PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

BLUD PUSKESMAS JAPANAN

Jl Raya Sumberboto No 61 Kec Mojowarno Kode Pos 61475
Telp.(0321) 494790/081288861344
Email : pkmjapanan10@gmail.com
_______________________________________________________________________________

KEPUTUSAN KEPALA BLUD PUSKESMAS JAPANAN

NOMOR:188.4/……../415.17.32/2021

TENTANG
KEBIJAKAN PEMBENTUKAN
TIM SURVEI MAWAS DIRI

KEPALA BLUD PUSKESMAS JAPANAN,

Menimbang : a. bahwa pembuatan perencanaan Puskesmas harus

dilaksanakan berdasarkan kebutuhan masyarakat;
b. bahwa salah satu cara mengetahui kebutuhan masyrakat
adalah melalui Survey Mawas Diri (SMD)desa;
c. bahwa dalam melaksanakan Survey Mawas Diri (SMD)
dibutuhkan tim pelaksana SMD tingkat BLUD Puskesmas
Japanan;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
65 tahun 2013,tentang Pedoman Pelaksanaan dan
Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat BidangKesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
75 tahun 2014, tentangPuskesmas;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1529/Menkes/SK/X/2010 tentang Pedoman DesaSiaga;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : Kebijakan Pembentukan Tim Survei Mawas Diri.
KEDUA : Kebijakan perencanaan, akses, dan evaluasi Puskesmas
sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang
 tidak terpisahkan dari surat keputusan ini
KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : Januari 2021

KEPALA BLUD PUSKESMAS JAPANAN,

drg. ARIANY RATNANINGTYAS

Penata Tk I
NIP.198209192010012009
 Lampiran Keputusan Kepala BLUD Puskesmas Japanan
:
Nomor : 188.4/……../415.17.32/2021
Tanggal : Januari 2021
Tentang : Kebijakan Pembentukan Tim Survei
Mawas Diri

TIM SURVEI MAWAS DIRI

BLUD PUSKESMAS JAPANAN

Penanggung Jawab : Kepala BLUD Puskesmas

Ketua Pelaksana : Kartika Nuril Ilmi, S.KM

Sekretaris : Efi Nursanti, Amd.Keb

Tim Desa Wringinpitu : 1. Yayuk rindawati, Str.Keb

2. Fathiyah
3. Kasmiati
4. Ita Ismawati
5. Umrotus Splikah
6. Maria Ulfa
7. Warlita
Tim Desa Rejoslamet : 1. Erni Sulistiowati, Amd.Keb
2. Nur Laily rosydah, Amd.Keb
3. Dewi Afifah
4. Khoiriyah
5. Novi
6. Irma
7. Maisaroh
8. Robiul
Tim Desa Grobogan : 1. Aminatur Rosidah,Amd.Keb
2. Niska Aprilia Kartika Sari, Amd.Kep
3. Suriati Ningsih
4. Sustiningrum
5. AinunJariyah
6. Anik Yatin
7. Kurniawati
Tim Desa Japanan : 1. Ria RiskiAstalina, Amd.Keb
2. Purniawan, Amd.Keb
3. Almuafa
4. Siti maisaroh
5. Sinta putri
 6. Yasaroh
7. Suiswati
8. Siti umaiyah
9. Sri widayanti
Tim Desa Mojoduwur : 1. Luluk Rusianah, Amd.Keb
2. Ida uliya
3. Muasomah
4. Suhartatik
5. Sumarni
6. Sri Rahayu
7. Suningtiyas
8. Mufarokah
Tim Desa Penggaron : 1. Suntiasih, Str.Keb
2. Ismiati
3. Sutik Setyarwati
4. Inti Komariyah
5. Lutfiyah
Tim Desa Latsari : 1. Midia Astuti, Amd.Keb
2. Sisca Mutiara R, Amd.Keb
3. Ismami
4. Sri umatin
5. Rupiatin
Tim Desa Karanglo : 1. Nurlina Amd.Keb
2. Eni setyo rini
3. Fitri danianti
4. Radiati ningseh
5. Khusnul khuluq
6. Luluk nugrahini
7. Wiwik hariani
8. Sri wulandari

KEPALA BLUD PUSKESMAS JAPANAN,

drg. ARIANY RATNANINGTYAS

Penata Tk I
NIP.198209192010012009