Puskesmas:
Kab/Kota :
Tahun 2022
NO
STANDAR KRITERIA URU ELEMEN PENILAIAN DATA DAN INFORMASI DOKUMEN YG HARUS ADA NILAI NILAI MAX Pj CATATAN
T
1.1 1.1.1 Jenis2 1 Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Renstra Ada SK ka. Puskesmas tentang Visi Misi , Tujuan
PERENCANAA pelayanan Puskesmas yang menjadi acuan dalam Tupoksi dan Tujuan PKM dan Tata nilai Puskesmas, Format SK mengacu
N PKM penyelenggaraan Puskesmas mulai dari Tata Nilai, Tata Naskah, PKP kepada tata naskah
perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga Sosialisasi (DAUN) 10 10
evaluasi kinerja Puskesmas. (R)
2 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan Identifikasi Harbut Ada SK Ka Puskesmas tentang Jenis2 Pelayanan
berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai Data SMD, MMD, PKP dan kegiatan puskesmas, ada dokumen identifikasi
dengan yang diminta dalam pokok pikiran pada Analisis Situasi, Data PIS PK dan analisis HARBUT, Peluang Pengembangan dan
paragraf terakhir. (R, D, W) Analisis resiko dari semua unit Identifikasi Resiko 5 10
Rapat2 (DAUN)
3 Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun Format Lamp PMK 44/16 (Formolir 3) Ada dokumen Renlita Puskesmas, Ada Bukti
dengan melibatkan lintas program dan lintas Renstra Dinkes Penyusunan melibatkan LP dan
sector, dengan berdasarkan pada rencana Tim Perencanaan Puskesmas LS
strategis Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Tim Manajemen PKM 5 10
Kota. ( R, D,W) Pertemuan LP dan LS (DAUN)
6 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun RPK Tahun N Ada dokumen RPK BULANAN Tahun N, ada bukti
sesuai dengan Rencana Pelaksanaan Kegiatan DPA/RKA/RBA penyusunan melibatkan LP
Tahunan serta hasil pemantauan dan capaian Indikator2 Program
kinerja bulanan. (R, D, W) Sumber2 anggaran 5 10
Daftar2 petugas pemegang program
Rapat2 (DAUN)
7 Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah Perubahan Anggaran Ada dokumen Rencana Perubahan, ada bukti
dan Pemerintah Daerah dilakukan revisi proses perubaha rencana 10 10
perencanaan sesuai kebijakan yang ditetapkan.
(D, W).
1.1.2 Akses 1 Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban Tata Naskah Ada SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan
Pengguna pasien, dan jenis-jenis pelayanan serta kegiatan SK ttg jenis2 pelayanan Kewajiban Pasien, Ada SK Kepala Puskesmas
Layanan yang disediakan oleh Puskesmas. (R) Peraturan2 terkait tentang Jenis-Jenis Pelayanan dan Kegiatan
Puskesmas (Format SK Mengacu kepada Tata
Naskah)
10 10
2 Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban DAUN Ada bukti kegiatan sosialisasi tentang Hak dan
pasien kepada petugas dan pengguna layanan, Kewajiban Pasien dan jenis-jenis Pelayanan dan
jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang kegiatan2 Puskesmas melalui berbagai macam
disediakan oleh Puskesmas. (D,W) media. Ada Media Sosialisasi dalam bentuk
brosue, leaflet, baliho, dsb. Wawanara kepada
petugas entang kegiatan sosialisai dan
pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban Pasien
dan Jenis-jenis Pelayanan dan kegiatan Puskesmas.
Wawancara kepada Pasien dan keluarganya,
tentang kegiatan sosialisasi dan pengetahuan 10 10
tentan Hak dan Kewajiban Pasien dan jenis-jenis
pelayanan
3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap DAUN Ada bukti kegiatan evaluasi yang menghasilkan
penyampaian informasi kepada petugas dan Form jajak pendapat RTL perbaikan kegiatan sosialisasi. Ada bukti
pengguna layanan terkait hak dan kewajiban Survey kepuasan dilakukan jajak pendapat kepada pengguna
pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan- layanan tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-
kegiatan Puskesmas terhadap pengguna layanan, jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas.
lintas program maupun lintas sektor serta Wawancara kepada petugas tentang kegiatan
pemanfaatan pelayanan dan kesesuaian evaluasi dan ndak lanjut perbaikan sosialisasi
pelaksanaan kegiatan dengan jadwal yang tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis
disusun. (D, W) pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas. 5 10
Wawancara kepada pengguna layanan, LP dan LS,
tentang kegiatan sosailisasi dan pengetahuan
tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis
pelayanan
4 Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik Kotak saran atau media lain Ada sarana, media untuk menampung umpan balik
dan pengukuran kepuasan pengguna layanan Form2 register dan keluhan dari
serta penanganan aduan/keluhan dari pengguna DAUN masyarakan dan pengguna layanan antara lain
layanan maupun tindak lanjutnya yang Pertemuan dgn masyarakat kotak saran, media sosial, pertemuan-pertemuan
didokumentasikan sesuai dengan aturan yang dengan masyarakat. Wawancara kepada pengguna
telah ditetapkan dan dapat akses oleh public (D, layanan, LP, LS tentang pengelolaan umpan balik
O, W) dan keluhan dar
5 10
1.2 TATA 1.2.1 1 Ada struktur organisasi Puskesmas yang Daftar pegawai Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi
KELOLA Struktur ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah Tupoksi Puskesmas (fungsional) mengacu pada PMK 43
ORGANISASI Organisasi Kabupaten/ Kota dengan kejelasan uraian jabatan Uraian tugas tahun 2019 dilengkapi dengan uraian jabatan,
yang ada dalam struktur organisasi yang memuat Tanggung jawab dan wewenang uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
uraian tugas, tanggung jawab, wewenang, dan serta persyaratan jabatan 10 10
persyaratan jabatan. (R) Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur
2 Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Struktur fungsional mengacu pada Pmk Organisasi Puskesmas (fungsional ) :
jawab dan Koordinator pelayanan Puskesmas. (R) 43 th 2019 dan SK Kadinkes Kab/Kota Mengacu pada PMK 43 tahun 2019 , Penetapan dg
Karena keterbatasan jumlah tenaga, mengisi kotak2 struktur dalam SK Ka Dinkes ,
dimungkinkan terjadi perangkapan Karena keterbatasan jumlah tenaga,
jabatan dimungkinkan terjadai perangkapan 10 10
jabatandengan tenaga Puskesmas yang memenuhi
2 Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, Format Dokumen Regulasi harus Ada dokumen regulasi ( SK, Pedoman/ Panduan,
prosedur dan kerangka acuan untuk KMP, mengacu pada Pedoman Tata Naskah SOP, KAK untuk KMP,
penyelenggaraan UKM serta penyelenggaraan Puskesma Penyelenggaraan UKM, Penyelenggaraan UKPP,
UKP, Kefarmasian dan Laboratorium didasarkan Kefarmasian dan Laboratorium, Format dokumen 5 10
pada ketentuan peraturan perundang-undangan Regulasi harus mengacu kepada Pedoman Tata
dan berbasis bukti ilmiah terkini. (R) naskah
1.2.3 1 Disusun indikator kerja keberhasilan pembinaan Daftar jaring dan jejaring puskesmas
Pengeloaan (R,D) Data cakupan pelayanan
Jaringan dan PKP dan RPK Bulanan 5 10
Jejaring Form2 bantu, DAUN
2 Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan PKM DAUN Ada dokumen program pembinaan jaringan dan
dan jejaring PKM di wilayah kerja PKM untuk jejaring Puskesmas : Ada bukti pelaksanaan
optimalisasi koordinasi dan atau rujukan di pembinaan, wawancara kepada petugas tentang
bidang upaya kesehatan. (D) bagaimana melakukan pembinaan Jaringan dan 5 10
Jejaring Puskesmas ( haru cocok dg bukti
dokumen)
3 Disusun dan dilaksanakan program pembinaan Form hasil pembinaan Ada dokumen program pembinaan jaringan dan
terhadap jaringan pelayanan dan jejaring PKM Petugas dan jadwal jejaring Puskesmas : Ada bukti pelaksanaan
dengan jadwal dan PJ yang jelas serta terdapat Hasil pembinaan pembinaan, wawancara kepada petugas tentang
bukti dilakukan pembinaan sebagaimana diminta DAUN bagaimana melakukan pembinaan Jaringan dan 5 10
dalam pokok pikiran. (R, D, W) Jejaring Puskesmas (haruS cocok dg bukti
dokumen)
4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Rapat2 Ada dokumen evaluasi Pembinaan jaringan dan
rencana dan jadwal pelaksanaan program DAUN jejaring di wilayah kerja Puskesmas, Ada dokumen
pembinaan jaringan dan jejaring. (D) RTL pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas,
Ada dokumen bukti pelaksanaan tindak lanjut 0 10
pembinaan jaringan dan JEJARING
1.2.4 1 Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, Sistem Informasi Puskes, (mengacu Ada SK Ka. Puskesmas tentang Sistem Informasi
Sistim analisis data dan pelaporan serta distribusi pada Pmk 31/2019) Puskesmas mengacu pada
Informasi PKM informasi sesuai dengan ketentuan perundang- Format SK dan SOP mengacu ke Menjamin ketersediaan data dan informasi untuk
undangan terkait Sistem Informasi PKM (R, D, W). Tatanaskah Pengambilan Keputusan merencanakan,
Tim Pengelola SIP melaksanakan, memantau dan mengevaluasi
keberhasilan upaya kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pengguna layanan : Ada SOP
pengelola SIP (SOP Pencatatan, SOP Pengumpulan,
SOP Penyimpanan Data, SOP Analisa Data, SOP
Pelaporan Distribusi Informasi) ; Format SK dan 5 10
SOP mengacu ke tata naskah; Ada dokumen bukti
pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas :
Pencatatan data, pengumpulan data,
penyimpanan data, analisa data, pelaporan dan
distribusi Sistem
2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Data2 simpus Ada dokumen evaluasi pelaksanaan sistem
penyelenggaraan Sistem informasi PKM secara Jadwal pelaporan informasi Puskesmas, Adadokumen RTL,
periodik. (D, W) Feedback hasil pelaporan berdasarkan hasil evaluasi pelaksanaan sistem
informasi Puskesmas ; Ada dokumen pelaksanaan
tindak lanju pelaksaaan Sistem Informasi 5 10
Puskesmas ; wawancara kepada petugas tentang
evaluasi
3 Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan Anjab dan ABK Upaya pemenuhan kebutuhan tenaga berdasarkan
tenaga baik dari jenis, jumlah dan kompetensi analisis kebutuhan tenaga dan peta kompetensi ;
sesuai dengan peta jabatan dan hasil ABK, (D, ususlan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis
W) . kebutuhan tenaga dan peta kompetensi 10 10
4 Tersedia mekanisme yang menjamin pegawai Jadwal dan usulan pelatihan Dokumen rencana pelatihan
