BAB.I.

Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

Puskesmas :
Kabupaten / Kota :
Tanggal :
Surveior :

STANDAR 1.1
PERENCANAAN PUSKESMAS DILAKUKAN SECARA TERPADU
KRITERIA 1.1.1.
Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai, analisis kebutuhan dan harapan, analisis peluang pengembangan
pelayanan, analisis risiko pelayanan, dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang dituangkan dalam perencanaan. (lihat juga PMP 5.1; dan PMP 5.2 )
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas sebagai Unit Pelaksana Teknis Daerah (UPTD) bidang kesehatan yang bersifat fungsional dan unit layanan yang bekerja profesional harus memiliki Visi, Misi, Tujuan dan Tata
Nilai yang mencerminkan Tugas Pokok dan Fungsinya sebagai penyedia layanan UKM maupun UKPPP. (lihat PP 18 tahun 2016 tentang Perangkat Daerah)
• Puskesmas wajib menyediakan pelayanan sesuai dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil analisis peluang pengembangan
pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan dan peraturan perundang-undangan
• Untuk mendapatkan hasil analisis kebutuhan masyarakat perlu dilakukan analisis situasi data kinerja Puskesmas, data status kesehatan masyarakat di wilayah kerja termasuk hasil
pelaksanaan PIS-PK yang disusun secara terpadu yang berbasis wilayah kerja Puskesmas. (UKM : 2.1.1 dan 2.8.3)
• Agar Puskesmas dapat mengelola upaya kesehatan dengan baik dan berkesinambungan dalam mencapai tujuannya, maka Puskesmas harus menyusun rencana kegiatan untuk periode
5 (lima) tahunan yang selanjutnya akan dirinci lagi ke dalam rencana tahunan Puskesmas berupa Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) sesuai siklus
perencanaan anggaran daerah
• Perencanaan Puskesmas dilakukan secara terpadu baik KMP, upaya kesehatan masyarakat (UKM), Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP), Kefarmasian, dan Laboratorium & disusun
bersama dengan sektorterkait dan masyarakat
• Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun secara terintegrasi melalui penetapan Tim Manajemen Puskesmas, yang akan dibahas dalam Musrenbang Desa dan Musrenbang Kecamatan
untuk kemudian diusulkan ke Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota
• Penyusunan rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) dilakukan berdasarkan :
1) Alokasi anggaran sesuai Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) yang disetujui oleh Dinkes Kab/Kota;
2)
Memban
• RPK dirinci menjadi RPK Bulanan bersama target pencapaiannya dan direncanakan kegiatan pengawasan dan pengendaliannya
dingkan
• Perencanaan baik Rencana Lima Tahunan dan RPK dimungkinkan untuk dirubah/disesuaikan dengan kebutuhan saat itu apabila dalam hasil analisis pengawasan dan pengendalian
alokasi
kegiatan dijumpai kondisi tertentu termasuk perubahan kebijakan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
yang
disetujui
dengan
RUK yg
diusulkan
dan
situasi
pada saat
KRITERIA FAKTA DAN
Elemen Penilaian SKOR ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
1.1.1. ANALISIS
EP 1 1.1.1.1.Ditetapkan visi, misi, tujuan SK Ka
dan tatanilai yang menjadi acuan Puskesmas
dalam penyelenggaraan Puskesmas tentang Visi,
mulai dari perencanaan, pelaksanaan Misi, Tujuan
kegiatan hingga evaluasi kinerja dan Tatanilai
Puskesmas (R) Puskesmas

EP 2 1.1.1.2.Ditetapkan jenis-jenis SK Ka Identifikasi dan analisis

pelayanan yang disediakan Puskesmas ttg HARBUT,
berdasarkan hasil identifikasi dan Jenis2 Peluang Penembangan &
analisis sesuai dengan yang diminta Pelayanan dan RISIKO
dalam pokok pikiran pada paragraf kegiatan
terakhir. (R,D,W) Puskesmas

EP 3 1.1.1.3.Rencana Lima Tahunan Ada Relita aau Ada dokumen relita Keterlibatan LS
disusun dengan melibatkan lintas Renstar BLUD puskesmas, ada bukti, LP dalam
program dan lintas sektor serta Puskesmas Ada bukti penyusunan penyusunan
berdasarkan rencana strategis Dinas melibatkan LS LP Renlita
Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota.
( R, D,W)

EP 4 1.1.1.4.Rencana Usulan Kegiatan Ada SK Tim Ada RUK tahun N dan Keterlibatan LS
(RUK) disusun dengan melibatkan Manajemen N+1, ada bukti penyunaan LP dalam
lintas program dan lintas sektor, puskesmas melibatkan LS LP penyusunan RUK
berdasarkan rencana strategis Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota,
Rencana Lima Tahunan Puskesmas
dan hasil penilaian kinerja. (R, D, W)
EP 5 1.1.1.5.Rencana Pelaksanaan Ada DPA Ada RPK Tahunan , Ada Proses
Kegiatan (RPK) Puskesmas disusun Puskesmas bukti penyusunan RPK keterlibatan Tim
bersama lintas program sesuai yang telag melibatkan LP Manajemen Pusk
dengan alokasi anggaran yang disetujui Dinkes dan LP dalam
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan penyusunan RPK
Daerah Kabupaten/ Kota. (R, D, W)

EP 6 1.1.1.6. Rencana Pelaksanaan Ada DPA Ada RPK Bulanan, Ada Proses
Kegiatan Bulanan disusun sesuai Puskesmas bukti penyusunan RPK keterlibatan Tim
dengan Rencana, Pelaksanaan yang telag melibatkan LP Manajemen Pusk
Kegiatan Tahunan serta hasil disetujui Dinkes dan LP dalam
pemantauan dan capaian kinerja penyusunan RPK
bulanan. (R, D, W) bulanan

EP 7 1.1.1.EP 7. Apabila ada perubahan Ada dokumen rencana Kepada Tim

kebijakan Pemerintah dan perubahan, Ada bukti Manajemen
Pemerintah Daerah dilakukan revisi proses rencana Puskesmas, dan
perencanaan sesuai kebijakan yang perubahan LP, ttg : Latar
ditetapkan (D, W) belakang dan
alasan
perubahan
Rencana; Proses
dan keterlibatan
dalam
Perubahan
Rencana

Jumlah 0
KRITERIA 1.1.2
Masyarakat sebagai penerima manfaat layanan, lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan, dan
kegiatan-kegiatan Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan penyampaian umpan balik (Lihat juga UKM : 2.2.1; 2.2.2)
POKOK PIKIRAN

KRITERIA Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
1.1.2. ANALISIS
EP 1 1.1.2.1.Ditetapkan kebijakan tentang SK Ka
hak dan kewajiban pasien, dan jenis- Puskesmas
jenis pelayanan serta kegiatan yang tentang Hak
disediakan oleh Puskesmas. (R) dan Kewajiban
Pasien
Puskesmas…..
EP 2 1.1.2.2.Dilakukan sosialisasi tentang Ada bukti kegiatan Wawancara
hak dan kewajiban pasien, jenis-jenis sosialisasi ttg Hak dan kepada petugas,
pelayanan serta kegiatan yang Kewajiban Pasien dan pqasien dan
disediakan oleh Puskesmas. (D,W) Jenis2 pelayanan & keluarga pasien
kegiatan-kegiatan tentang kegiatan
Puskesmas melalui sosialisasi dan
berbagai macam media, pengetahuan ttg
Ada media sosialisasi hak n kewajiban
dalam bentuk brosur, pasien dan jenis2
leaflet, baliho, dsb pelayanan &
kegiatan
Puskesmas
EP 3 1.1.2.EP 3. Dilakukan evaluasi dan Ada bukti kegiatan Wawancara
tindak lanjut terhadap penyampaian evaluasi ttg Hak dan kepada petugas
informasi terkait hak dan kewajiban Kewajiban Pasien dan tentang kegiatan
pasien, jenis-jenis pelayanan dan Jenis2 pelayanan & evaluasi dan
kegiatan- kegiatan Puskesmas Kegiatan Puskesmas, yg tindak lanjut
terhadap pengguna layanan, lintas menghasilkan RTL perbaikan
program maupun lintas perbaikan kegiatan sosialisasi ttg Hak
sektor serta pemanfaatan pelayanan sosialisasi n kewajiban
dan kesesuaian pelaksanaan Ada bukti dilakukan jajag pasien dan jenis2
kegiatan dengan jadwal yang pendapat kepada pelayanan &
disusun. (D, W) pengguna layanan ttg Hak kegatan
dan Kewajiban Pasien dan Puskesmas
Jenis2 pelayanan & Wawancara
Kegiatan Puskesmas kepada
pengguna
layanan, LP n LS,
tentang kegiatan
sosialisasi dan
pengetahuan ttg
hak n kewajiban
pasien dan jenis2
pelayanan &
kegiatan
Puskesmas
Wawancara
kepada
pengguna
layanan, LP n LS,
tentang
kesesuaian
pelaksanaan
kegiatan dengan
jadwal yang
disusun
EP 4 1.1.2.EP 4. Dilakukan upaya untuk Ada Tim Pengelola umpan Ada sarana, Wawancara
memperoleh umpan balik dari balik & keluhan dari media untuk kepada
masyarakat serta dilakukan evaluasi masyarakat & pengguna menampung pengguna
dan tindak lanjut terhadap umpan layanan; Ada register umpan balik layanan, LP n LS,
balik. (D, O, W) untuk mencatat & keluhan tentang
pengelolaan umpan balik dari Pengelolaan
dan keluhan dari masyarakat & umpan balik dan
masyarakat & pengguna pengguna keluhan dari
layanan layanan, al. masyarakat dan
kotak saran, pengguna
media social, layanan
pertemuan2
dengan
masyarakat

Jumlah 0

STANDAR 1.2
TATA KELOLA ORGANISASI PUSKESMAS DILAKSANAKAN SESUAI DENGAN KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
KRITERIA 1.2.1
Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab, dan tata hubungan kerja serta persyaratan jabatan
POKOK PIKIRAN
• Agar dapat menjalankan tugas pokok dan fungsi organisasi, perlu disusun struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan daerah Kabupaten/Kota sesuai
dengan peraturan perundangan yang berlaku
• Struktur fungsional mengacu pada PMK 43 tahun 2019
• Untuk tiap jabatan yang ada dalam struktur organisasi yang telah ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota, perlu ada kejelasan tugas, wewenang,
tanggungjawab dan dalam
• Pengisian jabatan persyaratan jabatan
struktur organisasi berdasarkan persyaratan jabatan; Karena keterbatasan jumlah tenaga, dimungkinkan terjadi perangkapan jabatan
• Efektivitas struktur dan pengisian jabatan perlu dikaji ulang secara periodik
KRITERIA FAKTA DAN
Elemen Penilaian SKOR ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
1.2.1. ANALISIS
EP 1 1.2..1. EP.1. Ada struktur organisasi Ada SK Kepala
Puskesmas yang ditetapkan oleh Dinas
Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota Kesehatan
dengan kejelasan uraian jabatan Kab/Kota ttg
yang ada dalam struktur organisasi Struktur
yang memuat uraian tugas, tanggung Organisasi
jawab, wewenang, dan Puskesmas
persyaratan jabatan. (R) (fungsional)
Struktur
fungsional
mengacu pada
Pmk 43 th 2019
Dilengkapi
dengan uraian
jabatan, uraian
tugas, tanggung
jawab dan
wewenang
serta
persyaratan
jabatan
EP 2 1.2.1.EP 2. Kepala Puskesmas Ada SK Kepala
menetapkan penanggung jawab dan Puskesmas ttg
Koordinator pelayanan Puskesmas. Struktur
(R) Organisasi
Puskesmas
(fungsional);
Struktur
fungsional
mengacu pada
Pmk 43 th 2019
dan SK
Kadinkes
Kab/Kota
Penetapan dg
mengisi kotak2
struktur dalam
SK Kadinkes
dengan tenaga
Puskesmas
yang memenuhi
persyaratan
jabatan
Karena
keterbatasan
jumlah tenaga,
dimungkinkan
terjadi
perangkapan
jabatan
EP 3 1.2.1.Terdapat kebijakan dan Ada SK Kepala
prosedur yang jelas dalam Puskesmas ttg
pendelegasian wewenang dari Pendelegasian
Kepala Puskesmas kepada Wewenang
Penanggung jawab upaya, dari
Penanggung jawab upaya kepada
koordinator pelayanan, dan dari
koordinator pelayanan kepada
pelaksana pelayanan kegiatan
apabila meninggalkan tugas atau
terdapat kekosongan pengisian
Jumlah jabatan. (R) 0

KRITERIA
Kebijakan,1.2.2
pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan, termasuk pengendalian dokumen bukti
pelaksanaan kegiatan
POKOK PIKIRAN
• Pedoman tata naskah sebagai acuan dalam penyusunan dokumen regulasi yang meliputi kebijakan, pedoman, panduan, kerangka acuan, dan prosedur, maupun dalam pengendalian
dokumen eksternal dan dokumen bukti rekaman pelaksanaan kegiatan
• Pedoman tata naskah mengatur, al:
- Penyusunan,tinjauan & pengesahan
- Pengendalian dokumen termasuk perubahannya
- Pemeliharaan dokumen
- Pengelolaan dokumen eksternal
- Masa retensi
- Alur pneyusunan & distribusi
• Penyusunan Pedoman tata naskah Puskesmas dapat merujuk pada kebijakan masing-masing daerah dan atau sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan terkait tata naskah
dinas
• Komponen Tata Naskah Puskesmas sebaiknya mengacu pada Pedoman Tata Naskah yang ditetapkan oleh Dinkes Kab/Kota
KRITERIA FAKTA DAN
Elemen Penilaian SKOR ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
1.2.2. ANALISIS
EP 1 1.2.2.EP 1. Ditetapkan pedoman tata Ada PEDOMAN
naskah Puskesmas sebagaimana TATA NASKAH
diminta dalam pokok pikiran (R) PUSKESMAS
Sesuai yg
diminta dalam
Pokok Pikiran
Kriteria 1.2.2
EP 2 1.2.2.EP 2. Ditetapkan kebijakan, Ada DOKUMEN
pedoman/ panduan, prosedur dan REGULASI (SK,
kerangka acuan untuk KMP, Pedoman/Pand
penyelenggaraan UKM serta uan, SOP, KAK
penyelenggaraan UKP, Kefarmasian untuk KMP,
dan Laboratorium.(R) Penyelenggaraa
n UKM,
Penyelenggaraa
n UKPP,
Kefarmasian
dan
Laboratorium
Format
Dokumen
Regulasi harus
mengacu pada
Pedoman Tata
Naskah
Puskesmas

Jumlah 0

KRITERIA 1.2.3

Jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan mutu pelayanan kepada masyarakat
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas perlu mengidentifikasi jaringan dan jejaring yang ada di wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi dan atau rujukan di bidang upaya kesehatan
• Jaringan pelayanan Puskesmas meliputi: Puskesmas pembantu, Puskesmas keliling, dan praktik bidan desa, atau sesuai dengan ketentuan yang berlaku
• Jejaring Puskesmas meliputi UKBM, UKS, klinik, rumah sakit, apotek, laboratorium, praktik mandiri tenaga kesehatan, dan Fasilitas kesehatan lainnya.
• Puskesmas selain melakukan pembinaan terhadap jaringan Puskesmas dan UKBM, juga melakukan pembinaan terhadap jejaring fasilitas kesehatan tingkat pertama
• Program pembinaan meliputi aspek KMP, UKM, UKP, Kefarmasian dan Laboratorium, termasuk pembinaan ketenagaan, sarana prasarana, dan pembiayaan dalam upaya pemberian
pelayanan yang bermutu

KRITERIA FAKTA DAN

Elemen Penilaian SKOR ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
1.2.3. ANALISIS
EP 1 1.2.3.EP 1. Dilakukan identifikasi Ada dokumen bukti
jaringan pelayanan Puskesmas dan identifikasi jaringan dan
jejaring Puskesmas di wilayah jejaring di wilayah kerja
kerja Puskesmas untuk optimalisasi Puskesmas;
koordinasi dan atau rujukan di Ada register data2
bidang upaya kesehatan. (D) jaringan dan Jejaring
Puskesmas

EP 2 1.2.3.EP 2 Disusun dan dilaksanakan Ada Dokumen Ada bukti pelaksanaan Wawancara
program pembinaan terhadap Program pembinaan kepada petugas
jaringan pelayanan dan jejaring Pembinaan tentang
Puskesmas dengan jadwal dan Jaringan dan Bagaimana
penanggung jawab yang jelas serta Jejaring melakukan
terdapat bukti dilakukan pembinaan Puskesmas pembinaan
sebagaimana diminta dalam Jaringan dan
pokok pikiran. (R, D, W) Jejaring
Puskesmas
(harus cocok dg
bukti dokumen)
EP 3 1.2.3.EP 3. Dilakukan evaluasi dan Ada dokumen evaluasi
tindak lanjut terhadap rencana dan Pembinaan jaringan dan
jadwal pelaksanaan program jejaring di wilayah kerja
pembinaan jaringan dan jejaring (D) Puskesmas
Ada dokumen RTL
Pembinaan jaringan dan
Jejaring Puskesmas
Ada dokumen bukti
pelaksanaan tindak lanjut
Pembinaan Jaringan dan
Jejaring Puskesmas

Jumlah 0

KRITERIA 1.2.4
Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas menyediakan data dan informasi yang dimanfaatkan sebagai bahan pertimbangan pengambilan keputusan sesuai dengan kebutuhan masyarakat, maupun pengambilan
keputusan pada tingkat kebijakan di Dinas Kesehatan daerah kabupaten/kota termasuk penyampaian informasi kepada masyarakat dan pihak terkait
• Ketersediaan data dan informasi akan memudahkan Tim Peningkatan Mutu, para penanggung jawab upaya pelayanan, dan masing-masing pelaksana pelayanan baik UKM maupun
UKP, Kefarmasian dan Laboratorium dalam merencanakan, melaksanakan, memantau, dan mengevaluasi keberhasilan upaya kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pengguna
layanan

• Pengumpulan, penyimpanan, analisis data dan pelaporan data yang masuk ke dalam sistem informasi dilakukan sesuai dengan periodisasi yang telah ditentukan
• Distribusi informasi baik secara internal maupun eksternal dilakukan sesuai dengan ketentuan
• Sistem Informasi Puskesmas, (mengacu pada Pmk 31/2019); SK tsb mencakup : Tim Pengelola SIP, Pengelolaan SIP (Pencatatan, Pengumpulan, Penyimpanan Data, Analisis data,
Pelaporan dan Distribusi Informasi); Menjamin ketersediaan data dan informasi untuk Pengambilan Keputusan merencanakan, melaksanakan, memantau, dan mengevaluasi
keberhasilan upaya kegiatan peningkatan mutu dan kesela matan pengguna layanan
Ada SOP Pengelolaan SIP (SOP Pencatatan, SOP Pengumpulan, SOP Penyimpanan Data, SOP Analisis data, SOP Pelaporan dan SOP Distribusi Informasi)
Format
• Ada SOPSK dan SOP mengacu
Pengelolaan ke Tatanaskah
SIP (SOP Pencatatan, SOP Pengumpulan, SOP Penyimpanan Data, SOP Analisis data, SOP Pelaporan dan SOP Distribusi Informasi)
• Format SK dan SOP mengacu ke Tatanaskah

KRITERIA FAKTA DAN

Elemen Penilaian SKOR ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
1.2.4. ANALISIS
EP 1 1.2.4.EP 1. Dilaksanakan Ada SK Ka Ada dokumen bukti Wawancara
pengumpulan, penyimpanan, analisis Puskesmas ttg pelaksanaan Sistem kepada petugas
data dan pelaporan serta distribusi Sistem Informasi Puskesmas: ttg Pelaksanaan
informasi sesuai dengan ketentuan Informasi Pencatatan, Pengumpulan Sistem Informasi
perundang-undangan terkait Sistem Puskesmas; Ada data, Penyimpanan data, Puskesmas, dan
Informasi Puskesmas (R, D, W) SOP Analisis data, Pelaporan, pemanfaatan
Pengelolaan Distribusi informasi data/informasi
Sistem untuk pelayanan
Informasi maupun untuk
Puskesmas manajemen

EP 2 1.2.4.EP.2. Dilakukan evaluasi dan Ada dokumen evaluasi, Wawancara

tindak lanjut thd penyelenggaraan RTL berdasar hasil kepada petugas
Sistem Informasi Puskesmas secara evaluasi dan pelaksanaan tentang evaluasi
periodik. (D, W) tindak lanjut dari evaluasi dan tindak lanjut
Pelaksanaan Sistem terhadap hasil
Informasi Puskesmas evaluasi
pelaksanaan
Sistem Informasi
Puskesmas

Jumlah 0

STANDAR 1.3
MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA PUSKESMAS DILAKUKAN SESUAI DENGAN KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
KRITERIA 1.3.1
Ketersediaan SDM
POKOK PIKIRAN
• Pemenuhan kebutuhan SDM di Puskesmas berdasarkan jumlah, jenis dan kompetensi maka perlu dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja
•• Penyusunan analisis
Analisis Jabatan yangjabatan dandianalisis
dimaksud beban
Puskesmas kerja mengikuti
merujuk ketentuan
pada jabatan sesuai peraturan perundang-undangan.
dengan struktur organisasi Puskesmas, jabatan fungsional tenaga Puskesmas, dan jabatan pelaksana di
Puskesmas.
• Pemenuhan SDM tersebut dimaksudkan untuk memberikan pelayanan sesuai kebutuhan dan harapan pengguna layanan dan masyarakat

KRITERIA FAKTA DAN

Elemen Penilaian SKOR ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
1.3.1. ANALISIS
EP 1 1.3.1 EP1 . Dilakukan analisis jabatan Terdapat ANJAB
dan analisis beban kerja sesuai dan ABK
kebutuhan pelayanan dan ketentuan Puskesmas
peraturan perundang-undangan. (R)

EP 2 1.3.1.2. Disusun peta jabatan, uraian Ada peta jabatan. Peta

jabatan dan kebutuhan tenaga jabatan adalah susunan
berdasar analisis jabatan dan analisis nama dan tingkat Jabatan
beban kerja. (R, D, W) Struktural dan Fungsional
yang tergambar dalam
suatu struktur unit
organisasi dari tingkat
paling rendah sampai
dengan yang tinggi.

EP 3 1.3..1 EP 3. Dilakukan upaya untuk Bukti pemenuhan

pemenuhan kebutuhan tenaga baik kebutuhan pegawai
dari jenis, jumlah dan kompetensi berdasarkan peta jabatan
sesuai dengan peta jabatan dan hasil dan ABK
analisis beban kerja, (D, W)

Jumlah 0
KRITERIA 1.3.2
URAIAN TUGAS
POKOK PIKIRAN
• Kepala Puskesmas menetapkan uraian tugas setiap pegawai sebagai acuan dalam melaksanakan kegiatan pelayanan
• Uraian tugas pegawai berisi tugas pokok dan tugas tambahan serta kewenangan dan tanggung jawab yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
• Kepala Puskesmas dalam menetapkan tugas pokok memperhatikan: jenis pelayanan, kegiatan dan SK jabatan fungsional
• Bagi pegawai non ASN, tugas pokok adalah tugas yang sesuai dengan surat keputusan pengangkatan sebagai tenaga kesehatan di Puskesmas berdasarkan standar kompetensi lulusan
• Tugas tambahan adalah tugas yang diberikan kepada pegawai untuk mendukung kelancaran pelaksanaan program dan kegiatan
• Penilaian kinerja pegawai dilakukan untuk melihat capaian sasaran kerja baik ASN maupun non ASN, mengurangi variasi pelayanan, dan meningkatkan kepuasan pengguna layanan
• Indikator penilaian kinerja setiap pegawai Puskesmas disusun dan ditetapkan berdasarkan uraian tugas dan tata nilai yang disepakati

KRITERIA FAKTA DAN

Elemen Penilaian SKOR ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
1.3.2. ANALISIS
EP 1 1.3.2. EP 1.Ada penetapan uraian SK Penetapan
tugas yang berisi tugas pokok dan Uraian Tugas
tugas tambahan untuk setiap
pegawai. (R

EP 2 1.3.2. EP 2Ditetapkan indikator SK indiKator

penilaian kinerja pegawai Kinerja Pegawai
sebagaimana diminta dalam pokok
pikiran. (R)

EP 3 1.3.2. EP 3Dilakukan penilaian kinerja Dokumen hasil Penilaian

pegawai minimal setahun sekali dan Kinerja Pegawai dan RTL
tindak lanjut terhadap hasil penilaian
kinerja pegawai untuk upaya
perbaikan. (D, W)
Jumlah 0

KRITERIA 1.3.3
Setiap pegawai mempunyai dokumen (file) kepegawaian yang lengkap dan mutakhir
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas wajib menyediakan file kepegawaian untuk tiap pegawai yang bekerja di Puskesmas sebagai bukti bahwa pegawai yang bekerja memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan
dilakukan upaya pengembangan untuk memenuhi persyaratan tersebut.
• Tenaga Kesehatan yang bekerja di Puskesmas harus mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR), dan atau Surat Izin Praktik (SIP) sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
• File kepegawaian tiap pegawai berisi antara lain:
- bukti pendidikan (ijazah) dan verifikasinya
- bukti surat tanda registrasi (STR) dan verifikasinya secara periodik
- bukti surat izin praktik (SIP) dan verifikasinya secara periodik
- uraian tugas pegawai dan/atau rincian wewenang klinis tenaga kesehatan
- bukti sertifikat pelatihan
- bukti pengalaman kerja jika dipersyaratkan
- hasil penilaian kinerja pegawai
- bukti kebutuhan pengembangan/pelatihan
- bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan
- bukti pelaksaanaan orientasi.

KRITERIA FAKTA DAN

Elemen Penilaian SKOR ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
1.3.3. ANALISIS
EP 1 1.3.3. EP 1.Ditetapkan dan tersedia SK File kepegawaian tiap
kelengkapan isi file kepegawaian Pengangkatan pegawai
untuk tiap pegawai yang bekerja di pegawai
Pukesmas yang terpelihara sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan. (R, D, O, W)
EP 2 1.3.3. EP 2.Dilakukan evaluasi dan Bukti evaluasi
tindak lanjut secara periodik kelengkapan file
terhadap kelengkapan dan kepegawaian
pemutakhiran data kepegawaian. (D,
W)

Jumlah 0

KRITERIA 1.3.4
Pegawai baru dan alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya
POKOK PIKIRAN
• Setiap pegawai baru dan alih tugas baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, koordinator pelayanan, maupun pelaksana kegiatan harus
mengikuti orientasi, agar pegawai baru dan alih tugas memahami tugas, peran, dan tanggung jawab yang akan diemban

• Khusus Puskesmas yang menerima mahasiswa dengan tujuan magang maka pelaksanaan orientasi dilaksanakan sesuai dengan kebijakan Puskesmas dan kurikulum dari Institusi
Pendidikan
• Kegiatan orientasi umum dilaksanakan untuk mengenal secara garis besar visi, misi, tata nilai, tugas pokok dan fungsi serta struktur organisasi Puskesmas, program mutu Puskesmas
dan keselamatan pengguna layanan, serta program pengendalian infeksi.

• Kegiatan orientasi khusus difokuskan pada orientasi di tempat tugas yang menjadi tanggung jawab dari pegawai yang bersangkutan dan tanggung jawab spesifik sesuai dengan
penugasan pegawai tersebut.
• Pada kegiatan orientasi khusus ini pegawai baru diberi/dijelaskan terkait apa yang boleh dan tidak boleh dilakukan, bagaimana melakukan dengan aman sesuai dengan Panduan Praktik
Klinis, panduan asuhan lainnya dan pedoman program lainnya.

