PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
JALAN KH. SOETOMO NO 75-77 JOMBANG Kode Pos 61411
TELP. (0321) 866197 Fax (0321) 866197 Email : dinkesjombang@yahoo.com
Website : www.jombangkab.go.id

Jombang, April 2022

Nomor : 440/......... /415.17/2022 Kepada

Sifat : Penting Yth : Kepala UPT Puskesmas.
Lampiran : 1 (satu) set se Kabupaten Jombang
Hal : Kelengkapan SPJ Manajemen di
Puskesmas & PISPK Jombang

Bersama ini disampaikan contoh formulir untuk kelengkapan SPJ

kegiatan BOK Puskesmas terkait dengan Manajemen Puskesmas sebagaimana
yang ada di Pedoman Tata Naskah Dinas Lingkup Dinas Kesehatan Kab
Jombang dan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)
dengan penjelasan sebagai berikut :
1. Manajemen Puskesmas
Kegiatan manajemen puskesmas berupa pertemuan lokakarya mini lintas
program awal tahun, lokakarya mini bulanan rutin, lokakarya mini lintas
sektor pertama dan lokakarya mini lintas sektor tribulanan rutin. Untuk
kegiatan lokmin harus dilengkapi dengan undangan, daftar hadir, notulen,
materi yang disampaikan, foto kegiatan. Bentuk undangan lokmin, agenda
lokmin ,notulen lokmin wajib berpedoman pada contoh di Pedoman tata
naskah
2. Kegiatan PIS-PK
Kegiatan PIS-PK meliputi perjalanan dinas untuk pendataan awal dan
perjalanan dinas intervensi lanjut. SPJ 1 (satu) hari perjalanan dinas per
orang digunakan untuk mengunjungi minimal 5 (lima) Kepala Keluarga.
Contoh laporan hasil perjalanan dinas dan formulir laporan pendataan awal
dan intervensi lanjut sebagaimana contoh terlampir.
3. Dalam hal SPJ lokmin bulan Januari s/d April 2022 yang sudah selesai
dilaksanakan namun untuk undangan, agenda lokmin, notulen lokmin
tidak sesuai dengan pedoman tata naskah dinas wajib diganti karena
a. Buku pedoman tata naskah dinas sudah didistribusikan dan sudah
disosialisasikan pada tahun 2021.
b. Permenkes No 44 Tahun 2016 yang didalamnya antara lain menjelaskan
pelaksanaan lokmin lintas program dan lintas sektor termasuk topik atau
agenda yang harus dibahas didalam lokmin sudah sering disosialisasi
lewat pendampingan akreditasi puskesmas sejak tahun 2016.
c. Seluruh Kepala Puskesmas dan sebagai besar PJ TU telah mengikuti
diklat manajemen puskesmas sehingga paham pelaksanaan lokmin
yang berkualitas serta topik /agenda yang harus dibahas di lokmin
sesuai ketentuan Permenkes nomor 44 tahun 2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas.
d. Bentuk daftar hadir peserta mulai bulan Mei 2022 menggunakan contoh
daftar hadir berbasis gender sebagaimana contoh terlampir.
Demikian atas perhatian, dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN JOMBANG

drg. BUDI NUGROHO, MPPM

Pembina Utama Muda
NIP. 19631213 198903 1 006
CHECKLIST MANAJEMEN PUSKESMAS DAN PSI-PK DANA BOK PUSKESMAS
 TAHUN ANGGARAN 2022

CENTANG
NO KEGIATAN KELENGKAPAN SPJ  
(√)
1 Nota pencairan dana (NPD)    
  Rekapitulasi SPJ ( kode rekening hrs urut )    
  Fotocopy DPA    
2 MAKMIN Bend 47 ( Bukti pengeluaran Kas )    
  LOKMIN Bend 45 ( Rekap Transaksi )    
    Bend 46 ( Bukti pembayaran )    
    Kuitansi (pembelian >= 5 juta+materai)    
    Nota mengetahui pengurus barang    
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
       
(SPTJM) Kepala Puskesmas
    Daftar Hadir    
    Notulen    
    Undangan    
    Materi    
    Pajak daerah & PPh 23    
    Dokumentasi/Foto kegiatan    
3 PERJADIN Bend 47 ( Bukti pengeluaran Kas )    
  PIS-PK Bend 45 ( Rekap Transaksi )    
    Bend 46 ( Bukti pembayaran )    
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)
     