memiliki pendidikan ketrampilan dan RUK
kompetensi, pengalaman, orientasi dan pelatihan 5 10
yang relevan dan terkini (D.W)
5 Tersedia hasil kredensialing yang mencakup Data pegawai Dok rencana Kredensialing dan sertifikasi
sertifikasi dan lisensi (D,W) 10 10
1.3.2 Uraian 1 Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas Tata naskah Ada SK Penetapan Uraian Tugas; Ada SK indikator
Tugas pokok dan tugas tambahan untuk setiap pegawai. Kinerja Pegawai; Ada
(R) Dokumen hasil Penilaian Kinerja pegawai dan RTL 10 10
2 Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai Absensi Ada SK indikator Kinerja Pegawai
sebagaimana diminta dalam pokok pikiran. (R) Sasarannkinerja pegawai
Target dan capaian kinerja 5 10
3 Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal Kriteria penilaian Ada Dokumen hasil Penilaian Kinerja pegawai dan
setahun sekali dan tindak lanjut terhadap hasil Form penilaian RTL
penilaian kinerja pegawai untuk upaya perbaikan. Rapat2 (DAUN) 10 10
(D, W)
4 Ditetapkan indikator dan mekanisme survei Form indicator survei SK indicator dan mekanisme survei
kepuasan pegawai terhadap penyelenggaraan
kepemimpinan dan manajemen, UKM, UKP dan
kinerja pelayanan puskesmas (R) 0 10
5 Dilakukan pengumpulan data analisis dan upaya Data analisis Dok hasil evaluasi
perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan Dok RTL
pegawai (D.W) 10 10
1.3.3 1 Tersedia informasi mengenai peluang unt Informasi2 ttg peningkatan kompetensi SK tentang peluang kompetensi
Peningkatan meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga Tersedia anggaran
Ketrampilan yang ada di puskesmas (R.D) Tersedia jadwal 0 10
2 Ada dukungan dari manajemen bagi semua Informasi2 ttg peningkatan kompetensi Dokumen perencanaan pelatihan
tenaga PKM unt memanfaatkan peluang tersebut Tersedia anggaran
(D.W) Tersedia jadwal 0 10
3 Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan Daftar peserta yang ikut pelatihan Dok evaluasi pesertav pelatihan
kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan
terhadap hasil peningkatan kompetensi tersebut 0 10
di tempat kerja (D.W)
1.3.4 File 1 Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file File kepegawaian tiap pegawai berisi Ada dokumen File kepegawaian yang lengkap dan
Kepegawaian kepegawaian untuk tiap pegawai yang bekerja di antara lain: mutakhir untuk setiap tenaga
Pukesmas yang terpelihara sesuai dengan bukti pendidikan (ijazah) dan
prosedur yang telah ditetapkan. (R, D, O, W) verifikasinya, bukti surat tanda
registrasi (STR) dan verifikasinya secara
periodic, bukti surat izin praktik (SIP)
dan verifikasinya secara periodik,
uraian tugas pegawai dan/atau rincian
wewenang klinis tenaga Kesehatan
bukti sertifikat pelatihan, bukti
pengalaman kerja jika dipersyaratkan, 5 10
hasil penilaian kinerja pegawa, bukti
kebutuhan pengembangan/pelatihan
bukti evaluasi penerapan hasil
pelatihan bukti pelaksaanaan orientasi
2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara Daftar pegawai, Daftar mutasi Ada dokumen evaluasi dan tindak lanjut secara
periodik terhadap kelengkapan dan periodik terhadap kelengkapan dan pemutakhiran 5 10
pemutakhiran data kepegawaian. (D, W) data kepegawaian Puskesmas
1.3.5 1 Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka Daftar peserta orientasi Ada SK Pelaksanaan Orientasi ; Ada KAK Orientasi ;
Orientasi acuan yang disusun. (D, W) Daftar hadir Ada dokumen bukti pelaksanaan orientasi sesuai
Pegawai Visum KAK ;
DAUN 10 10
2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap DAUN Ada dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan orientasi (D.W) terhadap pelaksanaan orientas 5 10
1.3.6 1 Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan, Paraturan terkait Ada SK Ka. Puskesmas tentang Tim K3 sesuai PMK
Keselamatan dilaksanakan, dan dievaluasi. (R, D, W) Petugas 52 tahun 2018 tentang
Kerja (K3) Perencanaan K3 Fasyankes
Program K3 5 10
Identifikasi Resiko
2 Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala Jadwal Ada dokumen program K3 dan pelaksanaan
terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan Petugas program K3
pegawai sesuai dengan program yang telah sasaran 5 10
ditetapkan oleh KaPus. (D, W)
3 Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi Data Kes pegawai Ada program dan pelaksaaan imunisasi bagi
pegawai sesuai dengan tingkat risiko dalam pegawai yang beresiko tinggi
pelayanan. (D, W) 10 10
4 Dilakukan konseling Form konselind Dokumen Konseling, Tindak lanjut jika terjadi
dan tindak lanjut terhadap Daftar petugas kekerasan di tempat kerja
Daftar peserta konseling 5 10
1.4 1.4.1 Program 1 Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalm Petugas yg telah mengikuti pelatihan/ SK Ka. Puskesmas tentang Ada Pj. MFK
Manajemen MFK MFK serta tersedia program MFK yg ditetapkan pembekalan
sarana setiap tahun berdasrkan identifikasi resiko 5 10
3 Dilakukan identifikasi terhdp area2 beresiko Data identifikasi Ada Program MFK dan Identifikasi Area Berisiko :
Penandaan khusus Keselamatan & keamanan ; Pengelolaan B3 limbah
B3 ; Manajemen kedaruratan ; Pengamanan
kebakaran ; peralatan kesehatan ; sistem utilisasi ; 10 10
diklat
4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per tri wulan Data2 kejadian Monev dan tindalk lanjut setiap 3 bln ; Ada
terhadap pelaksanaan program MFK meliputi perbaikan dan minimalisir resiko
huruf a sampai huruf f pada pokok pikiran. (D) 0 10
1.4.2 Program 1 Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, Daftar pengunjung Ada KAK program keselamatan dan keamanan
Keselamatan petugas dan petugas alih daya (outsourcing) Daftar Outsourcing
dan Keamanan (D,O,W)
5 10
2 Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala Jadwal inpeksi Melakukan assesment cecara komprehensif dan
meliputi bangunan, prasarana dan peralatan proaktih untuk
(D,O,W) mengidentifikasi bangunan, ruangan/area,
peralatan, perabot dan fasilitas lainnya yang 5 10
berpotensi menimbulan cedera
3 Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara Jadwal Bukti simulasi terhadap kode darurat secara
berkala. (D, O,W). Petugas berkala
Peserta 5 10
4 Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan Jadwal Bukti dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan
konstruksi terkait keamanan dan pencegahan Form konstruksi terkait keamanan dan pencehgahan
penyebaran infeksi (D, O, W) Data penyebaran infeksi 5 10
1.4.3. 1 Dilaksanakan program pengelolaan limbah B3 Jadwal Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3 meliputi :
Manajemen (angka satu sd tujuh huruf b kriteria 1.4.1) dan Petugas Penetapan jenis dan lokasi penyimpanan B3
Inventarisasi, sampah (R, D) DAUN sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan ;
Pengelolaan , Pengelolaan , penyimpanan dan penggunaan B3
Penyimpanan sesuai ketentuan peraturan perundang -
Dan undangan; Sistem pelabelan B3 sesuai B3 sesuai
Penggunaan ketentuan peraturan perundang - undangan ;
B3 Dan Limbah Sistem pendokumentasian dan perizinan B3
B3 sesuai ketentuan peraturan perundang -
undangan; penanganan tumpahan dan paparan
B3 sesuai ketentuan peraturan perundang - 5 10
undangan ; Sistem pelaporan dan investigasi jika
terjadi tumpahan dan atau paparan sesuai
ketentuan perundangan - undangan; pembuangan
limbah B3 yang memadai sesuai peraturan
perundang - undangan : Penggunakan APD
2 Pengolahan limbah B3 dan sampah dilakukan Sarana Dalam pengolahan limbah mulai dari pemilahan,
sesuai standar (pemilahan, pewadahan dan Petugas penyimpanan/TPS B3 serta pengolahan akhir
penyimpanan/TPS, transportasi serta pengolahan jadwal menggunakan wadah sesuai dengan standar.
akhir) (D,W) 5 10
3 Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan Petugas Tersedianya IPAL sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan. (D, O) Kegiatan peraturan perundang-undangan 10 10
Dokumentasi
4 Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut terhadap Petugas Tersedianya laporan, analisa dan tindak lanjut
penanganan tumpahan dan paparan/pajanan B3 Analisis penanganan tumpahan, paparan/pajanan dan atau
dan atau limbah B3. (D,W) Kejadian limbah B3 5 10
1.4.4 Program 1 Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana Identifikasi resiko Ada program penanggulangan bencana internal
Tanggap internal dan eksternal sesuai dengan letak Petugas dan eksternal : Identifikasi
darurat geografis PKM dan akibatnya terhadap DAUN risiko bencana internal & eksternal ; Hazard
Bencana pelayanan. (D) vulnerability assesment; Pembentukan Tim
tnaggap / penanggulangan bencana ; Penyusunan 5 10
Disaster plan: Edukasi & simulasi penanggulangan
2 Dilaksanakannya program manajemen bencana DAUN Tersedianya strategi dan rencana untuk
meliputi angka satu sampai dengan angka tujuh menghadapi bencana sesuai dengan
huruf c pada kriteria 1.4.1. (D, W). potensi bencana yang mungkin terjadi
berdasarkan hasi penilaian kerentanan bahaya
(Hazard Vulnerability Assesment ( Identifikasi
jenis, kemungkinan dan akibat dari bencana yang
mungkin terjadi; menentukan peran Puskesmas
jika terjadi bencana dengan tetap 5 10
memeperhatikan keberlangsunagn layanan dan
tindak lanjut terhadap bencana; strategi omunikasi
jika terjadi bencana; manajemen sumber daya;
penyediaan
3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi DAUN Simulasi dan Evaluasi Tahunan : Kegiatan simulasi
angka dua sampai dengan angka enam huruf c berupa ( emergency/dril,
pada kriteria 1.4.1. terhadap program kesiapan workshop, seminar , dll) ; Diprogramkan dan
menghadapi bencana yang telah disusun, dan dilaksanakan minimal setahun sekali, diikuti
dilanjutkan dengan debriefing setiap selesai seluruh staf dan karyawan serta komunikasi secara
simulasi. (D, W) luas; melakukan debriefing sesuai simulasi ; 5 10
menindak lanjuti debriefing
4 Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan Bukti perbaikan terhadap program kesiapan
menghadapi bencana sesuai hasil simulai dan menghadapi bencana sesuai hasil simulasi dan 0 10
evaluasi tahunan. (D) evaluasi tahunan.