KRITERIA FAKTA DAN

Elemen Penilaian SKOR ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
1.3.4. ANALISIS
EP 1 1.3.4. EP. 1.Kegiatan orientasi SK Pelaksanaan KAK Orientasi; Dokumen
dilaksanakan sesuai kerangka acuan Orientasi, Bukti Pelaksanaan
yang disusun. (D, W) Orientasi sesuai dg KAK

EP 2 1.3.4. EP 2.Dilakukan evaluasi dan Dokumen bukti evaluasi

tindak lanjut terhadap pelaksanaan dan tindak lanjut
orientasi (D.W) terhadap pelaksanaan
orientasi
Jumlah 0
KRITERIA 1.3.5
Penyelenggaraan K3
POKOK PIKIRAN
• Pegawai yang bekerja di Puskesmas mempunyai risiko terpapar infeksi yang dapat menimbulkan penyakit akibat kerja, terjadinya kecelakaan kerja terkait dengan pekerjaan yang
dilakukan dalam pelayanan baik langsung maupun tidak langsung
• Program pemeriksaan kesehatan secara berkala perlu dilakukan sesuai ketentuan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas, demikian juga pemberian imunisasi bagi pegawai sesuai
dengan hasil identifikasi risiko epidemiologi penyakit infeksi, serta program perlindungan pegawai terhadap penularan penyakit infeksi proses pelaporan jika terjadi paparan, tindak
lanjut pelayanan kesehatan, dan konseling perlu disusun dan diterapkan
• Pegawai juga berhak untuk mendapat perlindungan dari kekerasan yang dilakukan oleh pengguna layanan, keluarga pengguna layanan, maupun oleh sesama pegawai
• Dalam Program kesehatan dan keselamatan kerja pegawai, semua staf harus memahami bagaimana cara mereka melaporkan, cara mereka dirawat, dan cara mereka menerima
konseling dan tindak lanjut akibat cedera seperti tertusuk jarum (suntik), paparan terhadap penyakit menular, memahami identifikasi risiko dan kondisi yang berbahaya dalam fasilitas
serta masalah-masalah kesehatan dan keselamatan lainnya
• Sistem K3 berdasarkan referensi PMK 52 tahun 2018 tentang K3 Fasyankes
• Sistem K3 meliputi: Kebijakan K3, Perencanaan K3, Pelaksanaan K3, Pemantauan dan Evaluasi Kinerja K3 dan Peninjauan Kinerja K3
• Standar K3 meliputi:
- Penerapan kewaspadaan standar
- Penerapan prinsip ergonomi
- Pemeriksaan kesehatan berkala
- Pemberian imunisasi
- Pembudayaan PHBS
- Pengelolaan sarana dan prasarana (aspek K-3)
- Pengelolaan peralatan medis (aspek K-3)
- Kesiapsiagaan thd kondisi darurat atau bencana, termasuk kebakaran
- Pengelolaan bahan dan limbah B-3
- Pengelolaan limbah domestik
KRITERIA
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
1.3.5. ANALISIS
EP 1 1.3.5. EP 1.Program K3 bagi pegawai Ada SK Kapusk Wawancara
disusun, ditetapkan, dilaksanakan, tentang Tim K3, kepada Tim K-3
dan dievaluasi. (R, D, W) Ada Pedoman dan petugas
Sistem tentang
Manajemen K3, implementasi K-
Ada standar K3 3

EP 2 1.3.5. EP 2.Dilakukan pemeriksaan Ada dokumen bukti Wawancara

kesehatan berkala terhadap pegawai program pemeriksaan kepada Tim K-3
untuk menjaga kesehatan pegawai kesehatan dan bukti dan petugas
sesuai dengan program yang telah pelaksanaan pemeriksaan tentang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. kesehatan karyawan implementasi K-
(D, W) 3

EP 3 1.3.5. EP 3.Ada program dan Ada bukti dokumen Wawancara

pelaksanaan imunisasi bagi pegawai program imunisasi bagi kepada Tim K-3
sesuai dengan tingkat risiko dalam karyawan dan bukti dan petugas
pelayanan. (D, W) imunisasi bagi karyawan tentang
yang berisiko implementasi K-
3

EP 4 1.3.5. EP.4 Dilakukan konseling dan Ada bukti konseling Wawancara

tindak lanjut terhadap pegawai yang kepada Tim K-3
terpapar penyakit infeksi, kekerasan, dan petugas
atau cedera akibat kerja. (D, W) tentang
implementasi K-
3

Jumlah 0

STANDAR 1.4
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
KRITERIA 1.4.1
Disusun dan diterapkan rencana program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi keselamatan dan keamanan fasilitas, pengelolaan bahan dan limbah berbahaya,
manajemen bencana, pengamanan kebakaran, alat kesehatan dan system utilisasi
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas perlu menyusun program MFK Kerangka ISI Program MFK yaitu:
a. Manajemen Keselamatan dan keamanan 1. Pendahuluan
b. Manajemen bahan dan limbah berbahaya dan beracun 2. Latar belakang
c. Manajemen Bencana/disaster 3. Tujuan umum dan khusus
d. Manajemen Penanganan Kebakaran 4. Kegiatan pokok & Rincian Kegiatan
e. Manajemen Alat Kesehatan Kegiatan pokok berupa:
f. Manajemen system utilisasi a. Keselamatan dan Keamanan
g. Pendidikan (edukasi) petugas b. Bahan beracun dan berbahaya
• Dilakukan identifikasi dan pembuatan peta risiko (huruf a sd f) c. Disaster plan
• Tetapkan tim atau petugas yang menjalankan program MFK d. Kebakaran
• Dilakukan evaluasi minimal per tri wulan, yaitu: e. Sistim utilisasi , listrik, air dan sistim pendukung penting lainnya
- KESELAMATAN & KEAMANAN f. Peralatan medis
- SISTEM UTILISASI 5. Cara melaksanakan kegiatan
- PENGELOLAAN B3 LIMBAH B3 6. Sasaran
- MANAJEMEN KEDARURATAN 7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
- PENGAMANAN KEBAKARAN 8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya --> Ketentuan Review Program
- PERALATAN KESEHATAN 9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan
- DIKLAT MFK
KRITERIA FAKTA DAN
Elemen Penilaian SKOR ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
1.4.1. ANALISIS
EP 1 EP1.Terdapat petugas yang Ada SK Ka MONEV &TL Program
bertanggung jawab dalam MFK serta Puskesmas ttg MFK dan Identifikasi
tersedia program MFK yang PJ MFK dan SK (AREA) BERISIKO
ditetapkan setiap tahun berdasarkan penetapan
identifikasi risiko. (R) program MFK
setiap tahun
berdasarkan
identifikasi
risiko.

EP 2 EP2.Dilakukan identifikasi terhadap Identifikasi Area Berisiko

area-area berisiko pada pokok
pikiran. (D,W).

EP 3 EP3.Dilakukan evaluasi dan tindak Evaluasi dan Tindak lanjut

lanjut per triwulan terhadap per triwulan
pelaksanaan program MFK pada
pokok pikiran. (D)

Jumlah 0

KRITERIA 1.4.2.
Puskesmas melaksanakan program keselamatan
dan keamanan
POKOK PIKIRAN
• Program untuk keselamatan dirancang untuk mencegah terjadinya cedera bagi pasien, petugas, pengunjung dan masyarakat akibat Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3), seperti
tertusuk jarum, tertimpa bangunan, kebakaran, gedung roboh, dan tersengat listrik
• Program keselamatan bagi petugas terintegrasi dengan program keselamatan dan kesehatan kerja
• Program untuk keamanan perlu direncanakan untuk mencegah terjadinya kejadian kekerasan fisik maupun cedera akibat lingkungan fisik yang tidak aman seperti penculikan bayi,
pencurian, dan kekerasan pada petugas
• Apabila Puskesmas mengalami renovasi dan atau konstruksi bangunan maka perlu disusun Infection Control Risk Assesment (ICRA) renovasi untuk memastikan proses renovasi dan
atau konstruksi bangunan dilakukan secara aman dan mengontrol terjadinya penyebaran infeksi (lihat juga PPI 5.5.2
• PROGRAM KESELAMATAN DAN KEAMANAN
1.Pendahuluan
2.Latar belakang
3.Tujuan umum & khusus
4.Kegiatan pokok
a. Melakukan & rincian
asesmen kegiatan
risiko secara komprehensif & proaktif untuk mengidentifikasi bangunan, ruangan / area, peralatan, perabotan & fasilitas lainnya yang berpotensi menimbulkan
cedera.
b. Melakukan pemeriksaan fasilitas secara berkala & terdokumentasi
c. Menyediakan anggaran untuk melakukan perbaikan
d. Melakukan asesmen risiko pra kontruksi (pra construction risk assessment / PCRA) setiap ada kontruksi, renovasi atau penghancuran bangunan / demolisasi.
e. Merencanakan dan menyediakan fasilitas pendukung yang aman, untuk mencegah terjadi kecelakaan dan cedera, mengurangi bahaya dan risiko serta mempertahankan kondisi
aman bagi pasien, keluarga, staf, pengunjung
f. Penggunaan kartu identitas seluruh staf RS dan semua individu yang bekerja di RS, pada pasien RI, penunggu pasien, pengunjung (termasuk tamu) yang memasuki area terbatas
(restricted area) sehingga menciptakan lingkungan yang aman
g. Melindungi dari kejahatan perorangan, kehilangan, kerusakan atau pengrusakan barang milik pribadi
h. Menyediakan fasilitas yang aman sesuai dengan PerUU, mis: Setiap tangga ada pegangannya, lantai tidak licin, Ruang perawatan pasien jiwa : pintu kamar menghadap keluar,
shower di kamar mandi tidak boleh menggunakan selang, dll
i. Melakukan monitoring pada daerah yang berisiko keselamatan dan keamanan seperti ruang bayi, OK, ruang anak, lanjut usia, pasien rentan yang tidak dapat melindungi diri sendiri
atau memberi tanda minta bantuan bila terjadi bahaya.
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya
9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan

KRITERIA FAKTA DAN

Elemen Penilaian SKOR ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
1.4.2. ANALISIS
EP 1 EP 1.Dilakukan identifikasi terhadap PROGRAM
pengunjung, petugas dan petugas KESELAMATAN
alih daya (outsourcing) (D,O,W DAN
KEAMANAN
EP 2 EP 2.Dilakukan inspeksi fasilitas
secara berkala meliputi bangunan,
prasarana dan peralatan (D,O,W)

EP 3 EP 3.Dilakukan simulasi terhadap

kode darurat secara berkala. (D,
O,W)

EP 4 EP 4.Dilakukan pemantauan
terhadap pekerjaan konstruksi
terkait keamanan dan pencegahan
penyebaran infeksi. (D,O,W)

Jumlah 0

KRITERIA 1.4.3
Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya beracun serta pengendalian dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun dilakukan berdasarkan
perencanaan yang memadai dan ketentuan perundangan
POKOK PIKIRAN
• Bahan berbahaya beracun (B3) dan limbah B3 perlu diidentifikasi dan dikendalikan secara aman.
• Puskesmas perlu menginventarisasi B3 meliputi lokasi, jenis, dan jumlah B3 serta limbahnya yang disimpan. Daftar inventaris ini selalu dimutahirkan sesuai dengan perubahan yang
terjadi di tempat penyimpanan .
• Pengolahan limbah B3 sesuai standar (penggunaan dan pemilahan, pewadahan dan penyimpanan/TPS B3 serta pengolahan akhir)
• Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
1) Penetapan jenis dan area/lokasi penyimpanan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
2) Pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan (termasuk MSDS)
3) Sistem pelabelan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
4) Sistem pendokumentasian dan perizinan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
5) Penanganan tumpahan dan paparan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
6) Sistem pelaporan dan investigasi jika terjadi tumpahan dan atau paparan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
7) Pembuangan limbah B3 yang memadai sesuai peraturan perundang-undangan
8) Penggunaan APD sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
• Program pengendalian B3 dan Limbah B3 meliputi:
a. Inventarisasi
b. Pengelolaan
c. Penyimpanan
d. Penggunaan
e. Pengendalian
KRITERIA FAKTA DAN
Elemen Penilaian SKOR ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
1.4.3. ANALISIS
EP 1 EP 1.Dilaksanakan program Program Inventarisasi B3 dan
pengelolaan B3 dan limbahnya sesuai Pengelolaan B3 limbahnya
angka satu sampai tujuh huruf b (R)

EP 2 EP 2.Pengolahan limbah B3 sesuai Pengolahan

standar (penggunaan dan pemilahan, limbah B3
pewadahan dan penyimpanan/TPS sesuai
B3 serta pengolahan akhir) (D,O,W) standar

EP 3 EP 3.Tersedia IPAL sesuai dengan Tersedia IPAL

ketentuan peraturan perundang- sesuai
undangan. (D, O) dengan
ketentuan

EP 4 EP 4.Ada laporan, analisis, dan tindak Ada laporan, analisis, dan

lanjut penanganan tumpahan, tindak lanjut penanganan
paparan/pajanan B3 dan atau limbah tumpahan,
B3 (D,W) paparan/pajanan B3 dan
atau limbah B3

Jumlah 0

KRITERIA 1.4.4
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi program tanggap darurat bencana internal dan eksternal
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas sebagai fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) ikut bertanggung jawab untuk berperan aktif dalam upaya mitigasi dan penanggulangan bila terjadi bencana baik internal
maupun eksternal.
• Strategi untuk menghadapi bencana perlu disusun sesuai dengan potensi bencana yang mungkin terjadi berdasarkan hasil penilaian kerentanan bahaya (Hazard Vulnerability
Assesment).
• Program kesiapan menghadapi bencana disusun dan disimulasikan (setiap tahun secara internal atau melibatkan komunitas secara luas, terutama ditujukan untuk menilai kesiapan
sistem 2) sampai dengan 6) yang telah diuraikan di bagian c kriteria 1.5.1.
• Setiap pegawai wajib mengikuti pelatihan/ lokakarya dan simulasi pelaksanaan program tanggap darurat yang diselenggarakan minimal setahun sekali agar siap jika sewaktu-waktu
terjadi bencana
• Debriefing adalah sebuah review yang dilakukan setelah simulasi bersama peserta simulasi dan observer yang bertujuan untuk menindaklanjuti hasil dari simulasi.
• Hasil dari kegiatan debriefing didokumentasikan
•• Puskesmas
Strategi danikut bertanggungjawab
rencana dalambencana
untuk menghadapi berperan aktifdisusun
perlu dalam upaya
sesuaimitigasi
dengan dan penanggulangan
potensi bencana yangbila terjaditerjadi
mungkin bencana baik internal
berdasarkan maupun
hasil eksternal
penilaian kerentanan bahaya (Hazard
Vulnerability Assesment), meliputi:
1. identifikasi jenis, kemungkinan, dan akibat dari bencana yang mungkin terjadi,
2. menentukan peran Puskesmas jika terjadi bencana dgn tetap memperhatikan keberlangsungan layanan dan tindak lanjut terhadap bencana,
3. strategi komunikasi jika terjadi bencana,
4. manajemen sumber daya,
5. penyediaan pelayanan dan alternatifnya,
6. identifikasi peran dan tanggung jawab tiap karyawan, dan
7. manajemen konflik yang mungkin terjadi pada saat bencana
• Program persiapan bencana disimulasikan (disaster drill) setiap tahun secara internal atau melibatkan komunitas secara luas, khususnya nomer 3 sd 7
• Setiap karyawan wajib mengikuti pelatihan/ lokakarya dan simulasi dalam pelaksanaan program tanggap darurat
• PROGRAM PENANGGULANGAN BENCANA INTERNAL & EKSTERNAL
- IDENTIFIKASI RISIKO BENCANA INTERNAL & EKSTERNAL
- HAZARD VULNERABILITY ASSESSMENT
- PEMBENTUKAN TIM TANGGAP/ PENANGGULANGAN BENCANA
- PENYUSUNAN DISASTER PLAN
- EDUKASI & SIMULASI PENANGGULANGAN BENCANA
• DISASTER DRILL (SIMULASI DISASTER)
- strategi komunikasi jika terjadi bencana,
- manajemen sumber daya,
- penyediaan pelayanan dan alternatifnya,
- identifikasi peran dan tanggung jawab tiap karyawan, dan
- manajemen konflik yang mungkin terjadi pada saat bencana
• Tahapan siklus bencana
1. Tahap pencegahan; pada saat situasi normal, tidak terjadi bencana; dilakukan perencanaan dan mitigasi
2. Tahap Siap Siaga Bencana; pada saat situasi adanya potensi terjadinya bencana; dilakukan perencanaan dan Kontijensi
3. Tahap Tanggap Bencana; pada saat situasi terjadi bencana; dilakukan evakuasi
4. Tahap Pemulihan; pada saat pasca bencana; dilakukan rehabilitasi
• PERENCANAAN MANAJEMEN BENCANA (DISASTER PLAN)
- Kebijakan
- Latar belakang
- Analisa Risiko
- Peta rawan bencana
- Profil Puskesmas
- Pengorganisasian
- Tupoksi, SOP, Form
- Glossary Fasilitas
• KOMPONEN PROGRAM MANAJEMEN BENCANA
1. Identifikasi jenis, kemungkinan, dan akibat dari bencana yang mungkin terjadi (HVA),
2. Menentukan peran Puskesmas dalam kejadian bencana
3. Strategi komunikasi jika terjadi bencana,
4. Manajemen sumber daya,
5. Penyediaan pelayanan dan alternatifnya,
6. Identifikasi peran dan tanggung jawab tiap pegawai serta manajemen konflik yang mungkin terjadi pada saat bencana,
7. Peran Puskesmas dalam tim terkoordinasi dengan sumber daya masyarakat yang tersedia
• KONTIJENSI; Kontijensi adalah suatu keadaan atau situasi yang diperkirakan akan segera terjadi, tetapi mungkin juga tidak akan terjadi
• Rencana Kontijensi adalah suatu proses identifikasi dan penyusunan rencana yang didasarkan pada situasi kontijensi atau situasi yg belum tentu terjadi .
• Sebuah rencana kontijensi ada kemungkinan tidak dilakukan (diaktifkan) jika keadaan yang diprediksi tidak terjadi
• Prinsip2 Rencana Kontijensi:
- Dilakukan bersama sama dengan stake holder dan multi-sektor yang terlibat.
- Skenario dan tujuan disepakati.
- Dilakukan secara terus terang.
- Menetapkan peran dan tugas pelaku.
- Menyepakati konsensus.
- Dibuat untuk menghadapi keadaan darurat.
• SIMULASI DAN EVALUASI TAHUNAN
- Diprogramkan dan dilaksanakan Minimal setahun sekali
- Diikuti seluruh staf dan karyawan serta Komunitas secara luas
- Melakukan Debriefing seusai simulasi
- Menindak lanjuti Debriefing hasil simulasi
- Hasil debriefing didokumentasikan
• Tujuan simulasi dan evaluasi tahunan yaitu:
- Mengukur kinerja Seluruh komponen
- Identifikasi area yang perlu perbaikan
- Meningkatkan kemampuan staf dan karyawan menghadapi bencana
- Pemanfaatan sumber daya
- Implementasi: Program, prosedur, Kebijakan terkait
• Kegiatan simulasi bisa berupa emergency drill, workshop, seminar, table top, fullscale, dll

KRITERIA FAKTA DAN

Elemen Penilaian SKOR ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
1.4.4. ANALISIS
EP 1 EP 1.Dilakukan identifikasi risiko identifikasi risiko
terjadinya bencana internal dan terjadinya bencana
eksternal sesuai dengan letak internal dan eksternal
geografis Puskesmas dan akibatnya sesuai dengan letak
terhadap pelayanan. (D geografis Puskesmas dan
akibatnya terhadap
pelayanan. (D

EP 2 EP 2.Dilaksanakannya program KOMPONEN PROGRAM

manajemen bencana meliputi angka MANAJEMEN BENCANA
satu sampai dengan angka tujuh
huruf c pada kriteria 1.4.1. (D, W).
EP 3 EP 3.Dilakukan simulasi dan evaluasi SIMULASI DAN EVALUASI SIMULASI
tahunan meliputi angka dua sampai TAHUNAN KEGIATAN DAN
dengan angka enam huruf c pada SIMULASI EVALUASI
kriteria 1.4.1. terhadap program TAHUNAN
kesiapan menghadapi bencana yang Diprogramka
telah disusun, dan dilanjutkan n dan
dengan debriefing setiap selesai dilaksanakan
simulasi. (D, W

EP 4 EP 4.Dilakukan perbaikan terhadap

program kesiapan menghadapi
bencana sesuai hasil simulai dan
evaluasi tahunan. (D

Jumlah 0

KRITERIA 1.4.5.
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan melakukan evaluasi program pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran termasuk sarana evakuasi
POKOK PIKIRAN
• Setiap fasilitas kesehatan termasuk Puskesmas mempunyai risiko terhadap terjadinya kebakaran
• Program pencegahan dan penanggulangan kebakaran perlu disusun sebagai wujud kesiagaan Puskesmas terhadap terjadinya kebakaran
• Yang dimaksud dengan sistem proteksi adalah penyediaan proteksi kebakaran baik aktif mau pasif.
• Proteksi kebakaran aktif, contohnya APAR, sprinkler, detektor panas, dan detektor asap,
• Proteksi kebakaran secara pasif, contohnya: jalur evakuasi, pintu darurat, tangga darurat, tempat titik kumpul aman.
• PROGRAM PENGAMANAN KEBAKARAN; Menyusun rencana dan penjadwalan kegiatan :
a. Identifikasi risiko terhadap terjadinya kebakaran
- Menentukan lokasi yang berpotensi HAZARD kebakaran
- Menganalisa kemungkin yg meningkatkan VULNAREBILITY
- Menentukan tingkat RISK kebakaran gunakan HVA Tool
b. Inspeksi terhadap sistim proteksi kebakaran, ketersediaan sarana
c. Menguji dan memelihara sistim proteksi secara periodik
- Memeriksa kelengkapan , kondisi kelayakan sistim proteksi dan sarana penanganan kebakaran
- Memeriksa kelayakan sarana jalur dan tanda petunjuk arah evakuasi
- Uji coba terhadap sistim proteksi dan sarana penanggulangan kebakaran
- Memasang label tanda bahaya dilokasi risiko kebakaran
- Pemeriksaan, Pengujian dan pemeliharaan dilakukan periodik minimal sekali dalam setahun
- Evaluasi dan dokumentasikan, up date jika perlu
d. Meningkatkan sumber daya manusia melalui edukasi & simulasi
Kegiatan edukasi meliputi:
- Memberi edukasi kepada karyawan Puskesmas dan masyarakat sekitar tentang pencegahan kebakaran dan pengamanan kebakaran
- Mengupayakan sosialisasi dalam bentuk poster, pamflet, dll
- Mengikuti seminar , lokakarya dan pelatihan bagi staf dan karyawan
Puskesmas
- Kegiatan bersifat periodik dan terjadwal
- Semua kegiatan di evaluasi dan didokumentasikan
Kegiatan simulasi penanganan kebakaran:
- Melatih staf dan karyawan Puskesmas menghadapi situasi TANGGAP DARURAT KEBAKARAN
- Melatih staf dan karyawan Puskesmas menggunakan sarana penanggulangan kebakaran
- Melatih staf dan karyawan Puskesmas melakukan EVAKUASI
- Melatih staf dan karyawan Puskesmas menangani korban
- Melakukan DEBRIEFING dan EVALUASI utk tindaklanjut
- Hasil simulasi, debriefing dan evaluasi didomentasikan
- Simulasi dan pelatihan merupakan kegiatan tahunan
e. Menerbitkan
- Puskesmas kebijakan larangan
menerbitkan Kebijakanmerokok
Larangan merokok
di area Puskesmas sesuai UU RI No.32 Th 2010
- Sosialisasi dan edukasikan kepada masyarakat tentang Bahaya merokok bagi Kesehatan dan bahaya kebakaran
- Pantau kepatuhan larangan merokok secara berkesinambungan
- Evaluasi pelaksanaan kepatuhan thd Larangan merokok, dan dokumentasikan
f. Memantau kepatuhan kebijakan larangan merokok
• Sistem Proteksi Aktif meliputi: 1) Fire Detector; antara lain: Smoke detector dengan alarm, sprinkle; 2) Fire Supressant; antara lain: APAR, Hidrant, Karung goni
• Sistem Proteksi Pasif meliputi: sarana evakuasi, alat bantu evakuasi, jalur dan tanda arah evakuasi, tanda titik kumpul

KRITERIA FAKTA DAN

Elemen Penilaian SKOR ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
1.4.5. ANALISIS
EP 1 EP 1.Dilakukan program pencegahan PROGRAM
dan penanggulangan kebakaran PENGAMANAN
angka satu sampai angka empat KEBAKARAN
huruf d pada kriteria 1.4.1. (D, O, W)

EP 2 EP 2.Dilakukan inspeksi, pengujian PENGUJIAN &

dan pemeliharaan terhadap alat PEMELIHARAAN
deteksi dini, alarm, jalur evakuasi,
serta keberfungsian alat pemadam
api. (D, O, W)

EP 3 EP 3.Dilakukan simulasi dan evaluasi SIMULASI dan EVALUASI SISTEM

tahunan terhadap program untuk tindaklanjut PROTEKSI
pengamanan kebakaran. (D, W) KEBAKARAN

EP 4 EP 4.Ditetapkan kebijakan larangan SK Larangan Sosialisasi dan edukasi

merokok bagi petugas, pengguna merokok di Kepada masyarakat
layanan, dan pengunjung di area area Puskesmas tentang Bahaya merokok
Puskesmas.(R). bagi Kesehatan dan
bahaya kebakaran

Jumlah 0

KRITERIA 1.4.6.
Puskesmas menyusun program untuk menjamin ketersediaan alat kesehatan yang dapat digunakan setiap saat
POKOK PIKIRAN
• Penggunaan Aplikasi Sarana, Prasarana, dan Alat Kesehatan (ASPAK) oleh Puskesmas dilakukan untuk memastikan pemenuhan terhadap standar sarana, prasarana, dan alat
kesehatan.
• Data sarana, prasarana, dan alat kesehatan di Puskesmas harus diinput dalam ASPAK dan divalidasi untuk menjamin kebenarannya
• Agar tidak terjadi keterlambatan atau gangguan dalam pelayanan, alat kesehatan harus tersedia, berfungsi dengan baik, dan siap digunakan saat diperlukan. Program yang dimaksud
meliputi kegiatan pemeriksaan dan kalibrasi secara berkala, sesuai dengan panduan produk tiap alat kesehatan.
• Pemeriksaan alat kesehatan yang dilakukan petugas meliputi : kondisi alat, ada tidaknya kerusakan, kebersihan, status kalibrasi, dan fungsi alat
KRITERIA Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
1.4.6. ANALISIS
EP 1 EP 1.Dilakukan inventarisasi alat SK inventarisasi
kesehatan sesuai dengan ASPAK.(R). alat sesuai
ASPAK

EP 2 EP 2.Dilakukan inspeksi dan INSPEKSI & PENGUJIAN

pengujian terhadap alat kesehatan ALKES SECARA PERIODIK
secara periodik (D, O, W)

EP 3 EP 3.Dilakukan pemeliharaan dan PEMELIHARAAN &

kalibrasi terhadap alat kesehatan KALIBRASI ALKES SECARA
secara periodik (D,O,W) PERIODIK

Jumlah 0

KRITERIA 1.4.7.

Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadinya ketidaktersediaan, kegagalan, atau kontaminasi
POKOK PIKIRAN
• Sistem utilitas meliputi air, listrik, gas medis dan sistem penunjang lainnya seperti genset, panel listrik, perpipaan air dan lainnya.
• Program pengelolaan sistem utilitas perlu disusun untuk menjamin ketersediaan dan keamanan dalam menunjang kegiatan pelayanan Puskesmas
• Sumber air adalah sumber air bersih dan air minum.
• Sumber air dan listrik cadangan perlu disediakan untuk pengganti jika terjadi kegagalan air dan/ atau listrik.
•• Puskesmas harus
Prasarana air, menyediakan
listrik, cadangan
dan prasarana sumber
penting air,seperti
lainnya, listrik dan gas perpipaan
genset, medis selama 7 hari listrik,
air, panel 24 jamperlu
sesuai kebutuhan.
diperiksa dan dipelihara untuk menjaga ketersediaannya dalam mendukung
kegiatan pelayanan.
• Prasarana air bersih perlu dilakukan pemeriksaan seperti, uji kualitas air secara periodik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
• PROGRAM PENGELOLAAN SISTEM UTILITAS
- Ketersediaan listrik, air, gas medis
- Identifikasi area berisiko kegagalan listrik, air
- Pemeriksaan kualitas air
- Identifikasi & Ketersediaan sistem utilitas kunci yang lain
- Pemeliharaan system utilitas
• Program pemeliharaan meliputi
a. Pemeliharaan Tidak Terencana; Pemeliharaan darurat
b. Pemeliharaan Terencana
1. Pemeliharaan Pencegahan meliputi:
- Pemeriksaan termasuk penyetelan dan pelumasan, Lihat, rasakan dengarkan, Pemeliharaan Waktu berhenti
- Penggantian komponen minor yaitu pekerjaan yang timbul langsung dari pemeriksaan, Pemeliharaan waktu berjalan
2. Pemeliharaan Korektif meliputi:
- Reparasi minor yang tidak ditemukan waktu pemeriksaan
- Overhaul terencana

KRITERIA FAKTA DAN

Elemen Penilaian SKOR ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
1.4.7. ANALISIS
EP 1 EP 1.Dilaksanakan program PROGRAM implementasi
pengelolaan sistem utilitas dan PENGELOLAAN PROGRAM
sistem penunjang lainnya sesuai SISTEM PENGELOLAA
huruf f pada kriteria 1.4.1.(R). UTILITAS N SISTEM
UTILITAS; Uji
coba sumber
air Dan listrik
cadangan
EP 2 EP 2.Sumber air, listrik dan gas medik Sumber air, listrik dan gas Sumber air,
tersedia selama 7 hari 24 jam untuk medik tersedia selama 7 listrik dan gas
pelayanan di Puskesmas. (D,O) hari 24 jam untuk medik
pelayanan di Puskesmas. tersedia
selama 7 hari
24 jam untuk
pelayanan di
Puskesmas.

