadap sistem proteksi dan sarana penanggulangan kebakaran; Bukti
pemasangan label tanda bahaya di lokasi risiko kebakaran, Bukti pemeriksaan
10
pengujian dan pemeliharaan dilakukan periodik minimal sekali dalam setahun; Bukti
evaluasi dan dokumentasikan, up date jika perlu
Observasi : Pengamatan terhadap sarana penanggulangan baik sistim proteksi aktif
maupun pasif, uji fungsi, dan pemeliharaannya.
EP 3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan Melatih staf dan karyawan Puskesmas menghadapi situasi TANGGAP DARURAT
terhadap program pengamanan kebakaran. (D, KEBAKARAN ; Melatih staf dan karyawan Puskesmas menggunakan sarana
W) penanggulangan kebakaran ; Melatih staf dan karyawan Puskesmas melakukan
10 evalkuasi ; Melatih staf dan karyawan puskesmas menangani korban ;
Dokumen : 1. Ada KAK, 2. Ada rekam bukti pelaksanaan simulasi, 3. Ada rekam
bukti debriefing, 4. Ada perbaikan prosedur
EP 4 Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi Regulasi : SK larangan merokok : Puskesmas menerbitkan Kebijakan larangan
petugas, pengguna layanan, dan pengunjung di meroko diarea Puskesmas sesuai UU No.32 th 2010 ;
area Puskesmas. (R) Dokumen : Rekam bukti Sosialisasi dan edukasi kepada masyarakat tentang bahaya
merokok bagi kesehatan dan bahaya kebakaran (GAUN); Pantauan kepatuhan
larangan meroko secara berkesinambungan ; Evaluasi pelaksanaan kepatuhan thd
10
larangan merokok didokumentasikan
Observasi : Ada Media larangan merokok
Jumlah 0 40 0,00%
Kriteria 1.4.6 Program Jaminan Ketersediaan Alat Kesehatan. Puskesmas menyusun program untuk menjamin ketersediaan alat kesehatan yang dapat digunakan setiap saat
EP 1 Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai 10 SK Pengelola ASPAK, Panduan Program Pengelolaan ASPAK, Dokumen ASPAK
EP 2 dengan ASPAK.
Dilakukan (R)dan pengujian terhadap alat
inspeksi 10 Puskesmas
Ada format pemantauan, Ada jadwal pemantauan, pengujian dan pemeliharaan alkes,
EP 3 kesehatan secara
Dilakukan periodikdan
pemeliharaan (D,kalibrasi
0, W) terhadap 10 Lengkapi dokumen Ada
1. rekam
Ada bukti
usulan kegiatan pemantauan, pengujian, dan pemeliharaan sesuai dengan
kalibrasi,
Jumlah alat kesehatan secara periodik (D,O,W) 0 30 0,00% rencana
2. kerja,pelaksanaan
Ada rekam bukti Ada Instruksi kerja alat (jika ada), Ada catatan hasil
kalibrasi,
pemantauan,
3. Ada
Ada sertifikat analisa hasil pemantauan dan TL nya
kalibrasi
Kriteria 1.4.7 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadi ketersedian utilitas
EP 1 Dilakukan inventarisasi system utilitas sesuai 10 identifikasi Ketersediaan listrik, air, gas medis; Identifikasi & ketersediaan sistem
EP 2 dengan ASPAK
Dilaksanakan (D)
manajemn sistem utilitas dan utilitas kunci
Regulasi : SK yang lain ; Identifikasi
Penunjukan Pengelolaareasistem
beresiko kegagalan listrik, air ; Pemeriksaan
Utilitas
sistem penunjang lainnya sesuai huruf f pada kualitas
Dokumen air;: Pemeliharaan
1. Ada programsystem utiltas (sistem
pengelolaan Ada ujiutilitas
coba :sumber air danlistrik,
Ketersediaan listrik air, gas
kriteria 1.4.1 meliputi sistem kelistrikan, sistem cadangan
medis; Identifikasi & ketersediaan sistem utilitas kunci yang lain ; Identifikasi area
air, sistem gas medis, dan sistem pendukung lain beresiko kegagalan listrik, air ; Pemeriksaan kualitas air; Pemeliharaan system utiltas
sperti genset, dll (R,D) 1. Ada program kerja pengelolaan sistem utilitas, 2. Ada rekam bukti pelaksanaan
10
kegiatan pemeliharaan sistem utulitas, 3. Ada catatan hasil pemeliharaan, 4. Ada
jadwal pemantauan pemeliharaan sistem utilitas, 5. Ada catatan hasil pemantauan,
6. Ada analisa dan intervensi tindak lanjut dari hasil analisa
EP 3 Sumber air, listrik dan gas medik tersedia selama Dokumen :

7 hari 24 jam untuk pelaynan di puskesmas (D, 1. Ada dokumen bukti-bukti pemeliharaan,
O) 2. Ada rekam bukti kecukupan ketersediaan (kwitansi pembelian/isi ulang dsbnya). ,
3. Ada hasil Uji Kualitas Air minimal 6 bulan sekali.
10 Observasi : Pengamatan terhadap tingkat kecukupan air ,listrik ,dan Gas medik.
Pengamatan terhadap sarana prasarananya. .ini yg ditanyakan ttg kecukupan
prasarana / sistem utilitas…. Bukan sarananya
Jumlah 0 30 0,00%
Kriteria 1.4.8 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadi ketersedian utilitas
EP 1 Ada rencana program pendidikan Manajemen 10 Ada program diklat MFK ( Sosialisasi program MFK) sinkronkan dengan RUK/RPK
EP 2 Fasilitas dan Keselamatan
Dilaksanakan bagi petugas
program pendidikan (R)
Manajemen 10 Rekam bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan rencana kerja
EP 3 Fasilitas dan
Dilakukan Keselamatan
evaluasi bagilanjut
dan tindak petugas sesuai
perbaikan 10 Rekam bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam pelaksanaan progmam MFK
Jumlah rencana. (D,W)
dalam pelaksanaan program Manajemen Fasilitas 0 30 0,00%
dan Keselamatan bagi petugas. (D,W)
STANDAR 1.5 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja
Kriteria 1.5.1 MANAJEMEN KEUANGAN
EP 1 Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen 10 10 SK pengelola keuangan
EP 2 keuangan dalam
Dilaksanakan pelaksanaan
pengelolaan pelayanan
keuangan sesuai 10 10 SK dan SOP manajemen keuangan
Jumlah Puskesmas
dengan serta petugas
kebijakan pengelola
dan prosedur keuangan
manajemen 20 20 100,00%
Puskesmasyang
keuangan dengan
telahkejelasan tugas,
ditetapkan (D, tanggung
O, W).
jawab, dan wewenang (R).
Kriteria 1.6.1 Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah
EP 1 Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai 1. Ada SK dan SOP Penetapan Indikator Mutu Kinerja ( Manajemen, UKM, UKP ),
dengan jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan SK Jenis - Jenis Pelayanan
dan kebijakan pemerintah Pusat dan Daerah (R) 5 10 2. SK Penunjukan petugas penanggungjawab penilaian kinerja. Bisa dibuat SK
Payung menjadi SK Peningkatan Mutu dan Kinerja Puskesmas.
EP 2 Dilakukan pengawasan, pengendalian dan 10 belum SK Monitoring dan Evaluasi Kegiatan, SK Penilaian Kinerja, SOP Monitoring dan
EP 3 penilaian kinerja
Dilakukan secara
evaluasi periodik
dan tindak sesuai
lanjut dengan
terhadap 10 belum Evaluasi
1. Kegiatan;
Ada evaluasi hasilSOP Penilaian
kegiatan Kinerja; SK
pengawasan Umpan Balik;
pengendalian danSOP Umpankinerja,
penilaian Balik; SOP
EP 4 kebijakan
hasil dan prosedur
pengawasan,
Dilakukan analisis yanghasil
ditetapkan,
pengendalian
terhadap dan dan
penilaian
pengawasan, Tindak
2.
Rekam Lanjut
Ada upaya Umpansecara
prioritas
bukti analisis Balik; Ada
masalah, tabel
periodik monitoring
3. Ada kegiatan
dapat kinerja ; ,grafik
intervensi
per ( bulanan target
tindak
triwulan, dan
lanjut cakupan
sebagai
tahunan) ; Dasar
hasilnya
kinerja diumpanbalikkan
terhadap
pengendalian dantarget yangpada
penilaian lintas
ditetapkan
kinerja program
untukdan hasil kegiatan
upaya
perbaikan: Umpan
perbaikan. balik dari
4.Ada
dan perencanaan rekamLS, LP, Masyarakat
bukti
kegiatan dan danBanding.
hasil Kaji
bulanan dan Dinkes
tahunan
dan lintas
kaji
digunakan sektor
banding (R,
dengan
dalam D, W)
Puskesmas
perencanaan lain (D)masing-
kegiatan 10 belum
masing upaya Puskesmas, dan untuk
perencanaan Puskesmas (D)
EP 5 Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk 10 belum 1. Ada rekam bukti perbaikan kinerja berdasarkan pada hasil analisis,
EP 6 perbaikan
Hasil kinerja disediakan
pengawasan, dandan
pengendalian digunakan
penilaian 2. Adadilaporkan
PKP perbaikanke/ revisi
Dinasperencanaan berdasarkan
Kesehatan untuk pada hasil
mendapatkan analisis
verifikasi dan umpan balik :
sebagaidalam
kinerja dasar untuk
bentukmemperbaiki kinerjaKinerja
Laporan Penilaian Tingkat kinerja baik ( Cakupan hasil pelayanan ≥ 91 % , Manajemen ≥ 8,5 ) ;
pelaksanaan kegiatan
Puskesmas (PKP), Puskesmas
serta dan revisi
upaya perbaikan kinerja Tingkat kinerja sedang ( cakupan hasil pelayanan 81 - 90 % , Manajemen 5,4
perencanaankepada
dilaporkan kegiatan bulanan
Dinas (D, W)
Kesehatan Daerah
- 8,4 ) Tingkat kinerja kurang ( Cakupan hasil pelayanan ≤ 80 % ,
Kabupaten/ Kota (D) 10 belum
Manajemen < 5,5 ) 1, Ada rekam bukti
pengiriman laporan Penilaian kinerja Puskesmas dan Laporan Upaya
Perbaikannya.
2. Ada bukti verifikasi dan Umpan Balik hasil PKP dari Dinas Kesehatan
Jumlah 5 60 8,33%
Kriteria 1.6.2 Loka Karya Mini LP dan Loka Karya Mini Lintas Program. Loka Karya Mini Lintas program dan Loka Karya Mini Lintas Sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
EP 1 Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulanan 10 10 Jadwal lokmin bulanan, ada undangan lokmin tribulan , ada notulen lokmin bulanan
EP 2 secara konsisten
Dilakukan dan periodik
pembahasan untuk hambatan
permasalahan, 10 10 dan tribullan,
Notulen isinya(notulen harus adapembahasan
menggambarkan rekomendasihambatan
perbaikandan
danpermasalahan
bisa menggambarkan
dalam
EP 3 mengkomunikasikan,
dalam pelaksanaan
Dilakukan mengkoordinasikan
kegiatan
tindak lanjut dan
dan rekomendasi
terhadap rekomendasi 10 proses
Ada perbaikan
pelaksanaan
rekam bukti berkesinambungan
kegiatan dan kesepakatan
intervensi ..PDCA/PDSA)
tindak lanjut pemecahan
dari lengkapi
sebagai
rekomendasi GAUN
rekomendasi
minlok, tindak
dan dilaporkan
mengintegrasikan
tindak lanjut
lokakarya dalam
mini upaya –upaya
lokakarya
bulanan dan Puskesmas
mini
triwulan dalam (D,
(D,W) lanjut minlok berikutnya
dalam
Jumlah W) 20 30 66,67%
bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan. (D,W)
Kriteria 1.6.3 Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Melakukan Pengawasan, Pengendalian Kinerja dan Kegiatan Perbaikan Kinerja melalui Audit Internal dan Rapat
Tinjauan Manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko maupun rencana pengembangan pelayanan
EP 1 Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal 10 nunggu tim mutu SK tim audit internal dengan Uraian Tugas, Wewenang dan Tanggung Jawabnya.
EP 2 dengan
Disusunuraian tugas,
rencana wewenang,
program dan tanggung
audit internal tahunan 10 Ada rencana program tahunan audit Puskesmas ; Ada Pedoman dan kerangka
EP 3 jawablaporan
yang
Ada yang jelas.
dilengkapi (R) balik
dan kerangka
umpan acuan audit
hasil daninternal
audit 10 acuan
Ada audit audit
laporan internal , Rekam
internal, Adabukti pelaksanaan
umpan sesuai
balik auditor dengan
berupa jadwal
temuan audit termasuk
rekomendasi dan
EP 4 dilakukan
kepada kegiatan
Kepala audit
Puskesmas, sesuai
Tim dengan
Mutu,
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan rencana
pihak
dan 10 persiapan
RTL
Rekam buktiinstrumen
temuan audit
hasil audit harus ditindak lanjuti berdasarkan rekomendasi dan
yang telah
rekomendasi disusun.
diaudit dan (R,D,
dariunit
hasil W)
terkait. (D) Tim
auditdengan
internal baikMutu
oleh RTL yang telahPertemuan
dibuat olehTinjauan
unit terkait ecara berjenjang ( Pelaksana - Pj dengan
- Kepala
EP 5 Kepala Puskesmas bersama 10 KAK dan SOP Manajemen ( Periodik dan terlaksana
EP 6 kepala Puskesmas,
merencanakan
Rekomendasi penanggung
pertemuan
hasil tinjauan
pertemuan jawab maupun
manajemen
tinjauan 10 Puskesmas
baik ); Ada
1. Ada Rekam - Dinkes
Agenda Kota, Ada
RTM ) ; Auditor
bukti intervensi melakukan
undangan
dari monitoring
RTM , Ada
Rekomendasi laporanterhadap
perbaikan, RTM pelaksanaan
pelaksana.
dan
manajemen (D)
pelaksanaan pertemuandan
ditindaklanjuti tinjauan manajemen
dievaluasi (D) TL
2. Ada perubahan-2 yang diperlukan untuk perbaikan
Jumlah 0 60 0,00%
dilakukan dengan agenda sebagaimana pokok
pikiran (D,W)
STANDAR 1.7 Peran Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
Kriteria 1.7.1 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kata melaksanakan pembinaan dan pengawasan terhadap Puskesmas dalam rangka perbaikan kinerja termasuk peningkatan mutu pelayanan di Puskesmas
EP 1 Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai SK Struktur Puskesmas dari Dinas Kesehatan Kabupaten ( lengkap dengan uraian
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan tugas, tanggung jawab, wewenang dan persyaratan jabatan, serta Tata hubungan
(R). 10 10 kerjanya)
EP 2 Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota Regulasi : SK TPCB / TPMDK, Ada Pedoman Pelaksanaan TPCB / TPMDK
menetapkan kebijakan dan jadwal pembinaan 10 10 Dokumen : 1. Ada program kerja pembinaan ke Puskesmas, 2. Ada jadwal
terpadu Puskesmas secara periodik (R, D, W). pembinaan, 3. Ada Format pembinaan, 4. Ada hasil pembinaan
EP 3 Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah 10 1. Ada surat pemberitahuan pembinaan ke puskesmas,
EP 4 kabupaten/
Ada kota melaksanakan
bukti bahwa pembinaan
TPCB menyampaikan secara
hasil 2. Adapembinaan
Hasil Rekam bukti pembinaan
TPCB oleh Dinas
disampaikan kepadaKesehatan
Puskesmas( buku tamu, hasil feed back
terpadu melalui
pembinaan, TPCBjika
termasuk sesuai
adaketentuan, kepada
hasil pembinaan hasil pembinaan, rekam bukti pertemuan dsb)
Puskesmas
teknis secara periodik,bagian
oleh masing-masing termasuk jika
di dinas
terdapat pembinaan teknis sesuai dengan 10
kesehatan, kepada kepala dinas kesehatan daerah
pedoman (D, W).
kabupaten/kota dan memberikan umpan balik
kepada Puskesmas (D, W).
EP 5 Ada bukti TPCB melakukan pendampingan Bukti TPCB melakukan pendampingan penyusunan RUK dan RPK
penyusunan Rencana Usulan Kegiatan 10 10 diambil dri buku tamu sebagai bukti Pembinaan
Puskesmas dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(D,W)
EP 6 Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil 10 1. Ada usulan Puskesmas ke Dinas sebagai hasil rekomendasi dari minilokakarya,
EP 7 pelaksanaan
Ada lokakarya
bukti TPCB mini dan
melakukan pertemuan
verifikasi dan 10 2. Ada
1. Adatanggapan
dokumen PKP,dari Dinas
2. AdaKesehatan
rekam buktiberupa Surat
verifikasi dll oleh Dinas Kesehatan, Ada
PKP
EP 8 tinjauan
Puskesmasmanajemen
memberikan Puskesmas
umpan balik
menerima dan hasil yang menjadi
pemantauan
menindaklanjuti dan RTL dari
1. Ada hasil
feed backverifikasi dan umpanoleh
hasil pembinaan balikDinas Kesehatan,
kewenangannya
evaluasi
umpan balik hasildalam
penyelenggaraan rangka
pembinaan membantu
pelayanan
dan di
evaluasi 2. Ada Rencana menindaklanjuti hasil feedback,
10
menyelesaikan
Puskesmas
kinerja masalah
olehsecara
TPCB kesehatan
berkala
(D, W). (D, W). yang tidak 3. Ada rekam bukti intervensi tindak lanjut dari yang ditrencanakan. pembinaan Dinas
bisa diselesaikan di tingkat Puskesmas (D, W). Kesehatan ke Puskesmas
Jumlah 30 80 37,50%
Total Skor 456

