Elemen Penilaian RDOWS

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
K 1.1.1. Elemen Penilaian Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK Ka Puskesmas ttg Hasil analisis kebutuhan
disediakan berdasarkan prioritas jenis pelayanan yang masyarakat sebagai
disediakan. RUK yang dasar penetapan jenis-
disusun terdapat analisis jenis pelayanan, bukti
kebutuhan masyarakat pertemuan oleh tim
sebagai dasar penetapan perencanaan untuk
jenis-jenis pelayanan membahas analisis
(lihat juga 5.2.2, 7.1.4. kebutuhan masyarakat
EP 3) yang digunakan untuk
dasar menetapkan
prioritas dan menyusun
rencana (RUK/Renstra)
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan Brosur, flyer. poster, web, papan
jadwal pelayanan. pengumuman, MMC
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan SK, Panduan, SOP Bukti-bukti pelaksanaan
masyarakat. komunikasi dengan komunikasi timbal balik
masyarakat dengan masyarakat
(lihat juga 4.1.1., 7.1.1
EP 4 & EP 5, 7.1.2 EP 3)
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan Hasil-hasil identifikasi

masyarakat yang dikumpulkan melalui survei atau kebutuhan dan harapan
kegiatan lainnya. masyarakaat yang
dikumpulkan melalui
kegiatan survei dan/atau
kegiatan lain (lihat 5.2.2)
Bab I - Halaman 1/199

EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Rencana Lima Tahunan, Hasil analisis kebutuhan
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dengan RUK dan RPK masyarakat. Bukti lokmin
melibatkan masyarakat dan sektor terkait yang penyusunan RUK dan
bersifat komprehensif, meliputi promotif, preventif, RPK dengan kehadiran
kuratif, dan rehabilitatif. lintas program dan lintas
sektor
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan Notulen rapat Cocokan program Bagaimana kepala
Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara penyusunan dengan visi, misi, puskesmas dan
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, perencanaan Puskesmas tupoksi puskesmas, penanggung jawab
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas terdapat agenda dan hasil analisis program
paparan ka puskesmas kebutuhan menyelaraskan
ttg visi, misi, fungsi dan masyarakat rencana yang
tupoksi puskesmas, dan disusun dengan visi
paparan hasil analisis misi tupoksi
kebutuhan masyarakat puskesmas dan hasil
sebagai dasar dalam analisis kebutuhan
penyusunan RUK dan masyarakat
RPK

EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif Bukti-bukti adanya
untuk memberikan umpan balik tentang mutu, umpan balik masyarakat
kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap (survey, pertemuan,
pelayanan Puskesmas kotak saran, keluhan,
dsb)
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan SK, Panduan, SOP Hasil identifikasi dan Bagaimana proses
masyarakat tentang mutu pelayanan komunikasi dengan analisis umpan balik mengidentifikasi
masyarakat untuk masyarakat tanggapan
mendapat umpan balik masyarakat thd
dari masyarakat (lihat mutu/kinerja
pada 1.1.1) puskesmas
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat Dokumen bukti respons

terhadap mutu pelayanan dalam rangka terhadap umpan balik
memberikan kepuasan bagi pengguna pelayanan. masyarakat, dan
pemanfaatan umpan
balik pelanggan untuk
perencanaan

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan Bukti pelaksanaan
upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan pertemuan pada tingkat
ditanggapi untuk perbaikan puskesmas maupun unit
pelayanan/UKM
membahas
permasalahan dan
proses tindak lanjut
(sesuai siklus PDCA) Hasil
identifikasi peluang
perbaikan dan tindak
lanjutnya (lihat juga
4.1.3, 9.2.1 EP 6)
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan Notulen rapat pada Bagaimana kepala
pelayanan, dan diupayakan pemenuhan kebutuhan waktu kepala puskesmas
sumber daya puskesmas/penanggung mendorong staf
jawab UKM/UKP untuk berperan
memberi pengarahan dalam melakukan
kepada anak buah inovasi perbaikan
dan pemenuhan
dukungan sumber
daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam Hasil-hasil perbaikan

pelayanan untuk memperbaiki mutu pelayanan inovatif dapat berupa
dalam rangka memberikan kepuasan kepada perubahan mekanisme
pengguna pelayanan. kerja dan/atau
penggunaan tehnologi
untuk perbaikan
mutu/kinerja pelayanan

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun Rencana lima tahunan
berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas, (kalau BLUD: rencana
melalui analisis kebutuhan masyarakat. strategi bisnis) RUK
Puskesmas (kalau BLUD:
Rencana Bisnis
Anggaran)
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK Puskesmas lengkap Cocokan dengan
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang dengan rencana alokasi anggaran dari
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota anggaran Dinas
untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas Bukti pertemuan lokmin
program dan lintas sektoral. perencanaan yang
melibatkan lintas
program dan lintas
sektor
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi Cocokan apakah RUK

dari berbagai Upaya Puskesmas. dan RPK berisi
program kegiatan baik
UKM maupun UKP
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Renstra, RUK, RPK Cocokan kesesuaian
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan Renstra, RUK,dan
(RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas. RPK,

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh SK, Panduan, SOP Bukti-bukti pelaksanaan
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya monitoring kinerja (lihat monitoring kinerja sesuai
Puskesmas untuk menjamin bahwa pelaksana juga 5.2.3 EP 2, lihat juga dengan panduan dan
melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan 5.5.2, 5.6.1) SOP yang disusun:
operasional. misalnya rapat, lokmin
bulanan, supervisi, audit
internal, dsb
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring SK Kepala Puskesmas Bukti pelaksanaan
dan menilai proses pelaksanaan dan pencapaian tentang penetapan monitoring
hasil pelayanan. indikator prioritas untuk menggunakan indikator
monitoring dan menilai yang ditetapkan
kinerja
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring SK Kepala Puskesmas bukti pelaksanaan bagaimana
penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya tentang penetapan monitoring dan tindak mekanisme
baik oleh Pimpinan Puskesmas maupun indikator prioritas untuk lanjutnya baik oleh montioring kinerja
Penanggung jawab Upaya Puskesmas. monitoring dan menilai kepala puskesmas
kinerja maupun para
penanggung jawab
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap Kebijakan untuk Bukti perubahan rencana
perencanaan operasional jika diperlukan melakukan revisi operasional (jika
berdasarkan hasil monitoring pencapaian kegiatan rencana operasional, diperlukan) dalam rapat
dan bila ada perubahan kebijakan pemerintah. misalnya melalui lokakarya mini
lokakarya mini (lihat
5.2.3 EP 5)

K 1.2.1 Elemen Penilaian Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan SK Kepala Puskesmas ttg
Peraturan Perundangan dan Pedoman dari jenis pelayanan yang
Kementerian Kesehatan untuk memenuhi disediakan oleh
kebutuhan dan harapan masyarakat Puskesmas
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Bukti-bukti adanya Wawancara pada

pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan pemberitahuan/sosialisa pasien/sasaran
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang si kepada tentang jenis-jenis
disediakan tersebut. masyarakat/pelanggan pelayanan yang ada
di puskesmas

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program Rekam bukti pemberian wawancara dengan
maupun lintas sektoral mendapat informasi yang informasi lintas program staf puskesmas dan
memadai tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, dan lintas sektor tentang lintas sektor untuk
fungsi dan kegiatan Puskesmas tujuan, sasaran, tugas mengetahui
pokok, fungsi, dan pemahaman
kegiatan puskesmas mereka ttg tujuan,
(lihat 4.2.2, 5.1.3. EP 2) sasaran, tupoksi dan
kegiatan puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang Hasil evaluasi dan tindak Penilaian surveior wawancara pada
jelas dan tepat berkaitan dengan program lanjut terhadap terhadap informasi pasien/sasaran
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh penyampaian informasi yang disampaikan program tentang
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak terkait. kepada masyarakat, apakah mudah kejelasan dan
sasaran program, lintas dipahami ketepatan informasi
program, lintas sector yang diberikan oleh
(lihat juga 5.1.3. EP 3) puskesmas sesuai
dengan kebutuhan
pasien/sasaran
program

1.2.3. Elemen Penilaian Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Hasil evaluasi tentang penilaian surveior thd wawancara dengan
pelayanan akses terhadap petugas kemudahan akses: pasien apakah
yang melayani program, akses masuk puskesmas mudah
dan akses terhadap puskesmas, kejelasan dijangkau
Puskesmas (lihat 4.2.3) tanda penunjuk arah
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi pengamatan proses wawancara pada

kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan pada pasien pasien/sasaran
pelayanan program apakah
prosedur pelayanan
mudah dan tidak
berbelit
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Bukti evaluasi ketepatan

ditentukan. pelayanan terhadap
jadual dan tindak
lanjutnya
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Bukti tindak lanjut

penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses dalam bentuk perbaikan
terhadap masyarakat. mekanisme kerja atau
penggunaan tehnologi
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Kebijakan, panduan, SOP Bukti pelaksanaan
kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan. komunikasi dengan komunikasi dengan
masyarakat (lihat 1.1.1 masyarakat untuk
EP 3) memfasilitasi
kemudahan akses
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan Bukti adanya media

pelaksana untuk membantu pengguna pelayanan komunikasi yang
dalam memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan disediakan dan rekam
spesifik pengguna pelayanan. bukti adanya komunikasi
masyarakat/pengguna
pelayanan dengan
pengelola dan/atau
pelaksana

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Jadwal pelaksanaan
Puskesmas. kegiatan Puskesmas
(lihat juga 4.2.1 dan
4.2.4)
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama. Bukti upaya bagaimana proses

menyepakati jadual baik menyepakati jadual
dalam pertemuan pelayanan baik
maupun pemberiahuan UKM maupun UKP
misalnya lewat telpon
atau surat menyurat.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan Hasil evaluasi terhadap Mengambil sampel
rencana yang disusun pelaksanaan kegiatan jadual pelaksanaan
apakah sesuai dengan program UKM dan
jadwal bukti pelaksanaannya

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam SK, panduan , dan SOP Bukti pelaksanaan Wawancara kepada
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas koordinasi (lihat juga koordinasi melalui kepala
dengan pihak terkait, sehingga terjadi efisiensi dan 4.1.1. EP 6, lihat juga minilokakarya lintas puskesmas/penang
menjamin keberlangsungan pelayanan. 5.4.2) sector dan lintas gung
program, dan jawab/koordinator,
mekanisme lain sesuai dan wawancara
dengan SOP yang ada lintas sektor, dan
pelaksana:
bagaimana
koordinasi/komunik
asi dilakukan di
puskesmas untuk
kelangsungan
program kegiatan
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Pedoman/panduan tata Bukti pendokumentasian

kegiatan didokumentasikan. naskah prosedur dan
pencatatan kegiatan
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Bukti pelaksanaan kajian

spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan masalah dan tindak
pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk kemudian lanjutnya (bukti
dilakukan koreksi dan pencegahan agar tidak pelaksanaan upaya
terulang kembali perbaikan yang
berkesinambungan
dengan siklus PDCA),
lihat 4.2.5, 9.2.1 EP 6

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang Hasil kajian dan tindak
potensial terjadi dalam proses penyelenggaraan lanjut thd masalah-
pelayanan dan dilakukan upaya pencegahan. masalah yang potensial
terjadi dalam
penyelenggaran
pelayanan (bukti
pembahasan masalah
potensial, dan bukti
proses penyusunan
register risiko)
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Bukti pelaksanaan

mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan kegiatan monitoring
dilakukan dengan tertib dan akurat agar memenuhi pelaksanaan kegiatan
harapan dan kebutuhan pelanggan. dan pelayanan
Puskesmas, serta tindak
lanjutnya. (lihat 1.1.5 EP
1)
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan Bukti pemberian

kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait. informasi kepada
masyarakat kegiatan
program dan pelayanan
Puskesmas. Hasil
evaluasi pemberian
informasi apakah sesuai
kebutuhan dan
konsisten. (lihat 1.2.2 EP
2)
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Bukti-bukti perbaikan

meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi alur kerja dalam
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan pelaksanaan program
dan pelayanan
Puskesmas (melalui
proses PDCA)

EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk Bukti pelaksanaan bagaimana proses
memperoleh bantuan konsultatif jika konsultasi pelaksana komunikasi dan
membutuhkan dengan penanggung konsultasi staf
jawab dengan atasan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi SK, panduan , dan SOP Bukti pelaksanaan
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan koordinasi (lihat EP 1) koordinasi
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Kebijakan tentang lakukan observasi
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga kewajiban menjalankan selama kegiatan survei
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, tertib administrasi dalam bagaimana
tidak terjadi penyimpangan maupun penyelenggaraan pelaksanaan prosedur,
keterlambatan. pelayanan dan dan ketertiban
administrasi dilakukan, dan bila ada
manajemen,ketersediaa dukungan tehnologi
n, SOP tentang yang digunakan oleh
penyelenggaraan puskesmas dalam
program, SOP tentang pelayanan
penyelenggaraan
pelayanan, SOP tentang
tertib administrasi
(misalnya tertib
administrasi surat
menyurat, tertib
adminstrasi keuangan,
tertib adminstrasi
kepegawaian, tertib
administrasi logistic)

EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari cocokan hasil Dukungan kepala
pimpinan Puskesmas wawancara dengan puskesmas dan para
bukti-bukti yang ada penanggung jawab
dalam pelaksanaan terhadap pelaksana
dalam bekerja dan
meningkatan
kinerja

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima SK, panduan. SOP bukti adanya umpan
keluhan dan umpan balik dari pengguna pelayanan, komunikasi dengan balik masyarakat yang
maupun pihak terkait tentang pelayanan dan masyarakat (lihat 1.1.1 disampaikan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas. EP 3 dan 1.1.2, 4.1.2,
4.2.6, 7.1.1.EP 5, EP 6,
lihat juga 7.6.5)
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Hasil analisis dan

diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti rencana tindak lanjut
keluhan dan umpan balik
(lihat 1.1.2)
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Bukti tindak lanjut

keluhan dan umpan balik. terhadap keluhan dan
umpan balik (lihat 1.1.2)
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Bukti evaluasi thd tindak

keluhan/umpan balik. lanjut keluhan/umpan
balik (lihat 1.1.2)

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian SK, Panduan, SOP Bukti pelaksanaan
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas penilaian kinerja (lihat penilaian kinerja Bukti
dan Pelanggung jawab Upaya Puskesmas dan juga 4.3.1, lihat juga pelaksanaan perbaikan
kegiatan pelayanan puskesmas 5.5.3) berdasarkan evaluasi
kinerja
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan Bukti tindak lanjut

kinerja pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan penilaian dalam bentuk
pelayanan Puskesmas perbaikan kinerja
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan SK tentang indikator- Bukti pengumpulan data
penilaian kinerja indikator yang digunakan indicator kinerja
untuk penilaian kinerja
(lihat juga 4.3.1, 7.6.4)
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Rencana lima tahunan, surveior mengambil

cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai RUK, dan RPK dengan sampel kegiatan yang
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas sesuai pentahapan pencapaian ada dalam
dengan target yang ditetapkan oleh Dinas indicator kinerja yang perencanaan
Kesehatan Kabupaten/Kota jelas dicocokan dengan
target-target SPM dari
Dinas Kesehatan
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Bukti pelaksanaan

secara periodik untuk mengetahui kemajuan dan monitoring dan penilaian
hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya kinerja, hasil dan tindak
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas lanjutnya (lihat juga
5.6.2,dan 7.6.4, 9.3.1 )

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan Hasil penilaian kinerja
diumpan balikkan pada pihak terkait dan bukti distribusi hasil
penilaian kinerja pada
pihak-pihak terkait,
misalnya distribusi
notulen rapat lokakarya
mini, distribusi hasil
Penilain Kinerja
Puskesmas (PKP),
distribusi hasil RTM,
distribusi hasil audit
internal, dsb (lihat 4.3.1,
lihat juga 5.6.2 dan
7.6.4, 9.3.1)
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan Hasil pembandingkan

acuan standar atau jika dimungkinkan dilakukan data kinerja terhadap
juga kajibanding (benchmarking)dengan Puskesmas standar dan kajibanding
lain dengan Puskesmas lain,
serta tindak lanjutnya
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Bukti tindak lanjut

memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan penilaian kinerja dalam
Puskesmas bentuk upaya perbaikian
kinerja
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Surveior melakukan pemanfaatan data

perencanaan periode berikutnya pengecekan apakah penilaian kinerja
RUK memuat data dan untuk perencanaan
analisis penilaian
kinerja, sebagai dasar
penyusunan rencana

EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya Laporan penilaian kinerja
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan dan tindak lanjut kepada
Kabupaten/Kota Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas yang Bukti analisis kebutuhan
mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio jumlah pendirian Puskesmas
penduduKdan ketersediaan pelayanan kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata ruang Bukti pertimbangan tata

daerah ruang daerah dalam
pendirian puskesmas
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio jumlah Bukti pertimbangan rasio

penduduKdan ketersediaan pelayanan kesehatan jumlah penduduKdan
ketersediaan pelayanan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku Bukti izin operasional

puskesmas
Bab II - Halaman 19/199

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang pengamatan surveior
permanen. terhadap bangunan
puskesmas
EP 2 2. Puskesmas tidaKbergabung dengan tempat tinggal atau Pengamatan surveior

unit kerja yang lain. thd Bangunan
fisiKpuskesmas
apakah
tidaKbergabung
dengan tempat
tinggal atau unit
kerja yang lain
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan Hasil evaluasi thd Pengamatan surveior

lingkungan yang sehat. bangunan terhadap
fisiKpuskesmas dan pemenuhan
tindaKlanjutnya. bangunan
puskesmas thd
persyaratan
lingkungan sehat

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan Hasil evaluasi Pengamatan surveior
kebutuhan pelayanan pemenuhan persyaratan thd ketersediaan
minimal ketersediaan ruangan
ruangan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan Pengamatan surveior

kenyamanan. thd kemudahan
akses, keamanan,
dan kenyamanan
ruangan
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang Hasil identifikasi orang Pengamatan surveior
dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut dengan kebutuhan thd pengaturan
khusus dan tindaKlanjut ruang apakah
dalam pengaturan ruang mengakomodasi
orang dengan
kebutuhan khusus

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan Bukti evaluasi dan
tindaklanjut terhadap
kondisi prasaran
puskesmas apakah
sesuai dengan
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap Rencana dan Jadwal Bukti pelaksanaan pemeriksaan
prasarana Puskesmas pemeliharaan pemeliharaan (lihat juga prasaran puskesmas
8.5.1) (sistem utilitas):
listrik, air, gas medis,
dsb
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Bukti pelaksanaan

prasarana Puskesmas monitoring, hasil
monitoring
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Bukti monitoring fungsi

Puskesmas yang ada prasarana
EP 5 5. Dilakukan tindaKlanjut terhadap hasil monitoring Bukti tindaKlanjut

monitoring

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai jenis Daftar inventaris Ketersediaan
pelayanan yang disediakan peralatan medis dan non peralatan medis dan
medis Bukti evaluasi dan non medis
tindaKlanjut (lihat juga
7.3.2)
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap Jadwal dan Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
peralatan medis dan non medis pemeliharaan pemeliharaan peralatan
medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan peralatan Bukti pelaksanaan ceKkondisi peralatan

medis dan non medis monitoring, hasil medis puskesmas,
monitoring, dan sebagai bukti bahwa
tindaKlanjut pemeliharaan
dilakukan dengan
baik
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis Bukti pelaksanaan

dan non medis monitoring fungsi, hasil
monitoring
EP 5 5. Dilakukan tindaKlanjut terhadap hasil monitoring Bukti tindaKlanjut thd

hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuKperalatan medis dan non Daftar peralatan yang
medis yang perlu dikalibrasi perlu dikalibrasi jadwal,
dan bukti pelaksanaan
kalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan izin Bukti izin peralatan yang
memiliki izin yang berlaku memerlukan izin

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan Profil kepegawaian
Kepala Puskesmas yang
menunjukkan bahwa
kepala puskesmas adalah
tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas Kebijakan tentang

Persyaratan kompetensi
Kepala Puskesmas, yang
dapat dituangkan dalam
bentuKSKatau pada pola
ketenagaan
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas Uraian tugas Kepala

Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan penanggung Dokumen profil

jawab sesuai dengan yang ditetapkan. kepegawaian dan
persyaratan Kepala
Puskesmas Kesesuaian
profil kepegawaian
Kepala Puskesmas
dengan persyaratan

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan Bukti analisis kebutuhan
kebutuhan dan pelayanan yang disediakan tenaga
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuKtiap-tiap Kebijakan tentang
jenis tenaga yang dibutuhkan Persyaratan kompetensi
untuKtiap jenis tenaga
yang ada (lihat juga
5.1.1, 8.7.1)
EP 3 3. Dilakukan upaya untuKpemenuhan kebutuhan tenaga Hasil evaluasi bagaimana rencana

sesuai dengan yang dipersyaratkan pemenuhan kebutuhan pemenuhan
tenaga terhadap kebutuhan tenaga
persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan,
dan tindaKlanjut
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuKsetiap tenaga yang Uraian tugas untuKtiap
bekerja di Puskesmas tenaga yang ada (uraian
tugas untuKtiap
karyawan by name) lihat
juga 5.3.1 EP 4, 8.7.4 EP
1)
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuKtenaga medis, Kelengkapan surat izin

keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain dipenuhi sesuai yang
dipersyaratkan dan
dimasukkan dalam file
kepegawaian