Jumlah 0

KRITERIA 1.4.8
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pendidikan Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) bagi petugas
POKOK PIKIRAN
• Dalam rangka meningkatkan pemahaman, kemampuan, dan keterampilan dalam pelaksanaan Manajemen Fasilitas Dan Keselamatan (MFK) perlu dilakukan pendidikan petugas agar
dapat menjalankan peran mereka dalam menyediakan lingkungan yang aman bagi pasien, petugas, dan masyarakat.
• Pendidikan petugas dapat berupa edukasi, pelatihan, dan in house training/workshop/lokakarya.
• Pendidikan petugas sebagaimana dimaksud tertuang dalam rencana program pendidikan manajamen fasilitas dan keselamatan
KRITERIA FAKTA DAN
Elemen Penilaian SKOR ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
1.4.8. ANALISIS
EP 1 EP 1.Ada rencana program PROGRAM SOSIALISASI PROGRAM
pendidikan Manajemen Fasilitas dan DIKLAT MFK MFK DIKLAT TERKAIT MFK
Keselamatan bagi petugas.(R). (lihat 6 program)

EP 2 EP 2.Dilaksanakan program PELAKSANAAN

pendidikan Manajemen Fasilitas dan PROGRAM MFK DIKLAT
Keselamatan bagi petugas sesuai TERKAIT MFK (lihat 6
rencana. (D,W) program)
EP 3 EP 3.Dilakukan evaluasi dan tindak evaluasi dan tindak lanjut
lanjut perbaikan dalam pelaksanaan perbaikan dalam
program Manajemen Fasilitas dan pelaksanaan program
Keselamatan bagi petugas. (D,W) Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan bagi
petugas.

Jumlah 0
STANDAR 1.5. PENGAWASAN, PENGENDALIAN
DAN PENILAIAN KINERJA
Pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja dilakukan secara periodik
Untuk menilai efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan tata kelola, kesesuaian dengan rencana, dan pemenuhan terhadap kebutuhan dan harapan masyarakat, maka dilakukan
pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja puskesmas dapat berupa pemantauan, supervisi, lokakarya mini, audit internal, dan rapat tinjauan manajemen.
KRITERIA 1.5.1
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan
pemerintah
POKOK PIKIRAN
• Pengawasan, pengendalian dan penilaian terhadap kinerja dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja yang jelas untuk memudahkan melakukan perbaikan penyelenggaraan
pelayanan dan perencanaan pada periode berikutnya
• Bentuknya dapat berupa pemantauan dan evaluasi, supervisi, lokakarya mini, audit internal, dan rapat tinjauan manajemen.
•• Indikator
Indikator kinerja
kinerja adalah indikator
untuk tiap untuk menilai
jenis pelayanan dan cakupan
kegiatan kegiatan dan manajemen
perlu disusun, Puskesmas
dipantau dan dianalisis secara periodik sebagai bahan untuk perbaikan kinerja dan perencanaan periode
berikutnya
• Indikator-indikator kinerja tersebut meliputi:
- Indikator kinerja Manajemen Puskesmas
- Indikator kinerja cakupan pelayanan UKM yang mengacu pada indikator nasional seperti Program Prioritas Nasional, indikator yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah Propinsi
dan Indikator yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah kabupaten/Kota
- Indikator kinerja cakupan pelayanan UKP, Kefarmasian, dan Laboratorium
• Dalam menyusun indikator-indikator tersebut harus mengacu pada Standar Pelayanan Minimal Kabupaten, Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari
Dinas Kesehatan Provinsi dan Kebijakan/Pedoman dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
• PENGAWASAN DAN EVALUASI:
- DILAKUKAN BERJENJANG BAIK INTERNAL MAUPUN EKSTERNAL
- INTERNAL: PELAKSANA / PJ UPAYA / TIM MUTU/TIM AUDIT / KA. PUSKESMAS
- EKSTERNAL: DINKES KAB/KOTA / DINKES PROVINSI / KEMENTERIAN, MASYARAKAT, LINTAS SEKTOR
KRITERIA FAKTA DAN
Elemen Penilaian SKOR ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
1.5.1. ANALISIS
EP 1 1. Ditetapkan indikator kinerja SK Jenis
Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis Pelayanan di
pelayanan yang disediakan dan Puskesmas
kebijakan pemerintah Pusat dan SK Penetapan
Daerah (R) Indikator Mutu
Kinerja
(Manajemen,
UKM, UKP)

EP 2 2. Dilakukan pengawasan, SK Monitoring Tabel monitoring kinerja

pengendalian dan penilaian kinerja Evaluasi Grafik target dan capaian
secara periodik sesuai dengan Kegiatan kinerja
kebijakan dan prosedur yang SOP Monitoring Umpan balik dari Lintas
ditetapkan, dan hasilnya Evaluasi Program, Lintas Sektor,
diumpanbalikkan pada lintas Kegiatan Masyarakat, Dinkes
program dan lintas sektor (R, D, W) SK Penilaian Bukti kotak saran dan
Kinerja kritik
SOP Penilaian
Kinerja
SK Umpan Balik
SOP Tindak
Lanjut Umpan
Balik
EP 3 3. Dilakukan evaluasi dan tindak Evaluasi dan TL
lanjut terhadap hasil pengawasan, monitoring
pengendalian dan penilaian kinerja Bukti kaji banding :
terhadap target yang ditetapkan dan 1. Dokumen KAK
hasil kaji banding dengan Puskesmas 2. Instrumen kaji banding
lain (D) 3. Surat permohonan
4. Laporan hasil kaji
banding
5. RTL Perbaikan
6. Bukti TL hasil kaji
banding

EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap hasil Analisis capaian kinerja

pengawasan, pengendalian dan
penilaian kinerja untuk digunakan
dalam perencanaan kegiatan masing-
masing upaya Puskesmas, dan untuk
perencanaan Puskesmas (D)
secara periodik (bulanan,
tribulan, tahunan)
Grafik capaian indikator

EP 5 5. Hasil pengawasan, pengendalian Rencana perbaikan

dalam bentuk perbaikan kinerja kinerja
disediakan dan digunakan sebagai Revisi rencana dapat
dasar untuk memperbaiki kinerja terjadi pada perubahan :
pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan 1. Kegiatan
revisi perencanaan kegiatan bulanan 2. Target
(D, W) 3. Waktu
4. Lokus
5. Metode
6. Anggaran
7. Pelaksana dan pihak
terkait
EP 6 6. Hasil pengawasan, pengendalian Bukti pelaporan PKP ke
dan penilaian kinerja dalam bentuk Dinkes
Laporan Penilaian Kinerja Puskesmas Verifikasi dan umpan balik
(PKP), serta upaya perbaikan kinerja dari Dinkes
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/ Kota (D)

Jumlah 0

KRITERIA 1.5.2
Lokakarya mini lintas program dan lokakarya mini lintas sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
POKOK PIKIRAN
• Proses maupun hasil pelaksanaan upaya Puskesmas perlu dikomunikasikan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Upaya baik KMP, UKM, dan UKPP kepada serta lintas program
dan lintas sektor terkait agar ada kesamaan persepsi untuk efektivitas pelaksanaan upaya Puskesmas.

• Komunikasi dan koordinasi Puskesmas melalui Lokakarya mini bulanan lintas program dan Lokakarya mini triwulan lintas sektor dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang telah
ditetapkan
• Lokakarya mini bulanan digunakan untuk : menyusun secara lebih terinci kegiatan-kegiatan yang akan dilaksanakan selama 1 (satu) bulan mendatang, khususnya dalam waktu, tempat,
sasaran, pelaksana kegiatan, dukungan (lintas program dan sektor) yang diperlukan, serta metode dan teknologi yang digunakan; menggalang kerjasama dan keterpaduan serta
meningkatkan motivasi petugas.

• Lokakarya mini triwulan digunakan untuk : menetapkan secara konkrit dukungan lintas sektor yang akan dilakukan selama 3 (tiga) bulan mendatang, melalui sinkronisasi/harmonisasi
RPK antar-sektor (antar-instansi) dan kesatupaduan tujuan; menggalang kerjasama, komitmen, dan koordinasi lintas sektor dalam pelaksanaan kegiatan-kegiatan pembangunan di
tingkat kecamatan; meningkatkan motivasi dan rasa kebersamaan dalam melaksanakan pembangunan masyarakat kecamatan

KRITERIA FAKTA DAN

Elemen Penilaian SKOR ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
1.5.2. ANALISIS
EP 1 1. Dilakukan lokakarya mini bulanan Jadwal lokakarya mini
dan tribulanan secara konsisten dan bulanan dan tri bulanan
periodik untuk mengkomunikasikan, Undangan
mengkoordinasikan dan Daftar Hadir
mengintegrasikan upaya – upaya Foto kegiatan
Puskesmas (D,W) Notulen lokakarya mini

EP 2 2. Dilakukan pembahasan Notulen lokakaryamini

permasalahan, hambatan dalam bulanan dan tribulanan
pelaksanaan kegiatan dan Dalam notulen
rekomendasi tindak lanjut dalam teragendakan
lokakarya mini (D,W) pembahasan hambatan
dan masalah dalam
pelaksanaan kegiatan dan
kesepakatan pemecahan
sebagai rekomendasi
tindak lanjut

EP 3 3. Dilakukan tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjut

rekomendasi lokakarya mini bulanan rekomendasi lokakarya
dan triwulan dalam bentuk perbaikan mini
pelaksanaan kegiatan. (D,W

Jumlah 0

KRITERIA 1.5.3
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab melakukan pengawasan, pengendalian kinerja, dan kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal dan rapat tinjauan manajemen yang
terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko, maupun rencana pengembangan pelayanan
POKOK PIKIRAN
• Kinerja Puskesmas yang dilakukan perlu dipantau apakah mencapai target yang ditetapkan, yang dapat dilakukan melalui audit internal dan tinjauan manajemen

• Audit internal merupakan salah satu mekanisme pengawasan dan pengendalian yang dilakukan secara sistematis oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas
• Jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit internal tetapi tidak dapat diselesaikan sendiri oleh pimpinan dan pegawai Puskesmas, maka permasalahan tersebut dapat dirujuk
ke Dinas Kesehatan daerah Kabupaten/Kota untuk ditindak lanjuti
• Pelaksanaan kinerja direncanakan dan dipantau serta ditindaklanjuti.
• Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Mutu secara periodik melakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit
internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan.

• Pertemuan tinjauan manajemen dipimpin oleh Penanggung jawab Mutu

KRITERIA FAKTA DAN

Elemen Penilaian SKOR ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
1.5.3. ANALISIS
EP 1 1. Kepala Puskesmas membentuk tim SK Tim Audit
audit internal dengan uraian tugas, Internal,
wewenang, dan tanggung jawab dilengkapi
yang jelas. (R) dengan uraian
tugas, tanggung
jawab dan
wewenang
Pedoman Audit
Internal dan
Pertemuan
Tinjauan
Manajemen

EP 2 2. Disusun rencana program audit Rencana

internal tahunan yang dilengkapi Program
kerangka acuan audit dan dilakukan Tahunan Audit
kegiatan audit sesuai dengan Internal (Audit
rencana yang telah disusun. (R) Plan)
KAK Audit
Internal
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil Laporan hasil Audit
audit internal kepada Kepala Internal
Puskesmas, Tim Mutu, pihak yang Umpan balik Auditor,
diaudit dan unit terkait. (D) berupa temuan,
rekomendasi dan RTL

EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap Bukti tindak lanjut

temuan dan rekomendasi dari hasil rekomendasi oleh
audit internal baik oleh kepala pelaksana, mengetahui PJ
Puskesmas, penanggung jawab dan Kepala Puskesmas
maupun pelaksana. (D) Bukti monitoring tindak
lanjut oleh Auditor

EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama SOP Pertemuan Undangan PTM

dengan Tim Mutu merencanakan Tinjauan Daftar hadir
pertemuan tinjauan manajemen dan Manajemen Dokumentasi kegiatan
pelaksanaan pertemuan tinjauan (PTM) Laporan hasil PTM
manajemen dilakukan dengan
agenda sebagaimana pokok pikiran.
(D, W)

EP 6 6. Rekomendasi hasil pertemuan Bukti tindak lanjut

tinjauan manajemen ditindaklanjuti rekomendasi
dan dievaluasi. (D)

Jumlah 0

STANDAR 1.6.
PERAN DINAS KESEHATAN KAB/KOTA

KRITERIA 1.6.1
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota melaksanakan pembinaan dan pengawasan terhadap Puskesmas sebagai Unit Pelaksana Teknis Daerah (UPTD) Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota dalam rangka perbaikan kinerja Puskesmas
POKOK PIKIRAN
• Dalam rangka menjalankan tugas, fungsi dan tanggung jawab, Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota melakukan bimbingan teknis dan supervisi, pemantauan evaluasi, dan
pelaporan serta peningkatan mutu pelayanan kesehatan

• Pembinaan yang dilakukan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota dalam hal penyelenggaraan Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi kinerja
Puskesmas
• Pembinaan tersebut dilaksanakan secara periodik termasuk pembinaan dalam rangka pencapaian target PIS PK, target Standar Pelayanan Minimal (SPM), dan Program Prioritas
Nasional (PPN), serta pemenuhan standar akreditasi
• Tugas pembinaan meliputi: pendampingan persiapan penilaian untuk survei akreditasi termasuk pra survei, pendampingan pasca survei dalam rangka tindaklanjut hasil rekomendasi
surveiior (penyusunan PPS), pembinaan mutu pasca survei dan monev mutu.

KRITERIA FAKTA DAN

Elemen Penilaian SKOR ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
1.6.1. ANALISIS
EP 1 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ SK struktur
Kota menetapkan struktur organisasi organisasi
Puskesmas sesuai dengan ketentuan Puskesmas
peraturan perundang-undangan. (R)

EP 2 Dinas Kesehatan Daerah Ada SK dan

Kabupaten/Kota menetapkan Program Kerja
kebijakan pembinaan Puskesmas dari Dinas
secara periodik yang dituangkan Kesehatan yang
dalam program kerja yang jelas dan disampaikan ke
terukur (R, D) Puskesmas
EP 3 Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Bukti pembinaan /
Kabupaten/ Kota melaksanakan pendampingan
pembinaan secara terpadu termasuk
pembinaan oleh tim TPMDK sesuai
ketentuan kepada Puskesmas secara
periodik dengan menggunakan
indikator pembinaan program dan
menyampaikan hasil pembinaan
kepada Puskesmas. (D,W)

EP 4 Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Pada saat dilakukan

Kabupaten/ Kota melakukan
pendampingan penyusunan Rencana
Usulan Kegiatan Puskesmas dan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan. (D,
W)
pendampingan pengisian,
ditambahkan satu kolom
rencana pelaksanaan
kegiatannya sbg bahan
utk monitoring progress
pencapaian PPS

EP 5 Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah HASIL MINLOK JIKA ADA

Kabupaten/ Kota menindaklanjuti REKOMENDASI UTK
pelaksanaan lokakarya mini DITINDAKLANJUTI OLEH
Puskesmas yang menjadi wewenang DINKES MAKA
dalam rangka membantu DIBUATKAN SURAT DAN
menyelesaikan masalah kesehatan LAMPIRKAN NOTULEN
yang tidak bisa diselesaikan di tingkat
Puskesmas. (D, W)
EP 6 Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota melakukan
verifikasi dan memberikan umpan
balik evaluasi kinerja Puskesmas. (D,
W)

EP 7 Puskesmas melakukan tindak lanjut

terhadap hasil pembinaan Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota.
(D, W)

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 840
CAPAIAN 0 0.00%
 BAB II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :

STANDAR 2.1
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program
dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil
pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK) dan capaian target Standar Pelayanan Minimal (SPM)
KRITERIA 2.1.1.
daerah Kabupaten/Kota.
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program
dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk
memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK) dan capaian target Standar Pelayanan
Minimal (SPM) daerah Kabupaten/Kota
POKOK PIKIRAN
engan Survei Mawas Diri dan Musyawarah Masyarakat Desa maupun melalui pertemuan pertemuan konsultatif lainnya dengan masyarakat seperti jajak pendapat, temu muka, survei mawas diri, survei kepuasan masyarakat dan

• Pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat mengacu pada kebijakan dan prosedur yang berlaku.
• Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat yang telah dianalisis dan dibahas bersama lintas program dan lintas sektor
dijadikan sebagai dasar dalam penyusunan RUK UKM Puskesmas.

• Data capaian kinerja pelayanan UKM dianalisis dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan SPM dan dibahas dengan LP dan
LS sebagai dasar dalam penyusunan RUK UKM Puskesmas.
• Kegiatan-kegiatan dalam setiap pelayanan UKM di Puskesmas disusun oleh pelaksana dan koordinator pelayanan UKM mengacu pada
hasil analisis data kinerja dengan memperhatikan data PIS PK, analisis capaian SPM daerah Kabupaten/Kota, pedoman atau acuan yang
sudah ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, maupun Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota, dengan
mengutamakan program prioritas nasional.
• Dalam standar ini, kata “pelayanan” digunakan untuk menggantikan kata “program”, contoh: Program Promkes menjadi Pelayanan Promkes.
• Tatacara dan Siklus Penyusunan RUK mengacu PMK 44/2016 TTG MANAJEMEN PKM dan kebijakan yg dikeluarkan masing-masing daerah
KRITERIA
2.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

EP 1 Dilakukan identifikasi kebutuhan Ada SK, SOP Ada laporan dan bukti
dan harapan masyarakat, Identifikasi telah dilakukan
kelompok masyarakat, keluarga Kebutuhan dan identifikasi kebutuhan
dan individu yang merupakan Harapan dan harapan
sasaran pelayanan UKM sesuai Masyarakat masyarakat
dengan kebijakan dan prosedur (dikumpulkan dari
yang telah ditetapkan. (R,D, W)) berbagai sumber atau
sesuai SOP atau KAK)

EP 2 Hasil identifikasi kebutuhan dan Ada hasil dan bukti

harapan masyarakat dianalisis telah dilakukan analisis
bersama dengan lintas program (Sesuai SOP atau KAK
dan lintas sektor sebagai bahan atau PMK 44/2016)
untuk pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan UKM.
(D,W)

EP 3 Data capaian kinerja pelayanan Ada data capaian

UKM Puskesmas dianalisis bersama kinerja UKM, ada hasil
lintas program dan lintas sektor analisis (Sesuai SOP
dengan memperhatikan hasil atau KAK atau PMK
pelaksanaan PIS PK sebagai bahan 44/2016) serta bukti
untuk pembahasan dalam pendukung proses.
menyusun rencana kegiatan yang
berbasis wilayah kerja. (D,W)
EP 4 Tersedia Rencana Usulan Kegiatan Tersedia RUK UKM
(RUK) UKM yang disusun secara (Sesuai tahun atau
terpadu berbasis wilayah kerja siklus perencanaan )
Puskesmas berdasarkan hasil Ada bukti proses
analisis kebutuhan dan harapan penyusunan
masyarakat, hasil pembahasan
analisis data capaian kinerja
pelayanan UKM dengan
memperhatikan hasil pelaksanaan
kegiatan PIS PK (D,W)
Jumlah 0

KRITERIA 2.1.2.
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat, dimana
proses kegiatan Pemberdayaan Masyarakat dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas.
POKOK PIKIRAN

• Pelaksana kegiatan, koordinator pelayanan, dan penanggung jawab UKM Puskesmas wajib memfasilitasi kegiatan yang berwawasan kesehatan melalui pemberdayaan masyarakat.
• Pemberdayaan masyarakat adalah proses untuk meningkatkan pengetahuan, kesadaran dan kemampuan individu, keluarga serta masyarakat untuk berperan aktif dalam upaya kesehatan
yang dilaksanakan dengan cara fasilitasi proses pemecahan masalah melalui pendekatan edukatif dan partisipatif serta memperhatikan kebutuhan potensi dan sosial budaya setempat.

• Perencanaan pemberdayaan masyarakat terintegrasi dengan Profil Kesehatan Keluarga (Prokesga) melalui pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK).
• Bentuk pelaksanaan kegiatan pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan melalui kegiatan Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat (UKBM) seperti Posyandu, Posbindu PTM,
Posyandu Lansia, Komunitas Peduli Kesehatan Remaja, Komunitas Peduli HIV/AIDS, Peduli TB, Komunitas peduli kesehatan ibu dan anak, dan seterusnya dan/atau melalui kegiatan di
tatanan-tatanan seperti sekolah, pesantren, pasar, tempat ibadah dan lain-lain.

KRITERIA 2 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 Terdapat kegiatan fasilitasi 1.Ada kegiatan
pemberdayaan masyarakat yang Fasilitasi
dituangkan dalam RUK dan RPK Pemberdayaan
Puskesmas dan sudah disepakati Masyarakat yang
bersama masyarakat sesuai tertuang dalam RUK &
dengan kebijakan dan prosedur RPK (tahun berjalan
yang telah ditetapkan. (D, W) sesuai siklus
perencanaan )
2.Ada bukti proses
penyusunan
(DAUN/GAUN)
EP 2 Terdapat bukti keterlibatan Ada bukti keterlibatan
masyarakat dalam kegiatan Masyarakat dalam
pemberdayaan masyarakat mulai kegiatan
dari perencanaan, pelaksanaan, pemberdayaan mulai
perbaikan dan evaluasi untuk pada P1, P2 hingga P3.
mengatasi masalah kesehatan di
wilayahnya. (D.W)

EP 3 Terdapat kegiatan pemberdayaan 1.Ada kegiatan

masyarakat dalam pelaksanaan Pemberdayaan
pelayanan UKM Puskesmas yang Masyarakat yang
bersumber dari swadaya bersifat Swadaya dan
masyarakat dan atau kontribusi atau kontribusi swasta
swasta yang tertuang dalam tertuang dalam RPK
rencana kegiatan pelayanan UKM. 2.Ada bukti proses
(D,W) pelaksanaan kegiatan

EP 4 Dilakukan evaluasi dan tindak 1.Ada data cakupan

lanjut terhadap kegiatan kegiatan, ada hasil
pemberdayaan masyarakat. (D) evaluasi dan rumusan
RTL (tertulis)
2.Ada bukti proses
evaluasi dan RTL

Jumlah 0

KRITERIA 2.1.3.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu pada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas
POKOK PIKIRAN
• Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terintegrasi lintas program agar efektif dan efisien serta melalui tahapan perencanaan Puskesmas.
• Penyusunan RPK harus mengacu pada RUK. Jika sebagian kegiatan yang direncanakan dalam RUK tidak dapat dilaksanakan karena keterbatasan sumber daya, maka dimungkinkan sebagian
kegiatan yang tercantum dalam RUK tidak dituangkan dalam RPK

• RPK pelayanan UKM menggambarkan kegiatan yang akan dilaksanakan oleh Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun dan dijabarkan dalam rencana pelaksanaan kegiatan setiap bulan.

• RPK pelayanan UKM dimungkinkan untuk diubah/ disesuaikan dengan kebutuhan berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan dan kondisi – kondisi sesuai peraturan perundangan-undangan.

• RPK pelayanan UKM dirinci dalam RPK untuk masing-masing pelayanan UKM dan disusun Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM.

KRITERIA 2 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 Tersedia Rencana Pelaksanaan 1.Tersedia RPK UKM
Kegiatan (RPK) tahunan UKM yang
terintegrasi dalam Rencana 2.Tersedia Dokumen
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK Tahunan
tahunan Puskesmas sesuai dengan Puskesmas (sesuai
ketentuan yang berlaku. (R) tahun berjalan atau
mengikuti siklus
perencanaan PMK
44/2016)

EP 2 Tersedia RPK bulanan untuk 1.Tersedia RPK

masing-masing pelayanan UKM bulanan UKM
yang disusun setiap bulan dengan 2.Tersedia bukti
kejelasan pelaksana tiap kegiatan. proses penyusunan
(R)

EP 3 Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan Tersedia KAK setiap

(KAK) untuk tiap kegiatan dari kegiatan UKM
masing-masing Pelayanan UKM
sesuai dengan RPK yang disusun
EP 4 (R)
Dilakukan evaluasi terhadap Ada hasil evaluasi dan bukti proses evaluasi (rapat/diskusi, dll)
rencana pelaksanaan pelayanan
UKM berdasarkan hasil
pemantauan (D.W)
EP 5 Jika terjadi perubahan rencana JIKA ada perubahan
pelaksanaan pelayanan UKM rencana --> tersedia
berdasarkan hasil pemantauan, rencana penyesuaian
kebijakan atau kondisi tertentu dimaksud dan alasan
maka dilakukan penyesuaian perubahannya
rencana pelaksanaan kegiatan (D)

Jumlah 0

STANDAR 2.2.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM
KRITERIA 2.2.1
Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masukan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor
yang dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana
POKOK PIKIRAN
• Jadwal pelaksanaan kegiatan disusun berdasarkan masukan dari sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor terkait dan disepakati bersama. Jadwal tersebut memuat waktu, tempat

• Agar sasaran, masyarakat, lintas program dan lintas sektor berperan aktif dalam kegiatan, maka jadwal pelaksanaan kegiatan UKM harus disampaikan kepada sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor terkait dengan memanfaatkan media komunikasi yang sudah ditetapkan.
• Bilamana dilakukan perubahan jadwal, informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM harus disepakati dan diinformasikan dengan jelas dan tempat kegiatan mudah
diakses oleh sasaran kegiatan UKM, masyarakat dan kelompok masyarakat.

KRITERIA
2.2.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

EP 1 Tersedia jadwal pelaksanaan 1.Ada jadwal

kegiatan UKM yang disusun pelaksanaan kegiatan
berdasarkan hasil kesepakatan UKM (UKM esensial
dengan sasaran, masyarakat, dan Pengembangan)
kelompok masyarakat, lintas 2.Ada bukti proses
program dan lintas sektor terkait. peyusunan bersama
(D,W)
EP 2 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Ada bukti
diinformasikan kepada sasaran, penyampaian
masyarakat, kelompok masyarakat, informasi jadwal
lintas program, dan lintas sektor pelaksanaan kegiatan
melalui media komunikasi yang UKM (UKM esensial
sudah ditetapkan (D, W). dan Pengembangan)

EP 3 Tersedia bukti penyampaian Ada bukti

informasi perubahan jadwal jika penyampaian
terjadi perubahan jadwal informasi JIKA ADA
pelaksanaan kegiatan (D,W) PERUBAHAN jadwal
pelaksanaan kegiatan
UKM

EP 4 Hasil penyampaian informasi Ada hasil Evaluasi

jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Penyampaian
dievaluasi dan ditindaklanjuti informasi jadwal
(D.W) pelaksanaan UKM
dievaluasi
(keseuaiannya dengan
SOP, KAK maupun
umpan balik audien)

Jumlah 0

KRITERIA 2.2.2
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat terhadap informasi, kegiatan UKM, dan akses untuk
menyampaikan umpan balik dan keluhan.
POKOK PIKIRAN
• Informasi tentang kegiatan UKM Puskesmas, tujuan, pentahapan, dan jadwal kegiatan, perlu disampaikan pada lintas program dan lintas sektor terkait agar mereka dapat optimal
berkontribusi dalam pencapaian tujuan kegiatan UKM.
• Kejelasan informasi yang disampaikan perlu dievaluasi, yaitu evaluasi terhadap penerimaan informasi oleh sasaran dan pemberian informasi yang dilaksanakan Puskesmas.
• Akses sasaran terhadap kegiatan perlu dievaluasi dan ditindaklanjuti untuk perbaikan dalam mempermudah akses dan penyediaan kegiatan UKM.
• Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran kegiatan diperlukan umpan balik dan keluhan dari masyarakat dan sasaran kegiatan untuk melakukan penyesuaian dan
perbaikan-perbaikan dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
• Umpan balik dan keluhan ditindak lanjuti dengan pembahasan atau pertemuan konsultatif dengan tokoh masyarakat, kelompok masyarakat, masyarakat atau individu yang merupakan
sasaran melalui forum-forum yang ada di masyarakat

KRITERIA 2 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 Dilakukan penyampaian informasi 1.Ada rincian kegiatan
tentang kegiatan UKM Puskesmas, UKM, tujuannya,
mulai dari tujuan, pentahapan, dan tahap pelaksanaan
jadwal kegiatan pada kelompok dan jadwal kegiatan
masyarakat, masyarakat, sasaran, 2.Tersedia bukti
lintas program dan lintas sektor penyampaian kepada
terkait. (D,W) sasaran, masyarakat,
kelompok , LP dan LS
terkait

EP 2 Pelaksanaan kegiatan dilakukan 1.Kegiatan UKM

dengan metode dan teknologi yang dilaksanakan dengan
dikenal oleh masyarakat atau metode/tehnologi
sasaran. (D,W) yang sudah dikenal
(sesui Juknis, Juklak,
PMK, dll) yang
dituangkan dalam KAK,
SOP, dll
2.Tersedia bukti
pelaksanaan kegiatan.
EP 3 Umpan balik/keluhan dari 1.Ada sumber umpan
masyarakat, kelompok masyarakat, balik antara lain: kotak
dan sasaran diidentifikasi dan saran, survey
ditindaklanjuti. (D,W) kepuasan pelanggan,
Quesioner, catatan
dari pertemuan,
masukan lewat
Medsos (WA, FB,
email, dll)
2.Tersedia rekapan
umpan balik/keluhan.
Ada bukti di tindak
lanjuti

Jumlah 0

STANDAR 2.3.
Penggerakan dan Pelaksanaan Pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait.
KRITERIA 2.3.1.
Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM Puskesmas.
POKOK PIKIRAN
• Keberhasilan pelaksanaan pelayanan UKM hanya dapat dicapai jika dilakukan komunikasi dan koordinasi baik lintas program maupun lintas sektor terkait mulai dari proses perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM.
• Berbagai mekanisme komunikasi dan koordinasi dapat dilakukan antara lain melalui pertemuan-pertemuan, lokakarya mini, dan penggunaan media/tekhnologi informasi.
• Kebijakan, dan prosedur komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM perlu ditetapkan dan dijadikan acuan dalam pelaksanaan kegiatan UKM.
• Evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi dilaksanakan sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan

KRITERIA
2.3.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 Penanggung jawab UKM, Ada kebijakan, p Ada bukti koordinasi
koordinator pelayanan dan dan komunikasi oleh
pelaksana kegiatan UKM PJ UKM, koordinator
Puskesmas melakukan komunikasi dan pelaksana
dan koordinasi kepada lintas
program dan lintas sektor terkait
sesuai kebijakan, panduan dan
prosedur yang ditetapkan. (D,W)

EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak 1.Ada informasi,

lanjut terhadap pelaksanaan catatan, data yg
komunikasi dan koordinasi yang dikupulkan dari
sudah dilaksanakan (D.W) kegiatan komunikasi
dan koordinasi sebagai
bahan evaluasi
2.Ada hasil evaluasi
dan bukti Tindak
lanjutnya

Jumlah 0

STANDAR 2.4
Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan
KRITERIA 2.4.1.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan kegiatan UKM,
dan penggunaan sumber daya,
POKOK PIKIRAN
• Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan kegiatan UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi pelaksana kegiatan dalam melaksanakan
tugas dan tanggung jawab. Arahan dapat dilakukan dalam bentuk pembinaan, pendampingan, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM.
• Pembinaan penanggung jawab UKM Puskesmas kepada koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM meliputi pemahaman pelaksanaan kegiatan, termasuk pembinaan terhadap
masalah dan hambatan yang ditemui dalam pelaksanaan kegiatan UKM mulai dari identifikasi, analisis sampai dengan upaya penyelesaian masalah dalam pelaksanaan kegiatan UKM.