Kepala Puskesmas
    Kuitansi    
    SPT    
    SPPD    
Laporan Hasil Perjalanan Dinas Tanpa KOP (Sesuai
     
Contoh)
    Undangan Kalau Ada    
4 CETAK Bend 47 ( Bukti pengeluaran Kas )    
    Bend 45 ( Rekap Transaksi )    
    Bend 46 ( Bukti pembayaran )    
    Kuitansi (pembelian >= 5 juta+materai)    
    Nota mengetahui pengurus barang    
    Pajak PPh ≥ 2 Juta    
    Pajak PPn ≥ 2 Juta    
5 FOTOCOPY Bend 47 ( Bukti pengeluaran Kas )    
    Bend 45 ( Rekap Transaksi )    
    Bend 46 ( Bukti pembayaran )    
    Nota mengetahui pengurus barang    
    Kuitansi (pembelian >= 5 juta+materai)    
Nota mengetahui bendahara barang (ditulis
    jelas, jenis fotocopynya). Misalnya : Fotocopy    
dokumen renja, dll
    Pajak PPH ≥ 2 Juta    
    Pajak PPN ≥ 2 Juta    
Untuk SPJ GU belanja barang : Rekap Transaksi, Nota, Kwitansi => di scan kemudian
dikirim ke Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan
 VERIFIKATOR SUB BAG. KEUANGAN

1. CONTOH NOTA DINAS LOKAKARYA MINI AWAL TAHUN

 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS……………
Jl. …………………….Nomor…….Jombang (kode pos)
Telp 0321……..….. Fax…………Email………..
Website : www…………………..

NOTA DINAS

Kepada : Penanggungjawab (PJ) Ketatusahaan, PJ UKP, PJ UKM Esensial dan

Perkesmas, PJ UKM Pengembangan, PJ Jaringan dan Jejaring Puskesmas,
PJ Mutu, PJ Barang, Prasarana dan Alat Kesehatan dan Pelaksana
program/kegiatan.
Dari : Kepala Puskesmas....................Kabupaten Jombang
Tanggal : ...................202...
Nomor : 005 / / 415.17...... / 202...
Sifat : Penting
Hal : Undangan lokakarya mini lintas program awal tahun

Sehubungan dengan pelaksanaan lokakarya mini lintas program awal

tahun, maka kami mengharapkan kehadiran Saudara pada :
Hari : ...
Tanggal : .
Waktu : Pukul ....... s/d........ selesai
Tempat : Ruang Pertemuan .............................
Acara : Lokakarya mini lintas program awal tahun
Agenda : 1. Evaluasi pelaksanaan program tahun yang lalu
2. Review Pedoman mutu
3. Penyusunan RPK tahunan
4. Penyusunan RPK bulanan
5. Matriks pembagian tugas / review uraian tugas
6. Bahan musrenbang kecamatan
7. Draft RUK tahun selanjutnya
8. Draft Renstra Puskesmas (bila siklus lima tahunan)
9. Review semua Kebijakan, pedoman, panduan, KAK,SOP yang
sudah tidak relevan
10. Hasil rapat Kapusk di Dinas Kesehatan
11. Dll

Demikian atas kehadirannya disampaikan terima kasih.

KEPALA PUSKESMAS………….
KABUPATEN JOMBANG

NAMA
Pangkat
NIP

2. CONTOH NOTA DINAS LOKAKARYA MINI LINTAS PROGRAM BULANAN RUTIN

 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS……………
Jl. …………………….Nomor…….Jombang (kode pos)
Telp 0321……..….. Fax…………Email………..
Website : www…………………..

NOTA DINAS

Kepada : Penanggungjawab (PJ) Ketatusahaan, PJ UKP, PJ UKM Esensial dan

Perkesmas, PJ UKM Pengembangan, PJ Jaringan dan Jejaring Puskesmas,
PJ Mutu, PJ Barang, Prasarana dan Alat Kesehatan dan Pelaksana
program/kegiatan..
Dari : Kepala Puskesmas....................Kabupaten Jombang
Tanggal : ...................202...
Nomor : 005 / / 415.17...... / 202...
Sifat : Penting
Hal : Undangan lokakarya mini lintas program bulanan rutin