Total EP 1020
CAPAIAN 44,71%
BAB.II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
Puskesmas
Kabupaten/Kota
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis
STANDAR 2.1 kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM daerah Kabupaten/Kota
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis
kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM daerah Kabupaten/Kota
Kriteria 2.1.1
EP 1 Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan Ada laporan dan bukti telah dilakukan identifikasi
masyarakat, kelompok masyarakat keluarga dan kebutuhan dan harapan masyarakat (dikumpulkan dr
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM 10 10
berbagai sumber atau sesuai SOP atau KAK. Contoh alat
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah bukti : sumber data SMD,PIS-PK,MMD Laporan/notulen
ditetapkan. (R,D, W)) pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat,Bukti pendukung proses (GAUN/DAUN)
EP 2 Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat Ada hasil dan bukti telah dilakukan analisa bersama
dianalisis bersama dengan lintas program dan lintas linprog dan linsek sbg bahan menyusun perencanaan
sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam 10 10 UKM. (sesuai SOP atau KAK atau PMK 44/2016) contoh
menyusun rencana kegiatan UKM. (D,W) alat bukti : Data hasil analisis IKH,Bukti Pendukung
Proses DAUN/GAUN berdasarkan RUK.
EP 3 Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas Ada data capaian kinerja UKM, ada hasil analissi ( sesuai
dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor SOP atau KAK atau PMK 44/2016) serta bukti
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK pendukung proses. Contoh : Data Kinerja UKM periode
sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun 10 10 sebelumnya, Laporan/Notulen hasil anlisis data kinerja,
rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja (D,W) Bukti pendukung proses GAUN/DAUN), memperhatikan
hasil PIS-PK.
EP 4 Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM 1. Tersedia RUK UKM (sesuai tahun atau siklus
yang disusun secara terpadu berbasis wilayah perencanaan)
kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan 2. Ada bukti proses penyusunan.
dan harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis Contoh : Laporan pelaksanaan identifikasi dan harapan
10 10
data capaian kinerja pelayanan UKM dengan masyarakat(IKH,PIS-PK)berdasarkan RUK yg telah
memperhatikan hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK disusun,RUK UKM atau RUK PKM yg di dlmnya terdpt
(D,W) UKM, Bukti pendukung proses penyusunan
DAUN/GAUN.
Catatan : Tatacara dan siklus Penyusunan RUK
Jumlah 40 40 100,00% mengacu PMK 44/2016 Manajemen PK dan kebijakan
yg dikeluarkan msg2 daerah.
STANDAR 2.1 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis
kebutuhan masyarakat,
Perencanaan pelayanandata
UKMhasil penilaianmemuat
Puskesmas kinerjakegiatan
Puskesmas termasuk memperhatikan
pemberdayaan hasilmengatasi
masyarakat untuk pelaksanaan PIS PK dan kesehatan
permasalahan capaian target SPM daerah Kabupaten/Kota
dan meningkatkan perilaku hidup bersih dan
Kriteria 2.1.2 sehat, diman proses kegiatan Pemberdayaan Masyarakat dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas
EP 1 Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan 1. Ada kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat yg
masyarakat yang dituangkan dalam RUK dan RPK tertuang dlm RUK & RPK ( tahun berjalan sesuai siklus
Puskesmas dan sudah disepakati bersama masyarakat perencananan).
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah 2. Ada bukti proses penyususnan (DAUN)
ditetapkan. (D, W) Contoh : RUK Dan RPK UKM (tahun berjalan ) yg
10 10
didalamnya terdpt kegiatan fasilitasi pemberdayaan
masyarakat, Bukti pendukung Proses Penyusunan
(DAUN/GAUN) Mengacu ke PMK 8/2019 ,SOP,KAK,dll
EP 2 Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam Ada bukti keterlibatan Masyarakat dalam kegiatan
kegiatan pemberdayaan masyarakat mulai dari pemberdayaan mulai P1,P2 hingga P3.
perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi Contoh : Ada bukti proses (jika pertemuan/fasilitasi
untuk mengatasi maslaah kesehatan di wilayahnya GAUN/DAUN, Intervensi lapangan (Laporan kegiatan
10 10
(D,W) lapangan,dll), Mulai saat P1,P2 maupun P3 dpt berupa
rapat : DAUN, kegiatan lapangan:laporan,foto kegiatan,
RTL,dll.
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindajk lanjut terhadap 1.Ada data cakupan kegiatan, ada hasil evaluasi dan
kegiatan pemberdayaan masyarakat (D) 10 10 rumusan RTL (tertulis).
2.Ada bukti proses evaluasi dan RTL. Contoh : Ada data
cakupan kegiatan ( sbg dasar atau bahan yg akan di
Jumlah 30 30 100,00% evaluasi), Ada hasil evaluasi dan rumusan RTL ( dlm
bentuk tertulis/dokumen), Ada bukti proses
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas(DAUN/GAUN,dll)
program dan lintas sektor sesuai dengan analisis
STANDAR 2.1 kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM daerah Kabupaten/Kota
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu kepada Rencana Usulan Kegiatan
Kriteria 2.1.3
EP 1 Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) 1. Tersedia RPK UKM
tahunan UKM yang terintegrasi dalam Rencana 2. Tersedia Dokumen RPK Tahunan Puskesmas (sesuai
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas tahun berjalan atau mengikuti siklus perencanaan PMK
10 10
sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (R) 44/2016. Contoh : RPK
Pelayanan UKM, Dokumen RPK Puskesmas.
EP2 Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing 1. Tersedia RPK bulanan UKM
pelayanan UKM yang disusun setiap bulan dengan 2. Tersedia bukti proses penyusunan.Contoh : RPK
kejelasan pelaksana tiap kegiatan. (R) 10 10 Bulanan UKM dgn Pj, Bukti proses penyusunan
(DAUN/GAUN,dll).
EP3 Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk Tersedia KAK setiap kegiatan UKM Contoh : Tersedia
tiap kegiatan dari masing-masing Pelayanan UKM KAK tiap kegiatan UKM. Bukti proses penyusunan ,
sesuai dengan RPK yang disusun (R)+C36 10 10 mengacu pd RPK.
EP4 Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan Jika ada perubahan rencana tersedia penyesuain
pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan, dimaksud dan alasan perubahannya. Contoh : Rencana
kebijakan atau kondisi tertentu maka dilakukan 10 10
awal pelaksanaan kegiatan, Rencana yg sudah
penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatan (D) disesuaikan + catatan alasan perubahan.
Jumlah 40 40 100,00%
Penanggung Jawab UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sarana dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM
STANDAR 2.2
Penjadwalan pelaksanaan UKM Puskesmas disepakti bersama denga memperhatikan masukan,sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor yang
Kriteria 2.2.1 dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana
EP 1 Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan 1. Ada jadwal pelaksanaan kegiatan UKM (UKM
UKM yang disusun berdasarkan hasil kesepakatan essensial dan pengembangan)
dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, 2. Ada bukti proses penyusunan bersama.
lintas program dan lintas sektor terkait (D, W). Contoh : Tersedia jadwal kegiatan, Ada bukti proses
10 penyusunan jadwal (GAUN/GAUN) dgn sasaran,
masyarakat,LP dan LS.
EP 2 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan Ada bukti penyampaian informasi jadwal pelaksanaan
kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, kegiatan UKM (UKM essensial dan Pengembangan).
lintas program, dan lintas sektor melalui media Contoh : Melalui pertemuan (GAUN/DAUN, Melalui surat
10
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W). ke desa, RW,RT,dll, Melalui leaflet,medsos,dll)
EP 3 Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan Ada bukti penyampaian informasi jika ada perubahan
jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
pelaksanaan kegiatan (D, W). 10 Contoh : Pemberitahuan melalui surat, papan informasi,
WA Group.
Jumlah 0 30 0,00%
Penanggung Jawab UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sarana dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM
STANDAR 2.2
Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat terhadap informasi, kegiatan UKM dan akses untuk
Kriteria 2.2.2 menyampaikan umpan balik dan keluhan
EP 1 Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang 1. Ada rincian kegiatan UKM , tujuannya, tahap
diperoleh dari masyarakat, kelompok masyarakat dan pelaksannaan dan jadwal kegiatan
sasaran. (D,W) 2. Tersedia bukti penyampaian kepada sasaran,
masyarakat, kelompok, LP dan LS terkait.)
Contoh : Tersedia rincian kegiatan UKM mencakup
10 tujuan, tahapan,jadwal (KAK, jadwal kegiatan,dll),
Tersedia bukti penyampaian baik kpd sasaran, kelompok
masyarakat,LP dan LS dlm bentuk DAUN/GAUN (dapat
terpisah atau bersama-sama)
EP 2 Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun 1. Kegiatan UKM dilaksanakan dgn metode/teknologi yg
rencana tindaklanjut untuk pengembangan dan sudah dikenal (sesuai juknis,juklak,PMK,dll) yg
perbaikan pelayanan. (D,W) dituangkan dlm KAK,SOP,dll.
2. Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan. Contoh :
10 Rencana kegiatan dilengkapi KAK yg mencakup metode
pelaksanaan, mengacu pd aturan,kebijakan program
(masing-masing).Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai KAK
(rapat/pelatihan : GAUN/DAUN.Pelayanan atau
intervensi lapanagan:laporan,dll)
EP 3 Umpan balik / keluhan dari masyarakat, kelompok 1. Ada sumber umpan balik antara lain : Kotak saran,
masyarakat, dan sasaran diidentifikasi dan survey kepuasan pelanggan, quesioner, catatan dr
ditindaklanjuti (D,W) pertemuan, masukan lewat medsos (WA,FB,email,dll).
2.Tersedia rekapan umpan balik/keluhan,ada bukti di
10 tindak lanjuti. Contoh : Tersedia sarana sumber umpan
balik,tersedia rekapan/identifikasi,Tersedia bukti tindak
lanjut terhadap keluhan (ditempel di papan
pengumuman, jawab medsos,surat,dll)
Jumlah 0 30 0,00%
Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait
STANDAR 2.3
Kriteria 2.3.1 Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM
EP 1 Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi 1. Ada kebijakan, panduan dan SOP ttg koordinasi dan
untuk mendukung keberhasilan pelayanan UKM komunikasi PJ UKM, kordinator dan pelaksana kegiatan
kepada lintas program dan lintas sektor terkait (R). UKM. 2. Ada bukti koordinasi dan
komunikasi oleh PJ UKM, koordinasi dan pelaksana.
10
Misal melalui pra lokmin harus ada DAUN, melalui chat di
WAG ada screeshoot, buku konsultasi, dll.
EP 2 Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan Ada dokumen hasil komunikasi dan koordinasi untuk
pelayanan UKM kepada lintas program dan lintas 10 dievaluasi, dan ada bukti TL nya.
sektor terkait sesuai kebijakan, dan prosedur yang Contoh : Tersedia informasi,catatan, data dr kegiatan
ditetapkan. (D, W) komunikasi dan koordinasi (keluhan,masukan,pengisian
Jumlah 0 20 0,00% ceklist evaluasi,dll, Tersedia hasil evaluasi dan bukti
tindak lanjutnya sesuai permasalahan yg muncul selama
Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yangkomunikasi
ditetapkandan koordinasi.
STANDAR 2.4
Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksana kegiatan
Kriteria 2.4.1 UKM dan penggunaan sumber daya
EP 1 Penanggungjawab UKM melakukan pembinaan 1. Ada jadwal pembinaan yg direncanakan oleh PJ UKM
kepada koordinator pelayanan dan pelaksana ke koordinator dan pelaksana UKM.
kegiatan UKM secara periodik sesuai dengan jadwal 10 2. Tersedia bukti pembinaan. (Catatan pembinaan,
yang disepakati (D,W) diskusi, rapat,presensi,ceklist, foto,dll)
EP 2 Penanggungjawab UKM, Koordinator pelayanan dan 1. Tersedia sumber data untuk identifikasi dan analisis
pelaksana kegiatan UKM puskesmas permasalahan ( ceklist monitoring,pembinaan,laporan,dll.
mengidentifikasi dan menganalisis permasalahan dan 2. Ada dokumen hasil identifikasi dan analisis
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM (D,W) permasalahan/hambatan pelaksanaan kegiatan.
10 Contoh : Kumpulan catatan hasil pembinaan PJ UKM
kpd koordinator maupun pelaksanaa kegiatan. Hasil
identifikasi dan analisi masalah/hambatan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 Penanggungjawab UKM, Koordinator pelayanan dan Ada bukti tindak lanjut mengatasi masalah atau
pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut hambatan pelaksanaan kegiatan sesuai hasil pembinaan.
untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam Contoh : Kumpulan identifikasi masalah dan hambatan
pelaksanaan kegiatan UKM (D,W) 10 hasil pembinaan PJ UKM kpd koordinator maupun
pelaksana kegiatan, Bukti Tindak lanjut sesuai
permasalahan
EP 4 Penanggungjawab UKM, koordinator pelayanan dan 1.Ada data/dokumen hasil evaluasi pelaksanaan tindak
pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi dan lanjut sesuai masalah pada EP 3.
tindak lanjut terhadap hasil pelaksanaan pada elemen 2.Tersedia bukti proses evaluasi antara PJ UKM,
penilaian 3 (tiga) (D,W) koordinator dan pelaksana.
Contoh:Data/dokumen hasil evaluasi pembinaan PJ UKM
10 k koordinator dan pelaksanaan (Tahunan,Bulanan),Bukti
Tindak Lanjut sesuai permaslahan (dokumentasi alat
bukti misalnya jika ada bimbingan teknis,job training,
dukungan sumber daya,logistik,dll), Bukri proses evaluasi
(DAUN/GAUN)
Jumlah 0 40 0,00%
STANDAR 2.5 Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan
Kriteria 2.5.1 Penanggung jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan Tim Pembina Keluarga melaksana pemetaan dan intervensi kesehatan
berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal sudah disepakati.
EP 1 Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola SK Tim pembina keluarga lengkap dengan uraian
data PIS-PK dengan uraian tugas yang jelas (R). 10 tugasnya.
EP 2 Tim pembina keluarga melakukan kunjungan 1. Ada rencana kunjungan dan intervensi awal dr Tim
keluarga dan intervensi awal yang telah direncanakan Pembinan Keluarga.
melalui proses persiapan dan mendokumentasikan 2. Tersedia bukti pelaksanaan kunjungan keluarga dan
kegiatan tersebut (D, W). intervensi awal sesuai rencana. Contoh :Rencana
10 kunjungan dan intervensi awal, Bukti kunjungan keluarga
dan intervensi awal( Data kunjungan rumah,laporan,foto
kegiatan,dll)
EP 3 Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan 1. Tersedia data IKS semua kegiatan.
Indeks Keluarga Sehat (IKS) pada tingkat keluarga, 2. Ada bukti pengisian aplikasi atau secara manual.
RT, RW, desa/kelurahan, dan Puskesmas secara Contoh :Ada data IKS Keluarga,RT,RW,desa &
manual atau secara elektronik (dengan Aplikasi 10 Kecamatan.Data telah diinput ke dalam Aplikasi Keluarga
Keluarga Sehat). (D) sehat atau manual.
EP 4 Tim Pembina Keluarga menyampaikan informasi 1. Ada bukti penyampaian informasi masalah kesehatan
masalah kesehatan kepada Kepala Puskesmas, berdasarkan pendataan PIS-PK. misal melalui
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pertemuan ada DAUN, melalui chat WAG screenshoot,
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama melalui surat, flyer di papan pengumuman kegiatan, dll.
melakukan analisis hasil kunjungan keluarga. (D,W) 10 2. Tersedia hasil analisis bersama atas hasil kunjungan
keluarga.
EP 5 Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung jawab 1. Ada bukti proses penyusunan rencana intervensi
UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan berdasarkan masalah kesehatan klg. 2. Ada rencana
UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga 10 intervensi lanjut sesuai permasalahan keluarga.
sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga
(D,W)
EP 6 Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan PJ UKM mengkoordinir pelaksanaan intervensi lanjut.
pelaksanaan intervensi lanjut bersama dengan pihak Contoh : Ada rekam jejak/proses yg membuktikan PJ
terkait (D, W). UKM mengkoordinir pelaksanaan intervensi lanjut sesuai
10 rencana di EP sebelumnya (DAUN/GAUn jika rapat
koordinasi PIS-PK oleh PJ UKM,catatan lapangan,foto
kegiatan)
Jumlah 0 60 0,00%
Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan
STANDAR 2.5
Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesmas
Kriteria 2.5.2
EP 1 Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung 1. Ada hasil analisis IKS Awal dan pemetaan masalah
jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan ditiap tingkatan wilayah serta rencana intervensi lanjut.
pemetaan masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai 2. Tersedia bukti proses analisi dan pemetaan di
dasar dalam menyusun rencana intervensi lanjut 10 maksud.
secara terintegrasi lintas program dan dapat Contoh : Hasil analisis awal dan pemetaan wilayah PIS-
melibatkan lintas sektor terkait (D, W) PK, Ada rencana intervensi lanjut,Tersedia bukti proses
analisi dan pemetaan dimaksud (DAUN/GAUN).
EP 2 Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan Ada rencana intervensi lanjut sbg bahan yg akan
dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan disampaikan,tersedia bukti penyampaian dlm minilok dan
10
lokakarya triwulan Puskesmas.(D,W) tribulanan.
EP 3 Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan Bukti pelaksanaan intervensi lanjut sesuai rencana
rencana yang disusun (D,W) Contoh :Bukti kegiatan mengikuti jenis intervensi lanjut
10 yg dibutuhkan sesuai rencana (misalnya jika pelatihan
(DAUN/GAUN,jika pelayanan-laporan,foto kegiatan,dll)
EP 4 Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi Ada bukti koordinasi dr PJ UKM dgn UKPP,Pj Jaringan
dengan Penanggung jawab UKPP, Penanggung dan Pj Jejaring dlm pelaksanaan intervensi lanjutan.
jawab Jaringan dan Jejaring Pelayanan Puskesmas Contoh:Bukti koordinasi dgn Pj UKPP:rapat,diskusi,turun
melakukan perbaikan pelaksanaan intervensi bersama kelapangan,dll,(DAUN/GAUN),Bukti koordinasi
lanjutan yang dilakukan (D,W) 10 dgn Pj Jaringan : rapat,sidkusi,turun bersama ke
lapangan,dll,(DAUN/GAUN), Bukti koordinasi dgn Pj
Jejaring : rapat,diskusi,turun bersmaa ke lapngan,dll,
(DAUN/GAUN).
EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada Ada data,catatan yg dikumpulkan misalnya melalui
setiap tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi, ceklist monitoring sbg bahan evaluasi dan tindak lanjut
laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan perbaikan.Tersedia bukti proses evaluasi dan tindak
penilaian kinerja.(D,W) lanjut utk perbaikan dimaksud.
10 Contoh: Data capaian,ceklist supervisi,monitoring,
laporan kegiatan bahan evaluasi dan RTL, Hasil evaluasi
dan tindak lanjut perbaikan (dokumen,laporann evaluasi,
dll),Bukti proses evaluasi, Hasil evaluasi dan tindak lanjut
perbaikan (laporan,dll) DAUN/GAUN.
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan Laporan hasil intervensi lanjut, telah dilakukan
UKM melaksanakan intervensi lanjut dan pemutakhiran data.
melaporkan hasil yang telah dilaksanakan kepada tim
EP 6 pembina keluarga dan selanjutnya dilakukan 10
pemutakhiran/ update dokumentasi (D,W)
Jumlah 0 60 0,00%
Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan
STANDAR 2.5
Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervemsi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap masalah-masalah kesehatan
Kriteria 2.5.3
EP 1 Ditetapkan sasaran germas dalam pelaksanaan 10 Ada SK penetapan sasaran germas.
EP 2 kegiatan UKMperencanaan,
Dilaksanakan puskesmas oleh Kepala Germas
pembinaan Puskesmas ADa rencana kerja pembinaan Germas, Tersedia bukti
(R) terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas
secara proses penyusunan rencana.
(D,OW) 10 10
Contoh : RUK yg di dalamnya terdpt rencana pembinaan
Germas, Tersedia bukti proses penyusunan
(DAUN/GAUN). Terdapat rencana pembinaan Germas.
EP 3 Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas Ada bukti pelaksanaan pembinaan Germas sesuai
yang melibatkan lintas program dan lintas sektor rencana kerja melibatkan LP dan LS. Contoh pembinaan
terkait untuk mewujudkan perubahan perilaku 10 10 dapat melalui supervisi, pendampingan, bimbingan teknis
sasaran Germas (D,W) dll, pembinaan melibatkan LP dan LS.
EP 4 Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan Ada bukti kegiatan pemberdayaan masyarakat,keluarga
individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat dan individu.
hidup sehat yang ditandai dengan semakin
10 10
membaiknya IKS tingkat keluraga dan wilayah dan
terbentuknya UKBM (D,W)
EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Ada data capaian,ceklist monitoring sbg dasar
pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup melakukan evaluasi dan tindak lanjut.Tersedia bukti
sehat (D,W) proses evaluasi dan bukti tindak lanjut. Contoh : Ada
10 10 data capaian,hasil monitoring,surpervisi serta hasil
evaluasi dan tindak lanjut. Trsedisa bukti evaluasi dan
tindak lanjut (DAUN/GAUN,laporan kunjungan lapanagn,
dll)
Jumlah 40 50 80,00%
Penyelenggaraan UKM Esensial