• Penanggung jawab UKM, koordinator dan pelaksana pelayanan UKM melakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap hasil analisis masalah dan hambatan dalam pelaksanaan pelayanan
UKM.
KRITERIA
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
2.4.1.
EP 1 Penanggung jawab UKM 1. Ada jadwal
melakukan pembinaan kepada pembinaan yang
koordinator pelayanan dan direncanakan oleh PJ
pelaksana kegiatan UKM secara UKM ke koordinator
periodik sesuai dengan jadwal yang dan pelaksana UKM
disepakati.(D,W) 2. Tersedia bukti
pembinaan PJ ke
koordinator dan
pelaksana sesuai
jadwal yg telah dibuat
(catatan pembinaan,
diskusi, rapat,
presensi, ceklist, foto,
dll)

EP 2 Penanggung jawab UKM, 1.Tersedia sumber data untuk identifikasi dan analisis permasalahan (ceklist monitoring, pembinaan, laporan, dll)
koordinator pelayanan dan 2. Ada dokumen hasil identifikasi dan analisis permasalahan/hambatan pelaksanaan kegiatan.
pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas mengidentifikasi dan
menganalisis permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM, (D,W)
EP 3 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melaksanak
1. Kumpulan
indentifikasi masalah
dan hambatan hasil
pembinaan PJ UKM
kepada koordinator
maupun pelaksana
kegiatan; 2.
Bukti Tindak lanjut
sesuai permasalahan
(ada dokumentasi alat
bukti misalnya
bimbingan teknis, job
training, dukungan
sumber daya, logistic,
dll)
EP 4 Penanggung jawab UKM, 1. Data/dokumen hasil
koordinator pelayanan dan evaluasi Jadwal
pelaksana kegiatan UKM pembinaan PJ UKM ke
melakukan evaluasi dan koordinator dan
tindaklanjut terhadap hasil pelaksana (Tahunan 
pelaksanaan pada elemen bulanan); 2.
penilaian 3 (tiga). (D,W) Bukti proses evaluasi :
DAUN/GAUN;
3. Bukti Tindak lanjut
sesuai permasalahan
(dokumentasi alat
bukti misalnya jika ada
bimbingan teknis, job
training, dukungan
sumber daya, logistic,
dll)

Jumlah 0

STANDAR 2.5
Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS-PK
KRITERIA 2.5.1.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan Tim Pembina Keluarga melaksanakan pemetaan dan intervensi kesehatan berdasarkan
permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal yang sudah disepakati
POKOK PIKIRAN
• Kegiatan Kunjungan Keluarga yang dilaksanakan oleh Tim Pembina Keluarga digunakan untuk menyampaikan Komunikasi Informasi dan Edukasi kepada keluarga sebagai intervensi awal
dan didokumentasikan.
• Dokumentasi hasil kunjungan keluarga dilakukan dengan dientry pada aplikasi keluarga sehat dan atau pada profil keluarga sehat (Prokesga).
• Dokumentasi hasil kunjungan dapat berupa hasil intervensi awal dan hasil intervensi lanjut.
• Dokumentasi hasil kunjungan awal dan hasil intervensi (pemutakhiran/update) dokumentasi dilakukan oleh tim data Puskesmas (admin dan surveior).
• Tim pembina keluarga menyampaikan informasi dan laporan hasil kunjungan keluarga serta berkoordinasi dengan penanggung jawab UKM dan koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM agar dapat dilakukan analisis dan intervensi lanjut
• Tim Pembina keluarga adalah tenaga kesehatan Puskesmas yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas melalui Surat Keputusan Kepala Puskesmas.
• Kegiatan UKM melalui PIS PK sebagai bentuk intervensi dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang disepakati dengan masyarakat yang menjadi sasaran

KRITERIA
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
2.5.1.
EP 1 Dibentuk Tim Pembina Keluarga, Ada Tim
tenaga administrasi dan surveior pembina
dengan uraian tugas yang jelas. (R) keluarga yang
sudah dibentuk,
tenaga admin
dan surveior
dengan uraian
tugas yang jelas

EP 2 Tim Pembina Keluarga melakukan 1. Rencana kunjungan

kunjungan keluarga dan intervensi dan intervensi awal
awal yang telah direncanakan 2. Bukti
melalui proses persiapan, dan kujungan keluarga dan
didokumentasikan. (D,W) intervensi awal (Data
kunjungan rumah,
Laporan, foto
kegiatan, dll)
EP 3 Tim Pembina Keluarga melakukan 1. Ada data IKS
penghitungan Indeks Keluarga keluarga, RT, RW, desa
Sehat (IKS) pada tingkat keluarga, & Kecamatan
RT, RW, desa/kelurahan, dan 2. Data telah diinput
Puskesmas secara manual atau kedalam Aplikasi
secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga sehat atau
Keluarga Sehat). (D) manual

EP 4 Tim Pembina Keluarga 1. Ada bukti

menyampaikan informasi masalah penyampaian
kesehatan kepada Kepala informasi masalah
Puskesmas, Penanggung jawab kesehatan
UKM, koordinator pelayanan dan berdasarkan
pelaksana kegiatan UKM untuk pendataan PIS PK
bersama-sama melakukan analisis (DAUN/GAUN)
hasil kunjungan keluarga. (D,W) 2.Tersedia hasil
analisis bersama atas
hasil kunjungan
keluarga

EP 5 Tim Pembina Keluarga bersama 1.Ada rencana

Penanggung jawab UKM, intervensi lanjut sesuai
koordinator pelayanan dan permasalahan
pelaksana kegiatan UKM keluarga
menyusun intervensi lanjut kepada 2.Bukti proses
keluarga sesuai permasalahan penyusunan rencana
kesehatan pada tingkat keluarga. Intervensi Lanjut
(D,W) (DAUN/GAUN)
EP 6 Penanggung jawab UKM Ada rekam
mengkoordinir pelaksanaan jejak/proses yang
intervensi lanjut. (D,W) membuktikan PJ UKM
mengkoordinir
pelaksanaan Intervensi
lanjut sesuai rencana
di EP sebelumnya.
(DAUN/GAUN jika
Rapat koordinasi PIS
PK oleh PJ UKM,
catatan lapangan, foto
kegiatan, dll)

Jumlah 0

KRITERIA 2.5.2.
Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesmas.
POKOK PIKIRAN
• Penyusunan rencana intervensi lanjut terintegrasi dengan lintas program dan dapat melibatkan lintas sektor terkait, didasarkan pada analisis IKS awal.
• Intervensi sesuai dengan hasil analisis dan pemetaan antara lain dilakukan melalui kegiatan UKM (termasuk yang bersifat inovatif), pengorganisasian masyarakat dalam bentuk UKBM dan
tatanan-tananan (sekolah, pesantren, pasar tempat ibadah dan lain-lain).
• Perbaikan dan evaluasi PIS PK di tingkat Puskesmas dilaksanakan mulai dari tahap persiapan pelaksanaan, pelaksanaan kunjungan keluarga dan intervensi awal, pelaksanaan analisis
Indeks Keluarga Sehat (IKS) awal, pelaksanaan intervensi lanjut dan analisis perubahan IKS.
• Rencana intervensi lanjut terintegrasi dengan rencana pelaksanaan kegiatan masing-masing pelayanan UKM Puskesmas.
• Dalam perbaikan dan evaluasi dilaksanakan proses verifikasi yang bertujuan untuk menjamin kebenaran serta keakuratan pelaksanaan PIS PK sesuai dengan hasil pelatihan serta informasi
kondisi kesehatan setiap keluarga yang ada pada prokesga atau aplikasi dapat dipertanggungjawabkan

KRITERIA 2 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 Tim pembina keluarga bersama 1. Hasil analisis awal
dengan penanggung jawab UKM dan pemetaan wilayah
melakukan analisis IKS awal dan PIS PK 2. Ada
pemetaan masalah di tiap rencana intervensi
tingkatan wilayah, sebagai dasar lanjut 3. Tersedia
dalam menyusun rencana bukti proses analisis
intervensi lanjut secara terintegrasi dan pemetaan
lintas program dan dapat dimaksud
melibatkan lintas sektor terkait (D, (DAUN/GAUN) ----
W) dianggap jelas

EP 2 Rencana intervensi lanjut 1.Ada rencana

dikomunikasikan dan intervensi lanjut
dikoordinasikan dalam lokakarya sebagai bahan yang
mini bulanan dan lokakarya akan di sampaikan
triwulan Puskesmas.(D,W) 2. Bukti
dikomunikasikan dan
dikoordinasikan
Minilokakarya
(DAUN/GAUN) ----jelas
tdk perlu contoh
3. Bukti
dikomunikasikan dan
dikoordinasikan
Tribulanan dengan LS
(DAUN/GAUN) ---jelas
EP 3 Dilaksanakan intervensi lanjutan Bukti kegiatan
sesuai dengan rencana yang mengikuti jenis
disusun (D,W) intervensi lanjut yang
dibutuhkan sesuai
rencana
(misalnya jika
pelatihan
–DAUN/GAUN, Jika
pelayanan –laporan,
foto kegiatan dll)

EP 4 Penanggung jawab UKM 1. Bukti koordinasi

Puskesmas berkoordinasi dengan
Penanggung jawab UKPP,
Penanggung jawab Jaringan dan
Jejaring Pelayanan Puskesmas
melakukan perbaikan pelaksanaan
intervensi lanjutan yang dilakukan
(D,W)
dengan Pj UKPP :
rapat, diskusi, turun
bersama ke lapangan,
dll (DAUN/GAUN)
2. Bukti koordinasi
dengan Pjj Jaringan :
rapat, diskusi, turun
bersama ke lapangan,
dll (DAUN/GAUN)
3.Bukti koordinasi
dengan Pj Jejaring :
rapat, diskusi, turun
bersama ke lapangan,
dll
(DAUN/GAUN)
EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Data capaian,
lanjut perbaikan pada setiap cecklist supervisi,
tahapan PIS PK antara lain melalui monitoring, laporan
supervisi, laporan, lokakarya mini kegiatan sebagai
dan pertemuan-pertemuan bahan evaluasi dan
penilaian kinerja.(D,W) RTL 2. Hasil
evaluasi dan tindak
lanjut perbaikan
(dokumen, laporan
evaluasi dll)
3. Bukti Proses
evaluasi Hasil evaluasi
dan tindak lanjut
perbaikan (laporan,
dll)—DAUN/GAUN ---
dianggap jelas tidak
perlu contoh

EP 6 Koordinator pelayanan dan 1. Laporan hasil

pelaksana kegiatan UKM intervensi lanjut
melaksanakan intervensi lanjut dan 2. Bukti pemutakhiran
melaporkan hasil yang telah data PIS-PK
dilaksanakan kepada tim pembina
keluarga dan selanjutnya dilakukan
pemuktahiran/update
dokumentasi. (D, W)

Jumlah 0
KRITERIA 2.5.3.
Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervensi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap masalah-masalah kesehatan
POKOK PIKIRAN
• Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) adalah suatu tindakan sistematis dan terencana yang dilakukan secara bersama-sama oleh seluruh komponen bangsa dengan kesadaran,
kemauan, dan kemampuan berperilaku sehat untuk meningkatkan kualitas hidup.
• Kegiatan Germas merupakan bagian terintegrasi dari intervensi lanjut terhadap masalah-masalah kesehatan yang diidentifikasi dalam mewujudkan perilaku hidup bersih dan sehat yang
dapat dilihat dari perubahan IKS tingkat keluarga dan wilayah yang semakin membaik.
• Germas bertujuan agar masyarakat terjaga kesehatan, tetap produktif, hidup dalam lingkungan yang bersih, ditandai dengan kegiatan-kegiatan sebagai berikut : peningkatan edukasi hidup
sehat, peningkatan kualitas lingkungan, peningkatan pencegahan dan deteksi dini penyakit, penyediaan pangan sehat dan percepatan perbaikan gizi, peningkatan perilaku hidup sehat dan
peningkatan aktivitas fisik.
• Sasaran Germas adalah sasaran untuk masing-masing kegiatan Germas, yaitu seluruh lapisan masyarakat, termasuk individu, keluarga dan masyarakat untuk mempraktikkan pola hidup
sehat sehari-hari.
• Puskesmas berperan dalam mensukseskan Germas antara lain melalui kegiatan pemberdayaan individu dan keluarga yang diukur melalui Indeks individu dan keluarga sehat,
pemberdayaan masyarakat yang diukur dengan terbentuknya UKBM dan pembangunan wilayah berwawasan kesehatan yang diukur dengan Indeks Masyarakat Sehat dan Indeks Tatanan
Sehat.

KRITERIA 2 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 Ditetapkannya sasaran Germas Ada SK
dalam pelaksanaan kegiatan UKM penetapan
Puskesmas oleh Kepala Puskesmas. sasaran germas
(R)

EP 2 Dilaksanakan perencanaan 1. RUK yang

pembinaan Germas secara didalamnya terdapat
terintegrasi dalam kegiatan UKM rencana pembinaan
Puskesmas. (D,O,W) Germas
2. Tersedia bukti
proses penyusunan
(DAUN/GAUN ---cukup
jelas)
EP 3 Dilakukan upaya pelaksanaan 1. Bukti pembinaan
pembinaan Germas yang Germas mengikuti
melibatkan lintas program dan jenis kegiatan yang
lintas sektor terkait untuk tertuang dalam
mewujudkan perubahan perilaku rencana kegiatan
sasaran Germas. (D,W) (rapat/pertemuan ---
DAUN/GAUN,
kunjungan
lapangan,penyuluhan
dll –Laporan kegiatan,
foto, dll)-----Dianggap
jelas 2. Dengan
Lintas Program
3. Dengan Lintas
Sektor

EP 4 Dilakukan pemberdayaan Ada bukti pelaksanaan

masyarakat, keluarga dan individu kegiatan
dalam mewujudkan gerakan pemberdayaan
masyarakat hidup sehat yang masyarakat dan
ditandai dengan semakin individu ---bentuk
membaiknya IKS tingkat keluarga pembuktian mengikuti
dan wilayah dan terbentuknya jenis kegiatan
UKBM. (D,W)
EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Ada data capaian,
lanjut terhadap pelaksanaan hasil monitoring,
pembinaan gerakan masyarakat supervisi serta hasil
hidup sehat. (D,W) evaluasi dan tindak
lanjut 2.
Tersedia bukti evaluasi
dan tindak lanjut
(DAUN/GAUN, laporan
kunjungan lapangan,
dll)
----cukup jelas

Jumlah 0

STANDAR 2.6.
Penyelenggaraan UKM Esensial
KRITERIA 2.6.1.
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan
POKOK PIKIRAN
• Cakupan UKM Esensial Promosi Kesehatan diukur dengan 3 (tiga) indikator utama yaitu:
- Presentasi posyandu aktif,
- Terbentuknya tatanan sehat sesuai dengan pedoman
- Melakukan proses pemberdayaan masyarakat.
• Persentase Posyandu Aktif adalah posyandu yang mampu melaksanakan kegiatan utamanya secara rutin setiap bulan (KIA: ibu hamil, ibu nifas, bayi, balita, KB, imunisasi, gizi, pencegahan
dan penanggulangan diare) dengan cakupan masing-masing minimal 50% dan melakukan kegiatan tambahan.
• Terbentuknya Tatanan Sehat sesuai dengan pedoman adalah upaya yang dilakukan petugas Puskesmas dalam membentuk tatanan/tempat yang mengupayakan kesehatan dengan
melakukan proses untuk memberdayakan masyarakat melalui kegiatan menginformasikan, mempengaruhi dan membantu masyarakat agar berperan aktif untuk mendukung perubahan
perilaku dan lingkungan sehat serta menjaga dan meningkatkan kesehatan masyarakat. Contoh : rumah tangga sehat, sekolah sehat, dan lain-lain

• Melakukan Proses Pemberdayaan Masyarakat adalah memfasilitasi proses pemberdayaan masyarakat dengan tahapan :
- pengenalan kondisi desa/kelurahan;
- survei mawas diri;
- musyawarah di desa/kelurahan;
- perencanaan partisipatif;
- pelaksanaan kegiatan; dan
- pembinaan kelestarian

KRITERIA Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
2.6.1.
EP 1 Tercapainya indikator kinerja 1.Ada data capaian
pelayanan UKM esensial Promosi Kinerja Promkes sesuai
Kesehatan sesuai dengan yang (bulanan, tigabulanan
diminta dalam pokok pikiran. (R,D). dan tahunan
2. Ada Indikator
Kinerja Promkes
(Tahunan dan
bulanan)

EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya 1. Ada rencana kerja

promotif dan preventif untuk Promkes sesuai RPK
mencapai kinerja pelayanan UKM 2. Ada jadwal
esensial Promosi Kesehatan pelaksanaan (Bulanan)
sebagaimana pokok pikiran, yang 3. Tersedia
sudah tercantum di dalam RPK bukti proses
sesuai dengan kebijakan, prosedur pelaksanaan
dan kerangka acuan kegiatan yang (DAUN/GAUN ,
telah ditetapkan (D.W.O) catatan pelaksanaan,
dll---cukup jelas)
EP 3 Dilakukan pemantauan dan 1. Ada rencana atau
penilaian serta tindak lanjut secara jadwal pemantauan
periodik dan berkesinambungan sesuai RPK 2.
terhadap capaian indikator dan Tersedia bukti proses
upaya yang telah dilakukan pemantauan dan
(D.W.O) penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll---
cukup jelas) 3.
Tersedia bukti tindak
lanjut sesuai hasil
pemantauan---cukup
jelas)

EP 4 Disusun rencana tindak lanjut 1.Ada rencana tindak

berdasarkan hasil pemantauan dan lanjut sesuai hasil
penilaian yang terintegrasi ke pemantauan dan
dalam RUK. (D,W) penilaian 2.
Tersedia bukti proses
penyusunan rencana
tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)

EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan SOP Pencatatan Ada bukti pencatatan

pelaporan sesuai dengan prosedur dan pelaporan dan pelaporan
yang telah ditetapkan. (D.W.O)

Jumlah 0
KRITERIA 2.6.2.
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan
POKOK PIKIRAN
• Cakupan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan diukur dengan 3 (tiga) indikator utama, yaitu:
- Jumlah desa Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM)
- Persentasi Fasilitas Umum (TFU) yang memenuhi syarat kesehatan dan;
- Persentasi Tempat Pengolahan Pangan (TPP) yang memenuhi syarat kesehatan.
• Untuk mencapai kinerja UKM Esensial Kesehatan Lingkungan dilakukan upaya-upaya promotif dan preventif sebagai berikut:
- pemicuan, pendampingan verifikasi desa STBM serta update data, dan lain-lain
- melakukan inspeksi kesehatan lingkungan TFU dan TPP, pembinaan, update data dan lain-lain

- upaya-upaya promotive dan preventif sesuai dengan indikator tambahan yang ditetapkan oleh Puskesmas yang mengacu pada pedoman/panduan dan atau ketentuan yang berlaku.
• Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindak lanjut terhadap capaian indikator kinerja pelayanan UKM esensial dan upaya pencapaian kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan
Lingkungan yang telah dilakukan .

KRITERIA 2 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 Tercapainya indikator kinerja 1. Ada data capaian
pelayanan UKM esensial Kesehatan Kinerja Kesling sesuai
Lingkungan (R.D) kebijakan puskesmas
(bulanan, tigabulanan
dan tahunan)
2. Ada Indikator
Kinerja Kesling
(Tahunan dan
bulanan)
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya 1. Ada rencana kerja
promotif dan preventif untuk Kesling sesuai RPK
mencapai kinerja pelayanan UKM 2. Ada jadwal
esensial Kesehatan Lingkungan pelaksanaan (Bulanan)
sebagaimana pokok pikiran, yang 3. Tersedia
sudah tercantum di dalam RPK bukti proses
sesuai dengan kebijakan, prosedur pelaksanaan
dan kerangka acuan kegiatan yang (DAUN/GAUN ,
telah ditetapkan (D.W.O) catatan pelaksanaan,
dll---cukup jelas)

EP 3 Dilakukan pemantauan dan 1. Ada rencana atau

penilaian serta tindak lanjut secara jadwal pemantauan
periodik dan berkesinambungan sesuai RPK 2.
terhadap capaian indikator dan Tersedia bukti proses
upaya yang telah dilakukan pemantauan dan
(D.W.O) penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll---
cukup jelas) 3.
Tersedia bukti tindak
lanjut sesuai hasil
pemantauan---cukup
jelas)
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut 1.Ada rencana tindak
berdasarkan hasil pemantauan dan lanjut sesuai hasil
penilaian yang terintegrasi ke pemantauan dan
dalam RUK (D.W.O) penilaian 2.
Tersedia bukti proses
penyusunan rencana
tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)

EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan SOP Pencatatan Ada bukti pencatatan

pelaporan sesuai dengan prosedur dan pelaporan dan pelaporan
yang telah ditetapkan (D.W.O)

Jumlah 0

KRITERIA 2.6.3.
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga.
POKOK PIKIRAN
• Cakupan UKM Esensial Kesehatan Keluarga diukur dengan 5 (tiga) indikator utama, yaitu:
- Presentasi ibu hamil mendapatkan pelayanan antenatal terpadu
- Presentasi balita yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar pelayanan minimal
- Presentasi remaja yang mendapatkan pelayanan kesehatan peduli remaja
- Presentasi calon pengantin yang mendapatkan pelayanan kesehatan
- Presentasi lanjut usia yang mendapatkan pelayanan.
• Pelayanan Kesehatan Balita sebagaimana dalam standar pelayanan minimal:
- Penimbangan berat badan
- Pengukuran panjang badan/tinggi badan
- Pemantauan perkembangan
- Imunisasi
- Pemberian vitamin A
- Pelayanan balita sakit
• Kriteria Puskesmas mampu laksana Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja (PKPR) jika memenuhi kriteria:
- ada tenaga terlatih/terorientasi PKPR
- ada pedoman PKPR
- menyediakan layanan konseling bagi remaja
• Pelayanan kesehatan reproduksi Calon Pengantin (Catin) minimal meliputi:
- anamnesa
- pemeriksaan fisik
- pemeriksaan status gizi
- pemeriksaan darah (hb, golongan darah)
- skrining imunisasi TT
- KIE Kesprocatin

KRITERIA
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
2.6.3.
EP 1 Tercapainya indikator kinerja 1. Ada data capaian
pelayanan UKM esensial Kesehatan Kinerja Kesga sesuai
Keluarga (R.D) kebijakan puskesmas
(bulanan, tigabulanan
dan tahunan)
2. Ada Indikator
Kinerja Kesga
(Tahunan dan
bulanan)
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya 1. Ada rencana kerja
promotif dan preventif untuk Kesga sesuai RPK
mencapai kinerja pelayanan UKM 2. Ada jadwal
esensial Kesehatan Keluarga pelaksanaan (Bulanan)
sebagaimana pokok pikiran, yang 3. Tersedia
sudah tercantum di dalam RPK bukti proses
sesuai dengan kebijakan, prosedur pelaksanaan
dan kerangka acuan kegiatan yang (DAUN/GAUN ,
telah ditetapkan (D.W.O) catatan pelaksanaan,
dll---cukup jelas)

EP 3 Dilakukan pemantauan dan 1. Ada rencana atau

penilaian serta tindak lanjut secara jadwal pemantauan
periodik dan berkesinambungan sesuai RPK 2.
terhadap capaian indikator dan Tersedia bukti proses
upaya yang telah dilakukan pemantauan dan
(D.W.O) penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll---
cukup jelas) 3.
Tersedia bukti tindak
lanjut sesuai hasil
pemantauan---cukup
jelas)
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut 1.Ada rencana tindak
berdasarkan hasil pemantauan dan lanjut sesuai hasil
penilaian yang terintegrasi ke pemantauan dan
dalam RUK (D.W.O) penilaian 2.
Tersedia bukti proses
penyusunan rencana
tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)

EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan SOP Pencatatan Ada bukti pencatatan

pelaporan sesuai dengan prosedur dan pelaporan dan pelaporan
yang telah ditetapkan (D.W.O)

Jumlah 0

KRITERIA 2.6.4
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Gizi
POKOK PIKIRAN
• Ibu hamil KEK apabila tidak ditangani akan berisiko melahirkan bayi Berat Bayi Lahir Rendah (BBLR) yang menjadi salah satu penyumbang masalah stunting.
• ASI Eksklusif merupakan salah satu standar emas Pemberian Makan Bayi dan Anak yang akan berkontribusi berkurangnya kejadian Gizi Kurang dan stunting.

• Surveilan gizi berupaya memantau secara terus menerus masalah-masalah yang terjadi agar bila ada masalah cepat tertangani dan menjadi dasar untuk perencanaan yang baik
• Cakupan UKM Esensial Gizi diukur dengan 3 (tiga) indikator utama :
- Puskesmas melaksanakan Surveilans Gizi
- presentasi bayi usia kurang dari 6 bulan yang mendapatkan ASI Eksklusif.
- pelaksanaan Tata Laksana Gizi Buruk pada Balita.
• Untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi dilakukan upaya-upaya promotif dan preventif

• Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindak lanjut terhadap capaian indikator kinerja pelayanan UKM esensial dan upaya pencapaian kinerja pelayanan UKM esensial Gizi

KRITERIA
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
2.6.4.
EP 1 Tercapainya indikator kinerja
pelayanan UKM esensial Gizi (R.D)
1. Ada data capaian
Kinerja Gizi sesuai
kebijakan puskesmas
(bulanan, tigabulanan
dan tahunan)
2. Ada Indikator
Kinerja Gizi (Tahunan
dan bulanan)

EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya 1. Ada rencana kerja

promotif dan preventif untuk Gizi sesuai RPK
mencapai kinerja pelayanan UKM 2. Ada jadwal
esensial Gizi sebagaimana pokok pelaksanaan (Bulanan)
pikiran, yang sudah tercantum di 3. Tersedia
dalam RPK sesuai dengan bukti proses
kebijakan, prosedur dan kerangka pelaksanaan
acuan kegiatan yang telah (DAUN/GAUN ,
ditetapkan (D.W.O) catatan pelaksanaan,
dll---cukup jelas)
EP 3 Dilakukan pemantauan dan 1. Ada rencana atau
penilaian serta tindak lanjut secara jadwal pemantauan
periodik dan berkesinambungan sesuai RPK 2.
terhadap capaian indikator dan Tersedia bukti proses
upaya yang telah dilakukan pemantauan dan
(D.W.O) penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll---
cukup jelas) 3.
Tersedia bukti tindak
lanjut sesuai hasil
pemantauan---cukup
jelas)

EP 4 Disusun rencana tindak lanjut 1.Ada rencana tindak

berdasarkan hasil pemantauan dan lanjut sesuai hasil
penilaian yang terintegrasi ke pemantauan dan
dalam RUK (D.W.O) penilaian 2.
Tersedia bukti proses
penyusunan rencana
tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)

EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan SOP Pencatatan Ada bukti pencatatan

pelaporan sesuai dengan prosedur dan pelaporan dan pelaporan
yang telah ditetapkan (D.W.O)

Jumlah 0
KRITERIA 2.6.5
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
POKOK PIKIRAN

• Cakupan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit diukur dengan 3 (tiga) indikator utama berdasarkan prioritas masalah di Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
• Untuk mencapai kinerja UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit dilakukan upaya-upaya promotif dan preventif sesuai dengan kebijakan, pedoman dan panduan yang
berlaku.
• Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindaklanjut terhadap capaian indikator kinerja pelayanan UKM esensial dan upaya pencapaian kinerja pelayanan UKM esensial Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit yang telah dilakukan .