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan Stuktur organisasi
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab SKKepala Puskesmas

Program/Upaya Puskesmas tentang penetapan
Penanggung jawab UKM
dan UKP Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada posisi- Sebagai lampiran amati proses bagaimana proses
posisi yang ada pada struktur SKKepala Puskesmas koordinasi antar unit koordinasi dan
tentang penetapan kerja selama komunikasi
penanggung jawab, pelaksanaan survei dilaksanakan di
diatur alur pertanggung puskesmas
jawaban dan pelaporan,
dan mekanisme
pengarahan, komunikasi
dan koordinasi antar
posisi dalam struktur
dan antara penanggung
jawab dengan pelaksana,
lengkapi dengan SOP
(lihat juga 5.4.2. EP 1)

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan Uraian jabatan mulai
yang berkait dengan struktur organisasi Puskesmas dari Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
program dan pelaksana
kegiatan sampai pada
jabatan fungsional yang
ada. Uraian jabatan tsb
berisi: tugas, wewenang,
dan tanggung jawab
9lihat juga 5.3.1)
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Bukti pelaksanaan wawancara pada

Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, tanggung sosialisasi uraian tugas, beberapa petugas ttg
jawab dan peran dalam penyelenggaraan Program/Upaya bukti pelaksanaan pemahaman thd
Puskesmas. penjelasan uraian tugas uraian tugas
kepada karyawan baru
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas Bukti evaluasi terhadap

pelaksanaan uraian
tugas (lihat juga 5.3.2. EP
2, 8.7.2)

K 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Bukti pertemuan dan apakah pernah
Puskesmas secara periodik hasil kajian terhadap dilakukan pertemuan
struktur organisasi kajian thd struktur
Puskesmas organisasi, kapan
dilakukan, dan
bagaimana
proses/mekanismeny
a
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ Bukti tindaKlanjut kajian

penyempurnaan struktur struktur organisasi:
usulan ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota dan
perubahan struktur
internal yang dapat
dilakukan oleh
puskesmas

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi sebagai Persyaratan kompetensi
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Kepala Puskesmas,
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan. Penanggung jawab
program, dan Pelaksana
kegiatan yang
merupakan bagian dari
uraian tugas atau
dituangkan dalam
SKKepala Puskesma(lihat
juga 5.1.1, dan 8.7.1)
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas dan Rencana pengembangan

karyawan sesuai dengan standar kompetensi. kompetensi
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun Pola ketenagaan,

berdasarkan kebutuhan pemetaan kompetensi
(lihat juga 5.5.1, 8.7.1)
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai dengan Kelengkapan file

kompetensi, pendidikan, pelatihan, keterampilan dan kepegawaian
pengalaman untuKsemua pegawai di
Puskesmas yang update
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil Bukti pelaksanaan

pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan rencana pengembangan
kompetensi (STTPL,
sertifikat pelatihan, dsb)
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap Bukti evaluasi dan

pengelola dan pelaksana pelayanan tindaKlanjut terhadap
penerapan hasil
pelatihan

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Puskesmas, SKKepala Puskesmas
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana tentang kewajiban
kegiatan yang baru untuKmengikuti orientasi dan mengikuti program
pelatihan. orientasi bagi Kepala
Puskesmas, Penanggung
jawab program dan
pelaksana kegiatan yang
baru.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan baru Kerangka acuan program bukti pelaksanaan wawancara pada
baiKPimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya orientasi, program orientasi (lihat karyawan baru ttg
Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia juga 5.1.2) pelaksanaan program
kurikulum pelatihan orientasi. orientasi
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Bukti sertifikat mengikuti dukungan kepala
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana seminar, pendidikan, dan puskesmas dalam
kegiatan untuKmengikuti seminar atau kesempatan pelatihan (lihat juga memberikan
untuKmeninjau pelaksanaan di tempat lain. 8.7.3) kesempatan pada
karyawan
untuKpeningkatan
kompetensi

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai SKKepala Puskesmas Bukti pelaksanaan f wawancara pada
Puskesmas yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan tentang visi, misi, tujuan lokakarya pembahasan karyawan ttg proses
pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas dan tata nilai Puskesmas visi, misi, tujuan, dan penyusunan visi,
(lihat juga 5.1.3, 5.7.2) tata nilai misi, tujuan, dan tata
nilai
EP 2 2. Ada mekanisme untuKmengkomunikasikan tata nilai SOP tentang sosialisasi Bukti pelaksanaan pemahaman staf
dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana pelayanan, dan visi, misi, tujuan dan tata sosialisasi visi, misi, terhadap tata nilai
masyarakat nilai Puskesmas tujuan, dan tata nilai, dan tujuan
flyer, brosur yang berisi puskesmas
visi, misi, tujuan dan tata
nilai
EP 3 3. Ada mekanisme untuKmeninjau ulang tata nilai dan SOP tentang peninjauan Bukti pelaksanaan pernahkan dilakukan
tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan tujuan kembali tata nilai dan peninjauan ulang tata tinjauan ulang,
relevan dengan kebutuhan dan harapan pengguna tujuan Puskesmas nilai dan tujuan kapan, dan
pelayanan penyelenggaraan bagaimana
program dan pelayanan mekanismenya
EP 4 4. Ada mekanisme untuKmenilai apakah kinerja Kebijakan, panduan, dan Bukti pelaksanaan bagaimana
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai SOP tentang penilaian penilaian kinerja yang melakukan penilaian
Puskesmas. kinerja (tahunan) yang dikaitkan dengan visi, kinerja apakah
menjelaskan misi, tujuan dan tata nilai sejalan dengan visi,
dilakukannya penilaian Catatan:Form penilaian misi, tujuan, dan tata
kesesuaian pencapaian kinerja dapat juga nilai puskesmas
kinerja puskesmas ditambahkan kolom
terhadap visi, misi, capaian kinerja dan
tujuan, tata nilai kesesuaian thd visi, thd
Puskesmas misi, thd tujuan, dan thd
tata nilai

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan Puskesmas Kebijakan yang bukti pelaksanaan bagaimana
mengarahkan dan mendukung Penanggung jawab Upaya mewajibkan pengarahan oleh kepala pengarahan
Puskesmas dan pelaksana dalam menjalankan tugas dan dilaksanakan puskesmas dan dilakukan oleh
tanggung jawab mereka. pengarahan, panduan penanggung jawab pimpinan terhadap
dan SOP pengarahan anaKbuah
oleh Kepala Puskesmas
maupun oleh
Penanggung jawab
program dalam (lihat
juga 5.6.2 EP 1)
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan Kebijakan, panduan, SOP bukti pelaksanaan Bagaimaana proses
untuKmencapai tujuan yang ditetapkan. monitoring kinerja dan monitoring dan evaluasi monitoring kinerja
evaluasi kinerja (lihat kinerja sesuai dengan dilakukan
1.1.5 dan 1.3.1) SOP yang disusun
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya SKttg Struktur organisasi bukti penilaian/kajian
Puskesmas yang efektif. pada tiap-tiap UKM dan efektivitas struktur yang
unbit-unit pelayanan ada, dan tindaKlanjutnya
UKP (lihat 2.3.3. EP 2)
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang Kebijakan, panduan, dan Bukti pencatatan dan
dibakukan. SOP pencatatan dan pelaporan.
pelaporan.

K2..3.8 Elemen Penilaian Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Puskesmas, Kebijakan yang
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana menjelaskan bahwa
kegiatan untuKmemfasilitasi kegiatan pembangunan pimpinan puskesmas,
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat penanggung jawab, dan
mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi. pelaksana wajib
memfasilitasi kegiatan
pembangunan
berwawasan kesehatan
dan pemberdayaan
masyarakat (lihat juga
5.1.6)
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuKmemfasilitasi peran Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan pemahaman staf
serta masyarakat dalam pembangunan berwawasan fasilitasi peran serta fasilitasi, misalnya dalam tentang kewajiban
kesehatan dan Upaya Puskesmas. masyarakat dalam pelaksanaan SMD, MMD, untuKmemfasilitasi
pembangunan dalam pembentukan peran serta
berwawasan kesehatan UKBM, bukti pelayanan masyarakat/pemban
konsulatasi kesehatan ungan berwawasan
jika dibutuhkan oleh kesehatan
masyarakat
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat dalam bukti pelaksanaan bagaimana
penyelenggaraan Upaya Puskesmas. komunikasi dengan penyampaian
masyarakat ttg informasi dari
penyelenggaraan upaya puskesmas kepada
puskesmas (lihat 1.1.1 EP masyarakat, dan
3 dan bukti-bukti sebaliknya
SMD/MMD pd 2.3.8. EP bagaimana
2) puskesmas
memperoleh umpan
baliKdari masyarakat
dalam
penyelenggaraan
upaya puskesmas

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodiKterhadap akuntabilitas Kerangka acuan, SOP, Bukti pelaksanaan bagaimana proses
Penanggungjawab Upaya Puskesmas oleh Pimpinan instrumen tentang penilaian akuntabilitas penilaian
Puskesmas untuKmengetahui apakah tujuan pelayanan penilaian kinerja kinerja para penanggung akuntabilitas para
tercapai dan tidaKmenyimpang dari visi, misi, tujuan, Penanggung jawab jawab dan penanggung jawab
kebijakan Puskesmas, maupun strategi pelayanan. program dan tindaKlanjutnya oleh pimpinan
Penanggung jawab puskesmas
pelayanan sebagai
wujud akuntabilitas (bisa
menggunakan Sasaran
kinerja Pegawai) lihat
juga 5.3.2. EP 1
EP 2 2. Ada Kyang jelas dalam pendelagasian wewenang dari Kebijakan Kepala bagaimana proses
Pimpinan dan/atau Penanggung jawab Upaya Puskesmas Puskesmas dan SOP pendelengasian
kepada Pelaksana Kegiatan apabila meninggalkan tugas. tentang pendelegasian wewenang para
wewenang, dengan manajerial dilakukan,
Kyang jelas dan apa Kyang
ditunakan dalam
pendelegasian
wewenang
EP 3 3. Ada mekanisme untuKmemperoleh umpan baliKdari Kebijakan, panduan dan Bukti pelaksanaan
pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab Upaya SOP tentang pertemuan evaluasi
Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuKperbaikan penyampaian umpan kinerja.
kinerja dan tindaKlanjut. baliK(pelaporan) dari Laporan/penyampaian
pelaksana kepada umpan baliKpelaksanaan
Penanggung jawab program kepada
program dan pimpinan pimpinan
Puskesmas
untuKperbaikan kinerja.

K2.3.10. Elemen Penilaian Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
EP 1 1. Pihak-pihaKyang terkait dalam penyelenggaraan Upaya Hasil lokakarya mini peran lintas sektor
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas lintas program dan lintas (ditanyakan dalam
diidentifikasi. sektor tentang wawancara lintas
identifikasi pihak- sektor) dan
pihaKterkait dalam bagaimana peran
penyelenggaran program lintas program
dan kegiatan Puskesmas (ditanyakan dalam
wawancara
pimpinan)
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihaKditetapkan. SKpenetapan peran Bukti identifikasi peran

masing-masing masing-masing
pihaKyang terkait pihaKterkait
(catatan SKperan lintas
sektor dapat diminta
ditetapkan oleh Camat)
(lihat 5.1.4. EP 6, lihat
juga 5.4.1)
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi Bukti pelaksanaan bagaimana

dengan pihak-pihaKterkait. koordinasi, pembinaan pelaksanaan
dan komunikasi melalui pembinaan,
lokakarya mini (lihat juga koordinasi dan
5.4.2. EP 1) komunikasi baiKlintas
program maupun
lintas sektor
dilakukan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihaKterkait Bukti evaluasi thd peran Apakah peran lintas
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. pihaKterkait dalam sektor dan lintas
upaya puskesmas program dievaluasi,
(evaluasi misalnya kapan dilakukan, dan
dilakukan melalui forum bagaimana
rapat lokakarya mini) melakukannya

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau Panduan (manual) mutu
panduan mutu/kinerja Puskesmas. Puskesmas
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan Pedoman dan panduan
untuKtiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan kerja penyelenggaraan
Puskesmas. untuKmasing-masing
Upaya Puskesmas (lihat
juga 5.5.1)
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan SOP pelaksanaan

kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan. kegiatan-kegiatan Upaya
Puskesmas baiKUKM
maupun UKP
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas Kebijakan, Pedoman,

untuKpengendalian dokumen dan pengendalian rekaman dan SOP pengendalian
pelaksanaan kegiatan. dokumen dan SOP
pengendalian rekaman
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuKmenyusun pedoman Panduan penyusunan bukti pelaksanaan Bagaimana proses
dan prosedur. pedoman, panduan, penyusunan pedoman penyusunan
kerangka acuan, dan SOP dan SOP sesuai dengan pedoman/panduan
(panduan/pedoman tata prosedur yang disusun dan SOP
naskah)

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi Kebijakan Kepala
internal di semua tingkat manajemen. Puskesmas tentang
komunikasi internal.
(komunikasi internal bisa
dilakukan melalui
pertemuan/lokakarya
mini/pengarahan,
maupun pemanfaatan
tehnologi informasi)
(lihat 1.2.5. EP 1)
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. SOP komunikasi internal

(lihat 1.2.5. EP 1)
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuKkoordinasi dan Dokumentasi

membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam pelaksanaan komunikasi
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas. internal dan bahasan
yang dibahas
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan Bukti pendokumentasian

didokumentasikan. pelaksanaan komunikasi
internal.
EP 5 5. Ada tindaKlanjut yang nyata terhadap rekomendasi Bukti tindaKlanjut

hasil komunikasi internal. rekomendasi hasil
komunikasi internal.

EP 1 1. Ada kajian dampaKkegiatan Puskesmas terhadap Hasil kajian
gangguan/dampaKnegatif terhadap lingkungan. dampaKkegiatan
puskesmas terhadap
lingkungan dan
tindaKlanjutnya (lihat
ada tidaKregister risiko
dan bagaimana isinya)
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko Kebijakan Kepala

akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan Puskesmas tentang
pelayanan Puskesmas. penerapan pengelolaan
risiko akibat
penyelenggaraan upaya
puskesmas. Panduan
manajemen risiko.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindaKlanjut terhadap Hasil kajian dan apakah pernah
gangguan/dampaKnegatif terhadap lingkungan, tindaKlanjut terhadap terjadi kejadian
untuKmencegah terjadinya dampaKtersebut. ganggung/dampaKnegati akibat
f thd lingkungan dan penyelenggaraan
pencegahannya, yang pelayanan yang
dituangkan dalam berdampaKnegatif
register risiko. Bukti pada lingkungan atau
dokumentasi jika terjadi masyarakat ?
kejadian yang Bagaimana analisis
berdampaKnegatif dan tindaKlanjutnya
terhadap lingkungan
atau masyarakat
dilakukan analisis dan
tindaKlanjut (register
risiko)

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas Daftar jejaring dan
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja jaringan Puskesma
Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan Perencanaan Program

jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual dan pembinaan jaringan dan
penanggung jawab yang jelas jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan,
jadual dan penanggung
jawab tiap kegiatan
pembinaan
(perencanaan program
pembinaan bisa
terintegrasi dengan
kegiatan masing-masing
UKM dan UKP)
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring Bukti pelaksanaan jika jejaring dan
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai rencana. kegiatan pembinaan jaringan ada yang
jaringan dan jejaring diundang dalam
wawancara lintas
sektor, tanyakan
apakah dilakukan
pembinaan oleh
puskesmas,
pembinaan tentang
apa, dan kapan
dilakukan,
bagaimana hasilnya,
dan apa
tindaKlanjutnya
EP 4 4. Dilakukan tindaKlanjut terhadap hasil pembinaan Bukti kegiatan evaluasi

dan bukti tindaklanjut
kegiatan
pembinaan jejaring dan
jaringan

EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan terhadap Bukti pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring pembinaan jaringan dan
fasilitas pelayanan kesehatan jejaring dan
pelaporannya

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Penanggung Bukti pelaksanaan
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam minilokakarya
pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari perencanaan perencanaan
anggaran, penggunaan anggaran maupun monitoring untuKpenyusunan
penggunaan anggaran. program dan anggaran.
Bukti keterlibatan
penanggung jawab UKM
dan UKP dalam
monitoring dan evaluasi
capaian kinerja dan
penggunaan anggaran
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan SKdan uraian tugas dan
Puskesmas. tanggung jawab
pengelola keuangan
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran dalam Panduan penggunaan

pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan anggaran.
Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. Panduan pembukuan Bukti pelaksanaan

anggaran. pembukuan
EP 5 5. Ada mekanisme untuKmelakukan audit penilaian SOP audit penilaian Bukti pelaksanaan audit
kinerja pengelola keuangan Puskesmas. kinerja pengelola penilaian kinerja
keuangan. pengelola keuangan
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. Hasil audit kinerja

keuangan.

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan SKpenetapan dan uraian
tugas dan tanggung
jawab pengelola
keuangan.
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola SKdan uraian tugas dan
keuangan. tanggung jawab
pengelola keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, Panduan pengelolaan Bukti pengelolaan

peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang keuangan, dokumen keuangan. Bukti
disusun sesuai dengan rencana operasional. rencana anggaran, pemeriksaan/audit
dokumen proses keuangan yang dilakukan
pengelolaan keuangan. oleh Kepala Puskesmas
(yang juga menyatakan
kesesuaian/ketidaKsesua
ian thd
panduan/standar)
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan Dokumen laporan dan

dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku. pertanggungjawaban
keuangan.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan dan Bukti pelaksanaan dan

hasilnya ditindaklanjuti. tindaKlanjut audit
keuangan

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang harus SKKepala Puskesmas Bagaimana proses
tersedia di Puskesmas. tentang jenis data dan pengelolaan data dan
informasi yang perlu informasi di
disediakan di Puskesmas puskesmas
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan Panduan pengelolaan

retrieving (pencarian kembali) data. data/informasi, SOP
pengelolaan data dan
informasi: SOP
pengumpulan,
penyimpanan, dan
retrieving (pencarian
kembali) data. (lihat juga
8.4.2)
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuKdiproses menjadi SOP analisis data.

informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi informasi SOP pelaporan dan
kepada pihak-pihaKyang membutuhkan dan distribusi informasi
berhaKmemperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindaKlanjut terhadap Bukti evaluasi dan

pengelolaan data dan informasi. tindaKlanjut (kinerja)
pengelolaann data dan
informasi.

EP 1 1. Ada kejelasan haKdan kewajiban pengguna Puskesmas. SKKepala Puskesmas mintalah beberapa
tentang haKdan karyawan
kewajiban sasaran untuKmensimulasika
program dan pasien n tindakan mereka
pengguna pelayanan ketika melaksanakan
Puskesmas. (lihat juga kegiatan pelayanan
5.7.1, 7.1.3) yang memperhatikan
haKpasien/pengguna
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihaK Brosur, leaflet, poster ttg tanyakan pada
yang terkait tentang haKdan kewajiban mereka. haKdan kewajiban pasien/masyarakat
sasaran program dan tentang pemahaman
pasien/pengguna jasa mereka ttentang
Puskesmas. Bukti haKdan kewajiban
pelaksanaan sosialisasi mereka
dan pemahaman
karyawan akan haKdan
kewajiban pengguna

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan Kebijakan yang
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap haKdan menyatakan kewajiban
kewajiban pengguna. karyawan puskesmas
untuKmemberikan
pelayanan dengan
memperhatikan haKdan
kewajiban
masyarakat/pengguna.
Prosedur pelayanan
mencerminkan
perhatian terhadap
haKdan kewajiban
pengguna, misalnya
haKakan privasi,
haKuntuKdijaga
kerahasiaan

EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama oleh SKKepala Puskesmas dan Bukti pertemuan
pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya kesepakatan tentang untuKmenyusun dan
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan Upaya peraturan internal yang menyepakati peraturan
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan Puskesmas. berisi peraturan bagi internal
karyawan dalam
pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan di Puskesmas.
(lihat juga 5.7.2)
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi, Dalam notulen rapat
tata nilai, dan tujuan Puskesmas. dapat dibukti bahwa
dalam pembahasan
peraturan internal
karyawan
mempertimbangkan visi,
misi, tata nilai dan tujuan
Puskesmas

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola SKKepala Puskesmas
KontraK/ Perjanjian Kerja Sama tentang
penyelenggaraan
kontrak/perjanjian kerja
sama dengan
pihaKketiga,
SKPenetapan Pengelola
KontraKKerja
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang jelas Dokumen

dan sesuai dengan peraturan yang berlaku. kontrak/perjanjian kerja
sama dengan
pihaKketiga.(lihat juga
7.1.2 EP 5 dan EP 6,
7.1.4. EP 4)
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama ada lakukan pemeriksaan

kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dan thd dokumen
tanggung jawab masing-masing pihak, personil yang kontraKapakah
melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar memenuhi apa yang
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, diminta pada EP 3
proses kalau terjadi perbedaan pendapat, termasuKbila
terjadi pemutusan hubungan kerja.