1.4.5 Program 1 Dilakukan program pencegahan dan ASPAR Program Pengamanan Kebakaran : identifikasi
Pencegahan penanggulangan kebakaran angka satu sampai Jalur evakuasi risiko kebakaran ; Inspeksi
DanPenanggul angka empat huruf d pada kriteria 1.4.1. (D, O, Tanda2 khusus pengujian, pemeliharaan sistem proteksi &
angan W) Sarana evakuasi penanggulangan kebakaran ; Alur evakuasi ; 10 10
Kebakaran Edukasi dan simulasi (Proteksi dan evakuasi) ;
Larangan merokok
2 Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan Petugas Bukti pemeriksaan kelengkapan, kondisi kelayakan
terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, Jadwal sistem proteksi dan sarana
serta keberfungsian alat pemadam api. (D, O, W) DAUN penanganan kebakaran; Bukti pemeriksaan
kelayakan sarana jalur dan tanda petunjuk arah
evakuasi; Bukti uji coba terhadap sistem proteksi
dan sarana penanggulangan kebakaran; Bukti
pemasangan label tanda bahaya di lokasi risiko
kebakaran, Bukti pemeriksaan pengujian dan 10 10
pemeliharaan dilakukan periodik minimal sekali
dalam setahun; Bukti evaluasi dan
dokumentasikan,
3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan DAUN Melatih staf dan karyawan Puskesmas menghadapi
terhadap program pengamanan kebakaran. (D, situasi TANGGAP
W) DARURAT KEBAKARAN ; Melatih staf dan
karyawan Puskesmas menggunakan sarana 10 10
penanggulangan kebakaran ; Melatih staf dan
karyawan Puskesmas melakukan evalkuasi ;
Melatih staf dan
4 Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi Tanda2 Khusus SK larangan merokok : Puskesmas menerbitkan
petugas, pengguna layanan, dan pengunjung di Kebijakan larangan meroko diarea Puskesmas
area PKM. (R) sesuai UU No.32 th 2010 ; Sosialisasi dan edukasi
kepada masyarakat tentang bahaya meroko bagi
kesehatan dan bahaya kebakaran ; Pantauan
kepatuhan larangan meroko secara
berkesinambungan ; Evaluasi pelaksanaan 0 10
kepatuhan thd larangan merokok
didokumentasikan ; Simulasi dan pelatiahn
merupakan kegiatan tahunan
1.4.6 Program 1 Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai Data inventaris ASPAK {Dokumen Aspak) SK Petugas ASPAK
Ketersediaan dengan ASPAK. (R, D) Data investaris ruangan Daftar ASPAK
Alat Kesehatan % ASPAK 10 10
2 Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat Jadwal Pemeliharaan dan kalibrasi( jadwal dan bukti
kesehatan secara periodik (D,O,W) Anggaran pelaksanaan )
Petugas 10 10
3 Dilakukan pelatihan bagi staf agar kompeten DAUN Dokumen pelatihan (Pemeliharaan dan kalibrasi)
untuk mengoperasikan peralatan tertentu (D.W) 10 10
3 Sumber air, listrik dan gas medik tersedia selama Data Ketersediaan air, listrik dan gas medis di
7 hari 24 jam untuk pelayanan di PKM. (D,O) Anggaran Puskesmas
jadwal 10 10
1.4.8 Diklat 1 Ada rencana program pendidikan Manajemen Jadwal Ada program diklat MFK ( Sosialisasi program MFK)
MFK Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas. (R) Petugas 5 10
Anggran
2 Dilaksanakan program pendidikan Manajemen DAUN Diklat terkait MFK
Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas sesuai
rencana. (D,W) 0 10
3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan DAUN Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam
dalam pelaksanaan program Manajemen Fasilitas pelaksanaan progmam MFK
dan Keselamatan bagi petugas. (D,W) 0 10
1.5 1.5.1 1 Ditetapkan petugas Pengelola keuangan PKM
Manajemen Penetapan PJ dengan kejelasan tugas 10 10
Keuangan Keuangan
2 Ditetapkan kebijakan dengan prosedur
manajemen keuangan dalam pelaksanaan 10 10
pelayanan puskesmas
1.6 1.6.1 1 Ditetapkan indikator kinerja PKM sesuai dengan SPM Ada SK Penetapan Indikator Mutu Kinerja
Pengawasan, Pengawasan jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan Indikator2 Kinerja dari ( Manajemen, UKM, UKP ), dan SK
pengendalian dan kebijakan pemerintah Pusat dan Daerah (R) Propinsi/Kab/Kota Jenis - Jenis Pelayanan 10 10
dan PKP Penggendalian
Kinerja
2 Dilakukan pengawasan, pengendalian dan Dilakukan Berjenjang Baik Internal SK Monitoring dan Evaluasi Kegiatan, SK Penilaian
penilaian kinerja secara periodik sesuai dengan Maupun Eksternal Kinerja, SOP Monitoring dan Evaluasi Kegiatan;
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan Tabel monitoring SOP Penilaian Kinerja; SK Umpan Balik; SOP
hasilnya diumpanbalikkan pada lintas program Grafik Target Dan Capaian Kegiatan Umpan Balik; SOP Tindak Lanjut Umpan Balik; Ada
dan LinSek (R, D, W) Umpan balik Masyarakat, Lintas Sektor tabel monitoring kinerja ; grafik
target dan cakupan kegiatan : Umpan balik dari LS, 5 10
LP, Masyarakat dan Dinkes
3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Membuat KAK Evaluasi dan Tindak Lanjut Hasil Monitoring;
hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian Membuat Instrumen Dokumen Kaji Banding Kinerja
kinerja terhadap target yang ditetapkan dan hasil Membuat Surat Permohonan Puskesmas
kaji banding dengan PKM lain (D) Membuat Laporan Hasil Kaji Banding
Membuat Rtl Perbaikan 5 10
Melaksanakan Tindak Lanjut
Hasil Kaji Banding
4 Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, Data capaian program Analisis secara periodik dapat per ( bulanan ,
pengendalian dan penilaian kinerja untuk Data Lokmin Bualanan triwulan, tahunan) ; Dasar
digunakan dalam perencanaan kegiatan masing- perbaikan dan perencanaan kegiatan bulanan dan 10 10
masing upaya PKM, dan untuk perencanaan PKM tahunan
(D)
5 Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk DAUN Rencana perrbaikan kinerja ; Revisi rencana dapat
perbaikan kinerja disediakan dan digunakan terjadi pada : perubahan kegiatan, perubahan
sebagai dasar untuk memperbaiki kinerja target, perubahan waktu, perubahan lokus,
pelaksanaan kegiatan PKM dan revisi perubahan
perencanaan kegiatan bulanan (D, W) metode, perubahan anggaran dan perubahan 0 10
pelaksanaan dan pihak terkait
6 Hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian DAUN PKP dilaporkan ke Dinas Kesehatan untuk
kinerja dalam bentuk Laporan Penilaian Kinerja Laporan PKP ke Dinkes mendapatkan verifikasi dan
PKM (PKP), serta upaya perbaikan kinerja umpan balik : Tingkat kinerja baik ( Cakupan hasil
dilaporkan kepada DinKes Daerah Kab/ Kota (D) pelayanan ≥ 91 % ,
Manajemen ≥ 8,5 ) ; Tingkat kinerja sedang
( cakupan hasil pelayanan 81 - 90 % , Manajemen 5 10
5,4 - 8,4 ) Tingkat kinerja kurang ( Cakupan hasil
pelayanan ≤ 80 % , Manajemen < 5,5 )
1.6.2 Lokmin 1 Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulanan DAUN Ada jadwal lokmin bulanan, ada undangan lokmin
LinSek secara konsisten dan periodik untuk tribulan , ada notulen lokmin bulanan dan
mengkomunikasikan, mengkoordinasikan dan tribullan, 10 10
mengintegrasikan upaya – upaya PKM (D,W)
2 Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan DAUN Dalam notulen tergambar pembahasan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan dan rekomendasi dan permasalahan dalam
tindak lanjut dalam lokakarya mini (D,W) pelaksanaan kegiatan dan kesepakatan
pemecahan sebagai rekomendasi 5 10
tindak lanjut
3 Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi DAUN Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi
lokakarya mini bulanan dan triwulan dalam lokakarya mini bulanan dan
bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan. (D,W) triwulan dalam bentuk perbaikan pelaksanaan 0 10
kegiatan (D,W)
1.6.3 Audit 1 KaPus membentuk tim audit internal dengan Pedoman Audit Internal dan Pertemuan Ada Pedoman audit dan Pertemuan Tinjauan
Internal uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab Tinjauan Manajenen Manajemen, Ada SK Tim Audit, dilengkapai dengan
yang jelas. (R) Pedoman Tata Naskah uraian tugas dan wewenang dan tanggung jawab;
Format mengacu kepada Pedoman Tata Naskah 10 10
2 Disusun rencana program audit internal tahunan Pedoman audit Internal Ada rencana program tahunan audit Puskesmas ;
yang dilengkapi kerangka acuan audit dan Ada kerangka acuan audit internal , Pelaksanaan
dilakukan kegiatan audit sesuai dengan rencana sesuai dengan jadwal audit termasuk persiapan
yang telah disusun. (R) instrumen audit 0 10
3 Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal Tabel RTL da laporan audit internal, Ada umpan balik auditor
kepada KaPus, Tim Mutu, pihak yang diaudit dan berupa temuan rekomendasi dan RTL 5 10
unit terkait. (D)
4 Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan Tabel TL Temuan hasil audit harus ditindak lanjuti
rekomendasi dari hasil audit internal baik oleh DAUN berdasarkan rekomendasi dan RTL
KaPus, PJ maupun pelaksana. (D) yang telah dibuat oleh unit terkait ecara
berjenjang ( Pelaksana - Pj - Kepala
Puskesmas - Dinkes Kota ) ; Auditor melakukan 5 10