KRITERIA
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
2.6.5.
EP 1 Tercapainya indikator kinerja 1. Ada data capaian
pelayanan UKM esensial Kinerja P2P sesuai
Pencegahan dan Pengendalian kebijakan puskesmas
Penyakit (R.D) (bulanan, tigabulanan
dan tahunan)
2. Ada Indikator
Kinerja P2P (Tahunan
dan bulanan)
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya 1. Ada rencana kerja
promotif dan preventif untuk P2P sesuai RPK
mencapai kinerja pelayanan UKM 2. Ada jadwal
esensial Pencegahan dan pelaksanaan (Bulanan)
Pengendalian Penyakit 3. Tersedia
sebagaimana pokok pikiran, yang bukti proses
sudah tercantum di dalam RPK pelaksanaan
sesuai dengan kebijakan, prosedur (DAUN/GAUN ,
dan kerangka acuan kegiatan yang catatan pelaksanaan,
telah ditetapkan (D.W.O) dll---cukup jelas)

EP 3 Dilakukan pemantauan dan 1. Ada rencana atau

penilaian serta tindak lanjut secara jadwal pemantauan
periodik dan berkesinambungan sesuai RPK 2.
terhadap capaian indikator dan Tersedia bukti proses
upaya yang telah dilakukan pemantauan dan
(D.W.O) penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll---
cukup jelas) 3.
Tersedia bukti tindak
lanjut sesuai hasil
pemantauan---cukup
jelas)
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut 1.Ada rencana tindak
berdasarkan hasil pemantauan dan lanjut sesuai hasil
penilaian yang terintegrasi ke pemantauan dan
dalam RUK (D.W.O) penilaian 2.
Tersedia bukti proses
penyusunan rencana
tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)

EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan SOP Pencatatan Ada bukti pencatatan

pelaporan sesuai dengan prosedur dan pelaporan dan pelaporan
yang telah ditetapkan (D.W.O)

Jumlah 0

STANDAR 2.7.
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan
KRITERIA 2.7.1.
Cakupan dan pelaksanaan UKM Pengembangan
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas melaksanakan upaya kesehatan masyarakat pengembangan berdasarkan permasalahan yang ada di wilayah kerja.
• Cakupan UKM Pengembangan diukur dengan 3 indikator utama Pengembangan yang ditetapkan oleh Puskesmas.
• Untuk mencapai kinerja UKM Pengembangan dilakukan upaya-upaya promotif dan preventif sesuai dengan pedoman yang berlaku.

• Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindak lanjut terhadap capaian indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan dan upaya pencapaian kinerja yang telah dilakukan
• Penetapan UKM Pengembangan berupa SK Kepala Puskesmas.
- Memberikan gambaran tentang sebab terpilihnya UKM Pengembangan tersebut.
- Kekhususan apa yang dimiliki wilayah kerja Puskesmas sehingga memilih Pengembangan tersebut.
- Bisa ditetapkan bersama-sama, misalnya memilih 3 pengembangan.
- Lihat PMK 44/2016
KRITERIA Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
2.7.1.
EP 1 Ditetapkan jenis - jenis pelayanan SK penetapan Tersedia bukti proses
UKM Pengembangan sesuai jenis pelayanan penyusunan,
dengan hasil analisa. (R) pemilihan dan
penetappannya
(DAUN/GAUN, dll)

EP 2 Tercapainya indikator kinerja SK Indikator 1. Ada data capaian

pelayanan UKM Pengembangan. UKM Kinerja UKM
(R,D) (lihat juga KMP 1.8.1, UKM Pengembangan Pengembangan sesuai
2.9.5) (tidak harus kebijakan puskesmas
dibuat (bulanan, tigabulanan
tersendiri) dan tahunan)
2. Ada Indikator
Kinerja UKM
Pengembangan
(Tahunan dan
bulanan)
EP 3 Dilaksanakan upaya-upaya 1. Ada rencana atau
promotif dan preventif untuk jadwal pemantauan
mencapai kinerja pelayanan UKM sesuai RPK 2.
Pengembangan sebagaimana Tersedia bukti proses
pokok pikiran (D.W.O) pemantauan dan
penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll---
cukup jelas) 3.
Tersedia bukti tindak
lanjut sesuai hasil
pemantauan---cukup
jelas)

EP 4 Dilakukan pemantauan dan 1.Ada rencana tindak

penilaian serta tindak lanjut secara lanjut sesuai hasil
periodik dan berkesinambungan pemantauan dan
terhadap capaian indikator dan penilaian 2.
upaya yang telah dilakukan. Tersedia bukti proses
(D.W.O) penyusunan rencana
tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)

EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan SOP Pencatatan Ada bukti pencatatan

pelaporan sesuai dengan prosedur dan pelaporan dan pelaporan
yang telah ditetapkan. (D.W.O)

Jumlah 0
STANDAR 2.8.
Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
KRITERIA 2.8.1
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas secara periodik
POKOK PIKIRAN
• Perbaikan terhadap pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas perlu dilakukan melalui pelaksanaan supervisi yang disusun secara periodik dengan jadwal yang jelas.
• Rencana dan jadwal kegiatan supervisi perlu diinformasikan kepada koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas, sehingga pelaksana dapat mempersiapkan diri.
• Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab UKM Puskesmas melaksanakan kegiatan supervisi dan bersama Koordinator Pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas merencanakan
tindak lanjut perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.

• Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab (PJ) UKM memberitahukan kepada Koordinator Pelayanan terhadap rencana pelaksanaan kegiatan pengawasan dan pengendalian
• Supervisi adalah pengawasan terhadap proses, kegiatan dan pelaksana kegiatan yang sedang melaksanakan kegiatan.
- Tahapan pelaksanaan supervisi sebagai berikut:
- Penyusunan jadwal kegiatan supervisi diinformasikan kepada koordinator dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas agar dapat menyiapkan bahan yang diperlukan.
- Bahan persiapan adalah analisis secara mandiri terhadap tugas yang akan disupervisi meliputi jadwal, KAK, dan SOP kegiatan.
- Supervisi dilakukan oleh Kepala Puskesmas bersama Penanggung Jawab UKM yang dilaksanakan secara langsung di tempat kegiatan.
- Jika ditemukan ketidaksesuaian atau hambatan dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM, maka dilakukan pembahasan dan tindak lanjut perbaikan
• KAK Supervisi tersedia sampai dengan jadwal pelaksanaan kegiatan supervisi.
- Setiap pelaksana kegiatan mendapatkan supervisi minimal 1 kali dalam pelaksanaan kegiatannya.
- KAK mencantumkan Kepala Puskesmas ikut melaksanakan supervisi.
- Jadwal selain berada dalam KAK juga didapatkan tersendiri, bisa berada dalam map Kepala Puskesmas maupun pada map PJUKM.
• Pelaksanaan kegiatan supervisi diawali dengan penjelasan format supervisi yang akan diberlakukan pada tiap pelaksana (D)
- Bentuk bisa berupa rekam kegiatan Pertemuan Sosialisasi baik Jadwal maupun bagaimana cara melakukan pemantauan mandiri.
- Bentuk format supervisi disampaikan kepada Pelaksana.
- PJUKM memastikan Pelaksana memahami format supervisi.
- PJUKM memastikan jadwal pelaksanaan kegiatan.
• Tersedia jenis-jenis format supervisi yang digunakan untuk tiap pelaksana UKM.

KRITERIA
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
2.8.1.
EP 1 Penanggung Jawab UKM 1. Ada KAK Supervisi
menyusun kerangka acuan dan Pj UKM 2.
jadwal supervisi pelaksanaan Ada Jadwal Supervisi
pelayanan UKM Puskesmas. (R,D) Pj UKM

EP 2 Kerangka acuan dan jadwal 1.Jadwal Supervisi

supervisi pelaksanaan pelayanan 2.Tersedia bukti
UKM Puskesmas diinformasikan proses penyampaian
kepada koordinator pelayanan dan informasi KAK dan
pelaksana kegiatan UKM . (D.W) jadwal
(DAUN/GAUN---cukup
jelas)

EP 3 Koordinator pelayanan dan 1. Ada data dan Pengisian data pelaksanaan kegiatan secara mandiri masing-masing koordinato
pelaksana kegiatan UKM informasi yang telah
Puskesmas melaksanakan analisis dikumpulkan oleh
mandiri terhadap proses masing masing
pelaksanaan kegiatan UKM koordinator dan
Puskesmas sebelum supervisi pelaksana kegiatan
dilakukan. (D,W) 2. Tersedia hasil
analisis pelaksanaan
kegiatan secara
mandiri masing-
masing koordinator
dan pelaksana UKM
EP 4 Kepala Puskesmas dan Penanggung 1. Ada KAK Supervisi Pj
jawab UKM Puskesmas melakukan UKM 2.
supervisi sesuai dengan kerangka Ada Jadwal Supervisi
acuan kegiatan supervisi dan Kepala Puskesmas
jadwal yang disusun. (D,W) 3. Ada Jadwal
Supervisi Pj UKM
4. Tersedia bukti
proses pelaksanaan
supervisi sesuai jadwal
dan KAK
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)

EP 5 Kepala Puskesmas dan Penanggung 1. Data hasil supervisi

jawab UKM Puskesmas Kapus 2. Data
menyampaikan hasil supervisi hasil supervisi Pj UKM
kepada Koordinator pelayanan dan 3. Bukti
pelaksanan kegiatan (D,W) penyampaian Data
hasil supervisi
(DAUN/GAUN)
EP 6 Koordinator pelayanan dan 1. Catatan yang perlu
pelaksana kegiatan UKM ditindak lanjuti dari
menindaklanjuti hasil supervisi hasil supervisi Kapus
dengan tindakan perbaikan sesuai dan PJ UKM yang perlu
dengan permasalahan yang ditindaklanjuti
ditemukan. (D,W) koordinator dan
pelaksana UKM
2. Bukti telah
dilakukan tindak lanjut
sesuai hasil supervisi
Kapus dan PJ UKM ---
Pembuktian sesuai
jenis TL

•
Perbaikan
terhadap
jadwal
Jumlah
pelaksana 0
an
kegiatan
KRITERIA
dilakukan
Penanggung 2.8.2.
jawab UKM wajib melakukan pemantauan dalam upaya pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan jadwal yang sudah disusun agar dapat mengambil langkah tindak lanjut
setiap
untuk perbaikan
bulan
POKOKdan PIKIRAN
menjadi
•bagian
Pemantauan terhadap pelaksanaan kegiatan UKM sesuai jadwal yang disusun pada bulan sebelumnya digunakan untuk menuntaskan penyelenggaraan pelayanan UKM Puskesmas sesuai
dengan
dari rencana pelaksanaan kegiatan yang disusun.
pembaha
• Pelaksanaan pembahasan kesesuaian dilaksanakan dalam Lokakarya Mini bulanan untuk menghasilkan jadwal pelaksanaan kegiatan pada bulan berikutnya, dan dalam lokakarya mini
san dalam
triwulan untuk memantau peran lintas sektor terkait dalam pelaksanaan pelayanan UKM.
lokakarya
mini
• Rencana pelaksanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau
bulanan
sasaran, serta usulan-usulan perbaikan yang rasional.
Puskesma
s.
• Pergeseran jadwal bisa terjadi antar bulan atau dengan melaksanakan perbaikan terhadap komponen jadwal seperti tempat, waktu, sasaran kegiatan, pelaksana, serta metode dan
teknologi.
• Perubahan rencana pelaksanaan kegiatan dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat dan sasaran, maupun hasil perbaikan
dan pencapaian kinerja. Perubahan rencana kegiatan memperhatikan usulan-usulan dari pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terka
• Bukti hasil tindak lanjut…. berupa rekam kegiatan (D/W), Pemahaman PJUKM dan Pelaksana tentang bagaimana dan kapan dilakukannya Pemantauan Pelaksanaan Kegiatan.
• Pemantauan didasarkan pada kesesuaian dengan JADWAL pelaksanaan kegiatan
- Jadwal tersedia, PJUKM dan Pelaksana memperhatikan jadwal pada saat menyusun kegiatan.
- prinsif 5W1H
• Tindak lanjut disini adalah hal-hal yang bisa dilakukan oleh PJUKM dan Pelaksana UKM segera untuk mengatasi masalah dalam pelaksanaan kegiatan.
• Sedangkan yang membutuhkan sumberdaya yang besar dan harus dibahas dengan pimpinan atau memerlukan minlok untuk dibahas bersama-sama dengan upaya lain, dilakukan pada
nomor ep 4 dan 5
• Bila diperlukan perubahan rencana, baik bulanan, maupun perubahan terhadap RPK – misalnya PAK. Maka perlihatkan bukti rencana/jadwal yang berubah(D)
• Pelaksana/PJUKM memahami kenapa terjadi perubahan kegiatan, penyebab dan bentuk perubahan. (W)

KRITERIA
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
2.8.2.
EP 1 Dilakukan pemantauan kesesuaian 1.Ada jadwal dan
pelaksanaan kegiatan terhadap pemantauan yang
kerangka acuan dan jadwal direncanakan oleh PJ
kegiatan pelayanan UKM. (D, W) UKM.
2.Tersedia KAK
kegiatan UKM yang
akan di pantau.
3.Tersedia bukti
pelaksanaan
pemantauan sesuai
jadwal

EP 2 Dilakukan pembahasan terhadap 1. Tersedia data hasil

hasil pemantauan dan hasil pemantauan
capaian kegiatan pelayanan UKM pelaksanaan kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, UKM 2.
Penanggung jawab UKM Tersedia Bukti
Puskesmas, koordinator pelayanan pembahasan melalui
dan pelaksana kegiatan UKM Minilokakarya
dalam lokakarya mini bulanan dan (GAUN/DAUN) ----
lokakarya mini triwulan. (D,W) dianggap jelas
EP 3 Penanggung jawab UKM 1.Ada rencana tindak
Puskesmas, koordinator pelayanan lanjut sesuai hasil
dan pelaksana melakukan tindak pembahasan dan
lanjut perbaikan berdasarkan hasil pemantauan
pemantauan. (D,W) 2. Tersedia bukti
pelaksanaan tidak
lanjut ---(pembuktian
mengikuti jenis tindak
lanjut)

EP 4 Kepala Puskesmas dan Penanggung 1.Ada penyesuaian

jawab UKM bersama Lintas rencana (jika
Program dan Lintas Sektor terkait diperlukan)
melakukan penyesuaian rencana 2.Tersedia bukti
kegiatan berdasarkan hasil proses perbaikan jika
perbaikan dan dengan tetap ada penyesuaian
mempertimbangkan kebutuhan rencana (diskusi,
dan harapan masyarakat atau rapat, dll)
sasaran.(D,W)

EP 5 Penanggung jawab UKM 1.Ada jadwal baru

Puskesmas menginformasikan
penyesuaian rencana kegiatan
kepada koordinator pelayanan,
pelaksanan kegiatan, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas
sektor terkait. (D,W)
atau penyesuaian
rencana kegiatan yang
akan di kordinasikan
2. Tersedia bukti
koordinasi terhadap
penyesuaian rencana
dengan koordinator,
pelaksana, sasaran, LP
dan LS
Jumlah 0

KRITERIA 2.8.3
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM
POKOK PIKIRAN
• Adanya ketetapan tentang indikator capaian kinerja pelayanan UKM yang disusun berdasar Standar Pelayanan Minimal, Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan, Kebijakan/
Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi, dan Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota dan kebijakan Puskesmas untuk masing- masing kegiatan UKM.
• Kegiatan pengumpulan hasil data capaian kinerja pelayanan UKM yang tercantum dalam laporan pelaksanaan pelayanan UKM disampaikan kepada penanggungjawab UKM setiap bulan
dengan tetap memperhatikan periodisasi pembuatan dan pengumpulan laporan.
• Penanggung jawab UKM dan koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan analisis terhadap capaian kinerja berdasarkan indikator kinerja pelayanan UKM dan indikator
mutu pelayanan UKM yang telah dikumpulkan untuk melihat pencapaian kinerja sesuai dengan target yang telah ditetapkan
• Penetapan Kepala Puskesmas tentang Indikator Kinerja berdasarkan:
- Standar Pelayanan Minimal,
- Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan,
- Kebijakan/ Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi
- Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota
- Kebijakan Puskesmas
• Bukti kegiatan umpan balik tidak harus jawaban surat bisa berupa pertemuan di Dinkes atau kunjungan ke Puskesmas
• Bukti pembahasan bersama dengan pelaksana dan PJUKM yang capaian kinerjanya diperhatikan. Misalnya, karena tidak tercapai
• Bisa juga dibuktikan dengan fasilitasi yang diberikan untuk rencana perbaikan
• Tindak lanjut hasil feedback dari dinkes, dibuktikan dengan rekam kegiatan, laporan, dan bentuk kegiatan lainnya yang dilaksanakan sebagai perbaikan dari permasalahan kinerja.
KRITERIA Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
2.8.3.
EP 1 Ditetapkan indikator kinerja 1. Ada SK
pelayanan UKM. (R) penetapan
Indikator
kinerja UKM
2. Tersedia
lampiran
indikator
masing –masing
pelayanan UKM

EP 2 Koordinator pelayanan dan Tersedia data capaian

pelaksana kegiatan UKM pelayanan UKM
melakukan pengumpulan data (periode - sesuai
capaian indikator kinerja kebijakan puskesmas)
pelayanan UKM sesuai dengan oleh koordinator dan
periodisasi pengumpulan yang pelaksana kegiatan
telah ditetapkan. (D,W) (bulanan, tigabulanan
dan tahunan)
EP 3 Penanggung Jawab UKM dan 1.Tersedia data
Koordinator pelayanan serta capaian pelayanan
pelaksana kegiatan melakukan UKM sesuai periode
pembahasan terhadap capaian yang dibutuhkan atau
kinerja bersama dengan lintas mengacu pada
program. (D,W) kebijakan Puskesmas
(bulanan, tigabulanan,
tahunan).
2.Ada Analisis capaian
dengan
membandingkan
Indikator/ target
Kinerja masing-masing
UKM (Tahunan dan
bulanan) 3.
Ada bukti proses
pembahasan
(GAUN/DAUN)

EP 4 Disusun rencana tindaklanjut 1.Ada rencana tindak

berdasarkan hasil pembahasan
capaian kinerja pelayanan UKM.
(D,W)
lanjut sesuai hasil
pembahasan capaian
kinerja UKM
2.Tersedia bukti
proses penyusunan
EP 5 Dilakukan pelaporan data capaian 1.Ada bukti pelaporan
kinerja beserta kegiatan UKM kinerja yang dikirim ke
kepada Dinas Kesehatan Daerah Dinkes (periode
Kabupaten/Kota. (D) laporan sesuai
kebijakan masing-
masing daerah)
2. BuktI
pengiriman pelaporan
kinerja (bisa terpisah,
bisa bersama dengan
semua kegiatan
puskesmas

EP 6 Ada bukti umpan balik (feedback) Ada umpan balik dari

dari Dinas Kesehatan Daerah Dinkes terhadap
Kabupaten/kota terhadap laporan laporan yang dikirim
upaya perbaikan capaian kinerja
pelayanan UKM Puskesmas secara
EP 7 periodik.
Dilakukan(D)
tindak lanjut terhadap 1.Ada rencana tindak
umpan balik dari Dinas Kesehatan lanjut sesuai hasil
Daerah Kabupaten/Kota. (D) umpan balik dari
Dinkes 2.
Tersedia bukti proses
penyusunan rencana
tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)
3.Tersedia bukti tindak
lanjut

Jumlah 0
•
Penilaian
tersebut
dilakukan
dalam
rapat
Kepala
Puskesma
KRITERIA 2.8.4.
s bersama
Penilaian
dengan kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukan akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM
Penanggu
POKOK PIKIRAN
ng jawabPuskesmas, Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM bertanggung jawab dalam membudayakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan,
• Kepala
UKM
konsisten dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.
Puskesma
s,
koordinat
• Kepala Puskesmas bersama Penanggung Jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menetapkan kebijakan dan prosedur penilaian kinerja pelayanan UKM
or
• Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab UKM perlu melakukan penilaian terhadap kinerja pelayanan UKM secara periodik.
pelayanan
dan
• Penilaian kinerja dimaksudkan untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas dan melakukan perbaikan jika hasil penilaian kinerja tidak mencapai
pelaksana
target yang diharapkan.
kegiatan
UKM.

KRITERIA
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
2.8.4.
EP 1 Kepala Puskesmas, Penanggung 1. Ada rencana
Jawab UKM, Koordinator pembahasan kinerja
pelayanan dan pelaksana kegiatan yang telah ditetapkan
UKM melakukan pembahasan 2. Tersedia bukti
penilaian kinerja paling sedikit dua proses pembahasan
kali setahun (D,W) kinerja sesuai jadwal
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)
EP 2 Disusun rencana tindak lanjut 1.Ada rencana tindak
terhadap hasil pembahasan lanjut sesuai hasil
penilaian kinerja pelayanan UKM pembahasan kinerja
(D,W). 2.Tersedia bukti
proses penyusunan
rencana tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas

EP 3 Hasil penilaian kinerja dilaporkan 1. Ada Laporan kinerja

kepada dinas kesehatan sesuai tahun berjalan
kabupaten/kota (D) (siklus pelaporan)
2.Ada bukti
pengiriman laporan
kinerja dimaksud

EP 4 Ada bukti umpan balik (feedback) Ada umpan balik dari

dari Dinas Kesehatan Daerah Dinas atas laporan
Kabupaten/kota terhadap laporan yang dikirim
hasil penilaian kinerja pelayanan
UKM (D)

EP 5 Hasil umpan balik (feedback) dari 1.Ada tindak lanjut

dinas kesehatan daerah atas umpan balik dari
kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D) Dinas atas laporan
yang dikirim
2. Tersedia
bukti tindak lanjut

Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 960
CAPAIAN 0 0.00%
oring, pembinaan, laporan, dll)
n kegiatan.
mandiri masing-masing koordinator dan pelaksana UKM
 BAB.III. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan dan Penunjang (UKPP)

Puskesmas
:
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :

STANDAR 3.1.
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan mutu pelayanan.
KRITERIA
3.1.1.
3.1.1. Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien, serta mempertimbangkan hak dan kewajiban
pasien dan keluarga.
POKOK
PIKIRAN
• Penerimaan pasien meliputi: pendaftaran pasien rawat jalan, pendaftaran pasien rawat
inap, dan
• Salah menahan
satu pasien untuk
cara melibatkan observasi
pasien atau stabilitasi.
dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informed consent. lnformed consent dapat
diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu
yang berisiko.
• Informasi dan penjelasan tentang infomed consent di berikan oleh dokter yang bertanggung jawab yang akan melakukan tindakan atau dokter lain apabila dokter yang bersangkutan
berhalangan namun tetap dengan sepengetahuan dokter yang bertangjawab tersebut

KRITERIA FAKTA DAN

Elemen Penilaian SKOR ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
3.1.1. ANALISIS
EP 1 1. Pendaftaran dilakukan sesuai dengan SK Kepala Proses Pemahaman simulasi
kebijakan, pedoman dan prosedur yang Puskesmas pelayanan petugas ttg hak petugas ttg
ditetapkan dengan menginformasikan tentang Kebijakan rawat dan kewajiban pelayanan
hak dan kewajiban serta Pelayanan Klinis jalan/rawat pasien yang
memperhatikan keselamatan pasien (R, (mulai dari inap yang memperha
O, W, S) pendaftaran memperhati tikan hak
sampai dengan kan hak dan dan
pemulangan dan kewajiban kewajiban
rujukan); SK Hak pasien pasien
dan Kewajiban

EP 2 2. Pasien/keluarga pasien memperoleh Dokumen bukti

informasi mengenai tindakan pelaksanaan Informed
medis/pengobatan tertentu yang Concent
berisiko yang akan dilakukan sebelum
memberikan persetujuan atau
penolakan (informed consent)
termasuk konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut. (D)

Jumlah 0

STANDAR 3.2.
Pengkajian, Rencana Asuhan, dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna.
KRITERIA 3.2.1.
Proses kajian awal dilakukan secara paripurna dan mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
POKOK PIKIRAN
• Proses skrining dan proses Kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan
antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai rencana yang disusun, dipandu oleh
kebijakan dan prosedur, dan sesuai dengan peraturan yang berlaku
• Kajian awal dilakukan oleh tenaga medis, keperawatan/kebidanan, dan disiplin yang lain meliputi: status fisis/neurologis/mental, psikososiospiritual, ekonomi, riwayat kesehatan, riwayat
alergi, asesmen nyeri, asesmen risiko jatuh, asesmen fungsional (gangguan fungsi tubuh), asesmen risiko gizi, , kebutuhan edukasi, dan rencana pemulangan.

• Tenaga medis dapat memberikan pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi tertentu kepada perawat, bidan atau tenaga kesehatan pemberi
asuhan yang lain secara tertulis. Pelimpahan wewenang tersebut hanya dapat dilakukan dalam keadaan tenaga medis tidak berada ditempat, dan/atau karena keterbasatan ketersediaan
tenaga medis.

KRITERIA FAKTA DAN

Elemen Penilaian SKOR ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
3.2.1. ANALISIS
EP 1 1. Dilakukan pengkajian awal secara SOP pengkajian Bukti pelaksanaan Proses wawancara
paripurna oleh tenaga yang kompeten awal klinis pengkajian awal secara pengkajian pada petugas:
untuk mengidentifikasi kebutuhan (screening), yang paripurna yang tercatat awal, acuan dalam
pelayanan sesuai panduan praktik meliputi kajian dalam rekam medik Skrining memberikan
klinis, termasuk penangan nyeri dan medis, kajian visual pelayanan/asuh
dicatat dalam rekam medik (R, D, O, W) penunjang medis, an
misalnya kajian
gizi, dan kajian
keperawatan
EP 2 2. Dalam keadaan tertentu jika tidak SK pelimpahan Bukti pelaksanaan
tersedia tenaga medis, dapat dilakukan wewenang pelatihan dalam rangka
pelimpahan wewenang tertulis kepada pelimpahan wewenang
perawat dan/ atau bidan yang telah
mengikuti pelatihan, untuk melakukan
kajian awal medis dan pemberian
asuhan medis sesuai kewenangan
delegatif yang diberikan. (R,D)

EP 3 3. Dilakukan asuhan pasien termasuk Bukti pelaksanaan asuhan Pemahaman

jika diperlukan asuhan secara kolaboratif yang tercatat petugas tentang
kolaboratif sesuai rencana asuhan dan dalam rekam medis kolaborasi
panduan praktik klinis dan/atau dalam
prosedur-prosedur asuhan klinis, agar pemberian
tidak terjadi pengulangan yang tidak asuhan
perlu dan tercatat di rekam medis. (D,
W)

EP 4 4. Dilakukan penyuluhan/pendidikan Bukti pelaksanaan Pelaksanaan

kesehatan dan evaluasi serta penyuluhan/pendidikan penyuluhan/
tindaklanjut bagi pasien dan keluarga kesehatan dan evaluasi pendidikan
dengan metode yang dapat dipahami serta tindaklanjut bagi kesehatan
oleh pasien dan keluarga. (D,O) pasien dan keluarga bagi pasien
dan keluarga

Jumlah 0

STANDAR 3.3.
Pelayanan gawat darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan.
KRITERIA 3.3.1.
Pasien gawat darurat diberikan prioritas untuk asesmen dan pelayanan sesegera mungkin sebagai bentuk pelaksanaan triase.
POKOK PIKIRAN
• Prosedur penanganan pasien gawat darurat disusun berdasar panduan praktik klinis untuk penanganan pasien gawat darurat dengan referensi yang dapat dipertanggungjawabkan

• Pasien gawat darurat diidentifikasi dengan proses triase mengacu pada pedoman tata laksana triase sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
• Dalam penanganan pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera, termasuk melakukan deteksi dini tanda tanda dan gejala penyakit menular misalnya infeksi melalui
udara/airborne.

