PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLEANG
Jln. R.Soeprapto Kel. Kastarib. Kec. Poleang Kab. Bombana
SULTRA kode pos 93772

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS POLEANG

Nomor :445/ /PKM-POL/I/2022
TENTANG
TIM AKREDITASI UPTD PUKESMAS POLEANG TAHUN 2022
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPTD PUSKESMAS POLEANG
Menimbang :
a. bahwa puskesmas sebagai fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama
wajib memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu;
b bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan sesuai
. dengan standar pelayanan yang telah ditetapkan, maka dipandang perlu
membentuk Tim Akreditasi puskesmas;
c. bahwa sehubungan dengan yang dimaksud dalam butir (a) dan butir (b) di
atas, maka dipandang perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Poleang tentang Tim Akreditasi Puskesmas Poleang Kabupaten
Bombana;
Mengingat :
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
1.
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah

2 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 59, Tambahan
.
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587);

3 Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 Tentang

. Kesehatan;

Peraturan Menteri Kesehatan R.I Nomor : 46 Tahun 2015 Tentang

4 Akreditasi puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri dokter, dan
.
Tempat Praktik Mandiri dokter Gigi;

5 Peraturan Menteri Kesehatan R.I Nomor : 44 Tahun 2016 Tentang Pedoman

. Manajemen puskesmas;

6 Peraturan Menteri Kesehatan R.I Nomor : 43 Tahun 2019 Tentang

. puskesmas;

MEMUTUSKAN
Menetapkan

Kesatu : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Poleang Tentang Tim Akreditasi

UPTD Puskesmas Poleang.
Kedua Nama – nama yang tercantum serta tugas yang diberikan sebagaimana yang
tercantum pada lampiran ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Surat Keputusan ini;
Ketiga : Tim Akreditasi bertanggung jawab terhadap pelaksanaan akreditasi UPTD
puskesmas Poleang Tahun 2022, serta melaksanakan tugas sebagaimana
yang termuat dalam lampiran surat keputusan ini.
 Kempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kastarib
Pada Tanggal : Januari 2022

Kepala UPTD Puskesmas Poleang

Muhammad Hatta

Lampiran :

Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Poleang

Nomor : 445/ /Pkm-Pol/I/2022
Tanggal : .. Januari 2022
Tentang : Tim Akreditasi UPTD Puskesmas Poleang
Tahun 2022
Penanggung Jawab : Muhammad Hatta, SKM
Ketua : dr. Dien Hidayatullah
Sekretaris : Basrisal, SE
Bendahara : Susianti Handayani, SKM

1. Kelompok Kerja Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas

Koordinator BAB I : Agus, S.Kep
Anggota 1 Darmayanti, S.Farm
2 Basrisal,SE
3 Ayu Ashari, STr.Keb
4 Iffatul Muhsanat,SST
5 Evi Jumriati
6 Herman, SKM
7 Herawati, Amd.Keb
8 Sri Rahayau.AR,AMKL
9 Yusmawati,Amd.Keb
10 Harni, Amd.Keb
. 11 Nurfitria Ulfa,SKM
12 Tina Lestari, SKM
13 Samsidar, Amd.Keb
14 Nurul Hunsah,Amd.Keb
15 Indriati, STr. Keb
16 Hannaswara, Amd.Keb
17 Famriana,Amd. Keb

