Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEGALSARI
Jln. Kyai Syafa’at Tegalrejo-Tegalsari-Banyuwangi
Telp (0333) 5823007 Email : pkmtegalsari@gmail.com Kode pos 68491

IDENTIFIKASI UMPAN BALIK TERHADAP LINTAS SEKTOR

TAHUN 2019

1. APAKAH ANDA

a. Tahu / paham tentang materi yang kami sampaikan?

___________________________________________________________

___________________________________________________________

b. Mampu menginformasikan materi ini pada orang lain?

___________________________________________________________

___________________________________________________________

c. Mau menerapkan materi yang telah kami sampaikan ?

___________________________________________________________

___________________________________________________________

2. APAKAH PENDAPAT, KRITIK, SARAN SAUDARA TERHADAP


KEGIATAN INI ?

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

3. APAKAH KEKURANGAN DARI PELAKSANAAN KEGIATAN INI?

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Tegalsari......................................... 2019

NAMA :

ALAMAT :

TTD :

Anda mungkin juga menyukai