KRITERIA FAKTA DAN

Elemen Penilaian SKOR ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
3.3.1. ANALISIS
EP 1 1. Pasien diprioritaskan atas dasar Pelaksanaan Pemahaman Simulasi
kegawatdaruratan sebagai tahap triase triage petugas pelaksanaa
sesuai dengan kebijakan, pedoman dan terhadap n triage
prosedur yang ditetapkan. (W,O,S) prosedur triage

EP 2 2. Pasien gawat darurat yang perlu SK, Pedoman dan Bukti pelaksanaan
dirujuk ke FKRTL, diperiksa dan SOP Rujukan stabilisasi sebelum
dilakukan stabilisasi terlebih dahulu rujukan, observasi selama
sesuai kemampuan Puskesmas dan rujukan
dipastikan dapat diterima di FKRTL
sesuai dengan kebijakan, pedoman dan
prosedur yang ditetapkan. (D,O)

Jumlah 0

STANDAR 3.4
Pelayanan anastesi lokal dan tindakan di Puskesmas dilaksanakan sesuai standar
KRITERIA 3.4.1
Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku
POKOK PIKIRAN
• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan
tindakan yang membutuhkan lokal anestesi. Pelaksanaan anestesi lokal tersebut harus memenuhi standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur
yang berlaku di Puskesmas.

KRITERIA FAKTA DAN

Elemen Penilaian SKOR ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
3.4.1 ANALISIS
EP 1 Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh Pelaksanaan anestesi lokal
tenaga kesehatan yang kompeten tercatat dalam form
sesuai dengan kebijakan dan prosedur . pemantauan anestesi
(D, O, W) lokal; Laporan operasi
tindakan bedah minor

EP 2 Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal Rekam medik yang

dan pemantauan status fisiologi pasien mencatat jenis, dosis dan
selama pemberian anestesi lokal oleh teknik anestesi lokal dan
petugas dan dicatat dalam rekam pemantauan status
medis pasien (D) fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal
oleh petugas

Jumlah 0

STANDAR 3.5
Terapi gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan
KRITERIA 3.5.1
Pemberian terapi makanan dan terapi gizi sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.
POKOK PIKIRAN
• Terapi Gizi kepada pasien dengan resiko gangguan gizi di Puskesmas diberikan secara reguler sesuai dengan rencana asuhan berdasarkan hasil penilaian status gizi dan kebutuhan pasien
sesuai Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) yang tercantum di dalam Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas.
• Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan rencana asuhan dengan sepengetahuan dari petugas
kesehatan yang berkompeten dan disimpan dalam kondisi yang baik untuk mencegah kontaminasi
 KRITERIA FAKTA DAN
Elemen Penilaian SKOR ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
3.5.1 ANALISIS
EP 1 Disusun rencana asuhan gizi berdasar Asuhan gizi
kajian kebutuhan gizi pada pasien
sesuai dengan kondisi kesehatan dan
kebutuhan pasien. (D)

EP 2 Distribusi dan pemberian makanan Jadwal dan monitoring

dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan pemberian makan
dan didokumentasikan. (D, W)

EP 3 Pasien dan/ atau keluarga diberi Lembar pendidikan dan

edukasi tentang pembatasan diit pasien penyuluhan
dan keamanan/kebersihan makanan,
bila keluarga ikut menyediakan
makanan bagi pasien. (D)

EP 4 Proses kolaboratif digunakan untuk Rekam medis mencatat

merencanakan, memberikan dan asuhan medis dan asuhan
memantau terapi gizi. (D,W) gizi

EP 5 Respons pasien terhadap terapi gizi Rekam medis mencatat

dipantau dan dicatat dalam rekam respon terapi gizi
medisnya. (D)

Jumlah 0

STANDAR 3.6
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
KRITERIA 3.6.1
Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk kelangsungan
layanan dipandu oleh prosedur yang baku
POKOK PIKIRAN
• Pemulangan pasien dilakukan berdasar kriteria yang ditetapkan oleh dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab terhadap pasien untuk memastikan bahwa kondisi pasien layak untuk
dipulangkan dan akan memperoleh tindak lanjut pelayanan sesudah dipulangkan, misalnya pasien rawat jalan yang tidak memerlukan perawatan rawat inap, pasien rawat inap tidak lagi
memerlukan perawatan rawat inap di Puskesmas, pasien yang karena kondisinya memerlukan rujukan ke FKRTL, pasien yang karena kondisinya dapat dirawat di rumah atau rumah
perawatan, pasien yang menolak untuk perawatan rawat inap, pasien/ keluarga yang meminta pulang atas permintaan sendiri

• Informasi tentang resume pasien pulang yang diberikan kepada pasien/ keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/keluarga
memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.

KRITERIA FAKTA DAN

Elemen Penilaian SKOR ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
3.6.1 ANALISIS
EP 1 Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan SK dan SOP Discharge planning
pemberi asuhan yang lain pemulangan dan
melaksanakan pemulangan, rujukan tindak lanjut
dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan pasien
rencana yang disusun dan kriteria
pemulangan. (D)
EP 2 Resume medis diberikan kepada pasien Resume medis yang berisi
dan pihak yang bekepentingan saat tentang: riwayat
pemulangan atau rujukan. (D, O, W) kesehatan, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan
diagnostik, indikasi pasien
rawat inap, diagnosis dan
komorbiditas lain,
prosedur tindakan dan
terapi yang telah
diberikan, obat yang
sudah diberikan dan obat
untuk pulang, kondisi
kesehatan pasien, instrusi
tindak lanjut dan
dijelaskan kepada pasien

Jumlah 0

STANDAR 3.7
Rujukan
KRITERIA 3.7.1
Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu pada ketentuan peraturan perundang- undangan.
POKOK PIKIRAN
• Selama proses rujukan pasien secara langsung, pemberi asuhan yang kompeten terus memantau kondisi pasien, dan fasilitas kesehatan penerima rujukan diberi resume tertulis mengenai
kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan.
• Pada saat serah terima di tempat rujukan, petugas yang mendampingi pasien memberikan informasi secara lengkap (SBAR) tentang kondisi pasien kepada petugas penerima transfer
pasien.

KRITERIA FAKTA DAN

Elemen Penilaian SKOR ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
3.7.1 ANALISIS
EP 1 Pasien/keluarga pasien memperoleh SK dan SOP Persetujuan rujukan
informasi rujukan dan memberi prosedur rujukan
persetujuan untuk dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien dan
kriteria rujukan untuk menjamin
kelangsungan layanan ke fasilitas
kesehatan yang lain (D, W)

EP 2 Dilakukan komunikasi dengan fasilitas Rekam medis yang berisi

kesehatan yang menjadi tujuan rujukan komunikasi petugas
dan tindakan stabilisasi pasien sebelum dengan fasilitas kesehatan
dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi rujukan; berisi catatan
medis dan kemampuan dan wewenang stabilisasi pasien sebelum
yang dimiliki agar keselamatan pasien dirujuk ke FKTRL. Cecklist
selama pelaksanaan rujukan dapat persiapan rujukan. Cecklist
terjamin. (D,W) monitoring selama
rujukan.

EP 3 Dilakukan serah terima pasien yang Form serah terima pasien.

disertai dengan informasi yang lengkap Dokumen resume pasien
(SBAR) kepada petugas. diisi lengkap, serta bukti
serah terima pasien yang
dilengkapi dengan SBAR,
stempel FKTRL serta nama
petugas yang menerima
rujukan

Jumlah 0

KRITERIA 3.7.2
Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL
POKOK PIKIRAN
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pasien yang dirujuk balik dari FKRTL dilaksanakan tindak lanjut sesuai dengan umpan balik rujukan dan dicatat dalam rekam medis.

• Jika Puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut atau fasilitas kesehatan lain, maka tindak lanjut dilakukan sesuai prosedur yang
berlaku melalui proses kajian dengan memperhatikan rekomendasi umpan balik rujukan.

KRITERIA FAKTA DAN

Elemen Penilaian SKOR ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
3.7.2 ANALISIS
EP 1 Dokter/dokter gigi penangggung jawab SK dan SOP rekam medis yang berisi pelaksanaan
pelayanan melakukan kajian ulang asuhan pasien kajian ulang oleh dokter/ pengkajian
kondisi medis sebelum menindaklanjuti rujuk balik FKTRL dokter gigi tentang kondisi ulang
umpan balik dari FKRTL sesuai dengan pasien program rujuk balik kondisi
kebijakan dan prosedur yang pasien
ditetapkan. (D,O) program
rujuk balik

EP 2 Dokter/dokter gigi penanggung jawab rekam medis yang berisi pelaksanaan

pelayanan melakukan tindak lanjut tentang tindak lanjut tindak lanjut
terhadap rekomendasi umpan balik program rujuk balik terhadap
rujukan sesuai dengan kebijakan dan rekomendasi
prosedur yang ditetapkan. (D,O,W) umpan balik
rujukan

EP 3 Monitoring dalam proses rujukan balik Form monitoring PRB

harus di catat dalam form monitoring.
(D)

Jumlah 0

STANDAR 3.8
Penyelenggaraan Rekam Medis
KRITERIA 3.8.1.
Tata kelola penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
POKOK PIKIRAN
• Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk atau meninggal, meliputi kegiatan :
- Registrasi pasien
- Pendistribusian rekam medis
- Isi rekam medis dan pengisian informasi klinis
- Pengolahan data dan pengkodean
- Klaim pembiayaan
- Penyimpanan rekam medis
- Penjaminan mutu
- Pelepasan informasi kesehatan
- Pemusnahan rekam medis
• SK Pelayanan Rekam Medis yang minimal mengatur : bentuk rekam medis, simbol dan singkatan, registrasi pasien, pendistribusian rekam medis, isi rekam medis dan pengisian informasi
klinis, pengolahan data dan pengkodean, klaim pembiayaan, penyimpanan rekam medis, penjaminan mutu, pelepasan informasi kesehatan, pemusnahan rekam medis, koreksi pengisian
rekam medis

KRITERIA FAKTA DAN

Elemen Penilaian SKOR ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
3.8.1 ANALISIS
EP 1 Penyelenggaraan rekam medis yang SK Pelayanan Form rekam medis dan
meliputi a sampai dengan i termasuk Rekam Medis; kelengkapan pengisian
riwayat alergi obat, dilakukan sesuai Pedoman rekam medis, bukti
dengan kebijakan dan prosedur yang pelayanan rekam pelaksanaan penilaian
ditetapkan. (D, O, W) medis; SOP kelengkapan rekam
pelayanan rekam medis, berita acara
medis pemusnahan rekam
medis, dsb
EP 2 Rekam Medis diisi secara lengkap dan Bukti kelengkapan
dengan tulisan yang terbaca serta harus pengisian rekam medis
dibubuhi nama, waktu dan tanda termasuk waktu, nama
tangan Dokter, Dokter Gigi dan atau dan tanda tangan PPA,
Tenaga Kesehatan yang melaksanakan bukti koreksi pengisian
pelayanan kesehatan perseorangan, rekam medis sesuai
serta apabila ada kesalahan dalam dengan SK dan SOP
melakukan pencatatan di rekam medis
dilakukan koreksi sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan. (D, O,
W)

Jumlah 0

STANDAR 3.9
Penyelenggaraan Pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
KRITERIA 3.9.1
Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
POKOK PIKIRAN
• Regulasi pelayanan laboratorium perlu disusun sebagai acuan, yang meliputi kebijakan dan pedoman, serta prosedur-prosedur pelayanan laboratorium yang mengatur tentang:
a. jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan kemampuan Puskesmas
b. waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
c. pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
d. proses permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen, pengambilan, dan penyimpanan specimen
e. pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada Puskesmas rawat inap atau puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam kerja
f. proses pemeriksaan laboratorium
g. kesehatan dan keselamatan kerja dalam pelayanan laboratorium
h. penggunaan alat pelindung diri
i. pengelolaan reagen
• Yang perlu diperhatikan di laboratorium : Simbol dan pelabelan reagensia B3, Penyimpanan Reagensia B3, Ketersediaan MSDS untuk tiap reagensia B3, yang dilakukan jika terjadi
tumpahan, yang dilakukan jika terjadi pajanan
• SK Pelayanan Laboratorium yang mengatur jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan kemampuan Puskesmas, waktu penyerahan
hasil pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi, proses permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen, pengambilan, dan penyimpanan
specimen,pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada Puskesmas rawat inap atau puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam kerja, proses pemeriksaan laboratorium
kesehatan dan keselamatan kerja dalam pelayanan laboratorium, penggunaan alat pelindung diri, pengelolaan reagen dan terutama menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan dan
nilai kritis

• SOP pelayanan laboratorium seperti permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen, pelaksanaan pemeriksaan, dan penyampaian hasil
pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3)

KRITERIA FAKTA DAN

Elemen Penilaian SKOR ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
3.9.1 ANALISIS
EP 1 Kepala Puskesmas menetapkan nilai SK Pelayanan Form hasil pemeriksaan
normal, rentang nilai rujukan untuk Laboratorium, laboratorium
setiap jenis pemeriksaan yang Pedoman mencantumkan nilai
disediakan, dan nilai kritis pemeriksaan pelayanan normal dan nilai rentang
laboratorium.(R) laboratorium, SOP rujukan
pelayanan
laboratorium

EP 2 Reagensia esensial dan bahan lain Bukti penyimpanan dan

tersedia sesuai dengan jenis pelayanan pelabelan reagensia
yang ditetapkan, pelabelan dan sesuai dengan regulasi
penyimpanannya, termasuk proses (check list), bukti
untuk menyatakan jika reagen tidak perhitungan kebutuhan
tersedia. (D, W) reagensia termasuk buffer
stock, bukti pemesanan
reagensia, check list
monev ketersediaan
reagensia

EP 3 Penyelenggaraan pelayanan Hasil monev kepatuhan

laboratorium yang meliputi a sampai terhadap prosedur
dengan i, dilaksanakan sesuai dengan pelayanan lab dan TL,
kebijakan dan prosedur yang bukti monitoring
ditetapkan. (D, O, W) penggunaan APD dan TL
EP 4 Dilakukan pemantapan mutu internal Bukti pelaksanaan PMI
dan pemantapan mutu eksternal dan PME Bukti
terhadap pelayanan laboratorium pelaksanaan perbaikan
sesuai ketentuan peraturan perundang- bila terjadi penyimpangan
undangan dan dilakukan perbaikan jika
terjadi penyimpangan (D,O,W)

EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Form hasil pemeriksaan

waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium Hasil
laboratorium.(D,W) pemantauan pelaporan
hasil pemeriksaan
laboratorium

Jumlah 0

STANDAR 3.10
Penyelenggaraan Pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
KRITERIA 3.10.1
Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
POKOK PIKIRAN
• Pelayanan farmasi di Puskesmas terdiri dari:
a. Pengkajian resep dan penyerahan obat
b. Pemberian informasi obat (PIO)
c. Konseling
d. Visite pasien (khusus Puskesmas rawat inap)
e. Rekonsiliasi obat
f. Pemantauan terapi obat (PTO)
g. Evaluasi penggunaan obat
• Pengelolaan sediaan farmasi dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP) terdiri dari:
a.Perencanaan kebutuhan
b. Permintaan
c. Penerimaan
d. Penyimpanan
e. Pendistribusian
f. Pengendalian
g. Pencatatan, pelaporan dan pengarsiapan
h. Pemantauan dan evaluasi pengelolaan
• SK, Pedoman dan SOP Pelayanan kefarmasian minimal mengatur pengelolaan sediaan farmasi dan BMHP, pelayanan farmasi, peresepan obat termasuk psikotropika dan narkotika, obat
kadaluarsa, formularium obat, obat yang perlu diwaspadai, obat emergensi

KRITERIA Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
3.10.1 ANALISIS
EP 1 Tersedia daftar formularium obat SK, Pedoman dan Formularium Puskesmas
puskesmas. (D) SOP Pelayanan
kefarmasian

EP 2 Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi LPDP serta bukti

dan bahan medis habis pakai oleh pengawasan pengelolaan
tenaga kefarmasian sesuai dengan dan penggunaan obat
pedoman dan prosedur yang telah oleh Dinas Kesehatan,
ditetapkan. (D,O,W) kartu stok, bukti
penanganan obat
kadaluarsa

EP 3 Dilakukan rekonsiliasi obat, dan Form rekonsiliasi obat,

pelayanan farmasi klinik oleh tenaga bukti asuhan farmasi
kefarmasian sesuai dengan prosedur dalam rekam medis
yang telah ditetapkan. (D,O,W)

EP 4 Dilakukan kajian resep dan pemberian Bukti kajian/telaah resep

obat dengan benar pada setiap
pelayanan pemberian obat (D, O, W)
EP 5 Dilakukan edukasi pada setiap pasien Bukti pelaksaaan PIO
tentang indikasi dan cara penggunaan
obat. (D,O,W)

EP 6 Obat emergensi tersedia pada unit-unit Bukti penyediaan obat

dimana diperlukan, dan dapat diakses emergensi serta
untuk memenuhi kebutuhan yang monitoringnya
bersifat emergensi, dipantau dan
diganti tepat waktu setelah digunakan
atau bila kadaluarsa. (O, D, W)

EP 7 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Hasil evaluasi dan tindak

ketersediaan obat, kesesuaian lanjut ketersediaan obat
peresepan dengan formularium. (D,W) terhadap formularium
Hasil evaluasi dan tindak
lanjut kesesuaian resep
dengan formularium

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 370
CAPAIAN 0 0.00%
 BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)

Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :

STANDAR 4.1. PENCEGAHAN DAN PENURUNAN STUNTING

Puskesmas melaksanakan pencegahan dan penurunan stunting beserta pemantauan dan evaluasinya sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
KRITERIA 4.1.1.
Pencegahan dan penurunan stunting direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas sektor dan pemberdayaan masyarakat
POKOK PIKIRAN
• Pencegahan dan penurunan stunting merupakan salah satu fokus program Pemerintah yang bertujuan agar anak-anak Indonesia tumbuh dan berkembang secara optimal dan maksimal
disertai kemampuan emosional, sosial, dan fisik yang siap untuk belajar serta berinovasi dan berkompetisi di tingkat global.
• Upaya pencegahan dan penurunan stunting dilakukan terintegrasi baik lintas program antara lain dalam pelayanan pemeriksaan kehamilan, imunisasi, kegiatan promosi dan konseling
(menyusui dan gizi), pemberian suplemen dan kegiatan internvesi lainnya.
• Dalam pencegahan dan penurunan stunting dilakukan upaya-upaya promotif dan preventif untuk meningkatkan layanan dan cakupan intervensi gizi sensitif (lintas sektor) dan intervensi gizi
spesifik (lintas program) sesuai dengan pedoman yang berlaku.
• Puskesmas melakukan pengukuran terhadap indikator kinerja yang telah ditetapkan dan disertai dengan analisa capaian. Analisa capaian indikator dilakukan dengan metode analisa sesuai
dengan pedoman, panduan yang berlaku, misal dengan merujuk pada metode analisa situasi yang terdapat di dalam buku pedoman manajemen Puskesmas.
• Rencana program pencegahan dan penurunan stunting disusun dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif berdasarkan hasil analisis masalah gizi di wilayah kerja Puskesmas
dengan melibatkan lintas program, yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan UKM dan UKPP

KRITERIA FAKTA DAN

Elemen Penilaian SKOR ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
4.1.1. ANALISIS
EP 1 Ditetapkannya indikator dan Ada SK Indikator dan target Ada bukti pelaksanaan Bagaimana cara
target kinerja stunting disertai kinerja stunting program stunting disertai puskesmas
analisis capaiannya (R,D,W) analisisnya (penanggung
jawab/koordinat
or program)
melakukan
identifikasi
kebutuhan dan
harapan
masyarakat /
kelompok
masyarakat /
sasaran

EP 2 Ditetapkan program pencegahan Ada SK, pedoman, panduan ,

dan penurunan stunting. (R) KAK, SOP program
pencegahan dan penurunan
stunting

EP 3 Kegiatan pencegahan dan 1.SK TIM : TIM PENURUNAN DOKUMENTASIKAN

penurunan stunting dalam STUNTING PUSKESMAS , SK PELAKSANAAN
bentuk intervensi gizi spesifik TIM PENURUNAN STUNTING KEGIATAN
dan sensitif dikoordinasikan dan KECAMATAN X 1.NOTULEN LOKMIN LP
dilaksanakan sesuai dengan 2.PEDOMAN/ PANDUAN DAN LS
rencana yang disusun bersama PENURUNAN STUNTING 2.LAPORAN MMD
lintas program dan lintas sektor 3.KERANGKA ACUAN 3.LAPORAN
sesuai dengan kebijakan, KEGIATAN PELAKSANAAN
pedoman/panduan, prosedur 4.SOP : MISALNYA SOP SURVEILANS GIZI
dan kerangka acuan yang telah SURVEILANS GIZI
ditetapkan. (R, D, O, W)
EP 4 Dilakukan pemantauan, evaluasi 1. Ada rencana atau
dan tindak lanjut terhadap jadwal pemantauan
pelaksanaan program sesuai RPK 2.
pencegahan dan penurunan Tersedia bukti proses
stunting (D, W). pemantauan dan
penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll---cukup
jelas) 3.
Tersedia bukti tindak
lanjut sesuai hasil
pemantauan
4.Ada rencana tindak
lanjut sesuai hasil
pemantauan dan
penilaian 5.
Tersedia bukti proses
penyusunan rencana
tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---cukup
jelas)

EP 5 Dilakukan pencatatan dan SOP Pencatatan dan Ada bukti pencatatan dan
pelaporan sesuai prosedur yang pelaporan pelaporan
telah ditetapkan. (R,D)

Jumlah 0
STANDAR 4.2. PENURUNAN ANGKA
KEMATIAN IBU (AKI) DAN ANGKA
KEMATIAN BAYI(AKB)
Puskesmas memberikan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, pelayanan kesehatan bayi baru lahir beserta
pemantauan dan evaluasinya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
KRITERIA 4.2.1
Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan dan pelayanan kesehatan bayi baru lahir.
POKOK PIKIRAN
• Pelayanan kesehatan pada ibu hamil, persalinan, masa sesudah melahirkan, dan bayi baru lahir dilakukan sesuai dengan standar dalam pedoman yang berlaku.
• Upaya pelayanan kesehatan pada ibu hamil dilaksanakan terintegrasi dengan lintas program dalam rangka penurunan AKI & AKB.
• Pelayanan Kesehatan ibu bersalin, yang selanjutnya disebut persalinan adalah setiap kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan yang ditujukan pada ibu sejak dimulainya persalinan
hingga 6 (enam) jam sesudah melahirkan.

• Pelayanan kesehatan bayi baru lahir dilakukan melalui pelayanan kesehatan neonatal esensial sesuai standar. Pelayanan kesehatan neonatal esensial dilakukan pada umur 0-28 hari.
• Puskesmas melakukan pengukuran terhadap indikator kinerja yang telah ditetapkan dan dilakukan analisis capaian. Analisis capaian indikator dilakukan dengan metode analisis sesuai
dengan pedoman/panduan yang berlaku, misal dengan merujuk pada metode analisis situasi yang terdapat di dalam buku pedoman manajemen Puskesmas.
• Rencana program penurunan AKI dan AKB disusun dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif berdasarkan hasil analisis masalah AKI dan AKB di wilayah kerja Puskesmas dengan
melibatkan lintas program, yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan UKM dan UKPP

KRITERIA Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
4.2.1. ANALISIS
EP 1 Ditetapkannya indikator dan Ada SK Indikator dan target Ada bukti pelaksanaan Bagaimana cara
target kinerja pelayanan pelayanan kesehatan ibu, pelayanan kesehatan ibu, puskesmas
kesehatan ibu, bayi dan balita bayi dan balita bayi dan balita disertai (penanggung
yang disertai capaian dan analisisnya jawab/koordinat
analisisnya. (R,D) or program)
melakukan
identifikasi
kebutuhan dan
harapan
masyarakat /
kelompok
masyarakat /
sasaran

EP 2 Ditetapkan program penurunan Ada SK, pedoman, panduan , Ada bukti pelaksanaan
AKI dan AKB. (R) KAK, SOP program penurunan program penurunan AKI
AKI dan AKB dan AKB disertai
analisisnya
EP 3 Tersedia alat, obat, bahan habis
pakai dan prasarana pendukung
pelayanan kesehatan ibu dan
bayi baru lahir termasuk standar
alat kegawatdaruratan maternal
dan neonatal sesuai dengan
standar dan dikelola sesuai
dengan prosedur. (R,D, O, W)
EP 4 Dilakukan pelayanan kesehatan
pada masa hamil, masa
persalinan, masa sesudah
melahirkan dan bayi baru lahir
sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan, kewajiban
penggunaan partograph pada
saat pertolongan persalinan dan
upaya stabilisasi pra rujukan
pada kasus komplikasi termasuk
pelayanan pada Puskesmas
mampu PONED sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan,
prosedur dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan. (R, D, W)
Ada SK, pedoman, panduan ,
KAK, SOP penyediaan alat,
obat, bahan habis pakai dan
prasarana pendukung
pelayanan kesehatan ibu dan
bayi baru lahir termasuk
standar alat
kegawatdaruratan maternal
dan neonatal
Ada SK, pedoman, panduan ,
KAK, SOP pelayanan
kesehatan pada masa hamil,
masa persalinan, masa
sesudah melahirkan dan bayi
baru lahir (SK, SOP
Pelayanan ANC Terpadu)
Ada bukti pelaksanaan
penyediaan alat, obat,
bahan habis pakai dan
prasarana pendukung
pelayanan kesehatan ibu
dan bayi baru lahir
termasuk standar alat
kegawatdaruratan
maternal dan neonatal
sesuai dengan kebijakan
Ada bukti pelaksanaan
pelayanan kesehatan
pada masa hamil, masa
persalinan, masa sesudah
melahirkan dan bayi baru
lahir sesuai dengan
kebijakan
EP 5 Dilakukan pelayanan persalinan
sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur
dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan. (R,D, O, W)
EP 6 Kegiatan penurunan AKI dan AKB
dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan
rencana kegiatan yang disusun
bersama lintas program dan
lintas sektor. (D, W)
1.SK JENIS PELAYANAN - Ada bukti pelaksanaan
PELAYANAN PERSALINAN pelayanan persalinan
2.SK TIM RUANG BERSALIN sesuai dengan kebijakan
DI PUSKESMAS 3.SOP
ASUHAN PERSALINAN
NORMAL 4.KAK
ASUHAN PERSALINAN
NORMAL DI PUSKESMAS
1.SK TIM : TIM PENURUNAN DOKUMENTASIKAN
AKI DAN AKB PUSKESMAS , SK PELAKSANAAN
TIM PENURUNAN AKI DAN KEGIATAN
AKB KECAMATAN X 1.NOTULEN LOKMIN LP
2.PEDOMAN/ PANDUAN DAN LS
PENURUNAN AKI DAN AKB 2.LAPORAN MMD
3.KERANGKA ACUAN 3.LAPORAN
KEGIATAN PELAKSANAAN
4.SOP : MISALNYA SOP SURVEILANS AKI DAN
SURVEILANS AKI DAN AKB AKB
EP 7 Dilakukan pemantauan, evaluasi, 1. Ada rencana atau
dan tindak lanjut terhadap jadwal pemantauan
pelaksanaan program penurunan sesuai RPK 2.
AKI dan AKB termasuk pelayanan Tersedia bukti proses
kesehatan pada masa hamil, pemantauan dan
persalinan dan bayi baru lahir di penilaian (Ceklist
Puskesmas. (D, W) pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll---cukup
jelas) 3.
Tersedia bukti tindak
lanjut sesuai hasil
pemantauan
4.Ada rencana tindak
lanjut sesuai hasil
pemantauan dan
penilaian 5.
Tersedia bukti proses
penyusunan rencana
tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---cukup
jelas)

EP 8 Dilakukan pencatatan dan SOP Pencatatan dan Ada bukti pencatatan dan
pelaporan sesuai prosedur yang pelaporan pelaporan
telah ditetapkan. (R,D)

Jumlah 0
STANDAR 4.3. PENINGKATAN CAKUPAN
DAN MUTU IMUNISASI
Puskesmas melaksanakan program imunisasi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
KRITERIA 4.3.1
Program imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi.
POKOK PIKIRAN
• Pelaksanaan program imunisasi di Puskesmas perlu direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi agar dapat mencapai cakupan imunisasi secara optimal.
• Puskesmas melakukan pengelolaan rantai dingin vaksin (cold chain vaccines) sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
• Puskesmas melakukan pengukuran terhadap indikator kinerja yang telah ditetapkan dan disertai dengan analisa capaian. Analisa capaian indikator dilakukan dengan metode analisa sesuai
dengan pedoman/panduan yang berlaku, misal dengan merujuk pada metode Analisis situasi yang terdapat di dalam buku pedoman manajemen Puskesmas.
• Pencatatan dan pelaporan program imunisasi dilaksanakan secara akurat dan sesuai prosedur dan format laporan yang telah ditetapkan meliputi cakupan indikator kinerja imunisasi, stok
dan pemakaian vaksin dan logistik lainnya, kondisi peralatan rantai vaksin dan KIPI.
• Pemantauan dan evaluasi dilaksanakan secara berkala, berkesinambungan, berjenjang dan dilakukan analisa serta rencana tindak lanjut perbaikan program imunisasi.
• Rencana program peningkatan dan cakupan mutu imunisasi disusun dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif berdasarkan hasil analisis masalah imunisasi di wilayah kerja
Puskesmas dengan melibatkan lintas program, yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan UKM dan UKPP.

