Self Asessmen 5 Bab Terbaru

.
BAB.I. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP)

Puskesmas
Kabupaten/Kota
STANDAR 1.1. Perencanaan Pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu
KRITERIA 1.1.1. Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan dan tata nilai, analisis kebutuhan dan harapan, analisis peluang pengembangan pelayanan, analisis risiko pelayanan dan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang dituangkan dalam perencanaan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
ada, segera revisi

regulasi urutkan Ada SK ka. Puskesmas tentang Visi Misi , Tujuan dan Tata nilai Puskesmas, Format SK
EP 1. Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas 10
berdasrkan tahun yg lbh mengacu kepada tata naskah
yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan tua
Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan
kegiatan hingga evaluasi kinerja Puskesmas. ( R ) 5
ada, segera revisi
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan Ada SK Ka Puskesmas tentang Jenis2 Pelayanan dan kegiatan puskesmas, ada
regulasi urutkan
EP 2 berdasarkan hasil identifikasi dan anlisis sesuai dengan 10 dokumen identifikasi dan analisis HARBUT, Peluang Pengembangan dan Identifikasi
yang diminta dalam pokok pikiran pada paragraf berdasrkan tahun yg lbh
Resiko
terakhit (R,D,W) 5 tua
Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan

EP 3 lintas program dan lintas sektor erta berdasarkan 10 Ada dokumen Renlita Puskesmas, Ada Bukti Penyusunan melibatkan LP dan LS
Rencana Strategis Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota )R,D,W) 5
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

EP 4 melibatkan lintas program dan lintas sektor , 10 Ada dokumen RUK tahun N dan N+1, ada bukti penyusunan melibatkan LP dan LS
berdasarkan rencana Strategis Dinas Kesehatan Kota ,
Rencana Lima Tahunan Puskesmas dan Hasil Penilaian
Kinerja . (R,D,W) 5
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas

EP 5 disusun bersama Lintas Program sesuai dengan Alokasi 10 Ada Dokumen RPK Tahun N, ada bukti penyusunan melibatkan Lintas Program
Anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kota.
(R, D,W) 5
EP 6 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun sesuai 10 Ada dokumen RPK BULANAN Tahun N, ada bukti penyusunan melibatkan LP
dengan Rencana Pelaksanaan Tahunan serta hasil
pemantauan dan capaiak Kinerja Bulanan (R,D,W) 5
EP 7 Apabila ada perubhaan kebijakan Pemerintah dan 10 Ada dokumen Rencana Perubahan, ada bukti proses perubaha rencana
Pemerintah Daerah dilakukan Revisi Perencanaan
sesuai Kebijkan yang ditetapkan (D, W) 5
Jumlah 35 70 50.00%
STANDAR 1.1. Perencanaan Pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu
KRITERIA 1.1.2 Masyarakat sebagai peneroma manfaat layanan, lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewjiban pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas serta akses terhadap
pelayanan dan penyampaian umpan balik (lihat juga UKM: 2.2.1; 2.2.2)
Ada bukti kegiatan evaluasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS dan kegiatan-kegiatan PuskesmasDOKUMEN YANG HARUS
yang menhasilkan RTLADA
perbaikan kegiatan sosialisasi.
Ada bukti dilakukan jajak pendapat kepada pengguna layanan tentang Hak dan
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Ada SK Kepala
Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas. Wawancara
EP 1. Ditetapkan Kebijakan tentang Hak dan Kewajiban 10 ada segera revisi Ada buktipetugas
kepada
Puskesmas kegiatan
tentangsosialisasi
tentang tentang
kegiatan
Jenis-Jenis Hak dan
evaluasi
Pelayanan danKewajiban
tindak Pasien
lanjut
Kegiatan dan jenis-jenis
perbaikan
Puskesmas sosialisasi
(Format SK
Pasien, dan Jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang tentang
PelayananHak dan
dan Kewajiban
kegiatan
Mengacu kepada Tata Naskah) Pasien,
-kegiatan Jenis-jenis
Puskesmas pelayanan
melalui dan
berbagai kegiatan-kegiatan
macam media. Ada
disediakan oleh Puskesmas ( R ) 5 Puskesmas. Wawancara kepada pengguna layanan, LP dan LS, tentang kegiatan
Media Sosialisasi dalam bentuk brosue, leaflet, baliho, dsb. Wawanara kepada petugas
Dilakukan Sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban, sosailisasi dan pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan
EP 2 0 10 entang kegiatan sosialisai
dan kegiatan-kegiatan dan pengetahuan
Puskesmas. Wawancara tentang Hakpengguna
kepada dan Kewajiban
layananPasien danLS
LP dan
Pasien, jenis-jenis
Dilakukan upaya pelayanan
untuk serta
lanjutkegiatan
memperoleh umpanyang
balik dari Ada sarana,
Jenis-jenis media pelaksanaan
Pelayananuntuk
danmenampung
kegiatan umpan
Puskesmas. balik dan keluhan
Wawancara dari masyarakan
Pasien dan dan
EP 3 Dilakukan
disediakn
masyarakat
evaluasi
oleh
dan tindak
Puskesmas.
serta dilakukan (D, W)
evaluasi
terhadap
dan tindak lanjut 5 10 tentang keseuaian kegiatan dengan jadwal yangkepada
disusun.
penyampaian informasi terkait Hak dan Kewajiban pengguna layanan
keluarganya, antara
tentang lain kotak
kegiatan saran,dan
sosialisasi media sosial, pertemuan-pertemuan
pengetahuan dengan
tentan Hak dan Kewajiban
EP 4 terhadap umpan balik. (D, O, W)
Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan 5 10 Ada
masyarakat. Wawancara
Pasien dan jenis-jenis kepada pengguna layanan, LP, LS tentang pengelolaan umpan
pelayanan
Jumlah Puskesmas terhadap pengguna layanan, Lintas Program 15 40 37.50%
maupun Lintas Sektor serta pemanfaatan pelayanan balik dan keluhan dari masyarakat dan pengguna layanan.
dan kesesuaian pelaksanaan kegiatan dengan jadwal
STANDAR 1.2 Tata
yang Kelola
disusun.Organisasi
(D, W) Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Kriteria 1.2.1. Struktur Organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab dan tata hubungan kerja serta persyaratan jabatan
Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota dengan
kejelasan uraian jabatan yang ada distruktur organisasi
yang memuat uraian Elemen
tugas,Penilaian
tanggung jawab, SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS Ada SK Kepala Puskesmas ttg DOKUMEN YANG HARUS
Struktur Organisasi ADA (fungsional) mengacu
Puskesmas
EP 1 wewenang dan persyaratan jabatan (R) 5 10 Ada
padaSKPMK
Kepala Puskesmas
43 tahun ttg Strukturdengan
2019 dilengkapi Organisasi Puskesmas
uraian (fungsional
jabatan, uraian tugas,) tanggung
: Mengacu
Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Jawab dan pada
jawab PMK 43 tahun 2019
dan wewenang serta ,persyaratan
Penetapan dg mengisi kotak2 struktur dalam SK Ka Dinkes ,
jabatan
EP 2 Koordinator Pelayanan Puskesmas 5 10
Karena keterbatasan jumlah tenaga, dimungkinkan terjadai perangkapan jabatandengan
tenaga Puskesmas yang memenuhi persyarata jabatan,
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pendelegasian Wewenang : Format SK mengacu
EP 3 pendelegasian wewenang dan Kepala Puskesmas 10
kepada Penanggung Jawab upaya, dari Penanggung
kepada Tata naskah
Jawab Upaya kepada koordinator pelayanan kepada
pelaksana pelayanan kegiatan apabila meninggalkan
tugas atau terdapat kekosongan pengisian jabatan (R) 5
Jumlah 15 30 50.00%
STANDAR 1.2 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Kriteria 1.2.2 Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan dan dikendalikan termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan
Ada pedoman tata naskah Puskesmas : Sesuai yang diminta pikiran Kriterian 1.2.2 ,
EP 1 10 Komponen Tata naskah Puskesmas sebaiknya mengacu kepada Pedoman Tata Naskah
Ditetapkan kebijakan , pedoman/panduan dan yang ditetapkan oleh Dinkes Kab/Kota
Ditetapkan pedoman
kerangka acuan untuktata naskah
KMP, Puskesmas UKM
penyelenggaraan
sebagaimana diminta dalam
serta penyelenggaraan pokok ( R ) dan
UKP, Kefarmasian 10 Ada dokumen regulasi ( SK, Pedoman/ Panduan, SOP, KAK untuk KMP,
EP 2 Laboratorium ( R) 5 10 Penyelenggaraan UKM, Penyelenggaraan UKPP, Kefarmasian dan Laboratorium,
Jumlah 15 20 75.00% Format dokumen Regulasi harus mengacu kepada Pedoman Tata naskah
Kriteria 1.2.3 Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akes dan mutu pelayanan kepada masyarakat
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan Puskesmas
dan jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas
Disusun Elemen
dan dilaksanakan
untuk optimalisasi Penilaian
program
koordinasi pembinaan
dan atau rujukanterhadap
di SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada dokumen bukti identifikasi jaringan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas, Ada
EP 1 bidang upaya
jaringan kesehatan
pelayanan (D)
dan jejaringan Puskesmas dengan 5 10 Ada dokumen program pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas : Ada bukti
register data2 jaringan dan Jejaring Puskesmas
EP 2 jadwal yang
Dilakukan jelas serta
evaluasi terdapat
dan tindak buktiterhadap
lanjut dilakukanrencana 5 10 pelaksanaan
Ada dokumenpembinaan, wawancara
evaluasi Pembinaan kepadadan
jaringan petugas
jejaringtentang bagaimana
di wilayah melakukan
kerja Puskesmas,
EP 3 pembinaan sebagaimanaprogram
dan jadwal pelaksanaan diminta dalam
pembinaanpokokjaringan
pikiran 0 10 pembinaan
Ada dokumen Jaringan dan Jejaring
RTL pembinaan Puskesmas
jaringan ( harusPuskesmas,
dan jejaring cocok dg bukti
Ada dokumen)
dokumen bukti
Jumlah (R,D,W)
dan jejaring (D) 10 30 33.33% pelaksanaan tindak lanjut pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas
Kriteria 1.2.4 Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan Sistem
Dilaksanakan pengumpulan , penyimpanan, analisa data

da pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan Ada
EP 1 5 10 Ada dokumen evaluasi pelaksanaan
SK Ka. Puskesmas sistem
tentang Sistem informasi
Informasi Puskesmas,
Puskesmas Ada dokumen
mengacu pada PMKRTL,
ketentuan evaluasi
Dilakukan perundangan- undangan
dan tindak terkait Sistemsistem
penyelenggaraan berdasarkan
EP 2 5 10 31/2019 , SK hasil evaluasi
tersebut pelaksanaan
mencakup sistem informasi
Tim Pengelola Puskesmas
SIP, (Pencatatan, ; Ada dokumen
Pengumpulan,
Informasi
informasi Puskesmas secara
(R,D,W)periodik (D,W) pelaksanaan tindak
Jumlah 10 20 50.00% Penyimpanan Data, lanju pelaksaaan
Analisa Sistem dan
data, Pelaporan Informasi Puskesmas
dan Distribusi ; wawancara
Informal) kepada
: Menjamin
petugas tentang
ketersediaan dataevaluasi pelaksanaan
dan informasi Sistem Informasi
untuk Pengambilan Puskesmas
Keputusan merencanakan,
STANDAR 1.3 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan melaksanakan, memantau dan mengevaluasi keberhasilan upaya kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pengguna layanan : Ada SOP pengelola SIP (SOP Pencatatan,
Kriteria 1.3.1. Ketersediaan SDM SOP Pengumpulan, SOP Penyimpanan Data, SOP Analisa Data, SOP Pelaporan
Distribusi Informasi) ; Format SK dan SOP mengacu ke tata naskah; Ada dokumen
bukti pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas : Pencatatan data, pengumpulan data,
Elemen
Dilakukan analisi jabatan danPenilaian
analisis beban kerja sesuai SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS penyimpanan data, analisa data, pelaporan
DOKUMEN dandistribusi
YANG HARUS ADASistem Informasi Puskesmas
EP 1 kebutuhan
Disusun peta pelayanan dan ketentuan
jabatan uraian peraturan
jabatan dan kebutuhan 5 10 dan
PetaPemanfaatan
Dokumen analisis
jabatan adalah data/informasi
jabatan
susuan dan untuk
analisis
nama pelayanan
dan beban
tingkat kerja maupun
sesuai
jabatan untukdan
manajemen
kebutuhan
struktural pelayananyang
fungsional ;
EP 2 perundang
tenaga - undangan
berdasarkan ( R ) jabatan dan analisa beban
analisa 5 10 tergambar dalam satu struktur unit organisasi dan tingkat paling rendah sampai dengan
kerja (R,D,W) yang tinggi
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga Upaya pemenuhan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis kebutuhan tenaga dan peta
EP 3 baik jenis, jumlah dan kompetensi sesuai dengan peta 10 kompetensi ; ususlan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis kebutuhan tenaga dan
jabatan dan hasil analisis beban kerja (D,W) peta kompetensi
5
Jumlah 15 30 50.00%
Kriteria 1.3.2 Uraian Tugas
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas dan tugas Ada SK Penetapan Uraian Tugas; Ada SK indikator Kinerja Pegawai; Ada Dokumen
EP 1 5 10
tambahan untuk
Ditetapkan setiap
indikator pegawai
penilaian kinerja pegawai hasil Penilaian Kinerja pegawai dan RTL
EP 2 Dilakukan penilaian 0 10 Ada SK indikator Kinerja Pegawai
sebagimana dimintaknerja
dalampegawai minimal setahun
pokok pikiran.
EP 3 sekali dan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja 5 10 Ada Dokumen hasil Penilaian Kinerja pegawai dan RTL
Jumlah pegawai untuk upaya perbaikan (D, W) 10 30 33.33%
l
Kriteria 1.3.3 Dokumen (File) Kepegawaian. (Setiap pegawai mempunyai (file) kepegawaian yang lengkap dan mutakhir
Ditetapkan dan tersedia kelengkapan
Elemen Penilaian isi file SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
kepegawaian yang bekerja di Puskesmas yang
EP 1 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut yang
secara priodik 5 10 Ada dokumen File kepegawaian yang lengkap dan mutakhir untuk setiap tenaga
terpelihara sesuai dengan prosedur telah Ada dokumen evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap kelengkapan dan
EP 2 terhadap
ditetapkankelengkapan
(R,D.O.W) dan pemutakhiran data 5 10
pemutakhiran data kepegawaian Puskesmas
Jumlah kepegawaian (D,W) 10 20 50.00%
Kriteria 1.3.4 Orientasi Pegawai. (Pegawai Baru dan alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya
Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka acuan Ada SK Pelaksanaan Orientasi ; Ada KAK Orientasi ; Ada dokumen bukti pelaksanaan
EP 1 5 10
yang disusun (D,W) orientasi sesuai KAK ;
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
EP 2 10 Ada dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi
orientasi (D,W) 5
Jumlah 10 20 50.00%
Kriteria 1.3.5 Penyelenggaraan K3
Program
DilakukanK3 bagi pegawai
pemeriksaan disusun, berkala
kesehatan ditetapkan dan
terhadap Ada SK Ka. Puskesmas tentang Tim K3 sesuai PMK 52 tahun 2018 tentang K3
EP 1 5 10
dievaluasiuntuk
pegawai (R,D,W)
menjaga kesehatan pegawai sesuai Fasyankes
EP 2 5 10 Ada dokumen program K3 dan pelaksanaan program K3
dengan
Ada program
program danyang telah ditetapkan
pelaksaaan imunisasioleh
bagikepala
pegawai
EP 3 Dilakukan konseling 5 10 Ada program dan pelaksaaan imunisasi bagi pegawai yang beresiko tinggi
Puskesmas
sesuai dengan tingkatdan
(D,W) tindak
resiko lanjut
dalam terhadap(D,W)
pelayanan pegawai
Ada identifikasi terhadap daerah yang beriko kekerasan; Adakonseling dan tindalk
EP 4 yang terpapar penyakit infeksi kekerasan atas cedera 0 10
lanjut jika terjadi kekerasan di tempat kerja
Jumlah akibat kerja (D,W) 15 40 37.50%
STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Kriteria 1.4.1 Program MFK. Disusun dan diterapkan rencana program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi keselamatan dan keamanan fasilitas, pengelolaan bahan dan limbah berbahaya, manajemen bencana, pengamanan
kebakaran, alat kesehatan dan system utilisasi
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK

EP 1 serta tersedia program MFK yang ditetapkan setiap 10 Ada SK Ka. Puskesmas tentang Pj. MFK
tahun berdasarkan identifikasi risiko (R)
5
Dilakukan identifikasi terhadapkan area - area beresiko Ada Program MFK dan Identifikasi Area Berisiko : Keselamatan & keamanan ;
EP 2 yang meliputi huruf a sampaii f pada pokok pikiran ( D, 10 Pengelolaan B3 limbah B3 ; Manajemen kedaruratan ; Pengamanan kebakaran ;
W) 5 peralatan kesehatan ; sistem utilisasi ; diklat MFK
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan
EP 3 terhadap pelaksanaan program MFK meliputi huruf a 0 10 Monev dan tindalk lanjut setiap 3 bln ; Ada perbaikan dan minimalisir resiko
Jumlah sampai f pada pokok pikiran (D) 10 30 33.33%
Kriteria 1.4.2. Program Keselamatan dan Keamanan. Puskesmas melaksanakan program keselamatan dan keamanan
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan
EP 1 5 10 Ada KAK program
Melakukan keselamatan
assesment dan keamanan
cecara komprehensif dan proaktih untuk mengidentifikasi
petugas alih
Dilakukan daya (outsourcing)
inspeksi (D,O,W)
fasilitas secara berkala meliputi
EP 2 5 10 bangunan, ruangan/area, peralatan, perabot dan fasilitas lainnya yang berpotensi
bangunan, prasarana dan peralatan (D,O,W)
menimbulan cedera
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala
EP 3 10 Bukti simulasi terhadap kode darurat secara berkala
(D,O,W) 0
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi
Bukti dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait keamanan dan
EP 4 terkait keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi 10
pencehgahan penyebaran infeksi
(D.O. W) 0
Jumlah 10 40 25.00%

Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3 meliputi : Penetapan jenis dan area/lokasi
Kriteria 1.4.3 Pengelolaan B-3 dan Limbah B-3. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya beracun serta pengendalian dan pembuangan limbah bahan
penyimpanan berbahaya
B3 sesuai beracun
ketentuan serta
peraturan pengendalian dan pembuangan
perundang-undangan ; Pengelolaanlimbah
,
bahan berbahaya beracun dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai dan ketentuan perundang-undangan.
penyimpanan dan penggunaan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan;
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS Sistem pelabelan B3 sesuaiDOKUMEN
B3 sesuai ketentuan
YANG HARUS peraturan
ADAperundang - undangan ;
Dilaksanakan program pengelolaan B3 dan limbahnya Sistem pendokumentasian dan perizinan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang -
EP 1 Pengolahan 5
sesuai angkalimbah B3 sesuai
satu sampai tujuhstandar
huruf bpenggunaan dan undangan; penanganan
Dalam pengolahan limbahtumpahan
mulai daridan paparan penyimpanan/TPS
pemilahan, B3 sesuai ketentuan B3peraturan
serta pengolahan
EP 2 pemilahan pewadah dan penyimpanan/TPS B3 serta 5 10 perundang - undangan ; Sistem pelaporan
Tersedia IPAL: sesuai dengan ketentuan peraturan akhir menggunakan wadah sesuai dengan dan investigasi jika terjadi tumpahan dan atau
standar.
EP 3 pengolahan akhir (D,O,W) 0 10 Tersedianya IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
paparan sesuai ketentuan perundangan - undangan; pembuangan limbah B3 yang
perundang - undangan (D,O)
memadai sesuai peraturan perundang - undangan : Penggunakan APD sesuai
Ada laporan, analisa dan tindak lanjut penanganan Tersedianya laporan,perundangan
ketentuan peraturan analisa dan tindak lanjut penanganan tumpahan, paparan/pajanan
- undangan
EP 4 10
tumpahan, paparan/pajanan dan atau limbah B3 (D,W) dan atau limbah B3
5
Jumlah 15 30 50.00%
Kriteria 1.4.4 Program Tanggap Bencana. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi program tanggap darurat bencana internal dan eksternal
Tersedianya strategi dan rencana untuk menghadapi bencana sesuai dengan potensi
Elemen Ada program
bencana yangpenanggulangan
mungkin terjadi bencana internal
berdasarkan
DOKUMEN YANG dan
hasiHARUS eksternal
penilaian : Identifikasi
kerentanan
ADA risiko
bahaya (Hazard
Dilakukan identifikasi resiko Penilaian
terjadinya bencana internal SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
bencana internal
Vulnerability & eksternal
Assesment ; Hazardjenis,
( Identifikasi vulnerability assesment;
kemungkinan Pembentukan
dan akibat dari bencanaTim yang
EP 1 dan eksternal
Dilaksanakannya
Dilakukan sesuai
simulasi dengan
program
dan letak
manajemen
evaluasi geografis
tahunan Puskesmas
bencana meliputi
meliputi angka 0 10
tnaggap
Simulasi /dan
mungkin penanggulangan
terjadi; menentukan
Evaluasi Tahunanbencana
peran ; Penyusunan
Puskesmas
: Kegiatan jikaDisaster
simulasi terjadi (plan:
berupabencana Edukasi
dengan
emergency/dril,& simulasi
tetap
workshop,
EP 2 dan
dua akibatnya
angka terhadap
satu sampai
sampai dengan pelayanan
dengan
angka (D) churuf
angkahuruf
enam tujuh padackriteria
pada 0 10 penanggulangan
memeperhatikan bencana dan dilaksanakan
keberlangsunagn
seminar , dll) ; Diprogramkan layanan danminimal
tindak lanjut terhadap
setahun sekali,bencana; strategi
diikuti seluruh
EP 3 kriteria1.4.1
1.4.1 (D,W)
terhadap program kesiapan menghadapi bencana 5 10 omunikasi
staf jika terjadi
dan karyawan bencana;
serta manajemen
komunikasi sumber
secara luas; daya; penyediaan
melakukan debriefingpelayanan dan ;
sesuai simulasi
yang telah disusun dan dilanjutkan dengan debriefing alternatinya; identifikasi peran dan tanggung jawab tiap karyawan; manajemen konflik
Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan menindak lanjuti debriefing hasil simulasi; hasil debriefing didokumentasikan
setiap selesai simulasi (D.W) Bukti perbaikan terhadap program
yang mungkin terjadi saat bencana) kesiapan menghadapi bencana sesuai hasil simulasi
EP 4 menghadapi bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi 10
dan evaluasi tahunan.
tahunan (D) 0
Jumlah 5 40 12.50%
Kriteria 1.4.5. Program Pencegahan dan Penanggulanan Kebakaran. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan dan melakukan evaluasi program pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran termasuk sarana evakuasi
Elemen Penilaian
Dilakukan program pencegahan dan penanggulangan SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS Bukti pemeriksaan
Program Pengamanankelengkapan,
Kebakarankondisi
DOKUMEN kelayakan
YANG
: identifikasi sistem
HARUS
risiko ADAproteksi
kebakaran dan sarana
; Inspeksi pengujian,
EP 1 kebakaran angka satu sampai dan
angka empat huruf d pada 5 10 penanganan kebakaran;
pemeliharaan Bukti&pemeriksaan
sistem proteksi kelayakan
penanggulangan sarana; Alur
kebakaran jalurevakuasi
dan tanda; Edukasi
petunjuk
Dilakukan inspeksi, pengujian pemeliharaan
kriteria 1.4.1 arah evakuasi; Bukti ujidan
coba terhadap; Larangan
sistem proteksi dan sarana penanggulangan
EP 2 terhadap alat(D,O,W)
deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta 5 10 dan simulasi (Proteksi evakuasi) merokok
kebakaran; Bukti pemasangan label tanda bahaya di lokasi risiko kebakaran, Bukti
keberfungsian alat pemadam api (D,O,W)
pemeriksaan pengujian dan pemeliharaan dilakukan periodik minimal sekali dalam
setahun; Bukti evaluasi dan dokumentasikan, up date jika perlu
Melatih staf dan karyawan Puskesmas menghadapi situasi TANGGAP DARURAT
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap KEBAKARAN ; Melatih staf dan karyawan Puskesmas menggunakan sarana
EP 3 5 10
program pengamanan kebakaran (D.W) penanggulangan kebakaran ; Melatih staf dan karyawan Puskesmas melakukan
evalkuasi
SK ; Melatih
larangan staf :dan
merokok karyawanmenerbitkan
Puskesmas puskesmasKebijakan
menanganilarangan
korban ;meroko diarea
Puskesmas sesuai UU No.32 th 2010 ; Sosialisasi dan edukasi kepada masyarakat
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas,
tentang bahaya meroko bagi kesehatan dan bahaya kebakaran ; Pantauan kepatuhan
EP 4 pengguna layanan, dan pengunjung diarea Puskesmas 10
larangan meroko secara berkesinambungan ; Evaluasi pelaksanaan kepatuhan thd
(R)
larangan merokok didokumentasikan ; Simulasi dan pelatiahn merupakan kegiatan
tahunan
5
Jumlah 20 40 50.00%
Kriteria 1.4.6 Program Jaminan Ketersediaan Alat Kesehatan. Puskesmas menyusun program untuk menjamin ketersediaan alat kesehatan yang dapat digunakan setiap saat
Dilakukan inventaris alat kesehatan sesuai dengan
EP 1 5 10 Dokumen ASPAK Puskesmas
ASPAK ( Rinspeksi
Dilakukan ) dan pengujian terhadap alat
EP 2 5 10 Inspeksi dan pengujian
kesehatan pemeliharaan
Dilakukan secara periodik (D,O,W)
dan kalibrasi terhadap alat
EP 3 5 10 Pemeliharaan dan kalibrasi
kesehatan secara periodik (D.O.W)
Jumlah 15 30 50.00%
Kriteria 1.4.7 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadi ketersedian utilitas
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS Ada program pengelolaan sistem utilitas YANG
DOKUMEN : Ketersediaan
HARUS listrik,
ADA air, gas medis; Identifikasi
Dilakukan program pengelolaan sistem utiliti dan sistem & ketersediaan sistem utilitas kunci yang lain ; Identifikasi area beresiko kegagalan listrik,
EP 1 5 10
penunjang
Sumber air lainnya sesuai
listrik dan huruf f tersedia
gas medik kriteria 1.4.1 ( R7)hari
selama air ; Pemeriksaan kualitas air; Pemeliharaan system utiltas ( Ada uji coba sumber air dan
EP 2 5 10 Ketersediaan air, listrik dan gas medis di Puskesmas
listrik cadangan
24 jam untuk pelayanan di Puskemas (D,O)
Jumlah 15 20 75.00%
Kriteria 1.4.8 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadi ketersedian utilitas
Ada rencana program pendidikan Manajemen Fasiltas
EP 1 0 10 Ada program diklat MFK ( Sosialisasi program MFK)
dan Keselamatan
Dilaksanakan bagi petugas
program pendidikan( RManajemen
) Fasilitas
EP 2 Dilakukan evaluasibagi
danpetugas
tindak lanjut 0 10 Diklat terkait MFK
dan Keselamatan sesuaiperbaikan
rencana dalam
(D,W)
EP 3 pelaksanaan program Manajemen Fasilitas dan 0 10 Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam pelaksanaan progmam MFK
Jumlah Keselamatan bagi petugas (D,W) 0 30 0.00%
STANDAR 1.5 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja
Kriteria 1.5.1 Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah
Ditetapkannya indikatorElemen Penilaian

kinerja Puskesmas sesuai SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Dilakukannya pengawasan, Ada SK Penetapan IndikatorKegiatan,
Mutu Kinerja ( Manajemen, UKM, UKP ), dan SK Jenis -
EP 1 dengan jenis pelayanan yangpengendalian
disediakan dan dankebijakan
penilaian 5 10 SK Monitoring dan Evaluasi SK Penilaian Kinerja, SOP Monitoring dan
kinerja
Dilakukansecara periodik
evaluasi sesuai
tindak dengan
danDaerah lanjut kebijakan dan Jenis Pelayanan
Evaluasi Kegiatan; SOP Penilaian Kinerja; SK Umpan Balik; SOP Umpan Balik; SOP
EP 2 Pemerintah Pusat dan ( R )hasil pengawasan, 0 10
prosedur
Dilakukanyang
pengendalian ditetapkan
dan
analisis penilaian
terhadap dan hasilnya
kinerja
hasil diumpanbalikan
terhadap
pengawasan, target yang Tindak Lanjut Umpan Balik; Ada tabel monitoring kinerja ; grafik target dan cakupan
EP 3 pada lintas dan
program dan lintas 0 10 Evaluasi :dan Tindak Lanjut Hasil Monitoring; Dokumen Kaji Banding Kinerja Puskesmas
ditetapkan
pengendalian
Hasil hasil
dan
pengawasan, kinerja untuksektor
kaji banding
pengendalian
(R,D,W)
dengan
digunakan Puskesmas
dalamkinerja
dalam bentuk
kegiatan Umpan
Analisis secara balik
periodik dari LS,per
dapat LP, Masyarakat
( bulanan dan Dinkes
, triwulan, tahunan) ; Dasar perbaikan dan
EP 4 lain (D) 5 10 Rencana perrbaikan kinerja ; Revisi rencana dapat terjadi pada : perubahan kegiatan,
perencanaan
disediakan
Hasil kegiatan
dan digunakan
, pengendalian masing - masing
dasarupaya
sebagai kinerja
dan penilaian untuk
dalam bentuk perencanaan
PKP dilaporkankegiatan bulanan
keperubahan dan
Dinas Kesehatan tahunan
EP 5 Puskesmas dan untuk perencanaan Puskesmas (D) 0 10 perubahan target, waktu, untuk mendapatkan
perubahan verifikasi metode,
lokus, perubahan dan umpan balik :
perubahan
memperbaiki
Laporan kinerja
Penilaian pelaksanaan
Kinerja Puskesmas kegiatan
(PKP) Puskesmas
serta Tingkat kinerja baik ( Cakupan hasil pelayanan
EP 6 5 10 anggaran dan perubahan pelaksanaan dan pihak≥ terkait
91 % , Manajemen ≥ 8,5 ) ; Tingkat
dan revisi
upaya perencanaan
perbaikan kinerja kegiatan
dilaporkan bulanan
kepada(D,W)
Dinas kinerja sedang ( cakupan hasil pelayanan 81 - 90 % , Manajemen 5,4 - 8,4 )
Jumlah Kesehatan daerah Kabupaten/Kota (D) 15 60 25.00% Tingkat kinerja kurang ( Cakupan hasil pelayanan ≤ 80 % , Manajemen < 5,5 )
Kriteria 1.5.2 Loka Karya Mini LP dan Loka Karya Mini Lintas Program. Loka Karya Mini Lintas program dan Loka Karya Mini Lintas Sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
Dilakukan lokakaryaElemen
mini bulanan dan tribulan secara
Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
konsisten dan periodik untuk mengkomunikasikan, Ada jadwal lokmin bulanan, ada undangan lokmin tribulan , ada notulen lokmin bulanan
EP 1 Dilakukan pembahasan 5 10
mengkoordinasikan dan permasalahan,
mengitegrasikanhambatan dalam
upaya - upaya dan tribullan,
Dalam notulen tergambar pembahasan hambatan dan permasalahan dalam
EP 2 pelaksanaan
Dilakukan kegiatan
Puskesmastindak
(D,W)lanjutdan rekomendasi
terhadap tindaklokarya
rekomendasi lanjut 5 10
pelaksanaan
Dilakukan kegiatan
tindak lanjutdan kesepakatan
terhadap pemecahan
rekomendasi sebagai
lokakarya rekomendasi
mini bulanan tindak lanjut
dan triwulan
EP 3 dalam
mini lokaryatriwulan
bulanan, mini (D,W)
dalam bentuk perbaiakan 0 10
dalam bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan (D,W)
Jumlah pelaksanaan kegiatan (D,W) 10 30 33.33%
Kriteria 1.5.3 Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Melakukan Pengawasan, Pengendalian Kinerja dan Kegiatan Perbaikan Kinerja melalui Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen yang
terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko maupun rencana pengembangan pelayanan
Kepala Puskesmas Elemen membentuk Penilaian

tim audit internal dengan SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS Ada Pedoman audit dan PertemuanDOKUMEN YANGManajemen,
Tinjauan HARUS ADAAsa SK Tim Audit
EP 1 uraian tugas,
Disusun wewenang
rencana programdan tanggung
audit internaljawab
tahunanyang jelas
yang 5 10 dilengkapai dengan uraian tugas dan wewenang dan tanggung jawab; Format mengacu
( R )laporankerangka Ada rencana
kepada Pedomanprogram
Tata tahunan
Naskah audit Puskesmas ; Ada kerangka acuan audit internal ,
EP 2 dilengkapi
Ada dan umpanacuan audit
balik dan
hasil dilakukan
audit internalkegiatan
kepada 5 10
Pelaksanaan sesuai
Ada laporan audit denganAda
internal, jadwal
umpanauditbalik
termasuk
auditorpersiapan instrumen
berupa temuan audit
rekomendasi dan
EP 3 audit
kepada
Tindak
Kepala sesuai
lanjutdengan
Kepaladilakukan
Puskesmas rencana
Puskesmas yang
Tim
terhadap
bersama telah
Mutu,
temuan
dengan disusun
Mutuyang( R )
pihak
Tim dan 5 10 Temuan hasil audit harus ditindak lanjuti berdasarkan rekomendasi dan RTL yang telah
RTL
EP 4 diaudit dan
rekomendasi unit terkait
dari hasil (D)
merencanakan pertemuan tinjauan manajemenKepala
audit internal baik oleh dan 5 10 dibuat oleh unit terkait ecara berjenjang ( Pelaksana - Pj - Kepala Puskesmas - Dinkes
Puskesmas, Ada SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen ( Priodik dan terlaksana
TL dengan baik ); Ada
EP 5 pelaksanaanpenanggung Jawab maupun
pertemuan tinjauan manajemen pelaksana (D)
dilakukan 5 10 Kota ) ; Auditor melakukan monitoring terhadap pelaksanaan
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen Agenda PTM , Ada undangan PTM , Ada laporan PTM
EP 6 dilakukan dengan agenda sebagaimana pokok pikiran 5 10 Ada tindak lanjut dari rekomendasi PTM
ditindaklanjuti
(D.W) dan di evaluasi (D)
Jumlah 30 60 50.00%
STANDAR 1.6 Peran Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
Kriteria 1.6.1 Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Melakukan Pengawasan, Pengendalian Kinerja dan Kegiatan Perbaikan Kinerja melalui Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen yang
terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko maupun rencana pengembangan pelayanan
Elemen
Dinas Kesehatan Daerah Penilaian
Kabupaten/Kota menetapkan SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Dinas
Ada Kesehatan
bukti
struktur organisasiDaerah
Dinas Kesehatn Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota
Puskesmas sesuai denganmenetapkan
ketentuan 5 10 Ada SK Struktur Puskesmas dari Dinas Kesehatan Kota,
kebijakan
peraturan pembinaan
melaksanakan Puskesmas
pembinaan
perundang secara secara
-undangan ( R ) periodik
terpadu termasukyang
EP 2 0 10 Ada SK dan program kerja dari Dinas Kesehatan yang disampaikan ke Puskesmas
dituangkan oleh
pembinaan dalam
timprogram
TMPDKkerja
sesuaiyang jelas dan
ketentuan terukur
kepada
EP 3 Ada
(R,D)bukti Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan 5 10 Ada Perencanaan Perbaikan Srategis (PPS)
Puskesmas secara priodik dengan menggunakan Pada saat dilakukan pendampingan pengisian, tambahkan satu kolom untuk rencana
EP 4 pendampingan penyusunan
indikator pembinaan programRencana Usulan Kegiatan
dan menyampaikan hasil 5 10
pelaksanaan kegiatannya sebagai bahan monitoring progress pencapaian PPS
Puskesmas dan Rencana
pembinaan kepada Pelaksanaan
Puskesmas (D,W) Kegiatan (D,W)
Ada bukti Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
menindaklanjuti pelaksanaan lokakarya mini Puskesmas
Hasil lokmin , jika ada rekomendasi untu ditindak lanjuti oleh Dinas maka dibuat surat
EP 5 yang menjadi
Ada bukti wewenang
Dinas Kesehatan dalam rangka membantu
Kabupaten/Kota melakukan 0 10
dan lampirankan notulen
EP 6 menyelesaikan
verifikasi
Puskesmas (D,W)masalah
danmelakukan
memberikan kesehatan
umpan
tindak balik
lanjut yanghasil
evaluasi
terhadap tidak
kinerja 5 10 Ada feedback hasil penilaian Kinerja Puskesmas
bisa diselesaikan
Puskesmas (D,W)diKesehatan
tingkat Puskesmas Ada bukti Feedback Dinas Kesehatan melakukan Pembinaan dan ditindak lanjuti oleh
EP 7 pembinaan Dinas Daerah Kabupaten /Kota 0 10
Puskesmas
Jumlah (D,W) 20 70 28.57%
Total Skor 421

Total EP 830
CAPAIAN 71.36%
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1Re-X0ftTjZMyXGTVb3Lxr8zjUmtCbSNt?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1sg24q2cVFNrQ7if-RBFVSAu3FXMa5RdU?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1qHhoaWD-VZv49TffHj2PM28dfa6ces6Q?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1dzEi8O8w_P596F29DUccoXmgQGUIpA01?usp=share_link
https://drive.google.com/drive/folders/1dzEi8O8w_P596F29DUccoXmgQGUIpA01?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/19vwWQXSy5W4A81VFSrqFtVto6F3QyzyK?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1-W1jITfB3I5vnfXPlw-Df9Wtfrbc1Eon?usp=share_link
https://drive.google.com/drive/folders/1-W1jITfB3I5vnfXPlw-Df9Wtfrbc1Eon?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1Ob0cYw2HeOTxYLYN8vdmKkV3u3VZumPE?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/19k7D9m8njup3J1pdSiuHXiXuF7Rf7_z9?usp=share_link
R
R
BUKTI DOKUMEN
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1sKrkhyluiJdJ8YRV_GpVrf-SnG50Vp29?usp=share_link
https://drive.google.com/drive/folders/1sKrkhyluiJdJ8YRV_GpVrf-SnG50Vp29?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1_TW2a5Yzn84TgLAXKnsCje-aOzbLfdfm?usp=share_link
https://drive.google.com/drive/folders/1_TW2a5Yzn84TgLAXKnsCje-aOzbLfdfm?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1IpsXsw0O_yxMX4cAwqRKNah8P9Q8oNaQ?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1OzAT1gt0dxWtLezV3octFpLpQTvWyGzN?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1p06GAN4b6BzZl-AJE7kpyFzAHPXzjnue?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1cMPbCFvfSjzQ2ODesVjBSFm1s1wK6RNS?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1WwcA4seP_CWli5G5R1lTjeZItYQfykT4?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1Pi6y9C0yhPp3YyeqDzwKrMIIfKk4l_sW?usp=share_link
ada di zhiska
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1_mX7Fp8tMX0jXToWZpRDB5t1-lQgL9QD?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/12iIyL3nC7975Gjz-CP3R7V7rf2TsWsww?usp=share_link
https://drive.google.com/drive/folders/12iIyL3nC7975Gjz-CP3R7V7rf2TsWsww?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1OgSyEVVxRHB3_LGP2KXu2xq7tB2qTKkq?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1S8JpzvBOfQiukBN5CuJhYMLbVBUq05An?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1SM9qedkRBGt8DcBlVqfx4tcbyPG4RbxS?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1Z2vfQj1PTyqssO6A28klO-f9FmQ-UGZR?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/10jdmo1Rbx3zERve6WaD_MaBOcpOPhbub?usp=share_link
BAB.II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
Puskesmas
Kabupaten/Kota
STANDAR 2.1 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
Kriteria 2.1.1 analisis kebutuhan
Perencanaan masyarakat,
pelayanan data hasildisusun
UKM Puskesmas penilaian kinerja
secara Puskesmas
terpadu termasuk
berbasis wilayahmemperhatikan hasil
kerja Puskesmas pelaksanaan
dengan PIS lintas
melibatkan PK danprogram
capaiandan
target SPM
lintas daerah
sektor Kabupaten/Kota
sesuai dengan
analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM daerah Kabupaten/Kota
EP 1 Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan .Ada laporan dan bukti telah dilakukan
masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan identifikasi kebutuhan dan harapan
incividu yang merupakan sasaran pelayanan UKM masyarakat (dikumpulkan dr berbagai
sesuai dengan kebijkan dan prosedur yang telah sumber atau sesuai SOP atau KAK.
ditetapkan (R, D, W) Contoh alat bukti : sumber data SMD,PIS-
PK,MMD Laporan/notulen pelaksanaan
SOP DAN SK SUDAH ADA, identifikasi kebutuhan dan harapan
KAK ADA, LAPORAN SMD masyarakat,Bukti pendukung proses
2021, IKM ADA, PIS-PK (GAUN/DAUN)
10
PERLU DITINJAU ULANG,
BUKTI PERTEMUAN PRA
SMD, MMD ADA THN 2022
5
EP 2 Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat Ada hasil dan bukti telah dilakukan
dianalisis bersama dengan lintas program dan Linstas analisa (sesuai SOP atau KAK atau PMK
Sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam BUKTI UANG PRA SMD DAN 44/2016) contoh alat bukti : Data hasil
10
menyusun rencana kegiatan UKM (D,W) MMD LENGKAP analisis IKH,Bukti Pendukung Proses
DAUN/GAUN berdasarkan RUK.
5
EP 3 Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas Ada data capaian kinerja UKM, ada hasil
dianalisis bersama LP dan LS dengan memperhatikan analissi ( sesuai SOP atau KAK atau PMK
hasil pelaksanaan PIS PK sebagaibahan untuk PKP 2021 ADA, SPM ADA, 44/2016) serta bukti pendukung proses.
pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan yang BUKTI LOKMIN TW I, Contoh : Data Kinerja UKM periode
berbasis wilayah kerja (D, W) 10 LOKBUL JANUARI 2022 sebelumnya, Laporan/Notulen hasil anlisis
NOTULEN PERLU DI TINJAU data kinerja,Bukti pendukung proses
KESESUAIANNYA GAUN/DAUN), memperhatikan hasil
PIS-PK.
5
EP 4 Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang 1. Tersedia RUK UKM (sesuai tahun atau
disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja siklus perencanaan)
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
capaian data capaian kinerja pelayanan UKM dengan 2. Ada bukti
pelaksanaan kegiatan PIS PK (D, W) proses penyusunan.
RUK 2023, DATA LAINNYA