STANDAR 2.6
Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan
Kriteria 2.6.1
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM 1.Tersedia data capaian pelayanan promkes sesuai
Esensial Promosi Kesehatan sesuai dengan yang kebijakan puskesmas(bulanan,tiga bulanan,tahunan).
diminta dalam pokok pikiran disertai dengan 2.Ada indikator/target kinerja utk promosi kesehatan
analisisnya (R, D) 10 10 tahunan dan bulanan. Contoh :Ada data capaian kinerja
promkes sesuai (Bulanan,tiga bulanan dan tahunan).Ada
indikator kinerja promkes (tahunan dan bulanan)
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial 1.ADa rencana kerja Promkes sesuai RPK, ada jadwal
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran yang pelaksanaan kegiatan.
sudah tercantum didalam RPK sesuai dengan 10 10 2.Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan Contoh : Ada rencana kerja Promkes sesauai RPK, Ada
yang telah ditetapkan (D,W,O) jadwal pelaksanaan (BUlanan),Tersedia bukti proses
pelaksanaan (DAUN/GAUN),catatan pelaksanaan,dll.
EP 3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak 1.Ada rencana atau jadwal pemantaun dan penilaian
lanjut secra periodik dan berkesinambungan terhadap 2.Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian
capaian indikator dan upaya yang telkah dilakuakan secara periodik dan berkesinambungan
(D,W,O) 3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.Contoh
:Ada rencana atau jadwal pemantauan sesuai RPK,
10 10
Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian (
Ceklist pemantauan, catatan pelaksanaan,dll),Tersedia
bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasuil 1. Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi kedlaam dan penilaian
RUK (D,W) 2.Tersedia bukti penyusunan rencana dan bukti
10 10 tindaklanjut
Contoh : Ada rencana tindak lanjut, tersedia bukti proses
penyusunana rencana tindak lanjut (DAUN/GAUN)
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan 1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah 2.Tersedia prosedur pencatatan dan pelaporan
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 10 10 Contoh : Pencatatan dan pelaporan mengacu ke SOP,
ditetapkan (R, D, W). SOP Pencatatan dan Pelaporan.
Jumlah 50 50 100,00%
STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial
Kriteria 2.6.2 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM 1. Tersedia data capaian pelayanan kesling sesuai
esensial Kesehatan Lingkungan (R,D) kebijakan Puskesmas (bulanan,tiga bulanan,tahunan)
10 2.Ada indikator/target kinerja utk kesling (Tahunan dan
bulanan)
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif 1.Ada rencana kerja kesling sesuai RPK,serta jadwal
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial pelaksanaan kegiatan bulanan
Kesehatan Lingkungan Kesehatan sebagaimana 2.Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan (GAUN/DAUN,
pokok pikiran yang sudah tercantum didalam RPK 10
catatan pelaksanaan,dll)
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D,W,O)
EP 3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak 1. Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian
capaian indikator dan upaya yang telkah dilakuakan secara periodik dan berkesinambungan ( ceklist
(D,W,O) pemantauan,catatan pelaksanaan,dll)
10 3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan 1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang penilaian
10
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W). 2.Tersedia bukti penyusunan rencana dan bukti
tindaklanjut.(DAUN/GAUN)
EP 5 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan 10 1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan
Jumlah kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah 0 50 0,00% 2.Tersedia pencatatan dan pelaporan. ( Mengacu ke
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah SOP Pencatatan dan Pelaporan)
ditetapkan (R, D, W).
STANDAR 2.6
Kriteria 2.6.3 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM 1.Tersedia data capaian pelayanan kesga sesuai
esensial Kesehatan Keluarga (R,D) 10 kebijakan Puskesmas(bulanan,tiga bulanan,tahunan)
2. Ada indikator/target kinerja untuk kesling(tahunan dan
bulanan)
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif 10 1.Ada rencana kerja kesga sesuai RPK,serta jadwal
EP 3 untuk mencapai
Dilakukan kinerja dan
pemantauan pelayanan UKM
penilaian sertaesensial
tindak pelaksanaan kegiatan (Bulanan)
1.Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian
Kesehatan
lanjut secraKeluarga
periodik sebagaimana pokok pikiran
dan berkesinambungan yang
terhadap 2.Tersedia bukti proses pelaksanaan kegiatan.
10 2.Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian
sudah tercantum
capaian indikatordidalam RPK
dan upaya sesuai
yang dengan
telkah dilakuakan (DAUN/GAUN,,catatan pelaksanaan,dll)
secara periodik dan berkesinambungan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan
(D,W,O) 3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.
yang telah ditetapkan (D,W,O)
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan 1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang 10 penilaian
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W). 2.Tersedia bukti penyusunan rencana dan bukti
tindaklanjut.
EP 5 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan 10 1. Ada bukti pencatatan dan pelaporan
Jumlah kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah 0 50 0,00% 2.Tersedia prosedur pencatatan dan pelaporan (
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan))
STANDAR 2.6
Kriteria 2.6.4 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Gizi
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM 1. Tersedia data capaian pelayanan gizi sesuai kebijakan
esensial Gizi (R,D) 10 10 Puskesmas(bulanan,tiga bulanan,tahunan)
2.Ada indikator/target kinerja utk Gizi (Tahunan dan
bulanan)
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif 10 10 1. Ada rencana kerja Gizi sesuai RPK, serta jadwal
EP 3 untuk mencapai
Dilakukan kinerja dan
pemantauan pelayanan UKM
penilaian sertaesensial
tindak pelaksanaan kegiatan
Gizi sebagaimana
lanjut pokok
secra periodik pikiran yang sudah terhadap
dan berkesinambungan 1.Ada rencana
2.Tersedia buktiatau jadwal pemantauan
pelaksanaan kegiatan dan penilaian
tercantum
capaian didalamdan
indikator RPK sesuai
upaya dengan
yang telkahkebijakan,
dilakuakan 5 10 2.Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian
prosedur
(D,W,O) dan kerangka acuan kegiatan yang telah secara periodik dan berkesinambungan
ditetapkan (D,W,O) 3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasuil 1,Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi kedlaam 5 10 penilaian
RUK (D,W) 2.Tersedia bukti penyusunana rencana dan bukti
tindaklanjut.(DAUN/GAUN)
EP 5 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan 10 10 1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan
Jumlah kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah 40 50 80,00% 2.Tersedia pencatatan dan pelaporan. (Mengacu ke SOP
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah Pencatatan dan Pelaporan)
STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial
Kriteria 2.6.5 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM 1.Tersedia data capaian pelayanan P2P sesuai kebijakan
esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (R, Puskesmas( bulanan,tigabulanan,tahunan)
D) 8 10 2.Ada indikator/target kinerja utk P2P (Tahunan dan
bulanan)
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif 1.Ada rencana kerja P2P sesuai RPK,serta jadwal
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial pelaksanaan kegiatan (Bulanan)
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana 2.Tersedia bukti proses pelaksanaan kegiatan (
pokok pikiran yang sudah tercantum didalam RPK 10 10 DAUN/GAUN,catatan pelaksanaan,foto,dll)
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D,W,O)
capaian indikator dan upaya yang telkah dilakuakan 5 10 secara periodik dan berkesinambungan ( Ceklist
(D,W,O) pemantauan, catatan pelaksanaan,dll)
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasuil 1. Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi kedalam 10 dan penilaian
RUK (D,W,O) 2.Tersedia bukti penyusunan rencana dan bukti
EP 5 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan 10 10 tindaklanjut.
1.Ada ( DAUN/GAUN,dll)
bukti pencatatan dan pelaporan
Jumlah kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah 33 50 66,00% 2.Tersedia prosedur pencatatan dan pelaporan.
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah (Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan
STANDAR 2.7
Kriteria 2.7.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Pengembangan
EP 1 Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM 1.Ada penetapan jenis-jenis pelayanan UKM
Pengembangan sesuai dengan hasil analisis Pengembangan (Tertuang di dlm RUK)
permasalahan di wilayah kerja Puskesmas (R, D). 2.Tersedia bukti proses pemilihan dan penetapannya.
10 Contoh : SK Penetapan jenis pelayanan,Tersedia bukti
proses penyusunan pemilihan dan penetapannya
(DAUN?GAUN,dll),lihat PMK 44/2016
EP 2 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM 1. Tersedia data capaian pelayanan UKM
Pengembangan (R,D) (lihat juga KMP 1.8.1, UKM Pengembangan sesuai kebijakan Puskesmas(bulanan,
2.9.5) tigatahuanan,tahunan)
10 2. Ada Indikator / target Kinerja (Tahunan dan bulanan).
Catatan : Dokumen berisikan capaian penilaian kinerja
Puskesmas : a.Indikator sesuai dgn yg ditetapkan pd SK
Indikator. b.SK Indikator UKM Pengembanagan tdk harus
dibuat tersendiri.
EP 3 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif 1.Ada rencana kerja UKM Pengembangan sesuai RPK,
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM serta jadwal pelaksanaan kegiatan (Bulanan)
Pengembangan yang telah ditetapkan dan tertuang di 2.Tersedia bukti proses pelaksanaan kegiatan.
dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan 10 (DAUN/GAUN,catatan pelaksanaan,foto,dll))
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D,
W).
lanjut secara periodik dan berkesinambungan 2.Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian
terhadap capaian indikator dan upaya yang telah secara periodik dan berkesinambungan (Ceklist
dilakukan (D,W,O) 10 pemantauan, catatan pelaksanaan, dll)
EP 5 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.
pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen
perencanaan (D, W).
10
EP 6 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan 1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah 2. Tersedia prosedur pencatatan dan pelapaoran
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 10 (Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)
ditetapkan (R, D, W)
Jumlah 0 60 0,00%
STANDAR 2.8 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
Kriteria 2.8.1 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas secara periodik
EP 1 Penanggungjawab UKM menyusun kerangka acuan 10 Tersedia KAK dan Jadwal Suvervisi
EP 2 dan jadwalacuan
Kerangka supervisi pelaksanaan
dan jadwal pelayanan
supervisi UKM
pelaksanaan 1.Ada KAK dan jadwal Supervisi oleh Pj UKM
Puskesmas (R,D)
pelayanana UKM Puskesmas diinformasikan kepada 2.Tersedia bukti proses penyampaian (DAUN/GAUN)
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 10
(D,W)
EP 3 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 1.Ada data dan informasi yg telah dikumpulkan oleh
Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap masing-masing koordinator dan pelaksana kegiatan.
proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas 2.Tersedia hasil analisis mandiri oleh masing-masing
sebelum supervisi dilakukan (D,W) koordinator dan pelaksana kegiatan.
10 Contoh : Format survei sudah dilakukan pengisian (D),Pd
format survei tersedia bagian yg diisi sendiri oleh
pelaksana, dan bagian yg akan dikonfirmasi oleh Kepala
Puskesmas dan Pj.UKM (O)
p
EP 4 Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab UKM 1. Ada KAK dan Jadwal survei Kapus dan PJ UKM ( yg
Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan telah di sosialisasikan sebelumnya)
kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang 10 2.Tersedia bukti Kapus dan PJ UKM telah melaukan
disusun (D,W) supervisi sesuai KAK dan Jadwal.
Contoh :Tersedia bukti proses pelaksanaan supervisi
EP 5 Kepala Puskesmas dan penanggungjawab UKM 1. Tersedia
sesuai data/informasi
jadwal hasil supervisiRekam
dan KAK (DAUN/GAUN), (masing-
kegiatan
Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada masing Kapus
supervisi, apakahdansetiap
Pj.UKMpetugas/pelaksana UKM sudah
10
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan (D, 2. Tersedia
di supervisi.bukti penyampaian hasil supervisi.
W) Contoh : Kepala Puskesmas dan Pj UKM secara periodik
EP 6 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menyampaikan
1.Ada hasil supervisi
catatan,informasi sbg umpan
hasil supervisi balikdan
Kapus kpdPjpara
menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan pelaksana
UKM yg perlu ditindaklanjuti koordinator dan pelaksana
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang UKM
ditemukan. (D,W) 2. Tersedia bukti telah ditindaklanjuti.
10 Contoh : Bukti hasil tindak lanjut bila berupa kegiatan
maka berupa rekam kegiatan (D/W), bila berupa
pengadaan atau usulan maka surat/usulan pengadaan
barang sesuai dgn kebutuhan yg di maksud (D/W)
Jumlah 0 60 0,00%
Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
STANDAR 2.8
Kriteria 2.8.2 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas secara periodik
EP 1 Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan 1.Ada jadwal dan pemantauan yg direncanakan oleh Pj.
kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal UKM
kegiatan pelayanan UKM. (D, W) 10 2. Tersedia KAK kegiatan UKM yg akan di pantau.
3. Tersedia bukti pelaksanaan pemantauan sesuai jadwal
Contoh : Bukti hasil tindak lanjut berupa rekam kegiatan
EP 2 Dilakukan perubahan terhadap hasil pemantauan dan 10 1.Ada data/catatan hasil
(D/W),pemahaman Pj.UKM pemantauan pelaksanaan
dan Pelaksana ttg bgmn dan
EP 3 hasil capaian kegiatan
Penanggungjawab UKM pelayanan UKM
Puskesmas, oleh Kepala
koordinator kegiatan
1.Ada yg telah
kapan rencana dikumpulkan
tidak
dilakukannya sebelumnya.
lanjut sesuai
Pemantauan hasil pembahasan
Pelaksanaan dan
kegiatan,
Puskesmas,dan
pelayanan Penanggungjawab UKMtindaklanjut
pelaksana melakukan Puskesmas, (GAUN/DAUN)
pemantauan
Pemantauan didasarkan pd kesesuain dgn Jadwal
koordinatorberdasarkan
perbaikan pelayanan dan
hasilpelaksana kegiatan
pemantauan (D,W)UKM 2.Tersedia
2. Tersediabukti
pelaksanaan bukti pembahasan
( Jadwalhasil
pelaksanaan
kegiatan tindakpemantauan
lanjut
tersedia, UKMdalam
Pj perbaikan.
dan
dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini minilokarya
Catatan
Pelaksana danhasil
: Bukti tribulan.
tindak jadwal
memperhatikan lanjut.Bila berupa
pd saat kegiatan
menyusun
tribulan (D,W) maka berupa rekam
kegiatan,prinsip kegiatan (D/W),Tindak lanjut disini
5 W1H.
adalah hal-hal yg bisa dilakukan oleh Pj.UKM dan
10 pelaksana UKM segera utk mengatasi maslah dlm
pelaksana kegiatan.Sedangkan yg membutuhkan
sumberdaya yg besar dan harus dibahas dgn pimpinan
atau memerlukan minlok utk dibahas bersama sama dgn
upaya lain, dilakukan pd Ep4 dan Ep 5.
EP 4 Kepala Puskesmas dan penanggungjawab UKM 1. Ada penyesuaian rencana (jika diperlukan)
bersama lintas program dan lontas sektor terkait 2. Tersedia bukti proses perbaaikan (diskusi,rapat,dll)
melakukan penyesuaian rencana kegiatan Bila diperlukan perubahan rencana,baik bulanan,maupun
berdasarkan hasil perbaikan dan dnegan tetap perubahan terhadap RPK,misalnya PAK.Maka
mempertimbangkan kebutuhan dan harapan 10 perlihatkan bukti rencana/jadwal yg berubah (D).
masyarakat atau sasaran (D,W) Pelaksana/Pj.UK M memahami kenapa terjadi perubahan
kegiatan,penyebab dan bentuk perubahan (W).
EP 5 Penanggung jawab UKM Puskesmas 10 1.Ada jadwal baru atau penyesuaian rencana kegiatan yg
Jumlah menginformasikan penyesuaian rencana kegiatan 0 50 0,00% akan dikoordinasikan
kepada koordinator pelayanan, pelaksanan kegiatan, 2. Tersedia bukti koordinasi dgn koordinator,pelaksana,
sasaran kegiatan, lintas program dan lintas sektor sasaran,LP dan LS.
Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
STANDAR 2.8 terkait. (D,W)
Kriteria 2.8.3 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM
EP 1 Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R) Tersedia keteapan ttg Indikator Kinerja pelayanan UKM
Catatan: Penetapan Kepala Puskesmas ttg Indikator
Kinerja berdasarkan : Standar Pelayanan Minimal,
10 Kebijakan/Pedoman dr Kemenkes, Kebijakan/Pedoman
dr Dinkes Prop,Kebijakan/Pedoman Dinkes Kota,
Kebijakan Puskesmas.
EP 2 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 10 Tersedia data capaian pelayanan UKM (periode sesuai
EP 3 melakukan pengumpulan
Penanggung Jawab UKM data capaian indikator
dan Koordinator pelayanan kebijakan puskesmas,bulanan,tigabulanan,tahunan))
1.Tersedia data capain pelayanan UKM sesuai periode
kinerja
serta pelayanan
pelaksana UKM sesuai
kegiatan dengan
melakukan periodisasi
pembahasan olehdibutuhkan
yg koordinator danmengacu
atau pelaksana
pdkegiatan.
kebijakan Puskesmas
pengumpulasn yang telah ditetapkan (D,W)
terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas (bulanan,tiga bulanan,tahunan).
program. (D,W) 10 2. Ada analisis capaian dgn membandingkan
indikator/target kinerja masing-masing UKM (Tahunan
dan bulanan)
EP 4 Disusun rencana tindaklanjut berdasarkan hasil 1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan
pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM. (D,W) capaian kinerja UKM
10 2.Tersedia bukti proses penyusunan rencana tindak
lanjut (DAUN/GAUN)
EP 5 Dilakukan pelaporan data capaian kinerja beserta Ada bukti pelaporan kinerja yg dikirm ke Dinkes (periode
kegiatan UKM kepada Dinas Kesehatan Daerah laporan) sesuai kebijakan masing-masing daerah), bukti
Kabupaten/ Kota (D) 10 pengiriman pelaporan kinerja (bisa terpisah,bisa bersama
dgn semua kegiatan puskesmas)
EP 6 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Ada umpan balik dinkes terhadap laporan yg dikirim.
Kesehtan Daerah Kabupaten/ Kota terhadap laporan Bukti kegiatan tdk arus jawaban surat bisa bisa
upaya perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM pertemuan di Dinkes atau kunjungan ke Puskesmas.
Puskesmas secara periodik (D) 10 Bukti pembahasan bersma dgn pelaksana dan Pj.UKM
yg capaian kinerjanya diperhatikan.Misalnya, krn tdk
tercapai. Bisa juga dibuktikan dgn fasilitasi yg diberikan
utk rencana perbaikan.
EP 7 Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari 1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil umpan balik dr
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota (D) 10 Dinkes
2.Tersedia bukti tindak proses penyusunan rencana
tindak lanjut (DAUN/GAUN).
Jumlah 0 70 0,00% Tindak lanjut hasil feedback dr Dinkes,dibuktikan dgn
rekam kegiatan,laporan dan bentuk kegiatan lainnya yg
Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKMsbg perbaikan dr permaslahan kinerja.
dilaksanakan
STANDAR 2.8
Penilaian Kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM
KRITERIA 2.8.4.
EP 1 Kepala Puskesmas, penanggungjawab UKM,
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 1.Ada jadwal pembahasan kinerja yg sudah ditetapkan
melakukan pembahasan penilaian kinerja paling 10 2. Ada bukti pembahasan kinerja sesuai jadwal bisa saat
sedikit dua kali setahun (D,W) lokmin atau pertemuan lain (DAUN).
EP 2 Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil 1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pembasan
penilaian kinerja pelayanan UKM (D,W) 10 kinerja
2. Tersedia bukti proses penyusunan rencana tindak
lanjut (DAUN/GAUN)
EP 3 Hasil Penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas
Ada bukti penilaian kinerja dilaporkan ke dinkes, buku
kesehatan kabupaten/ Kota (D) 10
ekspedisi, surat pengantar laporan.
EP 4 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas 10 Ada umpan balik dr Dinas atas laporan yg dikirim
EP 5 Kesehtan
Hasil Daerah
Umpan balikKabupaten/
(feedback)Kota terhadap
dari Dinas laporan
Kesehatan
hasil penilaian kinerja pelayanan UKM (D) Ada tindak lanjut atas umpan balik dr Dinas atas laporan
Daerah kabupaten/ Kota ditindaklanjuti 10
yg dikirim.(tersedia bukti tindak lanjut,
Jumlah 0 50 0,00%
Total Skor 273