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada Dokumen kontrak/PKS Kejelasan indikator dan CeKdalam dokumen
pihaKketiga dalam melaksanakan kegiatan. (lihat juga 7.1.2 EP 5 dan standar kinerja pada kontraKkejelasan
EP 6, 7.1.4. EP 4) dokumen kontrak. standar/indikator
kinerja pihaKketiga
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola Bukti pelaksanaan

pelayanan terhadap pihaKketiga berdasarkan indikator monitoringdan evaluasi
dan standar kinerja. kinerja pihaKketiga
EP 3 3. Ada tindaKlanjut terhadap hasil monitoring dan Bukti tindaKlanjut hasil

evaluasi monitoring dan evaluasi
kinerja pihaKketiga

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris SKdan uraian tugas dan
Puskesmas. tanggung jawab
pengelola barang.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas Daftar inventaris

yang digunakan untuKpelayanan maupun
untuKpenyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan Program pemeliharaan pemeriksaan fasilitas
Puskesmas. dan bukti pelaksanaan ke seluruh unit
program pemeliharaan pelayanan di
puskesmas
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai Bukti pelaksanaan pemeriksaan fasilitas
program kerja. program pemeliharaan ke seluruh unit
pelayanan di
puskesmas
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan Ketersediaan tempat, pemeriksaan fasilitas
peralatan yang memenuhi persyaratan. dan pemenuhan ke seluruh unit
persyaratan pelayanan di
penyimpanan puskesmas
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas. Program kerja pemeriksaan fasilitas
kebersihan lingkungan ke seluruh unit
puskesmas pelayanan di
puskesmas
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas sesuai Bukti pelaksanaan pemeriksaan fasilitas proses penanganan simulasi pelaksanaan
dengan program kerja. kebersihan lingkungan ke seluruh unit tumpahan dan B3 kebersihan,
puskesmas pelayanan di terutama pada
puskesmas penanganan
tumpahan cairan
tubuh atau B3

EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baiK roda Program kerja pemeriksaan proses pemeliharaan simulasi
empat maupun roda dua. pemeliharaan kendaraan kendaraan, terutama kendaraan pemeliharaan
ambulans dan kendaraan terutama
puskesling ambulans dan
puskesling,
ceKkelengkapan
peralatan, ceKfungsi
kendaraan ambulans
yang siap pakai
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program Bukti pelaksanaan

kerja pemeliharaan kendaraan
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. Dokumen pencatatan

dan pelaporan barang
inventaris.

BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab SK Penanggung jawab
manajemen mutu. mutu
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab SK Penanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu. mutu, dengan kejelasan
uraian tugas
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun Pedoman mutu dan bukti pertemuan proses penyusunan
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu kinerja penyusunan pedoman pedoman mutu
dengan Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya mutu
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan SK Kebijakan mutu dan bukti pertemuan proses penyusunan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman tata nilai penyusunan kebijakan kebijakan mutu dan
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi mutu dan tata nilai tata nilai
dan tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Bukti pertemuan bentuk-bentuk

Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas penggalangan komitmen komitmen dan
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja Pernyataan komitmen keterlibatan dalam
secara konsisten dan berkesinambungan. bersama upaya perbaikan
mutu dan kinerja
Bab III - Halaman 51/199

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja rencana program
Puskesmas. perbaikan mutu dan
kinerja puskesamas
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas bukti pelaksanaan bukti fisik hasil upaya
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun program kegiatan perbaikan yang
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang perbaikan mutu dan dilakukan
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang kinerja, bukti
perlu dilaksanakan. pelaksanaan pertemuan
tinjauan manajemen
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan notulen pertemuan apa saja yang
balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, tinjauan manajemen, dibahas dalam
hasil penilaian kinerja, perubahan proses bukti tindak lanjut pertemuan tinjauan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan terhadap rekomendasi manajemen
pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan pertemuan tinjauan
mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan manajemen
tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi
untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen bukti rekomendasi hasil

ditindaklanjuti dan dievaluasi. pertemuan tinjauan
manajemen, bukti
evaluasi thda tindak
lanjut yang dilakukan

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya pemahaman tugas
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan kewajiban untuk
dan kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan meningkatkan mutu
kinerja Puskesmas. dan kinerja
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam bukti keterlibatan intas peran lintas sektor
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. sektor dan lintas dan lintas program
program dalam dalam peningkatan
peningkatan mutu dan mutu dan kinerja
kinerja
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait bukti tindaklanjut ide-ide yang pernah
untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas terhadap ide-ide dari disampaikan dan
ditindaklanjuti. lintas sektor dan lintas tindak lanjutnya
program dalam
peningkatan mutu dan
kinerja

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan bukti pengumpulan data tampilan grafik data
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas. kinerja, bukti analisis, kinerja
dan bukti tindak lanjut
dalam perbaikan kinerja
(lihat 1.3.1)
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap Adanya SK tim audit, bukti pelaksanaan audit
upaya perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya Audit plan, kerangka dan tindak lanjut audit
mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan acuan kegiatan audit dalam bentuk perbaikan
kinerja yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal laporan audit internal
kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab kepada kepala
Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya puskesmas, png jwb
Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam strategi mutu
perbaikan program dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan ada bukti tindak lanjut proses tindak lanjut
rekomendasi dari hasil audit internal. audit hasil audit
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah bukti dilaksanakan ada atau tidak
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan rujukan untuk masalah adanya masalah yang
sendiri oleh Puskesmas. yang tidak dapat dirujuk ke Dinas
diselesaikan sendiri Kesehatan
Kabupaten/kota

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari Kebijakan, panduan, SOP Bukti pelaksanaan bagaimana
pengguna tentang kinerja Puskesmas. untuk mendapat umpan lokakarya untuk mekanisme untuk
balik dari penggunan memperolah masukan mendapat
(lihat 1.1.1. EP 3 dan pengguna dan lintas masukan/umpan
1.1.2. dan 1.2.6) sektor tentang kinerja balik dari pengguna
Puskesmas, bukti survei
dan mekanisme lain
untuk mendapat asupan
dari pengguna
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum bukti pelaksanaan survei,

pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa bukti adanya umpan
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi. balik dari forum-forum
pemberdayaan
masyarakat (lihat 1.1.2
dan 1.2.6)
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum bukti analisis dan tindak
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti. lanjut terhadap masukan
atau umpan balik dari
pengguna

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang SK penentapan indikator
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan mutu dan kinerja (lihat
kinerja pelayanan. 1.3.1)
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat bukti tindak lanjut hasil
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja pengukuran indikator
penyelenggaraan pelayanan dan hasil-hasil
pelaksanaan tindak lanjut
dalam bentuk perbaikan
(lihat 1.3.1 dan 1.3.2.)
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. SOP tindakan korektif

terhadap
masalah/ketidak
sesuaian
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. SOP tindakan preventif

terhadap masalah yang
berpotensi terjadi
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak bukti tindak lanjut dalam
sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan bentuk koreksi, tindakan
korektif, dan tindakan preventif. korektif, dan tindakan
preventif

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab rencana kajibanding bukti proses penyusunan
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding. rencana kajibanding yang
melibatkan kepala
puskesmas dan para
penanggung jawab (lihat
juga 6.1.6)
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Instrumen kajibanding ada bukti proses
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen penyusunan instrumen
kaji banding. kajibanding yang
melibatkan kepala
puskesmas dan para
penanggung jawab
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana bukti pelaksanaan

kaji banding. kajibanding
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi bukti analisis hasil
peluang perbaikan. kajibanding
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. rencana tindak lanjut
kajibanding
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding bukti pelaksanaan tindak
dalam bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun lanjut kajibanding
dalam pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, bukti evaluasi

tindak lanjut dan manfaatnya. pelaksanaan kajibanding

BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
K 4.1.1. ELEMEN PENILAIAN REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan Panduan/SOP Bukti dilaksanakannya Bagaimana cara
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu identifikasi kebutuhan identifikasi kebutuhan puskesmas
yang merupakan sasaran kegiatan. dan harapan dan harapan (penanggung
masyarakat/ sasaran masyarakat, kelompok jawab/koordinator
terhadap kegiatan masyarakat, dan program)
UKM. individu yang melakukan
merupakan sasaran identifikasi
kegiatan UKM kebutuhan dan
harapan
masyarakat/kel
masyarakat/sasara
n
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, Kerangka acuan Instrumen-instrumen

kelompok masyarakat, dan individu yang merupakan identifikasi kebutuhan yang digunakan untuk
sasaran kegiatan dilengkapi dengan kerangka acuan, dan harapan Analisis kebutuhan
metode dan instrumen, cara analisis yang disusun masyarakat/sasaran masyarakat (instrumen
oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas. kegiatan UKM pendataan keluarga,
instrumen SMD,
instrumen survei, dsb)
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai Bukti Catatan hasil

masukan untuk penyusunan kegiatan. analisis dan identifikasi
kebutuhan kegiatan
UKM dan rencana
kegiatan UKM
Bab IV - Halaman 58/199

EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Kepala Rencana (Kerangka
Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM acuan) kegiatan
Puskesmas dengan mengacu pada pedoman dan program UKM yang
hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, ditetapkan oleh kepala
kelompok masyarakat, dan individu sebagai sasaran Puskesmas
kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan Bukti pelaksanaan Check saat

kepada masyarakat, kelompok masyarakat, maupun sosialisasi kegiatan wawancara lintas
individu yang menjadi sasaran. kepada masyarakat, sektor/tokoh
kelompok masyarakat, masyarakat
dan sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan Pedoman/SOP Bukti pelaksanaan Check saat Check saat
dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas koordinasi dan komunikasi dan observasi lapangan wawancara lintas
sektor terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan komunikasi lintas koordinasi lintas sektor
kegiatan UKM program dan lintas program dan lintas
sektor. (lihat 1.2.5) sektor
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam rencana Rencana Kegiatan Bukti dilakukannya Bagaimana proses
kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas. untuk tiap-tiap analisis kebutuhan menyusun usulan
program UKM masyarakat sebagai rencana kegiatan
(perhatikan dalam dasar untuk tiap-tiap UKM,
usulan perencanaan menentukan jenis-jenis apakah kegiatan
tiap-tiap UKM yang kegiatan yang disusun
menjadi bahan diusulkan pada tiap berdasarkan
penyusunan RUK program UKM analisis kebutuhan
Puskesmas, apakah masyarakat
kegiatan yang
diusulkan didasarkan
pada analisis
kebutuhan
masyarakat)

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Kerangka acuan untuk
Puskesmas menyusun kerangka acuan untuk memperoleh umpan
memperoleh umpan balik dari masyarakat dan balik (asupan) dari
sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan UKM masyarakat tentang
Puskesmas. pelaksanaan program
kegiatan UKM. (lihat
1.2.6)
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan Dokumen hasil

dan dianalisis. identifikasi umpan
balik, analisis dan
tindak lanjut terhadap
hasil identifikasi
umpan baliK
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari Bukti pelaksanaan

masyarakat maupun sasaran oleh Kepala pembahasan, hasil
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, pembahasan, tindak
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan lanjut pembahasan.
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan Bukti perbaikan

rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan. rencana pelaksanaan
program kegiatan
UKM.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap Bukti tindak lanjut dan
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan. evaluasi terhadap
perbaikan yang
dilakukan

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Hasil identifikasi
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi masalah, perubahan
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan regulasi/kebijakan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan pemerintah,
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan perubahan tehnologi,
pedoman/acuan. perubahan
pedoman/acuan yang
terkait dengan
pelayanan puskesmas
(forum untuk
melakukan identifikasi
misalnya dapat
dilakukan dalam
lokakarya mini
perencanaan pada
awal tahun) lihat 1.1.3
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Hasil identifikasi

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan identifikasi peluang-peluang
peluang-peluang inovatif untuk perbaikan perbaikan inovatif
pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk masalah atau tidak
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi, tercapainya kinerja
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui Bukti pembahasan

forum-forum komunikasi atau pertemuan melalui forum-forum
pembahasan dengan masyarakat, sasaran kegiatan, komunikasi dengan
lintas program dan lintas sektor terkait. masyarakat, sasaran
kegiatan UKM, lintas
program, dan lintas
sektor.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Bukti-bukti 270 jadi 6

Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan pelaksanaan program
dievaluasi. inovasi, monitoring
dan evaluasinya

EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
kegiatan dikomunikasikan kepada lintas program, evaluasi, dan kepala puskesmas,
lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan komunikasi hasil-hasil penanggung
Kabupaten/Kota. program inovasi. jawab/koordinator
program UKM,
lintas sektor
bagaimana
pelaksanaan
komunikasi hasil-
hasil pelaksanaan
dan evaluasi
program inovasi

EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai Jadual kegiatan,
dengan rencana. rencana program
kegiatan.(lihat 1.2.4)
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana Jadual pelaksanaan
yang kompeten. kegiatan dengan
kejelasan petugas yang
bertanggung jawab,
check kompetensi
petugas
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan Bukti pelaksanaan Tanyakan pada

kepada sasaran. penyampaian jadual kader/tokoh
kegiatan masyarakat/sasara
n bagaimana jadual
dan kegiatan
disampaikan pada
mereka
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang Bukti evaluasi

ditetapkan. ketepatan waktu
pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap Bukti evaluasi dan

pelaksanaan kegiatan. tindak lanjut terhadap
tiap-tiap UKM

EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada Bukti penyampaian Check saat
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang informasi kepada wawancara lintas
menjadi sasaran. masyarakat, kelompok sektor
masyarakat dan
sasaran kegiatan UKM
(lihat 1.2.2)
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada Bukti penyampaian Check pada saat
lintas program terkait. informasi kepada lintas wawancara
program terkait pimpinan
bagaimana proses
penyampaian
informasi kegiatan
dilakukan secara
lintas program
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada Bukti penyampaian Check saat

lintas sektor terkait. informasi kepada lintas wawancara lintas
sektor terkait sektor
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi Bukti evaluasi tentang
yang disampaikan kepada sasaran, lintas program, pemberian informasi
dan lintas sektor terkait. kepada sasaran, lintas
program, dan lintas
sektor terkait
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi Bukti tindak lanjut

penyampaian informasi. terhadap evaluasi
penyampaian
informasi

EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM Hasil evaluasi dan tanyakan pada para
Puskesmas memastikan waktu dan tempat tindak lanjutnya penanggung
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh terhadap pelaksanaan jawab/koordinator
masyarakat. kegiatan UKM untuk program
memastikan ketepatan bagaimana
waktu dan memastikan waktu
pelaksanaan UKM dan tempat
Puskesmas, pelaksanaan
kemudahan akses kegiatan UKM
terhadap kegiatan
UKM Puskesmas (lihat
1.2.3)
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode Hasil evaluasi tentang

dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau metode dan teknologi
sasaran. dalam pelaksanaan
program, dan tindak
lanjutnya.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan Adanya alur dan Tanyakan pada
jelas kepada masyarakat. tahapan kegiatan, dan sasaran/tokoh
bukti penyamppaian masyarakat/kader
informasi kepada lintas bagaimana
sektor terkait. Lihat alur/tahapan
juga jadwal sosialisasi, kegiatan
daftar hadir, notulen dikomunikasikan
dalam kepada mereka
mengkomunikasikan
alur dan tahapan
program kegiatan
UKM dengan
masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat Hasil evaluasi terhadap

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam akses.
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses Bukti tindak lanjut thd
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan evaluasi akses
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan Dokumen bukti Bagaimana
kegiatan UKM termasuk jika terjadi perubahan penyampaian penyampaian
diberikan dengan jelas dan mudah diakses oleh informasi tentang informasi kepada
masyarakat dan sasaran kegiatan UKM waktu dan tempat pihak terkait
pelaksanaan, termasuk tentang waktu dan
jika terjadi perubahan tempat
jadwal. Bukti evaluasi pelaksanaan
tentang kejelasan dan kegiatan, termasuk
kemudahan jika terjadi
masyarakat/sasaran perubahan.
mengakses informasi Bagaimana
dari puskesmas Penanggung
tentang kegiatan UKM, jawab/koordinator
waktu dan tempat program
pelaksanaan kegiatan mengetahui bahwa
UKM informasi yang
disampaikan jelas
dan mudah diakses
oleh
maryarakat/sasara
n

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk SOP tentang
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan penyusunan jadual dan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran. tempat pelaksanaan
kegiatan yang
mencerminkan
kesepakatan bersama
dengan sasaran
kegiatan UKM
dan/atau masyarakat
(lihat 1.2.4)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk SOP tentang

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan penyusunan jadual dan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor tempat pelaksanaan
terkait. kegiatan yang
mencerminkan
kesepakatan bersama
dengan lintas program
dan lintas sektor
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor Bukti dan hasil

pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat sasaran dan pelaksanaan
sesuai dengan tempat yang direncanakan. monitoring ketepatan
waktu, sasaran, dan
tempat
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Bukti dan hasil

evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan pelaksanaan evaluasi
sasaran dan tempat pelaksanaan. ketepatan waktu,
sasaran, dan tempat
pelaksanaan
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana Bukti tindak lanjut

menindaklanjuti hasil evaluasi. hasil evaluasi.

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Hasil identifikasi Tanyakan pada
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi masalah dan hambatan Kepala Puskesmas,
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan pelaksanaan kegiatan penanggung
kegiatan. UKM. (lihat 1.2.5) jawab/koordinator
program UKM
bagaimana
identifikasi,
analisis, dan tindak
lanjut jika terjadi
masalah dan
hambatan dalam
pelaksanaan
kegiatan UKM
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis analisis masalah dan
terhadap permasalahan dan hambatan dalam hambatan, rencana
pelaksanaan. tindak lanjut. (bukti
PDCA)
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana Rencana tindak lanjut

merencanakan tindak lanjut untuk mengatasi perbaikan terhadap
masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan. masalah yang dianalisis
(bukti PDCA)
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana Bukti pelaksanaan

melaksanakan tindak lanjut. tindak lanjut perbaikan
(bukti PDCA)
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana Bukti dilaksanaakannya

mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut yang evaluasi terhadap
dilakukan. tindak lanjut perbaikan
(bukti PDCA)

K 4.2.6 ELEMEN PENILAIAN REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi SK/Ketetapan tentang
untuk menangkap keluhan masyarakat/sasaran. Media komunikasi
yang digunakan untuk
menangkap keluhan
masyarakat atau
sasaran kegiatan UKM
ditetapkan dalam
kebijakan Kepala
Puskesmas (lihat 1.2.6)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi SK/Ketetapan tentang

untuk memberikan umpan balik terhadap keluhan Media komunikasi
yang disampaikan. yang digunakan untuk
umpan balik terhadap
keluhan masyarakat
atau sasaran kegiatan
UKM (lihat 1.2.6)
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti analisis keluhan.

Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis (bukti PDCA), lihat
terhadap keluhan. 4.2.5
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak lanjut tindak lanjut terhadap
terhadap keluhan. keluhan. (bukti PDCA),
lihat 4.2.5

EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti penyampaian Tanyakan pada
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi informasi tentang Kepala Puskesmas
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran umpan balik dan dan para
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk tindak lanjut terhadap penanggung jawab
menanggapi keluhan. keluhan. (lihat 1.2.6) bagaimana
menyampaikan
umpan balik
kepada
masyarakat/sasara
n ttg tindak lanjut
thd keluhan

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan SK Kepala Puskesmas
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan. tentang indikator dan
target pencapaian
kinerja UKM.(lihat
1.3.1)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana Hasil pengumpulan

mengumpulkan data berdasarkan indikator yang data berdasarkan
ditetapkan. indikator yang
ditetapkan untuk tiap
UKM (lihat 1.3.1)
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Hasil analisis

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis pencapaian indikator
terhadap capaian indikator-indikator yang telah pencapaian untuk
ditetapkan. kegiatan tiap UKM.
(lihat 1.3.1)

Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil tindak lanjut.(lihat
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan. 4.2.5)
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut didokumentasikan. Dokumentasi hasil

analisis dan tindak
lanjut terhadap
capaian kinerja (lihat
4.2.5)

BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan SK/Kebijakan
kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas persyaratan
sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM kompetensi
Puskesmas. Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab SK penetapan

UKM Puskesmas sesuai dengan persyaratan Penanggung jawab
kompetensi. UKM (lihat 2.2.2)
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis kompetensi Hasil analisis
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas. kompetensi para
penanggung
jawab/koordinator
program UKM (lihat
2.3.4. EP 1)
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis Rencana peningkatan

kompetensi tersebut untuk peningkatan kompetensi kompetensi (lihat 2.3.4
Penanggung jawab UKM Puskesmas. EP 2)
Bab V - Halaman 72/199

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung jawab SK kebijakan Kepala
UKM Puskesmas maupun Pelaksana yang baru Puskesmas tentang
ditugaskan untuk mengikuti kegiatan orientasi. kewajiban mengikuti
program orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan Kerangka acuan

kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab maupun program orientasi yang
Pelaksana yang baru ditugaskan. ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan Kerangka Acuan Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
Pelaksana yang baru ditugaskan dilaksanakan sesuai Kegiatan orientasi orientasi (laporan penanggung jawab
dengan kerangka acuan. penanggung jawab dan pelaksanaan orientasi). atau pelaksana
pelaksana yang baru (lihat 2.3.5) yang baru
ditugaskan ditempatkan/ditunj
uk (jika ada)
bagaimana
kegiatan orientasi
yang dia ikuti
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap Hasil evaluasi dan Tanyakan pada
pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung jawab tindak lanjut terhadap kepala puskesmas
UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru pelaksanaan orientasi. bagaimana
ditugaskan. (lihat 2.3.5) pelaksanaan
evaluasi thd
kegiatan orientasi

EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari Ketetapan tentang
tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh Tujuan, sasaran, tata
Kepala Puskesmas. nilai UKM Puskesmas
yang dituangkan dalam
kerangka acuan
program kegiatan UKM
atau dapat juga
ditetapkan dalam SK
(lihat 2.3.6 EP 1)
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut Bukti pelaksanaan Check saat
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, lintas komunikasi tujuan, wawancara lintas
program dan lintas sektor terkait. sasaran dan tata nilai sektor
kepada pelaksana,
sasaran, lintas
program, dan lintas
sektor. (lihat 1.2.2 EP
1)
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian Hasil evaluasi dan Lakukan cross

informasi yang diberikan kepada sasaran, pelaksana, tindak lanjut terhadap check pada saat
lintas program dan lintas sektor terkait untuk sosialisasi tujuan, wawancara lintas
memastikan informasi tersebut dipahami dengan sasaran, dan tata nilai. sektor apakah
baiK (lihat 1.2.2 EP 2) informasi yang
disampaikan oleh
puskesmas dapat
dipahami dengan
baik

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
pembinaan kepada pelaksana dalam melaksanakan pembinaan pelaksana
kegiatan. bagaimana
pembinaan
dilakukan oleh
penanggun jawab
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan, Bukti pembinaan yang

tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis berisi: penjelasan
pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman yang tentang tujuan,
berlaku. tahapan pelaksanaan Tanyakan pada
kegiatan, dan tehnis pelaksana
pelaksanaan kegiatan pembinaan
meliputi apa saja
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai Bukti pelaksanaan Tanyakan kapan

dengan jadwal yang disepakati dan pada waktu- pembinaan dan jadwal waktu pelaksanaan
waktu tertentu sesuai kebutuhan. pelaksanaan pembinaan
pembinaan. dilakukan
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Rencna/tahapan

mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan pelaksanaan, jadwal
kegiatan, penjadwalan kepada lintas program dan kegiatan UKM, dan
lintas sektor terkait. bukti sosialisasi.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Bukti pelaksanaan Lakukan cross chek
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada lintas koordinasi lintas pada penangung
program dan lintas sektor terkait. program dan lintas jawab program
sektor. bagaimana
pelaksanaan
koordinasi lintas
program. Tanyakan
pada saat
wawancara lintas
sektor bagaimana
pelaksanaan
koordinasi

EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan lintas Bukti adanya
sektor terkait yang disepakati bersama dan sesuai kesepakatan peran
pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas. lintas program dan
lintas sektor yang
dibahas pada lokmin
lintas program dan
lokmin lintas sektor
(lihat juga di 2.3.10)
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Bukti hasil evaluasi

evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan dan tindak lanjut
komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas pelaksanaan
sektor. komunikasi dan
koordinasi lintas
program dan lintas
sektor.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Hasil identifikasi risiko
identifikasi kemungkinan terjadinya risiko terhadap terhadap lingkungan
lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan dan masyarakat akibat
kegiatan. pelaksanaan kegiatan
UKM.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana Hasil analisis risiko

melakukan analisis risiko.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana Rencana pencegahan
merencanakan upaya pencegahan dan minimalisasi dan minimalisasi
risiko. risiko.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana Rencana upaya
melakukan upaya pencegahan dan minimalisasi pencegahan risiko dan
risiko. minimalisasis risiko
dengan bukti
pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Hasil evaluasi terhadap

evaluasi terhadap upaya pencegahan dan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko. minimalisasi risiko

EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat Bukti pelaporan dan
risiko dalam pelaksanaan kegiatan, dilakukan tindak lanjut.
minimalisasi akibat risiko, dan kejadian tersebut
dilaporkan oleh Kepala Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang SK Kepala Puskesmas
mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana UKM tentang kewajiban
Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta Penanggung jawab
masyarakat dan sasaran dalam survei mawas diri, UKM Puskesmas dan
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi pelaksana untuk
pelaksanaan UKM Puskesmas. memfasilitasi peran
serta masyarakat.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun Rencana, kerangka

rencana, kerangka acuan, dan prosedur acuan, SOP
pemberdayaan masyarakat. pemberdayaan
masyarakat. (lihat juga
2.3.8)
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey mawas Dokumentasi Tanyakan pada saat
diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan pelaksanaan SMD, dan wawancara lintas
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas. hasil SMD. Bukti sektor/tokoh
keterlibatan masyarakat/kader
masyarakat dalam bagaimana
SMD, kegiatan keterlibatan
perencanaan, masyarakat dalam
pelaksanaan, kegiatan SMD dan
monitoring dan kegiatan UKM
evaluasi pelaksanaan
kegiatan UKM (lihat
bukti-bukti
pelaksanaan SMD,
MMD, bukti keikut
sertaanya tokoh
masyarakat/kader
dalam lokmin
perencanaan, dalam
monitoring dan
EP 4
evaluasi kegiatan
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan SK Komunikasi dengan Bukti
UKM)pelaksanaan
komunikasi dengan masyarakat dan sasaran, melalui masyarakat dan komunikasi dengan
media komunikasi yang ditetapkan. sasaran UKM masyarakat
Puskesmas. (lihat 1.1.1
EP 3)
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Bukti-bukti adanya

Puskesmas yang bersumber dari swadaya kegiatan UKM
masyarakat serta kontribusi swasta. Puskesmas yang
bersumber dari
swadaya
masyarakat/swasta.

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi RUK Puskesmas
dalam RUK Puskesmas. dengan kejelasan
kegiatan tiap UKM.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam RPK Puskesmas,
RPK Puskesmas. dengan kejelasan
kegiatan tiap UKM.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK RUK dan RPK, check
maupun RPK yang bersumber dari APBN, APBD, sumber pembiayaan
swasta, dan swadaya masyarakat. untuk tiap kegiatan
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun oleh Kerangka acuan
Penanggung jawab UKM Puskesmas. kegiatan tiap program
UKM.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab Jadwal kegiatan tiap
UKM Puskesmas dan Pelaksana. program UKM.

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community health Hasil kajian kebutuhan
analysis) dilakukan. masyarakat.(lihat1.1.1.
EP 1, 4.1.1 dan 4.1.2)
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan Hasil kajian kebutuhan

dan harapan sasaran.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab membahas Hasil analisis kajian Tanyakan pada saat
hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan wawancara
kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan harapan masayarakat pimpinan
RUK dan sasaran bagaimana
melakukan kajian
kebutuhan
masyarakat
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti lokakarya mini
Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan penyusunan RPK yang
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan salah satu agendanya
sasaran dalam penyusunan RPK adalah pembahasan
hasil kajian kebutuhan
masyarakat sebagai
dasar penyusunan RPK
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dengan Jadwal pelaksanaan Tanyakan pada

memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran. kegiatan apakah sesuai penanggung
dengan usulan jawab/koordinator
masyarakat/sasaran. UKM Bagaimana
(lihat 4.2.1) proses penyusunan
jadual pelaksanaan
kegiatan UKM,
bagaimana
mangakomodasi
usulan dari
masyarakat

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
monitoring pelaksanaan kegiatan. monitoring kegiatan para penanggung
UKM jawab bagaiman
melakukan
monitoring
pelaksanaan
kegiatan UKM
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan
prosedur yang jelas. SOP monitoring (lihat monitoring.
1.1.5 EP 1)
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring Bukti pembahasan,
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM rekomendasi hasil
Puskesmas dan Pelaksana. monitoring
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh Bukti pelaksanaan
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM lokakarya mini
Puskesmas, lintas program dan lintas sektor terkait bulanan dan lintas
berdasarkan hasil monitoring, dan jika ada sektor untuk
perubahan yang perlu dilakukan untuk melakukan
menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan penyesuaian rencana
masyarakat atau sasaran. kegiatan berdasar hasil
monitoring dan jika
ada perubahan yang
perlu dilakukan
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan Kebijakan, SOP Bukti perubahan Bagaimana proses
dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas. perubahan rencana rencana kegiatan jika perlu dilakukan
kegiatan (1.1.5 EP 4) perubahan rencana
kegiatan
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring Dokumentasi hasil

didokumentasikan. monitoring.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan Dokumentasi proses
perubahan rencana kegiatan didokumentasikan. dan hasil pembahasan
jika terjadi perubahan
rencana kegiatan (lihat
dokumentasi lokakarya
mini)

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Dokumen uraian
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. jabatan Penanggung
jawab. (lihat 2.3.2)
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh Dokumen uraian
Kepala Puskesmas. jabatan pelaksana.
(lihat 2.3.2)
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan Kelengkapan isi uraian
kewenangan. jabatan (lihat 2.3.2)
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas Kelengkpan isi uraian
integrasi. tugas tiap karyawan
yang berisi pokok dan
tugas integrasi (lihat
2.2.2)
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban Bukti pelaksanaan Check pemahaman

tugas sosialisasi uraian tugas, pada
tugas. karyawan yang
disampling oleh
surveior
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada Bukti pendistribusian

pengemban tugas. uraian tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas Bukti pelaksanaan

program terkait. sosialisasi/penyampaia
n informasi tentang
uraian tugas pada
lintas program.

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring Hasil monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas dalam terhadap penanggung
melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas. jawab/koordinator
UKM dalam
pelaksanaan uraian
tugas mereka (lihat
2.3.9. EP 1)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Hasil monitoring

monitoring terhadap pelaksana dalam melaksanakan terhadap para
tugas berdasarkan uraian tugas. pelaksana dalam
pelaksanaan uraian
tugas mereka (lihat
2.3.2 EP 3)
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan Bukti tindak lanjut jika

uraian tugas oleh Penanggung jawab UKM terjadi penyimpangan
Puskesmas, Kepala Puskesmas melakukan tindak terhadap penanggung
lanjut terhadap hasil monitoring. jawab/koordinator
program UKM dalam
pelaksanaan urain
tugas
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan Bukti tindak lanjut jika

uraian tugas oleh pelaksana, Penanggung jawab UKM terjadi penyimpangan
Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil terhadap para
monitoring. pelaksana dalam
pelaksanaan uraian
tugas

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap SK Kepala Puskesmas Tanyakan
uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. tentang periode kajian bagaimana proses
ulang uraian tugas kajian ulang uraian
tugas
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian sesuai Bukti pelaksanaan

dengan waktu yang ditetapkan oleh penangung kajian ulang thd uraian
jawab dan pelaksana. tugas dan Hasil
tinjauan ulang.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan Bukti revisi uraian

perubahan terhadap uraian tugas, maka dilakukan tugas, jika diperlukan
revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Penetapan uraian
Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung tugas yang sudah
jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian. direvisi

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung Hasil identifikasi pihak
jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi pihak-pihak terkait, baik lintas
terkait baik lintas program maupun lintas sektor program maupun
untuk berperan serta aktif dalam pengelolaan dan lintas sektor dan peran
pelaksanaan UKM Puskesmas. masing-masing. (lihat
2.3.10)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Uraian peran lintas

dengan lintas program mengidentifikasi peran program untuk tiap
masing-masing lintas program terkait. program Puskesmas.
(lihat 2.3.10)
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Uraian peran lintas

dengan lintas sektor mengidentifikasi peran masing- sektor untuk tiap
masing lintas sektor terkait. program Puskesmas.
(lihat 2.3.10)
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor Kerangka acuan

didokumentasikan dalam kerangka acuan. program memuat
peran lintas program
dan lintas sektor.

EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor Bukti pelaksanaan
dilakukan melalui pertemuan lintas program dan pertemuan lintas
pertemuan lintas sektor. program dan lintas
sektor.

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan SK dan SOP Kepala
prosedur komunikasi dan koordinasi program. Puskesmas tentang
mekanisme
komunikasi dan
koordinasi program.
(lihat 1.2.5, 2.3.1 EP 3,
dan 2.3.10)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Bukti pelaksanaan Tanyakan

komunikasi kepada pelaksana, lintas program terkait, komunikasi lintas bagaimana proses
dan lintas sektor terkait. program dan lintas koordinasi dan
sektor. komunikasi
dilakukan baik
pada penanggung
jawab maupun
pada saat
wawancara lintas
sektor
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana Bukti pelaksanaan sda

melakukan koordinasi untuk tiap kegiatan dalam koordinasi.
pelaksanaan UKM Puskesmas kepada lintas program
terkait, lintas sektor terkait, dan sasaran.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Hasil evaluasi, rencana

evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam tindak lanjut, dan
pelaksanaan kegiatan. tindak lanjut terhadap
pelaksanaan
koordinasi lintas
program dan lintas
sektor.

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, SK dan SOP Kepala
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan Puskesmas tentang
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. pengelolaan dan
pelaksanaan masing-
masing UKM
Puskesmas.(lihat
2.3.11)
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-format Panduan

dokumen yang digunakan dikendalikan. Pengendalian
dokumen Kebijakan
dan SOP. (lihat 2.3.11)
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman SOP Pengendalian

yang menjadi acuan dikendalikan sebagai dokumen dokumen eksternal.
eksternal. (lihat 2.3.11)
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil Bukti Penyimpanan

pelaksanaan kegiatan disimpan dan dikendalikan. dan pengendalian
arsip perencanaan dan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK Kepala Puskesmas
monitoring kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan tentang monitoring
UKM Puskesmas terhadap peraturan, pedoman, pengelolaan dan
kerangka acuan, rencana kegiatan, dan prosedur pelaksanaan UKM
pelaksanaan kegiatan. Puskesmas. (lihat
1.1.5)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur SOP monitoring, Jadwal monitoring dan

monitoring. bukti pelaksanaan
monitoring (chek bukti
monitoring untuk tiap
program UKM)
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami Penanggung jawab

kebijakan dan prosedur monitoring. UKM memahami
kebijakan dan
prosedur
monitoring.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan Hasil monitoring. Tanyakan pada

monitoring sesuai dengan ketentuan yang berlaku. para penanggung
jawab bagaimana
pelaksanaan
monitoring
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi Hasil evaluasi terhadap

setiap tahun. kebijakan dan
prosedur monitoring.

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan evaluasi Kebijakan tentang
kinerja tiap UKM Puskesmas. evaluasi kinerja UKM
(lihat 1.3.1)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur evaluasi SOP evaluasi kinerja.
kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami Penanggung jawab
kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja. UKM memahami
kebijakan dan
prosedur evaluasi
kinerja.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan Bukti, hasil evaluasi Tanyakan pada
evaluasi kinerja secara periodik sesuai dengan kinerja.(lihat 1.3.1), para penanggung
ketentuan yang berlaku. perhatikan hasil jawab bagaimana
evaluasi untuk tiap pelaksanaan
program UKM evaluasi kinerja
dilakukan
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM Hasil evaluasi terhadap

Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun. kebijakan dan
prosedur evaluasi
UKM Puskesmas.

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
Puskesmas melakukan monitoring sesuai dengan monitoring monitoring, cocokan kepala puskesmas,
prosedur yang ditetapkan. pelaksanaan program dengan panduan/SOP penanggung
kegiatan UKM. (Lihat monitoring yang jawab/koordinator
1.1.5) disusun oleh program UKM
Puskesmas bagaimana proses
monitoring
pelaksanaan
kegiatan UKM
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan Hasil dan bukti tindak

dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. lanjut hasil monitoring
tiap program UKM.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan Dokumentasi hasil

didokumentasikan. monitoring dan tindak
lanjut.

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
arahan kepada pelaksana untuk pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana
kegiatan. pelaksana. (lihat 2.3.7. bagaimana
EP 1) pengarahan oleh
penanggung jawab
dilakukan
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Bukti pelaksanaan

kajian secara periodik terhadap pencapaian kinerja. monitoring dan
evaluasi kinerja tiap-
tiap program UKM
(lihat 1.3.1 dan 1.3.2)
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Bukti pelaksanaan

pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap hasil tindak lanjut.
penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan Dokumentasi hasil
dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas. kajian dan
pelaksanaan tindak
lanjut.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil Bukti pelaksanaan

penilaian kinerja bersama dengan Kepala Puskesmas. pertemuan penilaian
kinerja.

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Bukti hasil penilaian
Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai kinerja: dapat dilihat
dengan kebijakan dan prosedur penilaian kinerja. pada laporan kinerja,
lokmin evaluasi kinerja
semester, rapat
tinjauan manajeman,
lokmin evaluasi
tahunan
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling Bukti pelaksanaan

sedikit dua kali setahun. pertemuan penilaian
kinerja: lokmin
penilaian kinerja
semester/rapat
tinjauan
manajemen/lokmin
evaluasi kinerja
tahunan
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, Bukti tindak lanjut

didokumentasikan, dan dilaporkan. hasil penilaian kinerja
dan pelaporan ke
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan kewajiban SK hak dan kewajiban
sasaran sesuai dengan kerangka acuan. sasaran.(lihat 2.4.1)
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan Bukti komunikasi hak Check pemahaman
kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas dan kewajiban hak dan kewajiban
sektor terkait. sasaran. kepada sasaran
program UKM

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata nilai SK aturan, tata nilai,
dan budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas budaya dalam
yang disepakati bersama dengan Penanggung jawab pelaksanaan UKM
UKM Puskesmas dan Pelaksana. Puskesmas (tata nilai
yang ditetapkan di
puskesmas dapat
digunakan untuk
semua program UKM)
(lihat 2.3.6, dan 2.4.2)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana Sosialisasi aturan Check pemahaman
memahami aturan tersebut. internal dan tata nilai Penanggung jawab
dan Pelaksana
tentang aturan,
tata nilai dan
budaya.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana Bukti penilaian Selama survei Bagaimana
melaksanakan aturan tersebut. perilaku karyawan lakukan juga penilaian kinerja
dalam melaksanakan observasi tiap-tiap karyawan
aturan/tata nilai bagaimana aturan dalam
(kaitkan dengan tata nilai melaksankan
evaluasi karyawan thd diterapkan aturan/tata nilai
uraian tugas pada dalam pelaksanaan
5.3.2) tugas
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Bukti tindak lanjut thd

tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan yang penilaian perilaku
tidak sesuai dengan aturan tersebut. karyawan dalam
melaksanakan
aturan/tata nilai

BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung jawab bukti pertemuan peran dalam
UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk meningkatkan penggalangan peningkatan mutu
kinerja pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM komitmen, bukti dan kinerja UKM
Puskesmas secara berkesinambungan. pernyataan komitemen,
bukti keterlibatan dalam
kegiatan peningkatan
mutu dan kinerja UKM
(lihat 3.1.1. EP 5)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan peningkatan SK kebijakan

kinerja dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM peningkatan kinerja
Puskesmas. UKM (lihat 1.3.1. &
4.3.1)
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam SK penetapan tata nilai

pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. (lihat 2.3.6, 5.1.3 EP 1)
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana pemahaman tentang simulasi penerapan
memahami upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang program perbaikan tata nilai dalam
berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas. mutu dan kinerja dan penyelenggaraan
pemahaman UKM
terhadap tata nilai
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana rencana program mutu

perbaikan kinerja yang merupakan bagian terintegrasi dan kinerja yang
dari perencanaan mutu Puskesmas. memuat rencana
program peningkatan
mutu dan kinerja UKM
(lihat 3.1.2. EP 1)
Bab VI - Halaman 93/199

EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan Bukti-bukti pelaksanaan Wawancara pada
peluang inovasi kepada pelaksana, lintas program, dan PDCA dan hasil-hasil kepala puskesmas
lintas sektor terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan kegiatan inovatif yang bagaimana cara
dan pelaksanaan UKM Puskesmas. dilakukan (lihat juga memberikan peluang
4.1.3) inovasi. Wawancara
kepada karyawan
dan lintas sektor
tentang ide-ide
perbaikan yang
diusulkan, tanggapan
dan tindak lanjutnya

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama bukti pelaksanaan
pelaksana melakukan pertemuan membahas kinerja dan pertemuan pembahasan
upaya perbaikan yang perlu dilakukan. capaian kinerja dan
tindak lanjutnya
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikator- Kebijakan evaluasi bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang
indikator kinerja yang ditetapkan untuk masing-masing kinerja, Panduan penilaian kinerja digunakan dalam
UKM Puskesmas mengacu kepada Standar Pelayanan evaluasi kinerja, SOP menyusun indikator
Minimal Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas Kesehatan evaluasi kinerja, SK penilaian kinerja
Kabupaten/Kota. indikator kinerja UKM
(lihat 1.3.1 dan 4.3.1)
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana bukti-bukti keterlibatan

menunjukkan komitmen untuk meningkatkan kinerja dalam peningkatan
secara berkesinambungan. kinerja (PDCA)
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan bukti adanya pertemuan