10
BLM TERKUMPUL
Contoh : Laporan
pelaksanaan identifikasi dan harapan
masyarakat(IKH,PIS-PK)berdasarkan
RUK yg telah disusun,RUK UKM atau
RUK PKM yg di dlmnya terdpt UKM,
Bukti pendukung proses penyusunan
0 DAUN/GAUN.
Jumlah 15 40 37.50%
Kriteria 2.1.2 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup bersih
dan sehat, diman proses kegiatan Pemberdayaan Masyarakat dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas
EP 1 Terdapat kegiatan fasilitas pembverdayaan masyarakat 10 1. Ada kegiatan fasilitasi pemberdayaan
yang dituangkabn dalam RUK dan RPK Puskesmas dan masyarakat yg tertuang dlm RUK & RPK
sudah disepakati bersama masyarakat sesuai dengan ( tahun berjalan sesuai siklus
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (D,W) perencananan).
2. Ada bukti
proses penyususnan (DAUN/GAUN)
EP 2 Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan Ada bukti keterlibatan Masyarakat dalam
pemberdayaan masyaralkat mulai dari perencanaan, kegiatan pemberdayaan mulai P1,P2
pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi untuk mengatasi hingga P3.
masalah kesehatan di wilayahnya (D, W)
Contoh : Ada bukti
proses (jika pertemuan/fasilitasi
GAUN/DAUN, Intervensi lapangan
10 (Laporan kegiatan lapangan,dll), Mulai
saat P1,P2 maupun P3 dpt berupa rapat :
DAUN/GAUN, kegiatan
lapangan:laporan,foto kegiatan,RTL,dll.
EP 3 Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam 81. Ada kegiatan Pemberdayaan

pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang Masyarakat yang bersifat Swadaya dan
bersumber dari swadaya masyarakat dan atau kontribusi atau kontribusi swasta tertuang dlm RPK .
swasta yang tertuang dalam rencana kegiatan pelayanan
UKM (D,W) 2 Ada bukti
pelaksanaan kegiatan pemberdayaan
10 (DAUN/GAUN,dll)
Contoh : Ada kegiatan pemberdayaan

masyarakat (swadaya dan atau swasta0
tertuang dlm RPK , Ada bukti pelaksanaan
EP 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan kegiatan pemberdayaan
1.Ada data cakupan kegiatan, ada hasil
pemberdayaan masyarakat (D) (DAUN/GAUN,dll.CSR,bantuan
evaluasi dan rumusan RTL (tertulis).
masyarakat,perorangan,dll)
2.Ada bukti
10
proses evaluasi dan RTL. Contoh : Ada
data cakupan kegiatan ( sbg dasar atau
bahan yg akan di evaluasi), Ada hasil
evaluasi dan rumusan RTL ( dlm bentuk
tertulis/dokumen), Ada bukti proses
(DAUN/GAUN,dll)
Jumlah 40
0 0.00%
(B2:J29)
Kriteria 2.1.3 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu kepada Rencana Usulan Kegiatan
EP 1 Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tehunan 1. Tersedia RPK UKM 2.
UKM yang terintegrasi dalam Rencana Pelaksanaan Tersedia Dokumen RPK Tahunan
Kegiatan ( RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan Puskesmas (sesuai tahun berjalan atau
ketentuan yang berlaku (R) mengikuti siklus perencanaan PMK
44/2016. Contoh :
RPK Pelayanan UKM, Dokumen RPK
Puskesmas.
10 10 RPK 2021,2022 PKM sdh

EP2 Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing pelayanan 1. Tersedia RPK bulanan UKM 2.
UKM yang disusun setiap bulan dengan kejelasan Tersedia bukti proses penyusunan. Contoh
pelaksanaan tiap kegiatan (R) : RPK Bulanan UKM dgn Pj, Bukti proses
penyusunan (DAUN/GAUN,dll).
10
EP3 Tersedia Kerangka Acuan Kegfiatan (KAK) untuk tiap Tersedia KAK setiap kegiatan UKM
kegiatan dari masing-masing Pelayanan sesuai dengan Contoh : Tersedia KAK tiap kegiatan
RPK yang disusun UKM. Bukti proses penyusunan ,
KAK 3 kegiatan Pelayanan mengacu pd RPK.
gizi
5 10
EP4 Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan Ada hasil evaluasi dan bukti proses
pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan (D,W) evaluasi (rapat/diskusi,dll).
Contoh : Tersedia hasil evaluasi rencana
kegiatan, Bukti proses evaluasi atau
diskusi terhadap rencana pelaksanaan
(DAUN/GAUN).
10
EP5 Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan Jika ada perubahan rencana tersedia
UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau penyesuain dimaksud dan alasan
kondisi tertentu maka dilakukan penyesuaian rencana perubahannya.
pelaksanaan kegiatan (D) Contoh : Rencana awal pelaksanaan
kegiatan, Rencana yg sudah disesuaikan +
catatan alasan perubahan.
10
Jumlah
15 50 30.00%
STANDAR 2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sarana dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan
UKM
Kriteria 2.2.1 Penjadwalan pelaksanaan UKM Puskesmas disepakti bersama denga memperhatikan masukan,sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor
yang dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana
EP 1 Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang 1. Ada jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
disusun berdasarkan hasil kesepakatan dengan sasaran, (UKM essensial dan pengembangan)
masayarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan
lintas sektor (D, W)
2. Ada bukti
proses penyusunan bersama.
Contoh : Tersedia jadwal

10 kegiatan, Ada bukti proses penyusunan
EP 2 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan Ada bukti
jadwal penyampaian informasi
(GAUN/GAUN) jadwal
dgn sasaran,
kepada sasaran , masyarakat , lintas program dan lintas pelaksanaan kegiatan
masyarakat,LP dan LS. UKM (UKM
sektor melalui media komunikasi yang sudah ditetapkan essensial dan Pengembangan).
(D,W)
Contoh : Melalui
pertemuan (GAUN/DAUN, Melalui surat
ke desa,RW,RT,dll,Melalui
leaflet,medsos,dll)
10
EP 3 Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan Ada bukti penyampaian informasi jika
jadwal jika terjadi perubahan jadwal pelaksanaan ada perubahan jadwal pelaksanaan
kegiatan (D,W) kegiatan UKM
Contoh :
10 Pemberitahuan melalui surat, papan
informasi, WA Group.
EP 4 Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan Ada hasil Evaluasi Penyampaian
kegiatan UKM dievaluasi dan ditindaklanjuti (D,W) Informasi jadwal pelaksanaan UKM di
Evaluasi ( kesesuai dgn SOP,KAK
maupun umpan balik audien
Contoh : ada
data yg dikumpulkan : Quesioner umpan
balik,lewat diskusi/notulen,medsos atau
kotak saran,dll. Ada hasil rekapan evaluasi
beserta RTL nya sesuai masalah yg
muncul.
10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sarana dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan
UKM
Kriteria 2.2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat terhadap informasi, kegiatan UKM dan akses
untuk menyampaikan umpan balik dan keluhan
EP 1 Dilakukan penyampaian informasi tentang kegitan 1. Ada rincian kegiatan UKM , tujuannya,
UKM Puskesmas, mulai dari tujuan, pentahapan dan tahap pelaksannaan dan jadwal kegiatan
jadwal kegiatan pada kelompok masyarakat,
masyarakat, sasaran, lintas program dan lintas sektor
terkait (D, W) 2. Tersedia bukti
penyampaian kepada sasaran, masyarakat,
kelompok, LP dan LS terkait.)
Contoh : Tersedia rincian kegiatan UKM

mencakup tujuan, tahapan,jadwal (KAK,
jadwal kegiatan,dll), Tersedia bukti
penyampaian baik kpd sasaran, kelompok
masyarakat,LP dan LS dlm bentuk
10 DAUN/GAUN (dapat terpisah atau
EP 2 Pelaksanaan kegiatan dengan metode dan teknologi bersama-sama)
1. Kegiatan UKM dilaksanakan dgn
yang dikenal oleh mayarakat atau sasaran (D,W) metode/teknologi yg sudah dikenal (sesuai
juknis,juklak,PMK,dll) yg dituangkan dlm
KAK,SOP,dll. 2.
Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan.
Contoh :Rencana kegiatan dilengkapi
KAK yg mencakup metode pelaksanaan,
mengacu pd aturan,kebijakan program
(masing-masing).Bukti pelaksanaan
kegiatan sesuai KAK (rapat/pelatihan :
GAUN/DAUN.Pelayanan atau intervensi
lapanagan:laporan,dll)
10
EP 3 Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok 10 1. Ada sumber umpan balik antara lain :
Jumlah masyarakat, dan sasaran diidentifikasi dan 0 30 0.00% Kotak saran, survey kepuasan pelanggan,
ditindaklanjuti (D,W) quesioner, catatan dr pertemuan, masukan
lewat medsos (WA,FB,email,dll).
2.Tersedia rekapan umpan
STANDAR 2.3 Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait
balik/keluhan,ada bukti di tindak lanjuti.
Contoh : Tersedia sarana sumber umpan
balik,tersedia
rekapan/identifikasi,Tersedia bukti tindak
lanjut terhadap keluhan (ditempel di papan
pengumuman, jawab medsos,surat,dll)
Kriteria 2.3.1 Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM
EP 1 Penanggungjawab UKM, koordinator pelayanan dan 1. Ada kebijakan, panduan dan SOP ttg
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas melakukan koordinasi dan komunikasi. 2.
komunikasi dan koordinasi kepada lintas program dan Ada bukti koordinasi dan komunikasi oleh PJ
lintas sektor terkait sesuai kebijakan, panduan dan UKM, koordinasi dan pelaksana. Contoh :
prosedur yang ditetapkan (D,W) Tersedia SK,panduan, SOP komunikasi dan
koordinasi, Ada bukti pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi.
10
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1. Ada informasi, catatan, data yg
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi yang sudah dikumpulkan dr kegiatan komunikasi dan
dilaksanakan (D,W) koordinasi sbg bahan evaluasi.
2. Ada hasil dan bukti

tindak lanjutnya.
Contoh : Tersedia informasi,catatan, data dr

kegiatan komunikasi dan koordinasi
(keluhan,masukan,pengisian ceklist
evaluasi,dll, Tersedia hasil evaluasi dan bukti
tindak lanjutnya sesuai permasalahan yg
10 muncul selama komunikasi dan koordinasi.
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 2.4 Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan
Kriteria 2.4.1 Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksana
kegiatan UKM dan penggunaan sumber daya
1. Ada jadwal pembinaan yg direncanakan
EP 1 Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada oleh PJ UKM ke koordinator dan pelaksana
koordinator pelayanan dan pelaksanaan kegiatan UKM UKM.
secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati
(D,W) 2. Tersedia bukti pembinaan.
Contoh :
Jadwal pembinaan PJ.UKM ke koordinator
dan pelaksana ( Tahunan , bulanan ).Bukti
1.Ada data/dokumen
pembinaan PJ UKM ke hasil evaluasi dan
koordinaror
pelaksanaan
pelaksana sesuai jadwal yg telah masalah
tindak lanjut sesuai dibuat pd
EP sebelumny.
(Catatan pembinaan, diskusi,
10 rapat,presensi,ceklist, foto,dll)
EP 2 2.Tersedia
1. Tersedia sumber databukti
untukproses evaluasi
identifikasi dan
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan antara PJ UKM, koordinator dan pelaksana.
pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi analisis permasalahan ( ceklist
dan menganalisis permasalahan dan hambatan dalam monitoring,pembinaan,laporan,dll.
pelaksanaan kegiatan UKM (D,W) 3.Tersedia
Ada 2. Ada
tindaktindak
lanjut dokumen
mengatasi hasilbukti
masalah atau
telah
dilakukan
identifikasi lanjut jika
dan analisiskegiatanmasih
permasasesuai hasil
hambatan pelaksanaan
diperlukan,Tersedia bukti telah dilakukan
lahan/hambatan
pembinaan. pelaksanaan kegiatan.
tindak lanjut jika masih diperlukan.
Contoh : Kumpulan identifikasi masalah dan
Contoh:Data/dokumen
hambatan hasil pembinaan PJ UKMContoh
kpd :
hasil evaluasi
Kumpulan pembinaan
catatan hasil PJ UKM kPJ
pembinaan UKM
koordinator
koordinator maupun pelaksana kegiatan,
dan pelaksanaan
kpd koordinator maupun pelaksanaa
Bukti Tindak lanjut sesuaiTindak kegiatan.
permaslahan(
(Tahunan,Bulanan),Bukti
Hasil identifikasi dan analisi Lanjut da
dokumentasi
sesuai alat bukti
permaslahan misalnya bibingan
(dokumentasi alat bukti
10 masalah/hambatan
teknis,job pelaksanaan kegiatan.
training,dukungan
misalnya jika ada bimbingan sumber
teknis,job
EP 3 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan 10 daya,logistic,dll)
training,dukungan sumber daya,logistik,dll),
EP 4 pelaksana
Penanggung kegiatan
jawab UKM
UKM melaksanakan tindak lanjut
, koordinator pelayanan dan 10 Bukri proses evaluasi (DAUN/GAUN)
Jumlah untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi dan 0 40 0.00%
pelaksanaan
tindak lanjut kegiatan
terhadap UKM (D,W)
hasil pelaksanaan pada elemen
p[enilai 3 (tiga). (D, W)
Kriteria 2.5.1 Penanggung jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan Tim Pembina Keluarga melaksana pemetaan dan intervensi kesehatan
berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal sudah disepakati.
permasalahan
Ada Tim Pembina keluarga.
keluarga yg sudah
dibentuk,tenaga
2. Tersedia buktiadmin dan sumber
pelaksanaan dgn
kunjungan
2.UKM
uraian
PJ Ada bukti
tugas ygpengisian
jelas.
mengkoordinir aplikasi atau
pelaksanaan secara
keluarga
manual. dan intervensi awal sesuai rencana.
intervensi lanjut. 2. Tersedia bukti:Rencana
Contoh proses
Dibentuknya
Tim pembina Tim Pembina
Keluarga Keluarga,
melakukan tenaga administrasi
kunjungan keluarga dan kunjungan Contoh
penyusunan. dan :intervensi
SK Tim Pembinaawal, keluarga dgn
Bukti
EP 1 Tim
dan Pembina
surveior Keluarga
dengan melakukan
uraian penghitungan
tugas yang jelas indeks
(R) proses 10 uraian tugas yg jelas.dan intervensi awal( Data
intervensi awal
keluarga Sehat yangpada
(IKS) telah direncanakan
tingkat keluarga, melalui
RT, RW, kunjungan
Contoh :Ada keluarga
data IKS Keluarga,RT,RW,desa &
EP 2 persiapan dan didokumentasikan (D,W) 10 kunjungan rumah,laporan,foto kegiatan,dll)
desa/kelurahan dan Pukesmas secara manual atau secara Kecamatan.Data telah Contoh
diinput :ke Ada rekam
dalam
EP 3 Tim Pembina
elektronik Keluarga
(dengan bersama
Aplikasi Penanggung
Keluarga Sehat (R)Jawab UKM, 10 jejak/proses
Aplikasi Keluargayg membuktikan
sehat atau manual. PJ UKM Contoh :
koordinator Rencana Intervensi Lanjut, Bukti proses
EP 4 Tim pembinapelayanan dan pelaksana
Keluarga bersama kegiatan UKM
menyampaikan informasi 10 mengkoordinir
1. Ada bukti rencana pelaksanaan
penyampaian intervensi
informasi lanjut
masalah
menyusun intervensi lanjut kepada keluarga
masalah kesehatan kepada Kepala Puskesmas, Penanggung sesuai penyusunan
sesuai rencana di EP intervensi
sebelumnya lanjut
EP 5 permaslahan kesehatan pada tingkat keluarga (D,W) 10 kesehatan
(DAUN/GAUN) berdasarkan pendataan PIS-PK.
Jawab dan pelaksana
Penanggung jawab UKMkegiatan UKM untuk
mengkoordinir bersama-sama
pelaksnaan (DAUN/GAUn jika rapat koordinasi PIS-PK
EP 6 meklakukan
intervensi analisi
lanjut hasil kunjungan keluarga (D,W)
(D,W) 10 oleh PJ UKM,catatan lapangan,foto kegiatan)
Jumlah 2. Tersedia hasil analisis bersama
0 60 0.00%
atas hasil kunjungan keluarga.
1. Ada hasil analisis IKS Awal dan pemetaan
masalah ditiap tingkatan wilayah serta
rencana intervensi lanjut.
STANDAR 2.5 Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan Contoh :Bukti
penyampaian
2. Tersedia informasi
bukti proses
Ada rencana intervensi
(DAUN/GAUN),Hasil lanjutanalisi
analisi sbg dan yg
bahan
kunjungan
Kriteria 2.5.2 pemetaan
Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan akan
terintegrasi di maksud.
dengan pelayanan
disampaikan,tersedia buktiUKM
Puskesmas keluarga.
penyampaian dlm minilok dan
tribulanan.Contoh : Rencana intervensi
Contoh dikomunikasikan
lanjut,bukti : Hasil analisis awal dandan
pemetaan wilayah PIS-PK, Ada rencana
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS dikoordinasikan
intervensiDOKUMEN
lanjut,TersediaYANG bukti
HARUS ADAanalisi
proses
EP 1 Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab Minilokakarya(DAUN/GAUn),Bukti
10 dan pemetaan dimaksud
dikomunikasikan (DAUN/GAUN).
dan dikoordinasikan
EP 2 UKM melakukan
Rencana analisis
intervensi lanjutIKS awal dan pemetaan
dikomunikasikan dan di tiap-tiap
tingkatan, sebagai dasar dalam menyusun rencana 10 Tribulanan dgn LS (DAUN/GAUN)
Ada bukti koordinasi dr PJ UKM dgn UKPP,Pj
EP 3 dikoordinasikan
Dilaksanakan dala lokakarya
intervensi lanjutanmini bulanan
sesuai dengandanrencana
lokakaraya Bukti pelaksanaan intervensi lanjut sesuai
intervensi
triwulan lanjut
Puskesmas secara
(D,W)teritegrasi lintas program dan dan Jaringan
Ada dan
data,catatanPj Jejaring
yg dlm pelaksanaan
dikumpulkan misalnya
yang
dapatdisusun (D,W)lintas sektor terkait (D,W)
melibatkan rencana
intervensi lanjutan.
melalui ceklist monitoring sbg bahan evaluasi
dan tindak lanjut perbaikan.Tersedia bukti
Contoh:Bukti
proses evaluasi koordinasi
dan tindak dgn Pj utk
lanjut
Contoh :Bukti kegiatan
UKPP:rapat,diskusi,turun mengikuti
bersama jenis
perbaikan dimaksud.
intervensi lanjut yg dibutuhkan sesuai
kelapangan,dll,(DAUN/GAUN),Bukti
Contoh: Data capaian,ceklist
rencana
koordinasi (misalnya jika
dgn Pj Jaringan : kegiatan bahan
supervisi,monitoring,laporan
pelatihan(DAUN/GAUN,jika pelayanan-
rapat,sidkusi,turun
evaluasi dan RTL, bersama
Hasil evaluasi ke lapangan,dll,
dan tindak
laporan,foto
(DAUN/GAUN), kegiatan,dll)
Bukti koordinasi dgn Pj
10 lanjut perbaikan (dokumen,laporann
Jejaring : rapat,diskusi,turun
evaluasi,dll),Bukti proses evaluasi, Hasil bersmaa ke
EP 4 Penanggung jawab UKM Puksesmas berkoordinasi dengan 10 lapngan,dll,(DAUN/GAUN).
Penanggung jawab dan
UKPP, Penanggung jawab jaringan dan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
EP 5 Dilakukan evaluasi tindak lanjut perbaikan pada setiap 10 (laporan,dll) DAUN/GAUN.
jejaring Pelayanan Puskesmas melakukan perbaikan
PIS PK antara lain melalui supervisi, laporan, lokakarya mini
EP 6 pelaksannaan intervensi lanjutan yangkinerja
dilakukan (D,W)
dan pertemuan-pertemuan penilaian (D,W)
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Laporan hasil intervensi lanjut,Telah
melaksanakan intervensi lanjut dan mepaorkan hasil yang dilakukan pemutakhiran data.
telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga dan Contoh :Laporan hasil intervensi lanjut,Bukti
selanjutntya dilakukan pemutakhiran 10 pemutakhiran data PIS-PK
Jumlah 0 60 0.00%
Ada bukti pelaksanaan pembinaan Germas