Total EP 940
CAPAIAN 29,04%
BAB.III. PENYELENGGARAAN UPAYAN KESEHATAN PERORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP)
Puskesmas
Kab/ Kota
STANDAR 3.1. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan mutu pelayanan
KRITERIA 3.1.1.Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien serta mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien dan keluarga
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
SKOR Maksimal
EP 1 Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur SK dan SOP tentang identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien dg
identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala dan kebutuhan khusus.
risiko, kendala, dan kebutuhan khusus (R). 0 10
EP 2 Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman Ada SK, pedoman, SOP tentang pendaftaran, didalamnya
dan prosedur yang ditetapkan dengan menginformasikan menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan KP.
hak dan kewajiban serta memperhatikan keselamatan 0 10
pasien (R, O, W, S)
EP 3 Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah Ada informasi tentang : tarif, jenis pelayanan, alur dan proses
dipahami dan mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan, pendaftaran, alur dan proses pelayanan, alur rujukan, daftar faskes
alur dan proses pendaftaran, alur dan proes pelayanan, 0 10 rujukan, kapasitas TT ranap. Informasi tersebut dapat berupa leaflet,
rujukan dan ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas banner, running text, dll, asalkan jelas, mudah dipahami pengguna
perawatan/rawat inap (D,W) layanan.
EP 4 Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk Ada format persetujuan umum (general concent) dan persetujuan umum
rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D,W) 0 10 tsb ditanyakan pada pasien baru rawat jalan, dan setiap pasien masuk
ranap.
Jumlah
0 40 0,00%
STANDAR 3.2 Pengkajian, Rencana Asuhan dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna
KRITERIA Proses skrining dan proses kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional/ dan atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan
3.2.1. untuk menyusun keputusan pelayanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur dan sesuai dengan peraturan
yang berlaku
EP 1 Dilakukan penapisan (skrining) dan pengkajian awal Tersedia Panduan Praktik Klinis (PPK). Ada dokumen pengkajian /
secara paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk assement awal secara paripurna oleh tenaga yang kompeten dan
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai panduan Dokumen Rencana Asuhan
0 10
praktik klinis, termasuk penanganan nyeri dan dicatat
dalam rekam medis. (R,D,O,W)
EP 2 Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, Regulasi tentang Pelimpahan wewenang secara delegatif dalam keadaan
dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada tertentu, misal tidak tersedia tenaga medis. Bukti pelaksanaan
perawat dan/ atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, pelimpahan tersebut.
untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan 0 10
medis sesuai kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D)
EP 3 Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal, rencana asuhan sesuai hasil pengkajian (dari semua pemberi asuhan)
dilaksanakan dan di monitor, serta direvisi berdasarkan
hasil kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan 0 10
pasien (D,W)
EP 4 Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan Format Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi, SOP / Panduan
secara kolaboratif sesuai rencana asuhan dan panduan
praktik klinis dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis,
agar tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu dan 0 10
tercatat di rekam medis. (D, W)
EP 5 Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi Format Pemberian Edukasi, bukti telah dilakukan edukasi, SOP / Panduan
serta tindaklanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode
0 10
yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga. (D,O)
EP 6 Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi

mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang
berisiko yang akan dilakukan sebelum memberikan 0 10
persetujuan atau penolakan (informed consent), termasuk
konsekuensi dari keputusan penolakan tersebut (D).
Jumlah
0 60 0,00%
STANDAR 3.3 Pelayanan Gawat Darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan
KRITERIA 3.3.1.Pasien Gawat Darurat diberikan prioritas untuk asesmen dan pelayanan sesegera mungkin sebagai bentuk pelaksanaan triase
EP 1 Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai Ada Kebijakan pemisahan kegawatdaruratan pasien berdasarkan triase
tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan sesuai dengan SK, pedoman dan SOP tentang kegawatan daruratan,
0 10
prosedur yang ditetapkan. (R, D,W,O,S) Assesment Kegawatdaruratan
EP 2 Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, SOP/ Panduan, Ada bukti stabilisasi pasien sebelum dirujuk ke FKTRL,
diperiksa dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai bukti puskesmas memastikan pasien dapat diterima di FKTRL (dapat
kemampuan Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di menggunakan sisrute) sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur
0 10 rujukan. SOP/ Panduan
FKRTL sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur
yang ditetapkan. (R, D,O)
Jumlah 0 20 0,00%
STANDAR 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan di Puskemas dilaksanakan sesuai dengan standar
KRITERIA 3.4.1.Pelayanan Anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku
EP 1 Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan Ada SK dan SOP dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di
yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur (R, Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan
D, O, W). keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan tindakan yang
0 10 membutuhkan lokal anestesi. Pelaksanaan anestesi lokal tersebut harus
memenuhi standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku,
EP 2 Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan pemantauan Ada rekam medis pasien untuk mencatat Jenis, dosis dan teknik anestesi
status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal lokal dan pemantauan status fisiologi pasien selama pemberian anestesi
0 10 lokal oleh petugas.
oleh petugas dan dicatat dalam rekam medis pasien (D)
Jumlah 0 20 0,00%
STANDAR 3.5 Terapi Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan
KRITERIA 3.5.1Pemberian terapi makanan dan terapi gizi sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler
EP 1 Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan Ada dokumen rencana asuhan gizi sesuai hasil kajian kebutuhan gizi
gizi pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan 0 10 pasien, dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien.
kebutuhan pasien (R, D, W).
EP 2 Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku Ada bukti dokumen penyiapan dan penyimpanan makanan yang baku
untuk mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan (R, 0 10 (sesuai kebijakan)
D, O, W).
EP 3 Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai Ada jadwal distribusi makanan dan daftar pesanan makanan/diit pasien, ada bukti distribusi dan pemberian makanan sesuai jdwl dan pesanan.
dengan jadwal dan pemesanan, serta hasilnya 0 10
didokumentasikan (R, D, O, W)
EP 4 Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang Bukti edukasi pasien/keluarga tentang pembatasan diit, dan keamanan/kebersihan makanan.
pembatasan diet pasien dan keamanan/kebersihan
0 10
makanan bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi
pasien (D).
EP 5 Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, Ada dokumen kolaborasi untuk merencankan dan memberikan dan
memberikan dan memantau terapi gizi. (D,W) 0 10 memantaua terapi gizi (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
EP 6 Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat Terdapat pemantauan dan catatan dalam RM tentang respon pasien
dalam rekam medisnya. (D) 0 10 terhadap terapi gizi
Jumlah 0 60 0,00%
STANDAR 3.6 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
KRITERIA 3.6.1Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur yang baku
EP 1 Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan Pemulangan pasien dilakukan berdasar kriteria yang ditetapkan oleh
yang lain melaksanakan pemulangan, rujukan dan asuhan dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab terhadap pasien untuk
tindak lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan memastikan bahwa kondisi pasien layak untuk dipulangkan dan akan
kriteria pemulangan. (R, D) memperoleh tindak lanjut pelayanan sesudah dipulangkan, misalnya
pasien rawat jalan yang tidak memerlukan perawatan rawat inap, pasien
rawat inap tidak lagi memerlukan perawatan rawat inap di Puskesmas,
0 10 pasien yang karena kondisinya memerlukan rujukan ke FKRTL, pasien
yang karena kondisinya dapat dirawat di rumah atau rumah perawatan,
pasien yang menolak untuk perawatan rawat inap, pasien/ keluarga yang
meminta pulang atas permintaan sendiri. (Format Perencanaan Pulang).
EP 2 Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang Ada resume medis yang diberikan kepada pasien atau pihak
bekepentingan saat pemulangan atau rujukan. (D, O, W) berkepentingan lain, resume tersebut berisi : data umum pasien,
0 10 anamnesis (riwayat penyakit dan pengobatan), pemeriksaan, therapi,
tindakan dan atau anjuran.
Jumlah 0 20 0,00%
STANDAR 3.7 Rujukan
KRITERIA 3.7.1Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu kepada ketentuan peraturan perundang-undangan
EP 1 Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan dan Ada bukti informasi rujukan yang disampaikan kepada keluarga, dan
memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan berdasarkan keluarga memberi persetujuan. (dalam informed concent)
kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin 0 10
kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang lain (D,
W)
EP 2 Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang Tersedia Format Cek List Persiapan Pasien Rujukan, Format
menjadi tujuan rujukan dan tindakan stabilisasi pasien Monitoring Selama Rujukan. Bukti bahwa Puskesmas sudah melakukan
sebelum dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan komunikasi dg tujuan rujukan dan sudah melakukan stabilisasi pasien.
0 10
kemampuan dan wewenang yang dimiliki agar
keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan dapat
terjamin. (D,W)
EP 3 Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan Pada saat serah terima di tempat rujukan, petugas yang mendampingi
informasi yang lengkap meliputi situation, background, pasien memberikan informasi secara lengkap (SBAR) tentang kondisi
assessment, recomemdation (SBAR) kepada petugas (D, 0 10 pasien kepada petugas penerima transfer pasien. (Format Surat Rujukan)
W).
Jumlah 0 30 0,00%
KRITERIA 3.7.2Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL
EP 1 Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan 0 10 Bukti dokter melakukan kajian ulang sebelum menindaklanjuti umpan
EP 2 melakukan kajian
Dokter/dokter gigiulang kondisi jawab
penanggung medis pelayanan
sebelum 0 10 rujuk balik dari FKTRL,rekomendasi
DPJP menindaklanjuti sesuai kebijakan
umpandan prosedur
balik puskesmas.
rujukan sesuai
EP 3 menindaklanjuti
melakukan
Pemantauan tindakumpan
dalam lanjut
prosesbalik dari rekomendasi
terhadap
rujukan FKRTL sesuai
balik harus dengan
umpan
dicatat kebijakan
Form dan SOP
monitoring yangmencatat
untuk sudah ditetapkan.
proses rujuk balik
kebijakan
balik
dalam dansesuai
rujukan
formulirprosedur yang(D)
dengan
pemantauan ditetapkan.
kebijakan dan(D,O)
prosedur yang 0 10
ditetapkan. (D,O,W)
Jumlah 0 30 0,00%
STANDAR 3.8 Penyelenggaraan Rekam Medis
KRITERIA 3.8.1 Tata Kelola Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
EP 1 Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari sejak
sampai dengan i termasuk riwayat alergi obat, pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk atau meninggal, meliputi.
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur Regulasi yang harus disusun antara lain :(1) SK Pelayanan Rekam Medis
yang ditetapkan. (R, D, O, W) yang minimal mengatur : bentuk rekam medis, simbol dan singkatan,
registrasi pasien, pendisitribusian rekam medis, isi rekam medis dan
pengisian rekam medis, pengolahan data dan pengkodean, klaim
pembiayaan, penyimpanan rekam medi, penjaminan mutu, pelepasan
0 10 informasi kesehatan, pemusnahan rekam medis, koreksi pengisian rekam
medis. (2) Pedoman Pelayanan Rekam Medis. (3) SOP Pelayanan rekam
medis seperti SOP Akses rekam medis, SOP Penyimpanan Rekam Medis.
Untuk Dokumen Bukti antara lain Form Rekam Medis, kelengkapan
pengisian rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan rekam
medis, berita acara pemusnahan rekam medis.
EP 2 Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan Bukti kelengkapan pengisian rekam medis termasuk waktu, nama dan
tulisan yang terbaca serta harus dibubuhi nama, tanda tangan PPA, bukti koreksi pengisian rekam medis sesuai dengan SK
waktu pemeriksanaan, dan tanda tangan dokter, dan SOP
dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan yang
melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan; 0 10
apabila ada kesalahan dalam melakukan
pencatatan di rekam medis, dilakukan koreksi
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan (D, O, W).
Jumlah 0 20 0,00%
STANDAR 3.9 Penyelenggaraan Pelayanan Laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
KRITERIA 3.9.1Pelayanan Laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai SK tentang nilai normal, rentang nilai rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang
rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, disediakan, dan nilai kritis pemeriksaan laboratorium
dan nilai kritis pemeriksaan laboratorium. (R) 0 10
EP 2 Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia sesuai dengan regulasi (check
jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan dan list), bukti perhitungan kebutuhan reagensia termasuk buffer stock, bukti
penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika pemesanan reagensia, check list monev ketersediaan reagensia (Format
0 10
reagen tidak tersedia. (D, W) Material Safety Data Sheet (MSDS).
EP 3 Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a Hasil monev kepatuhan terhadap prosedur pelayanan lab dan TL, bukti
sampai dengan i, dilaksanakan sesuai dengan kebijakan monitoring penggunaan APD dan TL (Format Monitoring Pelayanan
dan prosedur yang ditetapkan. (D, O, W) 0 10 Laboratorium)
EP 4 Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal Bukti pelaksanaan PMI dan PME dan Bukti pelaksanaan perbaikan bila
terhadap pelayanan laboratorium sesuai ketentuan terjadi penyimpangan (Format Monitoring Pelaksanaan Pemantapan Mutu
peraturan perundang-undangan dan dilakukan perbaikan 0 10 Internal)
jika terjadi penyimpangan (D,O,W)
EP 5 Evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil Form hasil pemeriksaan laboratorium , Hasil pemantauan pelaporan ,
pemeriksaan laboratorium. (D,W) hasil pemeriksaan laboratorium (Format Evaluasi Ketepatan Waktu
0 10 Penyerahan Hasil Laboratorium, Tindak Lanjut Hasil Evaluasi Ketepatan
Waktu Penyerahan Hasil Laboratorium)
Jumlah 0 50 0,00%
STANDAR 3.10 Penyelenggaraan Pelayanan Kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perudang-undangan
KRITERIA 3.10.1Pelayanan Kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosesdur yang ditetapkan
EP 1 Tersedia Daftar Formularium Obat Puskesmas (D) Regulasi yang dibutukan : SK, Pedoman dan SOP Pelayanan Kefarmasian
yang minimal mengatur pengelolaan sedian farmasi dan BMHP, pelayanan
farmasi, peresepan obat termasuk psikotropika dan narkotika, obat
0 10 kadaluarsa, formularium obat, obat yang perlu diwasapadai, obat
emergensi. Dokumen yang dibutuhkan adalah Tersedia Formularium
Puskesmas,
Formularium obat yang merupakan daftar obat terpilih yang dibutuhkan

dan harus tersedia di Puskesmas perlu disusun sebagai acuan dalam
pemberian pelayanan pada pasien, mengacu pada formularium nasional
dan pemilihan jenis obat melalui proses kolaboratif antar pemberi asuhan,
dengan mempertimbangkan kebutuhan pasien, keamanan, dan efisiensi.
EP 2 Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis Dokumen yang dibutuhkan adalah tersedianya Dokumen LPLPO serta
habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan bukti pengawasan pengelolaan dan penggunaan obat oleh Dinas
0 10
pedoman dan prosedur yang telah ditetapkan. (R, D,O,W) Kesehatan, kartu stok, bukti penanganan obat kadaluarsa,
EP 3 Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik Rekonsiliasi Obat merupakan proses membandingkan instruksi
oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang pengobatan dengan Obat yang telah didapatkan pasien dengan tahapan
telah ditetapkan. (R, D,O,W) antara lain pengumpulan data, komparasi, konfirmasi dan komunikasi.
0 10 Dokumen yang dibutuhkan antara lain Ada Form rekonsiliasi obat, bukti
asuhan farmasi dalam rekam medis
EP 4 Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar Dokumen yang dibutuhkan adalah Ada dokumen bukti kajian/telaah
pada setiap pelayanan pemberian obat (R, D, O, W) 0 10 resep.
EP 5 Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan Dokumen yang dibutuhkan adalah dokumen bukti pelaksaaan PIO
cara penggunaan obat. (R, D,O,W) 0 10
EP 6 Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, Dokumen yang dibutuhkan adalah Ada dokumen bukti penyediaan
dan dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang obat emergensi serta monitoringnya
bersifat emergensi, dipantau dan diganti tepat waktu 0 10
setelah digunakan atau bila kadaluarsa. (R, O, D, W)
EP 7 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat, Dokumen yang dibutuhkan adalah(1) Ada dokumen hasil evaluasi dan
kesesuaian peresepan dengan formularium. (D,W) tindak lanjut ketersediaan obat terhadap formularium, (2) Hasil evaluasi
0 10 dan tindak lanjut keseuaian dengan resep dengan formularium
Jumlah 0 70 0,00%
Total Skor 0
Total EP 420
CAPAIAN 0,00%
BAB.IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
Puskesmas
Kab./Kota
STANDAR 4.1 Pencegahan dan Penurunan Stunting

KRITERIA 4.1.1.Pencegahan dan Penurunan Stunting direncanakan, dilaksanaka, dipantau dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas sektor
dan pemberdayaan masyarakat
Elemen Penilaian DOKUMEN YANG HARUS ADA