2. Kelompok Kerja Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

Koordinator BAB II : Rosmiati, SKM
Anggota 1 Megawati, STr.Keb
2 Herlida,SKM
3 Ramlah, Amd,Keb
4 Nikmatang, Amd.Keb
5 Irawati, SRT.AK
6 Reni Ambo,STr.Keb
7 Nurhidayah, STr.Keb
8 Rina A.,STr.Keb
9 Yusriani, Amd.Keb
10 Nurliana, AMG
11 St.Aisyah, Amd.Keb
12 Anik Nuryani,Amd.Keb
13 Nurfitria Ulfa,SKM
14 Sri Rahayu. AR,AMKL
 15 Jusniati, STr.Keb
16 Rosmiati, SKM
17 Murniati,SKM
18 Nurlaela, AMK
19 Sri Harianti,STr.Keb
20 Wahdah, Amd.Keb
21 Nunung SaptiUmrah, Amd.Keb
3. Kelompok Kerja Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
Koordinator BAB III : dr. Hasanuddun
Anggota 1 Nursaidah, S.Kep.NS
2 Arifin, S.Kep. NS
3 Nurliana, Amd.Kep
4 Satriana, Amd.Kep
5 Amiruddin, S.Kep.NS
6 Rismawati, S.Kep.NS
7 Hariyanti, AMK
8 Siska Arif, Amd.Keb
9 Fitri, S.Gz
10 Nurbulan, Amd.Keb
11 Sri Wulan, S.Kep.NS
12 Risma, Amd. Keb
13 Nurhatma
14 Mutmainnah,Amd.Kep
15 Erni Yusnidar
16 Nur Ismi, Amd.Anakes
17 Fitrah Dahlan, Apt.
18 Susiati, S.Farm
4. Kelompok Kerja Program Prioritas Nasional (PPN)
Koordinator BAB IV : Susianti Handayani, SKM
Anggota 1 Susianti Handayani, SKM
2 Herianti, STr.Keb
3 Achmad Khaeril, AMK
4 Sartika, AMAK
5 Nurmayang, AMK
5. Kelompok Kerja Peningkatan Mutu Puskesmas
Koordinator BAB V : dr. Risky Rahmadani
Anggota 1 Hadriana Atari, AMAK
2 Eka Resky, Amd.Keb
3 dr. Dien Hidayatullah
4 Febi Febriani, AMKG
5 Musdalifah,STr.Keb
6 Mutmainnah, Apt.
7 drg. Apriani
8 Nurhayati, Amd.Keb
9 EKA Sri. Wahyuni, S.Kep Ns., M.Kes
10 Surya Usman, Amd.Keb
11 Misnawati, Amd. Keb

Kepala UPTD Puskesmas Poleang

Muhammad Hatta, SKM

NIP. 197404121994031005

PEMBAGIAN TUGAS MASING MASING BAB DAN STANDAR

NO BAB I STANDAR dan KRITERIA P. JAWAB
 1.1 Perencanaan Puskesmas Agus,S.Kep
1.1.1 Penetapan jenis-jenis Kegiatan Darmayanti, S.Farm
1.1.2 Akses Pengguna layanan Sulfianti, Amd.Keb
1.2 Tata Kelola Organisasi
1.2.1 Struktur organisasi Basrisal,SE
1.2.2 Dokumen Regulasi Ayu Ashari,
1.2.3 Pengelolaan Jaringan dan Jejaring Rika Pahlawati, S.Kep.Ns
1.2.4 Sistim informasi puskesmas
1.3 Manajemen SDM
1.3.1 Ketersediaan DDM Iffatul Muhsanat,SST
1.3.2 Uraian Tugas Evi Jumriati
1.3.3 Dokumen (File) kepegawaian Nurnaningsih, Amd.Keb
1.3.4 Orientasi pegawai
1.3.5 Penyelenggaraan K3
1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) Herman, SKM
1.4.1 Program MFK Sri Rahayau.AR,A
1.4.2 Program Keselamatan dan keamanan Yusmawati,Amd.Keb
1.4.3 Pengelolaan B-3 Harni, Amd.Keb
1.4.4 Program Tanggap bencana NUrfitria Ulfa,SKM
1.4.5 Pencegahan dan Penanggulan kebakaran Herawati, Amd.Keb
1.4.6 Prog. Jaminan ketersediaan Alat Kes.
1.4.7 Prog. Jaminan ketersediaan utilitas
1.4.8 Diklat MFK
1.5 Pengawasan Pengendalian dan Penilaian Kinerja Tina Lestari, SKM
1.5.1 Pengawasan, pengendalian dan penilaian Samsidar, Amd.Keb
Dilakukan dengan menggunakan indicator kinerja Nurul hunsah,Amd.
1.5.2 Lokmin Lintas Program dan Lokmin Lintas Sektor
1.5.3 Audit Internal dan RTM
1.6 Peran Dinas Kesehatan Kabupaten. Indriati, Str, Keb
1.6.1 Pembinaan dan pengawasan oleh Dinkes Kab. Hannaswara, Amd.Keb
Famriana, Amd.Keb