Kriteria 2.5.3 Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervemsi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat ADa
sesuai terhadap
rencana
rencana masalah-masalah
kerja
kerjapembinaan
melibatkan kesehatan
Germas,
LP dan LS.
Tersedia bukti proses penyusunan rencana.
Ada Bukti Pertemuan Ada data capaian,ceklist monitoring sbg dasar
RUK disesuaikan
pembinaan tp
Germas, bukti" Contoh : Bukti pembinaan Germas mengikuti
kegiatan pertemuan melakukan
Contoh evaluasi
: RUK yg di dan tindak
dalamnya lanjut.Tersedia
terdpt rencana
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN
dokumentasi ANALISIS
kegiatan jenis
Ada
buktiSK DOKUMEN
kegiatan yg
penetapan
proses YANG
tertuang
evaluasi sasaran
dan HARUS
dlm
bukti ADA
rencana
germas. Contoh
tindak lanjut.:
Pembentukan
SK sudahblm
(UANG) Kang
dibuat Baso di pembinaan Germas, Tersedia bukti proses
tinggal
dihimpun
EP 1 Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan 5 10 dilapangan
RW 9 spt kunjungan
Sukabungah, kegiatan(rapat/pertemuan
SK penetapan sasaran Germas Contoh :
rumah, disahkan
terintegrasi dengan
pembinaan kang penyusunan (DAUN/GAUN). Terdapat
(DAUN/GAUN,kunjungan
EP 2 UKM Puskesmas
Dilaksanakan oleh Kepala
perencanaan Puskesmas
pembinaan (R) secara
Germas 5 10 pembentukan
kegiatan posyandu
MMD Ada data
rencana capaian,hasil
pembinaan Germas.monitoring,surpervisi
Baso,
Remajapendataan
di RW 9 PHBS,
SKB, lapangan,penyuluhan,dll-Laporan
EP 3 terintegrasiupaya
Dilakukann dalampelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas
pembinaan Germas(D,O,W)
yang 5 10 kegiatan aksi bergizi, dll serta hasil evaluasiDgn
kegiatan,foto,dll. danLPtindak lanjut. Trsedisa
dan LS.
melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait untuk terbentuknya pos UKK di bukti evaluasi dan tindak lanjut
EP 4 Dilakukan 5
mewujudkanpemberdayaan masyarakat,
perubahan perilaku sasaran keluarga dan
Germas (D,W) 10 RW 8 CPD
Laporan kunjungan
Ada bukti kegiatan pemberdayaan
(DAUN/GAUN,laporan kunjungan
EP 5 individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat
DIlakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hidup 5 10 masyarakat,keluarga
lapanagn,dll) dan individu.
lapangan, hasil monev
Jumlah sehat yang ditandai
pelaksnaan dengan
pembinaan semakin
gerakan membaiknya
masyarakat IKS
hidup sehat 25 50 50.00%
tingkat
(D,W) keluarga dan wilayah dan terbentuknya UKBM
(D,W) Contoh :Ada bukti
pelaksanaan kegiatan pemberdayaan
masyarakat (bukti)
STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial
Kriteria 2.6.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial 1.Tersedia data capaian pelayanan promkes
Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam sesuai kebijakan puskesmas(bulanan,tiga
bulanan,tahunan). 2.Ada
pokok pikiran (R,D) indikator/target kinerja utk promosi
kesehatan tahunan dan bulanan. Contoh :Ada
data capaian kinerja promkes sesuai
(Bulanan,tiga bulanan dan tahunan).Ada
indikator kinerja promkes (tahunan dan
bulanan)
5 10
pemantauan dan penilaian
1. Ada bukti pencatatan dan pelaporan
3.Ada bukti tindak
lanjut 2.Tersedia
sesuai hasilbukti
pemantauan.Contoh
penyusunan :Ada
rencana
rencana Contoh
atau : Ada
jadwal rencana kerja
pemantauan Promkes
sesuai RPK,
dan bukti
sesauai
2.Tersediatindaklanjut
RPK, Ada jadwal
prosedur pelaksanaan
pencatatan dan
Tersedia bukti proses pemantauan dan
(BUlanan),Tersedia
pelaporan bukti proses catatan
penilaian ( Ceklist pemantauan, pelaksanaan
EP 2 Dilaksanakan upaya -upaya promotif dan preventif 5 10 (DAUN/GAUN),catatan pelaksanaan,dll.
pelaksanaan,dll),Tersedia
Contoh : Ada rencanabuktitindak
tindaklanjut,
lanjut
EP 3 untuk mencapai
Dilaksanakan kinerja
upaya pelayanan
-upaya UKM
promotif danesensial
preventif 10 sesuai hasil pemantauan.
tersedia buktiContoh
proses: penyusunana
Pencatatan dan rencana
EP 4 Promosi
DIsusun Kesehatan
untuk mencapai sebagaimana
rencanakinerja
tindak pelayanan pokok pikiran,
hasil yang
UKM esensial
lanjut berdasarkan 10 tindak lanjut (DAUN/GAUN)
sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan pelaporan mengacu ke SOP, SOP Pencatatan
EP 5 Promosi
pemantauanKesehatan
Dilaksanakan dan seba dan
penilaian
pencatatan yang terintegrasi
pelaporan ke dengan
sesuai dalam 10 dan Pelaporan.
kebijakan,
RUK (D,W) prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang
Jumlah prosedur yang telah
telah ditetapkan ditetapkan (D,W,O)
(D,W,O) 10 50 20.00%
STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial 1. Ada rencana

Tersedia dataatau jadwal
capaian pemantauan
pelayanan dan
kesling
penilaian
sesuai kebijakan Puskesmas (bulanan,tiga
Kriteria 2.6.2 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan bulanan,tahunan)
2.Tersedia
2.Ada bukti proses
indikator/target pemantauan
kinerja dan
utk kesling
penilaian secara periodik
(Tahunan dan bulanan) dan
berkesinambungan ( ceklist
pemantauan,catatan
1.Ada rencana tindak pelaksanaan,dll)
lanjut sesuai hasil
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayaan UKM esesnial 10 pemantauan dan penilaian
1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan
EP 2 Kesehatan Lingkungan
Dilaksanakan upaya-upaya(R,D)
promotif, preventif unt8uk 10 1.Ada rencana kerja kesling sesuai RPK,serta
3.Ada
jadwalbukti tindak lanjut
pelaksanaan sesuai
kegiatan hasil
bulanan
EP 3 mencapai kinerja pelayanan UKM esensial
Dilakukan pemantauan dan penilaian Kesehatan
serta tindak lanjut 10 pemantauan.
2.Tersedia bukti penyusunan rencana
EP 4 Lingkungan
secara sebagaimana
periodik dan pokok pikiran,
berkesinambungan yang
terhadap
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil sudah
capaian 10 dan bukti tindaklanjut.(DAUN/GAUN)
tercantum di dan
dalam RPK 2.Tersedia pencatatan dan pelaporan.
EP 5 indikiator
pemantauan dan
Dilaksanakan upaya yangsesuai
penilaian
pencatatan telah
yang
dan
dengan
dilakukankebijakan,
(D,W,O)
terintegrasi
pelaporan ke dalam
sersuai derngan 10 ( Mengacu 2.Tersedia bukti pelaksanaan
ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)
prosedur
RUK dan
(D,W, kerangka
O) acuan kegiatan yang telah kegiatan (GAUN/DAUN,catatan
Jumlah prosedur
ditetapkanyang telah ditetapkan (D,W,O)
(D,W,O) 0 50 0.00% pelaksanaan,dll)
Penyelenggaraan UKM Esensial
1.Ada rencana atau jadwal pemantauan dan

Kriteria 2.6.3 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga penilaian
1.Tersedia data capaian pelayanan kesga
sesuai kebijakan Puskesmas(bulanan,tiga
1. Ada bukti pencatatan dan pelaporan
bulanan,tahunan)
2.Tersedia bukti proses pemantauan dan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN
penilaian2.secara YANG dan
periodik HARUS
Ada indikator/target ADAuntuk
kinerja
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial 10 berkesinambungan
kesling(tahunan dan bulanan)
pemantauan dan penilaian
2.Tersedia prosedur pencatatan dan
EP 2 Kesehatan
Dilaksanakan Keluarga (R,D) promotif dan preventif
upaya-upaya 10 1.Ada rencana
pelaporan kerja kesga
( Mengacu sesuai
ketindak
SOP RPK,serta
Pencatatan dan
jadwal 3.Ada bukti
pelaksanaan kegiatan lanjut sesuai
(Bulanan)
EP 3 untuk mencapai
Dilakukan kinerja dan
pemantauan pelayanan UKM
penilaian sertaesensial
tindak lanjut 10 Pelaporan))
hasil pemantauan.
EP 4 Kesehatan
Disusun Keluarga
secara periodik
rencanadan sebagaoimana
berkesinambungan
tindak pokok pikiran,
terhadap
lanjut berdasarkan yang
hasil capaian 10 dan bukti tindaklanjut.
EP 5 sudah tercantum
indikator
pemantauan dandan di
upaya dalam RPK
yangdan
penilaian telah
yang sesuai dengan
dilakukan
terintegrasi kebijakan
(D,W,O)
kedengan
dalam 2.Tersedia bukti proses
Dilaksanakan
prosedur danpencatatan
,RUK kerangka acuan pelaporan sesuai
kegiatan yang telah 10
pelaksanaan kegiatan.(DAUN/GAUN,,catatan
Jumlah prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O) 0 50 0.00% pelaksanaan,dll)
dityetapkan (D,W,O
Kriteria 2.6.4 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Gizi Ada indikator kinerja gizi 1.Ada rencana atau jadwal pemantauan dan
yang disahkan oleh DKK, penilaian
1. Tersedia data capaian pelayanan gizi sesuai
1. RPK ada, Jadwal kegiatan kebijakan Puskesmas(bulanan,tiga
Data Capaian Indikator
kinerja
ada, spjgizi tahunbelum
kegiatan 2021, bulanan,tahunan)
Capaian Kinerja Indikator 2.Tersedia bukti proses pemantauan
2.Ada hasil dan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal lengkapDANthn 2022, KAK 1,Ada rencana
DOKUMEN tindak lanjut
YANG sesuaiADA
HARUS
GiziFAKTA
bln an, TW, ANALISIS
Semester I penilaian secara
indikator/target
pemantauan
pelaksanaan kegiatan berkesinambungan dan periodik
kinerja utk
penilaian dan
Gizi (Tahunan dan
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial 5 10 sesuaitahun2022
kegiatan di RPK bulanan)
1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan
EP 2 Gizi (R,D) upaya-upaya promotif dan preventif
Dilaksanakan 5 10 2021, 2022 blm ada 1. Ada rencana kerja Gizi sesuai RPK, serta
HASIL MONEV PELAYANAN jadwal pelaksanaan 3.Ada bukti tindak lanjut
kegiatan
2.Tersedia bukti sesuai
EP 3 untuk mencapai
penilaian sertaesensial
tindak Gizi
lanjut 5 10 hasil pemantauan.
HASIL MONEV
GIZI PELAYANAN
JAN -JULI 2022 penyusunana rencana dan bukti tindaklanjut.
EP 4 sebagaimana
Disusun pokok
secara periodik
rencanadan pikiran,
tindak yang
berkesinambungansudah
lanjut berdasarkan tercantum
terhadap di
hasil capaian 5 10 GIZI JAN -JULI 2022 BUKTI (DAUN/GAUN)
dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan 1. Pencatatan pelaporan 2.Tersedia pencatatan dan pelaporan.
EP 5 indikator
pemantauandandan
Dilaksanakan upaya yang dan
penilaian
pencatatan telah
yang dilakukan
terintegrasi
pelaporan (D,W,O)
ke dengan
sesuai dalam 5 10
GAUN
ada, SOP BLM DIHIMPUN
tinggal 2.Tersedia
koordinasi (Mengacu ke SOPbukti pelaksanaan
Pencatatan dan kegiatan
Pelaporan)
kerangka acuan
RUK (D,W,O) kegiatan yang telah ditetapkan (D,W,O) dg SIMPUS
Jumlah prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O) 25 50 50.00%

1. Ada rencana atau jadwal pemantauan dan
penilaian
1.Tersedia data capaian pelayanan P2P sesuai
Kriteria 2.6.5 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
kebijakan
Puskesmas(
1. Ada rencanabulanan,tigabulanan,tahunan)
tindak lanjut sesuai hasil
2.Tersedia
pemantauan dan bukti proses pemantauan dan
penilaian
penilaian secara periodik dan 2.Ada
berkesinambungan
indikator/target YANG utkHARUS
( Ceklist
kinerja ADA dan
pemantauan,
P2P (Tahunan
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial 10 1.Ada
catatanbukti
bulanan) pencatatan dan pelaporan
pelaksanaan,dll)
EP 2 Pencegahan
Dilaksanakandan Pengendalian
upaya-upaya Penyakit
promotif dan(R,D)
preventif 10 1.Ada
dan rencana
bukti kerja P2P( DAUN/GAUN,dll)
tindaklanjut. sesuai RPK,serta
untuk mencapai kinerja dan
pelatyanan UKM jadwal pelaksanaan kegiatan 3.Ada bukti
(Bulanan)
EP 3 Dilakukan pemantauan penilaian sertaesensial
tindak lanjut 10 tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.
Pencegahan dan
secara periodik Pengendalian Penyakit sebagaimana 2.Tersedia prosedur pencatatan dan
EP 4 Disusun rencanadan berkesinambungan
tindak terhadap
berdasarkan hasil capaian
pemantauan 10 pelaporan. (Mengacu ke SOP Pencatatan dan
EP 5 pokok
dan pikiran,
indikator dan
penilaian yangterintegrasi
upaya
yang sudah
yang tercantum
telah di dalam
dilakukan
ke dalam RPK
(D,W,O)
RUK (D,W,O) 2.Tersedia bukti proses
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan 10 Pelaporan)
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan pelaksanaan kegiatan ( DAUN/GAUN,catatan
Jumlah proisedur yangtelah
kegiatan yang telahditetapkan
ditetapkan(D,W,O)
(D,W,O) 0 50 0.00% 1.Ada penetapan jenis-jenis
pelaksanaan,foto,dll) pelayanan UKM
1. Tersedia data capaian pelayanan UKM
Pengembangan
Pengembangan (Tertuang di dlm RUK)
sesuai kebijakan
STANDAR 2.7 Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan Puskesmas(bulanan,tigatahuanan,tahunan)
2.Tersedia bukti proses
2. Ada pemilihan
Indikator danKinerja
/ target
Kriteria 2.7.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Pengembangan penetapannya.
(Tahunan dan bulanan).
Contoh : SKCatatan
Penetapan jenis
: Dokumen
pelayanan,Tersedia
berisikan bukti
capaian penilaianproses penyusunan
kinerjaADA
Puskesmas
pemilihan dan YANG HARUS
penetapannya(DAUN?
EP 1 : a.Indikator sesuai dgn yg ditetapkan pd SK
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan UKM Pengembangan 10 GAUN,dll),lihat PMK 44/2016
Indikator. b.SK Indikator UKM
EP 2 sesuai dengan indikator
Tercapaianya hasil analisis (R)pelayanan UKM
kinerja 10 Pengembanagan tdk harus dibuat tersendiri.
Pengembangan (R,D) (lihat juga KMP 1.8.1, UKM
2.9.5)
2.Tersedia
2.Tersedia buktipemantauan
bukti proses proses dan
pelaksanaan
penilaian kegiatan.
secara (DAUN/GAUN,catatan
periodik dan
1.Ada bukti pencatatan
pelaksanaan,foto,dll)) dan pelaporan
berkesinambungan (Ceklist pemantauan,
catatan pelaksanaan, dll)
EP 3 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif 10 3.Ada bukti
2. Tersedia prosedur pencatatan dan
EP 4 untuk mencapai
penilaian serta tintak lanjut 10 tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.
pelapaoran (Mengacu ke SOP Pencatatan dan
EP 5 Pengembangan
secara periodik
Dilakukan sebagaiman
pencatatan pokok
dan berkesinambunganpikiran
dan pelaporan sesuai (D,W,O)
terhadap capaian
dengan 10 Pelaporan)
Jumlah indikator yang
prosedur dan upatya yang(D,W,O)
ditetapkan telah dilakukan (D,W,O) 0 50 0.00%
1.Ada data dan informasi yg telah