monitoring terhadap
5 KaPus bersama dengan Tim Mutu merencanakan Tabel Bantu Ada SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen ( Priodik
pertemuan tinjauan manajemen dan pelaksanaan DAUN dan terlaksana dengan
pertemuan tinjauan manajemen dilakukan Agenda PTM baik ); Ada Agenda PTM, Ada undangan PTM, Ada 5 10
dengan agenda sebagaimana pokok pikiran. (D, laporan PTM
W)
6 Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan Tabel2 Ada tindak lanjut dari rekomendasi PTM
manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi. (D) DAUN 0 10
1.7.1 Upaya 1 DinKes Daerah Kab/ Kota menetapkan struktur Bagan Organisasi Ada SK Struktur Puskesmas dari Dinas Kesehatan
1.7 Peran Peningkatan organisasi PKM sesuai dengan ketentuan Kota
Kinerja peraturan perundang-undangan. (R) 10 10
Dikes
Kab/Kota
2 DinKes Daerah Kab/Kota menetapkan kebijakan Struktur organisasi Ada SK dan program kerja dari Dinas Kesehatan
pembinaan PKM secara periodik yang dituangkan DAUN yang disampaikan ke
dalam program kerja yang jelas dan terukur (R, Puskesmas 0 10
D)
3 Ada bukti DinKes Daerah Kab/ Kota melaksanakan DAUN Ada Perencanaan Perbaikan Srategis (PPS)
pembinaan secara terpadu melalui TPCB sesuai
ketentuan kapadapuskesmas secara periodik
dengan menggunakan instrumen pembinaan 10 10
4 Ada bukti TPCB menyampaikan hasil pembinaan Dokumentasi ada saat dilakukan pendampingan pengisian,
kepada DinKes Daerah Kab/ Kota dan tambahkan satu kolom untuk
memberikan feedback kepada puskesmas (D.W) rencana pelaksanaan kegiatannya sebagai bahan
monitoring progress 10 10
pencapaian PPS
5 Ada bukti TPCB melakukan pendampingan Dokumentasi Hasil lokmin , jika ada rekomendasi untu ditindak
penyusunan RUK puskesmas dan RPK (D.W) ) lanjuti oleh Dinas maka
dibuat surat dan lampirankan notulen 5 10
6 Ada bukti TPCB menindak lanjuti pelaksanaan Ada feedback hasil penilaian Kinerja Puskesmas
Lokmin puskesmas yang jadi wewenang dalam
rangka membantu menyelesaikan masaalah
kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di tingkat 10 10
puskesmas (D.W)
7 Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan PKP Ada bukti Feedback Dinas Kesehatan melakukan
memberikan umpan balik evaluasi kinerja Pembinaan dan ditindak
puskesmas (D.W) lanjuti oleh Puskesmas 5 10
EP 2 Hasil identifikasi kebutuhan dan Data hasil analisis IKH, Ada hasil dan bukti telah dilakukan analisa
harapan masyarakat dianalisis notulensi hasil analisis IKH (sesuai SOP atau KAK atau PMK 44/2016)
bersama dengan lintas program dan contoh alat bukti : Data hasil analisis IKH,Bukti
Linstas Sektor sebagai bahan untuk Pendukung Proses DAUN/GAUN berdasarkan
pembahasan dalam menyusun RUK. 5 10
rencana kegiatan UKM (D,W)
EP 3 Data capaian kinerja pelayanan UKM Laporan kinerja tahun Ada data capaian kinerja UKM, ada hasil
Puskesmas dianalisis bersama LP sebelumnya, notulensi hasil analissi ( sesuai SOP atau KAK atau PMK
dan LS dengan memperhatikan hasil analisis data kinerja 44/2016) serta bukti pendukung proses.
pelaksanaan PIS PK sebagaibahan Contoh : Data Kinerja UKM periode
untuk pembahasan dalam sebelumnya, Laporan/Notulen hasil anlisis 5 10
menyusun rencana kegiatan yang data kinerja,Bukti pendukung proses GAUN/
berbasis wilayah kerja (D, W) DAUN), memperhatikan hasil PIS-PK.
EP 4 Tersedia Rencana Usulan Kegiatan Data hasil analisis IKH, hasil 1. Tersedia RUK UKM (sesuai tahun atau siklus
(RUK) UKM yang disusun secara intervensi PIS-PK, data perencanaan)
terpadu berbasis wilayah kerja capaian kinerja UKM 2. Ada bukti proses penyusunan. Contoh :
Puskesmas berdasarkan hasil analisis Laporan pelaksanaan identifikasi dan harapan
kebutuhan dan harapan masyarakat, masyarakat(IKH,PIS-PK)berdasarkan RUK yg
hasil pembahasan analisis data telah disusun,RUK UKM atau RUK PKM yg di
capaian data capaian kinerja dlmnya terdpt UKM, Bukti pendukung proses
pelayanan UKM dengan pelaksanaan penyusunan DAUN/GAUN. 5 10
kegiatan PIS PK (D, W) Catatan : Tatacara dan siklus Penyusunan RUK
mengacu PMK 44/2016 Manajemen PK dan
kebijakan yg dikeluarkan msg2 daerah.
2.1.2 EP 1 Terdapat kegiatan fasilitas PMK 8/2019, 1. Ada kegiatan fasilitasi pemberdayaan
Pemberdayaan pembverdayaan masyarakat yang masyarakat yg tertuang dlm RUK & RPK
Masyarakat di dituangkabn dalam RUK dan RPK ( tahun berjalan sesuai siklus perencananan).
Bidang Kesehatan Puskesmas dan sudah disepakati 2. Ada bukti proses penyususnan
bersama masyarakat sesuai dengan (DAUN/GAUN)
kebijakan dan prosedur yang telah Contoh : RUK Dan RPK UKM (tahun berjalan )
ditetapkan (D,W) yg didalamnya terdpt kegiatan fasilitasi 5 10
pemberdayaan masyarakat, Bukti pendukung
Proses Penyusunan (DAUN/GAUN) Mengacu
EP 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1.Ada data cakupan kegiatan, ada hasil
terhadap kegiatan pemberdayaan evaluasi dan rumusan RTL (tertulis).
masyarakat (D) 2.Ada bukti proses evaluasi dan RTL. Contoh :
Ada data cakupan kegiatan ( sbg dasar atau
bahan yg akan di evaluasi), Ada hasil evaluasi 5 10
dan rumusan RTL ( dlm bentuk tertulis/
dokumen), Ada bukti proses (DAUN/
GAUN,dll)
EP 3 Tersedia Kerangka Acuan Kegfiatan Tersedia KAK setiap kegiatan UKM Contoh :
(KAK) untuk tiap kegiatan dari Tersedia KAK tiap kegiatan UKM. Bukti proses
masing-masing Pelayanan sesuai penyusunan , mengacu pd RPK.
dengan RPK yang disusun (R) 5 10
EP 4 Dilakukan evaluasi terhadap rencana Ada hasil evaluasi dan bukti proses evaluasi
pelaksanaan pelayanan UKM (rapat/diskusi,dll).
berdasarkan hasil pemantauan (D, Contoh : Tersedia hasil evaluasi rencana
W) kegiatan, Bukti proses evaluasi atau diskusi 5 10
terhadap rencana pelaksanaan
(DAUN/GAUN).
2.2 PJ UKM, Koord 2.2.1 Penjadwalan EP 1 Tersedia jadwal pelaksanaan 1. Ada jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
pelayanan dan Pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun (UKM essensial dan pengembangan)
pelaksana kegiatan Pelayanan UKM berdasarkan hasil kesepakatan 2. Ada bukti proses penyusunan bersama.
UKM memastikan dengan sasaran, masayarakat, Contoh : Tersedia jadwal kegiatan, Ada bukti
kemudahan akses kelompok masyarakat, lintas proses penyusunan jadwal (GAUN/GAUN) dgn 10 10
sasaran dan program dan lintas sektor (D, W) sasaran, masyarakat,LP dan LS.
masykt terhdp
pelaksanaan pely
UKM
EP 2 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Ada bukti penyampaian informasi jadwal
diinformasikan kepada sasaran , pelaksanaan kegiatan UKM (UKM essensial
masyarakat , lintas program dan dan Pengembangan). Contoh : Melalui
lintas sektor melalui media pertemuan (GAUN/ DAUN, Melalui surat ke 10 10
komunikasi yang sudah ditetapkan desa,RW,RT,dll, Melalui leaflet,medsos,dll)
(D,W)
2.2.2 Akses EP 1 Dilakukan penyampaian informasi 1. Ada rincian kegiatan UKM , tujuannya,
Sasaran terhadap tentang kegitan UKM Puskesmas, tahap pelaksannaan dan jadwal kegiatan
Informasi Kegiatan mulai dari tujuan, pentahapan dan 2. Tersedia bukti penyampaian kepada
UKM dan Akses jadwal kegiatan pada kelompok sasaran, masyarakat, kelompok, LP dan LS
untuk masyarakat, masyarakat, sasaran, terkait.)
Menyampaikan lintas program dan lintas sektor Contoh : Tersedia rincian kegiatan UKM
Umpan Balik dan terkait (D, W) mencakup tujuan, tahapan,jadwal (KAK,
Keluhan jadwal kegiatan,dll), Tersedia bukti 5 10
penyampaian baik kpd sasaran, kelompok
masyarakat,LP dan LS dlm bentuk
DAUN/GAUN (dapat terpisah atau bersama-
sama)
TOTAL
2.3. Penggerakan 2.3.1 Komunikasi Penanggungjawab UKM, koordinator 1. Ada kebijakan, panduan dan SOP ttg
dan pelaksanaan dan Koordinasi pelayanan dan pelaksanaan kegiatan koordinasi dan komunikasi. 2.
pelayanan UKM dalam UKM Puskesmas melakukan Ada bukti koordinasi dan komunikasi oleh PJ
dilakukan dan Penyelenggaraan komunikasi dan koordinasi kepada UKM, koordinasi dan pelaksana. Contoh :
dikoordinasikan Pelayanan UKM lintas program dan lintas sektor Tersedia SK,panduan, SOP komunikasi dan
dengan melibatkan EP 1 terkait sesuai kebijakan, panduan koordinasi, Ada bukti pelaksanaan komunikasi 5
lintas programdan dan prosedur yang ditetapkan (D,W) dan koordinasi.
lintas sektor terkait
10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Ada informasi, catatan, data yg
terhadap pelaksanaan komunikasi dikumpulkan dr kegiatan komunikasi dan
dan koordinasi yang sudah koordinasi sbg bahan evaluasi.
dilaksanakan (D,W) 2. Ada hasil dan bukti tindak lanjutnya.
Contoh : Tersedia informasi,catatan, data dr
kegiatan komunikasi dan koordinasi (keluhan,
EP 2 masukan,pengisian ceklist evaluasi,dll, 5
Tersedia hasil evaluasi dan bukti tindak
lanjutnya sesuai permasalahan yg muncul
selama komunikasi dan koordinasi.