BAB II 2.1 Perencanaan UKM secara terpadu Megawati, STr.Keb

Herlida,SKM
2.1.1 Perencanaan UKM disusun secara terpadu, melibatkan LP Badria, Amd.Keb
dan LS…
2.1.2 Perencanaan UKM memuat pemberdayaan Masy.
2.1.3 RPK pelayanan UKM terintegrasi mengacu di RUK
2.2 Akses pelayanan UMK Ramlah, Amd,Keb
2.2.1 Penjadwalan pelayanan UKM disepakati bersama… Nikmatang, Amd.Keb
2.2.2 PJ. UKM,coordinator memastikan akese sasaran … Irawati, SRT.AK
2.3 Pergerakan dan Pelaksanaan pelayanan UKM
Dikoordinasikan LP/LS Reni Ambo,STr.Keb
2.3.1 Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam Nurhidayah, STr.Keb
Penyelenggaraan UKM
2.4 Pelayanan UMK dengan metode Pembinaan Rina A.,STr.Keb
berjenjang Yusriani, Amd.Keb
2.4.1 PJ. UKM, koordinator pelayanan bertanggung jawab
Terhadap pencapaian tujuan….
ggg 2.5 Pelayanan UMK diperkuat dengan metode PIS-PK Nurliana, AMG
Mau 2.5.1 PJ. UKM, coordinator melaksanakan pemetaan dan St.Aisyah, Amd.Keb
disesuai Intervensi kes… Anik Nuryani,Amd.Keb
kan 2.5.2 Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja … Megawati, Amd.Keb
2.5.3 Pelaksanaan GERMAS

2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial

2.6.1 Cak. UKM Esensial Promkes Nurfitria Ulfa,SKM
2.6.2 Cak. UKM Kesling Sri Rahayu. AR,AMKL
2.6.3 Cak. UKM esensial Kes Keluarga Jusniati, STr.Keb
2.6.4 Cak. UKM esensial Gizi Rosmiati, SKM
2.6.5 Cak. UKM esensial P2 penyakit Murniati,SKM
2.7 Penyelenggaraan UKM Pengembangan Nurlaela, AMK
2.7.1 Cak. Dan Pelaksanaan UKM pengembangan
2.8 Pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja Sri Harianti,STr.Keb
Pelayanan UKM puskesmas dilakukan…..
2.8.1 Kapus dan PJ UKM melakukan supervise .. Wahdah, Amd.Keb
2.8.2 PJ. UKM melakukan pemantauan .. Nunung SU, Amd.Keb
2.8.3 Kapus dan PJ UKM melakukan Ema Febrianti, Amd.Keb
2.8.4 Penilaian kinerja pelayanan UKM dilakukan secara
Periodic…