STANDAR 2.8 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan
dikumpulkan UKM
oleh masing-masing koordinator
1.
danTersedia data/informasi
pelaksana kegiatan. hasil supervisi
(masing-masing Kapus dan Pj.UKM
Kriteria 2.8.1 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas secara periodik
2.Tersedia hasil analisis mandiriKapus
oleh
1.Ada catatan,informasi hasil supervisi
masing-masing
dan Pj UKM yg koordinator
perlu dan pelaksana
ditindaklanjuti
1.Ada KAK dan jadwal Supervisi oleh Pj UKM
kegiatan.
koordinator dan pelaksana UKM
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS 2.DOKUMEN
2. Tersedia
Contoh bukti
Tersedia YANG
: Format
bukti HARUS
penyampaian
telahsurvei ADA
sudahhasil
ditindaklanjuti.
EP 1 Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan 10 supervisi.
Tersedia
dilakukan KAK dan
pengisian Jadwal
(D),Pd Suvervisi
format survei
2.Tersedia
tersedia bagianbukti proses
yg diisi penyampaian
sendiri oleh
EP 2 dan jadwalacuan
Kerangka supervisi pelaksanaan
dan jadwal pelayanan
supervisi UKM
pelaksanaan 10 (DAUN/GAUN)
pelaksana, dan bagian yg akan dikonfirmasi
EP 3 Puskjesmas
pelayanan UKM
Koordinator (R,D) Puskesmas
pelayanan diinformasikan
dan pelaksana kepada
kegiatan UKM 10 1.Ada jadwal
oleh Kepala Contoh
dan pemantauan
Puskesmas dan: Kepala
yg Puskesmas
Pj.UKM (O)
Contoh : Bukti hasil tindak lanjut
EP 4 koordinator
Puskesmas pelayanan
melaksnakan dan pelaksana
analisis kegiatan
mandiri UKM
terhadap 10 dan
1. Ada
bila Pj UKM
direncanakan
KAK
berupa secara
dan oleh periodik
Pj.UKM
Jadwal
kegiatan survei
maka menyampaikan
Kapus
berupa dan PJ
rekam
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM hasil
(D,W)
proses UKM supervisi telahsbg
( yg(D/W),
kegiatan umpan
dibila balik
sosialisasikan
berupa kpd paraatau
sebelumnya)
pengadaan
EP 5 Kepalapelaksnaan
Puskesmas melakukan
Puskesmas kegiatan UKMsesuai
dan supervisi
Penanggung Puskesmas
dengan
Jawab UKMsebelum 10 pelaksana
usulan maka surat/usulan pengadaan barang
supervisi
kerangka dilakukan
acuan (D,W)
kegiatan supervisidan jadwal yang 2. Tersedia
EP 6 Puskesmas
Koordinator menyampaikan
pelayanan dan hasil supervisi
pelaksana kepada
kegiatan UKM 10 sesuai dgn kebutuhan yg KAK kegiatan
di maksud UKM
(D/W)
disusun (D,W)
Koordinator pelayanan dan pelaksnaan kegiatan (D,W) 1.Ada
yg akan rencana
di pantau.tidak lanjut sesuaibukti
2.Tersedia hasilKapus
Jumlah menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan 0 60 0.00% pembahasan dan pemantauan
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan dan PJ UKM telah melaukan supervisi sesuai
KAK dan Jadwal.
(D,W) 3. Tersedia bukti
pelaksanaan 2. Tersedia
pemantauanbukti pelaksanaan
sesuai jadwaltindak
lanjut perbaikan.
1. Ada penyesuaian rencana (jika
Contoh :Tersedia buktidiperlukan)
proses
pelaksanaan supervisi sesuai jadwal Contoh :
dan KAK
STANDAR 2.8 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan
Bukti UKM
hasil tindakRekam
lanjutkegiatan
berupa rekam Catatan :
(DAUN/GAUN), supervisi,
Bukti
kegiatan
apakah hasil tindak
setiap lanjut.Bila berupa
(D/W),pemahaman
petugas/pelaksana Pj.UKM UKMkegiatan
dansudah
1.Ada
maka data/catatan
berupa rekam hasil pemantauan
kegiatan (D/W),Tindak
Kriteria 2.8.2 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas Pelaksana
di 2. Tersedia
supervisi.
secara
pelaksanaan ttg bgmn
bukti
periodik
kegiatan dan
proses
yg kapan
telah dilakukannya
perbaaikan
dikumpulkan
lanjut disini adalah
Pemantauan
(diskusi,rapat,dll) hal-hal kegiatan,
Pelaksanaan yg bisa dilakukan
sebelumnya.
oleh Pj.UKM dan (GAUN/DAUN)
pelaksana
Pemantauan didasarkan pd UKM segera
kesesuain utk
dgn
mengatasi
Jadwal maslah dlm
pelaksanaan pelaksana
kegiatan ( Jadwal
Dialjukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil kegiatan.Sedangkan yg membutuhkan 2.Tersedia
Dilakukan pemantauan
capaian kegiatan kesesuaian
pelayanan UKM pelaksnaan
oleh kegiatan
Kepala Puskesmas, tersedia,
bukti Pj UKM dan
pembahasan Pelaksana
Bila
hasil diperlukan
pemantauan
terhadap kerangka acuanElemen Penilaian
dan jadwal kegiatan pelayanan SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS sumberdayaDOKUMEN
memperhatikan yg besarYANG
jadwal dan
pd HARUS
harus ADAdalam
dibahas
saat menyusun dgn
Penanggungkawab UKM, koordinator pelayanan dan perubahan
minilokarya rencana,baik
dan tribulan. bulanan,maupun
EP 1 UKM
Kepala(D,W)
Puskesmas dan Penanggung Jawabmini
UKMbulanan
bersama LP 10 pimpinan
perubahan atau
kegiatan,prinsip memerlukan
5
terhadap W1H. minlok
RPK,misalnya utk
PAK.Maka
pelaksana
Penanggung kegiatan UKM dalam lokakarya
jawabpenyesuaian
UKM Puskesmas, koordinator dan 1.Ada jadwal barusama
atau penyesuaian rencana
EP 2 dan LS melakukan
lokakarya mini triwulan (D,W) rencana kegiatan pelayanan 10
dibahas
perlihatkan bersama
kegiatan ygpdakanbukti dgn
rencana/jadwal
dikoordinasikan
upayayg lain,
berubah
dan pelaksana
berdasarkan melakukan
hasil perbaikantindak lanjut
dan dengan perbaikan
tetap dilakukan Ep4 dan Ep 5.
(D). Pelaksana/Pj.UK M memahami kenapa
EP 3 Penanggung
berdasarkan jawab UKM Puskjesmas
hasil pemantauan (D,W) menginformasikan 10
mempertimbangan kebutuhan dan harapan
penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator masyarakat terjadi perubahan kegiatan,penyebab dan
EP 4 atau sasaran (D,W) bentuk
pelayanan, pelaksanakan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas 10 2. perubahan
Tersedia bukti (W).koordinasi dgn
EP 5 program dan lintas sektor terkait (D,W) 10 koordinator,pelaksana,sasaran,LP dan LS.
Jumlah 0 50 0.00%
Tersedia keteapan ttg Indikator Kinerja
pelayanan UKM
STANDAR 2.8
Kriteria 2.8.3 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM Catatan: Penetapan Kepala
Puskesmas ttg Indikator Kinerja berdasarkan :
Standar Pelayanan Minimal,
1.Tersedia
Ada umpan data
Kebijakan/Pedoman
balik capain
dr pelayanan
dinkes Kemenkes,
terhadap UKM
laporansesuai
yg
1.Ada
periode rencana
yg tindak
dibutuhkan lanjut
atau sesuai
mengacu hasil
pd
Kebijakan/Pedoman
dikirim.
Tersedia data drcapaian dr Dinkes
pelayanan UKM
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS umpan
kebijakanbalik
DOKUMEN Dinkes
Puskesmas
Prop,Kebijakan/Pedoman YANG HARUS
(bulanan,tiga
Dinkes ADA
1.Ada
(perioderencana
sesuaitindak lanjut
kebijakan sesuai hasil
EP 1 DItetapkan indikator kinerja pelayanan UKM (R) 10 bulanan,tahunan).
Kota,Kebijakan
pembahasan Puskesmas.
capaian kinerja UKM
puskesmas,bulanan,tigabulanan,tahunan))
2. Ada analisis capaian
EP 2 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 10 oleh Bukti
koordinator
2.Tersedia kegiatan
dan tdkdgn
pelaksana
bukti tindak arus jawaban
kegiatan.
proses
Ada
suratbukti
membandingkan
bisa pelaporan
bisa kinerja yg
indikator/target
pertemuan di dikirm ke
kinerja
Dinkes atau
EP 3 melakukan mengumpulan
Penanggung jawab UKM dan datakoordinator
capaian indikator kinerja
pelayanan 10 penyusunan
Dinkes (periode
masing-masing rencana tindak
laporan)
UKM lanjut
sesuai
(Tahunan kebijakan
dan bulanan)
kunjungan ke Puskesmas.
2.Tersedia
(DAUN/GAUN). Buktipenyusunan
bukti proses pembahasan
pelayanan UKMkegiatan
sesuai masing-masing daerah), bukti pengiriman
EP 4 serta pelaksana
Disusun rencana tindak dengan
lanjut periodisasi
melakukan pembahasan
berdasarkan hasil 10 bersma dgn
rencana
pelaporan
pelaksana
tindak
kinerjalanjut dan Pj.UKM
(DAUN/GAUN) Tindak
(bisa terpisah,bisa
yg capaian
lanjut
bersama
EP 5 pengumpulan
terhadap
pembahasan yang
capaian
capaiantelah
kinerja ditetapkan
bersama
kinerja (D,W)
lintas
pelayanan program
UKM (D,W)
(D,W) kinerjanya
hasil feedbackdiperhatikan.Misalnya,
dr Dinkes,dibuktikan krn tdk
dgn
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja berserta 10 dgn semua
tercapai. kegiatan puskesmas)
Bisa juga dibuktikan dgn fasilitasi yg
kegaiatan rekam kegiatan,laporan dan bentuk kegiatan
EP 6 Ada bukti UKM
umpankepada Dinas Kesehatan
balik (feedback) Daerah
dari Dinas Kesehatan 10 diberikan utk rencana perbaikan.
lainnya yg dilaksanakan sbg perbaikan dr
EP 7 Kabupaten/Kota
Daerah /Kota
Dilakukan tindak(D)
terhadap
lanjutlaporan
terhadapupaya
umpanperbaikan capaian
balik dari 10 permaslahan kinerja.
Jumlah kinerjaKesehatan
Dinas pelayananKabupaten/Kota
UKM Puskesmas (D)secara periodik 0 70 0.00%
(D)
STANDAR 2.8 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
KRITERIA 2.8.4. Penilaian Kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM
EP 1 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM, 10 1.Ada jadwal pembahasan kinerja yg
EP 2 Koordinator pelayanan
Disusun rencana tindak dan pelaksana
lanjut terhadapkegiatan
hasil UKM 10 sudah
1.Ada ditetapkan
rencana tindak lanjut sesuai hasil
EP 3 melakukan
pembahasan
Hasil pembahasan
penilaian
penilaian penilaian
kinerja kinerja
dilaporkan kinerja
pelayanan paling
kepadaUKM sedikit
Dinas(D,W) 10 pembasan
1.Ada kinerja
laporan penilaian kinerja
dua kali setahun (D,W) Ada umpan balik drpembahasan
Dinas atas laporan yg
EP 4 Kesehatan
Ada Kabupaten/Kota
bukti umpan (D) dari Dinas Kesehatan
balik (feedback) 10 Puskesmas (siklus pelaporan) kinerja
2. Tersedia
dikirim
bukti
sesuai jadwal (DAUN/GAUN)
EP 5 Daerah /Kota terhadap laporan
Hasil umpan balik (feedback) darihasil penilaian
Dinas kinerja
Kesehatan 10 Ada tindak lanjut atas umpan balik dr
pelayanan UKM (D) 2.
Jumlah Daerah Kabupaten/Kota ditindaklanjuti (D) 0 50 0.00% Dinas atasbukti
Tersedia laporan yg penyusunan
proses dikirim.(tersedia
rencana
bukti tindak lanjut,
tindak lanjut (DAUN/GAUN)
2. Tersedia bukti pengiriman lapran
kinerja
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1HFl9PVeyOZu-YqWKs1rBQKlqB4wEnCEX?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1PLFTLfe_FAe_L1EMJ18V7yKJaV6akozC?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1DCiwhEO5xMalcr04kHrpvebxuY5rkcG4?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/153-1YWJjWPno-Z0H6Q7PlarSGJiAli6V?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
EVALUASI 26/11/22
https://drive.google.com/drive/folders/13zyIVdRrO35xLOU0ErHKBPf2m29rfIxr?usp=share_link Perbaikan SK dan KAK Identifikasi Kebutuhan Masyarakat
https://drive.google.com/drive/folders/13zyIVdRrO35xLOU0ErHKBPf2m29rfIxr?usp=share_link
https://drive.google.com/drive/folders/13zyIVdRrO35xLOU0ErHKBPf2m29rfIxr?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1uzbmeKJUlIRarqyEmNVIPk7gs1w94ohz?usp=share_link
https://drive.google.com/drive/folders/1uzbmeKJUlIRarqyEmNVIPk7gs1w94ohz?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1NrQz5c3vjuMHf2GWBh7GuE5S7UISqfPx?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1tb5WuWgfB3iRE6u0ahkjXrb61Xg7wV2X?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1okoNQ09yhEkKJXCrMnzRLp60aQx7ujAq?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1TBjO5itaRidOrCFrjNRFCHoADbVnLBxc?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1kJ2WFF8WG26ymqXZ4sgIF2bSH0E1nd9l?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1-NBeNu3tC2o4x84xXHxyyjdDzyB4XN01?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/12Se7aFjHFYp7ThJxRjXJVfiRXH1NdjIM?usp=share_link
usp=share_linkhttps://drive.google.com/drive/folders/12Se7aFjHFYp7ThJxRjXJVfiRXH1NdjIM?
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1DNlhNiNmJl4bfCGgTgIZmBhpNrPGc1rY?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1u0gqdFhdfKDuGe-59g2n88z7StkVLtS7?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1ZfFRHsP080g-GAT-tMxAYv6Qmft1AYGH?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1rxxx57JJAQMtUdbMTFGyEIQfss2QmFSn?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1uI4GtWZAWQX-aQBFDy4TSaYmMOha8JE0?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1Ae-Fz8dVl13X8PcwdJ2dw57z-i-_0UeD?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1hxYuC6tXDxdKfEqYLhV_vKJ_I7i8Dz8t?usp=share_link
SK Identifikasi Kebutuhan Masyarakat dibuat pada tahun 2021 Surat Pemberitahuan Pelaksanaan Pelaksanaan survei IKM
BAB.III. PENYELENGGARAAN UPAYAN KESEHATAN PERORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP)
Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
STANDAR 3.1. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan mutu pelayanan
KRITERIA 3.1.1. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien serta mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien dan
keluarga BUKTI DOKUMEN
FAKTA DAN
ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal
EP 1
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang ditetapkan dengan
Ada SK , SOP dan Panduan pendaftaran
menginformasikan hak dan kewajiban serta
memperhatikan keselamatan pasien (R, O, W, S)
10 LOKET
EP 2
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang
berisiko yang akan dilakukan sebelum memberikan Ada format informed concent sesuai dengan Permenkes nomor
persetujuan atau penolakan (informed consent) 290/Menkes/Per/III/2008
termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan
tersebut. (D)
10 SEMUA UNIT YG ADA TINDAKAN (IGD, GIGI, PONED,KIA/KB, IMUNISASI, LAB)
Jumlah
0 20 0.00%
STANDAR 3.2 Pengkajian, Rencana Asuhan dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna
KRITERIA 3.2.1. Proses skrining dan proses kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional/ dan atau tim kesehatan antar
profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan pelayanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan BUKTI DOKUMEN
prosedur dan sesuai dengan peraturan yang berlaku
FAKTA DAN
ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal
EP 1
Dilakukan pengkajian awal secara paripurna oleh Dokumen pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang
tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi kompeten dan Dokumen Rencana Asuhan
kebutuhan pelayanan sesuai panduan praktik 10
klinis, termasuk penanganan nyeri dan dicatat
dalam rekam medis. (R,D,O,W)
10
EP 2 Tenaga medis dapat memberikan pelimpahan wewenang untuk
melakukan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi tertentu
kepada perawat, bidan atau tenaga kesehatan pemberi asuhan
yang lain secara tertulis. Pelimpahan wewenang tersebut
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga
hanya dapat dilakukan dalam keadaan tenaga medis tidak
medis, dapat dilakukan pelimpahan wewenang
berada ditempat, dan/atau karena keterbasatan ketersediaan
tertulis kepada perawat dan/ atau bidan yang telah
10 tenaga medis. PMK 26 Tahun 2019 , Pasal 27 .Pelimpahan
mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal
wewenang untuk melakukan tindakan medis dari dokter dapat
medis dan pemberian asuhan medis sesuai
berupa :
kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D)
pelimpahan wewenang delegatif
Pelimpahan wewenang mandat. ( dokter ke perawat dan dokter
ke bidan)
10
EP 3 Format Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan
asuhan secara kolaboratif sesuai rencana asuhan
dan panduan praktik klinis dan/atau prosedur-
10
prosedur asuhan klinis, agar tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di rekam
medis. (D, W)
10
EP 4
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan
evaluasi serta tindaklanjut bagi pasien dan keluarga
10
dengan metode yang dapat dipahami oleh pasien
dan keluarga. (D,O)
10 Format Form Pemberian Edukasi SEMUA POLI
Jumlah
40 40 100.00%
STANDAR 3.3 Pelayanan Gawat Darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan
KRITERIA 3.3.1. Pasien Gawat Darurat diberikan prioritas untuk asesmen dan pelayanan sesegera mungkin sebagai bentuk pelaksanaan triase BUKTI DOKUMEN
FAKTA DAN
Pasien Elemen
Pasien diprioritaskan
gawat darurat atasPenilaian
yang dasar
perlu kegawatdaruratan
dirujuk ke FKRTL, SKOR SKOR Maksimal ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 sebagai tahap triase sesuai dengan kebijakan, 10 Ada
Ada SK dan SOP
pemisahan pasien gawat darurat
kegawatdaruratan pasienyang perlu dirujuk
berdasarkan ke IGD
triase;
diperiksa dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu
EP 2 pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (W,O,S) FKRTL,
Ada SK diperiksa
dan SOP dan dilakukan
tentang stabilisasi
kegawatan terlebih dahulu
daruratan
sesuai kemampuan Puskesmas dan dipastikan 10 IGD
sesuai kemampuan Puskesmas dan dipastikan dapat diterima
Jumlah dapat diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan, 0 20 0.00% di FKRT
pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)
STANDAR 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan di Puskemas dilaksanakan sesuai dengan standar
KRITERIA 3.4.1. Pelayanan Anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku BUKTI DOKUMEN
FAKTA DAN
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1
Ada SK dan SOP dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat

inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat,
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga
pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang
kesehatan yang kompeten sesuai dengan kebijakan
memerlukan tindakan tindakan yang membutuhkan lokal
dan prosedur . (D, O, W)
anestesi. Pelaksanaan anestesi lokal tersebut harus memenuhi
standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku,
10 IGD, GIGI, PONED, KIA/KB

EP 2
Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan
Ada rekam medis pasien untuk mencatat Jenis, dosis dan
pemantauan status fisiologi pasien selama
teknik anestesi lokal dan pemantauan status fisiologi pasien
pemberian anestesi lokal oleh petugas dan dicatat
selama pemberian anestesi lokal oleh petugas (D)
dalam rekam medis pasien (D)
10 IGD, GIGI, PONED, KIA/KB (PERLU FORMAT RM YANG MEMANTAU JENIS, DOSIS, TEKNIK ANASTESI LOKAL)
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 3.5 Terapi Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan
KRITERIA 3.5.1 Pemberian terapi makanan dan terapi gizi sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler BUKTI DOKUMEN
Ada dokumen rencana terapi Gizi kepada pasien dengan
resiko gangguan gizi di Puskesmas diberikan secara reguler
FAKTA DAN sesuai dengan rencana asuhan berdasarkan hasil penilaian
Elemen gizi
Disusun rencana asuhan Penilaian
berdasar kajian SKOR SKOR Maksimal DOKUMENpasien
ANALISIS status gizi dan kebutuhan YANG sesuai
HARUS ADA
Proses Asuhan Gizi
EP 1 kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi Terstandar (PAGT) yang tercantum di dalam Pedoman https://drive.google.com/drive/folders/1Yk-lia_NJCbQ-8BmVlm4dAseygQ6KApB?usp=share_link
EP 2 kesehatan dan kebutuhan pasien. (D) Pelayanan Gizi di Puskesmas ; Ada Pedoman Pelayanan Gizi
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan di Puskesmas; Formulir Simple Nutrition Screening Toll
sesuai jadwal dan pemesanan dan (SNST);
Ada jadwalFormulir Asuhandistribusi
dan dokumen Gizi; Formulir Asuhan
makanan ( adaGizi Pada
format )
didokumentasikan. (D, W) Dewasa
https://drive.google.com/drive/folders/1Yk-lia_NJCbQ-8BmVlm4dAseygQ6KApB?usp=share_link
EP 3
Ada dokumen edukasi ke pasien dan/ atau keluarga diberi
Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang
edukasi tentang pembatasan diit pasien dan
pembatasan diit pasien dan keamanan/kebersihan
keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga ikut
makanan, bila keluarga ikut menyediakan makanan
menyediakan makanan bagi pasien. (D) (ada formulir
bagi pasien. (D)
Pemberian Edukasi Gizi)
EP 4
Ada dokumen kolaborasi untuk merencankan dan
.Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan,
memberikan dan memantaua terapi gizi (Catatan
memberikan dan memantau terapi gizi. (D,W)
Perkembangan Pasien Terintegrasi)
EP 5
Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat
dicatat dalam rekam medisnya. (D) dalam rekam medisnya. (D)
Jumlah 0 0 #DIV/0!
STANDAR 3.6 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
BUKTI DOKUMEN
KRITERIA 3.6.1 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur yang baku BUKTI DOKUMEN
FAKTA DAN
EP 1
Pemulangan pasien dilakukan berdasar kriteria yang