Pelaksana menyusun rencana perbaikan kinerja penyusunan rencana
berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja. perbaikan kinerja dan
tindak lanjutnya
berdasar hasil analisis
kinerja
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan bukti kegiatan PDCA

pelaksana melakukan perbaikan kinerja secara yang dilakukan oleh
berkesinambungan. masing-masing program
UKM

EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor terkait bukti pelaksanaan
dalam pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja. lokmin lintas program
dan lintas sektor (lihat
5.1.4)
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait memberikan notulen rapat lokakarya Cross check pada
saran-saran inovatif untuk perbaikan kinerja. mini, perhatikan usulan- saat wawancara
usulan yang disampaikan lintas sektor maupun
dalam rapat lintas sektor wawancara pimpinan
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif bukti-bukti keteribatan sda
dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja. lintas program dan lintas
sektor dalam lokakarya
mini monitoring dan
penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya (lihat
1.1.1 EP 5)
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif bukti bukti keterlibatan sda
dalam pelaksanaan perbaikan kinerja. lintas program dan lintas
sektor dalam kegiatan
perbaikan kinerja UKM

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari bukti pelaksanaan
tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat survei, dan bukti
dan/atau sasaran dalam upaya untuk perbaikan kinerja. masukan dari LSM
maupun sasaran
program
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh bukti pelaksanaan

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau pertemuan dengan
sasaran untuk memberikan masukan perbaikan kinerja. tokoh masyarakat> LSM,
dan sasaran untuk
memberikan masukan
perbaikan kinerja UKM
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya bukti kehadiran dan

masyarakat dan/atau sasaran dalam perencanaan keterlibatan tokoh
perbaikan kinerja. masyarakat, LSM, dan
wakil dari sasaran dalam
perencanaan perbaikan
kinerja UKM
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya bukti keterlibatan tokoh

masyarakat dan/atau sasaran dalam pelaksanaan masyarakat, LSM, dan
kegiatan perbaikan kinerja. sasaran dalam
pelaksanaan perbaikan
kinerja UKM

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur Kebijakan, dan SOP
pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja. dokumentasi kegiatan
perbaikan kinerja (lihat
2.3.11 dan 5.5.1)
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan sesuai bukti-bukti dokumentasi

prosedur yang ditetapkan. perbaikan kinerja (PDCA)
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan kepada bukti sosialisasi apakah kegiatan

pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait. perbaikan kinerja kepada perbaikan kinerja
pelaksana, lintas disosialisasikan
program, dan lintas kepada pelaksana,
sektor lintas program dan
lintas sektor

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab rencana kajibanding
UKM Puskesmas menyusun rencana kaji banding. (lihat 3.1.7)
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab instrumen kajibanding

UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun instrumen kaji (lihat 3.1.7)
banding.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan bukti pelaksanaan

Pelaksana melakukan kegiatan kaji banding. kajibanding (lihat 3.1.7)
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan bukti analisis hasil

Pelaksana mengidentifikasi peluang perbaikan kajibanding (lihat 3.1.7)
berdasarkan hasil kaji banding yang dituangkan dalam
rencana perbaikan kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan tindak lanjut kajibanding

Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. (lihat 3.1.7)
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan bukti pelaksanaan

evaluasi kegiatan kaji banding. evaluasi kajibanding
(3.1.7)
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan bukti pelaksanaan

evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji evaluasi terhadap tindak
banding. lanjut perbaikan kinerja
yang dilakukan (lihat
3.1.7)

BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. SK Kepala Puskesmas
tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis (mulai
dari pendaftaran sampai
dengan pemulangan dan
rujukan), Panduan
pendaftaran, SOP
pendaftaran
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. Bagan alur pendaftaran Bagan alur

pendaftaran
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur tersebut. Bukti pelaksanaan pemahaman petugas
sosialisasi, bukti ttg prosedur
pelaksanaan monitoring pendaftaran
kepatuhan thd prosedur
pendaftaran
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang Papan alur pasien, pemahaman pasien
ditetapkan. brosur, leaflet, ttg prosedur
poster, dsb (lihat pendaftaran
1.1.1.EP 3)
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas Panduan/prosedur Hasil-hasil survey

terhadap proses pendaftaran. survey pelanggan (lihat
1.1.1. EP 3, dan 1.2.6)
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas Bukti pelaksanaan

pertemuan pembahasan
hasil survey dan
complain pelanggan.
Bukti pelaksanaan tindak
lanjut (lihat 1.1.1 EP 3
dan 1.2.6)
Bab VII - Halaman 100/199

EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat SOP pendaftaran, SOP Proses pendaftaran Bagaimana proses simulasi proses
pendaftaran. identifikasi pasien pendaftaran pendaftaran,
perhatikan proses
identifikasi pasien,
dan proses
pengambilan rekam
medis agar tidak
terjadi kesalahan
identitas

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran di Media informasi di
tempat pendaftaran tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi Hasil evaluasi terhadap wawancara pada
pendaftaran memperoleh informasi sesuai dengan yang penyampaian informasi pasien: apakah
dibutuhkan di tempat pendaftaran pasien mendapatkan
informasi sesuai yang
mereka butuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang SPO penyampaian Brosur, leaflet, poster, wawancara pada
sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan, informasi pada ketersediaan informasi pasien: apakah
rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas pasien/masyarakat (lihat tentang sarana mudah mendapat
perawatan/rawat inap dan informasi lain yang 1.1.1. EP 3) pelayanan, antara lain informasi seperti
dibutuhkan tarif, jenis pelayanan, yang diminta pada
rujukan, ketersediaan EP 3
tempat tidur untuk
Puskesmas
perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang
dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang Logbook (catatan)

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada petugas tanggapan petugas
ketika diminta informasi
oleh pelanggan. Hasil
evaluasi terhadap
tanggapan petugas atas
permintaan informasi
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas Ketersediaan

rujukan lain informasi tentang
fasilitas rujukan,
MOU dengan tempat
rujukan (lihat 2.5.1)

EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan Ketersediaan
fasilitas rujukan lain informasi tentang
bentuk kerjasama
dengan fasilitas
rujukan lain (lihat
2.5.1)

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan Ketersediaan media
selama proses pendaftaran dengan cara dan bahasa yang informasi ttg hak dan
dipahami oleh pasien dan/keluarga kewajiban pasien (lihat
2.4.1)
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh Bukti sosialisasi hak dan proses pelayanan Pemahaman petugas simulasi petugas ttg
petugas selama proses pendaftaran kewajiban rawat jalan/rawat ttg hak dan pelayanan yang
pasien/pelanggan pada inap yang kewajiban pasien memperhatikan hak
petugas (lihat 2.4.1) memperhatikan hak dan kewajiban
dan kewajiban pasien
pasien
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan petugas bukti-bukti pelaksanaan

memahami hak dan kewajiban masing-masing penyampaian informasi
ttg hak dan kewajiban
pasien (lihat 2.4.1)
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih pemenuhan persyaratan pemahaman petugas simulasi petugas
dengan memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga pasien kompetensi petugas pendaftaran ttg hak pendaftaran dalam
pendaftaran, bukti dan kewajiban pelayanan
pelatihan/sosialisasi ttg pasien
hak dan kewajiban
pasien
EP 5 5. Terdapat K petugas yang bertugas di ruang pendaftaran Persyaratan kompetensi

petugas, pola
ketenagaan, dan
kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi
dan pola ketenagaan,
pelatihan yang diikuti
(lihat 2.2.2 EP 2)

EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah, dan observasi proses
responsif terhadap kebutuhan pelanggan pendaftaran:
keramahan, sikap
tanggap, dan
efisiensi dalam
proses pendaftaran
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang Kebijakan, panduan, SOP bukti pelaksanaan proses pelaksanaan
pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait agar pasien/ koordinasi dalam koordinasi koordinasi
keluarga pasien memperoleh pelayanan pelayanan klinis
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan Bukti sosialisasi hak dan Proses pemberian
kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam proses kewajiban pasien baik pelayanan yang
pemberian pelayanan di Puskesmas kepada pasien (misal memperhatikan hak
brosur, leaflet, poster) dan kewajiban
maupun karyawan (misal pasien
melalui rapat)

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang SOP alur pelayanan Bukti sosialisasi SOP alur pemahaman petugas
dipahami oleh petugas pasien pelayanan. Hasil ttg prosedur
evaluasi pemahaman pelayanan klinis
petugas tentang alur
pelayanan
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi dan Bukti penyampaian wawanara pasien ttg
paham terhadap tahapan dan prosedur pelayanan klinis informasi ttg tahapan pemahaman thd
pelayanan klinis kepada tahapan/prosedur
pasien pelayanan
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas berserta Brosur, papan

jadwal pelayanan pengumuman tentang
jenis dan jadwal
pelayanan (lihat 1.1.1 EP
1)
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain Perjanjian kerja sama Bukti-bukti pelaksanaan
untuk menjamin kelangsungan pelayanan klinis (rujukan dengan sarana rujukan.pelayanan klinis
klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn konsultatif) kesehatan untuk rujukan dengan fasiltas
klinis, rujukan diganostik, pelayanan kesehatan
dan rujukan konsultatif yang bekerjasama
(lihat 2.5.1. dan 2.5.2)

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi Bukti pelaksanaan
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang pertemuan dan hasil
yang paling sering terjadi pada masyarakat yang dilayani identifikasi hambatan
bahasa, budaya, bahasa,
kebiasaan dan
penghalang lain (lihat
1.2.3. EP 6).
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau Bukti upaya tindak lanjut
membatasi hambatan pada waktu pasien membutuhkan untuk mengatasi jika ada
pelayanan di Puskesmas. pasien dengan
hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan
penghalang lain dalam
pelayanan.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. Bukti adanya

pelaksanaan tindak
lanjut untuk mengatasi
jika ada pasien dengan
hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan
penghalang lain dalam
pelayanan.

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang paripurna SOP pengkajian awal
(meliputi anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik dan klinis (screening)
pemeriksaan penunjang serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien
dan keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang kompeten Persyaratan kompetensi, Bukti hasil kesesuaian
untuk melakukan kajian pola ketenagaan, dan tenaga yang ada dengan
kondisi ketenagaan yang persyaratan kompetensi
memberikan pelayanan
klinis
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar SOP pelayanan medis, observasi proses wawancara pada
profesi dan standar asuhan SOP asuhan pelayanan klinis, petugas: acuan
keperawatan, dan telaah rekam medis dalam memberikan
asuhan profesi tertutup maupun pelayanan/asuhan
kesehatan yang lain terbuka

EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak terjadi Dalam kebijakan telaah rekam medis
pengulangan yang tidak perlu pelayanan klinis agar tertutup maupun
tercantum keharusan terbuka: dilihat
praktisi klinis untuk tidak pencatatan yang
melakukan pengulangan tertib thd
yang tidak perlu baik pemeriksaan
dalam pemeriksaan penunjang dtindakan
penunjang maupun dan pengobatan
pemberian terapi. SOP yang diberikan
pengkajian
mencerminkan
pencegahan
pengulangan yang tidak
perlu

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang Kebijakan yang Bukti pelaksanaan
dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat dalam menetapkan informasi pertemuan dan
rekam medis yang harus ada pada kesepakatan isi rekam
rekam medis medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang dibutuhkan SOP kajian awal yang telaah rekam medis
untuk kajian medis, kajian keperawatan, dan kajian lain memuat informasi apa tertutup maupun
yang diperlukan saja yang harus terbuka:Isi rekam
diperoleh selama proses medis meliputi
pengkajian informasi untuk
kajian medis, kajian
keperawatan, dan
kajian profesi
kesehatan lain
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang Kebijakan, panduan, SOP Koordinasi dan pengamatan proses proses koordinasi
lain untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan koordinasi dan komunikasi dalam koordinasi dalam antar petugas
informasi tersebut secara tepat waktu komunikasi tentang pelayanan tercatat pemberian pemberi pelayanan
informasi kajian kepada dalam rekam medis pelayanan, telaah klinis dan dengan
petugas/unit terkait rekam medis petugas kesahatan
tertutup dan telaah yang lain
rekam medis terbuka

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas melaksanakan Pedoman/SOP Triase proses pelaksanaan pemahaman thd simulasi pelaksanaan
proses triase untuk memprioritaskan pasien dengan triase di ruang gawat proses triasi triase
kebutuhan emergensi. darurat/ruang
pelayanan
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan K ini. Bukti pelaksanaan

pelatihan dan bukti
sertifikat kompetensi
petugas yang melayanai
di gawat darurat
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan. proses pelaksanaan pemahaman simulasi pelaksanaan
triase bagaimana triase
memprioritaskan
pasien berdasar
urgensi
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil terlebih SOP rujukan pasien Bukti resume medis proses rujukan
dahulu sesuai kemampuan Puskesmas sebelum dirujuk ke emergensi (yang pasien yang dirujuk pasien, bagaimana
pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi memuat proses yang menunjukkan proses rujukan jika
stabilisasi, dan kondisi stabil pada pasien dalam kondisi
memastikan kesiapan saat dirujuk (telaah tidak stabil
tempat rujukan untuk rekam medis)
menerima rujukan)

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang bukti kelengkapan STR,
profesional dan kompeten SIP, SIK petugas pemberi
asuhan pelayanan klinis
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang profesional Dalam SK Ka Puskesmas Bukti rekam medis wawancara pada
untuk melakukan kajian jika diperlukan penanganan tentang kebijakan SOP pada kasus yang petugas bagaimana
secara tim penangan kasus yang ditangani antar penanganan pasien
membutuhkan profesi yang memerlukan
penanganan secara tim pendekatan tim,
antar profesi bila misalnya kasus tb
dibutuhkan (termasuk baru, kasus DHF, dsb
pelaksanaan perawatan
kesehatan
masyarakat/home care)
pelayanan klinis memuat
:”jika diperlukan
pananganan secara tim
wajib dibentuk tim
kesehatan antar profesi”
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang SOP pendelegasian

secara tertulis (apabila petugas tidak sesuai wewenang klinis
kewenangannya)

EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti Persyaratan pelatihan Bukti mengikuti
pelatihan yang memadai, apabila tidak tersedia tenaga yang harus diikuti oleh pelatihan:sertifikat,
kesehatan profesional yang memenuhi persyaratan petugas, jika tidak kerangka acuan
tersedia tenaga pelatihan
kesehatan profesional
yang memenuhi syarat

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang Daftar inventaris
memadai untuk melakukan pengkajian awal pasien peralatan klinis di
secara paripurna Dokumen eksternal:
Standar peralatan klinis
di Puskesmas
Puskesmas, Bukti
evaluasi kelengkapan
peralatan (lihat 2.1.5)
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat SOP pemeliharaan Jadual pemeliharaan,
pelayanan peralatan, SOP sterilisasi jadual kalibrasi Bukti
peralatan yang perlu pelaksanaan
disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat dan
pemeliharaan alat kalibrasi
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan SOP pemeliharaan Bukti pelaksanaan
menjamin keamanan pasien dan petugas sarana (gedung), jadwal pemeliharaan sarana,
pelaksanaan, SOP dan peralatan.Bukti
sterilisasi peralatan yang pengecekan peralatan
perlu disterilkan. yang telah
Kebijakan pemeliharaan disterilisasi.ukti
sarana dan peralatan, monitoring penggunaan
dan kebijakan menjamin peralatan disposable
keamanan peralatan
yang digunakan
termasuk tidak boleh
menggunakan ulang
(reuse) peralatan yang
disposable.

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk Kebijakan pelayanan
menyusun rencana layanan medis dan rencana layanan klinis memuat Kebijakan
terpadu jika diperlukan penanganan secara tim. penyusunan rencana
layanan. SOP
penyusunan rencana
layanan medis. SOP
penyusunan rencana
layanan terpadu jika
diperlukan penanganan
secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis Bukti Sosialisasi tentang pemahaman petugas
mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut serta kebijakan pelayanan tentang kbeijakan
menerapkan dalam penyusunan rencana terapi dan/atau klinis, dan prosedur dan prosedur
rencana layanan terpadu penyusunan rencana penyusunan rencana
layanan medis, dan asuhan
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana Kebijakan, panduan, dan Bukti evaluasi
terapi dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan SOP audit klinis kesesuaian layanan klinis
prosedur dengan rencana
terapi/rencana asuhan
(bukti pelaksanaan audit
klinis)
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian Bukti tindak lanjut

antara rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur terhadap hasil
evaluasi/audit klinis
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil Bukti evaluasi terhadap

tindak lanjut. pelaksanaan tindak
lanjut

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan proses penyusunan
pasien dalam menyusun rencana layanan rencana asuhan:
keterlibatan pasien
dalam penyusunan
rencana asuhan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan Bukti SOAP pada rekam kelengkapan SOAP
kejelasan tujuan yang ingin dicapai medis pada telaah rekam
medis
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut Dalam kebijakan Bukti kajian kebutuhan

mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, pelayanan klinis memuat biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien bagaimana proses social, spiritual, dan tata
penyusunan rencana nilai dalam rekam medis
layanan dilakukan pasien
dengan
mempertimbangkan
kebutuhan biologis,
psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai
budaya pasien. Form
kajian kebutuhan
biologis, psikologis,
social, spiritual, dan tata
nilai dalam rekam medis
pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, pasien/keluarga SK Kepala Puskesmas apakah ada pilihan
pasien diperbolehkan untuk memilih tenaga/ profesi tentang hak dan bagi pasien untuk
kesehatan kewajiban pasien yang di memilih tenaga
dalamnya memuat hak kesehatan yang
untuk memilih tenaga memberi pelayanan
kesehatan jika
dimungkinkan

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk mencapai SOP layanan terpadu, bukti pelaksanaan proses pelayanan
hasil yang diinginkan oleh tenaga kesehatan dan jika perlu pelayanan layanan dengan dengan pendekatan
pasien/keluarga pasien dengan pendekatan tim pendekatan tim tim
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan tahapan Dokumentasi SOAP dari bukti SOAP pada
waktu yang jelas berbagai disiplin praktisi telaah rekam medis
klinis yang terkait dalam dan tahapan waktu
rekam medis pelayanan
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan Dokumentasi

mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber daya pelaksanaan asuhan
manusia sesuai dengan berbagai
disiplin praktisi klinis
yang terkait dalam
rekam medis
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien Bukti identifikasi risiko Proses kajian awal
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun rencana pada saat kajian pasien pada pasien
layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan diinformasikan Bukti catatan risiko Proses edukasi
pengobatan dalam pasien ttg efek
rekam medis. Bukti samping dan risiko
edukasi pasien ttg efek pengobatan
samping dan risiko
pengobatan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan dalam Dokumentasi SOAP pada

rekam medis rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga memuat Bukti catatan pendidikan
pendidikan/penyuluhan pasien. pasien pada rekam
medis

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi Bukti pelaksanaan Proses pelaksanaan Wawancara pada
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang informed consent informed consent pasien/praktisi klinis
berisiko yang akan dilakukan ttg pelaksanaan
informed consent
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan Daftar tindakan yang

medis/pengobatan tertentu yang berisiko memerlukan informed
consent, dan formulir
informed consent
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan Kebijakan, panduan dan

tersebut SOP informed consent
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent didokumentasikan. Bukti dokumentasi

informed consent
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Bukti evaluasi dan tindak
pelaksanaan informed consent. lanjut thd pelaksanaan
informed consent (audit
thd pelaksanaan
informed consent)

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring Kebijakan, panduan, dan
fasilitas rujukan SOP rujukan (dalam
panduan rujukan
disebutkan K rujukan)
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan Bukti rujukan pasien Lakukan observasi Wawancara pada
pasien untuk menjamin kelangsungan layanan (cocokan dengan K proses rujukan, jika praktisi klinis ttg
rujukan pada saat survei ada bagaimana proses
pasien yang dirujuk rujukan dilakukan, K
ke faskes yang lain rujukan, dan
bagaimana
memastikan pasien
akan diterima di
tempat rujukan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ keluarga SOP periapan

pasien untuk dirujuk pasien/keluarga untuk
rujukan
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang Bukti pelaksanaan

menjadi tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan komunikasi dengan
fasilitas tersebut untuk menerima rujukan. faskes yang menjadi
tujuan rujukan

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan dengan cara Lakukan observasi Mintalah praktisi
yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien proses rujukan, jika klinis untuk
pada saat survei ada mensimulasikan
pasien yang dirujuk proses rujukan
ke faskes yang lain, (berikan skenario
perhatikan cata kasus)
penyampaian kepada
pasien/keluarga
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, sarana Bukti catatan rujukan sda, perhatikan isi sda (perhatikan isi
tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan dalam rekam medis informasi informasi)
apakah meliputi yang
diminta pada EP 2
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain Bukti perjanjian

untuk menjamin kelangsungan asuhan kerjasama dengan
fasilitas rujukan

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim Bukti resume klinis pada
ke fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama pasien. pasien rujukan
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. sda, periksa isi resume

klinis apakah memuat
kondisi pasien
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-tindakan sda, periksa isi resume
lain yang telah dilakukan klinis apakah memuat
prosedur dan tindakan
yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan Perhatikan pada sda, periksa isi resume
pelayanan lebih lanjut kebijakan/panduan klinis apakah memuat
rujukan apakah kebutuhan pasien akan
mengatur isi resume pelayanan lebih lanjut
klinis

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung semua pasien Perhatikan dalam Bukti dalam rekam Bagaimana proses
selalu dimonitor oleh staf yang kompeten. kebijakan/panduan medis kegiatan rujukan pada pasien
rujukan apakah ada monitoring pasien pada kritis
ketentuan untuk rujukan langsung
melakukan monitoring
kondisi pasien pada
pasien yang dirujuk
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai Perhatikan dalam Bukti bahwa monitoring Siapa petugas yang
dengan kondisi pasien. kebijakan/panduan dilakukan oleh staf yang mendampingi,
rujukan apakah ada kompeten adakah K tertentu
persyaratan kompetensi untuk petugas yang
untuk petugas klinis boleh mendampingi,
yang mendampingi dan apa yang
selama proses rujukan dilakukan petugas
selama mendampingi

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis Panduan Praktik Klinis
dan SOP-SOP klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu Acuan yang digunakan

pada pedoman dan prosedur yang berlaku untuk menyusun PPK
maupun SOP klinis
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan Bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang
prosedur yang berlaku audit/compliance thd digunakan dalam
SOP proses pelayanan
baik pada dokter,
bidan, perawat, dan
praktisi klinis yang
lain
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan Bukti kelengkapan SOAP Observasi pada saat
pada rekam medis, pelayanan pasien
cocokan kesesuaian
dengan kondisi pasien
(pada saat telaah rekam
medis tertutup/terbuka)
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien Bukti dokumentasi SOAP

didokumentasikan pada rekam medis
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan Catatan dalam rekam

perkembangan pasien. medis tentang
perkembangan pasien,
perubahanrencana
layanan, dan
pelaksanaan layanan

EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis Catatan dalam rekam
medis tentang
perkembangan pasien,
perubahanrencana
layanan, dan
pelaksanaan layanan
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga pasien Bukti pelaksanaan

memperoleh informasi sebelum memberikan persetujuan informed consent
mengenai tindakan yang akan dilakukan yang dituangkan
dalam informed consent.

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi Daftar kasus-kasus
yang biasa terjadi diidentifikasi gawat darurat/berisiko
tinggi yang biasa
ditangani. Bukti
pelaksanaan pertemuan
untuk mengidentifikasi
kasus-kasus gawat
darurat dan berisiko
tinggi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien Kebijakan pelayanan

gawat darurat (emergensi) klinis memuat kebijakan
tentang penanganan
pasien gawat
darurat,SOP penanganan
pasien gawat darurat
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien Kebijakan pelayanan

berisiko tinggi klinis memuat kebijakan
tentang penanganan
pasien berisiko
tinggi.SOP penanganan
pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan yang Bukti PKS dengan sarana
lain, apabila tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 kesehatan lain, jika tidak
jam tersedia pelayanan
gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan Kebijakan, panduan, dan

universal) terhadap terjadinya infeksi yang mungkin SOP kewaspadaan
diperoleh akibat pelayanan yang diberikan baik bagi universal thd infeksi dan
petugas maupun pasien dalam penanganan pasien penanganan pasien
berisiko tinggi. berisiko tinggi

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian obat/cairan Kebijakan, panduan, dan
intravena diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang SOP pemberian
baku obat/cairan intravena
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan dan Amati Proses Tanyakan bagaimana
prosedur pemberian proses pemberian
obat/cairan obat/cairan
intravena (jika ada intravena
kasus)

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan menilai SK ttg indikator untuk
pelaksanaan layanan klinis. monitoring dan evaluasi
pelayanan klinis (dapat
disatukan dengan SK
indikator kinerja, lihat
1.3.1)
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis Bukti pelaksanaan Tanyakan bagaimana
dilakukan secara kuantitatif maupun kualitatif monitoring dan evaluasi proses monitoring
terhadap layanan klinis dan evaluasi layanan
dengan menggunakan klinis
indikator yang
ditetapkan
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui Bukti data hasil

pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis pengumpulan indikator
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan Bukti analisis thd

indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut Bukti tindak lanjut
untuk perbaikan layanan klinis terhadap hasil analisis
hasil monitoring/evaluasi
pelayanan klinis

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan. panduan dan
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga pasien sesuai SOP identifikasi keluhan
dengan kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan pasien dan penanganan
asuhan keluhan (lihat 1.2.6. EP
1)
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan Kebijakan, panduan, dan

menindaklanjuti keluhan tersebut SOP untuk analisis dan
tindak lanjut terhadap
keluhan (lihat 1.2.6. EP
2)
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti Bukti tindak lanjut

terhadap kelihan (lihat
1.2.6. EP 3)
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak Bukti dikumentasi dan

lanjut keluhan pasien/keluarga pasien. tindak lanjut thd keluhan
pelanggan

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menghindari SK Kepala Puskesmas Tanyakan bagaimana
pengulangan yang tidak perlu dalam pelaksanaan layanan tentang kebijakan proses/upaya untuk
pelayanan mencegah terjadinya
klinis/pedoman pengulangan yang
pelayanan kinis memuat tidak perlu
kewajiban untuk
menghindari
perlu, antara lain dengan
cara: penulisan lengkap
dalam rekam medis:
semua pemeriksaan
penunjang diagnostik
tindakan dan
pengobatan yang
diberikan pada pasien
dan kewajban perawat
dan petugas kesehatan
lain untuk mengingatkan
pada dokter jika terjadi
perlu. Dalam SOP
layanan klinis memuat
jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang
diagnostik, tindakan,
atau pemberian obat,
petugas kesehatan wajib
memberitahu kepada
dokter yang
bersangkutan.

EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin SK Kepala Puskesmas Tanyakan bagaimana
kesinambungan pelayanan tentang pelayanan klinis, proses/upaya untuk
pedoman pelayanan menjamin
klinis juga memuat kesinambungan
kewajiban untuk pelayanan pada
menjamin pasien
kesinambungan dalam
pelayanan.SOP-SOP
layanan klinis yang berisi
alur pelayanan klinis,
pemeriksaan penunjang,
pengobatan/tindakan
dan rujukan yang
menjamin
kesinambungan layanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang Kelengkapan Tanyakan bagaimana

dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga tidak terjadi pendokumentasian integrasi pelayanan
pengulangan yang tidak perlu. rekam medis baik klinis dan penunjang
tindakan, pengobatan untuk mencegah
maupun pemeriksaan terjadinya
penunjang sebagai pengulangan yang
upaya untuk mencegah tidak perlu
perl

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien Kebijakan, panduan, SOP Form penyampaian Menanyakan Simulasi ttg apa yang
dan keluarganya tentang hak mereka untuk menolak atau penolakan/tidak informasi jika menolak bagaiaman proses dilakukan oleh
tidak melanjutkan pengobatan. melanjutkan pengobatan atau tidak melanjutkan jika pasien petugas, jika pasien
pengobatan dan form menolak/tidak menolak/tidak
penolakan atau tidak melanjutkan melanjutkan
melanjutkan pengobatan pengobatan (berikan
pengobatan, dan bukti skenario kasus)
form yang terisi jika ada
pasien yang menolak
atau tidak melanjutkan
pengobatan
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien bukti dokumentasi tanyakan informasi sda
dan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan penyampaian informasi apa saja yang
mereka. jika pasien disampaikan petugas
menolak/tidak pada
melanjutkan pengobatan pasien/keluarga jika
menlak atau tidak
melanjutkan
pengobatan
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien sda sda sda

dan keluarganya tentang tanggung jawab mereka
berkaitan dengan keputusan tersebut.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien sda sda sda

dan keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan
dan pengobatan.

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai Ketersediaan pelayanan
kebutuhan di Puskesmas sesuai dengan kebijakan
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan oleh bukti pelaksana adalah
tenaga kesehatan yang kompeten petugas yang kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu dengan Kebijakan dan SOP
kebijakan dan prosedur yang jelas pemberian anestesi lokal
dan sedasi di Puskesmas.
SK tentang jenis-jenis
sedasi yang dapat
dilakukan di
Puskesmas.SK tentang
persyaratan tenaga
kesehatan yang
mempunyai kewenangan
melakukan sedasi
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas bukti pelaksanaan Amati proses tanyakan bagaimana
melakukan monitoring status fisiologi pasien monitoring dalam rekam pemberian anestesi pelaksanaan anestesi
medis dan monitoring dan monitoringnya
selama pemberian
anestesi (jika ada
kasus)
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan bukti pencatatan dalam
sedasi ditulis dalam rekam medis pasien rekam medis memuat
jenis anestesi/sedasi,
dan tehnis
anestesi/sedasi yang
dilakukan

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan Catatan pada rekam
pembedahan minor melakukan kajian sebelum medis yang
melaksanakan pembedahan membuktikan
pelaksanaan kajian
sebelum dilakukan
pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan Catatan pada rekam
pembedahan minor merencanakan asuhan pembedahan medis yang
berdasarkan hasil kajian. membuktikan adanya
rencana asuhan tindakan
bedah
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan Catatan pada rekam Tanyakan pada
pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat, medis yang dokter bagaimana
komplikasi potensial, dan alternatif kepada membuktikan adanya proses asesmen,
pasien/keluarga pasien penjelasan oleh dokter rencana
ttg risiko, manfaat, pembedahan,
komplikasi postensial, tindakan
dan alternatif kepada pembedahan, dan
pasien/keluarga penyampaian
informasi pada
pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan bukti informed consent

persetujuan dari pasien/keluarga pasien pada kasus pembedahan
(lihat pada saat telaah
rekam medis)
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang SOP pembedahan

ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis Bukti catatan rekam
medis berisi laporan
operasi
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus selama Bukti catatan rekam
dan segera setelah pembedahan dan dituliskan dalam medis berisi monitoring
rekam medis selama dan setelah
pembedahan

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup aspek Kebijakan/pedoman Bukti catatan dalam
penyuluhan kesehatan pasien/keluarga pasien pelayanan klinis memuat rekam medis thd
kewajiban praktisi klinis pelaksanaan
untuk melakukan penyuluhan/pendidikan
penyuluhan dan pasien/keluarga
pendidikan pasien.
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup Bukti catatan dalam

informasi mengenai penyakit, penggunaan obat, rekam medis thd
peralatan medik, aspek etika di Puskesmas dan PHBS. pelaksanaan
penyuluhan/pendidikan
pasien/keluarga yang
berisi sebagaimana
diminta pada EP 2
EP 3 3. Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan cek ketersediaan lakukan observasi Tanyakan bagaimana Mintalah simulasi
kesehatan bagi pasien dan keluarga dengan panduan, dan cek pelaksanaan melakukan pelaksanaan edukasi
memperhatikan kondisi sasaran/penerima informasi catatan ttg metoda yang pendidikan/penyuluh penyuluhan/pendidik pasien (surveior
(misal bagi yang tidak bisa membaca digunakan dalam an pada pasien, an pada pasien jika dapat memberikan
memberikan perhatikan metoda pasien mempunyai skenario kasus)
penyuluhan/pendidikan dan media yang keterbatasan/kendal
pada pasien digunakan a (bahasa,
pendengaran,
penglihatan, dsb)
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian Bukti evaluasi thd

informasi kepada pasien/keluarga pasien agar mereka efektivitas penyampaian
dapat berperan aktif dalam proses layanan dan informasi/pendidikan/pe
memahami konsekuensi layanan yang diberikan nyuluhan pada pasien
(cek dalam rekam medis
apakah ada catatan
petugas menanyakan
pemahaman thd apa
yang disampaikan)

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien tersedia Lakukan observasi
secara reguler proses penyediaan
makanan pada
pasien rawat inap:
perhatikan apakah
disediakan secara
reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, makanan SOP penyediaan bukti catatan
telah dipesan dan dicatat untuk semua pasien rawat inap. makanan pada pasien pemesanan diit pasien
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi dan bukti catatan asesmen
kebutuhan pasien status gizi pasien pada
rekam medis (ADIME)
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka makanan sda: cek apakah jika
yang diberikan konsisten dengan kondisi dan kebutuhan disediakan variasi menu,
pasien disesuaikan dengan
kebutuhan dan kondisi
pasien/hasil asesmen
status gizi
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang pembatasan Bukti catatan dalam Lakukan wawancara
diit pasien, bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi rekam medis ttg edukasi pada
pasien. pasien terkait dengan pasien/keluarga dan
pembatasan diit (pada petugas gizi: apakah
kasus-kasus yang dan bagaimana
memerlukan edukasi tentang diit
pembatasan diit), jika diberikan pada
keluarga menyediakan pasien/keluarga, jika
makanan sendiri pasien/keluarga
membawa makanan
sendiri

K 7.9.2 Elemen Penilaian Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku mengurangi SOP penyiapan makanan proses penyiapan
risiko kontaminasi dan pembusukan dan distribusi makanan makanan apakah
mencerminkan upaya mengurangi risiko
mengurangi risiko kontaminasi dan
terhadap kontaminsasi pembusukan,
dan pembusukan perhatikan higiene
dalam penyiapan
makanan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku mengurangi proses penyimpanan

risiko kontaminasi dan pembusukan makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi Jadual pelaksanaan Tanyakan pada
permintaan dan/atau kebutuhan khusus distribusi makanan, pasien dan petugas
catatan pelaksanaan gizi, jika ada
kegiatan distribusi permintaan khusus
makanan atau pasien dengan
kebtuhan khusu

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko nutrisi, Bukti Pelaksanaan
mendapat terapi gizi. asuhan gizi pada pasien
dengan risiko nutrisi
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk merencanakan, SOP asuhan gizi Bukti Pelaksanaan
memberikan dan memonitor pemberian asuhan gizi asuhan gizi pada pasien
dengan risiko nutrisi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor Bukti pelaksanaan

monitoring status gizi
pada rekam medis
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat dalam Bukti catatan dalam
rekam medis rekam medis ttg respons
pasien thd asuhan gizi
yang diberikan

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut SOP pemulangan dan
pasien tindak lanjut
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan proses Kebijakan pelayanan
pemulangan dan/tindak lanjut tersebut klinis juga memuat siapa
yang
berhak/bertanggung
jawab untuk
memulangkan pasien
(DPJP)
EP 3 3. Tersedia K yang digunakan untuk menetapkan saat Kebijakan pelayanan

pemulangan dan/tindak lanjut pasien klinis yang memuat K
pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik pada SOP tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak
pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan prosedur yang terhadap umpan balik lanjut rujukan balik
berlaku, dan rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan dari sarana kesehatan
yang merujuk balik. rujukan yang merujuk
balik
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif penanganan bagi SOP alternatif Bukti penyampaian
pasien yang memerlukan tindak lanjut rujukan akan penanganan pasien yang informasi tentang (dan
tetapi tidak mungkin dilakukan memerlukan rujukan penyediaan) alternative
tetapi tidak mungkin pelayanan pada pasien
dilakukan yang semestinya dirujuk
tatapi tidak mungkin
dirujuk

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut Bukti pemberian
layanan diberikan oleh petugas kepada pasien/keluarga informasi tentang tindak
pasien pada saat pemulangan atau jika dilakukan rujukan lanjut layanan pada saat
ke sarana kesehatan yang lain pemulangan atau
rujukan
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang Bukti bahwa pasien

disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga pasien paham tentang
informasi yang diberikan
(dapat berupa paraf
pada form informasi
yang disampaikan)
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur SOP pemulangan Bukti evaluasi thd
pelaksanaan penyampaian informasi tersebut pasien/rujukan yang pelaksanaan prosedur
didalamnya memuat penyampaian informasi
penyampaian informasi tindak lanjut pada saat
tindak lanjut pada saat pemulangan/rujukan
pemulangan atau
rujukan

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien Kebijakan/panduan/SOP Bukti dilakukan
(misalnya kebutuhan transportasi, petugas kompeten rujukan memuat identifikasi
yang mendampingi, sarana medis dan keluarga yang kewajiban dilaksanakan kebutuhan/pilihan
menemani) selama proses rujukan. identifikasi pasien pada saat rujukan
kebutuhah/pilihan
pasien selama proses
rujukan
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat Catatan dalam rekam tanyakan pada
menyediakan pelayanan rujukan tersebut, medis yang menyatakan petugas apakah
pasien/keluarga pasien diberi informasi yang memadai informasisebagaimana tersedia peluang
dan diberi kesempatan untuk memilih sarana pelayanan diminta pada EP 2 sudah untuk memilih
yang diinginkan diberikan sarana rujukan dan
bagaimana informasi
ttg pilihan tsb
disampaikan
EP 3 3. K rujukan dilakukan sesuai dengan SOP rujukan Kebijakan/panduan/SOP bukti pelaksanaan

rujukan yang memuat K rujukan sesuai K rujukan
rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari pasien/keluarga bukti persetujuan rujuan

pasien dari keluarga/pasien

BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang SK tentang jenis-jenis
dapat dilakukan di Puskesmas pemeriksaan
laboratorium yang
tersedia, SOP
pemeriksaan
laboratorium, brosur
pelayanan laboratorium
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang Pola ketenagaan,

kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka pelayanan persyaratan kompetensi,
ketentuan jam buka
pelayanan: perhatikan
apakah jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan
yang ada pada pola
ketenagaan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh Persyaratan kompetensi Pemenuhan persyaratan

analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman analis/petugas kompetensi (cek profil
laboratorium kepegawaian petugas
laboratorium apakah
memenuhi persyaratan
kompetensi yang
ditetapkan)
Bab VIII - Halaman 141/199

EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan Tanyakan siapa
oleh petugas yang terlatih dan berpengalaman petugas yang
melakukan
interpertasi hasil,
apakah sesuai
dengan persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengalam
an

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan Kebijakan/panduan
pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan pelayanan laboratorium
penyimpan spesimen dan SOP permintaan
pemeriksaan,
penerimaan spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan specimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium SOP pemeriksaan

laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap Bukti monitoring
pelaksanaan prosedur tersebut kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan lab,
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu Bukti Hasil evaluasi dan

penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium tindak lanjut hasil
evaluasi
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di luar Kebijakan pelayanan lab

jam kerja (pada Puskesmas rawat inap atau pada (didalamnya termasuk
Puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam kebijakan pelayanan di
kerja) luar jam kerja) dan SOP
pelayanan di luar jam
kerja
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan yang Kebijakan pelayanan lab
berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum, darah dan (didalamnya termasuk
lainnya) kebijakan pemeriksaan
lab yang berisiko tinggi)
SOP pemeriksaan
laboratorium yang
berisiko tinggi

EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan kerja, Kebijakan pelayanan lab bukti ketersediaan
dan alat pelindung diri bagi petugas laboratorium (didalamnya termasuk APD di laboratorium
kebijakan keselamatan
kerja, dan kewajiban
penggunaan APD) SOP
kesehatan dan
keselamatan kerja bagi
petugas
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat Bukti monitoring

pelindung diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan penggunaan APD dan
keselamatan kerja tindak lanjutnya
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan SOP pengelolaan bahan

beracun, dan limbah medis hasil pemeriksaan berbahaya dan beracun,
laboratorium SOP pengelolaan limbah
hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di SOP pengelolaan reagen

laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap SOP pengelolaan limbah Bukti monitoring dan lakukan observasi tanyakan pada
pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan tindak lanjut thd pembuangan limbah petugas bagaimana
prosedur pengelolaan limbah lab proses pengelolaan
limbah lab

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang Kebijakan pelayanan lab
diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan. memuat waktu
penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
laboratorium dan
pemeriksaan lab cito
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang Bukti Hasil pemantauan

urgen/gawat darurat diukur. pelaporan hasil
pemeriksaan lab yang
urgen/gawat darurat
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu Bukti Hasil pemantauan

guna memenuhi kebutuhan pasien pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan SOP pelaporan hasil Bukti pertemuan
prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis dan pemeriksaan kolaboratif untuk
pemeriksaan diagnostik laboratorium yang kritis, menentukan K hasil lab
yang krities, dan
menyusun prosedur
pelaporan hasil lab kritis
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis panduan/SOP pelaporan

untuk setiap tes hasil pemeriksaan
laboratorium yang kritis
memuat nilai ambang
kritis untuk tiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan kepada Panduan/SOP pelaporan

siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus hasil pemeriksaan
dilaporkan laboratorium yang kritis,
memuat siapa dan
kepada siapa hasil kritis
dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat di Panduan/SOP pelaporan

dalam rekam medis pasien hasil lab kritis
menyebutkan
bagaimana pencatatan
hasil lab kritis tersebut
pada rekam medis
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan Bukti monitoring

dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring pemeriksaan hasil lab
kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan
laboratorium

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang Kebijakan pelayana lab
harus tersedia memuat juga kebijakan
tentang jenis reagensia
esensial dan bahan lain
yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada Kebijakan pelayanan lab
proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia memuat juga tentang
menyatakan kapan
reagensia tidak tersedia
(batas buffer stock untuk
melakukan order)
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai SOP penyimpanan dan Bukti peletakan
pedoman dari produsen atau instruksi penyimpanan dan distribusi reagensia reagen sesuai
distribusi yang ada pada kemasan dengan prosedur
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk Panduan tertulis untuk bukti evaluasi dan tindak
mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil evaluasi reagensi, lanjut thd pengelolaan
yang akurat dan presisi reagen
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label secara Kelengkapan Pelabelan

lengkap dan akurat reagensia sesuai
prosedur

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang nilai Kebijakan tentang
rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan rentang nilai yang
menjadi rujukan hasil
pemeriksaan
laboratorium
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam bukti form laporan hasil
catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan pemeriksaan lab
mencantumkan rentang
nilai
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar Mewajibkan lab yang Laporan hasil
harus mencantumkan rentang nilai bekerja sama untuk pemeriksaan
mencantumkan rentang laboratorium luar
nilai (lihat pada
dokumen PKS)
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala Bukti pelaksanaan dan

seperlunya Hasil evaluasi rentang
nilai dan tindak lanjut

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian mutu Kebijakan/panduan
pelayanan laboratorium pelayanan lab memuat
ketentuan tentang
pengendalian mutu
laboratorium. SOP
pengendalian mutu
laboratorium (prosedur
PMI, prosedur PME, dan
Prosedur PDCA)
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur Bukti pelaksanaan

tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten sesuai kalibarasi dan catatan
prosedur validasi instrumen
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi Bukti-bukti

atau validasi, dan masih berlaku catatan/dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi
atau validasi
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan tindakan Bukti pelaksanaan

perbaikan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap Bukti pelaksanaan PME
pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila SOP rujukan Bukti pelaksanaan tanyakan bagaimana
pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di Puskesmas, laboratorium rujukan lab proses rujukan lab ke
dan Puskesmas memastikan bahwa pelayanan tersebut luar
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya bukti pelaksanaan PMI

pemantapan mutu internal dan eksternal dan PME

EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan Kerangka acuan/rencana Bukti pelaksanaan
laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang program program
potensial di laboratorium dan di area lain yang keselamatan/keamanan
mendapat pelayanan laboratorium. laboratorium,
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program keselamatan Program mutu

di Puskesmas puskesmas dan
Keselamatan Pasien di
Puskesmas didalamnya
memuat program
keselamatan/keamanan
laboratorium
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan SOP pelaporan program bukti pelaporan

pelaksanaan program keselamatan kepada pengelola keselamatan dan SOP pelaksanaan program
program keselamatan di Puskesmas sekurang-kurangnya pelaporan insiden keselamatan pelayanan
setahun sekali dan bila terjadi insiden keselamatan keselamatan pasien di lab
laboratorium,.
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang Kebijakan pelayanan lab

penanganan dan pembuangan bahan berbahaya didalamnya memuat
kebijakan penanganan
dan pembuangan bahan
berbahaya. SOP tentang
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko Bukti pelaksanaan

keselamatan di laboratorium manajemen risiko di
laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA dan
adanya risk register
pelayanan lab)

EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur Bukti pelaksanaan
dan praktik keselamatan/keamanan kerja orientasi untuk prosedur
dan praktik
keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat pelatihan/pendidikan Bukti pelaksanaan

untuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya pendidikan dan
yang baru, maupun peralatan yang baru. pelatihan bagi petugas
lab jika ada prosedur
baru atau penggunaan
bahan berbahaya atau
peralatan yang baru

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk menilai dan Kebijakan/Panduan
mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat pelayanan farmasi, yang
didalamnya memuat
metoda untuk menilai,
mengendalikan
penyediaan dan
penggunaan obat.SOP
penilaian dan
pengendalian
penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan SOP penyediaan dan

penggunaan obat penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab SK Penanggung jawab
pelayanan obat
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin Kebijakan Pelayanan
ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada farmasi yang didalamnya
memuat kebijakan untuk
menjamin ketersediaan
obat. SOP tentang
penyediaan obat yang
menjamin ketersediaan
obat (contoh: dalam SOP
menyebutkan bila stok
minimal mencapai batas
ambang, maka
pengadaan harus
dilakukan, jika sampai
obat tidak ada dalam
stok, apa yang harus
dilakukan)

EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari Kebijakan pelayanan
dalam seminggu dan 24 jam pada Puskesmas yang farmasi yang di
memberikan pelayanan gawat darurat dalamnya memuat jam
buka pelayanan farmasi.
Untuk puskesmas
dengan pelayanan gawat
darurat buka pelayanan
obat 24 jam
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat Puskesmas Tersedia formularium

obat
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat Hasil evaluasi dan tindak
dibandingkan dengan formularium lanjut ketersediaan obat
terhadap formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian Bukti Hasil evaluasi dan
peresepan dengan formularium. tindak lanjut kesesuain
peresepan thd
formularium

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak memberikan Kebijakan pelayanan
resep farmasi yang didalamnya
memuat ketentuan
tentang siapa saja
petugas yang berhak
memberi resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan obat Kebijakan pelayanan

dengan persyaratan yang jelas farmasi yang didalamnya
memuat tentang
petugas yang berhak
menyediakan obat
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi kewenangan Kebijakan pelayanan

dalam penyediaan obat tidak dapat dipenuhi, petugas faramasi yang
tersebut mendapat pelatihan khusus didalamnya memuat
ketentuan tentang
petugas yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat jika
petugas yang memenuhi
persyaratan tidak ada,
dan kewajiban untuk
mengikuti pelatihan
khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, pemesanan, Kebijakan pelayanan

dan pengelolaan obat farmasi memuat
ketentuan tentang
peresepan, pemesanan,
dan pengelolaan obat.
SOP peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat

EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak terjadinya Kebijakan pelayanan
pemberian obat yang kedaluwarsa kepada pasien farmasi yang didalamnya
memuat tentang
larangan memberikan
obat kadaluwarsa, dan
upaya untuk
meminalkan adanya
obat kadaluwarsa
dengan system FIFO dan
FEFO.SOP penyiapan
obat/pemberian obat
pada pasien,memuat:
dilakukan pengecekan
apakah obat yang
diberikan kadaluwarsa
atau tidak untuk
menjaga tidak terjadinya
pemberian obat
kedaluwarsa,
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan Bukti pelaksanaan

pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota pengawasan dan tindak
secara teratur lanjut puskesmas thd
hasil pengawasan
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak menuliskan Kebijakan pelayanan

resep untuk obat-obat tertentu (misal psikotropika dan faramasi yang
narkotika) didalamnya memuat
ketentuan yang berhak
meresepkan obat-obat
psikotropika dan
narkotika. SOP
peresepan psikotropika
dan narkotika

EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-obatan Kebijakan pelayanan
pasien rawat inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/ farmasi yang didalamnya
keluarga pasien memuat ketentuan
tentang rekonsiliasi
obat.SOP penggunaan
obat yang dibawa sendiri
oleh pasien/keluarga
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan SOP pengawasan dan bukti pelaporan lakukan observasi
obat-obatan lain yang berbahaya diawasi dan pengendalian penggunaan obat penyimpanan
dikendalikan secara ketat penggunaan psiktropika dan psikotropika dan
psikotropika dan narkotika narkotika
narkotika

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat Kebijakan pelayanan
farmasi yang didalamnya
memuat tenteng
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan persyaratan lakukan observasi
penyimpanan obat. SOP penyimpanan obat:
penyimpanan obat penyimpanan di
tempat pelayanan,
gudang obat
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai dengan label cek bukti pelabelan obat
obat yang jelas (mencakup nama, dosis, cara pemakaian yang memuat
obat dan frekuensi penggunaannya) sebagaimana diminat
pada EP 3
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi penggunaan lakukan observasi

obat yang memadai dengan bahasa yang dapat pada saat pemberian
dimengerti oleh pasien/keluarga pasien obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan
menggunakan
bahasa yang dapat
dimengerti oleh
pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang kemungkinan lakukan observasi

terjadi efek samping obat atau efek yang tidak pada saat pemberian
diharapkan obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan sesuai
dengan EP 5
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang penyimpanan lakukan observasi

obat di rumah pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan ttg
penyimpanan obat di
rumah

EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat Kebijakan, panduan, SOP
yang kedaluwarsa/rusak penanganan obat
kadaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai kebijakan dan bukti penanganan obat

prosedur. kadaluwaras/rusak

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat SOP pelaporan efek
samping obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan dalam rekam Bukti catatan efek
medis samping obat dalam
rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat, Kebijakan pelayanan

memantau, dan melaporkan bila terjadi efek samping farmasi yang didalamnya
penggunaan obat dan KTD, termasuk kesalahan memuat ketentuan
pemberian obat tentang pencatatan,
pemantauan, pelaporan
efek samping obat, dan
KTD. SOP pencatatan,
pemantauan, pelaporan
efek samping obat, KTD,
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD ditindaklanjuti Bukti tindak lanjut
dan didokumentasikan terhdap kejadian efek
samping obat dan KTD

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan SOP identifikasi dan
melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC pelaporan kesalahan
pemberian obat dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan tepat Laporan kesalahan

waktu menggunakan prosedur baku pemberian obat dan KNC
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang bertanggung SK Penanggung jawab

jawab mengambil tindakan untuk pelaporan diidentifikasi tindak lanjut terhadap
pelaporan insiden
kesalahan pemberian
obat (lihat juga pada Bab
9 ttg pelaporan insiden
keselamatan pasien)
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan Laporan dan bukti

KNC digunakan untuk memperbaiki proses pengelolaan perbaikan jika terjadi
dan pelayanan obat. kesalahan pemberian
obat dan KNC

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan bukti ketersediaan
diperlukan atau dapat terakses segera untuk memenuhi obat emergensi pada
kebutuhan yang bersifat emergensi unti pelayanan
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat Kebijakan pelayanan

emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari farmasi didalamnya
kehilangan atau pencurian memuat ketentuan
tentang penyediaan dan
penyimpanan,
monitoring dan
penggantian obat
emergensi. SOP
penyediaan,
penyimpanan,
monitoring, dan
penggantian obat-obat
emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi di
unit pelayanan
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat bukti pelaksanaan

waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah digunakan monitoring dan
atau bila kedaluwarsa atau rusak penggantian obat
emergensi

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar Kelengkapan berkas
nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku. perijinan yang diminta
oleh peraturan
perundangan. Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan
radiodiagnostik
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara adekuat, Kebijakan pelayanan Bukti evaluasi thd
teratur, dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien. radiodiagnostik (yang pelayanan
didalamnya memuat radiodiagnostik,
juga tentang jenis-jenis termasuk di dalamnya:
pelayanan yang monitoring compliance
disediakan). SOP rate prosedur pelayanan
pelayanan radiodiagnostik
radiodiagnostik

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang mengatur Kerangka Bukti pelaksanaan
risiko keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi acuan/panduan program program pengamanan
di dalam atau di luar unit kerja dan SOP pengamanan radiasi
radiasi
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari program Cek apakah program Bukti pelaksanaan
keselamatan di Puskesmas, dan wajib dilaporkan keamanan dan program
sekurang-kurangnya sekali setahun atau bila ada keselamatan pelayanan
kejadian radiodiagnotik masuk
dalam program mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan Kebijakan pelayanan

memenuhi standar terkait, undang-undang dan radiodiagnostik dan SOP
peraturan yang berlaku. pelayanan
radiodiagnostik yang
sesuai dengan peraturan
perundangan yang
berlaku
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur SK dan SOP penangan

penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan dan pembuangan bahan
berbahaya. infeksius dan berbahaya
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi diimbangi SOP manajemen risiko Bukti pelaksanaan FMEA
dengan prosedur atau peralatan khusus untuk pelayanan dan penyusunan register
mengurangi risiko (seperti apron timah, badge radiasi radiodiagnostik, SOP risiko pelayanan
dan yang sejenis) penggunaan peralatan radiodiagnostik
khusus untuk
mengurangi risiko radiasi
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik diberi Kerangka acuan program bukti pelaksanaan
orientasi tentang prosedur dan praktik keselamatan orientasi pelayanan program orientasi
radiodiagnostik

EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik mendapat bukti pelaksanaan
pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya pendidikan/pelatihan
jika ada prosedur baru
atau bahan berbahaya
baru yang digunakan

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan pemeriksaan SK penanggung jawab
diagnostik dan petugas
pemeriksaan
radiodiagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan pengalaman Bukti pelaksanaan

yang memadai melaksanakan pemeriksaan pemeriksaan oleh tenaga
radiodiagnostik yang kompeten (cek file
kepegawaian, cocokan
dengan pola
ketenagaan/persyaratan
petugas)
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman yang Bukti interpertasi oleh

memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan. petugas yang kompeten
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai, memverifikasi Bukti verifikasi dan

dan membuat laporan hasil pemeriksaan laporan oleh petugas
yang kompeten
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk Bukti pemenuhan

memenuhi kebutuhan pasien kebutuhan staf (cek
dengan pola
ketenagaan)

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang harapan SK tentang ketetapan
waktu pelaporan hasil pemeriksaan. kerangka waktu
pelaporan hasil
pemeriksaan
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan diukur, hasil monitoring, dan

dimonitor, dan ditindak lanjuti tindak lanjut monitoring
thd ketepatan waktu
pelaporan hasil
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam sda: lihat hasil

kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan pasien monitoring apakah
memenuhi kerangka
waktu yang ditetapkan

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan radiologi dan Rencana program bukti pelaksanaan
dilaksanakan pemeliharan peralatan
radiologi
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan Cek isi program apakah cek bukti pelaksanaan
termasuk inventarisasi inventarisasi: daftar
inventarisasi
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing peralatan cek isi program apakah bukti inspeksi dan
termasuk inspeksi dan testing
testing peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan cek isi program apakah bukti kalibrasi dan
termasuk kalibrasi dan perawatan
perawatan peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut Cek isi program apakah bukti monitoring dan
termasuk monitoring tindak lanjut thd
dan tindak lanjut program pemeliharaan
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing, dokumentasi

perawatan dan kalibrasi peralatan pelaksanaan testing,
perawatan, dan kalibrasi

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting SK tentang film,
ditetapkan reagensia, dan
perbekalan yang harus
disediakan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain Hasil evaluasi terhadap Ketersediaan film,
tersedia ketersediaan X-ray film, reagensia, dan
reagensia dan perbekalan
perbekalan yang lain
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai Bukti monitoring cek penyimpanan
dengan pedoman penyimpanan dan dan distribusi
distribusi sesuai dengan perbekalan
SOP
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik untuk hasil

akurasi dan hasilnya. monitoring.evaluasi, dan
tindak lanjut
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan Pemberian label pada
akurat semua perbekalan

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan seseorang yang Kebijakan pelayanan
kompeten radiodiagnostik
didalamnya memuat
persyaratan penanggung
jawab pelayanan
radiodiagnostik tentang
persyaratan. SK
penetapan penanggung
jawab pelayanan
radiodiagnostik
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas yang bukti profil kepegawaian

kompeten. petugas radiodiagnostik
sesuai persyaratan
kompetensi
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi Kebijakan pelayanan Bukti pelaksanaan

mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan radiodiagnostik. monitoring pelayanan
kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan dilaksanakan. Pedoman pelayanan radiodiagnostik, hasil
radiodiagnostik. SOP- monitoring dan tindak
SOP pelayanan lanjut
radiodiagnostik yang
disediakan
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi melakukan Bukti pelaksanaan

pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan. monitoring ketertiban
adminstrasi
radiodiagnostik
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi Rencana program Bukti pelaksanaan

mempertahankan program kontrol mutu ditetapkan dan pengendalian mutu program pengendalian
dilaksanakan. pelayanan mutu, pelaporan, tindak
radiodiagnostik (yang lanjut
terintegrasi dengan
rencana program mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien)

EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau dan me- Hasil pemantauan dan
review pelayanan radiologi yang disediakan review pelayanan
radiologi, tindak lanjut
hasil pemantauan dan
review

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan Rencana program Bukti pelaksanaan Lakukan wawancara:
radiodiagnostik, dan dilaksanakan. pengendalian mutu program control mutu bagaimana kontrol
radiodiagnostik mutu dilakukan
dalam pelayanan
radiodiganostik
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes. Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan
rencana program program control mutu
pengendalian mutu
termasuk validasi
metoda tes
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan
hasil pemeriksaan. rencana program program control mutu
pengendalian mutu
termasuk pengawasan
harian hasil pemeriksaan
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan
ditemukan kekurangan. rencana program program control mutu
pengendalian mutu
termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan
kekurangan
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan
hasil dan langkah-langkah perbaikan. rencana program program control mutu
termasuk
pendokumentasian hasil
dan langkah-langkah
perbaikan

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan SK tentang standarisasi Cek dalam rekam medis
terminologi lain yang konsisten dan sistematis kode klasifikasi diagnosis (pada waktu telaah
dan terminologi yang rekam medis, bagaimana
digunakan penggunaan kode
klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang
digunakan
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan SK tentang standarisasi

terminologi yang disusun oleh Puskesmas (minimal 10 kode klasifikasi diagnosis
besar penyakit) dan terminologi yang
digunakan
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang Keputusan tentang

digunakan dalam pelayanan sesuai dengan standar pembakuan singkatan
nasional atau lokal

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas Kebijakan pengelolaan
terhadap informasi medis rekam medis yang
didalamnya berisi
tentang ketentuan akses
terhadap rekam medis,
Pedoman pengelolaan
rekam mdis, dan SOP
tentang akses terhadap
rekam medis (lihat
2.3.17)
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan Ketetapan tentang

dilaksanakan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab pemberian hak akses
kepada praktisi
kesehatan yang boleh
mengakses
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai Amati siapa saja yang Tanyakan pada
dengan kebijakan dan prosedur dapat mengakses petugas rekam medis
rekam medis tentang siapa saja
yang berhak
mengakses rekam
medis, dan
bagaimana
melakukan proteksi
thd kerahasiaan isi
rekam medis
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut Cek apakah dalam sda sda
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan kebijakan atau pedoman
informasi pengelolaan rekam
medis bahwa ada
ketentuan bahwa hak
akses
mempertimbangkan
kerahasiaan dan
keamanan

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap Kebijakan pengelolaan lakukan observasi Tanyakan pada
pasien dengan metoda identifikasi yang baku rekam medis yang bagaimana cara petugas rekam medis
didalamnya berisi identifikasi rekam bagaimana
ketentuan tentang medis. Lakukan cara/metoda
keharus tiap pasien observasi apakah identifikasi rekam
mempunyai satu rekam setiap pasien medis
medis dan metode mempunyai rekam
identifikasi pasien medis
(minimal dua cara
identifikasi yang relative
tidak berubah)
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi Cek apakah dalam

memudahkan petugas untuk menemukan rekam pasien Kebijakan pengelolaan
tepat waktu maupun untuk mencatat pelayanan yang rekam medis didalamnya
diberikan kepada pasien memuat tentang sistem
pengkodean,
penyimpanan,
dokumentasi rekam
medis
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas Cek apakah dalam

rekam medis dengan kejelasan masa retensi sesuai Kebijakan pengelolaan
peraturan perundangan yang berlaku. rekam medis didalamnya
berisi tentang ketentuan
penyimpanan rekam
medis, dan SOP
penyimpanan rekam
medis

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan, Cek apakah dalam Cek pada telaah rekam
hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang diberikan Kebijakan pengelolaan medis, kelengkapan
rekam medis didalamnya diagnosis, pengobatan,
memuat tentang hasil pengobatan, dan
ketentuan tentang isi kontinuitas asuhan
rekam medis (SOAP)
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan bukti pelaksanaan

ketepatan isi rekam medis penilaian kelengkapan
dan ketepatan isi rekam
medis, hasil dan tindak
lanjut penilaian
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis SOP untuk menjaga

kerahasiaan rekam
medis

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau secara Program/jadual Bukti pelaksanaan
rutin. pemantauan fisik pemantauan lingkungan
lingkungan puskesmas. fisik puskesmas
SOP pemantauan fisik
lingkungan puskesmas
(lihat 2.1.3, 2.1.4, 2.6.1)
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem Program/jadual Bukti pelaksanaan
lain yang digunakan dipantau secara periodik oleh pemantauan sistem pemantauan sistem
petugas yang diberi tanggung jawab utilitas/prasarana. SOP utilitas/prasarana
pemantauan (lihat 2.1.3,
2.1.4, 2.6.1)
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah listrik/api Program pelatihan Adanya pelatihan Mintalah simulasi
apabila terjadi kebakaran penanggulangan penanggulangan penggunaan APAR
kebakaran. SOP kebakaran.
penanggulangan Ketersediaan APAR
kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, SK dan SOP

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan pemantauan,
pemeliharaan, perbaikan
sarana dan peralatan
(lihat 2.1.3, 2.1.4, 2.6.1)
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan Program/jadual Pelaksanaan inspeksi,

alat dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadwal yang pemeliharaan alat (lihat pemantauan,
ditetapkan 2.1.3, 2.1.4, 2.6.1) pemeliharaan, dan
perbaikan alat sesuai
prosedur
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak Dokumen pelaksanaan

lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan pemantauan
perbaikan yang telah dilakukan. pemeliharaan dan
perbaikan

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi, SK, Panduan pengelolaan
pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan bahan berbahaya dan
berbahaya SOP inventarisasi,
pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian dan SK, Panduan, dan SOP
pembuangan limbah berbahaya pengendalian dan
pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut Bukti pelaksanaan Lakukan observasi: Mintalah simulasi
terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan peletakan/penyimpa bagaimana
penanganan bahan berbahaya berbahaya.Bukti nan bahan penanganan jika
pemantauan terhadap berbahaya terjadi tumpahan,
pelaksanaan ada jika terjadi
penanganan bahan paparan thd bahan
berbahaya berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut Bukti pelaksanaan

terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penangana limbah
penanganan limbah berbahaya berbahaya. Bukti
pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur
penanganan limbah
berbahaya

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin lingkungan fisik Rencana program
yang aman keamanan lingkungan
fisik Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam SK penanggung jawab

perencanaan dan pelaksanaan program untuk menjamin pengelolaan keamanan
lingkungan fisik yang aman lingkungan fisik
Puskesmas
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, Cek apakah Rencana

pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, program keamanan
pemantauan, dan evaluasi lingkungan fisik
Puskesmas memuat:
perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan
dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut Bukti pelaksanaan

terhadap pelaksanaan program tersebut. program.Bukti
monitoring, evaluasi dan
tindak lanjut

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memisahkan Kebijakan pengelolaan
alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang alat yang habis
memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan digunakan, yang
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat didalamnya berisi
yang membutuhkan persyaratan khusus untuk ketentuan tentang
peletakannya pemilahan alat yang
bersih dan kotor,
sterilisasi alat, peralatan
yang membutuhkan
penanganan khusus, dan
penempatan alat.SOP
memisahkan alat yang
bersih dan alat yang
kotor, SOP sterilisasi,
SOP penanganan alat
yang membutuhkan
perawatan khusus. SOP
penyimpanan alat. SOP
penyimpanan alat yang
membutuhkan
persyaratan khusus
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu Kebijakan, panduan, dan

disterilkan SOP sterilisasi
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan bukti pelaksanaan Amati proses Tanyakan proses
prosedur secara berkala pemantauan, hasil pelaksanaan sterilisasi alat
pemantauan, tindak sterilisasi alat dilakukan
lanjut pemantauan

EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, persyaratan- SOP tentang Jika puskesmas
persyaratan fisik, tehnis, maupun petugas yang berkaitan penanganan bantuan memperoleh bantuan
dengan operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi peralatan alat, cek dokumentasi
apakah persyaratan-
perayaratan yang
diminta pada EP 4
dipenuhi baik
persyaratan fisik, tehnis,
maupun
kompetensi/pelatihan
untuk petugasnya

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada di Daftar inventaris
Puskesmas peralatan klinis di
Puskesmas (lihat 2.1.5)
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat ukur dan SK penanggung jawab

dilakukan kalibrasi atau yang sejenis secara teratur, dan pengelolaan peralatan
ada buktinya dan kalibrasi
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan Rencana/Jadual

perawatan secara rutin pengendalian alat,
testing, dan perawatan
secara rutin. SOP kontrol
peralatan, testing, dan
perawatan secara rutin
untuk peralatan klinis
yang digunakan
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan Bukti pelaksanaan

perawatan dan uji
fungsi. Bukti monitoring
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian dan Kebijakan pemeliharaan

perbaikan alat yang rusak agar tidak mengganggu alat yang didalamnya
pelayanan berisi ketentuan sesuai
dengan yang ada pada
pokok pikiran antara lain
termasuk ketentuan
penggantian dan
perbaikan alat yang
rusak.SOP penggantian
alat yang rusak dan SOP
perbaikan alat yang
rusak

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di Pola ketenagaan dan Bukti
Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan persyaratan kompetensi penghitungan/analisis
kualifikasi. tenaga yang memberi kebutuhan tenaga
pelayanan klinis (lihat
2.2.1 dan 2.3.4)
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk Kebijakan, panduan, dan

memberikan pelayanan yang sesuai dengan kewenangan SOP penilaian kualifikasi
tenaga dan penetapan
kewenangan (Kebijakan,
panduan, dan SOP
proses kredensial)
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang mencakup sertifikasi Bukti pelaksanaan

dan lisensi kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi
tenaga klinis
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga Rencana bukti pelaksanaan diklat
klinis agar sesuai persyaratan dan kualifikasi pengembangan/peningk untuk meningkatkan
atan kompetensi staf kompetensi klinis
klinis

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang SOP penilaian kinerja Bukti pelaksanaan
memberikan pelayanan klinis secara berkala tenaga klinis. Instrumen evaluasi kinerja tenaga
penilaian kinerja tenaga klinis
klinis (lihat 2.3.2 EP 3)
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil Bukti analisis, bukti
evaluasi tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi kinerja
tenaga klinis
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis Bukti-bukti keterlibatan Lakukan wawancara,
berperan aktif dalam meningkatkan mutu pelayanan tenaga klinis dalam bagaimana peran
klinis kegiatan mutu petugas dalam
puskesmas dan peningkatan mutu
keselamatan pasien. layanan klinis
Bukti-bukti pelaksanaan
perbaikan mutu
berkesinambungan di
unit masing-masing
(PDCA)

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan dan Bukti penyediaan
pelatihan bagi tenaga kesehatan yang memberikan informasi tentang
pelayanan klinis peluang pendidikan dan
pelatihan (lihat 2.3.5)
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi tenaga Bukti-bukti dukungan

kesehatan untuk memanfaatkan peluang tersebut manajemen untuk
pendidikan dan
pelatihan: memberi
kesempatan untuk
mengikuti
diklat/seminar/worksho
p
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan bukti pelaksanaan

atau pelatihan, dilakukan evaluasi penerapan hasil evaluasi dan tindak
pelatihan di tempat kerja. lanjut
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan Bukti-bukti dokumen

pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga pelaksanaan pendidikan
kesehatan. dan pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg
kelengkapan sertifikat
pelatihan,
seminar/workshop

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan Uraian tugas petugas
klinis mempunyai uraian tugas dan wewenang yang pemberi pelayanan klinis
didokumentasikan dengan jelas dan kewenangan klinis
(lihat 2.2.2 EP 4)
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi SK tentang pemberian

persyaratan untuk menjalankan kewenangan dalam kewenangan khusus jika
pelayanan klinis, ditetapkan petugas kesehatan dengan tidak tersedia tenaga
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan khusus kesehatan yang
memenuhai persyaratan.
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi Cek dalam Bukti pelaksanaan

kewenangan khusus, dilakukan penilaian terhadap kebijakan/panduan penilaian (kredensial)
pengetahuan dan keterampilan yang terkait dengan kredensial apakah juga pengetahuan dan
kewenangan khusus yang diberikan mengatur pemberian keterampilan bagi
kewenangan khusus petugas yang diberi
untuk tenaga kesehatan kewenangan khusus
yang diberi kewenangan
khusus karena tidak
tersedia tenaga
kesehatan yang
memenuhi persyaratan,
dan bagaimana proses
penilaian thd
pengetahuan dan
keterampilan yang
bersangkutan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Bukti evaluasi dan tindak
pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap lanjut terhadap
tenaga kesehatan pelaksanaan uraian
tugas dan wewenagn
setiap tenaga kesehatan
(yang terlibat dalam
pelayanan klinis)

BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam merencanakan Kebijakan kepala Bukti pertemuan dengan bagaimana peran
dan mengevaluasi mutu layanan klinis dan upaya puskesmas yang agendanya. Bukti anda dalam
peningkatan keselamatan pasien. mewajibkan semua kegiatan perbaikan mutu peningkatan mutu
praktisi klinis berperan di tiap-tiap unit
aktif dalam upaya pelayanan klinis
peningkatan mutu mulai
dari perencanaan
pelaksanaan, monitorin
dan evaluasi.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk SK penetapan indicator-

monitoring dan penilaian mutu klinis. indikator mutu/kinerja
klinis (lihat 1.3.1)
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan Hasil pengumpulan data,

mutu klinis dilakukan secara berkala. bukti analisis, dan
pelaporan berkala
indikator mutu klinis
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis melakukan Bukti kegiatan analisis

evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan dan tindak lanjut thd
penilaian mutu klinis. hasil monitoring dan
penilaian mutu/kinerja
klinis
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap Bukti identifikasi,

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera dokumentasi dan
(KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian pelaporan kasus KTD,
Nyaris Cedera (KNC). KTC, KPC, KNC, analisis
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD, SK dan SOP penanganan
KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan klinis. KTD, KTC, KPC, KNC.
Bab IX - Halaman 186/199

EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis dan Bukti analisis, dan tindak
tindak lanjut. lanjut KTD, KTC, KPC,
KNC
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan Bukti identifikasi risiko,

klinis diidentifikasi, dianalisis dan ditindaklanjuti. analisis, dan tindak
lanjut risiko pelayanan
klinis (minimal dilakukan
FMEA untuk satu kasus),
disusun register risiko
pelayanan klinis
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk Bukti analisis dan upaya
meminimalkan risiko pelayanan klinis meminimalkan risiko,
disusun register risiko
pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian KTD, Bukti analisis dan Tindak
KTC, KPC, dan KNC, upaya peningkatan keselamatan lanjut terhadap insiden
pasien direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan keselamatan pasien, dan
ditindaklanjuti monitoring serta
evaluasi terhadap tindak
lanjut yang dilakukan

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam Pedoman pelaksanaan pelaksanaan evaluasi
pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan klinis evaluasi mandiri dan perilaku petugas dalam
yang mencerminkan budaya keselamatan dan budaya rekan (self evaluation, pelayanan klinis, bukti
perbaikan yang berkelanjutan. peer review) terhadap pelaksanaan evaluasi,
perilaku petugas klinis dan tindak lanjut
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan Kebijakan yang penerapan tata nilai tata nilai dalam penerapan tata nilai
dalam pelayanan klinis menetapkan tata nilai dalam pelayanan pelayanan klinis dalam pelayanan
budaya mutu dan klinis klinis
keselamatan pasien
(lihat 2.3.6)
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan Bukti keterlibatan

peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam penyusunan praktisi klinis dalam
indikator untuk menilai perilaku dalam pemberian menyusun indicator
pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan perilaku petugas klinis

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk kegiatan Rencana program
perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan peningkatan mutu dan
pasien. keselamatan pasien
dengan kejelasan alokasi
dan kepastian
ketersediaan sumber
daya
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis Program peningkatan Bukti pertemuan
dan keselamatan pasien yang disusun dan direncanakan mutu klinis dan penyusunan program
oleh tenaga klinis. keselamatan pasien, peningkatan mutu klinis
yang melibatkan praktisi
klinis
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai Bukti Pelaksanaan,
rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti evaluasi, tindak lanjut
program peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan pasien

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang Kebijakan penetapan Bukti penghitungan Bagaimana proses
prioritas untuk diperbaiki dengan K yang ditetapkan area prirotias dengan dengan K 3 H + 1 P untuk penetapan area
mempertimbangkan 3 H menentukan area prioritas
+1P prirotias Hasil
identifikasi pemilihan
area prioritas
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan Dokumentasi

pemahaman terhadap peningkatan mutu dan penggalangan
keselamatan secara berkesinambungan ditingkatkan komitmen, Dokumentasi
dalam organisasi pelaksanaan sosialisasi
tentang mutu klinis dan
keselamatan pasien yang
dilaksanakan secara
periodik (lihat 3.1.1. dan
6.1.1)
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami Bukti Sosialisasi dan pemahaman
pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan dalam pelatihan peningkatan pentingnya
layanan klinis mutu klinis dan peningkatan mutu
keselamatan pasien dan keselamatan
pasien dalam
pelayanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis Keputusan Kepala Bukti keterlibatan
menetapkan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki Puskesmas tentang area praktisi klinis dalam
prirotias proses penetapan area
prioritas pelayanan klinis
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis Rencana program Bukti keterlibatan
menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas yang peningkatan mutu klinis praktisi klinis dalam
ditetapkan dengan sasaran yang jelas pada area prioritas proses penyusunan
program peningkatan
mutu pada area priroitas

EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis Bukti pelaksanaan
melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis sesuai kegiatan perbaikan mutu
dengan rencana klinis dan keselamatan
pasien sesuai dengan
program yang disusun,
dan pelaksanaan PDCA
di tiap-tiap unit (lihat
1.1.3. EP 1)
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan Bukti evaluasi terhadap

perbaikan pelayanan klinis pelaksanaan program
mutu klinis dan
keselamatan pasien, dan
evaluasi terhadap
pelaksanaan PDCA di
tiap unit pelayanan

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan dibakukan SOP klinis (medis, Pertemuan-pertemuan
didasarkan atas prioritas fungsi dan proses pelayanan keperawatan, penyusunan sop klinis
kebidanan, farmasi, gizi,
dsb)
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan yang jelas Referensi yang

digunakan untuk
menyusun sop.Dokumen
SOP mencantumkan
referensi yang menjadi
acuan
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam Referensi yang

penyusunan standar digunakan untuk
menyusun sop
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan standar/prosedur SOP tentang prosedur

layanan klinis penyusunan layanan
klinis (lihat 2.3.11)
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis sesuai Bukti proses penyusunan Proses penyusunan
dengan prosedur standar/prosedur SOP klinis
layanan klinis (lihat
2.3.11)

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan klinis SK tentang indikator Bukti pertemuan
yang telah disepakati bersama mutu layanan klinis (lihat penyusunan indiaktor
1.3.1)
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien SK tentang sasaran-

sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran. sasaran keselamatan
pasien
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup Bukti pengukuran mutu

aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, layanan klinis yang
penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi mencakup aspek
nosokomial penilaian pasien,
pelayanan penunjang
diagnosis, penggunaan
obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi
nosokomial, bukti
monitoring dan tindak
lanjut pengukuran mutu
layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-indikator Bukti pengukuran

keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok sasaran keselamatan
Pikiran pasien, bukti monitoring
dan tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis dan SK Penetapan target
keselamatan pasien yang akan dicapai yang akan dicapai dari
tiap indikator mutu klinis
dan keselamatan pasien
(lihat 1.3.1)
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan mempertimbangkan bukti pertemuan pertimbangan dalam

pencapaian mutu klinis sebelumnya, pencapaian optimal penyusunan indikator menetapkan target
pada sarana kesehatan yang serupa, dan sumber daya dan dasar penetapan untuk tiap indikator
yang dimiliki target pada pertemuan
tersebut
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga Bukti pertemuan

profesi kesehatan yang terkait penyusunan indikator
melibatkan praktisi klinis

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Bukti pengumpulan data simulasi identifikasi
dikumpulkan secara periodik mutu layanan klinis dan pasien, simulasi cuci
keselamatan pasien tangan, simulasi
secara periodik asesmen jatuh,
simulasi pemasangan
gelang, dsb
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Bukti dokumentasi

didokumentasikan pengumpulan data
layanan klinis
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Bukti analisis,
dianalisis untuk menentukan rencana dan langkah- penyusunan strategi dan
langkah perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan rencana peningkatan
pasien mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk Penetapan penanggung
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien jawab mutu klinis dan
keselamatan pasien
dengan kejelasan uraian
tugas
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan SK pembentukan tim Bukti-bukti pelaksanaan
keselamatan pasien yang berfungsi dengan baik peningkatan mutu kegiatan tim mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien.
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim Uraian tugas
Uraian tugas,dan
program
kerja tim. jawab masing-
tanggung
masing anggota tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan mutu layanan Rencana dan program Bukti-bukti pelaksanaan simulasi identifikasi
klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan sesuai tim peningkatan mutu program peningkatan pasien, simulasi cuci
dengan rencana yang disusun layanan klinis dan mutu klinis dan tangan, simulasi
keselamatan pasien, keselamatan pasien asesmen jatuh,
bukti pelaksanaan simulasi pemasangan
program kerja, gelang, dsb
monitoring, dan evaluasi

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan bukti pengumpulan data
dikumpulkan secara teratur monitoring mutu/kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk bukti analisis terhadap

menetapkan masalah mutu layanan klinis dan masalah masalah mutu klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah bukti analisis penyebab

masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan mutu yang rencana program
dituangkan dalam rencana perbaikan mutu perbaikan mutu klinis
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan pertimbangan-

keselamatan pasien disusun dengan mempertimbangkan perteimbangan
peluang keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya dalam menyusun
program mutu klinis
dan keselamatan
pasien
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk melaksanakan kejelasan penanggung

kegiatan perbaikan yang direncanakan jawab untuk tiap
kegiatan program
peningkatan mutu klinis
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk memantau SK penanggung jawab

pelaksanaan kegiatan perbaikan untuk memantau
perbaikan (auditor
internal)
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya Tindak lanjut hasil audit
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien internal terhadap
pelayanan klinis

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah pelaksanaan Bukti dokumentasi
kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan pelaksanaan kegiatan
keselamatan pasien peningkatan mutu klinis
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan bukti pelaksanaan

menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis dan evaluasi penilaian kinerja
keselamatan pasien untuk menilai adanya perbaikan pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan bukti tindak lanjut

standar/prosedur pelayanan. terhadap hasil penilaian
kinerja pelayanan klinis
dalam bentuk
perubahan/perbaikan
SOP
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan bukti dokumentasi

upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pelaksanaan kegiatan
pasien peningkatan mutu klinis

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi informasi SK, panduan, SOP
dan komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu layanan pendisribusian informasi
klinis dan keselamatan pasien hasil-hasil peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan bukti pelaksanaan

klinis dan keselamatan pasien disosialisasikan dan sosialiasiasi
dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan bukti pelaksanaan

komunikasi tersebut evaluasi terhadap
kegiatan sosialisasi
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan bukti pelaporan hasil

klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan peningkatan mutu ke
Kabupaten/Kota Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

Elemen Penilaian RDOWS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Elemen Penilaian RDOWS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

K 1.1.1. Elemen Penilaian Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi

EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan Hasil-hasil identifikasi

Bab I - Halaman 1/199

Bab I - Halaman 2/199

EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat Dokumen bukti respons

Bab I - Halaman 3/199

EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam Hasil-hasil perbaikan

Bab I - Halaman 4/199

EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi Cocokan apakah RUK

Bab I - Halaman 5/199

Bab I - Halaman 6/199

EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Bukti-bukti adanya Wawancara pada

Bab I - Halaman 7/199

Bab I - Halaman 8/199

EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi pengamatan proses wawancara pada

EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Bukti evaluasi ketepatan

EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Bukti tindak lanjut

Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan Bukti adanya media

Bab I - Halaman 9/199

EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama. Bukti upaya bagaimana proses

Bab I - Halaman 10/199

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Pedoman/panduan tata Bukti pendokumentasian

EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Bukti pelaksanaan kajian

Bab I - Halaman 11/199

EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Bukti pelaksanaan

EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan Bukti pemberian

EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Bukti-bukti perbaikan

Bab I - Halaman 12/199

Bab I - Halaman 13/199

Bab I - Halaman 14/199

EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Hasil analisis dan

EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Bukti tindak lanjut

EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Bukti evaluasi thd tindak

Bab I - Halaman 15/199

EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan Bukti tindak lanjut

EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Rencana lima tahunan, surveior mengambil

EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Bukti pelaksanaan

Bab I - Halaman 16/199

EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan Hasil pembandingkan

EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Bukti tindak lanjut

EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Surveior melakukan pemanfaatan data

Bab I - Halaman 17/199

Bab I - Halaman 18/199

K 2.1.1. Elemen Penilaian Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata ruang Bukti pertimbangan tata

EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio jumlah Bukti pertimbangan rasio

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku Bukti izin operasional

Bab II - Halaman 19/199

EP 2 2. Puskesmas tidaKbergabung dengan tempat tinggal atau Pengamatan surveior

EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan Hasil evaluasi thd Pengamatan surveior

Bab II - Halaman 20/199

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan Pengamatan surveior

Bab II - Halaman 21/199

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Bukti pelaksanaan

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Bukti monitoring fungsi

EP 5 5. Dilakukan tindaKlanjut terhadap hasil monitoring Bukti tindaKlanjut

Bab II - Halaman 22/199

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan peralatan Bukti pelaksanaan ceKkondisi peralatan

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis Bukti pelaksanaan

EP 5 5. Dilakukan tindaKlanjut terhadap hasil monitoring Bukti tindaKlanjut thd

Bab II - Halaman 23/199