10
TOTAL
2.4 Pelayanan 2.4.1 EP 1 Penanggung jawab UKM melakukan 1. Ada jadwal pembinaan yg direncanakan
UKM dilaksanakan PJ UKM, pembinaan kepada koordinator oleh PJ UKM ke koordinator dan pelaksana
dengan metode Koordinator pelayanan dan pelaksanaan kegiatan UKM.
pembinaan secara Pelayanan dan UKM secara periodik sesuai dengan 2. Tersedia bukti pembinaan.
berjenjang agar Pelaksana Kegiatan jadwal yang disepakati (D,W) Contoh : Jadwal pembinaan PJ.UKM ke
efisien dan efek UKM Bertanggung koordinator dan pelaksana ( Tahunan ,
Jawab terhadap bulanan ).Bukti pembinaan PJ UKM ke
Pencapaian Tujuan, koordinaror dan pelaksana sesuai jadwal yg
Pencapaian Kinerja, telah dibuat (Catatan pembinaan, diskusi,
Pelaksanaan
Kegiatan UKM dan 5 10
Penggunaan
Sumber Daya
TOTAL
2.5 Pelayanan 2.5.1 Pelaksanaan Dibentuknya Tim Pembina Keluarga, Ada Tim Pembina keluarga yg sudah dibentuk,
UKM dilaksanakan Pemetaan dan tenaga administrasi dan surveior tenaga admin dan sumber dgn uraian tugas
dengan metode Intervensi dengan uraian tugas yang jelas (R) yg jelas.
pembinaan secara Kesehatan Contoh : SK Tim Pembina keluarga dgn uraian
berjenjang agar
efisien dan efek EP 1 10 10
Tim pembina Keluarga melakukan 1. Ada rencana kunjungan dan intervensi awal
kunjungan keluarga dan intervensi dr Tim Pembinan Keluarga.
awal yang telah direncanakan 2. Tersedia bukti pelaksanaan kunjungan
melalui proses persiapan dan keluarga dan intervensi awal sesuai rencana.
EP 2 didokumentasikan (D,W) Contoh :Rencana kunjungan dan intervensi 5 10
awal, Bukti kunjungan keluarga dan intervensi
awal( Data kunjungan rumah,laporan,foto
2.5.2 Intervensi Tim pembina keluarga bersama 1. Ada hasil analisis IKS Awal dan pemetaan
Lanjut Terintegrasi dengan penanggung jawab UKM masalah ditiap tingkatan wilayah serta
Pelayanan UKM melakukan analisis IKS awal dan rencana intervensi lanjut.
Puskesmas pemetaan di tiap-tiap tingkatan, 2. Tersedia bukti proses analisi dan pemetaan
sebagai dasar dalam menyusun di maksud.
rencana intervensi lanjut secara Contoh : Hasil analisis awal dan pemetaan
EP 1 teritegrasi lintas program dan dan wilayah PIS-PK, Ada rencana intervensi lanjut, 5 10
dapat melibatkan lintas sektor Tersedia bukti proses analisi dan pemetaan
terkait (D,W)
2.5.3 Ditetapkan sasaran Germas dalam Ada SK penetapan sasaran germas. Contoh :
Germas pelaksanaan SK
EP 1 kegiatan UKM Puskesmas oleh penetapan sasaran Germas 5 10
Kepala Puskesmas
Dilaksanakan perencanaan ADa rencana kerja pembinaan Germas,
pembinaan Germas secara Tersedia bukti proses penyusunan rencana.
terintegrasi dalam kegiatan UKM Contoh : RUK yg di dalamnya terdpt rencana
Puskesmas (D,O,W) pembinaan Germas, Tersedia bukti proses
EP 2 penyusunan (DAUN/GAUN). Terdapat 5 10
rencana
DIlakukan evaluasi dan tindak lanjut Ada data capaian,ceklist monitoring sbg dasar
terhadap pelaksnaan pembinaan melakukan evaluasi dan tindak lanjut.Tersedia
gerakan masyarakat hidup sehat bukti proses evaluasi dan bukti tindak lanjut.
(D,W) Contoh : Ada data capaian,hasil monitoring,
surpervisi serta hasil evaluasi dan tindak
EP 5 lanjut. Trsedisa bukti evaluasi dan tindak 5 10
lanjut (DAUN/GAUN ,laporan kunjungan
lapangan,dll)
TOTAL
2.6 2.6.1 Tercapainya indikator kinerja 1.Tersedia data capaian pelayanan promkes
Penyelenggaraan Cakupan dan pelayanan UKM esensial Promosi sesuai kebijakan puskesmas(bulanan,tiga
UKM Esensial Pelaksanaan UKM Kesehatan sesuai dengan yang bulanan,tahunan). 2.Ada
Esensial Promosi diminta dalam pokok pikiran (R,D) indikator/target kinerja utk promosi
Kesehatan kesehatan tahunan dan bulanan. Contoh :Ada
data capaian kinerja promkes sesuai
EP 1 (Bulanan,tiga bulanan dan tahunan).Ada 5 10
indikator kinerja promkes (tahunan dan
bulanan)
Dilaksanakan upaya -upaya promotif 1.ADa rencana kerja Promkes sesuai RPK, ada
dan preventif untuk mencapai jadwal pelaksanaan kegiatan.
kinerja pelayanan UKM esensial 2.Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan Contoh
Promosi Kesehatan sebagaimana : Ada rencana kerja Promkes sesauai RPK, Ada
pokok pikiran, yang sudah jadwal pelaksanaan (BUlanan),
tercantum di dalam RPK sesuai Tersedia bukti proses pelaksanaan (DAUN/
EP 2 dengan kebijakan, prosedur dan 5 10
kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (D,W,O)
2.6.2 Cakupan dan Tercapainya indikator kinerja 1. Tersedia data capaian pelayanan kesling
Pelaksanaan UKM pelayaan UKM esesnial Kesehatan sesuai kebijakan Puskesmas (bulanan,tiga
Esensial Kesehatan Lingkungan (R,D) bulanan,tahunan)
Lingkungan EP 1 2.Ada indikator/target kinerja utk kesling 5 10
Disusun rencana tindak lanjut 1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
berdasarkan hasil pemantauan dan pemantauan dan penilaian
EP 4 penilaian yang terintegrasi ke dalam 2.Tersedia bukti penyusunan rencana dan 5 10
RUK bukti
Dilaksanakan pencatatan dan 1. Ada bukti pencatatan dan pelaporan
pelaporan sesuai dengan prosedur 2.Tersedia prosedur pencatatan dan
EP 5 yang telah ditetapkan (D,W,O) pelaporan ( Mengacu ke SOP Pencatatan dan 5 10
Pelaporan))
2.6.4 Tercapainya indikator kinerja 1. Tersedia data capaian pelayanan gizi sesuai
Cakupan dan pelayanan UKM esensial Gizi (R,D) kebijakan Puskesmas(bulanan,tiga bulanan,
Pelaksanaan UKM tahunan)
Esensial Gizi EP 1 2.Ada indikator/target kinerja utk Gizi 5 10
(Tahunan
Dilaksanalkan upaya-upaya promotif 1. Ada rencana kerja Gizi sesuai RPK, serta
dan preventif untuk mencapai jadwal pelaksanaan kegiatan
kinerja pelayanan UKM esensial Gizi 2.Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan
sebagaimana pokok pikiran, yang
sudah tercantum di dalam RPK
EP 2 sesuai dengan kebijakan, 5 10
proisedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah
Disusun rencana tindak lanjut 1,Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
berdasarkan hasil pemantauan dan pemantauan dan penilaian
EP 4 penilaian yang terintegrasi ke dalam 2.Tersedia bukti penyusunana rencana dan 5 10
RUK (D,W,O)
TOTAL
2.7 Upaya 2.7.1 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan 1.Ada penetapan jenis-jenis pelayanan UKM
Kesehatan Cakupan dan UKM Pengembangan sesuai dengan Pengembangan (Tertuang di dlm RUK)
Masyarakat (UKM) Pelaksanaan UKM hasil analisis (R) 2.Tersedia bukti proses pemilihan dan
Pengembangan Pengembangan penetapannya.
EP 1 Contoh : SK Penetapan jenis 5 10
pelayanan,Tersedia bukti proses penyusunan
pemilihan dan
penetapannya(DAUN?GAUN,dll),lihat PMK
EP 4 Kepala Puskesmas dan Penanggung 1. Ada KAK dan Jadwal survei Kapus dan PJ
jawab UKM Puskesmas melakukan UKM ( yg telah di sosialisasikan sebelumnya)
supervisi sesuai dengan kerangka 2.Tersedia bukti Kapus dan PJ UKM telah
acuan kegiatan supervisidan jadwal melaukan supervisi sesuai KAK dan Jadwal.
yang disusun (D,W) Contoh :Tersedia bukti proses pelaksanaan
supervisi sesuai jadwal dan KAK
(DAUN/GAUN), Rekam kegiatan supervisi, 5 10
apakah setiap petugas/pelaksana UKM sudah
di supervisi
EP 5 Penanggung jawab UKM Puskjesmas 1.Ada jadwal baru atau penyesuaian rencana
menginformasikan penyesuaian kegiatan yg akan dikoordinasikan
rencana kegiatan kepada 2. Tersedia bukti koordinasi dgn koordinator,
koordinator pelayanan
pelaksanakan kegiatan, sasaran 5 10
kegiatan, lintas program dan lintas
sektor terkait (D,W)
2.8.3 Kapus EP 1 DItetapkan indikator kinerja Tersedia keteapan ttg Indikator Kinerja
dan PJ UKM pelayanan UKM (R) pelayanan UKM
Melakukan Upaya Catatan: Penetapan Kepala Puskesmas ttg
Perbaikan terhadap Indikator Kinerja berdasarkan : Standar
Hasil Penilaian Pelayanan Minimal, Kebijakan/Pedoman dr 5 10
Capaian Kinerja Kemenkes, Kebijakan/Pedoman dr Dinkes
Pelayanan UKM Prop,
Kebijakan/Pedoman Dinkes Kota,Kebijakan
EP 3 Penanggung jawab UKM dan 1.Tersedia data capain pelayanan UKM sesuai
koordinator pelayanan serta periode yg dibutuhkan atau mengacu pd
pelaksana kegiatan melakukan kebijakan Puskesmas (bulanan,tiga bulanan,
pembahasan terhadap capaian tahunan). 2.Ada
kinerja bersama lintas program (D analisis capaian dgn membandingkan
W) indikator/target kinerja masing-masing UKM 5 10
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut 1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
berdasarkan hasil pembahasan pembahasan capaian kinerja UKM 2.Tersedia
capaian kinerja pelayanan UKM bukti proses penyusunan rencana 5 10
(D,W)
EP 7 Dilakukan tindak lanjut terhadap 1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
umpan balik dari Dinas Kesehatan umpan balik dr Dinkes
Kabupaten/Kota (D) 2.Tersedia bukti tindak proses penyusunan
rencana tindak lanjut (DAUN/GAUN).
