PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BASARANG
Jl. Trans Kalimantan Km.9 Kec Basarang Kab. Kapuas Telp: 0811513395
Email: puskesmaspkm@gmail.com Facebook: puskesmas basarang73564

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS BASARANG
NOMOR: /PKM-BG/SK/ADM1/ .2017

TENTANG
KEBIJAKAN PEMBENTUKAN TIM SURVEI MAWAS DIRI DESA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA PUSKESMAS BASARANG,

Menimbang : a. bahwa pembuatan perencanaan Puskesmas harus

dilaksanakan berdasarkan kebutuhan masyarakat;
b. bahwa salah satu cara mengetahui kebutuhan masyrakat
adalah melalui Survey Mawas Diri (SMD) desa;
c. bahwa dalam melaksanakan Survey Mawas Diri (SMD) desa
dibutuhkan tim pelaksana SMD tingkat Puskesmas
Puskesmas Basarang;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 65
tahun 2013 ,tentang Pedoman Pelaksanaan dan Pembinaan
Pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
tahun 2014, tentang Puskesmas;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1529/Menkes/SK/X/2010 tentang Pedoman Desa Siaga;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEBIJAKAN PEMBENTUKAN TIM SURVEI MAWAS DIRI DESA

UPT PUSKESMAS BASARANG

Kebijakan perencanaan, akses, dan evaluasi Puskesmas

KESATU : sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini Puskesmas
Basarang.
KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Basarang
Pada tanggal : 2017
KEPALA
UPT PUSKESMAS BASARANG,

JAMHURI
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
PUSKESMAS BASARANG NOMOR…….
TENTANG KEBIJAKAN PEMBENTUKAN TIM SURVEY
MAWAS DIRI DESA

SUSUNAN TIM SURVEY MAWAS DIRI (SMD) PUSKESMAS BASARANG

TAHUN 2017

Penanggung Jawab : Jamhuri,SKM,MAP.

Ketua Pelaksana : Irana,S.ST.

Sekretaris : Radiah,Amd,Kep

Tim Desa Basarang Jaya : 1. Sri Nurhayati

2. Tumini
3. Nyoman Ginarti

Tim Desa Bungai Jaya : 1. Masitah

2. Juriah
3. Melati

Tim Desa Batu Nindan : 1. Karmila Sari

2. Marlina
3. Ni Made Maryati

Tim Desa Tarung Manuah : 1. Yuliana

2. Asiah Tamil

Tim Desa Pangkalan : 1. Mega Mustika

Rekan 2. Norsikin
3. Sarimuna

Tim Desa Basungkai : 1. Mahrita

2. Norhayati

Tim Desa Pangkalan Sari : 1. Kristinami

2. Sumiati

Tim Desa Batuah : 1. Rini

2. Rusmiah
3. Mariatul Natifah

Tim Desa Basarang 1. Mislawati

2. Kartasiah
3. Heni
4. Karmila
5. Isma

Tim Desa Panarung 1. Mancar

2. Tri Lestari

Tim Desa Lunuk Ramba 1. Nani Farida

2. Ermiwatie

Tim Desa Maluen 1. Umi Hani

2. Arbainah
 3. Sumini

Tim Desa Naning 1. Hamsinah

2. Minah