Sehubungan dengan pelaksanaan lokakarya mini lintas program bulanan

rutin, maka kami mengharapkan kehadiran Saudara pada :
Hari : ...
Tanggal : .
Waktu : Pukul ....... s/d........ selesai
Tempat : Ruang Pertemuan .............................
Acara : Lokakarya mini lintas program bulanan rutin
Agenda : 1. Evaluasi pelaksanaan program bulan yang lalu
2. Persiapan pelaksanaan RPK bulan depan
3. Sosialisasi Pedoman mutu pada lintas program
4. Sosialisasi Renstra ,Visi, Misi,Tata nilai dan SOTK puskesmas
5. Saran, masukan dari lintas program dalam upaya peningkatan
mutu puskesmas (bahan dari kotak saran, SMS, complain
pelanggan, masukan/asupan dari pengguna puskesmas, , hasil
evaluasi program , SMD, MMD dll)
6. Penyampaian rapat rutin Kapus di Dinas Kesehatan
7. Dll

Demikian atas kehadirannya disampaikan terima kasih.

KEPALA PUSKESMAS………….
KABUPATEN JOMBANG

NAMA
Pangkat
NIP

3. CONTOH UNDANGAN LOKAKARYA MINI LINTAS SEKTOR PERTAMA

 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN…………………….
Jl. …………………….Nomor…….Jombang (kode pos)
Telp 0321……..….. Fax…………Email………..
Website : www…………………..

Jombang, .........................

Nomor : 005/......... /............./20 Kepada

Sifat : Segera Yth : ...............................................
Lampiran :- ................................
Hal : Undangan di-
JOMBANG

Sehubungan dengan pelaksanaan lokakarya mini lintas sektor pertama,

maka kami mengharapkan kehadiran Saudara pada :
Hari : ...
Tanggal : .
Waktu : Pukul ....... s/d........ selesai
Tempat : Ruang Pertemuan .............................
Acara : Lokakarya mini lintas sektor pertama
Agenda : 1. Rencana kegiatan masing masing sektor yang terintegrasi
2. Komitmen bersama untuk menindaklanjuti hasil lokmin dalam
penandatanganan kesepakatan
3. Usulan bidang kesehatan yang disepakati untuk dibawa pada
Musrenbang Kecamatan
4. Sosialisasi Visi, misi, tupoksi, jenis pelayanan puskesmas
5. Penyusunan peran lintas sektor dibidang kesehatan
6. Masukan dan saran lintas sektor dalam upaya peningkatan
mutu puskesmas.
7. Dll

Demikian atas kehadirannya disampaikan terima kasih.

CAMAT………….
KABUPATEN JOMBANG

NAMA
Pangkat
NIP

4. CONTOH SISTEMATIKA NOTULEN RAPAT / PERTEMUAN

 KOP DINAS INSTANSI
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1) Acara : ……………
2) Hari,tanggal :
3) Waktu : Pukul…….
4) Tempat :
5) Agenda rapat : a………………. (Agenda lokmin sesuai ketentuan PMK 44 Th 2016).
b……………..
c. dst
6) Jumlah hadir :…….orang (daftar hadir terlampir)
7) Susunan acara :
- Pembukaan
- Materi yg disampaikan sesuai agenda rapat
- Pembahasan sesuai agenda rapat
- Rencana tindak lanjut
- Kesimpulan

Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS....... NOTULIS

............................................. ....................................
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
PENDATAAN AWAL PISK- PK

Dasar : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 (Lembaran Daerah
Kabupaten Jombang Tahun 2020 Nomor 15/A);
2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar
Biaya Umum Tahun Anggaran 2022;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 57 Tahun 2021 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022.
4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022.
5. DPA Dinas Kesehatan Nomor : ................... Tanggal 4 Januari 2022
Program : .......................... Kegiatan ................................. Sub
Kegiatan : ..............................
6. Surat Perintah Tugas Kepala Puskemas.............. Kabupaten Jombang
Nomor ................... tanggal ................ tentang Perintah Tugas

Telah dilakukan perjalanan dinas dalam rangka pendataan awal PIS-PK. di Desa...................
pada tanggal ……………………. 2022.
Dan hasilnya dapat kami laporkan sebagai berikut :
1. Pendataan awal PIS-PK dilaksanakan oleh petugas……pada tanggal s/d di wilayah
desa…….
2. Jumlah sasaran……….
3. Laporan hasil pendataan awal dan hasil PIS-PK terlampir
4. Petugas yang melakukan perjalanan dinas pendataan PIS-PK wajib menginput hasil
pendataan pada aplikasi PIS_PK

Jombang, ……………. 2022

Yang melakukan perjalanan dinas

1……………………..