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting Regulasi : Ada SK tentang penetapan indikator
dalam rangka mendukung program dan Target Kinerja Pencegahan dan Penurunan
pencegahan dan penurunan, yang disertai Stunting, Pedoman dan SOP terkait
capaian dan analisisnya (R, D, W). Dokumen : Bukti analisis capaian kinerja
masalah stunting, dilakukan secara periodik
4 10 seusuai ketentuan , lakukan evaluasi : untuk
melihat capaian, analisis, dan RTL
yangadilakukan kemudian lakukan tindak
lanjut (Indikator, target, capaian, masalah,
analisis, RTL) (GAUN, RUK dan RPK)
EP 2 Ditetapkan program pencegahan dan Program pencegahan dan penurunan stunting

penurunan stunting. (R) 4 10 sesuai dengan analisa capaiannya (di ep 1)
EP 3 Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan 1. Ada Pedoman Pelaksanaan Intervensi

pencegahan dan penurunan stunting dalam Penurunan Stunting terintegrasi di
bentuk intervensi gizi spesifik dan sensitif Kabupaten/Kota ; 2. Ada SK Tim : Tim
sesuai dengan rencana yang disusun bersama Penurunan Stunting Puskesmas, SK Tim
lintas program dan lintas sektor sesuai dengan Penurunan Stunting Kecamatan X ; 3. Ada
kebijakan, prosedur, dan kerangka acuan yang Pedoman/Panduan Penurunan Stunting ; 4 Ada
6 10 Kerangka Acuan Kegiatan ; 5. Ada SOP :
telah ditetapkan (R, D, W).
Misalnya SOP surveilans Gizi; 6.
Dokumentasikan kegiatan pelaksanaan kegiatan
( Notulen Lokmin LP dan LS, Laporan MMD,
Laporan Pelaksanaan surveilans gizi)
EP 4 Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak 1. Bukti pemantauan dan evaluasi dengan
lanjut terhadap pelaksanaan program mengacu kepada RPK contohnya dilakukan pada
pencegahan dan penurunan stunting (D,W) Lokmin Bulanan dan Tribulanan atau Pertemuan
Tinjauan Manajemen (DAUN)
2. Bukti Tindak lanjut dari hasil evaluasi dan
pemantauan
8 10
3. Ada Grafik PWS - KIA, ada Rencana
Pelaksanaan Kegiatan Program Gizi
4. Hasil Monev dibahas secara terintegrasi baik
UKM maupun UKP untuk tindak lanjut
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan 1. SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan

pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas Penurunan Program Stunting
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai 2. Bukti Pencatatan dan Pelaporan Program
10 10 Stuntin 3. Pelaporan Program Pencegahan dan
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D,
W). Penurunan Stunting (EPPGBM, KOHORT IBU,
PWS)
Jumlah 32 50 64,00%
STANDAR 4.2 Penurunan Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB)
KRITERIA 4.2.1.Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan Ibu Hamil, Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalim, Pelayanan Kesehatan Masa Sesudah
melahirkan dan pelayanan kesehatan bayi baru lahir
EP 1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja Regulasi : Ada SK Kepala Puskesmas tentang
dalam rangka penurunan jumlah kematian ibu Indikator dan Target kinerja pelayanan
dan jumlah kematian bayi yang disertai kesehatan ibu, bayi dan balita , Pedoman dan
capaian dan analisisnya (R, D, W). SOP terkait Dokumen : Ada evaluasi secara
priodik, ada hasil analisa pencapaian kinerja,
10 ada penetapan masalah, ada rencana
pemecahan masalah/ RTL dan TL nya. (GAUN,
RUK dan RPK )
EP 2 Ditetapkan program penurunan AKI dan AKB. Ada program penurunan AKI dan AKB,
(R) Ada proses pembahasan untuk Penetapan
Program kerja , dilakukan berdasarkan analisa,
pemetaan masalah di wilayah dan identifikasi
10 Lengkapi GAUN/ DAUN penyebab masalah yang melibatkan LP dan LS
secara Terintegrasi ( lengkapi GAUN), tercantum
dalam RUK dan RPK.
EP 3 Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan Regulasi : 1. Ada Pedoman / Panduan
prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu Pelaksanaan Pelayanan KIA, 2. Ada Standart
dan bayi baru lahir termasuk standar alat Kegawatdaruratan Maternal / Neonatal
kegawatdaruratan maternal dan neonatal sesuai Observasi : Cek ketersediaan Set Pemeriksaan
dengan standar dan dikelola sesuai dengan Kesehatan Ibu, penyimpanan, R/R, tata graha
prosedur (R, D, O, W). gudang penyimpanan, sarana pencatatan di
gudang dsb…
10 Dokumen : Perencanaan kebutuhan alat, obat,
BHP dan prasarana pendukung pelayanan
kesehatan ibu dan bayi memenuhi nilai
kecukupan standar (ASPAK)
EP 4 Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa Regulasi : Kebijakan Tim Pelayanan ANC
hamil, masa persalinan, masa sesudah Terpadu Puskesmas 2. Pedoman/panduan
melahirkan, dan pada bayi baru lahir sesuai pelayanan, SOP dan KAK Pelayanan ANC di
dengan prosedur yang ditetapkan; ditetapkan Puskesmas. Dokumen : Bukti telah
kewajiban penggunaan partograf pada saat dilakukan pelayanan ANC sesuai regulasi,
pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi penggunaan partograph saat persalinan, upaya
10 stabilisasi pra rujukan sesuai kebijakan.(Kohort
prarujukan pada kasus komplikasi, termasuk
ibu, anak, Rekam medik, Partograph
pelayanan pada Puskesmas mampu PONED, terdokumentasi secara lengkap dan benar )
sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan,
prosedur, dan kerangka acuan yang telah
EP 5 Dikoordinasikan dan dilaksanakan program 1. Ada program kerja Penurunan AKI dan AKB
penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah dan rekam bukti penyusunannya dengan
kematian bayi sesuai dengan regulasi dan melibatkan LP dan LS (Lengkapi GAUN, RUK dan
rencana kegiatan yang disusun bersama lintas RPK ), 2. Ada rekam bukti Komunikasi dan
program dan lintas sektor (R, D, W). 10 Koordinasi dalam kegiatan AKI dan AKB, 3. Ada
Rekam bukti pelaksanaan kegiatan sesuai
rencana/ program kerja.
EP 6 Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak 1. Ada form pemantauan, 2. Ada jadwal
lanjut terhadap pelaksanaan program pemantauan, 3. Ada hasil pemantauan, 4. Ada
penurunan AKI dan AKBtermasuk pelayanan rekam bukti pembahasan / analisa hasil
kesehatan pada masa hamil, persalinan dan pemantauan, 5. Ada Rencana Tindak lanjut
10 Lengkapi dokumen intervensi hasi evaluasi, 6. Ada rekam bukti
bayi baru lahir di Puskesmas. (D, W)
pelaksanaan tindak lanjut. 7. ada evaluasi hasil
intervensi Tindak lanjut
EP 7 Dilakukan pencatatan dan dilaksanakan Ada Kebijakan penetapan form laporan, Ada
pelaporan kepada Dinas Kesehtaan Pedoman / panduan laporan, ada SOP
Kabupaten/Kota sesuai prosedur yang telah 10 Pencatatan dan Pelaporan, Pencatatan
ditetapkan. (R,D,W) pelayanan dan bukti laporan ke dinkes.
Jumlah 0 70 0,00%
STANDAR 4.3 Peningkatan Cakupan dan Mutu Imunisasi
KRITERIA 4.3.1.Program Imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi

EP 1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja Regulasi : 1. SK penetapan indikator Kinerja
imunisasi yang disertai capaian dan imunisasi, 2. Ada Pedoman dan SOP Pengelolaan
analisisnya. (R,D) Pelayanan Imunisasi
Dokumen : Ada evaluasi secara priodik, ada
10 10 hasil analisa pencapaian kinerja, ada penetapan
masalah, ada rencana pemecahan masalah/ RTL
dan TL nya. (GAUN, RUK dan RPK )
EP 2 Ditetapkan program Imunisasi. (R) 1. SK Penyelenggaan program imunisasi Hasil evaluasi data kinerja, hasil IKH, Data PIS PK dianalisys untuk perumusan masalah (
2. Pedoman Penyelenggaraan Program Imunisasi Identifikasimasalah, Prioritas masalah, Penentuan akar masalah, Alternatif pemecahan
3. SOP Penyimpanan Vaksin masalah, RUK) 2. Ada Kajian hasil dan pelaksanaan tindak lanjut (Indikator kinerja,
10 10 4. KAK Pelaksanaan Bias Campak Target, Cakupana, Hasil kajian) lanjutkan dengan identifikasi masalah/hambatan
5. DLL Pelaksanaan kinerja program , Tindak lanjut, evaluasi tindak lanjut
EP 3 Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan Ada Dokumen Perencanaan kebutuhan Vaksin
kebutuhan program imunisai. (R,,D,O,W) dan Logistiknya , Ada Permintaan Vaksin dan
Logistik , Ada Kartu stock, Ada Laporan
Referensi : PMK No. 12 Tahun 2017 tentang
Penyelenggaran Imunisasi Pasal 15 (Logistik
7 10 Program Imunisasi), Bab III Pasal 12 (2), Juknis
Pelayanan Imunisasi pada Masa Pandemi Covid-
19
EP 4 Dilakukan pengelolaan vaksin untuk 1. SK Pengelolaan vaksin

memastikan rantai vaksin d i k e l o l a 2. SOP DIstribusi Vaksin
prosedur. (R,D, O, W) 3.SOP Penyimpanan Vaksin
4. SOP Pemakaian Vaksin
5. SOP Pelaksanaan Imunisasi
6. SOP Pemantauan KIPI, dll
7. Ada Form Pencatatan stok vaksin dan logistik
10 10
: terisi
8. Form Pencatatan suhu : tersedia thermometer
dan kartu monitoring suhu terisi.
EP 5 Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu 1. Ada SK, panduan/pedoman, SOP dan KAK
imunisasi dikoordinasikan dan dilaksanakan peningkatan mutu capaian imusisasi. tersedia
sesuai dengan rencana dan prosedur yang telah media komunikasi yang digunakan di
ditetapkan bersama lintas program dan lintas Puskesmas. Ada Bukti pertemuan penyusunan
sektor sesuai dengan kebijakan, Rencana Kegiatan Imunisasi (dapat dilakukan
pedoman/panduan dan kerangka acuan yang bersama program lain dalam satu pertemuan) :
10 10 ada RUK Pelayanan UKM Imunisasi (Tahunan
telah ditetapkan. (R,D,
dan Bulanan) 2. Bukti Pelaksanaan
W) Komunikasi dan koordinasi kegiatan imunisasi
(untuk pencapaian cakupan imunisasi)
EP 6 Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta 1. Ada Program imunisasi 2.

tindaklanjut upaya perbaikan program 6 10 Lengkapi monitoring Ada hasil monitoring pelaksanaan kegiatan
imunisasi. D, W) pelayanan UKM imunisasi Puskesmas
3. Ada hasil monitoring pelaksanaan kegiatan
1. Ada SK Kepala
pelayanan Puskesmas
UKP imunisasi tentang Pencatatan
Puskesmas
Dilakukan pencatatan dan pelaporan kepada dan Pelaporan 2. Ada SOP
EP 7 Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai 10 10 Pencatatan dan Pelaporan 3. Ada bukti
prosedur yang telah ditetapkan. (R,D, W) Pencatatan dan Pelaporan 4. Ada Form
pencatatan dan pelaporan imunisasi. Bukti
Jumlah 63 70 90,00% pelaporan ke dinkes.
STANDAR 4.4 Program Penanggulangan Tuberkulosis
KRITERIA 4.4.1. Program Imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi

EP 1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja 1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan
pengendalian tuberkulosis yang disertai Target Kinerja Pengendalian Tuberculosis (dapat
capaian dan analisisnya. (R,D) dijadikan satu SK dengan indikator program
lainnya) 2. DItetapkannya indikator dan
target kinerja pengendalian tuberculosis yang
10 10 disertai capaian dananalisisnya
3. Ada capaian dan analisis kesenjangan
terhadap target kinerja
EP 2 Ditetapkan rencana program penanggulangan 1. Ada Kerangka Acuan Kegiatan tentang

tuberkulosis. (R) Program Penanggulangan Tuberculosis di
10 10 Puskesmas Referensi Ada Permenkes RI No.
67 Tahun 2016.
EP 3 Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang 1. Ada SK tentang Tim TB DOTS di Puskesmas
terdiri dari dokter, perawat, analis (Tim yang bertanggungjawab thd pelaksanaan
laboratorium dan petugas pencatatan pelaporan program TB minimal tdd : dokter, perawat,
terlatih (R) 10 10 analisis laboratorium, petugas pencatatan dan
pelaporan 2. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun
2016
EP 4 Logistik baik OAT maupun non OAT 1. Ada SOP Permintaan OAT
disediakan sesuai dengan kebutuhan program 2. Ada SOP Penerimaan OAT
serta dikelola sesuai dengan prosedur (R,D, 0, 3. AdaSOP Pengelolaan OAT
W) 4. Ada SOP Pendistribusian OAT
5. Ada Pemusnahan OAT
6. Ada surat permintaan, tanda terima, berita
acara terkait permintaan, penerimaan,
10 10
pengelolaan, pendistribusian dan pemusnahan
OAT dan nob OAT 7. Perlu dihindari stock out
OAT dan non OAT, agar kesinambungan
pelayanan dan pengobatan selalu terjaga
EP 5 Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis 1. Ada Petunjuk teknis Penatalaksanaan

mulai dari diagnosis, pengobatan, Tuberculosis Resistan obat di Indonesia 2.
pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut Ada SOP Pencatatan dan pelaporan Program
sesuai dengan- kebijakan, pedoman/panduan 10 10 Penanggulangan Tuberculosis 3. Ada
dan prosedur yang bukti tata laksana kasus (diagnosis Pengobatan
telah ditetapkan. ( R,D, 0, W). Pemantauan Evaluasi Tindak Lanjut) tdd : rekam
medis, register laboratorium, Panduan
EP 6 Dikoordinasikan dan dilaksanakan program wawancara
Ada program (instrumen)
Tb,koordinasikan,
penanggulangan tuberkulosis sesuai dengan dikomunikasikan, dan disosialisasikan ke linsek
rencana yang disusun bersama secara lintas dan linprog. Program dilaksanakan sesuai
10 10 rencana
program dan lintas sektor (R, D, W).
EP 7 Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta 10 Bukti pemantauan, evaluasi dan TL terhadap
EP 8 tindsklanjut upaya perbaikan
Dilakukan pencatatan programpelaporan
dan dilakukan perbaikan
1. Ada SOPprogram
tentang penanggulangan Tb.
Pencatatan dan Pelaporan
penanggulangan
kepada tuberculosis
Dinas Kesehatan (D,W)
Kabupaten/Kota Program Penaggulanagn Tuberculosis
sesuai prosedur yang telah ditetapkan. (R, D, 2. Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan Program
W) 10 10 Penaggulangan Tuberculosis
3. Ada register Pasien TB
4. Bukti laporan ke dinkes
Jumlah 70 80 87,50%
STANDAR 4.5 Pengendalian Penyakit Tidak Menular dan Fakttor Resikonya
KRITERIA 4.5.1. Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular serta Faktor Resikonya direncanakan , dilaksanakan, dipantau dan ditindak lanjuti