KRITERIA FAKTA DAN

Elemen Penilaian SKOR ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
4.3.1. ANALISIS
EP 1 Ditetapkannya indikator dan Ada SK Indikator dan target Ada bukti pelaksanaan
target kinerja imunisasi yang pelayanan imunisasi target kinerja imunisasi
disertai capaian dan analisisnya. disertai analisisnya
(R,D)

EP 2 Ditetapkan program Imunisasi. Ada SK, pedoman, panduan , Ada bukti pelaksanaan
(R) KAK, SOP program imunisasi program imunisasi
disertai analisisnya

EP 3 Tersedia vaksin dan logistik Ada SK, pedoman, panduan , Ada bukti pelaksanaan
sesuai dengan kebutuhan KAK, SOP penyediaan vaksin penyediaan vaksin dan
program imunisai. (D,O,W) dan logistik sesuai dengan logistik sesuai dengan
kebutuhan program imunisai kebutuhan program
imunisai sesuai dengan
kebijakan

EP 4 Dilakukan pengelolaan vaksin Ada SK, pedoman, panduan , Ada bukti pelaksanaan
untuk memastikan rantai vaksin KAK, SOP pengelolaan vaksin pengelolaan vaksin sesuai
dikelola sesuai dengan prosedur. dengan kebijakan
(R,D, O, W)
EP 5 Kegiatan Peningkatan cakupan 1.SK TIM : TIM PENINGKATAN DOKUMENTASIKAN
dan mutu imunisasi CAKUPAN DAN MUTU PELAKSANAAN
dikoordinasikan dan IMUNISASI PUSKESMAS dan KEGIATAN
dilaksanakan sesuai dengan KECAMATAN X 1.NOTULEN LOKMIN LP
rencana dan prosedur yang telah 2.PEDOMAN/ PANDUAN DAN LS
ditetapkan bersama lintas PENINGKATAN CAKUPAN 2.LAPORAN MMD
program dan lintas sektor sesuai DAN MUTU IMUNISASI 3.LAPORAN
dengan kebijakan, 3.KERANGKA ACUAN PELAKSANAAN
pedoman/panduan dan kerangka KEGIATAN SURVEILANS IMUNISASI
acuan yang telah ditetapkan. 4.SOP : MISALNYA SOP
(R,D, W) SURVEILANS IMUNISASI; SK,
SOP MEDIA KOMUNIKASI
EP 6 Dilakukan pemantauan, dan 1. Ada rencana atau
evaluasi serta tindaklanjut upaya jadwal pemantauan
perbaikan program imunisasi. (D, sesuai RPK 2.
W) Tersedia bukti proses
pemantauan dan
penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll---cukup
jelas) 3.
Tersedia bukti tindak
lanjut sesuai hasil
pemantauan
4.Ada rencana tindak
lanjut sesuai hasil
pemantauan dan
penilaian 5.
Tersedia bukti proses
penyusunan rencana
tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---cukup
jelas)

EP 7 Dilakukan pencatatan dan SOP Pencatatan dan Ada bukti pencatatan dan
pelaporan sesuai prosedur yang pelaporan pelaporan
telah ditetapkan. (R,D)

Jumlah 0
STANDAR 4.4. PROGRAM
PENANGGULANGAN TUBERCULOSIS
Puskesmas memberikan pelayanan kepada pengguna layanan TB mulai dari penemuan kasus TB kepada orang yang terduga TB, penegakan diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe pengguna
layanan TB, tata laksana kasus terdiri dari pengobatan pengguna layanan beserta pemantauan dan evaluasinya untuk memutus mata rantai penularan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
KRITERIA 4.4.1
Puskesmas melaksanakan pelayanan kepada pengguna layanan TB mulai dari penemuan kasus TB kepada orang yang terduga TB, penegakan diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe
pengguna layanan TB, tata laksana kasus terdiri dari pengobatan pengguna layanan beserta pemantauan dan evaluasinya
POKOK PIKIRAN
• Tuberkulosis merupakan permasalahan penyakit menular baik global maupun nasional. Upaya untuk penanggulangan penularan tuberkulosis merupakan salah satu program prioritas
nasional bidang kesehatan.
• Program penanggulangan tuberkulosis direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan ditindak lanjuti dalam upaya eliminasi tuberkulosis.
• Untuk tercapainya target program Penanggulangan TB Nasional, Pemerintah Daerah provinsi dan kabupaten/kota harus menetapkan target indikator kinerja Penanggulangan TB tingkat
daerah berdasarkan target nasional dan memperhatikan strategi nasional, yang selanjutnya dijadikan dasar bagi Puskesmas dalam menetapkan sasaran serta indikator kinerja yang dipantau
setiap tahunnya.
• Puskesmas melakukan pengukuran terhadap indikator kinerja yang telah ditetapkan dan disertai dengan analisa capaian. Analisa capaian indikator dilakukan dengan metode analisa sesuai
dengan pedoman/panduan yang berlaku, misal dengan merujuk pada metode analisis situasi yang terdapat di dalam buku pedoman manajemen Puskesmas.
• Rencana program penanggulangan tuberkulosis disusun dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif berdasarkan hasil analisis masalah pengendalian tuberkulosis di wilayah kerja
Puskesmas dengan melibatkan lintas program, yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan UKM dan UKPP.
• Indikator dan target kinerja Pengendalian Tuberculosis antara lain: Cakupan penemuan dan pengobatan tuberkulosis (85%); Persentase pasien DM yang diskrining tuberkulosis(20%);
Cakupan pemberian Terapi Pencegahan Tuberkulosis (TPT) pada kontak serumah(29%); Dan lain-lain
• Penanggulangan Tuberkulosis diselenggarakan melalui kegiatan:Promosi kesehatan;Surveilans TB;Pengendalian faktor risiko;Penemuan dan penanganan kasus TB;Pemberian
kekebalan;Pemberian obat pencegahan(Referensi: Permenkes nomor 67 tahun 2016 tentang Penanggulangan Tuberkulosis pasal 6.)
• Tim yang bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program Penanggulangan Tuberkulosis di Puskesmas, minimal terdiri dari:Dokter;Perawat;Analis laboratorium;Petugas pencatatan
pelaporan(Referensi: Permenkes nomor 67 tahun 2016 tentang Penanggulangan Tuberkulosis pasal 17.)
• Logistik untuk kebutuhan Program Penanggulangan Tuberculosis antara lain: Surat Permintaan, Tanda Terima, Berita Acara terkait permintaan, penerimaan, pengelolaan, pendistribusian &
pemusnahan OAT dan non OAT.Logistik OAT, misalnya:Paket KDT OAT Kategori 1;Paket KDT OAT Kategori 2;Paket KDT OAT Kategori Anak;Logistik non OAT, misalnya:Pot Dahak;TCM &
Cartridge TCM, mikroskop binokuler;Masker bedah, N95, dll

• JUKNIS TATA LAKSANA KASUS meliputi: Diagnosis, Pengobatan, REKAM MEDIS, REGISTER LABORATORIUM, Pemantauan, Panduan Wawancara, Evaluasi, Tindak Lanjut
• Bukti pencatatan dan pelaporan Program Penanggulangan Tuberkulosis antara lain: Register Pasien TB, SISTEM INFORMASI TUBERKULOSIS (SITB)/(form TBC 07/lap penemuan &
pengobatan, Form TBC 08/lap hsl pengobatn pasien, Form TBC 11/lap hasil pemerik dahak akhir tahap intensif, Form TBC 14/lap pengembangan ketenagaan prog TBC di fasyankes, Form TBC
01/kartu pasien , Form TBC 02/kartu kontrol pasien, Form TBC 03/register pasien , Form TBC 04/register lab, Form TBC 05/permohonan lab, Form TBC 06/daftar terduga TBC, Form TBC
09/form rujukan/pindah pasien, Form TBC 10/hasil akhir pengobatan, Form TBC 15/rekapitulasi investigasi kontak, Form TBC 16/rekap pemberian terapi pencegahan TBC)

KRITERIA FAKTA DAN

Elemen Penilaian SKOR ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
4.4.1. ANALISIS
EP 1 EP 1.Ditetapkannya indikator dan
target kinerja pengendalian
tuberkulosis yang disertai
capaian dan analisisnya (R,D)
EP 2 EP 2.Ditetapkannya rencana
program penanggulangan
tuberkulosis ®
EP 3 EP 3.Ditetapkan tim TB DOTS di
Puskesmas yang terdiri dari
dokter,perawat,analis
laboratorium da petugas
pencatatan pelaporan terlatih ®
SK tentang Penetapan Bukti pelaksanaan
Indikator dan Target Kinerja Indikator dan Target
Pengendalian Tuberkulosis Kinerja Pengendalian
(dapat dijadikan satu SK Tuberkulosis disertai
dengan indikator program capaian dan
lainnya). analisisnya(pedoman
manajemen puskesmas)
Kerangka Acuan Kegiatan Ada bukti pelaksanaan
tentang Program Program Penanggulangan
Penanggulangan Tuberkulosis Tuberkulosis
di Puskesmas.(Eliminasi
tuberkulosis)
SK tentang Tim TB DOTS di Tim yang bertanggung
Puskesmas. jawab terhadap
pelaksanaan program
Penanggulangan
Tuberkulosis di
Puskesmas
EP 4 EP 4.Logistik baik OAT maupun SOP Permintaan OAT, SOP Disediakan logistik sesuai Perlu
non OAT disediakan sesuai Penerimaan OAT, SOP kebutuhan program dihindari
dengan kebutuhan program Pengelolaan OAT, SOP stock out
serta dikelola sesuai dengan Pendistribusian OAT, SOP OAT dan non
prosedur (R,D,O,W) Pemusnahan OAT. OAT, agar
kesinambung
an
pelayanan
dan
pengobatan
selalu terjaga

EP 5 EP 5.Dilakukan tata laksana kasus JUKNIS TATA LAKSANA KASUS Ada bukti pelaksanaan
tuberkulosis mulai dari TBC Program Penanggulangan
diagnosis,penngobatan, Tuberkulosis sesuai
pemantauan,evaluasi, dan tindak prosedur
lanjut sesuai dengan
kebijakan,pedoman/panduan
dan prosedur yang telah
ditetapkan (R,D,O,W)

EP 6 EP 6. Program penanggulangan Rencana Program KOORDINASI LINTAS

tuberkulosis dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang disusun bersama
lintas program dan lintas sektor
(D, W).
Penanggulangan Tuberkulosis SEKTOR/LINTAS
PROGRAM
,PELAKSANAAN,PEMANT
AUAN
PELAKSANAAN,Panduan
Wawancara
Monitoring Pelaksanaan
Program Penanggulangan
Tuberkulosis
EP 7 Dilakukan pencatatan dan SOP tentang Pencatatan dan Bukti pencatatan dan
pelaporan sesuai prosedur yang Pelaporan Program pelaporan Program
telah ditetapkan. (R,D) Penanggulangan Tuberkulosis Penanggulangan
Tuberkulosis

Jumlah 0
STANDAR 4.5. PENGENDALIAN PENYAKIT
TIDAK MENULAR DAN FAKTOR RISIKONYA

Puskesmas melaksanakan pengendalian penyakit tidak menular utama yang meliputi hipertensi, diabetes mellitus, kanker payudara dan leher rahim, Pengguna layanan Rujuk Balik (PRB)
Penyakit Tidak Menular (PTM) dan penyakit katastropik lainnya sesuai kompetensi di tingkat primer, serta penanganan faktor risiko PTM.
KRITERIA 4.5.1
Program pencegahan dan pengendalian penyakit tidak menular serta faktor resikonya direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan ditindaklanjuti.
POKOK PIKIRAN
• Meningkatnya faktor risiko dan penyakit tidak menular berdampak pada terjadinya peningkatan angka morbiditas, mortalitas dan disablilitas, namun juga berdampak kehilangan
produktivitas yang berdampak pada beban ekonomi baik tingkat individu, keluarga, dan masyarakat
• Upaya pengendalian penyakit tidak menular dilakukan melalui berbagai kegiatan promotif dan preventif tanpa mengesampingkan tindakan kuratif dan rehabilitatif.
• Deteksi dini atau penapisan (screening) perlu dilakukan untuk mencegah terhadinya peningkatan kasus PTM.
• Dalam upaya pengendalian faktor risiko penyakit tidak menular, antara lain: pola makan tidak sehat, kurang aktivitas fisik, merokok, dan faktor risiko yang lain, dilakukan secara terintegrasi
melalui pendekatan keluarga dengan PIS-PK dan Germas
• Pelaksanaan pemantauan, evaluasi dan tindaklanjut dilakukan secara terintegrasi lintas program dan lintas sektor.
• Rencana program penanggulangan penyakit tidak menular dan faktor risikonya disusun dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif berdasarkan hasil analisis masalah penyakit
tidak menular di wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program, yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan UKM dan UKPP.
• Pengendalian PTM diselenggarakan melalui upaya antara lain:
- Penyelenggaraan UKBM melalui Pos Pembinaan Terpadu (Posbindu) PTM
- Deteksi dini kanker payudara melalui SADANIS
- Deteksi kanker leher Rahim melalui pemeriksaan IVA
- Menindaklanjuti Program Rujuk Balik (PRB) PTM
- Penyelenggaraan pelayanan penyakit DM, HT, kanker payudara/leher rahim dan penyakit katastropik lainnya sesuai PPK
- Peningkatan kapasitas SDM dalam penanganan PTM dan faktor risiko PTM; dan lain-lain
• Tahapan kegiatan & pemeriksaan PTM di Posbindu meliputi: pendaftaran peserta, wawancara faktor risiko PTM, pengukuran faktor risiko PTM, pemeriksaan faktor risiko PTM, Identifikasi
faktor risiko PTM, edukasi dan tindak lanjut dini
• JUKNIS TATA LAKSANA KASUS meliputi: Diagnosis, Pengobatan, REKAM MEDIS, REGISTER LABORATORIUM, Pemantauan, Panduan Wawancara, Evaluasi, Tindak Lanjut
• Pencatatan dan pelaporan Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular; meliputi: Register kunjungan Posbindu PTM, Register Pemeriksaan IVA, Register Program Rujuk Balik, dll.
KRITERIA
Elemen Penilaian
4.5.1.
EP 1 Ditetapkan indikator kinerja
Pengendalian Penyakit Tidak
Menular yang disertai capaian
dan analisisnya. (R,D,W)
EP 2 Ditetapkan program
pengendalian Penyakit Tidak
Menular termasuk rencana
peningkatan kapasitas tenaga
terkait P2PTM. (R)
EP 3 Kegiatan pengendalian penyakit
tidak menular dikoordinasikan
dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah disusun
bersama Lintas program dan
Lintas Sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan
dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan. (D, O, W)
FAKTA DAN
SKOR ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
ANALISIS
SK tentang Penetapan Tabel Capaian dan
Indikator dan Target Kinerja Analisis Indikator
Pengendalian Penyakit Tidak Program Pengendalian
Menular (dapat dijadikan Penyakit Tidak Menular
satu SK dengan indikator disertai capaian dan
program lainnya). analisisnya(pedoman
manajemen puskesmas)
Kerangka Acuan Kegiatan Bukti pelaksanaan
tentang Program Program pengendalian
Pengendalian Penyakit Tidak Penyakit Tidak Menular
Menular
Rencana Program KOORDINASI LINTAS
Pengendalian Penyakit Tidak SEKTOR/LINTAS
Menular PROGRAM
,PELAKSANAAN,PEMANT
AUAN
PELAKSANAAN,Panduan
Wawancara
Monitoring Pelaksanaan
Program Pengendalian
Penyakit Tidak Menular
EP 4 Diselenggarakan tahapan Pedoman/Panduan, SOP, Bukti pelaksanaan
kegiatan dan pemeriksaan PTM Kerangka Acuan Kegiatan dan kegiatan Posbindu PTM
di Posbindu sesuai dengan pemeriksaan PTM di
ketentuan yang berlaku. (R, D, O, Posbindu
W)

EP 5 Dilakukan tata laksana Penyakit JUKNIS TATA LAKSANA KASUS

Tidak Menular secara terpadu
mulai dari diagnosis,
pengobatan, pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai
dengan panduan praktik klinis
dan algoritma pelayanan PTM
oleh tenaga kesehatan yang
berkompeten. ( R,D, O, W)

EP 6 Dilakukan pemantauan, evaluasi, Rencana Program KOORDINASI LINTAS

dan tindak lanjut terhadap Pengendalian Penyakit Tidak SEKTOR/LINTAS
pelaksanaan program Menular PROGRAM
pengendalian penyakit tidak ,PELAKSANAAN,PEMANT
menular. (D, W) AUAN
PELAKSANAAN,Panduan
Wawancara
Monitoring Pelaksanaan
Program Program
Pengendalian Penyakit
Tidak Menular

EP 7 Dilakukan pencatatan dan SOP tentang Pencatatan dan Bukti pencatatan dan
pelaporan sesuai prosedur yang Pelaporan Program Program pelaporan Program
telah ditetapkan. (D) Pengendalian Penyakit Tidak Program Pengendalian
Menular Penyakit Tidak Menular
Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 340
CAPAIAN 0 0.00%
 BAB.V. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

STANDAR 5.1.
Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan
KRITERIA 5.1.1
Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas
POKOK PIKIRAN
• Penetapan tim atau petugas yang diberi tanggungjawab terhadap Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien, PPI dan Manajemen Risiko
• Persyaratan kompetensi : sarjana kesehatan, mempunyai kapasitas terkait pengelolaan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI, serta mempunyai pengalaman kerja di
Puskesmas
• Uraian tugas : melakukan fasilitasi, koordinasi, pemantauan dan membudayakan kegiatan peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan pencegahan dan pengendalian
infeksi. Para tim tersebut juga harus menjamin pelaksanaan kegiatan dilakukan secara konsisten dan berkelanjutan.
• Kebijakan dan prosedur serta pedoman sebagai acuan Kepala Puskesmas, Penanggung jawab upaya pelayanan puskesmas dan koordinator dan pelaksana kegiatan puskesmas dalam hal; 1)
peningkatan mutu, 2) keselamatan pasien, 3) manajemen risiko, 4) dan pencegahan dan pengendalian infeksi.
• Kepala Puskesmas memfasilitasi, mengalokasikan, dan menyediakan sumber daya.
• Program Mutu dan Keselamatan, Program Manajemen Risiko, Program PPI
• Pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut dan upaya perbaikan berkelanjutan.
• Hasil pemantauan dilakukan penilaian kesesuaian dengan target untuk disusun RTL perbaikan mutu. Bukti pertemuan evaluasi yang dapat dilakukan pada pertemuan RTM maupun Lokmin
Lintas Program
 KRITERIA FAKTA DAN
5.1.1. Elemen Penilaian SKOR ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK Penanggung jawab Bukti pelaksanaan Program Pemahaman
program peningkatan mutu dan tim mutu, dengan kejelasan peningkatan mutu, petugas
atau petugas yang diberi uraian tugas; Pedoman Program Keselamatan terhadap
tanggungjawab untuk peningkatan Program peningkatan Pasien, Program Program
mutu, keselamatan pasien, mutu, Program manajemen resiko dan peningkatan
manajemen resiko dan PPI yang Keselamatan Pasien, Program PPI mutu, Program
memenuhi persyaratan kompetensi Program manajemen Keselamatan
yang dilengkapi dengan uraian tugas resiko dan Program PPI Pasien, Program
masing-masing (R, D, W) manajemen
resiko dan
Program PPI

EP 2 2. Dilakukan pengawasan, Bukti pelaksanaan Pelaksanaan Tanyakan

pengendalian, penilaian, tindak monitoring dan evaluasi Program kepada ketua
lanjut dan upaya perbaikan Program dalam RTM, peningkatan tim mutu
berkesinambungan terhadap Lokmin mutu, tentang bukti
pelaksanaan Program peningkatan Program perbaikan
mutu, Program Keselamatan Pasien, Keselamata terhadap
Program manajemen resiko dan n Pasien, pelaksanaan
Program PPI (D, O, W) Program Program
manajemen peningkatan
resiko dan mutu, Program
Program PPI Keselamatan
Pasien, Program
manajemen
resiko dan
Program PPI

Jumlah 0
KRITERIA 5.1.2.
5.1.2. Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara
berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu.
POKOK PIKIRAN
• Penetapan area prioritas Puskesmas untuk perbaikan mutu sesuai prioritas masalah di wilayah kerja Puskesmas
• Indikator mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas berdasarkan regulasi terdiri dari Indikator mandatori dan indikator non mandatori
• Indikator mutu mandatori yaitu 6 INM; 1. Indikator kepatuhan identifikasi pasien; 2. Indikator kepatuhan kebersihan tangan (KKT); 3. Indikator kepatuhan penggunaan APD; 4. Indikator
pelayanan ibu hamil; 5. Indikator TB; 6. Indikator kepuasan pasien
• Indikator mutu non mandatori adalah indikator yang disusun berdasarkan permasalahan yang ada/dihadapi di masing-masing puskesmas. Berupa 1. Indikator Mutu Prioritas Puskesmas
(IMPP) dan 2. Indikator mutu di masing-masing unit puskesmas
• Indikator mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas berdasarkan tujuan terdiri dari Indikator untuk merepresentasi mutu dan indikator untuk melakukan upaya perbaikan
• Indikator mutu yang merepresentasikan mutu layanan kesehatan adalah indikator yang digunakan untuk menilai apakah suatu layanan yang diterima bermutu atau tidak. Yaitu 1. Indikator
Nasional Mutu Puskesmas (INM) dan 2. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
• Indikator mutu untuk upaya perbaikan merupakan indikator yang menggambarkan upaya yang harus dilakukan karena target/capaian indikator tidak tercapai sesuai standar; Upaya
perbaikan
• Indikatorkarena
Mutu :: 1. capaian yang tidak tercapai terhadap standar, 2. capaian yang lebih rendah dari mitra kaji banding, 3. capaian yang tidak sesuai harapan pengguna, 4. capaian yang lebih
a. Indikator Mutu Prioritas Tingkat Puskesmas (IMPP) adalah indikator mutu yang ditetapkan berdasarkan area prioritas Puskesmas untuk perbaikan mutu sesuai prioritas masalah di
wilayah kerja Puskesmas
b. Indikator Mutu Prioritas Program
- Indikator Mutu Nasional (INM) adalah indikator mutu yang ditetapkan oleh Kemenkes untuk dilakukan pengukuran oleh seluruh Puskesmas di Indonesia (mandatori)
- Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) adalah indikator mutu SKP yang ditetapkan oleh Puskesmas berdasarkan masalah keselamatan pasien di Puskesmas di luar dari indikator mutu
SKP yang telah ditetapkan dalam INM.
• Indikator mutu yang sudah tercapai dan dapat dipertahankan selama tahun berjalan maka dapat diganti dengan indikator mutu baru. Indikator mutu yang belum mencapai target dapat
tetap diukur di tahun berikutnya.

KRITERIA FAKTA DAN

Elemen Penilaian SKOR ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
5.1.2. ANALISIS
EP 1 1. Terdapat kebijakan tentang SK Indikator Mutu
prioritas peningkatan mutu Puskesmas (meliputi
pelayanan dan pencapaian sasaran Indikator Nasional Mutu,
keselamatan pasien dan PPI. ( R ) Indikator Mutu Prioritas,
Indikator Sasaran
Keselamatan Pasien,
Indikator PPI)

EP 2 2. Dilakukan pengumpulan dan Bukti pengumpulan dan Tanyakan

analisis capaian indikator mutu dan analisis capaian indikator kepada petugas
Sasaran Keselamatan Pasien. (D, W) mutu cara
pengumpulan
data dan analisis
capaian
indikator mutu

EP 3 3. Dilakukan evaluasi efektivitas Bukti RTL hasil analisis Tanyakan

upaya peningkatan mutu puskesmas capaian indikator mutu kepada petugas
berdasarkan hasil analisis capaian RTL dari hasil
Indikator Mutu Puskesmas. (D, W) analisis capaian
indikator mutu

EP 4 4. Terdapat rencana peningkatan Rencana peningkatan Tanyakan

pengetahuan dan keterampilan staf pengetahuan dan rencana
yang terlibat dalam perencanaan keterampilan staf yang peningkatan
dan perbaikan mutu sesuai dengan terlibat dalam pengetahuan
peran masing-masing. (D, W) perencanaan dan dan
perbaikan mutu keterampilan
staf yang terlibat
dalam
perencanaan
dan perbaikan
mutu

Jumlah 0
KRITERIA 5.1.3.
5.1.3. Dilakukan analisis dan validasi terhadap hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai informasi yang menjadi bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan
mutu
POKOK Puskesmas.
PIKIRAN
• Tujuan Validasi untuk menjamin data indikator mutu akurat/shahih agar dapat digunakan untuk dasar pengambilan keputusan, perubahan kebijakan, perbaikan dan memberikan informasi
pada
• Kapanmasyarakat.
validasi dilakukan, jika :
- terdapat indikator baru yang diterapkan untuk menilai mutu pelayanan
- terdapat indikator mutu yang akan ditampilkan kepada masyarakat melalui media informasi yang ditetapkan
- terdapat perubahan pada metode pengukuran yang ada, antara lain: perubahan numerator atau denominator, perubahan metode pengumpulan, perubahan sumber data, perubahan
subjek pengumpulan data, perubahan definisi operasional dari indikator.
• Dalam rangka mencapai sebuah kesimpulan dan membuat keputusan maka data harus digabungkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi yang berguna.
• Dalam menetapkan frekuensi pengumpulan data dan analisisnya harus mempertimbangkan kebutuhan untuk perbaikan mutu kegiatan pelayanan.
• Analisis data dapat dilakukan dengan membandingkan data-data puskesmas melalui kaji banding dalam empat hal : melihat kecenderungan (trend), membandingkan dengan puskesmas
lain, membandingkan dengan standar, jika memungkinkan membandingkan dengan praktik yang diinginkan dalam literatur (best practice)

KRITERIA
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
5.1.3. ANALISIS
EP 1 1. Dilakukan pengumpulan data hasil Bukti pengumpulan data Tanyakan
pengukuran indikator mutu indikator mutu secara kepada petugas
menggunakan metode dan teknik manual maupun secara cara
statistik sesuai kebutuhan. (D, W) aplikasi pengumpulan
data indikator
mutu

EP 2 2. Dilakukan validasi data hasil Dokumen validasi data Cara input Tanyakan
pengumpulan pengukuran indikator indikator mutu dilakukan dan validasi kepada petugas
sebagaimana diminta pada pokok sesuai ketentuan data cara input dan
pikiran. (D, O, W) indikator validasi data
mutu indikator mutu
EP 3 3. Terdapat analisis data yang Bukti puskesmas cara melakukan
dilakukan melalui kaji banding melakukan analisis analisis;
seperti yang disebutkan dalam (contohnya melihat trend Pemahaman kaji
pokok pikiran dan hasilnya dari waktu ke waktu); banding
disampaikan kepada Kepala Dokumen kaji banding indikator mutu
Puskesmas untuk tindak lanjut data indikator mutu
perbaikan. (D, W)

Jumlah 0

STANDAR 5.1.4
Peningkatan mutu dicapai dan dipertahankan
STANDAR 5.2
Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien,
staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat
KRITERIA 5.2.1
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan
penatalaksanaannya
POKOK PIKIRAN
• Manajemen risiko merupakan pendekatan proaktif yang komponen-komponen pentingnya meliputi:
- identifikasi risiko
- prioritas risiko
- pelaporan risiko
- manajemen risiko
- investigasi terhadap insiden yang terjadi baik pada pengguna layanan, petugas, keluarga dan pengunjung
- manajemen terkait tuntutan (klaim)
• Identifikasi Risiko terhadap kejadian/insiden yang sudah terjadi didokumentasikan dalam Register Risiko. Sedangkan risiko yang belum terjadi dan berpotensi menimbulkan kejadian/insiden
didokumentasikan pada Identifikasi Daftar Potensi Risiko
• Kategori risiko di puskesmas adalah risiko yang mungkin ataupun telah terjadi terkait dengan KMP (kepemimpinan dan manajemen puskesmas), UKPP (Upaya Kesehatan Perseorangan dan
Penunjang) dan UKM (Upaya Kesehatan Masyarakat)
• Register Risiko dan Identifikasi Daftar Potensi Risiko harus dibuat sebagai dasar penyusunan Program Manajemen Risiko dan untuk membantu petugas Puskesmas mengenal dan
mewaspadai kemungkinan risiko dan akibatnya.
 KRITERIA FAKTA DAN
Elemen Penilaian SKOR ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
5.2.1 ANALISIS
EP 1 Dilakukan identifikasi dan analisis Register Risiko
risiko yang sudah terjadi dalam area
KMP, UKM dan UKPP yang
dituangkan dalam Register Risiko.
(D,W)

EP 2 Dilakukan identifikasi dan analisis Identifikasi Daftar Potensi

potensi risiko yang belum terjadi Risiko
dalam area KMP, UKM dan UKPP
yang dituangkan dalam Identifikasi
Daftar Potensi Risiko. (D,W)

Jumlah 0

KRITERIA 5.2.2.
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas dan lingkungan yang telah diidentifikasi, dianalisis dan ditindak lanjuti.
POKOK PIKIRAN
• Program Manajemen Risiko (MR) yang berisi strategi dan kegiatan untuk mereduksi atau memitigasi risiko, disusun setiap tahun, terintegrasi dalam perencanaan Puskesmas.
• Pelaksanaan program manajemen risiko yang terdiri dari proses manajemen risiko berupa identifikasi, analisis, penatalaksanaan risiko dan monitor perbaikannya untuk menentukan strategi
reduksi dan mitigasi risiko.
• Satu alat/metode analisis proaktif terhadap proses kritis dan beresiko tinggi adalah failure mode effect analysis (analisis efek modus kegagalan) untuk menganalisis minimal satu proses kritis
atau berisiko tinggi yang dipilih setiap tahun.