BAB III 3.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses Nursaidah, S.Kep.NS
 Penerimaan pasien sampai dengan pemulangan Arifin, S.Kep. NS
Dilaksanakan dengan memperhatian kebutuhan
Mutu pelayanan.
3.1.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari peneri-
Maan dilak. Secara efektif dan efisien
3.2 Pengkajian, rencana asuhan dan pemberian asuhan Nurliana, Amd.Kep
Dilaksanakan secara paripurna. Satriana, Amd.Kep
3.2.1 Pengkajian, pelimpahan wewenang, asuhan pasien
Penyuluhan.
3.3 Pelayanan gawat darurat dilaksanakan dengan Amiruddin, S.Kep.NS
Segera sebagai prioritas pelayanan. Rismawati, S.Kep.NS
3.3.1 Pasien gawat darurat diberikan prioritas asesmen ..
3.4 Pelayanan anastesi local dan tindakan dilaksanakan Hariyanti, AMK
Sesuai standar. Siska Arif, Amd.Keb
3.4.1 Pelayanan anastesi local, jenis dan dosis anastesi
3.5 Terapi gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan Fitri, S.Gz
Pasien dan ketentuan perundang - undangan. Nirmayani, Amd.Keb
3.5.1 Pemberian terapi makanan dan terapi gizi …
3.6 Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilaksanakan Nurbulan, Amd.Keb
Sesuai dengan prosedur. Kismawati, Amd.Keb
3.6.1 Pemulangan dan tindak lanjut ..
3.7 Rujukan Sri Wulan, S.Kep.NS
3.7.1 Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai ketentuan Risma, Amd. Keb
3.7.2 Tindak lanjut rujukan balik Herawati, AMAK
3.8 Penyelenggaraan rekam medis Nurhatma
3.8.1 Tata Kelola RM Mutmainnah,Amd.Kep
Erni Yusnidar, Amd.Kep
3.9 Penyelenggaraan pelayanan laboratorium Nur Ismi, Amd.Anakes
Dilaksa. Sesuai perundang - undangan
3.9.1 pelayaan laboratorium dikelola sesuai kebijakan
3.10 Penyelenggaraan kefarmasian dilaksanakan sesuai Fitrah Dahlan, Apt.
Perundang – undangan. Susiati, S.Farm
3.10.1 Penyelenggaran kefarmasian dikelola ssi kebijakan
BAB IV 4.1 Pencegahan dan penurunan stunting Susianti H, SKM
4.2 Penurunan Angka kematian Ibu dan angka kematian bayi Herianti, STR.Keb
Nurlaela, STr.Keb
Lianti, Amd.Keb
4.3 Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi Achmad Khairil,Amd.Kep
4.4 Program penanggulangan TBC Sartika, AMAK
4.5 Pengendalian PTM dan factor risikonya. Nurmayang,Amd.Kep
BAB V 5.1 Program peningkatan mutu termasuk pengukuran Hadriana Atari, AMAK
indicator mutu.
5.1.1 Kapus menetapkan prog. Peningkatan mutu, Eka Resky, Amd.Keb
Keselamatan pasien, Manajemen risiko dan PPI Nurahliana, AMKG
5.1.2 - Kebijakan ttg prioritas peningkatan mutu Zyarmikha, Amd.Keb
- Pengumpulan dan analisis capaian indicator mutu
- Evaluasi efektifitas peningkatan mutu puskesmas
- Rencana peningkatan pengetahuan dan ketrp. staf.
5.1.3 - Pengumpulan data hasil pengukuran indicator
- Validasi data
- Analisis data melalui kaji banding

5.2 Manajemen Risiko Dr. Dien Hidayatullah

5.2.1 Risiko dlm penyelenggaraan upaya, diidentifikasi Febi Febriani, AMKG
Dianalis dan penatalaksanaan. Nurhayana, Amd.Kep
5.2.2 Risiko dlm penyelenggaraan upaya, telah di identify
Kasi, dianalis dan ditindak lanjuti.
5.3 Sasaran Keselamatan pasien Musdalifah,STr.Keb
5.3.1 Identifikasi pasien Mutmainnah, Apt.
5.3.2 Komunikasi efektif Risna Rafi, Amd. Kep
5.3.3 Keamanan obat
5.3.4 Tepat pasien, tepat prosedur, tepat posisi
5.3.5 Pasien jatuh
5.4 Pelaporan insiden keselamatan drg. Apriani
5.4.1 – dilakukan pelaporan jika terjadi insiden kepada tim Nurhayati, Amd. Kep
Keselamatan pasien yg disertai analisis, Nini Suryani, Amd.Keb
Investigasi insiden dan tindak lanjut.
- dilakukan pelaporan ke Komite Nasional
Keselamatan Pasien (KNKP) thd insiden, analisis,
Dan tindak lanjut dlm kurun waktu tertentu.
5.4.2 Ep 1. Identifikasi dan pelaporan prilaku
Ep 2 Edukasi mutu klinis pelayanan pasien
5.5 Pencegahan dan pengendlian infeksi (PPI) Eka Sri. W, S.Kep NS.,
M.Kes
5.5.1 Surya Usman, Amd.Keb
5.5.2 Misnawati, Amd.Keb
5.5.3
5.5.4
5.5.5
5.5.6

Ditetapkan di : Kastarib

Pada Tanggal :

Kepala UPTD Puskesmas Poleang

Muhammad Hatta, SKM

NIP. 197404121994031005