ditetapkan oleh dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab
terhadap pasien untuk memastikan bahwa kondisi pasien
layak untuk dipulangkan dan akan memperoleh tindak lanjut
pelayanan sesudah dipulangkan, misalnya pasien rawat jalan
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi
yang tidak memerlukan perawatan rawat inap, pasien rawat
asuhan yang lain melaksanakan pemulangan,
inap tidak lagi memerlukan perawatan rawat inap di
rujukan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan
Puskesmas, pasien yang karena kondisinya memerlukan
rencana yang disusun dan kriteria pemulangan. (D)
rujukan ke FKRTL, pasien yang karena kondisinya dapat
dirawat di rumah atau rumah perawatan, pasien yang
menolak untuk perawatan rawat inap, pasien/ keluarga yang
meminta pulang atas permintaan sendiri. (Format
Perencanaan Pulang).
10
EP 2
Informasi tentang resume pasien pulang yang diberikan
kepada pasien/ keluarga pada saat pemulangan atau rujukan
Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak
ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar
yang bekepentingan saat pemulangan atau rujukan.
pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu
(D, O, W)
dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal
(Format Resume Medis Rawat Inap)
10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 3.7 Rujukan
KRITERIA 3.7.1 Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu kepada ketentuan peraturan perundang-undangan BUKTI DOKUMEN
FAKTA DAN
EP 1
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi Selama proses rujukan pasien secara langsung, pemberi
rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan asuhan yang kompeten terus memantau kondisi pasien, dan
rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria fasilitas kesehatan penerima rujukan diberi resume tertulis
rujukan untuk menjamin kelangsungan layanan ke mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah
fasilitas kesehatan yang lain (D, W) dilakukan (Format Surat Persetujuan Rujukan)
10 IGD
EP 2
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan rujukan dan tindakan
stabilisasi pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi Format Cek List Persiapan Pasien Rujukan, Format
pasien, indikasi medis dan kemampuan dan Monitoring Selama Rujukan
wewenang yang dimiliki agar keselamatan pasien
selama pelaksanaan rujukan dapat terjamin. (D,W)
10 IGD
EP 3
Pada saat serah terima di tempat rujukan, petugas yang
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan mendampingi pasien memberikan informasi secara lengkap
informasi yang lengkap (SBAR) kepada petugas. (SBAR) tentang kondisi pasien kepada petugas penerima
transfer pasien. (Format Surat Rujukan)
10 IGD
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 3.7.2 Dilakukan tindak lanjutu terhadap rujukan balik dari FKRTL
BUKTI DOKUMEN
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan FAKTA DAN
Elemenkondisi
melakukan kajian ulang Penilaianmedis sebelum SKOR SKOR Maksimal ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Dokter/dokter
menindaklanjutigigi penanggung
umpan jawab
balik dari pelayanan
FKRTL sesuai 10
EP 2 melakukan tindak lanjut terhadap
dengan kebijakan dan prosedur yang rekomendasi
ditetapkan. 10
umpan
(D,O) balik rujukan sesuai dengan kebijakan dan
EP 3
prosedur yang ditetapkan. (D,O,W) Format catatan perkembangan pasien yang terintegrasi
Monitoring dalam proses rujukan balik harus di
catat dalam form monitoring. (D)
10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR 3.8 Penyelenggaraan Rekam Medis Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan
dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk atau
meninggal, meliputi. Regulasi yang harus disusun antara
KRITERIA 3.8.1 Tata Kelola Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan lain :(1) SK Pelayanan Rekam Medis yang minimal BUKTI DOKUMEN
mengatur : bentuk rekam medis, simbol dan singkatan,
registrasi pasien, pendisitribusian rekam medis, isi rekam
FAKTA DAN medis dan pengisian rekam medis, pengolahan data dan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal ANALISIS pengkodean, klaim DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 pembiayaan, penyimpanan rekam medi,
Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a 10 REKAM MEDIS
penjaminan mutu, pelepasan informasi kesehatan,
EP 2 sampai dengan i termasuk riwayat alergi
Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan obat, Bukti kelengkapan
pemusnahan rekampengisian rekampengisian
medis, koreksi medis termasuk
rekam medis.
dilakukan
tulisan yangsesuai dengan
terbaca sertakebijakan dan prosedur
harus dibubuhi nama, waktu, nama dan tanda tangan PPA, bukti koreksi
(2) Pedoman Pelayanan Rekam Medis. (3) SOP Pelayanan
yang
waktuditetapkan.
dan tanda (D, O, W)Dokter, Dokter Gigi dan
tangan pengisian rekam medis sesuai dengan
rekam medis seperti SOP Akses rekamSK dan SOP
medis, SOP
atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan Penyimpanan Rekam Medis. Untuk Dokumen Bukti antara
pelayanan kesehatan perseorangan, serta apabila lain Form Rekam Medis, kelengkapan pengisian rekam
ada kesalahan dalam melakukan pencatatan di medis, bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan rekam
10
rekam medis dilakukan koreksi sesuai ketentuan medis, berita acara pemusnahan rekam medis.
peraturan perundang-undangan. (D, O, W)
https://drive.google.com/drive/folders/1FVkoLbeh6xPe9vTcjgAp6phcqTOeFsvR?usp=share_link
Jumlah 0 20 0.00%
Regulasi yang disusun : (1)SK Pelayanan Laboratorium yang

mengatur jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan
sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan kemampuan
STANDAR 3.9 Penyelenggaraan Pelayanan Laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan Puskesmas, waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium, pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi,
proses permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen,
KRITERIA 3.9.1 Pelayanan Laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan pengambilan, dan penyimpanan specimen,pelayanan BUKTI DOKUMEN
pemeriksaan di luar jam kerja pada Puskesmas rawat inap
atau puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam
FAKTA DAN kerja, proses pemeriksaan laboratorium kesehatan dan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal ANALISIS keselamatan kerja DOKUMEN YANG HARUS ADA
dalam pelayanan laboratorium, penggunaan
EP 1 Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, 10 LAB
alat pelindung diri, pengelolaan reagen dan terutama
EP 2 rentang nilai rujukan untuk setiap jenis LAB
menetapkan
Bukti nilai normal,
penyimpanan rentang nilai
dan pelabelan rujukan
reagensia dandengan
sesuai nilai kritis
pemeriksaan
Reagensia yang disediakan,
esensial dan bahan laindan tersedia
nilai kritis
sesuai
(2)Pedoman
regulasi Pelayanan
(check Laboratorium
list), bukti (3) SOP Pelayanan
perhitungan kebutuhan reagensia
pemeriksaan
dengan laboratorium.
jenis pelayanan yang (R)ditetapkan, pelabelan
Laboratorium
termasuk bufferseperti
stock,Permintaan, penerimaan,
bukti pemesanan pengambilan
reagensia, check list
dan penyimpanannya, termasuk proses untuk
dan penyimpanan
monev ketersediaan spesimen,
reagensiapengelolaan reagen, Safety
(Format Material pelaksanaan
Data
menyatakan jika reagen tidak tersedia. (D, W)
10 pemeriksaan,
Sheet (MSDS).dan penyampaian hasil pemeriksaan dan
EP 3 penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang LAB
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan
Hasil monev kepatuhan terhadap prosedur pelayanan lab dan
meliputi a sampai dengan i, dilaksanakan sesuai berbahaya dan beracun (B3). Dokumen yang dibutuhkan
TL, bukti monitoring penggunaan APD dan TL (Format
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D, adalah Form hasil pemeriksaan laboratorium
Monitoring Pelayanan
mencantumkan Laboratorium)
nilai normal dan nilai rentang rujukan
O, W)
10
EP 4 LAB
Dilakukan pemantapan mutu internal dan
pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan Bukti pelaksanaan PMI dan PME dan Bukti pelaksanaan
laboratorium sesuai ketentuan peraturan perbaikan bila terjadi penyimpangan (Format Monitoring
perundang-undangan dan dilakukan perbaikan jika Pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal)
terjadi penyimpangan (D,O,W)
10
EP 5 Form hasil pemeriksaan laboratorium , Hasil pemantauan LAB
pelaporan , hasil pemeriksaan laboratorium (Format Evaluasi
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu
Ketepatan Waktu Penyerahan Hasil Laboratorium, Tindak
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium. (D,W)
Lanjut Hasil Evaluasi Ketepatan Waktu Penyerahan Hasil
10
Laboratorium)
Jumlah
0 50 0.00%
STANDAR 3.10 Penyelenggaraan Pelayanan Kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perudang-undangan
Regulasi yang dibutukan : SK, Pedoman dan SOP Pelayanan
Kefarmasian yang minimal mengatur pengelolaan sedian
KRITERIA 3.10.1 Pelayanan Kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosesdur yang ditetapkan farmasi dan BMHP, pelayanan farmasi, peresepan obat
termasuk psikotropika dan narkotika, obat kadaluarsa, BUKTI DOKUMEN
formularium obat, obat yang perlu diwasapadai, obat
FAKTA DAN emergensi. Dokumen yang dibutuhkan adalah Tersedia
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal DOKUMEN YANG HARUS ADA
ANALISIS Formularium Puskesmas,
EP 1 Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D) 10 FARMASI
EP 2 Formularium obat yang merupakan daftar obat terpilih yang FARMASI
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan Dokumen yang dibutuhkan adalah tersedianya Dokumen
dibutuhkan dan harus tersedia di Puskesmas perlu disusun
medis habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai LPLPO
sebagaiserta
acuanbukti pengawasan
dalam pemberianpengelolaan dan penggunaan
pelayanan pada pasien,
10
dengan pedoman dan prosedur yang telah obat oleh pada
mengacu Dinasformularium
Kesehatan, kartu stok,
nasional bukti
dan penanganan
pemilihan obat
jenis obat
Rekonsiliasi Obat merupakan proses membandingkan
ditetapkan. (D,O,W) kadaluarsa,
melalui
instruksiproses kolaboratif
pengobatan antar
dengan pemberi
Obat asuhan,
yang telah dengan
didapatkan
Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi mempertimbangkan kebutuhan pasien, keamanan, dan
EP 3 pasien dengan tahapan antara lain pengumpulan data, FARMASI
klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan 10 efisiensi.
komparasi, konfirmasi dan komunikasi. Dokumen yang
prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
dibutuhkan antara lain Ada Form rekonsiliasi obat, bukti
asuhan farmasi dalam rekam medis
EP 4 FARMASI
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan
Dokumen yang dibutuhkan adalah Ada dokumen bukti
benar pada setiap pelayanan pemberian obat (D, O,
kajian/telaah resep.
W)
10
EP 5 FARMASI
Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang Dokumen yang dibutuhkan adalah dokumen bukti
indikasi dan cara penggunaan obat. (D,O,W) pelaksaaan PIO (
10
EP 6 FARMASI
Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana
diperlukan, dan dapat diakses untuk memenuhi
Dokumen yang dibutuhkan adalah Ada dokumen bukti
kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan
diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila
penyediaan obat emergensi serta monitoringnya
kadaluarsa. (O, D, W)
10
EP 7 FARMASI
Dokumen yang dibutuhkan adalah(1) Ada dokumen hasil
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan
evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat terhadap
obat, kesesuaian peresepan dengan formularium.
formularium, (2) Hasil evaluasi dan tindak lanjut keseuaian
(D,W)
dengan resep dengan formularium
10
Jumlah
0 70 0.00%
Total Skor 40
Total EP 320
CAPAIAN 12.50%
BAB.IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
Puskesmas : UPT. PUSKESMAS KEDUNGJAJANG
Kabupaten/Kota : LUMAJANG
STANDAR 4.1 Pencegahan dan Penurunan Stunting

KRITERIA 4.1.1. Pencegahan dan Penurunan Stunting direncanakan, dilaksanaka, dipantau dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas sektor dan pemberdayaan masyarakat
Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
1. Adanya SK tentang Ka.Pusk tentang Indikator dan

Ditetapkannya indikator dan target Target Program Gizi 2. Secara periodik
seusuai ketentuan , lakuka evaluasi : untuk melihat
EP 1 kinerja stunting disertai analisis 5 10 capaian, analisis, dan RTL yang akan dilakukan
capaiannya (R,D,W)' kemudian lakukan tindak lanjut (Indikator, taget,
capaian, masalah, analisis, RTL)
1. Berdasarkan analisa maka diperoleh pemetaan

mengenai masalah stunting di Wiayahnya sampai
diperoleh identifikasi masalah penyebab stunting di
wilayah 2. SK dan KAK tentanag Program
Pencegahan dan Penurunan Stunting.
Ditetapkan program pencegahan dan 3. Pencegahan dan penurunan stunting dilakukan
EP 2 5 10 bersama LP dan LS yang terintegrasi yang tercantum
penurunan stuntiung (R) dalam RUK dan RPK.
1. Ada Pedoman Pelaksanaan Intervensi Penurunan
Stunting terintegrasi di Kabupaten/Kota
2. Ada SK tim
Kegaiatan pencegahan dan penurunan 3. Ada Pedoman/Panduan Penurunan Stuynting
stunting dalam bentuk intervensi gizi 4 Ada Kerangka Acuan
spesifik dan sensitif dikordinasikan dan Kegiatan 5. Ada SOP : Misalnya SOP
surveilans Gizi 6. Dokumentasikan kegiatan
dilaksanakan sesuai dengan rencana pelaksanaan kegiatan ( Notulen Lokmin LP dan LS,
EP 3 yang disusun bersama lintas program 10 Laporan MMD, Laporan Pelaksanaan surveilans gizi)
dan lintas sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan,
proisedur dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R,D,O,W)
1. Bukti pemantauan dan evaluasi dengan mengacu

kepada RPK contohnya dilakukan pada Lokmin Bulanan
dan Tribulanan atau Pertemuan Tinjauan Manajemen
(Daftar hadir, undangan, notulensi, foto) 2.
Bukti Tindak lanjut dari hasil evaluasi dan pemantauan
Dilakukan pemantauan, evaluyasi dan 3. Ada Grafik PWS - KIA,
ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan Program Gizi
tindak lanjut terhadap pelaksanaan 4. Hasil Monev dibahas secara terintegrasi baik UKM
EP 4 10
program pencegahan dan penurunan maupun UKP untuk tindak lanjut
stunting (D,W)
1. SOP tentabng Pencatatan dan Pelaporan Penurunan

Program Stunting 2. Bukti Pencatatan
Dilakukan pencatatan dan pelaporan dan Pelaporan Program Stunting
3. Pelaporan Program Pencegahan dan
EP 5 sesuai prosedur yang telah ditetapkan 10 Penurunan Stunting (EPPGBM, KOHORT IBU, PWS)
((R,D)
Jumlah 10 50 20.00%
STANDAR 4.2 Penurunan Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB)
KRITERIA 4.2.1. Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan Ibu Hamil, Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalim, Pelayanan Kesehatan Masa Sesudah melahirkan dan pelayanan kesehatan bayi baru lahir
Ditetapkannya indiukator dan target 1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan
Target Pencapaian KJinerja Puskesmas Tahun 2021 2.
kinerja pelayanan kesehatan ibu, bayi Secara Periodik sesuai ketentuan , lakukan evaluasi
dan balita yang disertai capaian dan untuk melihat capaiannya, jika belum sesuai tetapkan
dianalisisnya (R,D) masalah , analisis dan RTL yang yang akan dilakukan
EP 1 10 kemudian lakukan tindak lanjut (dokumen Analis
masalah (Indikator, taget, capaian, masalah, analisis,
RTL)
1. Hasil data Evaluasi data kinerja, hasil IKH, Data PIS PK

dianalisis dan dilakukan Perumusan masalah (Identifikasi
masalah, Prioritas masalah, penentuan akar masalah,
Ditetapkann program penuruan AKI alternatif pemecahan masalah, RUK dan RPK
EP 2 10
dan AKB alat,
Tersedia (R) Lihat
obat,Standar 1.1 dan
bahan habis 2.1)
pakai
dan prasarana pendukung pelayanan
kesehatan ibu dan bayi baru lahir
EP 3 termasuk standar alat kegawatdaruratn 10 1. PMK No. 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas ( Cek
ketersedian
1. PMK No. 97SetTahun
Pemeriksaan Kesehatan
2014 tentang Ibu , lihat
Pelayanan Kesehatan
maternal dan neonatal sesuai dengan kondisinya 2. Asuhan Kebidanan dan masa
standar dan dikelola sesuai dengan masasebelum hamil , masa hamil, persalinan
kehgawatdaruratan
sesudah melahirkan maternal neonatal pelayanan
Dilakukan pelayanan kesehatan pada , penyelenggaraan
prosedur (R,D,O,W) kontasepsi3.serta
Susunpelayanan
Perencanaan kebutuhan
kesehatan alat, obat,
seksual
masa hamil, masa persalinan, masa BHP dan prasarana pendukung 2. SKpelayanan kesehatan
Tim Pelayanan ANC ibu
sesudah melahirkan dan bayi baru lahir dan bayiu
Terpadu Puskesmas 3. SOP Pelayanan ANC di
sesuai dengan prosedur yang Puskesmas
ditetapkan, kewajiban penggunaan
partograph pada saat pertolongan
persalinan dan upaya stabilisasi pra
EP 4 10
rujukan pada kasus komplikasi
termasuk pelayanan pada Puskesmas
mampu PONED sesuai dengan
PMK 97 tahun 2014 sudah
kebijakan, pedoman, /panduan,
ada, SK Pelayanan
prosedur dan kerangka acuan yang
Persalinan belum ada, SK
telah ditetapkan (R,D,O,W) Lihat
Tim ruang bersalin Tidak
standar 3.3
Ada karena bukan PONED,
Dilakukan pelayanan persalinan sesuai
Kegiatan penurunan AKI dan AKB SK APN Belum Ada, KAK
dengan
Dilakukan kebijakan, pedoman/panduan,
pemantauan, evaluasi, dan 1. PMK No. 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan
EP 5 dikoordinasikan dan diulaksanakan 10 Belum Ada
prosedur
tindak dan terhadap
lanjut kerangka acuan yang
pelaksanaan masasebelum hamil , masa rencana
1. Pertemuan penyususnan hamil, persalinan
kegiatan KIAdan(dapat
masa
EP 6 sesuai
telah dengan rencana
ditetapkan (R,D,O,W)kegiatan yang 10 sesudah melahirkan , penyelenggaraan pelayanan
program
disusun penurunan
bersama AKIprogram
lintas dan AKBdan dilakukan bersamaUKM
1. RPK Pelayanan dengan
KIA Program lain dalam satu
2. Hasil
EP 7 Dilakukan pencatatan dan pelaporan 10 kontasepsi
pertemuan serta
(Buktipelayanan
pelaksanaan kesehatan
kegiatan seksual
pelayanan KIA
termasuk
lintas sektorpelayanan
(D,W) kesehatan pada monitoring
1. SK Kepalapelaksanaan
Dinas kegiatan
2. SK pelayanan
Jenis
tentangAKI/AKB) pelayanan
pencatatan 2. dan Puskesmas
pelaporan
EP 8 sesuai prosedur
masa hamil, yang telah
persalinan danditetapkan
bayi baru 10 dalam
( rangka
Pelayanan
(Pelayanan
penurunan
ANC secara kuantitas,
persalinan) 3. SK Tim2.
RPK
Pelayanan
Ruang
Pelayanan
ANC
Bersalin di dan
UKM KIA SOP Pencatatan
3. Bukti
Jumlah ((R,D)
lahir di Puskesmas (D,W) 0 80 0.00% secara kualitas) 4. SK 3.
Puskesmas
Pelaporan Pelayanan
Bukti Persalinan
Pencatatan danNormal
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi kegiatan
5. KAK
Pelaporan
pelayanan UKMAsuhan Persalinan AKI/AKB)
KIA (Penurunan normal di Puskesmas
STANDAR 4.3 Peningkatan Cakupan dan Mutu Imunisasi
KRITERIA 4.3.1. Program Imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target
pencapaian pelayanan UKM
Ditetapkannya indikator dan target 2. Contoh format draf : Jenis UKM, Kriteria
(Input, Proses,Output ), Indikator, Nilai, Keterangan
EP 1 kinerja imunisasi yang disertai capaian 10
dan analisisnya (R,D)
1. SK Penyelenggaan program imunisasi 2.

Pedoman Penyelenggaraan Program Imunisasi
3. SOP Penyimpanan Vaksin
4. KAKA Pelaksanaan Bias Campak
EP 2 Ditetapkan program Imunisasi (R) 10 5. DLL
Tersedia vaksin dan logistik sesuai

EP 3 dengan kebutuhan program imunisasi 10 1. Ada perencanaan kebutuhan vaksin dan logistik
1. SK Pengelolaan vaksin 2. PMK No. 122.Tahun
SOP
(D,O,W) 2017 tentang Penyelenggaran Imunisasi Pasal 15
DIstribusi Vaksin 3.SOP
(Logistik Program
Penyimpanan Imunisasi), Bab III Pasal4.12(2)
Vaksin SOP
3.Juknis
Pemakaian Pelayanan
Vaksin Imunisasi pada Masa5.Pandemi
SOP Covid-
19
Pelaksanaan Imunisasi 6. SOP
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk
Pemantauan KIPI, dll 7. Ada Form
EP 4 memastikan rantai vaksin dikelola 10 Pencatatan stok vaksin dan logistik
sesuai dengan prosedur (R,D,O,W) 8. Form Pencatatan suhu
1. Ada Bukti pertemuan penyusunan Rencana Kegiatan

Imunisasi (dapat dilakukan bersama program lain dalam
satu pertemuan) : ada RUK Pelayanan UKM Imunisasi
Kegiatan Peningkatan cakupan dan (Tahunan dan Bulanan) 2. Pelaksanaan
mutu imunisasi dikoordinasikan dan Komunikasi dan koordinasi kegiatan imunisasi (untuk
pencapaian cakupan imunisasi)
dilaksanakan sesuai dengan rencana 3. Ada SK, SOP media komunikasi yang digunakan di
dan prosedur yang telah ditetapkan Puskesmas
EP 5 10
bersama lintas program dan lintas
sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R,D,W)
Dilakukan pemantauan dan evaluasi

EP 6 serta tindak lanjut upaya perbaikan 10 1. Ada BRPK Program imunisasi 2. Ada
hasil monitoring pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM
program imunisasi (D,W) imunisasi Puskesmas
3. Ada hasil monitoring pelaksanaan kegiatan pelayanan
UKP imunisasi Puskesmas
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pencatatan dan
Pelaporan 2. Ada SOP Pencatatan dan
Dilakukan pencatanan dan pelaporan Pelaporan 3. Ada bukti Pencatatan dan
Pelaporan 4. Ada Form pencatatan dan pelaporan
EP 7 sesuai prosedur yang telah ditetapkan 10 imunisasi
(R,D)
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR 4.4 Program Penanggulangan Tuberkulosis
KRITERIA 4.4.1. Program Imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi
1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target
Kinerja Pengendalian Tuberculosis (dapat dijadikan satu
SK dengan indikator program lainnya)
2. DItetapkannya indikator dan target kinerja
Ditetapkannya indikator dan target pengendalian tuberculosis yang disertai capaian dan
analisisnya 3. Adacapaian dan
EP 1 kinerja pengendalian tuberculosis yang 10 analisis kesenjangan terhadap target kinerja
disertai capaian dan analisisnya (R,D)
1. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016 2. Ada

Kerangka Acuan Kegiatan tentang Program
Ditetapkan rencana program Penanggulangan Tuberculosis di Puskesmas
EP 2 10
penanggulangan tuberculosis (R)
1. Ada SK tentang Tim TB DOTS di Puskesmas (Tim

yangbertanggungjawab thd pelaksanaan program TB
Ditetapkan tim DOTS di Puskesmas minimal tdd : dokter, perawat, analisis laboratorium,
yang terdiri dari dokter, perawat, petugas pencatatan dan pelaporan 2. Ada
EP 3 10 Permenkes RI No. 67 Tahun 2016
analisis laboratorium dan petugas
pencatatan pelaporan terlatih (R)
Logistik baik OAT maupun non OAT
disediakan sesuai dengan kebutuhan ssudah ada, dalam proses 1. Ada SOP Permintaan OAT 2. Ada
EP 4 5 10
program serta dikelola sesuai dengan revisi SOP Penerimaan OAT 3. AdaSOP
prosedur (R,D,O,W) Pengelolaan OAT 4. Ada SOP
Pendistribusian OAT 5. Ada Pemusnahan
OAT 6. Ada surat permintaan,
tanda terima, berita acara terkait permintaan,
penerimaan, pengelolaan, pendistribusian dan
pemusnahan OAT dan nob OAT 7. Perlu
dihindari stock out OAT dan non OAT, agar
kesinambungan pelayanan dan pengobatan selalu
terjaga
1. Ada Petunjuk teknis Penatalaksanaan Tuberculosis
Resistan obat di Indonesia 2. Ada SOP Pencatatan
dan pelaporan Program Penanggulangan Tuberculosis
Dilakukan tata laksana kasus 3. Ada bukti tata laksana kasus (diagnosis
tuberculosis mulai dari diagnosis, Pengobatan Pemantauan Evaluasi Tindak Lanjut) tdd :
pengobatan, pemantauan, evaluasi dan rekam medis, register laboratorium, Panduan
EP 5 10 wawancara (instrumen)
tindak lanjut sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan dan prosedur yang
telah ditetapkan (R,D,O,W)
Program penanggunalangan
tuberculosis dikoordinasikan dan
EP 6 dilaksanakan sesuai dengan
Dilakukan pencatatan rencana
dan pelaporan 10 1. Ada Rencana Program Penanggulangan TB 2. Ada
bukti
1. Adakoordinasi,
SOP tentangPelaksanaan,
PencatatanPemantauan danProgram
dan Pelaporan
EP 7 yang disusun bersma lintas program
sesuai prosedur yang telah ditetapkan 10 Pelaksanaan Monitoring Pelaksanaan2.Program
dan lintas sektor (D,W) Penaggulanagn Tuberculosis Ada bukti
Jumlah ((R,D) 5 70 7.14% Penanggulanagan Tuberculosis
Pencatatan dan Pelaporan (LP dan
Program LS)
Penaggulangan
3. AdaPanduan3.Wawancara
Tuberculosis Ada register Pasien TB
STANDAR 4.5 Pengendalian Penyakit Tidak Menular dan Fakttor Resikonya
KRITERIA 4.5.1. Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular serta Faktor Resikonya direncanakan , dilaksanakan, dipantau dan ditindak lanjuti
1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target
Kinerja Pengendalian Penyakit Tidak Menular (dapat
dijadikan satu SKM dengan Indikator program lainnya)
2. Ada bukti target nasional dan daerah
yang harus dicapai, capaian target tahun sebelumnya,
analis situasi wilayah kerja, kebutuhan dan harapan
masyarakat 3. Ada capaian dan analisis
Ditetapkan indikator kinerja kesenjangan terhadap target kinerja (Tabel capaian dan
Pengendalian Penyakit Tidak Menular analisis indikator Program Penyakit Tidak Menular
EP 1 10 (Indikator, target, capaian, GAP, Analisis, Upaya
yang disertai capaian dan analisisnya Pemecahan Masalah)
(R,D, W)
Ditetapkan program pengendalian

Penyakit Tidak Menular termasuk sudah ada, dalam proses 1. Ada KAK tentang Program Pengendalian Penyakit
EP 2 5 10
rencana peningkatan kapasitas tenaga revisi Tidak Menular 2. Ada panduan
terkait P2PTM (R) wawancara
1. Ada Rencana Program Pengendalian Penyakit Tidak
Kegiatan pengendalian penyakit tidak Menular 2. Ada bukti koordinasi,
menular dikoordinasikan dan Pelaksanaan, Pemantauan dan Pelaksanaan Monitoring
dilaksanakan sesuai dengan rencana Pelaksanaan Program Pengendalian Penyakit Tidak
Menula (LP dan LS) 3. Ada Panduan
yang telah disusun bersama Lintas sudah ada, dalam proses Wawancara
EP 3 5 10
Program dan Lintas Sektor sesuai revisi
dengan kebijakan, pedoman/panduan
dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan (D,O,W)
1. Ada Pedoman/Panduan, SOP, Kerangka acuan
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan kegiatan 2. Ada Buku
pemeriksaan PTM di Posbindo sesuai sudah ada, dalam proses Pedoman Manajemen Penyakit Tidak menular
EP 4 Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak 5 10
dengan ketentuan yang berlaku revisi
Menular secara terpadu mulai dari
(R,D,OW)
diagnosis, pengobatan , pemantauan
EP 5 dan evaluasi dan tindak lanjut sesuai 10 1. Ada Tata Laksana Kasus (Diagnosis Pengobatan
Pemantauan Evaluasi
1. Pengendalian Tindak Lanjut untuk
PTM diselenggrakan terdiri
melalui upaya dari
:
dengan panduan praktik klinis dan Rekam Medis, Regiter Laboratorium, Panduan
algoritma pelayanan PTM oleh tenaga a. Peneyelenggaraan
wawancara,
UKBM melalui ada Panduan
Pos adaptasi
Pembinaan kebiasaan
Terpadu PTM baru
kesehatan yang berkompeten (R,D,O,W) 2. Ada Buku pedoman
b. Deteksi dinimanajemen Penyakit
kanker payudara Tidak
melalui
Menular
SADANIS c.
Deteksi dini kankers leher Rahim melalui pemeriksaan
IVA d. Menindaklanjuti
Program Rujukan Balik (PRB) PTM
e. Peneyelenggaraan Pelayanan Penyakit
Dilakukan pemantauan , evaluasi dan DM, HT, kanker payudara/leher rahim dan penyakity
katastropik lainnya sesuai PPK f. Peningkatan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kapasitas SDM dalam penanganan PTM dan faktor risiko
EP 6 10
program pengendalian penyakit tidak PTM g. Dan Lain-lain
menular (D,W) 2. Ada Bukti Pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
(Monitoring Pelaksanaan Program Pengendalian
Penyakit Tidak Menular )
1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program
Pengendalian Penyakit Tidak Menular
2. Ada bukti Pencatatan dan
Pelaporan Program Pengendalian Penyakit Tidak
Menular 3. Ada
Dilakukan pencatatan dan pelaporan register kunjungan di Posbindu 4. Ada Register
Pemeriksaan IVA 5. Ada Register Pasien
EP 7 sesuai prosedur yang telah ditetapkan 10 Program Rujuk Balik (PRB)
((D)
Jumlah 15 70 21.43%
Total Skor 30
Total EP 340
CAPAIAN 5.66%
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1fPTju00JJrjyYYZkzEeUhp4_r4E9fnUi?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
4.2.2001
https://drive.google.com/drive/folders/1HXH2XdBKdNH0bWFkZ0IbEnfIa9Ry_MYF?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1t4IZVW8PLdKfesfE3MnV04Sikm2sdIta?usp=share_link
Hasil evaluasi data kinerja, hasil IKH, Data PIS PK dianalisys untuk perumusan masalah
( Identifikasimasalah, Prioritas masalah, Penentuan akar masalah, Alternatif pemecahan
masalah, RUK) 2. Ada Kajian hasil dan pelaksanaan tindak lanjut (Indikator kinerja, Target,
Cakupana, Hasil kajian) lanjutkan dengan identifikasi masalah/hambatan Pelaksanaan kinerja
program , Tindak lanjut, evaluasi tindak lanjut
4.3.2001
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1LrGHgA-f383Wm5Dm4k-cWnV7FWTxnvzq?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1nUUD8WL5m8NHQDCBg4w6-FHm1qxo8d16?usp=share_link
BAB.V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
STANDAR 5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan
KRITERIA 5.1.1. Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas
BUKTI DOKUMEN
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Kepala Puskesmas menetapkan program peningkatan

mutu dan tim atau petugas diberi tanggung jawab
untuk peningkatan mutu, keselamatan pasien, Ada SK Tim Mutu, Uraian Tugas Tim Mutu, Ada Program Mutu, Program Kes. Pasien
EP 1 5 10
manajemen risiko, dan PPI yang memenuhi persyaratan danProgram Manajemen Resiko
kompetensi yang dilengkapi dengan uraian tugas
masing-masing. (R, D, W)
https://drive.google.com/drive/folders/136Y2E905ACNeVOO-KpwJEDZ0HCNqrk15?usp=share_link
Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak

lanjut, dan upaya perbaikan berkesinambungan
EP 2 terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu, 5 10 https://drive.google.com/drive/folders/136Y2E905ACNeVOO-KpwJEDZ0HCNqrk15?usp=share_link
keselamatan pasien, program manajemen risiko, dan
program PPI. (D,O,W)
Jumlah 10 20 50.00%
KRITERIA 5.1.2. Kepala Puskesmas dan Tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu
BUKTI DOKUMEN
Terdapat kebijakan tentang prioritas peningkatan mutu

pelayanan, dan pencapaian sasaran keselamatan
EP 1
pasien, dan PPI. (R)
5 10 SK Indikator Nasional Mutu Puskesmas, SK Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) dan PPI https://drive.google.com/drive/folders/1a-F9dYjVcYXz3RPi5huWXqJQyuHAsUwE?usp=share_link
Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian Indikator

EP 2 5 10 https://drive.google.com/drive/folders/1a-F9dYjVcYXz3RPi5huWXqJQyuHAsUwE?usp=share_link
Mutu dan Sasaran Keselamatan Pasien. (D,W)
Dilakukan evaluasi efektivitas upaya peningkatan mutu

EP 3 Puskesmas berdasarkan hasil analisis capaian Indikator 10
Mutu Puskesmas. (D,W) https://drive.google.com/drive/folders/1a-F9dYjVcYXz3RPi5huWXqJQyuHAsUwE?usp=share_link
Terdapat rencana peningkatan pengetahuan dan
keterampilan staf yang terlibat dalam perncanaan dan
EP 4 10
perbaikan mutu sesuai dengan peran masing-masing.
(D,W) https://drive.google.com/drive/folders/1a-F9dYjVcYXz3RPi5huWXqJQyuHAsUwE?usp=share_link
Jumlah 10 40 25.00%
KRITERIA 5.1.3. Dilakukan analisis dan validasi hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai informasi yang menjadi bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas BUKTI DOKUMEN
Dilakukan pengumpulan data hasil pengukuran

EP 1 indikator mutu menggunakan metode dan teknik 5 10 Ada bukti Puskesmas melakukan pengumpulan data baik melalui aplikasi dan manual
statistik sesuai kebutuhan (D,W)
https://drive.google.com/drive/folders/1RZkU68LFru-saMlWu8WyoytIT5EXsXCg?usp=share_link
Dilakukan validasi data hasil pengumpulan pengukuran

EP 2 indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran. (D, 10 Ada bukti validasi data sesuai ketentuan
O, W)
Terdapat analisis data yang dilakukan melalui kaji https://drive.google.com/drive/folders/1RZkU68LFru-saMlWu8WyoytIT5EXsXCg?usp=share_link
banding seperti yang disebutkan dalam pokok pikiran
EP 3 10 Ada bukti Puskesmas melalukan analisis data https://drive.google.com/drive/folders/1RZkU68LFru-saMlWu8WyoytIT5EXsXCg?usp=share_link
dan hasilnya disampaikan kepada Kepala Puskesmas
Jumlah untuk tindak lanjut perbaikan. (D,W) 5 30 16.67%
KRITERIA 5.1.4 Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan BUKTI DOKUMEN
Terdapat
ELEMEN bukti Puskesmas telah membuat rencana
PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
perbaikan mutu dan keselamatan pasien dan telah diuji
EP 1 Terdapat 5 10 Ada dokumen rencana perbaikan mutu dan keselamatan pasien dan melaksanakan PDCA https://drive.google.com/drive/folders/1itf67u2Tr4WHnDuG0FHq36nUSveDZ0O5?usp=share_link
cobakan bukti Puskesmas
berdasarkan hasiltelah melakukan
capaian evaluasi
indikator mutu.
EP 2 dan tindak lanjut terhadap telah
Keberhasilan-keberhasilan
(D,W) hasil didokumentasikan,
uji coba perbaikan. 5 10 Ada dokumen bukti melakukan evaluasi https://drive.google.com/drive/folders/1itf67u2Tr4WHnDuG0FHq36nUSveDZ0O5?usp=share_link
EP 3 (D.W)
dikomunikasikan serta disosialisasikan dan dijadikan 10 Ada dokumen bukti komunikasi dan sosialisasi https://drive.google.com/drive/folders/1itf67u2Tr4WHnDuG0FHq36nUSveDZ0O5?usp=share_link
Jumlah laporan PMP. (D,W) 10 30 33.33%
STANDAR 5.2 Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga masyarakat, petugas dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan penatalaksanaannya BUKTI DOKUMEN
KRITERIA 5.2.1
Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang sudah Sudah dibuat register risiko Register Resiko Pelayanan UKM dan UKP
EP 1 terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang 5 10 pelayanan UKM dan UKP,
dituangkan dalam register risiko. (D,W) namun belum selesai https://drive.google.com/drive/folders/1LSByYgSDHyUTTCiGuAYcJSqsl9XepgmW?usp=share_link
Dilakukan identifikasi dan analisis potensi risiko yang Ada dokumen identifikasi dan analisis resiko dan potensi resiko
belum terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang
EP 2 5 10
dituangkan dalam Identifikasi Daftar Potensi Risiko.
(D,W)
5.2.2001
Jumlah 10 20 50.00%
STANDAR 5.2 Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas dan lingkungan yang telah diidentifikasi dianalisis dan ditindak lanjuti BUKTI DOKUMEN
KRITERIA 5.2.2
Program manajemen risiko disusun berdasar analisis

kejadian yang sudah terjadi dan hasil identifikasi proses
EP 1 0 10 Ada dokumen analisi dan identifikasi kejadian
berisiko tinggi dan menjadi bagian terintegrasi dalam
perencanaan Puskesmas (D, W)
Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa strategi https://drive.google.com/drive/folders/15Kf0X7lNdHWDSIUbP5xIBbZq3rl_QEx4?usp=share_link
reduksi dan mitigasi risiko dan pemantauan
EP 2 Dilakukan pelaporan hasilterkait
program manajemen 0 10 Ada dokumen mitigasi dan reduksi dan Pemantauan https://drive.google.com/drive/folders/15Kf0X7lNdHWDSIUbP5xIBbZq3rl_QEx4?usp=share_link
pelaksanaan
Ada rencana tata laksana
bukti Puskesmas telahrisiko kesehatan
melakukan dan risiko,
dan menindak
EP 3 dan
keselamatan tindaksarana
lanjut yang telah 0 10 Ada bukti FMEA https://drive.google.com/drive/folders/15Kf0X7lNdHWDSIUbP5xIBbZq3rl_QEx4?usp=share_link
lanjuti failurekerja,
diidentifikasi. mode prasarana, dan infeksi (D,W)
(D, W)effect analysis (analisis efek modus
EP 4 0 10 Ada bukti program MR dan Tindak Lanjut https://drive.google.com/drive/folders/15Kf0X7lNdHWDSIUbP5xIBbZq3rl_QEx4?usp=share_link
kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko tinggi
Jumlah yang diprioritaskan (D,W) 0 40 0.00%
STANDAR 5.3 Sasaran Keselamatan Pasien
Identifikasi Pasien BUKTI DOKUMEN

KRITERIA 5.3.1.
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan

prosedur diagnostik, tindakan, pemberian obat,
EP 1 5 10 Ada bukti identifikasi pasien sesuai prosedur
pemberian imunisasi, dan pemberian diit, sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W )
https://drive.google.com/drive/folders/1QPgDZ4NIrXL6U6fS-2kvRyZSOYAEywQo?usp=share_link
Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi
EP 2 10 Ada SOP identifikasi pada kondisi khusus https://drive.google.com/drive/folders/1QPgDZ4NIrXL6U6fS-2kvRyZSOYAEywQo?usp=share_link
khusus seperti disebutkan pada pokok pikiran (D,O,W)
Jumlah 5 20 25.00%
Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan BUKTI DOKUMEN
KRITERIA 5.3.2.
Pemberian perintah secara verbal ditulis lengkap dan