KRITERIA
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
5.2.2 ANALISIS
EP 1 Program manajemen risiko disusun Program Manajemen
berdasar analisi kejadian yang sudah Risiko hasil analisi
terjadi dan hasil identifikasi proses tercantum dalam RUK
berisiko tinggi dan menjadi bagian Puskesmas
terintegrasi dalam perencanaan
Puskesmas. (D,W)

EP 2 Dilakukan penatalaksanaan risiko Strategi reduksi dan

berupa strategi reduksi dan mitigasi mitigasi risiko dan
risiko dan pemantauan pelaksanaan pemantauan
tata laksana terkait kesehatan dan
keselamatan kerja, sarana prasarana
dan infeksi. (D,W)

EP 3 Dilakukan pelaporan hasil program Bukti hasil program

manajemen risiko dan rencana manajemen risiko dan
tindak lanjut risiko yang telah tindaklanjutnya
diidentifikasi. (D,W)

EP 4 Ada bukti puskesmas telah Bukti FMEA

melakukan dan menindaklanjuti
failure mode effect analysis (analisis
efek modus kegagalan) setahun
sekali pada proses berisiko tinggi
yang diprioritaskan. (D,W)

Jumlah 0

STANDAR 5.3.
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
KRITERIA 5.3.1
Proses identifikasi pasien dilakukan dengan benar
POKOK PIKIRAN
• Salah identifikasi pasien dapat terjadi di Puskesmas baik proses pelayanan sebagai akibat dari kelalaian petugas, kondisi kesadaran pasien, perpindahan tempat tidur dan kondisi lain yang
menyebabkan terjadinya salah identitas

• Kebijakan dan prosedur identifikasi pasien perlu disusun termasuk identifikasi pasien pada kondisi tertentu, misalnya pasien tidak dapat menyebutkan identitas, penurunan kesadaran,
koma, gangguan jiwa, datang tanpa identitas yang jelas, dua atau lebih pasien mempunyai nama yang sama atau mirip.

• Identifikasi harus dilakukan minimal dengan dua cara yang relatif tidak berubah, antara lain: nama lengkap, tanggal lahir, nomor rekam medis, dan nomor induk kependudukan, dan tidak
boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien dirawat.
• Proses identifikasi dengan benar harus dilakukan mulai dari skrining, pada saat pendaftaran, setiap akan melakukan prosedur diagnostik, prosedur tindakan, pemberian obat dan pemberian
diit.

KRITERIA FAKTA DAN

Elemen Penilaian SKOR ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
5.3.1 ANALISIS
EP 1 Dilakukan identifikasi pasien Bukti dilakukan identifikasi
sebelum dilakukan prosedur sesuai prosedur
diagnostik, tindakan, pemberian
obat, pemberian imunisasi dan
pemberian diit, sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (D, O, W)

EP 2 Dilakukan prosedur tepat identifikasi Bukti dilakukan prosedur

pada kondisi khusus seperti tepat identifikasi pada
disebutkan pada pokok pikiran kondisi khusus
(D,O,W)

Jumlah 0

KRITERIA 5.3.2
Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan
POKOK PIKIRAN
• Kesalahan pembuatan keputusan klinis, tindakan dan pengobatan dapat terjadi akibat komunikasi yang tidak efektif dalam proses asuhan pasien
• Komunikasi yang rentan terjadi kesalahan antara lain: 1) terjadi pada saat pemberian perintah secara verbal, 2) pemberian perintah verbal melalui telepon, 3) penyampaian nilai kritis hasil
pemeriksaan penunjang diagnostis, 4) serah terima antar shift, dan 5) pemindahan pasien dari unit yang satu ke unit yang lain
• Kebijakan dan prosedur komunikasi efektif perlu disusun dan diterapkan dalam penyampaian pesan verbal, pesan verbal lewat telpon, penyampaian nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang
diagnostik, serah terima pasien pada serah terima jaga maupun serah terima dari unit yang satu ke unit yang lain, misalnya untuk pemeriksaan penunjang dan pemindahan pasien ke unit lain.
• Pelaporan kondisi pasien dalam komunikasi verbal atau lewat telepon antara lain dapat dilakukan dengan menggunakan teknik SBAR (Situation, Background, Asessment, Recommendation).

• Pelaksanaan komunikasi efektif verbal atau lewat telepon ditulis lengkap (T), dibaca ulang oleh penerima perintah (B) dan dikonfirmasi kepada pemberi perintah (K)
• Nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang yang berada di luar rentang angka normal secara mencolok harus ditetapkan dan segera dilaporkan oleh tenaga kesehatan yang bertanggungjawab
dalam pelayanan penunjang kepada dokter penanggungjawab pasien sesuai dengan ketentuan waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas.

KRITERIA FAKTA DAN

5.3.2 Elemen Penilaian SKOR ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 Pemberian perintah secara verbal Bukti dilakukan komunikasi
ditulis lengkap dan dibaca ulang oleh efektif di rekam medis
penerima perintah serta
dikonfirmasi oleh pemberi perintah.
(D, O, W)

EP 2 Pelaporan kondisi pasien dan Bukti dilakukan pelaporan

pelaporan nilai kritis hasil nilai kritis di rekam medis
pemeriksaan laboratorium ditulis
lengkap, dibaca ulang oleh penerima
pesan dan dikonfirmasi oleh
pemberi pesan dilakukan sesuai
prosedur dan dicatat dalam rekam
medis, termasuk identifikasi kepada
siapa nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium dilaporkan. (D, O, W, S)

EP 3 Proses komunikasi serah terima Bukti komunikasi saat

pasien yang memuat hal-hal kritial serah terima pasien (form
dilakukan secara konsisten sesuai serah terima)
dengan prosedur, metode dan
menggunakan form yang dibakukan.
(D, O, W, S)

Jumlah 0
KRITERIA 5.3.3
Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan
POKOK PIKIRAN
• Pemberian obat pada pasien perlu dikelola dengan baik dalam upaya keselamatan pasien. Kesalahan penggunaan obat-obat perlu diwaspadai dapat menimbulkan cedera pada pasien.

• Obat yang perlu diwaspadai (high alert) adalah obat-obat yang dalam penggunaannya sering menyebabkan kesalahan dan/atau kejadian sentinel, beresiko tinggi untuk penyalahgunaan,
antara lain: obat-obatan dengan rentang terapi yang sempit, insulin, anti koagulan, kemoterapi, obat-obatan psikoterapi, narkotika dan obat-obatan dengan nama serupa dan rupa mirip.
• Kesalahan pemberian obat dapat juga terjadi akibat adanya obat dengan nama dan rupa obat mirip (look alike sound alike)

KRITERIA FAKTA DAN

5.3.3 Elemen Penilaian SKOR ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 Disusun daftar obat yang perlu Daftar obat yang perlu
diwaspadai dan obat dengan nama diwaspadai dan obat
atau rupa mirip serta dilakukan dengan nama atau rupa
pelabelan dan penataan obat yang mirip
perlu diwaspadai dan obat dengan
nama atau rupa mirip sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
disusun. (D,O, W)

EP 2 Dilakukan pengawasan dan Bukti pengawasan dan

pengendalian penggunaan obat- pengendalian penggunaan
obatan psikotropika/narkotika dan
obat-obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert). (D, W)

Jumlah 0
KRITERIA 5.3.4
Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan
POKOK PIKIRAN
• Terjadinya cedera dan kejadian tidak diharapkan dapat diakibatkan oleh salah orang, salah prosedur, salah sisi pada pemberian tindakan invasif atau tindakan pada pasien.
• Puskesmas harus menetapkan tindkan operatif, tindakan invasif dan prosedurnya, yang meliputi semua tindakan yang meliputi sayatan/insisi atau tusukan, pengambilan jaringan,
pencabutan gigi, pemasangan implan dan tindakan atau prosedur invasif yang lain yang menjadi kewenangan puskesmas sebagi fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama.
• Puskesmas harus mengembangkan suatu sistem untuk memastikan benar pasien, benar prosedur, benar sisi jika melakukan tindakan dengan menerapkan Protokol Umum (Universal
Protocol), yang meliputi:
- Proses verifikasi sebelum dilakukan tindakan
- Penandaan sisi yang akan dilakukan tindakan / prosedur; dan
- Time out yang dilakukan segera sebelum dimulainya prosedur

KRITERIA Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
5.3.4 ANALISIS
EP 1 Dilakukan penandaan sisi operasi / SOP Penandaan lokasi Bukti dilakukan penandaan
tindakan medis secara konsisten operasi lokasi operasi
oleh pemberi pelayanan yang akan
melakukan tindakan sesuai kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan. (O,
W)

EP 2 Dilakukan verifikasi sebelum Bukti proses verifikasi

operasi/tindakan medis untuk sebelum tindakan
memastikan prosedur telah dilakukan sesuai kebijakan
dilakukan dengan benar. (D, O, W)
EP 3 Dilakukan time-out sebelum bukti dilakukan time-out
operasi/tindakan medis, untuk sebelum operasi
memastikan semua pertanyaan
sudah terjawab atau meluruskan
kerancuan. (D,W)

Jumlah 0

KRITERIA 5.3.5
Proses untuk mengurangi resiko jatuh disusun dan dilaksanakan
POKOK PIKIRAN
• Penapisan resiko jatuh dilakukan pada pasien rawat jalan dengan mempertimbangkan:
1. kondisi pasien; contoh: pasien geriatri, dizzines, vertigo, gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan, penggunaan obat, sedasi, status kesadaran dan atau kejiwaan, konsumsi alkohol
2. diagnosis; contoh: pasien dengan diagnosis penyakit Parkinson
3. situasi; pasien mendapatkan sedasi atau pasien dengan riwayat tirah baring lama yang akan dipindahkan untuk pemeriksaan penunjang dari ambulans, perubahan posisi akan
mengakibatkan risiko jatuharea-area di Puskesmas yang berisiko terjadi pasien jatuh, antara lain lokasi yang dengan kendala penerangan atau mempunyai barrier/penghalang yang lain,
4. lokasi; hasil identifikasi
misalnya tempat pelayanan fisioterapi, tangga

KRITERIA
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
5.3.5 ANALISIS
EP 1 Dilakukan penapisan pasien dengan SOP penapisan pasien Bukti dilakukannya
risiko jatuh sesuai dengan kebijakan risiko jatuh penapisan pasien risiko
dan prosedur serta dilakukan upaya jatuh dan tindak lanjutnya
untuk mengurangi risiko tersebut.
(O, W, S)

EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti dilakukannya lokasi

untuk mengurangi risiko terhadap yang berisiko pasien jatuh
situasi dan lokasi yang diidentifikasi
berisiko terjadi pasien jatuh. (D, O,
W)
Jumlah 0

STANDAR 5.4
Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
KRITERIA 5.4.1
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan dan pencegahan insiden keselamatan pasien
POKOK PIKIRAN
• Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien.
• Insiden keselamatan pasien terdiri atas: 1)Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), 2)Kejadian Nyaris Cedera (KNC), 3)Kejadian Tidak Cedera (KTC), 4)Kejadian Potensial Cedera (KPC) dan 5)Kejadian
Sentinel (KS)insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien. Pelaporan insiden
• Pelaporan
terdiri dari Laporan Insiden Internal dan Laporan Insiden Eksternal.
• Puskesmas perlu melakukan analisis dengan menggunakan matriks grading risiko yang akan menentukan jenis investigasi insiden yang akan dilakukan setelah Laporan Insiden Internal.
Investigasi terdiri dari Investigasi sederhana dan Root Cause Analysis (RCA)
• Pelaporan insiden keselamatan pasien dilaporkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

KRITERIA FAKTA DAN

Elemen Penilaian
5.4.1
EP 1 Dilakukan pelaporan jika terjadi
insiden sesuai kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan kepada
tim keselamatan pasien yang disertai
dengan analisis, investigasi insiden
dan tindak lanjut terhadap insiden.
SKOR ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
ANALISIS
SK dan SOP pelaporan dokumen laporan insiden wawancara pada
insiden keselamatan dan pelaporan insiden ke petugas
pasien tim keselamatan pasien; kesehatan dan
dokumen analisa risiko, tim keselamatan
investigasi insiden, dan pasien
tindak lanjut insiden
EP 2 Dilakukan pelaporan ke Komite dokumen laporan insiden
Nasional Keselamatan Pasien (KNKP) pada KNKP
terhadap insiden, analisis dan tindak
lanjut sesuai kerangka waktu yang
ditetapkan.

Jumlah 0

KRITERIA 5.4.2
Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan.
POKOK PIKIRAN
• Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien menjadi tanggungjawab seluruh tenaga kesehatan yang memberikan asuhan pasien
• Perilaku terkait budaya keselamatan berupa:
a. penyediaan layanan yang baik, termasuk pengambilan keputusan bersama
b. bekerjasama dengan pasien atau klien
c. bekerjasama dengan tenaga kesehatan lain
d. bekerjasama dengan sistem layanan kesehatan
e. meminimalkan risiko
f. mempertahankan kinerja profesional
g. perilaku profesional dan beretika
h. memastikan pelaksanaan proses pelayanan yang terstandar
i. upaya peningkatan mutu dan keselamatan termasuk keterlibatan dalam pelaporan dan tindak lanjut insiden
• Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan. Tenaga kesehatan perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku
dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada sistem pelayanan maupun perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan dan budaya perbaikan
pelayanan klinis yang berkelanjutan.

KRITERIA FAKTA DAN

Elemen Penilaian SKOR ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
5.4.2 ANALISIS
EP 1 Dilakukan identifikasi dan pelaporan SK dan SOP penerapan bukti identifikasi dan pengamatan wawancara
perilaku yang tidak mendukung budaya mutu dan pelaporan perilaku yang pelaksanaan secara acak pada
budaya keselamatan/"tidak dapat keselamatan pasien tidak mendukung budaya budaya petugas
diterima" dan upaya perbaikannya keselamatan pasien mutu dan kesehatan
keselamatan tentang
pasien penerapan
budaya mutu
dan keselamatan
pasien

EP 2 Dilakukan edukasi tentang mutu sosialisasi budaya mutu wawancara

klinis dan keselamatan pasien pada klinis dan keselamatan secara acak pada
tenaga kesehatan pemberi asuhan pasien petugas
kesehatan
tentang
penerapan
budaya mutu
dan keselamatan
pasien

Jumlah 0

STANDAR 5.5.
Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
KRITERIA 5.5.1.
Regulasi dan program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi
yang terkait dengan pelayanan kesehatan
POKOK PIKIRAN
• Sumber rujukan utama yaitu Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 tahun 2017 tentang Pedoman PPI di Fasyankes dan Petunjuk Teknis PPI di FKTP tahun 2020
• Puskesmas perlu menyusun program PPI yang meliputi kewaspadaan isolasi yang terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasarkan transmisi; pendidikan dan pelatihan PPI
(dapat berupa pelatihan atau workshop) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga serta masyarakat; penyusunan dan penerapan bundles infeksi terkait pelayanan kesehatan serta
penggunaan anti mikroba secara bijak.
• Kegiatan yang tercantum dalam program PPI tergantung pada kompleksitas kegiatan klinis dan pelayanan puskesmas, besar kecilnya area puskesmas, tingkat risiko dan cakupan populasi
yang dilayani, geografis, jumlah & jenis pelayanan pasien dan jumlah pegawai dan merupakan bagian terintegrasi dengan Program Peningkatan Mutu
• Untuk memantau dan menilai pelaksanaan program PPI disusun indikator-indikator sebagai bukti dilaksanakannya kegiatan-kegiatan yang direncanakan

KRITERIA
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
5.5.1 ANALISIS
EP 1 Puskesmas menyusun rencana dan SK, Pedoman dan SOP Dokumen perencanaan Pelaksanaan
melaksanakan program PPI secara Program PPI program PPI, bukti program PPI
komprehensif dalam Pelaksanaan program PPI di
penyelenggaraan pelayanan di di puskesmas puskesmas
puskesmas
EP 2 Dilakukan pemantauan, evaluasi dan SK indikator PPI Bukti monev dan RTL
tindak lanjut terhadap pelaksanaan program PPI; Data
program PPI dengan menggunakan indikator PPI
indikator yang ditetapkan

Jumlah 0

KRITERIA 5.5.2.
Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko-risiko tersebut
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas melakukan identifikasi dan kajian risiko baik dalam penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan perseorangan maupun upaya kesehatan masyarakat yang mungkin atau pernah
terjadi terhadap pasien, pengunjung, petugas, keluarga dan masyarakat.
• Berdasarkan hasil kajian tersebut disusun strategi dalam pencegahan dan pengendalian infeksi melalui dengan menerapkan program PPI yang terdiri dari kewaspdaan isolasi yang terdiri
dari dua lapis yaitu kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, penggunaan anti mikroba secara bijak dan pelaksanaan bundles infeksi terkait pelayanan kesehatan antara
lain infeksi aliran darah primer, infeksi daerah operasi, infeksi saluran kemih akibat pemasangan kateter, dan infeksi-infeksi lain yang mungkin terjadi akibat pelayanan kesehatan

• ICRA (Infection Control Risk Assesment) merupakan program penilaian risiko pengendalian infeksi melalui proses multidisiplin yang berfokus pada pengurangan risiko dari infeksi ke pasien
dengan perencanaan fasilitas, desain dan kegiatan konstruksi
• Program ICRA / Kajian risiko infeksi meliputi:
1. Risiko terkait prosedur pelayanan
2. Risiko terkait data hasil surveilans HAI's
3. Risiko terkait data hasil audit kepatuhan
4. Risiko terkait pelayanan penunjang, dll
 FAKTA DAN
KRITERIA Elemen Penilaian SKOR ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
5.5.2
EP 1 Dilakukan identifikasi dan kajian dokumen ICRA
risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan di Puskesmas

EP 2 Disusun dan dilaksanakan strategi SK indikator PPI Bukti monev dan RTL
untuk meminimalkan risiko infeksi program PPI; Data
terkait dengan penyelenggaraan indikator PPI
pelayanan di Puskesmas dan
dipastikan ketersediaan a) sampai g)
di dalam POKOK PIKIRAN
Jumlah 0

KRITERIA
5.5.3
Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan, perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien,
petugas, keluarga pasien, masyarakat dan lingkungan.
POKOK
PIKIRAN
• Program PPI di puskesmas adalah untuk mengidentifikasi dan mengurangi risiko tertular dan menularkan infeksi diantara pasien, petugas, keluarga dan masyarakat dan lingkungan melelui
penerapan kewaspadaan isolasi yang terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, penggunaan antimikroba secara bijak, dan bundles untuk infeksi terkait
pelayanan kesehatan, pendidikan dan pelatihan, dan surveilans HAI's

• Pelaksanaan program tersebut perlu dipantau secara terus menerus untuk menjamin penerapan yang konsisten melalui kepatuhan pelaksanaan program PPI, misalnya audit kepatuhan
kebersihan tangan, audit bundle's HAI's, dll
• Pemantauan pelaksanaan program dilakukan oleh tim PPI atau petugas yang diberi tanggungjawab agar dilaksanakan secara periodik dalam penyelenggaraan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
•
Kewaspad
a.
aan
Kebersiha
b.
standar
n tangan
Pengguna
meliputi:
c.
an APD
Pengendal
d.
ian
Pengelola
e.
lingkunga
an limbah
Pengelola
n
dan benda
an alat
tajam
medis
(instrume
n)
f.
Pengelola
g.
an linen
Penyuntik
h.
an yang
Kebersiha
i.aman
n
Penempat
j.pernafasa
an pasien
Perlindun
n dan
gan
etika
Kesehatan
batuk
Karyawan

FAKTA DAN
KRITERIA Elemen Penilaian SKOR ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
5.5.3
EP 1 Terdapat bukti penerapan dan Bukti penerapan PPI di
pemantauan prinsip-prinsip puskesmas
kewaspadaan standar sesuai pokok
pikiran sesuai prosedur yang
ditetapkan

EP 2 Bila ada pengelolaan (kebersihan MOU dengan pihak ketiga

lingkungan, pengelolaan limbah, dan evaluasinya
pengelolaan linen) yang
dilaksanakan oleh pihak ketiga,
puskesmas harus memastikan
standar mutu diterapkan oleh pihak
ketiga sesuai peraturan perundang-
Jumlah undangan 0

KRITERIA
5.5.4
Kebersiha
n
POKOK tangan
diterapka
PIKIRAN
•n Prosedur
untuk kebersihan tangan perlu disusun dan disosialisasikan, serta media edukasi ditempel pada tempat yang mudah dibaca. Tenaga medis, tenaga kesehatan dan karyawan puskesmas
harus
menurunk dilatih dalam penerapan tentang kebersihan tangan. Sosialisasi kebersihan tangan perlu juga dilakukan untuk pasien dan keluarga pasien.
an risiko
•infeksi
Setiap
karyawan
•yang
puskesma
Puskesma
terkait
sa. fasilitas
harus
sdengan
wajib
cuci
memaha
b. hand
menyedia
pelayanan
tangan
mi
rubs
kan dan
kesehatan
meliputi
mampu
berbasis
perlengka
air
menerapk
alkohol
pan dan
mengalir,
an
yang
peralatan
sabun,
6(enam)
ketersedia
untuk
tisu
langkah
annya
melakuka
pengering
dan
harus
n
tangan/ha
5(lima)
terjamin
kebersiha
nduk
kesempat
di
n tangan
sekali
an
Puskesma
antara
pakai;
melakuka
slain:
dan/atau
n
kebersiha
n tangan
dengan
benar.
 FAKTA DAN
KRITERIA Elemen Penilaian SKOR ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
5.5.4
EP 1 Dilakukan edukasi kebersihan tangan SOP kebersihan tangan Bukti pelaksanaan edukasi
pada tenaga medis, tenaga kebersihan tangan,
kesehatan, seluruh karyawan banner, leaflet tentang
Puskesmas, pasien dan keluarga kebersihan tangan
pasien

EP 2 Perlengkapan dan peralatan untuk Instrimen monitoring

kebersihan tangan tersedia di kelengkapan fasilitas
tempat pelayanan kebersihan tangan

EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Instrumen audit dan bukti

terhadap pelaksanaan kebersihan audit kepatuhan
tangan kebersihan tangan

Jumlah 0

KRITERIA
5.5.5
Dilakukan
upayan
POKOK
pencegah
PIKIRAN
•anProgram PPI dalam kewaspadaan isolasi terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan transmisi. Kewaspadaan berdasar transmisi meliputi kewaspadaan terhadap penularan melalui
kontak,
penularan droplet dan air borne.
infeksi
•dengan
Penularan penyakit air borne disease termasuk penularan yang diakibatkan oleh prosedur atau tindakan yang menimbulkan aerosolisasi merupakan salah satu risiko yang perlu diwaspadai
dan
penerapa mendapat perhatian khusus di puskesmas
n
• Untuk
kewaspad
menguran
•aan Untuk
gi risiko
mencegah
•berdasar
Untuk
penularan
penularan
transmisi
pencegah
air
air borne
borne
dalam
an
disease
disease
proses
penularan
diantaran
perlu FAKTA DAN
penyeleng
transmisi
ya dengan
KRITERIA
melakuka
garaan Elemen Penilaian SKOR ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
air borne
mengguna
5.5.5
n
EP 1
pelayanan
ditetapka Dilakukan identifikasi penyakit SOP penatalaksanaan Alur penatalaksanaan
kan APD, infeksi yang ditularkan melalui
identifikas
pasien
n alur dan pasien infeksi pasien infeksi, bukti
penataan
iSOP
pasien transmisi air borne dan prosedur
yang identifikasi penyakit infeksi
ruang
yang
dapat
pengelola atau tindakan yang menimbulkan terutama saat penerimaan
periksa,
berisiko
ditularkan
an pasien aerosolisasi yang dilayani di pasien di puskesmas
penempat
dengan
melalui
sesuai puskesmas serta upaya pencegahan
an pasien, penularan infeksi melalui transmisi
memberik
transmisi
ketentuan
maupun
an
air borne air borne dengan pemakaian APD,
transfer
masker, penataan ruang periksa,
pasien
menempa penempatan pasien, maupun
dilakukan
tkan transfer pasien sesuai dengan
sesuai
pasien di regulasi yang disusun
dengan
tempat
EP 2
prinsip Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti monitoring dan
tersendiri terhadap hasil pemantauan tindak lanjut dari
PPI.
atau terhadap pelaksanaan penataan pemantauan pencegahan
kohorting ruang periksa, penggunaan APD, transmisi infeksi
dan penempatan pasien, transfer pasien
mengajark untuk mencegah transmisi infeksi.
an etika
batuk
Jumlah 0

KRITERIA
5.5.6
Ditetapka
n dan
dilakukan
proses
untuk
menangan
i outbreak
POKOK
PIKIRAN
•
Puskesma
• Kriteria
soutbreak
a. terdapat kejadian infeksi yang sebelumnya tidak ada atau sejak lama tidak pernah muncul yang diakibatkan oleh kegiatan pelayanan kesehatan yang berdampak risiko infeksi baik di
menetapk
infeksi
puskesmas atau di wilayah kerja puskesmas
an
terkait
kebijakan
pelayanan
b.
tentang
kesehatan
peningkat
c.
di kejadian
outbreak ,
an
dapat kejadia
bagaiman
d.
puskesma
2 kali lipat
meningkat
akejadian
satau
adalah:
secaralebih
penanggul
infeksi
dibanding
luas
angan
yang
periode
dalam
sesuai FAKTA DAN
ditetapka
sebelumn
KRITERIA Elemen Penilaian SKOR ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
kurun
dengan
n sebagai
ya
5.5.6
waktu
wewenan
EP 1
outbreak Dilakukan identifikasi kemungkinan SK & SOP penatalaksanaan Alur penatalaksanaan
yang
gnya,
oleh sama terjadinya outbreak infeksi baik yang outbreak outbreak, Dokumen
untuk
pemerinta terjadi di puskesmas atau di wilayah identifikasi kejadian
menjamin
h kerja puskesmas outbreak infeksi di
perlindun puskesmas atau di wilayah
gan kerja puskesmas
kepada
petugas,
pengunju
ng dan
perlindun
gan
pasien
EP 2 Jika terjadi outbreak infeksi, Bukti pelaksanaan,
dilakukan penanggulangan sesuai monitoring dan tindak
dengan kebijakan, panduan, lanjut dari penanggulangan
protokol kesehatan dan prosedur kejadian outbreak infeksi
yang disusun serta dilakukan
evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan penanggulangan sesuai
regulasi yang disusun

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 440
CAPAIAN 0 0.00%
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN
E.P

1 KMP 0 840 0.00%

2 UKM 0 960 0.00%
3 UKPP 0 370 0.00%
4 PPN 0 340 0.00%
5 PMP 0 440 0.00%
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 2950
CAPAIAN Puskesmas 0.00%

Puskesmas :
Kab./ Kota :
Tanggal :
Surveior :

1
2
3
4
5
6
7