Tindak lanjut hasil feedback dr Dinkes,
dibuktikan dgn rekam kegiatan,laporan dan 5 10
bentuk kegiatan lainnya yg dilaksanakan sbg
perbaikan dr permaslahan kinerja
2.8.4 Penilaian EP 1 Kepala Puskesmas, Penanggung 1.Ada jadwal pembahasan kinerja yg sudah
Kinerja terhadap jawab UKM, Koordinator pelayanan ditetapkan
Penyelenggaraan dan pelaksana kegiatan UKM 2. Tersedia bukti pembahasan kinerja
Pelayanan UKM melakukan pembahasan penilaian sesuai jadwal (DAUN/GAUN)
Dilaksanakan secara kinerja
Periodik untuk paling sedikit dua kali setahun (D,W)
Menunjukkan
Akuntabilitas dalam
Pengelolaan 5 10
Pelayanan UKM
EP 2 Disusun rencana tindak lanjut 1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
terhadap hasil pembahasan pembasan kinerja
penilaian kinerja pelayanan UKM 2. Tersedia bukti proses penyusunan 5 10
(D,W) rencana tindak lanjut (DAUN/GAUN)
EP 3 Hasil penilaian kinerja dilaporkan 1.Ada laporan penilaian kinerja Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan (siklus pelaporan)
Kabupaten/Kota (D) 2. Tersedia bukti pengiriman lapran 10 10
kinerja
EP 4 Ada bukti umpan balik (feedback) Ada umpan balik dr Dinas atas laporan yg
dari Dinas Kesehatan Daerah /Kota dikirim
terhadap laporan hasil
penilaian kinerja pelayanan UKM 10 10
(D)
EP 5 Hasil umpan balik (feedback) dari Ada tindak lanjut atas umpan balik dr Dinas
Dinas Kesehatan Daerah atas laporan yg dikirim.(tersedia
Kabupaten/Kota ditindaklanjuti (D) bukti tindak lanjut, 5 10
STANDAR KRITERIA No urut ELEMEN PENILAIAN DATA DAN INFORMASI DOKUMEN REGULASI NILAI NILAI MAX PJ CATATAN
3.1 Penyelenggaraan 3.1.1 Penyelenggaraan 1 Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah 1. UU 44/2009 Ttg RS 10 10
pelayanan klinis mulai pelayanan klinis mulai dari dipahami dan mudah diakses tentang tarif, jenis Pasal 29, 30, 31, 32
dari proses penerimaan dilaksanakan pelayanan, alur dan proses pendaftaran, alur dan (Hak dan kewajiban disesuaikan dgn kondisi Pusk)
penerimaan pasien dengan efektif dan efisien proses pelayanan, rujukan, dan ketersediaan tempat
sampai dengan sesuai dengan kebutuhan tidur untuk puskesmas perawatan/rawat inap (D,W) 2. PMK 290/2008 Ttg Persetujuan Tindakan Kedokteran
pemulangan pasien, serta
dilaksanakan dengan mempertimbangkan hak dan
memperhatikan kewajiban pasien dan keluarga.
kebutuhan mutu
pelayanan.
2 Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, 1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pendaftaran Pasien 10 10
pedoman dan prosedur yang ditetapkan dengan 2.
menginformasikan hak dan kewajiban serta Panduan Pendaftaran Pasien.
memperhatikan keselamatan pasien (R, O, W, S) 3. OP Pendaftaran Pasien.
4 Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi 1. Media informasi (spanduk dll) ttg hak dan 10 10
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang kewajiban, yg diletakkan di tempat strategis.
berisiko yang akan dilakukan sebelum memberikan 2.P enyampaian informasi ttg hak dan kewajiban
persetujuan atau penolakan (informed consent) pasien/ kelg dan petugas, melalui :
termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan Media informasi(leaflet, dll)
tersebut. (D) Pertemuan
3. Inform Consent lengkap (contoh Form
Persetujuan Tindakan Kedokteran yg
dikeluarkan oleh KKI)
2 Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga 1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pelimpahan 10 10
medis, dapat dilakukan pelimpahan wewenang Wewenang Klinis.
tertulis kepada perawat dan/ atau bidan yang telah 2. SOP Pelimpahan Wewenang Klinis. Bukti :
mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal Dilakukan pelimpahan wewenang klinis tertulis
medis dan pemberian asuhan medis sesuai kepada perawat dan/atau bidan yang telah
kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D) mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian
awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai
kewenangan delegative
3 Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian Asuhan Pasien/Klinis, tdd : Telaah RM : 10 10
awal, dilaksanakan dan dimonitor, serta direvisi Asuhan Medis (Dr 7 Drg) Bukti dilakukan asuhan pasien sesuai rencana,
berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai dengan Asuhan Ceridian PPK, dan SOP.
perubahan kebutuhan pasian (D,W) Asuhan Keperawatan (S-O-A-P-E)
Asuhan Nutrisi/gizi - Tdk ada pengulangan yg tdk perlu
Asuhan Kefarmasian
Asuhan Terpadu S : Subjective
O : Objective
A : Assesment
P : Planning
E : Excecution
3.4 Pelayanan anastesi 3.4.1.Pelayanan anestesi lokal di 1 Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga Pelaksanaan lokal anestesi harus memenuhi standar dan SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pelayanan Anestesi 5 10
lokal dan tindakan di Puskesmas dilaksanakan sesuai kesehatan yang kompeten sesuai dengan kebijakan peraturan perundangan yang berlaku, serta kebijakan dan Lokal.
Puskesmas standar dan peraturan dan prosedur . (D, O, W) prosedur yang berlaku di Puskesmas. SOP Pelayanan Anestesi Lokal.Telaah RM Pasien
dilaksanakan sesuai perundang-undangan yang Kebijakan dan prosedur memuat: Dgn Anestesi Lokal :
standar berlaku. a) penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara Bukti pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh
dewasa, geriatri dan anak atau pertimbangan khusus tenaga kesehatan yang kompeten sesuai
b) dokumentasi yg diperlukan utk dpt bekerja dan berkomunikasi dengan kebijakan dan prosedur
efektif.
c) persyaratan persetujuan khusus
d) kualifikasi, kompetensi, dan keterampilan petugas pelaksana
e) ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
f) teknik melakukan anestesi lokal
2 Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan g) frekuensi dan jenis bantuan resusitasi jika diperlukan 5 10
pemantauan status fisiologi pasien selama h) tata laksana pemberian bantuan resusitasi yang tepat
pemberian anestesi lokal oleh petugas dan dicatat i) tata laksana terhadap komplikasi
dalam rekam medis pasien (D) bantuan hidup dasar
3.5 Terapi gizi dilakukan 3.5.1 Pemberian terapi 1 Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian Makanan perlu disediakan secara regular, sesuai dengan rencana Telaah RM Pasien Dgn Asuhan Gizi 10 10
sesuai dengan makanan dan terapi gizi sesuai kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu. Ada rencana asuhan gizi berdasar kajian
kebutuhan pasien dan dengan status gizi pasien dan kesehatan dan kebutuhan pasien. (D) Pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan. kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi
ketentuan peraturan konsisten dengan asuhan klinis kesehatan dan kebutuhan pasien.
perundang-undangan tersedia secara reguler. Setiap orang harus mengonsumsi makanan sesuai dengan standar (Ada S-O-A-P Gizi)
Angka Kecukupan Gizi,
3.6 Pemulangan dan 3.6.1 Pemulangan dan tindak 1 Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi Resume Medis berisikan : 1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pemulangan dan 5 10
tindak lanjut pasien lanjut pasien yang bertujuan asuhan yang lain melaksanakan pemulangan, a) Riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan Tindak Lanjut. Memuat a.l. kriteria pemulangan
dilakukan sesuai untuk kelangsungan layanan rujukan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan diagnostik 2. SOP Pemulangan dan Tindak Lanjut.Telaah RM :
dengan prosedur yang dipandu oleh prosedur yang rencana yang disusun dan kriteria pemulangan. (D) b) Indikasi pasien rawat inap, diagnosis dan kormobiditas lain Pemulangan dan tindak lanjut sewsuai rencana
ditetapkan baku c) Prosedur tindakan dan terapi yang telah diberikan dan kriteria
d) Obat yang sudah diberikan dan obat untuk pulang
e) Kondisi kesehatan pasien
Instruksi tindak lanjut dan dijelaskan kepada pasien, termasuk
nomor kontak yg dpt dihubungi dlm situasi darurat.
3.7 Rujukan 3.7.1.Pelaksanaan rujukan 1 Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi Komunikasi dilakukan untuk memastikan kemampuan dan Idem 3.6.1 EP 1, Telaah RM : 5 10
dilakukan sesuai dengan rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan ketersediaan pelayanan di FKRTL. Ada catatan pemberian penjelasan tentang
ketentuan kebijakan dan rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria rencana pemulangan dan tindak lanjut yang perlu
prosedur yang telah ditetapkan rujukan untuk menjamin kelangsungan layanan ke Pasien yang akan dirujuk dilakukan stabilisasi sesuai dengan dilakukan
dan mengacu pada ketentuan fasilitas kesehatan yang lain (D, W) standar rujuka.
peraturan perundang-
undangan. Pasien/kelg mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang
rencana rujukan.
Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien meliputi:
alasan rujukan,
fasilitas kesehatan yang dituju,
3.7.2.Dilakukan tindak lanjut 1 Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan Komunikasi dilakukan untuk memastikan kemampuan dan Idem 3.6.1 EP 1 10 10
terhadap rujukan balik dari melakukan kajian ulang kondisi medis sebelum ketersediaan pelayanan di FKRTL.
FKRTL menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. Pasien yang akan dirujuk dilakukan stabilisasi sesuai dengan
(D,O) Dokter/dokter gigi penanggung jawab standar rujukan.
3.8 Penyelenggaraan 3.8.1 'Tata kelola 1 Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pelayanan Rekam Medis. 10 10
Rekam Medis penyelenggaraan rekam medis sampai dengan i termasuk riwayat alergi obat, sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk atau meninggal, Mengatur, a.l. :
dilakukan sesuai dengan dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur meliputi kegiatan : - bentuk RM, simbol dan singkatan.
ketentuan peraturan yang ditetapkan. (D, O, W) Registrasi pasien - registrasi pasien, pendistribusian RM, - isi
perundang-undangan Pendistribusian rekam medis rekam medis dan pengisian info klinis,
Isi rekam medis dan pengisian informasi klinis - pengolahan data dan pengkodean, penyimpanan
Pengolahan data dan pengkodean rekam medis,
Klaim pembiayaan pemusnahan rekam medis, koreksi pengisian RM.