EP 1 Ditetapkan indikator kinerja Pengendalian Regulasi : 1. SK penetapan indikator dan target
Penyakit Tidak Menular yang disertai capaian Kinerja PTM, 2. Ada Pedoman Pengelolaan
dan analisisnya. (R,D,W) Pelayanan PTM, 3. Ada SOP--SOP Terkait
Pengelolaan Pelayanan PTM
10 Dokumen : Ada evaluasi secara priodik, ada
hasil analisa pencapaian kinerja PTM, ada
penetapan masalah, ada rencana pemecahan
masalah/ RTL dan TL nya. (GAUN, RUK dan
RPK )
EP 2 Ditetapkan program pengendalian Penyakit 10 Ada KAK tentang Program Pengendalian Penyakit
EP 3 Tidak Menular
Kegiatan termasukpenyakit
pengendalian rencanatidak
peningkatan
menular Tidak
1. AdaMenular, termasuk
KAK, 2. Ada Rekampeningkatan kapasitas
bukti pertemuan
kapasitas tenaga dan
dikoordinasikan terkait P2PTM. (R)
dilaksanakan sesuai SDM.
koordinasi pelaksanaan, intervensi dan TL nya,
dengan rencana yang telah disusun bersama 3. Ada rekam bukti bahwa pelaksanaan kegiatan
Lintas program dan Lintas Sektor sesuai sesuai dg rencana, 4. Ada keterlibatan LP dan
dengan kebijakan, pedoman/panduan dan 10 LS, 5. Ada Pencatatan Hasil kegiatan, 6. Ada
kerangka acuan yang telah ditetapkan. (R, D, pelaporan
W)
EP 4 Diselenggarakan tahapan kegiatan dan Regulasi : Regulasi sama dengan permintaan

pemeriksaaan PTM di Posbindu sesuai dengan di EP 1 dan EP 2
ketentuan yang berlaku (R,D,O,W) Dokumen : 1. Ada form pemantauan, 2. Ada
jadwal pemantauan, 3. Ada hasil pemantauan, 4.
Ada rekam bukti pembahasan / analisa hasil
pemantauan, 5. Ada Rencana Tindak lanjut
10 intervensi hasi evaluasi, 6. Ada rekam bukti
EP 5 Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak 10 Regulasi : 1. Ada Pedoman Tatalaksana

EP 6 Menular
Dilakukan secara terpadu mulai
pemantauan, daridan
evaluasi, diagnosis,
tindak pelayanan
PengendalianPTM,
PTM2.Ada KAK Pelaksanaan
diselenggrakan melalui upaya
pengobatan,
lanjut pemantauan,
terhadap pelaksanaanevaluasi,
program dan tindak Kegiatan Pelayanan PTM
: a. Peneyelenggaraan , 3. Ada
UKBM SOP-SOP
melalui Pos
lanjut sesuai dengan panduan praktik klinis Terkait tata Terpadu
Pembinaan laksana kasus.
PTM b. Dokumen : 1.
Deteksi dini
pengendalian penyakit tidak menular. (D, W)
dan algoritma pelayanan PTM oleh tenaga Jadwal payudara
kanker kegiatan Pelayanan PTM
melalui SADANIS c.2. Ada
Deteksi
kesehatan yang berkompeten. ( R,D, O, W) Rekam
dini pelaksanaan
kankers Pelayanan
leher Rahim melaluiPTM sesuai
pemeriksaan
rencana / jadwal , 3. Ada
IVA Pencatatan Hasil
d. Menindaklanjuti
kegiatan Rujukan
Program PTM , 4. Balik
Ada Analisa
PTM Hasil e. Kegiatan, 5.
Monitoring dan Evaluasi
Peneyelenggaraan sertaPenyakit
Pelayanan RTL nyaDM,kegiatan
HT,
Pelayanan PTM, 6. Adarahim
kanker payudara/leher TL dan pelaporan.
dan penyakitya
katastropik lainnya sesuai PPK f. Peningkatan
kapasitas SDM dalam penanganan PTM dan
10 faktor risiko PTM g. Dan Lain-lain
Dokumen : 1. Ada form pemantauan Program
Pelayanan PTM, 2. Ada jadwal pemantauan, 3.
Ada hasil pemantauan, 4. Ada rekam bukti
pembahasan /evaluasi dan analisa hasil
pemantauan, 5. Ada Rencana Tindak lanjut
intervensi hasi evaluasi, 6. Ada rekam bukti
EP 7 Dilakukan pencatatan dan dilakukan pelaporan 1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular
sesuai prosedur yang telah ditetapkan. (R,W, 2. Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan Program
O) Pengendalian Penyakit Tidak Menular
3. Ada register kunjungan di Posbindu
10
4. Ada Register Pemeriksaan IVA
5. Ada Register Pasien Program Rujuk Balik
(PRB) 6. Bukti laporan ke dinkes.
Jumlah 0 70 0,00%
Total Skor 165

Total EP 340
CAPAIAN 48,53%
BAB.V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
Puskesmas
Kab./Kota
STANDAR 5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan
KRITERIA 5.1.1. Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas
DOKUMEN YANG HARUS ADA

ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan Regulasi : SK Tim Mutu dilengkapi Uraian
persyaratan dilengkapi dengan uraian tugas, dan menetapkan Tugas tanggung jawab dan persyaratan
program peningkatan mutu (R, W). kompetensi. SK Program Peningkatan Mutu,
Pedoman Mutu, Program Kes. Pasien dan
Program Manajemen Resiko, Program PPI,
SOP Dokumen : Bukti komitmen kepala
Puskesmas dan tim Mutu, bukti penyusunan
program secara kolaboratif , bukti
5 10
perencanaan Program peningkatan mutu,
Keselamatan Pasien, manajemen resiko dan
PPI, bukti sosialisasi program, Bukti
pelatihan tim Mutu,Data capaian kinerja 2
tahun terakhir, evaluasi program UKM, UKP,
admen, PIS-PK,PKP, SPM
EP 2 Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan

mengevaluasi program peningkatan mutu (D, W). 10
EP 3 Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan melakukan Bukti tim mutu menyusun program mutu ,
tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara berkesinambungan memperbaiki program mutu, bisa melalui
(D, W). pertemuan tim mutu menyusun program
10 10
mutu, RTM (DAUN).. Bukti program mutu
dilakukan, di evaluasi dan ada upaya
perbaikan mutu.
EP 4 Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas Bukti sosialisasi program mutu kepada linsek
program dan lintas sektor, serta dilaporkan secara berkala kepada dan linprog, dapat melalui pertemuan lokmin
kepala Puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 10 (DAUN), surat pemberitahuan, informasi
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D, W). melalui chat WAG, medsos lainnya.
Jumlah 15 40 37,50%
KRITERIA 5.1.2. Kepala Puskesmas dan Tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan
peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu
DOKUMEN YANG HARUS ADA

ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas yang dilengkapi Regulasi : SK Indikator Mutu Puskesmas terdiri dari INM, IMPP dan indikator mutu prioritas unit layanan, SK Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) meliputi : ketepatan identifikasi pasien, komunukasi efektif dalam pelayanan, pengelolaan obat dg kewaspadaan tinggi/High alert, upaya benar pasien, prosedur dan benar sisi pada sa
dengan profil indikator (R).
10 10
EP 2 Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator (D, W). Bukti capaian indikator mutu dan hasil
10 analisanya.
EP 3 Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu Puskesmas Bukti evaluasi berdasarkan hasil analisa
berdasarkan tindak lanjut dari rencana perbaikkan (D, W). 10 indikator mutu sesuai ep.2.
Jumlah 10 30 33,33%
KRITERIA 5.1.3. Dilakukan analisis dan validasi hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai informasi yang menjadi bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan
untuk peningkatan mutu Puskesmas
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data Ada bukti validasi data ketika : ada indikator
indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran (D, O, W). baru yang digunakan, data akan ditampilkan
10 kepada masyarakat, ada perubahan profil
indiktor, ada perubahan data pengukuran
yang i=tidak diketahui sebelmunya, sumber
data berubah.
EP 2 Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok Bukti analisa data meliputi :
pikiran (D, W). membandingkan data di puskesmas dari
waktu ke waktu untuk melihat tren-nya,
membandingkan dengan puskesmas lain,
10 membandingkan dengan standar,
membandingkan praktik dengan literatur
(best practice, better prakcice, practice
guidelines).
EP 3 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis dalam .
bentuk program peningkatan mutu. (R, D, W) 10
EP 4 Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program

peningkatan mutu pada huruf c. (D, W) 10
EP 5 Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala puskesmas

dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (D, W). 10
Jumlah 0 50 0,00%
KRITERIA 5.1.4 Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan
EP 1 Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana Ada dokumen rencana perbaikan mutu dan
peningkatan mutu berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, W). keselamatan pasien dan melaksanakan
PDCA. Hasil pengukuran /pengumpulan
data capaian indikator mutu secara periodik,
10 analisis dan tindak lanjut. Bukti dilakukan
PDCA mulai dari perencanaan perbaikan
mutu dan keselamatan pasien berdasarkan
hasil capaian indikator mutu. Bukti
melakukan perbaikan dan uji coba
EP 2 Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak Bukti PDSA :dilakukan evaluasi hasil uji coba
lanjut terhadap hasil uji coba peningkatan mutu (D, W). perbaikan. Bukti tindak lanjut perbaikan (
10 perubahan kebijakan, prosedur, replikasi?)
EP 3 Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas 10 Ada laporan PMP, dan disosialiasikan.
EP 4 dikomunikasikan
Dilakukan danprogram
pelaporan disosialisasikan kepada
peningkatan LP kepada
mutu dan LS dinas
serta 10 Bukti laporan PMP disampaiakn kepada
Jumlah dilakukan daerah
kesehatan pendokumentasian kegiatan
kabupaten/kota program
minimal peningkatan
setahun sekali (D, W). 0 40 0,00% dinkes Kab (setahun sekali).
mutu (D, W).
STANDAR 5.2 Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain
terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat
KRITERIA 5.2.1 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga masyarakat, petugas dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan
dilakukan penatalaksanaannya
EP 1 Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh 10 10 SK, Kebijakan, Bukti penyusunan Program
EP 2 Kepala
Tim MutuPuskesmas
Puskesmas (R,memandu
W). penatalaksanaan risiko (D, W) 10 10 Manajemen Risiko. Ada analisa kejadian yang
EP 3 Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapat 10 10 sudah
Ada terjadi (identifikasi
dokumen RR) . Ada analisa hasil resiko
dan analisis
terjadi diprofil
Puskesmas identifikasi proses berisiko tinggi . Hasil
EP 4 Disusun risiko yang didokumentasikan dalam daftar
merupakan risiko prioritas resiko
berdasar 10 10 dan potensi
Dibuat resiko
register risiko sesuai hasil idenitifkasi
(D, W). terhadap hasil identifikasi dan analisis risiko yang ada
evaluasi analisa terintegrasi dalam RUK Puskesmas.
Jumlah 40 40 100,00% pada ep 1.
pada daftar risiko yang memerlukan penanganan lebih lanjut (D, Bukti pelaksanaan program sesuai rencana
W)
STANDAR 5.2 Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain
terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat
KRITERIA 5.2.2 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas dan lingkungan yang telah diidentifikasi
dianalisis dan ditindak lanjuti
EP 1 Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan dalam Bukti tatalaksana program yang disusun (
perencanaan tingkat Puskesmas sebagai upaya untuk reduksi dan mitigasi risiko). Bukti
meminimalkan dan/atau memitigasi risiko (D). pemantauan pelaksanaan tata laksana
10 terkait K3, sarpras dan infeksi
EP 2 Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap rencana 10

EP 3 penangananpelaporan
Dilakukan (D,W). kepada Kepala Puskesmas dan kepada 10 Bukti laporan MR kepada kepala Puskesmas
EP 4 dinasbukti
Ada kesehatan daerahtelah
Puskesmas kabupaten/kota sertamenindak
melakukan dan lintas program
lanjutidan 10 dan dinkes
Ada bukti FMEA
Jumlah lintas sektor
failure modeterkait (D, W). (analisis efek modus kegagalan)
effect analysis 0 40 0,00%
setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan (D,
W)
STANDAR 5.3 Sasaran Keselamatan Pasien
KRITERIA 5.3.1. Identifikasi Pasien
EP 1 Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur Regulasi : SK dan SOP Identifikasi Pasien
diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi, dan Dokumen / Observasi : Ada bukti
pemberian diit, sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang identifikasi pasien sesuai kebijakan dan
ditetapkan. (R,D,O,W ) 10 10 prosedur
EP 2 Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai pasien Ada SOP identifikasi pada kondisi khusus :
dengan kondisi khusus seperti yang disebutkan pada pokok pasien tidak dapat menyebutkan identitas,
pikiran sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan penurunan kesadaran, koma, gangguan jiwa,
(R, D, O, W). 10 10 datang tanpa identiras yang jelas, dua atau
lebih pasien mempunyai nama yang sama
atau mirip.
Jumlah 20 20 100,00%
KRITERIA 5.3.2. Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan
EP 1 Pemberian perintah secara verbal lewat telepon menggunakan Regulasi : SK dan SOP komunikasi efektif
teknik SBAR dan TBAK sesuai dalam pokok pikiran (D, W). Dokumen : Ada dokumen bukti komunikasi
efektif tercatat dalam RM : Tulis, Baca dan
10 10
Konfirmasi/SBAR dalam pemberian asuhan (
CPPT rekam medis)
EP 2 Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil Ada Format pelaporan nilai kritis. Pelaporan
pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai dengan prosedur, kondisi pasien tercatat dalam RM : SBAR.
yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan dicatat dalam rekam
10 Lengkapi rekam bukti
medis, termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan (D,W, S).
EP 3 Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima pasien Ada Format Serah Terima Pasien meliputi
yang memuat hal kritikal dilakukan secara konsisten sesuai hal-hal kritikal misal status/kondisi pasien,
dengan prosedur dan metode SBAR dengan menggunakan pengobatan, rencana asuhan, TL yang hrs
formulir yang dibakukan (R, D, W, S). dilakukan, perubahan status/kondisi pasien
10 Lengkapi rekam bukti
yang signifikan, keterbatasan maupun risiko
yang mungkin dialami pasien, dilakakn dg
SBAR.
Jumlah 10 30 33,33%
Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan 10 10 Regulasi : SK daftar obat dan SOP
EP 2 nama atau rupa
Dilakukan mirip serta
pengawasan dandilakukan pelabelan
pengendalian dan penataan
penggunaan obat- pengawasan
Bukti dan pengendalian
pengawasan penggunaanpenggunaan
obat
obat yang
obatan perlu diwaspadai dandan
psikotropika/narkotika obat dengan nama
obat-obatan lain atau
yangrupa
perlu obat psikotropika/narkotika
psikotropika/narkotik danlain
dan obat high alert
yang
mirip sesuai(high
diwaspadai dengan kebijakan
alert). (D, W,dan
O) prosedur yang disusun.(R, D, 10 10 Dokumen : Ada daftar oobat LASA, pelabelan
perlu diwaspasdai (HIGH ALERT).
O,W) dan penataan sesuai kebijakan dan prosedur
Jumlah 20 20 100,00% yang disusun.
KRITERIA 5.3.4. Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan
EP 1 Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara SK Penandaan Lokasi Pembedahaan, dan
konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan SOP penandaan lokasi operasi.
tindakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan 5 10
(R, O, W, S).
EP 2 Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk 10 Bukti proses verifikasi sebelum tindakan
EP 3 memastikanpenjedaan
Dilakukan bahwa prosedur telah
(time out) dilakukan
sebelum dengan benarmedis
operasi/tindakan (D, O, dilakukan
Bukti sesuaitime
dilakukan kebijakan
out sbelum tindakan
W). memastikan semua pertanyaan sudah terjawab atau
untuk 10 Lengkapi SOP, Check List medis dilakukan.
meluruskan kerancuan (O, W).
Jumlah 5 30 16,67%
Proses kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
KRITERIA 5.3.5
EP 1 Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada SK dan SOP
standar WHO (R). 10 10
EP 2 Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang Rekam Bukti Pelaksanaan
ditetapkan (D, O, W). 10 10
Jumlah 20 20 100,00%
Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan

KRITERIA 5.3.6
EP 1 Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di rawat 5 10 SK dan SOP Pengkajian Pasien Risiko Jatuh
EP 2 jalan dan pengkajian
Dilakukan evaluasi danrisiko jatuh
tindak di IGD
lanjut danmengurangi
untuk rawat inap risiko
sesuai 10 Dokumen pengkajian risiko jatuh, bukti
Jumlah dengan kebijakan
terhadap dan
situasi dan prosedur
lokasi yangserta dilakukanberisiko
diidentifikasi upaya untuk
terjadi 5 20 25,00% evaluasi dan TL untuk mengurangi risiko.
mengurangi
pasien jatuh risiko
(D, W).tersebut (R, O, W, S).
STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis,dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan, dan pencegahan insiden keselamatan pasien
KRITERIA 5.4.1
EP 1 Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan kebijakan Ada bukti pelaporan insiden sesua dengan
dan prosedur yang ditetapkan kepada tim keselamatan pasien dan Regulasi SK tentang Keselamatan Pasien,
kepala puskesmas yang disertai dengan analisis, investigasi 5 10 Pedoman Pelaporan Keselamatan Pasien,
insiden, dan tindak lanjut terhadap insiden (R, D, W). SOP.
EP 2 Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan pasien Bukti pelaporan ke KNKP terhadap insiden,
(KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai analisis dan TL sesuai dengan kebijakan yang
kerangka waktu yang ditetapkan. (D) ditetapkan.
10
Jumlah 5 20 25,00%
STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
Tenaga Kesehatan Pemberi Asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya
KRITERIA 5.4.2 keselamatan
EP 1 Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan SK tentang Standar Perilaku yang
menlakukan survei budaya keselamatan pasien yang menjadi Mendukung Budaya Keselamatan, Perilaku
acuan dalam program budaya keselamatan (D,W). yang tidak boleh; Bukti Penyusunan Standar
5 10 Perilaku, SOP Tentang Pelaporan Jika
mengalami perlakuan yang tidak sesuai;
Form Pelaporan Perilaku yang tidak sesuai;
Tindak Lanjut Laporan Perilaku yang Tidak
Sesuai
EP 2 Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan
menyampaikan laporan perilaku yang tidak mendukung budaya
keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan upaya perbaikannya 10
(D,W).
EP 3 Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien 10 Kerangka Acuan Kegiatan tentang Pendidikan
Jumlah pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan (D,W) 30 5 16,67% dan Pelatihan atau Workshop Mutu dan
Keselamatan Pasien; Bukti Pelaksanaan
Diklat atau Workshop Mutu dan
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
Keselamatan Pasien
Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan
KRITERIA 5.5.1 meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
EP 1 Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI Regulasi : SK , Pedoman dan SOP PPI
yang terdiri atas (R, D): Dokumen : KAK Program PPI. Bukti proses
(1) implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri atas penyusunan program dan indikator PPI.
kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, Dokumen perencanaan sd penyusunan RUK,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau RPK Program PPI Puskesmas yang
lokakarya) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga, serta terintegrasi dg perencanaan Pusk, bukti
masyarakat, (3) penyusunan dan penerapan bundel 5 10 Pelaksanaan kegiatan dalam program PPI di
infeksi terkait pelayanan kesehatan, puskesmas
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif
dalam penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
EP 2 Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap Regulasi : SK indikator PPI dan profil
pelaksanaan program PPI dengan menggunakan indikator yang indikatornya
ditetapkan. (D, W) Dokumen : Pengumpulan data capaian
indikator PPI. Bukti pelaksanaan program
PPI.Analisa, evaluasi dan rencana/tindak
10 lanjut program PPI setiap bulan.Bukti
pemantauan/ pelaporan hasil audit PPI
setiap bulan oleh tim PPI. Laporan
surveillance tiap bulan. Laporan PPI ke
Kepala Puskesmas
Jumlah 5 20 25,00%
Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko-
KRITERIA 5.5.2
risiko tersebut
EP 1 Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan Bukti identifikasi dan kajian risiko
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. (D,W) penyelenggaraan pelayanan Puskesmas :
10 ICRA program, ICRA konstruksi, RR.
EP 2 Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko 10 Ada rencana meminimalisir risiko infeksi,
Jumlah infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas 0 20 0,00% beserta bukti pelaksanaan.
dan dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang tercantum dalam
bagian Pokok Pikiran (D, W).
Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kessehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi
KRITERIA 5.5.3 risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat dan lingkungan
EP 1 Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-prinsip Bukti penerapan dan pemantauan prinsip
kewaspadaan standar meliputi : a.kebersihan tangan, b. kewaspadaan satnadr sesuai Regulasi (SK
Penggunaan APD secara benar dan sesuai indikasi, c. Etika batuk tentang penerapan kewaspadaan standar;
dan bersin, d. penempatan pasien dg benar, e. penyuntikan yg KAK Program PPI;SOP Kebersihan tangan;
aman, f. dekontaminasi peralatan perawatan dg benar, g. SOP Penggunaan APD; SOP Penyuntikan
pengelolaan linen dengan benar, h. pengelolan limbah dg benar yang aman; SOP Penggunaan Peralatan
dan sesuai peraturan perundangan, i. perlindungan petugas thdp Pasien; SOP Pengendalian Kesehatan
infeksi, sesuai prosedur yang ditetapkan . (D,O,W) Lingkungan; SOP Penanganan Limbah
10 Infeksius dan Non Infeksius; SOP
Pemrosesan peralatan pasien dan
penatalaksanaan linen dan laundry; SOP
Kesehatan karyawan/perlindungan petugas
kesehatan; SOP Penempatan Pasien; SOP
hygiene respirasi/etika batuk; SOP Tertusuk
Jarum)
EP 2 Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6) sampai 10 Koordinator atau TIM PPI dalam menyusun
Jumlah dengan angka (8) yang dilaksanakan oleh pihak ketiga, 0 20 0,00% regulasi, wajib mengacu Pedoman
Puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan oleh Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
pihak ketiga sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- FKTP dan Pedoman PPI lainnya yang
undangan (D, W). dikeluarkan
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait denganoleh Kemenkes
pelayanan RI serta harus
kesehatan
sesuai dengan pelaksanaan kegiatan yang
dilakukan di Puskesmas
KRITERIA 5.5.4 Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
EP 1 Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga medis, tenaga Bukti Pelaksanaan Edukasi Kebersihan
kesehatan, seluruh karyawan Puskesmas, pasien dan keluarga Tanganpada nakes dan seluruh karyawan,
pasien. (D,W) 10 10 pasien dan keluarga. Bukti Hasil Audit
Kepatuhan Kebersihan Tangan. Tersedia
Dokumen (SOP Kebersihan Tangan, Tersedia
EP 2 Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan tersedia di Wastafel, Sabun Cuci Tangan,
Banner/Poster/Leaflet tentanghanduk
Edukasi
tempat pelayanan. (D,O) kertas, cairan
kebersihan antibakterial,
tangan, Instrumenfasilitas
Audit cuci
10 10 tangan bersih,
Kepatuhan ada tempat
Kebersihan sampah,
Tangan, handrub,
Instrumen
poster
Monitoring Kelengkapan Fasilitas Kebersihan
Cuci Tangan,
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan 10 Instrumen Penilaian Kebersihan Tangan Lima
Jumlah kebersihan tangan. (D, W) 20 30 66,67% Momen, Instrumen Monitoring Kelengkapan
Fasilitas Kebersihan Tangan
Dilakukan Upaya Pencegahan Penularan Infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi dalam proses penyelenggaraan pelayanan pasien yang
KRITERIA 5.5.5
dapat ditularkan melalui transmisi air borne
EP 1 Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui 10 Bukti Identifikasi Penyakit Infeksi melalui
EP 2 transmisi airborne
Dilakukan evaluasidan
danprosedur atau tindakan
tindak lanjut terhadap yang dilayani di
hasil pemantauan 10 transmisi
Bukti airbone
evaluasi dansejak
tindaksaat penerimaan
lanjut terhadap
Jumlah Puskesmas
terhadap yang menimbulkan
pelaksanaan penataaanaerosolisasi sertapenggunaan
ruang periksa, upaya 0 20 0,00% pasien
hasil di Puskesmas
pemantauan (skrining
terhadap awal) , serta
pelaksanaan
pencegahan
APD, penularan
penempatan infeksi
pasien, dan melalui
transfertransmisi airborne
pasien untuk dengan
mencegah bukti pencegahan
penataaan penularannya
ruang periksa, dengan
penggunaan APD,
pemakaianinfeksi
transmisi APD, (D,
penataan
W). ruang periksa, penempatan pasien, pemakaian Apd,
penempatan penataan
pasien, ruang
transfer periksa,
pasien untuk
STANDAR 5.5 Program Pencegahan
ataupun transfer dansesuai
pasien Pengendalian
dengan Infeksi dilaksanakan
regulasi yang disusununtuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
penempatan
mencegah pasien, infeksi
transmisi dll sesuai regulasi yang
(R, O, W) ditetapkan (Alur Penatalaksanaan Pasien
Infeksius; SOP skrining)
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di Wilayah Kerja Puskesmas
KRITERIA 5.5.6
EP 1 Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya 10 Dokumen Identifikasi kejadian outbreak
EP 2 outbreak
Jika infeksi,
terjadi baikinfeksi,
outbreak yang terjadi di Puskesmas
dilakukan maupunsesuai
penanggulangan di 10 infeksiPenatalaksanaan
Bukti di Puskesmas atau di wilayah
Kejadian kerja
Outbreak
Jumlah wilayahkebijakan,
dengan kerja Puskesmas
panduan,(D,protokol
W). kesehatan, dan prosedur 0 20 0,00% Puskesmas
Infeksi; Bukti Monitoring dan Tindak Lanjut
yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap dari Penanggulangan Kejadian Outbreak
pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan regulasi yang infeksi dilakukan sesuai regulasi yang
SKOR
disusun (D, W). ditetapkan.
Total Skor Total Skor 135

Total EP Total EP 560
CAPAIAN CAPAIAN 24,11%
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
TIDAK TERAKREDITASI TERAKREDITAS TERAKREDITASI TERAKREDITASI
BAB
TERAKREDITASI DASAR I MADYA UTAMA PARIPURNA
1 KMP < 75% ≥ 75% ≥ 75% ≥ 80% ≥ 80%
ELEMEN SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN STANDAR 2 UKM < 60% ≥ 60% ≥ 75% ≥ 80% ≥ 80%
PENILAIAN
E.P
1 BAB I. Kepemimpinan Manajemen Puskesmas 456 102 1020 44,71% 7 3 UKPP < 50% ≥ 50% ≥ 60% ≥ 70% ≥ 80%
2 BAB II. Upaya Kesehatan Masyarakat 273 94 940 29,04% 8 4 PPN < 60% ≥ 60% ≥ 75% ≥ 80% ≥ 80%
3 BAB III. Upaya Kesehatan Perseorangan Dan Penunjang 0 42 420 0,00% 10 5 PMP < 60% ≥ 60% ≥ 70% ≥ 75% ≥ 80%
4 BAB IV. Program Perioritas Nasional 165 34 340 48,53% 5
5 BAB V. Peningkatan Mutu Puskesmas 135 56 560 24,11% 5
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 1029 328 3280
CAPAIAN Puskesmas 31,37% 35

Instrumen Akreditasi Puskesmas Pelompek

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Akreditasi Puskesmas Pelompek

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP)

EP 4 Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

EP 5 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

EP 7 Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah dan

EP 4 Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik

EP 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Kriteria 1.3.1. Ketersediaan SDM

EP 3 Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan

Kriteria 1.3.2 Uraian Tugas

Kriteria 1.3.3 PENGEMBANGAN ILMU DAN KETRAMPILAN

Kriteria 1.3.6 Penyelenggaraan K3

EP5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

EP 3 Sumber air, listrik dan gas medik tersedia selama Dokumen :

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Kriteria 1.5.1 MANAJEMEN KEUANGAN

STANDAR 1.6 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja

Total Skor 456

Penyelenggaraan UKM Esensial

EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial

Kriteria 2.6.2 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan

Kriteria 2.6.3 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga

Kriteria 2.6.4 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Gizi

Kriteria 2.7.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Pengembangan

Total Skor 273

EP 6 Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi

STANDAR 3.7 Rujukan

KRITERIA 3.7.2Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL

STANDAR 3.8 Penyelenggaraan Rekam Medis

Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

Formularium obat yang merupakan daftar obat terpilih yang dibutuhkan

STANDAR 4.1 Pencegahan dan Penurunan Stunting

Elemen Penilaian DOKUMEN YANG HARUS ADA

EP 2 Ditetapkan program pencegahan dan Program pencegahan dan penurunan stunting

EP 3 Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan 1. Ada Pedoman Pelaksanaan Intervensi

EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan 1. SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan

STANDAR 4.3 Peningkatan Cakupan dan Mutu Imunisasi

Elemen Penilaian DOKUMEN YANG HARUS ADA

EP 4 Dilakukan pengelolaan vaksin untuk 1. SK Pengelolaan vaksin

EP 6 Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta 1. Ada Program imunisasi 2.

STANDAR 4.4 Program Penanggulangan Tuberkulosis

Elemen Penilaian DOKUMEN YANG HARUS ADA

EP 2 Ditetapkan rencana program penanggulangan 1. Ada Kerangka Acuan Kegiatan tentang

EP 5 Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis 1. Ada Petunjuk teknis Penatalaksanaan

STANDAR 4.5 Pengendalian Penyakit Tidak Menular dan Fakttor Resikonya

Elemen Penilaian DOKUMEN YANG HARUS ADA

EP 4 Diselenggarakan tahapan kegiatan dan Regulasi : Regulasi sama dengan permintaan

EP 5 Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak 10 Regulasi : 1. Ada Pedoman Tatalaksana

Total Skor 165

STANDAR 5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan

DOKUMEN YANG HARUS ADA

EP 2 Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan

STANDAR 5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan

DOKUMEN YANG HARUS ADA

STANDAR 5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan

EP 4 Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program

EP 5 Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala puskesmas

STANDAR 5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan