PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
BLUD. PUSKESMAS JAPANAN
JL. Raya SumberbotoNomor. 61 Kec. Mojowarno
KabupatenJombang. KodePos : 61475
Telp.(0321) 494790 Fax. - Email : pkm_japanan.yahoo.co.id
Website :www.pkm-japanan.blogspot.com
KEPUTUSAN KEPALA BLUD PUKESMAS JAPANAN
Nomor :188.4/3.1/415.17.32/2021

TENTANG

KEBIJAKAN PEMBENTUKAN TIM

SURVEY MAWAS DIRI DESA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA BLUD PUSKESMAS JAPANAN

Menimba : a. Bahwa pembuatan perencanaan Puskesmas harus

ng dilaksanakan berdasarkan kebutuhan masyarakat;
b. bahwa salah satu cara mengetahui kebutuhan
masyrakat adalah melalui Survey Mawas Diri
(SMD)desa;
c. bahwa dalam melaksanakan Survey Mawas Diri
(SMD)desa dibutuhkan tim pelaksana SMD tingkat
BLUD Puskesmas Japanan;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
nomor 65 tahun 2013,tentang Pedoman Pelaksanaan
dan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat
BidangKesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 tahun 2014, tentangPuskesmas;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1529/Menkes/SK/X/2010 tentang Pedoman
DesaSiaga;

MEMUTUSKAN

Menetapk : KEBIJAKAN PEMBENTUKAN TIM SURVEY MAWAS DIRI

an DESA
Kesatu : Kebijakan perencanaan, akses, dan evaluasi Puskesmas
sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusanini.
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Japanan pada

tanggal : Januari2021

KEPALA BLUD PUSKESMAS JAPANAN,

drg. ARIANY RATNANINGTYAS

NIP. 19820919 201001 2009
 LAMPIRAN KEPUTUSAN
KEPALA BLUD PUSKESMAS
JAPANAN NOMOR
188.4/3.1/415.17.32/2021
TENTANG KEBIJAKAN
PEMBENTUKAN TIM SURVEY
MAWAS DIRI DESA
s

SUSUNAN TIM SURVEY MAWAS DIRI (SMD) BLUD PUSKESMAS

JAPANAN TAHUN 2020

Penanggung Jawab : Kepala BLUD Puskesmas

Ketua Pelaksana : Kartika Nuril Ilmi, S.KM

Sekretaris : Efi Nursanti, Amd.Keb

Tim Desa Wringinpitu : 1. Yayuk rindawati, Str.Keb

2. Fathiyah
3. Kasmiati
4. Ita Ismawati
5. Umrotus Splikah
6. Maria Ulfa
7. Warlita

Tim Desa Rejoslamet : 1. Erni Sulistiowati, Amd.Keb

2. Nur Laily rosydah, Amd.Keb
3. Dewi Afifah
4. Khoiriyah
5. Novi
6. Irma
7. Maisaroh
8. Robiul

Tim Desa Grobogan : 1. Aminatur Rosidah,Amd.Keb

2. Niska Aprilia Kartika Sari,
Amd.Kep
3. Suriati Ningsih
4. Sustiningrum
5. AinunJariyah
6. Anik Yatin
7. Kurniawati
Tim Desa Japanan : 1. Ria RiskiAstalina, Amd.Keb
2. Purniawan, Amd.Keb
3. Almuafa
4. Siti maisaroh
5. Sinta putri
6. Yasaroh
7. Suiswati
8. Siti umaiyah
9. Sri widayanti

Tim Desa Mojoduwur : 1. Luluk Rusianah, Amd.Keb

2. Ida uliya
3. Muasomah
4. Suhartatik
5. Sumarni
6. Sri Rahayu
7. Suningtiyas
8. Mufarokah

Tim Desa Penggaron : 1. Suntiasih, Str.Keb

2. Ismiati
3. Sutik Setyarwati
4. Inti Komariyah
5. Lutfiyah

Tim Desa Latsari : 1. Midia Astuti, Amd.Keb

2. Sisca Mutiara R, Amd.Keb
3. Ismami
4. Sri umatin
5. Rupiatin

Tim Desa Karanglo : 1. Nurlina Amd.Keb

2. Eni setyo rini
3. Fitri danianti
4. Radiati ningseh
5. Khusnul khuluq
6. Luluk nugrahini
7. Wiwik hariani
8. Sri wulandari