Penyimpanan rekam medis Panduan Pelayanan Rekam Medis
Penjaminan mutu SOP Pelayanan Rekam Medis.
Pelepasan informasi kesehatan
Pemusnahan rekam medis
STANDAR KRITERIA No urut ELEMEN PENILAIAN DATA DAN INFORMASI DOKUMEN REGULASI NILAI NILAI MAX PJ CATATAN
2 1.Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan Telaah Rekam Medis : 10 10
tulisan yang terbaca serta harus dibubuhi nama, (100 % populasi) :
waktu dan tanda tangan Dokter, Dokter Gigi dan diisi secara lengkap,
atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan tulisan yang terbaca,
pelayanan kesehatan perseorangan, serta apabila dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan Dokter,
ada kesalahan dalam melakukan pencatatan di Dokter Gigi dan atau Tenaga Kesehatan yang
rekam medis dilakukan koreksi sesuai ketentuan melaksanakan pelayanan kesehatan
peraturan perundang-undangan. (D, O, W) perseorangan,
apabila ada kesalahan dalam melakukan
pencatatan RM dilakukan koreksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan
3.9 Penyelenggaraan 3.9.1 Pelayanan laboratorium 1 Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang Pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, 1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pelayanan 10 10
Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan nilai rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang pengambilan dan penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen, Laboratorium.
dilaksanakan sesuai kebijakan dan prosedur yang disediakan, dan nilai kritis pemeriksaan laboratorium. pelaksanaan pemeriksaan, dan penyampaian hasil pemeriksaan 2. SK Penetapan Jenis2 Pemeriksaan
dengan ketentuan ditetapkan (R) kpd pihak yg membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan Laboratorium, Nilai Normal dan Rentang Nilai
peraturan perundang- bahan berbahaya dan beracun (B3). Rujukan, serta Nilai Kritis Untuk Setiap Jenis
undangan. Pemeriksaan Laboratorium.
Perlu dilakukan PMI & PME sesuai jenis dan ketersediaan 3. SOP Pemeriksaan Laboratorium.
peralatan laboratorium dan sesuai dengan peraturan per-UU yang
berlaku.
PME wajib dilakukan scra periodik dan diselenggarakan oleh
institusi yang ditetapkan oleh pemerintah
2 Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai 4. SK Ka Pusk Ttg Proses Untuk Menyatakan Jika 5 10
dengan jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan Reagens Tidak Tersedia, Daftar Reagens dan
dan penyimpanannya, termasuk proses untuk Bahan Lain Yang Harus Tersedia Di Laboratorium.
menyatakan jika reagen tidak tersedia. (D, W)
2 Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pengelolaan Sediaan 5 10
medis habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai Farmasi dan BHP.
dengan pedoman dan prosedur yang telah SOP Pengelolaan Sediaan Farmasi dan BHP. (Data
ditetapkan. (D,O,W) Perencanaan Kebutuhan.
Data Penerimaan/Pengadaan.
Data Penyimpanan, Data Distribusi, Penggunaan,
Data Pemusnahan
Sediaan Farmasi dan BHP.)
3 Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Rekonsiliasi Obat. 5 10
klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan SOP Rekonsiliasi Obat, Data Rekonsiliasi obat
prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
6 1.Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana Daftar Persediaan dan Penggunaan Obat 10 10
diperlukan, dan dapat diakses untuk memenuhi Emergensi Di Unit Tertentu.
kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan
diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila
kadaluarsa. (O, D, W)
345 420
Self Assasment Akreditasi
Puskesmas:
Kab/Kota :
Tahun 2022
PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
KRITERIA NO. URUT ELEMEN PENILAIAN DATA DAN DOKUMEN REGULASI NILAI NILAI PJ CATATAN
INFORMASI MAX
4.1.1 Puskesmas Melaksanakan EP 1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja stunting 1. Adanya SK tentang Ka.Pusk tentang Indikator dan Target
Pencegahan dan Penurunan Stunting disertai analisis capaiannya (R,D,W)' Program Gizi 2. Secara periodik seusuai ketentuan
beserta Pemantauan dan Evaluasinya , lakuka evaluasi : untuk melihat capaian, analisis, dan RTL
sesuai Peraturan Perundangan yang akan dilakukan kemudian lakukan tindak lanjut 5 10
(Indikator, taget, capaian, masalah, analisis, RTL)
EP 2 Ditetapkan program pencegahan dan penurunan 1. Berdasarkan analisa maka diperoleh pemetaan mengenai
stuntiung (R) masalah stunting di Wiayahnya sampai diperoleh identifikasi
masalah penyebab stunting di wilayah 2. SK dan KAK
tentanag Program Pencegahan dan Penurunan Stunting.
3. Pencegahan dan penurunan stunting dilakukan bersama
LP dan LS yang terintegrasi yang tercantum dalam RUK dan
RPK. 5 10
EP 3 Kegaiatan pencegahan dan penurunan stunting dalam 1. Ada Pedoman Pelaksanaan Intervensi Penurunan Stunting
bentuk intervensi gizi spesifik dan sensitif terintegrasi di Kabupaten/Kota
dikordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan 2. Ada SK Tim : Tim Penurunan Stunting Puskesmas, SK Tim
rencana yang disusun bersama lintas program dan Penurunan Stunting Kecamatan X
lintas sektor sesuai dengan kebijakan, 3. Ada Pedoman/Panduan Penurunan Stuynting 4 Ada
pedoman/panduan, proisedur dan kerangka acuan Kerangka Acuan Kegiatan 5.
yang telah ditetapkan (D,O,W) Ada SOP : Misalnya SOP surveilans Gizi 6.
Dokumentasikan kegiatan pelaksanaan kegiatan ( Notulen 5 10
Lokmin LP dan LS, Laporan MMD, Laporan Pelaksanaan
surveilans gizi)
EP 4 Dilakukan pemantauan, evaluyasi dan tindak lanjut 1. Bukti pemantauan dan evaluasi dengan mengacu kepada
terhadap pelaksanaan program pencegahan dan RPK contohnya dilakukan pada Lokmin Bulanan dan
penurunan stunting (D,W) Tribulanan atau Pertemuan Tinjauan Manajemen (Da Gar
hadir, undangan, notulensi, foto) 2. Bukti Tindak
lanjut dari hasil evaluasi dan pemantauan
3. Ada Grafik PWS - KIA, ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Program Gizi 4. Hasil Monev dibahas secara
terintegrasi baik UKM maupun UKP untuk tindak lanjut 5 10
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan 1. SOP tentabng Pencatatan dan Pelaporan Penurunan
kepada Dinkes Kab/Kota sesuai dengan prosedur yang Program Stunting 2.
telah ditetapkan ((D,O,W)) Bukti Pencatatan dan Pelaporan Program Stunting
3. Pelaporan Program Pencegahan dan Penurunan Stunting
(EPPGBM, KOHORT IBU, PWS) 10 10
4.2.1 Puskesmas Melaksanakan Ditetapkannya indikator dan target kinerja pelayanan 1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan Target
Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil, Ibu kesehatan ibu, bayi dan balita yang disertai capaian Pencapaian KJinerja Puskesmas Tahun 2021
Bersalin, Masa Sesudah Melahirkan, Bayi dan dianalisisnya (R,D) 2. Secara Periodik sesuai ketentuan , lakukan evaluasi untuk
Baru Lahir melihat capaiannya, jika belum sesuai tetapkan masalah ,
EP 1 analisis dan RTL yang yang akan dilakukan kemudian lakukan 5 10
tindak lanjut (dokumen Analis masalah (Indikator, taget,
Ditetapkan program penuruan jumlah kematian ibu 1. Hasil data Evaluasi data kinerja, hasil IKH, Data PIS PK
dan jumlah kematian bayi (R,D,W) dianalisis dan dilakukan Perumusan masalah (Identifikasi
EP 2 (R) Lihat Standar 1.1 dan 2.1) masalah, Prioritas masalah, penentuan akar masalah, 5 10
alternatif pemecahan masalah, RUK dan RPK
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana 1. PMK No. 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas ( Cek
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru ketersedian Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu , lihat kondisinya
lahir termasuk standar alat kegawatdaruratn 2. Asuhan Kebidanan kehgawatdaruratan
EP 3 maternal dan neonatal sesuai dengan standar dan maternal neonatal 5 10
dikelola sesuai dengan prosedur (R,D,O,W) 3. Susun Perencanaan kebutuhan alat, obat, BHP dan
prasarana pendukung pelayanan kesehatan
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, 1. PMK No. 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan
masa persalinan, masa sesudah melahirkan dan bayi masasebelum hamil , masa hamil, persalinan dan masa
baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan, sesudah melahirkan , penyelenggaraan pelayanan kontasepsi
kewajiban penggunaan partograph pada saat serta pelayanan kesehatan seksual
pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi pra 2. SK Tim Pelayanan ANC Terpadu Puskesmas 3. SOP
rujukan pada kasus komplikasi termasuk pelayanan Pelayanan ANC di Puskesmas
EP 4 pada Puskesmas mampu PONED sesuai dengan 5 10
kebijakan, pedoman, /panduan prosedur dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan (R,D,W) Lihat
standar 3.3
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut 1. RPK Pelayanan UKM KIA 2.
terhadap pelaksanaan program penurunan AKI dan Hasil monitoring pelaksanaan kegiatan pelayanan Puskesmas
AKB termasuk pelayanan kesehatan pada masa hamil, ( Pelayanan ANC secara kuantitas, Pelayanan ANC secara
persalinan dan bayi baru lahir di Puskesmas (D,W) kualitas)
EP 6 5 10
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan 1. SK Kepala Dinas tentang pencatatan dan pelaporan
kepada Dinkes Kab/Kota sesuai dengan prosedur 2. SOP Pencatatan dan
EP 7 yang telah ditetapkan ((D,W,O)) Pelaporan 3. Bukti 5 10
pelaporan
4.3.1 Program Imunisasi Direncanakan, Ditetapkannya indikator dan target kinerja imunisasi 1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target
Dilaksanakan, Dipantau dan Dievaluasi yang disertai capaian dan analisisnya (R,D) pencapaian pelayanan UKM
dalam Upaya Peningkatan Capaian, 2. Contoh format draf : Jenis UKM, Kriteria (Input,
Cakupan dan Mutu Imunisasi EP 1 Proses,Output ), Indikator, Nilai, Keterangan 5 10
Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi 1. Ada Bukti pertemuan penyusunan Rencana Kegiatan
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan Imunisasi (dapat dilakukan bersama program lain dalam satu
rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama pertemuan) : ada RUK Pelayanan UKM Imunisasi (Tahunan
lintas program dan lintas sektor sesuai dengan dan Bulanan)
kebijakan, pedoman/panduan dan kerangka acuan 2. Pelaksanaan Komunikasi dan koordinasi kegiatan imunisasi
EP 5 yang telah ditetapkan (R,D,W) (untuk pencapaian cakupan imunisasi) 10 10
3. Ada SK, SOP
media komunikasi yang digunakan di Puskesmas
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak 1. Ada BRPK Program imunisasi 2.
lanjut upaya perbaikan program imunisasi (D,W) Ada hasil monitoring pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM
imunisasi Puskesmas
EP 6 3. Ada hasil monitoring pelaksanaan kegiatan 5 10
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan 1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pencatatan dan
kepada Dinkes Kab/Kota sesuai dengan prosedur Pelaporan 2. Ada SOP Pencatatan dan
EP 7 yang telah ditetapkan (D,W,O) Pelaporan 3. Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan 10 10
4. Ada Form pencatatan dan pelaporan imunisasi
4.4.1 Puskesmas Melaksanakan EP 1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja 1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target Kinerja
Pelayanan kepada Pengguna Layanan TB, pengendalian tuberculosis yang disertai capaian dan Pengendalian Tuberculosis (dapat dijadikan satu SK dengan
Mulai dari Penemuan Kasus TB kepada analisisnya (R,D) indikator program lainnya)
Orang yang Terduga TB, Penegakan 2.DItetapkannya indikator dan target kinerja pengendalian
Diagnosis, Penetapan Klasifikasi dan Tipe tuberculosis yang disertai capaian dan analisisnya 10 10
Pengguna Layanan TB , Tata Laksana 3.Adacapaian dan analisis kesenjangan terhadap
Kasus terdiri dari Pengobatan Pengguna target kinerja
Layanan beserta Pemantauan dan
Evaluasinya
EP 2 Ditetapkan rencana program penanggulangan 1. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016 2.Ada
tuberculosis (R) Kerangka Acuan Kegiatan tentang Program Penanggulangan
Tuberculosis di Puskesmas 5 10
EP 3 Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri 1. Ada SK tentang Tim TB DOTS di Puskesmas (Tim yang
dari dokter, perawat, analisis laboratorium dan bertanggung jawab thd pelaksanaan program TB minimal tdd
petugas pencatatan pelaporan terlatih (R) : dokter, perawat, analisis laboratorium, petugas pencatatan
dan pelaporan 5 10
2. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016
EP 4 Logistik baik OAT maupun non OAT disediakan sesuai 1. Ada SOP Permintaan OAT 2.Ada SOP
dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai Penerimaan OAT 3.Ada SOP Pengelolaan
dengan prosedur (R,D,O,W) OAT 4. Ada SOP Pendistribusian OAT
5. Ada Pemusnahan OAT 6. Ada surat
permintaan, tanda terima, berita acara terkait permintaan,
penerimaan, pengelolaan, pendistribusian dan pemusnahan
OAT dan nob OAT 7. Perlu 10 10
dihindari stock out OAT
dan non OAT, agar kesinambungan pelayanan dan
EP 5 Dilakukan tata laksana kasus tuberculosis mulai dari 1. Ada Petunjuk teknis Penatalaksanaan Tuberculosis
diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi dan Resistan obat di Indonesia 2. Ada SOP Pencatatan dan
tindak lanjut sesuai dengan kebijakan, pelaporan Program Penanggulangan Tuberculosis 3.
pedoman/panduan dan prosedur yang telah Ada bukti tata laksana kasus (diagnosis Pengobatan
ditetapkan (R,D,O,W) Pemantauan Evaluasi Tindak Lanjut) tdd : rekam medis,
register laboratorium, Panduan wawancara (instrumen) 10 10
4.5.1 Program Pencegahan dan EP 1 Ditetapkan indikator kinerja Pengendalian Penyakit 1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target Kinerja
Pengendalian Penyakit Tidak Menular Tidak Menular yang disertai capaian dan analisisnya Pengendalian Penyakit Tidak Menular (dapat dijadikan satu
serta Faktor Risikonya Direncanakan, (R,D, W) SKM dengan Indikator program lainnya)
Dilaksanakan, Dipantau dan 2. Ada bukti target nasional dan daerah yang
Ditindaklanjuti harus dicapai, capaian target tahun sebelumnya, analis
situasi wilayah kerja, kebutuhan dan harapan masyarakat
3. Ada capaian dan analisis kesenjangan terhadap target 5 10
kinerja (Tabel capaian dan analisis indikator Program
Penyakit Tidak Menular (Indikator, target, capaian, GAP,
Analisis, Upaya Pemecahan Masalah)
EP 2 Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak 1. Ada KAK tentang Program Pengendalian Penyakit Tidak
Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas Menular 2. Ada panduan wawancara
tenaga terkait P2PTM (R,D,W)) 10 10
EP 3 Kegiatan pengendalian penyakit tidak menula 1. Ada Rencana Program Pengendalian Penyakit Tidak
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan Menular 2. Ada bukti koordinasi,
rencana yang telah disusun bersama Lintas Program Pelaksanaan, Pemantauan dan Pelaksanaan Monitoring
dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan, pedoman/ Pelaksanaan Program Pengendalian Penyakit Tidak Menula
panduan dan kerangka acuan yang telah ditetapkan (LP dan LS)
(D,O,W) 3. Ada Panduan Wawancara 5 10
EP 4 Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan 1. Ada Pedoman/Panduan, SOP, Kerangka acuan kegiatan
PTM di Posbindo sesuai dengan ketentuan yang 2. Ada Buku
berlaku (R,D,OW) Pedoman Manajemen Penyakit Tidak menular 5 10
EP 5 Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara 1. Ada Tata Laksana Kasus (Diagnosis Pengobatan
terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan , Pemantauan Evaluasi Tindak Lanjut untuk terdiri dari Rekam
pemantauan dan evaluasi dan tindak lanjut sesuai Medis, Regiter Laboratorium, Panduan wawancara, ada
dengan panduan praktik klinis dan algoritma Panduan adaptasi kebiasaan baru 2. 5 10
pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang Ada Buku pedoman manajemen Penyakit Tidak Menular
berkompeten (R,D,O,W)
EP 6 Dilakukan pemantauan , evaluasi dan tindak lanjut 1. Pengendalian PTM diselenggrakan melalui
terhadap pelaksanaan program pengendalian upaya :a.Peneyelenggaraan UKBM melalui Pos Pembinaan
penyakit tidak menular (D,W) Terpadu PTM b. Deteksi dini kanker payudara melalui
SADANIS
c. Deteksi dini kankers leher Rahim melalui pemeriksaan IVA
d.Menindaklanjuti Program
Rujukan Balik (PRB) PTM e.
Peneyelenggaraan Pelayanan Penyakit DM, HT, kanker
payudara/leher rahim dan penyakity katastropik lainnya
sesuai PPK f. Peningkatan 5 10
kapasitas SDM dalam penanganan PTM dan faktor risiko PTM
g. Dan Lain-lain
2. Ada Bukti Pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
(Monitoring Pelaksanaan Program Pengendalian Penyakit
Tidak Menular )
EP 7 Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan 1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program
kepada Dinkes Kab/Kota sesuai dengan prosedur Pengendalian Penyakit Tidak Menular
yang telah ditetapkan (D,W,O) 2. Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan Program
Pengendalian Penyakit Tidak Menular
3. Ada register kunjungan di Posbindu 4.Ada
Register Pemeriksaan IVA 5. Ada 5 10
Register Pasien Program Rujuk Balik (PRB)
5.1. Peningkatan mutu dilaksanakan secara 5.1.1. Kepala Puskesmas menetapkan tim dan EP 1
berkesinambungan program peningkatan mutu puskesmas
EP 2
ep 3
EP 4
EP 2
EP 3
EP 4
EP 2
EP 3
EP 4
EP 2
EP 3
EP 4
5.2. Program manajemen risiko digunakan 5.2.1. Risiko dalam penyelenggaraan berbagai EP 1
untuk melakukan identifikasi, analisa dan upayah puskesmas terhadap pengguna layanan,
penatalaksanaan risiko untuk mengurangi keluarga , masyarakat, petugas dan lingkungan
cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap diidentifikasi, dianalisis, dan dilakukan
keselamatan pasien, staf dan sasaran penatalaksanaannya
pelayanan UKM serta masyarakat
EP 2
EP 2
EP 3
EP 4
5.3. Sasaran Keselamatan Pasien diterapkan 5.3.1. Proses identifikasi pasien dilakukan dengan EP 1
dalam upaya Keselamatan Pasien benar
EP 2
EP 3
Ep 2
EP 2
EP 3
EP 2
5.4. Puskesmas menetapkan sistem 5.4.1. Dilakukan pelaporan, dokumentasi, EP 1
pelaporan insiden keselamatan pasien dan analisis, dan penyusunan rencana penyelesaian
pengembangan budaya keselamatan masalah, upaya perbaikan, dan pencegahan
insiden keselamatan pasien
EP 2
EP 2
5.5. Program pencegahan dan pengendalian 5.5.1. Regulasi dan program pencegahan dan EP 1
infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh
meminimalkan terjadinya infeksi terkait karyawan puskesmas secara komprehensif untuk
dengan pelayanan kesehatan mencegah dan meminimalkan
EP 2
EP 2
5.5.3. Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang EP 1
terkait dengan pelayanan kesehatan perlua
melaksanakan dan mengimplementasikan
program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik
bagi pasien, petugas, keluarga pasien,
masyarakat, dan lingkungan
EP 2
EP 2
EP 3
EP 2
ELEMEN PENILAIAN
DATA DAN INFORMASI DOKUMEN REGULASI
TOTAL
NILAI NILAI MAX Pj CATATAN
5 10
5 10
5 10
5 10
5 10
5 10
0 10
0 10
5 10
5 10
0 10
0 10
5 10
5 10
5 10
5 10
5 10
5 10
5 10
5 10
0 10
0 10
5 10
5 10
5 10
5 10
0 10
10 10
10 10
5 10
5 10
5 10
5 10
5 10
5 10
0 10
0 10
0 10
10 10
5 10
5 10
5 10
0 10
0 10
10 10
10 10
10 10
5 10
5 10
5 10
5 10
225 510