2……………………….
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
INTERVENSI LANJUT PISK- PK

Dasar : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang

Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 (Lembaran
Daerah Kabupaten Jombang Tahun 2020 Nomor 15/A);
2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang Standar
Biaya Umum Tahun Anggaran 2022;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 57 Tahun 2021 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran
2022.
4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022.
5. DPA Dinas Kesehatan Nomor : ................... Tanggal 4 Januari 2022
Program : .......................... Kegiatan ................................. Sub
Kegiatan : ..............................
6. Surat Perintah Tugas Kepala Puskemas.............. Kabupaten Jombang
Nomor ................... tanggal ................ tentang Perintah Tugas

Telah dilakukan perjalanan dinas dalam rangka intervensi lanjut PIS-PK. di Desa...................
pada tanggal ……………………. 2022.
Dan hasilnya dapat kami laporkan sebagai berikut :
1. Intervensi lanjut PIS-PK dilaksanakan oleh petugas……pada tanggal s/d di wilayah
desa…….
2. Jumlah sasaran……….
3. Laporan hasil intervensi lanjut PIS-PK terlampir
4. Petugas yang melakukan perjalanan dinas intervensi lanjut PIS-PK wajib mengupdate IKS
KK pada aplikasi PIS_PK

Jombang, ……………. 2022

Yang melakukan perjalanan dinas

1……………………..

2……………………….
 DAFTAR HADIR LOKMIN LINTAS PROGRAM

NAMA KEGIATAN :
TANGGAL :
TEMPAT :
ACARA :

JENIS
NO NAMA JABATAN NOMOR HP TANDA TANGAN
KELAMIN

       
1 1

       
2 2

       
3 3

       
4 4

       
5 5

       
6 6

       
7 7

       
8 8

       
9 9

       
10 10

       
11 11

       
12 12

       
13 13

       
14 14

       
15 15

       
Dst

......................,..............2022

Pelaksana

..............................
 DAFTAR HADIR LOKMIN LINTAS SEKTOR

NAMA KEGIATAN :
TANGGAL :
TEMPAT :
ACARA :

JENIS TANDA
NO NAMA INSTANSI JABATAN NOMOR HP
KELAMIN TANGAN

         
1 1

         
2 2

         
3 3

         
4 4

         
5 5

         
6 6

         
7 7

         
8 8

         
9 9

         
10 10

         
11 11

         
12 12

         
13 13

         
14 14

         
15 15

         
Dst

......................,..............2022

Pelaksana

..............................
 KOP DINAS PUSKESMAS……

LAPORAN HASIL PENDATAAN AWAL KELUARGA SEHAT DESA…..KECAMATAN…….

NO NAMA ALAMAT RT RW INDIKATOR KELUARGA SEHAT NILAI STATUS
KK 1-KB 2-FAS 3-IDL 4ASI 5-PP 6-TB 7-HT 8-GJ 9-RKK 10-JKN 11-PAB 12-PJB IKS
1 Ahmad Dusun 01 03 Y Y N N Y Y Y N Y T T T 0,65 Pra sehat
Saiku Bener
2
3
4
5

Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS…… KOORDINATOR PIS-PK YANG MELAKSANAKAN
PERJALANAN DINAS

………………………….dkk
 KOP DINAS PUSKESMAS………..
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

LAPORAN HASIL INTERVENSI LANJUT KELUARGA SEHAT DESA…..KECAMATAN…….

NO NAMA KK ALAMAT RT RW 3 (TIGA) BESAR INDIKATOR KS KEGIATAN INTERVENSI YANG DILAKUKAN IKS IKS AKHIR STATUS
YANG BERMASALAH DI NAKES AWAL SETELAH IKS
KELUARGA INTERVENSI
LANJUT
1 Ahmad Dusun Bener 01 03 10-JKN 11-PAB 12- 1. Melakukan identifikasi apakah keluarga 0,65 0,75
Saiku PJB termasuk keluarga tidak mampu yang
belum memiliki kartu KIS.
2. Mengusulkan kepada Kepala Desa
untuk keluarga Ahmad Saiku masuk
dalam. Data DTKS agar bisa memiliki
kartu KIS
2
3
4
5

Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS…… KOORDINATOR PIS-PK YANG MELAKSANAKAN
PERJALANAN DINAS

………………………….dkk