EP 1 dibaca ulang oleh penerima perintah serta dikonfirmasi 5 10 Ada dokumen bukti komunikasi efektif
oleh pemberi perintah. (D,W)
https://drive.google.com/drive/folders/1Qstx7uEJJqagymt_oMWRPxke12I7LTBN?usp=share_link
Ada Format pelaporan nilai kritis
Pelaporan kondisi pasien , dan pelaporan nilai kritis
hasil pemeriksaan laboratorium ditulis lengkap, dibaca
ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh
EP 2 pemberi pesan dilakukan sesuai prosedur, dan dicatat 10
dalam rekam medis termasuk identifikasi kepada siapa
nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium dilaporkan.
(D,O,W,S)
Ada Format Serah Terima Pasien
Proses komunikasi serah terima pasien yang memuat

hal-hal kritial dilakukan secara konsisten sesuai dengan
EP 3 10
prosedur, metoda, dan menggunakan form yang
dibakukan (D,O,W,S)
Jumlah 5 30 16.67%
Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan BUKTI DOKUMEN
KRITERIA 5.3.3.
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat
ELEMEN
dengan PENILAIAN
nama atau rupa mirip, serta dilakukan SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 pelabelan dan
Dilakukan penataandan
pengawasan obatpengendalian
yang perlu diwaspadai
penggunaan dan 10 10 https://drive.google.com/drive/folders/1hXQfa9szNhCqQ6SChP4i3y1APtYTUuez?usp=share_link
EP 2 obat dengan psikotropika/narkotik
obat-obatan nama atau rupa mirip dan
sesuai dengan
obat - obatan 10 10 https://drive.google.com/drive/folders/1hXQfa9szNhCqQ6SChP4i3y1APtYTUuez?usp=share_link
Jumlah kebijakan
lain dan prosedur
yang perlu yang
diwaspadai disusun
(high alert )( (D,W)
D,O,W) 20 20 100.00%
Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan BUKTI DOKUMEN
KRITERIA 5.3.4.
SOP Penandaan Lokasi Pembedahaan
Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan medis

secara konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan
EP 1 10
melakukan tindakan sesuai kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan. (O,W)
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis https://drive.google.com/drive/folders/1857KNN7pU0Ca1LkS8SbUIcpGgTYzp9yU?usp=share_link

EP 2 untuk memastikan
Dilakukan proseduroperasi/
time-out sebelum telah dilakukan
tindakandengan
medis, 10 Formulir Penandaan Lokasi Operasi https://drive.google.com/drive/folders/1857KNN7pU0Ca1LkS8SbUIcpGgTYzp9yU?usp=share_link
EP 3 benar. (D, O, W
untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab 10 Bukti proses verifikasi sebelum tindakan dilakukan sesuai kebijakan https://drive.google.com/drive/folders/1857KNN7pU0Ca1LkS8SbUIcpGgTYzp9yU?usp=share_link
atau meluruskan kerancuan. (D, W)
Jumlah 0 30 0.00%
Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan BUKTI DOKUMEN
KRITERIA 5.3.5
ELEMEN PENILAIAN
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 dengan kebijakan
Dilakukan evaluasidan
danprosedur serta dilakukan
tindak lanjut upaya
untuk mengurangi 5 10 SOP Pengkajian Pasien Risiko Jatuh https://drive.google.com/drive/folders/191pX6Llqq_f99fqVsrMTOyCFL_t_7R3e?usp=share_link
EP 2 untukterhadap
risiko mengurangi risiko
situasi dantersebut (O,W,S)
lokasi yang diidentifikasi 5 10 Dokumen pengkajian risiko jatuh https://drive.google.com/drive/folders/191pX6Llqq_f99fqVsrMTOyCFL_t_7R3e?usp=share_link
Jumlah berisiko terjadi pasien jatuh (D, O, W). 10 20 50.00%
STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis,dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan, dan pencegahan insiden keselamatan pasien BUKTI DOKUMEN
KRITERIA 5.4.1
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai
ELEMEN PENILAIAN
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 keselamatan pasien yang disertai dengan analisis, 5 10 Regulasi tentang Keselamatan Pasien, Pedoman Pelaporan Keselamatan Pasien, SOP https://drive.google.com/drive/folders/1GIiVripSNLegaGJNRpgLkMFVTFgmtgJH?usp=share_link
investigasi insiden, dan tindak lanjut terhadap insiden. Mekanisne Pelaporan IKP, Formulir Pelaporan IKP Internal,Tindakan Sesuai Grading Risiko,
(D,W) Matrik Grading Resiko, Investigas Sederhana, RCA dan Hasil Investigasi dan Analisis
EP 2 5 10
Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan
pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak
lanjut sesuai kerangka waktu yang ditetapkan. (D) https://drive.google.com/drive/folders/1GIiVripSNLegaGJNRpgLkMFVTFgmtgJH?usp=share_link
Jumlah 10 20 50.00%
STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
Tenaga Kesehatan Pemberi Asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan BUKTI DOKUMEN
KRITERIA 5.4.2
ELEMEN
SK tentangPENILAIAN
standar prilaku yang mendukung budaya SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 keselamatan , prilaku yang tidak boleh dan SOP tentang 5 10 SK tentang Standar Perilaku yang Mendukung Budaya Keselamatan, Perilaku yang tidak
Kerangka
Pelaporan acuan kegiatan tentang
jika mengalami pendidikan
perlakuaan dan sesuai
yang tidak boleh; Bukti Penyusunan
EP 2 10 Kerangka Acuan Kegiatan Standar
tentang Perilaku,
PendidikanSOP
danTentang Pelaporan
Pelatihan Jika mengalami
atau Workshop perlakuan https://drive.google.com/drive/folders/1dwQa-vvojoG5HRq-aMtfRcOZ4EA5YWFU?usp=share_link
Mutu dan
pelatihan atau workshop mutu dan keselamatan pasien yang tidak sesuai; Form Pelaporan Perilaku yang tidak sesuai; Tindak Lanjut Laporan Perilaku
Jumlah 0 20 0.00% Keselamatan Pasien; Bukti Pelaksanaan Diklat atau Workshop Mutu dan Keselamatan Pasien
yang Tidak Sesuai
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan BUKTI DOKUMEN
KRITERIA 5.5.1
Dokumen Perencanaan Program PPI di Puskesmas; Bukti Pelaksanaan Program PPI di
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan Puskesmas; Dokumen Bukti Monev dan RTL Program PPI
EP 1 program PPI secara komprehensif dalam 10
Dilakukan pemantauan,
penyelenggaraan evaluasi
pelayanan dan tindak
di puskesmas. (R,lanjut
D, O)
terhadap pelaksanaan program PPI dengan https://drive.google.com/drive/folders/1jZZwhyUbZrm2l2bl739ztNwIVggAl9Pv?usp=share_link
EP 2 menggunakan indikator yang ditetapkan. (D, W) 10 Evaluasi dari skedul (jadwal) kegiatan; Laporan Hasil Audit PPI dibuat setiap bulan oleh Tim https://drive.google.com/drive/folders/1jZZwhyUbZrm2l2bl739ztNwIVggAl9Pv?usp=share_link
Jumlah 0 20 0.00% PPI Puskesmas; Laporan Surveilance dibuat setiap bulan; Pelaporan penerapan program PPI
kepada Kepala Puskesmas
Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko-risiko tersebut BUKTI DOKUMEN
KRITERIA 5.5.2
ELEMENdan
Disusun PENILAIAN
dilaksanakan strategi untuk SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait
EP 1 meminimalkan risiko infeksi terkait dengan 10 Format ICRA (Infection Control Risk Assesment) https://drive.google.com/drive/folders/1uy8wxwkWj6zy-pkYVjNXoKq1NVQ1XS7B?usp=share_link
dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. (O,W)
EP 2 penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan 10 POA https://drive.google.com/drive/folders/1uy8wxwkWj6zy-pkYVjNXoKq1NVQ1XS7B?usp=share_link
Jumlah dipastikan ketersediaan a) sampai g) di dalam pokok 0 20 0.00%
pikiran. (D,W)
Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kessehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat dan lingkungan
KRITERIA 5.5.3
Regulasi (SK tentang penerapan kewaspadaan standar; KAK Program PPI;SOP Kebersihan
tangan; SOP Penggunaan APD; SOP Penyuntikan yang aman; SOP Penggunaan Peralatan
Pasien; SOP Pengendalian Kesehatan Lingkungan; SOP Penanganan Limbah Infeksius dan Non
Infeksius; SOP Pemrosesan peralatan pasien dan penatalaksanaan linen dan laundry; SOP
Kesehatan karyawan/perlindungan petugas kesehatan; SOP Penempatan Pasien; SOP hygiene
respirasi/etika batuk; SOP Tertusuk Jarum)
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-
prinsip kewaspadaan standar sesuai pokok pikiran
EP 1 10
huruf a sampai dengan huruf i sesuai prosedur yang
ditetapkan . (D,O,W)
Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf f sampai
dengan huruf h yang dilaksanakan oleh pihak ketiga,
EP 2 Puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan 10 Koordinator atau TIM PPI dalam menyusun regulasi, wajib mengacu Pedoman Pencegahan dan
Jumlah oleh pihak ketiga sesuai ketentuan peraturan 0 20 0.00% Pengendalian Infeksi di FKTP dan Pedoman PPI lainnya yang dikeluarkan oleh Kemenkes RI
perundang-undangan. (D,W) serta harus sesuai dengan pelaksanaan kegiatan yang dilakukan di Puskesmas
Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
KRITERIA 5.5.4
Tersedia Dokumen (SOP Kebersihan Tangan, Tersedia Banner/Poster/Leaflet tentang Edukasi
kebersihan tangan, Instrumen Audit Kepatuhan Kebersihan Tangan, Instrumen Monitoring
Kelengkapan Fasilitas Kebersihan Cuci Tangan, Bukti Pelaksanaan Edukasi Kebersihan
Tangan yang dilakukan di Puskesmas dan wilayah kerja Puskesmas, Bukti Hasil Audit
Kepatuhan Kebersihan Tangan)
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga

EP 1 medis, tenaga kesehatan, seluruh karyawan Puskesmas, 10
pasien dan keluarga pasien. (D,W)
Wastafel, Sabun Cuci Tangan, handuk kertas, cairan antibakterial, fasilitas cuci tangan bersih,
ada tempat sampah, handrub, poster
EP 2 10
Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan
tersedia
Dilakukandi tempat
evaluasipelayanan.
dan tindak(D,O)
lanjut terhadap
EP 3 pelaksanaan kebersihan tangan. (D, W) 10 Instrumen Penilaian Kebersihan Tangan Lima Momen, Instrumen Monitoring Kelengkapan
Jumlah 0 30 0.00% Fasilitas Kebersihan Tangan
Dilakukan Upaya Pencegahan Penularan Infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi dalam proses penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi air borne
KRITERIA 5.5.5 Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan
melalui transmisi airborne dan prosedur atau tindakan
yang menimbulkan
ELEMEN PENILAIAN aerosolisasi yang dilayani di SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Puskesmasevaluasi
Dilakukan serta upaya
dan pencegahan
tindak lanjutpenularan infeksi
terhadap hasil
EP 1 10 Bukti Identifikasi Penyakit Infeksi terutama saat penerimaan pasien di Puskesmas; Alur
melalui transmisi
pemantauan airborne
terhadap dengan pemakaian
pelaksanaan penataaanAPD,
ruang
EP 2 10 Penatalaksanaan
Bukti evaluasi danPasien
tindakInfeksius; Bukti Monitoring
lanjut terhadap dan Tindak
hasil pemantauan Lanjutpelaksanaan
terhadap dari Pemantauan
penataaan
penataanpenggunaan
periksa, ruang periksa,
APD,penempatan
penempatan pasien, maupun
pasien, transfer
Jumlah 0 20 0.00% Pencegahan
ruang Transmisi
periksa, Infeksi
penggunaan APD, penempatan pasien, transfer pasien untuk mencegah
transferuntuk
pasien pasien, sesuai dengan
mencegah regulasi
transmisi yang
infeksi disusun.
(D.O.W)
(D,O,W) transmisi infeksi
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di Wilayah Kerja Puskesmas
KRITERIA 5.5.6
Jika terjadi
ELEMEN
Dilakukan outbreak infeksi,
PENILAIAN
identifikasi dilakukan
kemungkinan penanggulangan
terjadinya outbreak SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 sesuai dengan
infeksi kebijakan,
baik yang terjadi dipanduan,
Puskesmasprotokol
atau dikesehatan,
wilayah 10 10 Dokumen Identifikasi kejadian outbreak infeksi di Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas
dan prosedur
kerja yang
Puskesmas. disusun serta dilakukan evaluasi
(D,W)
EP 2 10 Bukti Penatalaksanaan Kejadian Outbreak Infeksi; Bukti Monitoring dan Tindak Lanjut dari
dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
Jumlah 10 20 50.00% Penanggulangan Kejadian Outbreak infeksi.
penanggulangan sesuai dengan regulasi yang disusun
(D.W) SKOR
Total Skor 80
Total EP 470
CAPAIAN 7.92%
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 421 830
2 0 0
3 40 320
4 30 340
5 80 470
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 571 1960
CAPAIAN Puskesmas
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
0.00% 0.507229
0.00%
12.50%
5.66%
7.92%
29.13%
Pertemuan Mutu POKJA ADMEN
19 November 2022
1.1.1. EP 1
1.1.1. EP 2
1.1.1. EP 3
1.1.1. EP 4
1.1.1. EP 5
1.1.1. EP 6
1.1.1. EP 7
1.1.2. EP 1
Pertemuan Mutu POKJA UKM

26 November 2022
Kriteria 2.1.1
Pertemuan Mutu POKJA UKPP

1 December 2022
Kriteria 3.1
2-12-2022
Kriteria 3.2
BAB IV PPN
8 December 2022
KRITERIA 4.1.1
SK Visi dan Misi disesuaikan dengan renstra Kab.Brebes Thn 2020 dan 2021
Lengkapi dokumen identifikasi dan Evaluasi harapan dan kebutuhan (Harbut), peluang dan identifikasi
Bukti telusur SMD, MMD (2020)
Bukti telusur Lokbul Juni 2020 (mencakup penyusunan Renlita : data 2019)
Bukti telusur Lokmin TW IV (mencakup penyusunan Renlita : data 2019)
Lengkapi dokumen SMD dan MMD 2021.Lokbul dan Lokmin Jan 2022, Lokmin dan Lokbul 2023
Bukti RPK 2023 di Lokbul Juli 2022
Bukti Lokbul Per Bulan (2023)
DPA & RKA Perubahan 2022 (Pertemuan Tim PTP Bulan Juli 2022)
Penambahan Regulasi pada SK Hak dan Kewajiban
Dokumen UANG Pertemuan tim PTP membahas perencanaan
Perbaikan SK dan KAK Identifikasi Kebutuhan Masyarakat

SK Identifikasi Kebutuhan Masyarakat dibuat pada tahun 2021
Surat Pemberitahuan Pelaksanaan Pelaksanaan survei
Laporan SMD MMD 2021 digabung dengan bukti Dokumentasi pelaksanaan
Laporan Survei IKM sampai Februari 2023
Contoh Formulir setiap survei yang diisi responden
Pendataan PIS PK harus ada setiap tahunnya
Laporan PIS PK tiap triwulan 2021 dan 2022
Bukti telusur pendataan PIS PK tahun 2019
Perbaikan Notulensi Lokmin Lokbul TW 1 2021 dan 2022, Lokbul Januari 2021 dan 2022
SK Pelayanan Klinis dibuat 3 periode (Sebelum Pandemi 2020, Saat Pandemi , Saat Vaksinasi Mei 2021)
SK Pedoman Pendataran
revisi hak dan kewajiban kolab dgn kmp
SOP PENDAFTARAN DIMASUKAN KE PEDOMAN PENDAFTARAN
sop skrining ptm krn gd tidak dimasukan ke sop kajian awal
dokumentasi sedang melakukan kajian awal
SOP Pemulangan Pasien
Pengajuan Map dan ATK sesuai kebutuhan EP
Siapkan dokumentasi (foto) untuk setiap EP (kegiatan pelayanan maupun foto pemenuhan dokumen)
Lampirkan Permenkes N0. 26 Tahun 2019 tentang Pelimpahan Wewenang

Membuat Surat Pelimpahan Wewenang Dokter dan Apoteker
bukti telusur DELEGASI WEWENANG ON THE SPOT 1 BULAN SEKALI, mulai tahun 2022
Dokumentasi kegiatan pasien gawat darurat, berupa foto dan video pelayanan dari awal kedatangan, tindakan, hingga proses
SOP TATALAKSANA PENURUNAN STUNTING HARAP DIBUAT

BUAT SK TIM STUNTING
DOKUMEN EKSTERNAL HARAP D ARSIPKAN DAN PRINT DIKUMPULKAN KE PENDOK
SOP PENCEGAHAN DAN PENURUNAN STUNTING
SOP PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DALAM RANGKA PENCEGAHAN PENURUNAN STUNTING
MEMBUAT SOP INDUK
DOKUEMNTASI KEGIATAN PENCEGAHAN DAN PENURUNAN STUNTING BERUPA UANG
DEADLINE 1 MINGGU
PREVALENSI STUNTING HARUS TETAP DI ANALISIS
RUK 2023 HARUS ADA KEGIATAN PENURUNAN STUNTING
SK TIM PENURUNAN STUNTING DREVISI LAGI FUNGSI KETUA DAN ANGGOTA
SK TIM PERCEPATAN PENURUNAN STUNTING TK KECAMATAN DENGAN ADA 3 PUSKESMAS
NOTULENSI SOSIALISI\ASI PROGRAM STUNTING DI LOKMIN TW 1 DAN TIM PENURUAN STUNTING
Deadline PJ EP TL
23/11/2022 Nina K., Risya K.
23/11/2022 Nina K., Risya K. Selesai (Nuru)
23/11/2022 Nina K., Risya K.
23/11/2022 Nina K., Risya K.
23/11/2022 Nina K., Risya K.
23/11/2022 Nina K., Risya K.
23/11/2022 Nina K., Risya K.
23/11/2022 Nina K., Risya K.
23/11/2022 Nina K., Risya K.
23/11/2022 Nina K., Risya K.
23/11/2022 Nina K., Risya K. Selesai (Zhiska)
Penanggung Jawab EP UKPP

3.1 Pendaftaran Agus Surahman
3.2 Pengkajian Awal dr. Anna Noviana, Mellvyani
3.3 Gawat Darurat dr. Warti
3.4 Anastesi Lokal Yuliance
3.5 Gizi Sri Tjahjati
3.6 Pemulangan Pasien Ade Rizky Y
3.7 Rujukan Intan Kurniasari
3.8 Rekam Medik Sigit
3.9 Laboratorium Nurdaniar
3.10 Farmasi Lia Layusa, Euis Suminar
gan, tindakan, hingga proses rujukan ke FKRTL

Self Asessmen 5 Bab Terbaru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Self Asessmen 5 Bab Terbaru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

.

BAB.I. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP)

ada, segera revisi

Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas

Dilaksanakan pengumpulan , penyimpanan, analisa data

Kriteria 1.3.2 Uraian Tugas

Kriteria 1.3.5 Penyelenggaraan K3

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Ditetapkannya indikatorElemen Penilaian

STANDAR 1.5 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja

STANDAR 1.5 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja

Kepala Puskesmas Elemen membentuk Penilaian

STANDAR 1.6 Peran Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota

Total Skor 421

RUK 2023, DATA LAINNYA

EP 3 Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam 81. Ada kegiatan Pemberdayaan

Contoh : Ada kegiatan pemberdayaan

10 10 RPK 2021,2022 PKM sdh

Contoh : Tersedia jadwal

Contoh : Tersedia rincian kegiatan UKM

2. Ada hasil dan bukti

Contoh : Tersedia informasi,catatan, data dr

Ada bukti pelaksanaan pembinaan Germas

STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial

Kriteria 2.6.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan

STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial 1. Ada rencana

Penyelenggaraan UKM Esensial

1.Ada rencana atau jadwal pemantauan dan

STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial

1.Ada data dan informasi yg telah

Ada SK dan SOP dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat

10 IGD, GIGI, PONED, KIA/KB

Pemulangan pasien dilakukan berdasar kriteria yang

STANDAR 3.7 Rujukan

Regulasi yang disusun : (1)SK Pelayanan Laboratorium yang

STANDAR 4.1 Pencegahan dan Penurunan Stunting

1. Adanya SK tentang Ka.Pusk tentang Indikator dan

1. Berdasarkan analisa maka diperoleh pemetaan

1. Bukti pemantauan dan evaluasi dengan mengacu

1. SOP tentabng Pencatatan dan Pelaporan Penurunan

1. Hasil data Evaluasi data kinerja, hasil IKH, Data PIS PK

1. SK Penyelenggaan program imunisasi 2.

Tersedia vaksin dan logistik sesuai

1. Ada Bukti pertemuan penyusunan Rencana Kegiatan

Dilakukan pemantauan dan evaluasi

STANDAR 4.4 Program Penanggulangan Tuberkulosis

1. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016 2. Ada

1. Ada SK tentang Tim TB DOTS di Puskesmas (Tim

Ditetapkan program pengendalian

STANDAR 5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan

Kepala Puskesmas menetapkan program peningkatan

Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak

STANDAR 5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan