BAB.I. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

Puskesmas Air Balui
Kab./Kota Musi Banyuasin

STANDAR 1.1. Perencanaan dan kemudahan akses bagi pengguna layanan.

Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis
jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan dan tata nilai, analisis kebutuhan dan harapan, analisis peluang pengembangan
pelayanan, analisis risiko pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang dituangkan dalam perencanaan
KRITERIA 1.1.1.

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Ada SK ka. Puskesmas tentang Visi Misi , Tujuan dan Tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam Puskesmas, Format SK mengacu kepada tata naskah
EP 1. penyelenggaraan Puskesmas mulai dari 10
perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi
kinerja Puskesmas. (R)

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan Ada SK Ka Puskesmas tentang Jenis2 Pelayanan dan kegiatan
berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai puskesmas, ada
ada dokumen
dokumen identifikasi dan analisis HARBUT, Peluang
EP 2 dengan ketentuan yang berlaku (R,D,W) 10 Pengembangan dan Identifikasi Resiko

Rencana Lima Tahunan disusun dengan Ada dokumen Renlita Puskesmas,

Puskesmas, Ada Bukti Penyusunan
Penyusunan melibatkan
melibatkan lintas program dan lintas sektor LP dan LS
EP 3 10
berdasarkan pada Rencana Strategis Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota (R,D,W)
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan Ada dokumen RUK tahun N dan N+1, ada bukti penyusunan
melibatkan lintas program dan lintas sektor , melibatkan LP dan LS
berdasarkan rencana lima tahunan Puskesmas,
EP 4 Hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, 10
dan hasil analisis data kinerja. (R,D,W)

Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan Ada Dokumen RPK Tahun N, ada bukti penyusunan melibatkan Lintas
Puskesmas disusun bersama Lintas Program sesuai Program
EP 5 dengan Alokasi Anggaran yang ditetapkan oleh 10
Dinas Kesehatan daerah kabupaten/Kota. (R, D,W)

Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun Ada dokumen RPK BULANAN Tahun N, ada bukti penyusunan
sesuai dengan Rencana Pelaksanaan kegiatan melibatkan LP
EP 6  Tahunan serta hasil pemantauan dan capaian 10
Kinerja Bulanan (R,D,W)
Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah Ada dokumen Rencana Perubahan, ada bukti proses perubahan
dan/atau Pemerintah Daerah, dilakukan Revisi rencana
EP 7 Perencanaan sesuai Kebijkan yang ditetapkan (R,D, 10
W)

Jumlah
Masyarakat sebagai penerima manfaat layanan lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan,
KRITERIA 1.1.2 dan kegiatan-kegiatan Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan akses penyampaian umpan balik.
Elemen Penilaian
Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban
EP 1. pasien (R)
Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban
pasien serta jenis-jenis pelayanan yang disediakan
oleh Puskesmas kepada pengguna layanan dan
kepada petugas dengan menggunakan strategi
komunikasi yang ditetapkan Puskesmas (R, D, O,
EP 2 W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan
petugas dalam implementasi pemenuhan hak dan
kewajiban pasien, dan hasil sosialisasi jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada
pengguna layanan (D, O, W).
EP 3
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan
umpan balik
pengguna layanan dan pengukuran kepuasan
pasien serta penanganan aduan/keluhan dari
EP 4 pengguna layanan maupun tindak lanjutnya yang
didokumentasikan sesuai dengan aturan yang telah
ditetapkan dan dapat diakses oleh publik (R, D, O,
W).
0 70 0.00%
SKOR SKOR Ma
Maks
ksim
imal
al DOKUMEN YANG HARUS ADA
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Ada SK
10 Kepala Puskesmas tentang Jenis-Jenis Pelayanan dan Kegiatan
Puskesmas
Ada bukti kegiatan sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien dan
 jenis-jenis Pelayanan dan kegiatan \-kegiatan Puskesmas melalui
berbagai macam media.
Ada Media Sosialisasi dalam bentuk brosur, leaflet, baliho, dsb.
Wawacnara kepada petugas tentang kegiatan sosialisai dan
10 pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban Pasien dan Jenis-jenis
Pelayanan dan kegiatan Puskesmas.
Wawancara kepada Pasien dan keluarganya, tentang kegiatan
sosialisasi dan pengetahuan tentan Hak dan Kewajiban Pasien dan
 jenis-jenis pelayanan
Ada bukti kegiatan evaluasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-
 jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas yang menghasilkan
RTL perbaikan kegiatan sosialisasi.
Ada bukti dilakukan jajak pendapat kepada pengguna layanan tentang
Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-
kegiatan Puskesmas.
Wawancara kepada petugas tentang kegiatan evaluasi dan tindak lanjut
perbaikan sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis
pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas.
10 Wawancara kepada pengguna layanan, LP dan LS, tentang kegiatan
sosailisasi dan pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-
 jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas.
Wawancara kepada pengguna layanan LP dan LS tentang kesesuaian
pelaksanaan kegiatan dengan jadwal yang disusun.
Ada sarana, media untuk menampung umpan balik dan keluhan dari
masyarakan dan pengguna layanan antara lain kotak saran, media
sosial, pertemuan-pertemuan dengan masyarakat.
10 Wawancara kepada pengguna layanan, LP, LS tentang pengelolaan
umpan balik dan keluhan dari masyarakat dan pengguna layanan.
 

Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR 1.2 Tata kelola organisasi

Struktur organisasi ditetapkan
ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab, tata hubungan kerja, dan persyaratan jabatan.
Kriteria 1.2.1.

Elemen Penilaian SKOR SKOR Ma

Maks
ksim
imal
al DOKUMEN YANG HARUS ADA
FAKTA DAN ANALISIS
Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi Puskesmas
dan koordinator pelayanan Puskesmas sesuai (fungsional) mengacu pada PMK 43 tahun 2019 dilengkapi dengan
EP 1 struktur organisasi yang ditetapkan (R). 10 uraian jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang serta
persyaratan jabatan
 
Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk Ada SK Kepala Puskesmas ttg Kode Etik Perilaku Puskesmas dalam
seluruh pegawai yang bekerja di Puskesmas serta menjalankan tugas dan fungsi
EP 2 dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaannya dan 10
dilakukan tindak lanjutnya (R, D, W).

 Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pendelegasian Wewenang

pendelegasian wewenang
Puskesmas kepada manajerial
penanggung jawabdari kepala
upaya, dari
EP 3 penanggung jawab upaya kepada koordinator 10
pelayanan, dan dari koordinator pelayanan kepada
pelaksana kegiatan (R, D).
Jumlah 0 30 0.00%

Kebijakan, pedoman/panduan,
pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan serta didasarkan pada ketentuan

Kriteria 1.2.2 peraturan perundang-undangan, termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan.

Elemen Penilaian SKOR SKOR Ma

Maks
ksim
imal
al DOKUMEN YANG HARUS ADA
FAKTA DAN ANALISIS
Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R). Ada pedoman tata naskah Puskesmas : Sesuai yang diminta
diminta pikiran
Kriterian 1.2.2 , Komponen Tata naskah Puskesmas sebaiknya
EP 1 10
mengacu kepada Pedoman Tata Naskah yang ditetapkan oleh Dinkes
Kab/Kota

Ditetapkan kebijakan,
prosedur, dan kerangkapedoman/panduan,
acuan untuk KMP, Ada dokumen regulasi
Penyelenggaraan UKM,( Penyelenggaraan
SK, Pedoman/ Panduan, SOP, KAK untuk
UKPP, Kefarmasian dan KMP,
penyelenggaraan UKM serta penyelenggaraan UKP, Laboratorium, Format dokumen Regulasi harus mengacu kepada
EP 2 laboratorium, dan kefarmasian yang didasarkan 10 Pedoman Tata naskah
pada ketentuan peraturan perundang-undangan
dan/atau berbasis bukti ilmiah terkini (R, W).

Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi ada SK pengendalian dokumen termasuk didalamnya dokumen
dokumen sesuai dengan prosedur yang telah terkendali, tidak terkendali, dokumen kadaluarsa
EP 3 ditetapkan (R, D, O, W). 10
Jumlah 0 30 0.00%
 

Jaringan pelayanan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan mutu pelayanan kepada masyarakat.
Kriteria 1.2.3

Elemen Penilaian SKOR SKOR Ma

Maks
ksim
imal
al FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan SK Indikator Kinerja pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring
EP 1 10
pelayanan dan jejaring Puskesmas (R). puskesmas
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan Ada dokumen bukti identifikasi jaringan dan jejaring di wilayah kerja
 jejaring di wilayah kerja Puskesmas untuk Puskesmas, Ada register data2 jaringan dan Je jaring Puskesmas
EP 2 10
optimalisasi koordinasi dan/atau rujukan di bidang
upaya kesehatan (D).

Disusun dan dilaksanakan program pembinaan Ada dokumen program pembinaan

terhadap jaringan pelayanan dan jejaring
EP 3 Puskesmas dalam rangka mencapai indikator
kinerja pembinaan dengan jadwal dan penanggung
 jawab yang jelas (R, D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pencapaian indikator kinerja pembinaan jaringan
EP 4
pelayanan dan jejaring Puskesmas (D).
pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas :
Ada bukti pelaksanaan pembinaan, wawancara kepada petugas tentang
10 bagaimana melakukan pembinaan Jaringan dandan Jejaring Puskesmas
( harus cocok dg bukti dokumen)
Ada dokumen evaluasi Pembinaan jaringan dan jejaring di wilayah kerja
Puskesmas, Ada dokumen RTL pembinaan jaringan dan jejaring
10
Puskesmas, Ada dokumen bukti pelaksanaan tindak lanjut pembinaan

 jaringan dan jejaring Puskesmas

Jumlah 0 40 0.00%

Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas.
Kriteria 1.2.4

Elemen Penilaian SKOR SKOR Ma

Maks
ksim
imal
al DOKUMEN YANG HARUS ADA
FAKTA DAN ANALISIS
Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis Ada SK Ka. Puskesmas tentang Sistem Informasi Puskesmas mengacu

data, dan
sesuai pelaporan
dengan serta peraturan
ketentuan distribusi perundang-
informasi pada PMK 31/2019
(Pencatatan, , SK tersebut
Pengumpulan, mencakup
Penyimpanan TimAnalisa
Data, Pengelola SIP,
data, Pelaporan
undangan terkait sistem informasi Puskesmas (R, dan dan Distribusi Informal) : Menjamin ketersediaan data dan
D, W). informasi untuk Pengambilan Keputusan merencanakan,
melaksanakan, memantau dan mengevaluasi keberhasilan upaya
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pengguna layanan : Ada
SOP pengelola SIP (SOP Pencatatan, SOP Pengumpulan, SOP
EP 1 10
Penyimpanan Data, SOP Analisa Data, SOP Pelaporan Distribusi
Informasi) ; Format SK dan SOP mengacu ke tata naskah; Ada
dokumen bukti pelaksanaan
pelaksanaan Sistem Informasi
Informasi Puskesmas : Pencatatan
data, pengumpulan data, penyimpanan data, analisa data, pelaporan
dandistribusi Sistem Informasi Puskesmas dan Pemanfaatan
data/informasi untuk pelayanan maupun untuk manajemen
 

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas
EP 2 secara periodik (D, W).
 Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas
melalui sistem informasi Puskesmas (D, O).
EP 3
Jumlah
Ada dokumen evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas, Ada
dokumen RTL, berdasarkan hasil evaluasi pelaksanaan sistem
10 informasi Puskesmas ; Ada dokumen pelaksanaan tindak lanju
pelaksaaan Sistem Informasi Puskesmas ; wawancara kepada petugas
tentang evaluasi pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas
Ada dokumen evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas, Ada
dokumen RTL, berdasarkan hasil evaluasi pelaksanaan sistem
10 informasi Puskesmas ; Ada dokumen pelaksanaan tindak lanju
pelaksaaan Sistem Informasi Puskesmas ; wawancara kepada petugas
tentang evaluasi pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas
0 30 0.00%

Penyelenggaraan pelayanan UKM dan UKP dilaksanakan dengan pertimbangan etik dalam pengambilan keputusan pelayanan.
Kriteria 1.2.5

Elemen Penilaian SKOR SKOR Ma

Maks
ksim
imal
al DOKUMEN YANG HARUS ADA
FAKTA DAN ANALISIS
Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan Ada sk yang menerangkan ttg prosedur pelaporan dan solusi bila terjadi
penyelesaian bila terjadi dilema etik dalam dilema etik dalam asuhan pasien dan dalam pelayanan UKM, ada
EP 1 10
pelayanan UKP dan pelayanan UKM (R). dalam pedoman ataupun panduan, dan ada sop dalam
melaksanakannya
Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik Ada bukti pelaporan bila terjadi dan tidak terjadi , ada kegiatnnya
EP 2 dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM (D, W). 10

 Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai Ada bukti penyelesaian sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan baik
Puskesmas mendukung penyelesaian dilema etik oleh kepala puskesmas dan pelaksana UKM dalam pe layanan UKM
EP 3 dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM dan 10
telah dilaksanakan sesuai regulasi (D, W).

 Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR 1.3 Manajemen sumber daya manusia.

Tersedia sumber daya manusia (SDM) dengan jenis, jumlah, dan kompetensi sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Kriteria 1.3.1.

Elemen Penilaian DOKUMEN YANG HARUS ADA

SKOR SKOR Ma
Maks
ksim
imal
al FAKTA DAN ANALISIS
Dilakukan analisi jabatan dan analisis beban kerja Dokumen analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai kebutuhan
sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan pelayanan ;
EP 1 10
peraturan perundang - undangan (D,W)

Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan Peta jabatan adalah susuan nama dan tingkat jabatan struktural dan
EP 2 kebutuhan tenaga berdasar hasil analisis jabatan 10 fungsional yang tergambar dalam satu struktur unit organisasi dan
dan hasil analisis beban kerja (D, W). tingkat paling rendah sampai dengan yang tinggi
 

Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan Upaya pemenuhan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis kebutuhan
tenaga baik dari jenis, jumlah maupun kompetensi tenaga dan peta kompetensi ; ususlan kebutuhan tenaga berdasarkan
EP 3 10
sesuai dengan peta jabatan dan hasil analisis analisis kebutuhan tenaga dan peta kompetensi
beban kerja (D, W).
 Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial adanya bukti rekredensialing tenaga kesehatan yang dilakukan
dan/atau rekredensial tenaga kesehatan kepada
tim kredensial dinas kesehatan daerah
EP 4 kabupaten/kota dan dilakukan tindak lanjut 10
terhadap hasil kredensial dan/atau rekredensial
sesuai ketentuan yang berlaku (D, W).

 Jumlah 0 40 0.00%

Setiap pegawai Puskesmas mempunyai uraian tugas yang menjadi dasar dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penilaian kinerja pegawai.
Kriteria 1.3.2

Elemen Penilaian SKOR SKOR Ma

Maks
ksim
imal
al DOKUMEN YANG HARUS ADA
FAKTA DAN ANALISIS
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas Ada SK Penetapan Uraian Tugas; Ada SK indikator Kinerja Pegawai;
EP 1 pokok dan tugas tambahan untuk setiap pegawai 10 Ada Dokumen hasil Penilaian Kinerja pegawai dan RTL 
(R).
Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R). Ada SK indikator Kinerja Pegawai
EP 2 10

Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal
setahun sekali dan tindak lanjutnya untuk upaya
EP 3
perbaikan sesuai dengan mekanisme yang telah
ditetapkan (R, D, W).
Ditetapkan indikator dan mekanisme survei
kepuasan pegawai terhadap penyelenggaraan KMP,
EP 4
UKM, UKP, laboratorium, dan kefarmasian serta
kinerja pelayanan Puskesmas (R).
Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya
perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan
EP 5
pegawai sesuai kerangka acuan (R, D, W).
 Ada Dokumen hasil Penilaian Kinerja pegawai dan RTL 
10
Ada kebijakan ttg indikator dan mekanisme survei kepuasa pegawai
terhadap penyelenggaraan kepemimpinan dan manajemen UKM, UKPP
10
dan kinerja pelayanan Puskesmas
Ada Dokumen bukti penhgumpulan kepuasan pegawai , analisis dan
upaya perbaikannya dan saat wawancara dapat menlesakan prosesnya
10
sesuai dengan dokumen bukti

Jumlah 0 50 0.00%

Setiap pegawai mendapatkan kesempatan untuk mengembangkan ilmu dan keterampilan yang diperlukan.
Kriteria 1.3.3

Elemen Penilaian SKOR SKOR Ma

Maks
ksim
imal
al DOKUMEN YANG HARUS ADA
FAKTA DAN ANALISIS
 Tersedia informasi mengenai peluang untuk Adanya kebijakan yang memuat bahwa informasi mengenai peluang
EP 1 meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang 10 untuk meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang ada di
ada di Puskesmas (D). Puskesmas dan dokumen bukti informasi dan delegasi (R,D)
 

Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga
EP 2  yang ada di Puskesmas untuk memanfaatkan
peluang tersebut (R, W).
 Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan
kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan
EP 3
terhadap hasil peningkatan kompetensi tersebut di
tempat kerja (R, D, W).
Jumlah
ada bukti dukungan dari manajemen bagi semua tenaga Puskesmas
10 untuk memanfaatkan peluang tersebut (D,W)
 Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan kompetensi sudah
dilakukan evaluasi penerapan terhadap hasil peningkatan kompetensi
10
tersebut di tempat kerja (D,W)
0 30 0.00%

Kriteria 1.3.4 Setiap pegawai mempunyai dokumen kepegawaian yang lengkap dan mutakhir.
Elemen Penilaian DOKUMEN YANG HARUS ADA
SKOR SKOR Ma
Maks
ksim
imal
al FAKTA DAN ANALISIS
Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian Ada dokumen File kepegawaian yang lengkap dan mutakhir untuk
 yang lengkap dan mutakhir untuk tiap pegawai setiap tenaga
EP 1  yang bekerja di Pukesmas, serta terpelihara sesuai 10
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara Ada dokumen evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap
EP 2 periodik terhadap kelengkapan dan pemutakhiran 10 kelengkapan dan pemutakhiran data kepegawaian Puskesmas
dokumen kepegawaian (D, W).
Jumlah 0 20 0.00%

Pegawai baru dan pegawai alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya.
Kriteria 1.3.5

Elemen Penilaian SKOR SKOR Ma

Maks
ksim
imal
al DOKUMEN YANG HARUS ADA
FAKTA DAN ANALISIS
Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka Ada SK Pelaksanaan Orientasi ; Ada KAK Orientasi ; Ada dokumen
EP 1 10
acuan yang disusun (R, D, W). bukti pelaksanaan orientasi sesuai KAK ;
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Ada dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap p elaksanaan
EP 2 10
pelaksanaan orientasi pegawai (D, W). orientasi
Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 1.3.6 Puskesmas menyelenggarakan pelayanan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3).
Elemen Penilaian SKOR SKOR Ma
Maks
ksim
imal
al FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab Ada SK Ka. Puskesmas tentang Tim K3 sesuai PMK 52 tahun 2018
EP 1 terhadap program K3 dan program K3 Puskesmas 10 tentang K3 Fasyankes
serta dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
program K3 (R, D, W).
Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala Ada dokumen program K3 dan pelaksanaan program K3
terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan
EP 2 pegawai sesuai dengan program yang telah 10
ditetapkan oleh kepala Puskesmas (R, D, W).
 

Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi Ada program dan pelaksaaan imunisasi bagi pegawai yang beresiko
EP 3 pegawai sesuai dengan tingkat risiko dalam 10 tinggi
pelayanan (R, D, W).
Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi, Ada identifikasi terhadap daerah yang beriko kekerasan; Adakonseling
kekerasan, atau cedera akibat kerja, dilakukan dan tindalk lanjut jika terjadi kekerasan di tempat kerja
EP 4 10
konseling dan tindak lanjutnya (D, W).

 Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR 1.4 Manajemen fasilitas dan keselamatan.

Disusun dan diterapkan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas, manajemen bahan berbahaya beracun
(B3) dan limbah B3, manajemen kedaruratan dan bencana, manajemen pengamanan kebakaran, manajemen alat kesehatan, manajemen sistem utilitas, dan pendidikan MFK.
Kriteria 1.4.1

Elemen Penilaian SKOR SKOR Ma

Maks
ksim
imal
al FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
 Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam Ada SK Ka. Puskesmas tentang Pj. MFK
MFK serta tersedia program MFK yang ditetapkan
EP 1 setiap tahun berdasarkan identifikasi risiko (R). 10

Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan ada bukti fisik dan dokumen yang memperlihatkan akses mudah dan
aman bagi pengguna layanan dengan keterbatasan aman bagi pengguna layanan dengan keterbatasan fisik
EP 2 10
fisik (O, W).

Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko Ada Program MFK dan Identifikasi Area Berisiko : Keselamatan &
EP 3 (D, W). 10 keamanan ; Pengelolaan B3 limbah B3 ; Manajemen kedaruratan ;
Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup ada dokumen register risiko
EP 4 seluruh lingkup program MFK (D). 10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan Monev dan tindalk
tindalk lanjut setiap 3 bln ; Ada perbaikan dan
EP 5 terhadap pelaksanaan program MFK (D). 10 minimalisir resiko

Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.4.2. Puskesmas merencanakan dan melaksanakan manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas.
Elemen Penilaian SKOR SKOR Ma
Maks
ksim
imal
al DOKUMEN YANG HARUS ADA
FAKTA DAN ANALISIS
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, Ada KAK program keselamatan dan keamanan
EP 1 petugas dan pekerja alih daya (outsourcing) (R, O, 10
W).
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang Melakukan assesment cecara komprehensif dan proaktih untuk
EP 2 meliputi bangunan, prasarana dan peralatan (R, D, 10 mengidentifikasi bangunan, ruangan/area, peralatan, perabot dan
O, W). fasilitas lainnya yang berpotensi menimbulan cedera
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara Bukti simulasi terhadap kode darurat secara berkala
EP 3 10
berkala (D, O, W, S).
 

Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan Bukti dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait
EP 4 konstruksi terkait keamanan dan pencegahan 10 keamanan dan pencehgahan penyebaran infeksi
penyebaran infeksi (D, O, W).
Jumlah 0 40 0.00%

Inventarisasi, pengelolaan,
pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan bahan berbahaya beracun (B3), pengendalian dan pembuangan limbah
limbah B3 dilakukan berdasarkan perencanaan dan
Kriteria 1.4.3 ketentuan peraturan perundang-undangan.

Elemen Penilaian SKOR SKOR Ma

Maks
ksim
imal
al FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D). Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3 meliputi : Penetapan jenis dan
area/lokasi penyimpanan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan ; Pengelolaan , penyimpanan dan penggunaan B3 sesuai
ketentuan peraturan perundang - undangan; Sistem pelabelan B3
sesuai B3 sesuai ketentuan peraturan perundang
perundang - undangan ; Sistem
pendokumentasian dan perizinan B3 sesuai ketentuan peraturan
perundang - undangan; penanganan tumpahan dan paparan B3
EP 1 10
sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan ; Sistem pelaporan
dan investigasi jika terjadi tumpahan dan atau paparan sesuai
ketentuan perundangan - undangan; pembuangan limbah B3 yang
memadai sesuai peraturan perundang - undangan : Penggunakan APD
sesuai ketentuan peraturan perundangan - undangan

Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, Dalam pengolahan limbah mulai dari pemilahan, penyimpanan/TPS B3
EP 2 W). 10 serta pengolahan akhir menggunakan wadah sesuai dengan standar.

 Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan  Tersedianya IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
EP 3 10
perundang-undangan (D, O, W). undangan
Apabila terdapat tumpahan dan/atau  Tersedianya laporan, analisa dan tindak lanjut penanganan tumpahan,
paparan/pajanan B3 dan/atau limbah B3, paparan/pajanan dan atau limbah B3
EP 4 10
dilakukan penanganan awal, pelaporan, analisis,
dan tindak lanjutnya (D, O, W).
Jumlah 0 40 0.00%

Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi manajemen kedaruratan dan bencana.
Kriteria 1.4.4

Elemen Penilaian SKOR SKOR Ma

Maks
ksim
imal
al FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana Ada program penanggulangan bencana internal dan eksternal :
internal dan eksternal sesuai dengan letak geografis Identifikasi risiko bencana internal & eksternal ; Hazard vulnerability
EP 1 Puskesmas dan akibatnya terhadap pelayanan (D). 10 assesment; Pembentukan Tim tnaggap / penanggulangan bencana ;
Penyusunan Disaster plan: Edukasi & simulasi penanggulangan
bencana
Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan  Tersedianya strategi dan rencana untuk menghadapi bencana sesuai
EP 2 10
bencana (D, W). dengan potensi bencana yang mungkin terjadi berdasarkan hasi
 

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap Simulasi dan Evaluasi

Evaluasi Tahunan : Kegiatan simulasi
simulasi berupa
manajemen kedaruratan dan bencana yang telah ( emergency/dril, workshop, seminar , dll) ; Diprogramkan dan
disusun, dan dilanjutkan dengan debriefing setiap dilaksanakan minimal setahun sekali, diikuti seluruh staf dan
EP 3 selesai simulasi. (D, W). 10 karyawan serta komunikasi secara luas; melakukan debriefing sesuai
simulasi ; menindak lanjuti debriefing hasil simulasi; hasil debriefing
didokumentasikan
Dilakukan perbaikan terhadap manajemen Bukti perbaikan terhadap program kesiapan menghadapi bencana
kedaruratan dan bencana sesuai hasil simulasi dan sesuai hasil simulasi dan evaluasi tahunan.
EP 4 10
evaluasi tahunan (D).

Jumlah 0 40 0.00%

Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan melakukan evaluasi manajemen pengamanan kebakaran termasuk sarana evakuasi.
Kriteria 1.4.5.

Elemen Penilaian SKOR SKOR Ma

Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D,
O, W).
EP 1
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan
terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur e vakuasi,
serta keberfungsian alat pemadam api (D, O).
EP 2
Maks
ksim
imal
al DOKUMEN YANG HARUS ADA
FAKTA DAN ANALISIS
Program Pengamanan Kebakaran : identifikasi risiko kebakaran ;
Inspeksi pengujian, pemeliharaan sistem proteksi & penanggulangan
10
kebakaran ; Alur evakuasi ; Edukasi dan simulasi (Proteksi dan
evakuasi) ; Larangan merokok
Bukti pemeriksaan kelengkapan, kondisi kelayakan sistem proteksi dan
sarana penanganan kebakaran; Bukti pemeriksaan kelayakan sarana
 jalur dan tanda petunjuk arah evakuasi; Bukti uji coba terhadap sistem
proteksi dan sarana penanggulangan kebakaran; Bukti pemasangan
10 label tanda bahaya di lokasi risiko k ebakaran, Bukti pemeriksaan
pengujian dan pemeliharaan dilakukan periodik minimal sekali dalam
setahun; Bukti evaluasi dan dokumentasikan, up date jika perlu

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap
manajemen pengamanan kebakaran (D, W, S).
EP 3
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi
petugas, pengguna layanan, dan pengunjung di
area Puskesmas (R, O, W).
EP 4
Jumlah
Melatih staf dan karyawan Puskesmas menghadapi situasi TANGGAP
DARURAT KEBAKARAN; Melatih staf dan karyawan Puskesmas
10 menggunakan sarana penanggulangan kebakaran ; Melatih staf dan
karyawan Puskesmas melakukan evakuasi ; Melatih staf dan karyawan
puskesmas menangani korban ;
SK larangan merokok : Puskesmas menerbitkan
menerbitkan Kebijakan larangan
meroko diarea Puskesmas sesuai UU No.32 th 2010 ; Sosialisasi dan
edukasi kepada masyarakat tentang bahaya meroko bagi kesehatan
10 dan bahaya kebakaran ; Pantauan kepatuhan larangan meroko secara
berkesinambungan ; Evaluasi pelaksanaan kepatuhan thd larangan
merokok didokumentasikan ; Simulasi dan pelatiahn merupakan
kegiatan tahunan
0 40 0.00%
 

Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan program untuk memastikan semua peralatan kesehatan berfungsi dan mencegah terjadinya ketidaktersedi
ketidaktersediaan
aan dan kegagalan
Kriteria 1.4.6 fungsi alat Kesehatan.

Elemen Penilaian SKOR SKOR Ma

Maks
ksim
imal
al FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai Dokumen ASPAK Puskesmas
EP 1 dengan ASPAK (D). 10

Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam ada bukti pelatihan baik internal ataupun eksternal
EP 2 mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D, W). 10

Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap Pemeliharaan dan kalibrasi

EP 3 alat kesehatan secara periodik (R, D, O, W) 10
Jumlah 0 30 0.00%

Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan untuk memastikan semua sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadinya ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi sistem
Kriteria 1.4.7 utilitas.
Elemen Penilaian SKOR SKOR Ma
Maks
ksim
imal
al FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai ada bukti inventaris ttg utilitas yang sudah diprint bukan di aplikasi
EP 1 10
dengan ASPAK (D).
Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan Ada program pengelolaan sistem utilitas : Ketersediaan listrik, air, gas
EP 2 sistem penunjang lainnya (R, D). 10 medis; Identifikasi & ketersediaan sistem utilitas kunci yang lain ;
Sumber air, listrik, dan gas medik be serta Ketersediaan air, listrik dan gas medis di Puskesmas
EP 3 cadangannya tersedia selama 7 hari 24 jam untuk 10
pelayanan di Puskesmas (O).
Jumlah 0 30 0.00%

Puskesmas menyusun dan melaksanakan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) bagi petugas.
Kriteria 1.4.8

Elemen Penilaian SKOR SKOR Ma

Maks
ksim
imal
al FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan Ada program diklat MFK (Sosialisasi program MFK)
EP 1 keselamatan bagi petugas (R). 10

Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen Diklat terkait MFK

EP 2 fasilitas dan keselamatan bagi petugas sesuai 10
rencana (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam pelaksanaan
EP 3 pelaksanaan pemenuhan pendidikan manajemen 10 progmam MFK
fasilitas dan keselamatan bagi petugas (D, W).
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR 1.5 Manajemen keuangan

 

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab keuangan melaksanakan manajemen keuangan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undanga
perundang-undangan.
n.
Kriteria 1.5.1

Elemen Penilaian SKOR SKOR Ma

Maks
ksim
imal
al FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen ada Sk petugas pengelola keuangan dengan k ejelasan tugas
keuangan dalam pelaksanaan pelayanan tanggungjawab dan kewenangan
EP 1 Puskesmas serta petugas pengelola keuangan 10
Puskesmas dengan kejelasan tugas, tanggung
 jawab, dan wewenang (R).

Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan ada Sk, pedoman/panduan manajemen keuangan dan prosesurnya
EP 2 kebijakan dan prosedur manajemen keuangan yang 10
telah ditetapkan (D, O, W).
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR 1.6 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja

Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan
Kriteria 1.6.1 pemerintah.
SKOR SKOR Ma
Maks
ksim
imal
al FAKTA DAN ANALISIS
Elemen Penilaian
Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai DOKUMEN YANG HARUS
Ada SK Penetapan ADA
Indikator Kinerja Puskesmas (Manajemen, UKM,
UKM,
dengan jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan UKP), dan SK Jenis - Jenis Pelayanan
EP 1 kebijakan pemerintah pusat dan daerah (R). 10

Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan SK Monitoring dan Evaluasi Kegiatan, SK Penilaian Kinerja, SOP
penilaian terhadap kinerja Puskesmas secara Monitoring dan Evaluasi Kegiatan; SOP Penilaian Kinerja; SK Umpan
periodik sesuai dengan kebijakan dan prosedur Balik; SOP Umpan Balik; SOP Tindak Lanjut Umpan Balik; Ada tabel
EP 2 10
 yang ditetapkan,
kepada dan hasilnya
lintas program diumpanbalikkan
dan lintas sektor (R, D, W). monitoring
dari LS, LP,kinerja ; grafik
Masyarakat target
dan dan cakupan kegiatan : Umpan balik
Dinkes

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Evaluasi dan Tindak Lanjut Hasil Monitoring; Dokumen Kaji Banding
B anding
hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian Kinerja Puskesmas
EP 3 kinerja terhadap target yang ditetapkan dan hasil 10
kaji banding dengan Puskesmas lain (D, W).

Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, Analisis secara periodik dapat per ( bulanan , triwulan, tahunan) ;
pengendalian, dan penilaian kinerja untuk Dasar perbaikan dan perencanaan kegiatan bulanan dan tahunan
digunakan dalam perencanaan kegiatan masing-
EP 4 10
masing upaya Puskesmas, dan untuk perencanaan
Puskesmas (D, W).
 

Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk
perbaikan kinerja disediakan dan digunakan
sebagai dasar untuk memperbaiki kinerja
EP 5 pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan revisi
rencana pelaksanaan kegiatan bulanan (D, W).
Rencana perrbaikan kinerja ; Revisi rencana dapat terjadi pada :
perubahan kegiatan, perubahan target, perubahan waktu, perubahan
lokus, perubahan metode, perubahan anggaran dan perubahan
10 pelaksanaan dan pihak terkait

Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian
kinerja dibuat dalam bentuk laporan penilaian
EP 6 kinerja Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan
kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota (D).
PKP dilaporkan ke Dinas Kesehatan untuk mendapatkan verifikasi
ver ifikasi dan
umpan balik : Tingkat kinerja baik ( Cakupan hasil pelayanan ≥ 91 % ,
10 Manajemen ≥ 8,5 ) ; Tingkat kinerja sedang ( cakupan hasil pelayanan
81 - 90 % , Manajeme
Manajemenn 5,4 - 8,4 ) Tingkat kinerja kurang ( Cakupan
hasil pelayanan ≤ 80 % , Manajemen < 5,5 )

Jumlah 0 60 0.00%

Lokakarya mini lintas program dan lokakarya mini lintas sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur.
Kriteria 1.6.2

Elemen Penilaian SKOR SKOR Ma

Maks
ksim
imal
al DOKUMEN YANG HARUS ADA
FAKTA DAN ANALISIS
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan Ada jadwal lokmin bulanan, ada undangan lokmin tribulan , ada

secara konsisten danmengoordinasikan,

mengomunikasikan, periodik untuk dan notulen lokmin bulanan dan tribullan,
EP 1 10
mengintegrasikan upaya-upaya Puskesmas (D, W).

Dilakukan pembahasan permasalahan dan Dalam notulen tergambar pembahasan hambatan dan permasalahan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, serta dalam pelaksanaan kegiatan dan kesepakatan pemecahan sebagai
EP 2 rekomendasi tindak lanjut dalam lokakarya mini 10 rekomendasi tindak lanjut
bulanan dan triwulanan (D, W).

Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini
EP 3 lokakarya mini bulanan dan triwulanan dalam 10 bulanan dan triwulan dalam bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan
bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan (D, W). (D,W)
 Jumlah 0 30 0.00%

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab melakukan pengawasan, pengendalian kinerja, dan kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal dan pertemuan tinjauan manajemen
yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko, maupun rencana pengembangan pelayanan.
Kriteria 1.6.3

Elemen Penilaian SKOR SKOR Ma

Maks
ksim
imal
al DOKUMEN YANG HARUS ADA
FAKTA DAN ANALISIS
Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal SK Tim Audit dilengkapai dengan uraian
uraian tugas dan wewenang dan
EP 1 dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung 10 tanggung jawab
 jawab yang jelas (R).

Disusun rencana program audit internal tahunan
 yang dilengkapi kerangka acuan dan dilakukan
EP 2 kegiatan audit internal sesuai dengan rencana yang
telah disusun (R, D, W).
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal
EP 3 kepada kepala Puskesmas, tim mutu, pihak yang
diaudit dan unit terkait (D, W).
 Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal, baik oleh
EP 4 kepala Puskesmas, penanggung jawab maupun
pelaksana (D, W).
Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu
merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan
EP 5 pertemuan tinjauan manajemen tersebut dilakukan
dengan agenda sebagaimana tercantum dalam
pokok pikiran (D, W).
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
EP 6 ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W).
Jumlah
STANDAR 1.7 Pembinaan Puskesmas oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota.
Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan terpadu dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dalam rangka perbaikan kinerja, termasuk peningkatan mutu
Kriteria 1.7.1 pelayanan di Puskesmas.
Elemen Penilaian SKOR
 Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai
EP 1 dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
(R).
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
EP 2 menetapkan kebijakan dan jadwal pembinaan
terpadu Puskesmas secara periodik (R, D, W)
Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota melaksanakan pembinaan secara
terpadu melalui TPCB sesuai ketentuan, kepada
EP 3 Puskesmas secara periodik, termasuk jika terdapat
pembinaan teknis sesuai dengan pedoman (D, W).
Ada rencana program tahunan audit Puskesmas ; Ada kerangka acuan
audit internal , Pelaksanaan sesuai dengan jadwal audit termasuk
10 persiapan instrumen audit
Ada laporan audit internal, Ada umpan balik auditor berupa temuan
10 rekomendasi dan RTL 
 Temuan hasil audit harus ditindak lanjuti berdasarkan rekomendasi
dan RTL yang telah dibuat oleh unit terkait ecara berjenjang
10 ( Pelaksana - Pj - Kepala Puskesmas - Dinkes Kota ) ; Auditor
melakukan monitoring
monitoring terhadap pelaksanaan TL 
Ada SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen ( Priodik dan terlaksana
dengan baik ); Ada Agenda PTM , Ada undangan PTM , Ada laporan PTM
10
Ada tindak lanjut dari rekomendasi PTM
10
0 60 0.00%
SKOR Ma
Maks
ksim
imal
al DOKUMEN YANG HARUS ADA
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK Struktur Puskesmas dari Dinas Kesehatan kab/kota,
10
Ada SK dan program kerja dari Dinas Kesehatan yang disampaikan ke
10 Puskesmas dg program yang jelas , terjadwal dan terukur
Ada Perencanaan Perbaikan Srategis (PPS), ada bukti Dinas Kesehatn
Kabupaten/Kota melaksanakan pembinaan secara terpadu termasuk
pembinaan oleh tim TMPDK / TPCB mulai dari perencanaan,
10 pelaksanaan kegiatan dan evaluasi kinerja puskesmas , dilakukan
secara priodik dengan menggunakan indikator pembinaan program dan
ada bukti hasil pembinaan kepada Puskesmas . Pembinaan Pencapaian
target Pis PK, target SPM, P PN dan pemenuhan standar pelayanan

Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasilhasil
pembinaan, termasuk jika ada hasil pembinaan
teknis oleh masing-masing bagian di dinas
EP 4 kesehatan, kepada kepala dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota dan memberikan umpan balik
kepada Puskesmas (D, W).
Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan
penyusunan rencana usulan kegiatan dan rencana
EP 5 pelaksanaan kegiatan Puskesmas, yang mengacu
pada rencana lima tahunan Puskesmas (R, D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil
pelaksanaan lokakarya mini dan pertemuan
tinjauan manajemen Puskesmas yang menjadi
EP 6 kewenangannya dalam rangka membantu
menyelesaikan masalah kesehatan yang tidak bisa
diselesaikan di tingkat Puskesmas (D, W).
Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan
memberikan umpan balik hasil pemantauan dan
EP 7 evaluasi penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
secara berkala (D, W).
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan
EP 8 balik hasil pembinaan dan evaluasi kinerja oleh
 TPCB (D, W).
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
ada dokumen TPCB menyampaikan hasil secara tertulis beserta
analisisnya ,dan bukti feedback dari dinkes baik berupa rekomendasi
ataupun posisi puskesmas dibandingkan dengan puskesmas lainnya
10
ada kegiatan TPCB pertemuan dengan PJ , ataupun pemegang program
ataupun minlok ataupun pertemuan
pertemuan lainnya yang membahas ataupun
10 penyusunan RUK dan pelaksanaan RPK .
Ada feedback hasil penilaian Kinerja Puskesmas.Hasil lokmin , jika ada
rekomendasi untu ditindak lanjuti oleh Dinas maka dibuat surat dan
lampirankan notulen
10
Ada bukti Feedback Dinas Kesehatan melakukan Pembinaan dan
ditindak lanjuti oleh Puskesmas
10
Ada bukti dokumen Feedback dari Dinas Kesehatan, ada bukti
10 dokumen menjelaskan tentang feedback dinkes yang ditindak lanjuti
oleh Puskesmas
0 80 0.00%
0
1020
0.00%
 

PJ PELAKSANA
Rosani, SE

Rosani, SE

Rosani, SE

Rosani, SE

Rosani, SE

Rosani, SE

Rosani, SE
 

PJ PELAKSANA
Rosani, SE

Rosani, SE

Rosani, SE

Rosani, SE
 

PJ PELAKSANA
Susep Satriana, S.Tr.Gz.

Susep Satriana, S.Tr.Gz.

Susep Satriana, S.Tr.Gz.

PJ PELAKSANA
Susep Satriana, S.TR.Gz

Susep Satriana, S.TR.Gz

 

PJ PELAKSANA
Susep Satriana, S.Tr.Gz

Susep Satriana, S.Tr.Gz

Susep Satriana, S.Tr.Gz

Susep Satriana, S.Tr.Gz

PJ PELAKSANA

Susep Satriana, S.Tr.Gz

 

Susep Satriana, S.Tr.Gz

Susep Satriana, S.Tr.Gz

PJ PELAKSANA
Susep Satriana, S.Tr.Gz.

Susep Satriana, S.Tr.Gz.

Susep Satriana, S.Tr.Gz.

PJ PELAKSANA
Nurfadli, AMF

Nurfadli, AMF
 

Nurfadli, AMF

Nurfadli, AMF

PJ PELAKSANA
Nurfadli, AMF

Nurfadli, AMF

Nurfadli, AMF

Nurfadli, AMF

Nurfadli, AMF

PJ PELAKSANA
Nurfadli, AMF
 

Nurfadli, AMF

Nurfadli, AMF

PJ PELAKSANA
Nurfadli, AMF

Nurfadli, AMF

PJ PELAKSANA
Nurfadli, AMF

Nurfadli, AMF

PJ PELAKSANA
Nurfadli, AMF

Nurfadli, AMF
 

Nurfadli, AMF

Nurfadli, AMF

PJ PELAKSANA
Nuraya Aici, S.Kep.

Nuraya Aici, S.Kep.

Nuraya Aici, S.Kep.

Nuraya Aici, S.Kep.

Nuraya Aici, S.Kep.

PJ PELAKSANA
Nuraya Aici, S.Kep.

Nuraya Aici, S.Kep.

Nuraya Aici, S.Kep.

 

Nuraya Aici, S.Kep.

PJ PELAKSANA
 Trisna Silvia, S.KL 

 Trisna Silvia, S.KL 

 Trisna Silvia, S.KL 

 Trisna Silvia, S.KL 

PJ PELAKSANA
 Trisna Silvia, S.KL 

 Trisna Silvia, S.KL 

 

 Trisna Silvia, S.KL 

 Trisna Silvia, S.KL 

PJ PELAKSANA
 Trisna Silvia, S.KL.

 Trisna Silvia, S.KL.

 Trisna Silvia, S.KL.

 Trisna Silvia, S.KL.

 

PJ PELAKSANA
Nurfadli, AMF

Nuraya Aici, S.Kep

Nuraya Aici, S.Kep

PJ PELAKSANA
Nuraya Aici, S.Kep

Nuraya Aici, S.Kep

Nuraya Aici, S.Kep

PJ PELAKSANA
Nuraya Aici, S.Kep

Nuraya Aici, S.Kep

Nuraya Aici, S.Kep

 

PJ PELAKSANA
Nely Hartaty, S.Tr.Keb

Nely Hartaty, S.Tr.Keb

PJ PELAKSANA
Susep Satriana, S.Tr. Gz

Susep Satriana, S.Tr. Gz

Susep Satriana, S.Tr. Gz

Susep Satriana, S.Tr. Gz

 

Susep Satriana, S.Tr. Gz

Susep Satriana, S.Tr. Gz

PJ PELAKSANA
Susep Satriana, S.Tr.Gz

Susep Satriana, S.Tr.Gz

Susep Satriana, S.Tr.Gz

PJ PELAKSANA
Susep Satriana, S.Tr.Gz.
 

Susep Satriana, S.Tr.Gz.

Susep Satriana, S.Tr.Gz.

Susep Satriana, S.Tr.Gz.

Susep Satriana, S.Tr.Gz.

Susep Satriana, S.Tr.Gz.

PJ PELAKSANA
Riski Novi Yanti, SKM

Riski Novi Yanti, SKM

Riski Novi Yanti, SKM

 

Riski Novi Yanti, SKM

Riski Novi Yanti, SKM

Riski Novi Yanti, SKM

Riski Novi Yanti, SKM

Riski Novi Yanti, SKM

 

BAB.II. PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF
Puskesmas Air Balui

Kabupaten/Kota Musi Banyuasin

ST
STAN
ANDA
DAR R 2.
2.1
1 Pere
Perenc
ncan
anaa
aan
n terp
terpad
adu
u pela
pelaya
yana
nann UK
UKM.
M.
Kriteria 2.1.1 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas
sektor sesuai dengan analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, data hasil penilaian kinerja (capaian indikator kinerja) Puskesmas termasuk
memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) dan capaian target standar pelayanan
minimal (SPM) daerah kabupaten/kota.

Elemen Penilaian
EP 1 Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat dianalisis bersama dengan lintas
program dan lintas sektor sebagai bahan untuk
pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan
UKM (D, W).
SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada laporan dan bukti telah
dilakukan identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat (dikumpulkan
dr berbagai sumber atau sesuai SOP
atau KAK. Contoh alat bukti : sumber
data SMD,PIS-PK,MMD
10 Laporan/notulen pelaksanaan
identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat,Bukti pendukung proses
(UANG (Undangan Absensi Notulen
Gambar))

EP 2 Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat dianalisis bersama dengan lintas
program dan lintas sektor sebagai bahan untuk
pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan
UKM (D, W).
Ada hasil dan bukti telah dilakukan
analisa (sesuai SOP atau KAK atau
PMK 44/2016) contoh alat bukti :
10 Data hasil analisis IKH,Bukti
Pendukung Proses (UANG (Undangan
Absensi Notulen Gambar))
berdasarkan RUK.
 

EP 3 Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas Ada data capaian kinerja UKM, ada
dianalisis bersama lintas program dan lintas hasil analissi ( sesuai SOP atau KAK
sektor dengan memperhatikan hasil pelaksanaan atau PMK 44/2016) serta bukti

PIS PK sebagai
menyusun bahan
rencana untuk pembahasan
kegiatan yang berbasisdalam pendukung
Kinerja UKMproses.
periodeContoh : Data
sebelumnya,
wilayah kerja (R, D, W). 10 Laporan/Notulen hasil anlisis data
kinerja,Bukti pendukung proses
(UANG (Undangan Absensi Notulen
Gambar)), memperhatikan hasil PIS-
PK.

EP 4  Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM 1. Tersedia RUK UKM (sesuai tahun
 yang disusun secara terpadu dan berbas is atau siklus perencanaan)
wilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil 2. Ada bukti proses penyusunan.
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, Contoh : Laporan pelaksanaan
hasil pembahasan analisis data capaian kinerja identifikasi dan harapan
pelayanan UKM dengan memperhatikan hasil masyarakat(IKH,PIS-PK)berdasarkan
pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W). RUK yg telah disusun,RUK UKM atau
RUK PKM yg di dlmnya terdpt UKM,
Bukti pendukung proses penyusunan
10 (UANG (Undangan Absensi Notulen
Gambar)).
Catatan : Tatacara dan siklus
Penyusunan RUK mengacu PMK
44/2016 Manajemen PK dan
kebijakan yg dikeluarkan msg2
daerah.

Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 2.1.2 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan
meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat yang proses kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut dilakukan oleh masyarakat sendiri
dengan difasilitasi oleh Puskesmas.

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
 

EP 1  Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan 1. Ada kegiatan fasilitasi

Masyarakat yang dituangkan dalam RUK dan pemberdayaan masyarakat yg
RPK Puskesmas termasuk kegiatan tertuang dlm RUK & RPK ( tahun

Pemberdayaan
swadaya Masyarakat
masyarakat bersumber
dan sudah dari
disepakati berjalan
2. sesuai
Ada bukti siklus
proses perencananan)
penyususnan
bersama masyarakat sesuai dengan kebijakan (UANG (Undangan Absensi Notulen
dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W). Gambar))
Contoh : RUK Dan RPK UKM (tahun
10 berjalan ) yg didalamnya terdpt
kegiatan fasilitasi pemberdayaan
masyarakat, Bukti pendukung Proses
Penyusunan (UANG (Undangan
Absensi Notulen Gambar)) Mengacu
ke PMK 8/2019 ,SOP,KAK,dll

EP 2  Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam Ada bukti keterlibatan Masyarakat

kegiatan Pemberdayaan Masyarakat mulai dari dalam kegiatan pemberdayaan mulai
perencanaan, pelaksanaan, perbaikan, dan P1,P2 hingga P3.

evaluasi untuk
wilayahnya mengatasi masalah kesehatan di
(D, W). Contoh : Ada bukti proses
pertemuan/fasilitasi (UANG (jika
(Undangan Absensi Notulen
Gambar)), Intervensi lapangan
10
(Laporan kegiatan lapangan,dll),
Mulai saat P1,P2 maupun P3 dpt
berupa rapat : (UANG (Undangan
Absensi Notulen Gambar)), kegiatan
lapangan:laporan,foto
kegiatan,RTL,dll.
 

EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1.Ada data cakupan kegiatan, ada
kegiatan pemberdayaan masyarakat (D,W) hasil evaluasi dan rumusan RTL
(tertulis)
2.Ada bukti proses evaluasi dan RTL.
Contoh : Ada data cakupan kegiatan (
10 sbg dasar atau bahan yg akan di
evaluasi), Ada hasil evaluasi dan
rumusan RTL ( dlm bentuk
tertulis/dokumen), Ada bukti proses
((UANG (Undangan Absensi Notulen
Gambar)),dll)

Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 2.1.3 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi

terintegrasi lintas program dan menga
mengacu
cu pada Rencana U
Usulan
sulan K
Kegiatan
egiatan (RUK) P
Puskesmas.
uskesmas.

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
 Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan RPK) 1. Tersedia RPK UKM
tehunan UKM yang Tersedia rencana 2. Tersedia Dokumen RPK Tahunan

pelaksanaandalam
terintegrasi kegiatan (RPK)pelaksanaan
rencana tahunan UKM yang
kegiatan Puskesmas
atau (sesuai
mengikuti tahun
siklus berjalan
perencanaan
EP 1 10
(RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan PMK 44/2016.
ketentuan yang berlaku (R). Contoh : RPK Pelayanan UKM,
Dokumen RPK Puskesmas.
 Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing- 1. Tersedia RPK bulanan UKM
masing pelayanan UKM yang disusun setiap 2. Tersedia bukti proses penyusunan.
bulan (R). Contoh : RPK Bulanan UKM dgn Pj,
EP2 10
Bukti proses
(Undangan penyusunan
Absensi (UANG
Notulen
Gambar)),dll).
 Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) un tuk  Tersedia KAK setiap kegiatan UKM
tiap kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM Contoh : Tersedia KAK tiap kegiatan
EP3 10
sesuai dengan RPK yang disusun (R). UKM. Bukti proses penyusunan ,
mengacu pd RPK.
 

 Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan  Jika ada perubahan rencana tersedia
pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan, penyesuain dimaksud dan alasan
kebijakan atau kondisi tertentu, dilakukan perubahannya.
penyesuaian RPK (D, W). Contoh : Rencana awal pelaksanaan
EP4 10 kegiatan, Rencana yg sudah
disesuaikan + catatan alasan
perubahan.
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR
STANDAR 2.2 Kemudaha
Kemudahan
n ak
akses
ses sasa
sasaran
ran dan masy
masyaraka
arakatt tterhad
erhadap
ap pela
pelayana
yanan
n UK
UKM
M
Kriteria 2.2.1 Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masukan sasaran, masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas program dan lintas sektor yang dilaksanakan sesuai dengan rencana.

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1  Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan 1. Ada jadwal pelaksanaan kegiatan
kegiatan UKM yang disusun berdasarkan hasil UKM (UKM essensial dan
kesepakatan dengan sasaran, masyarakat, pengembangan)

kelompok
sektor masyarakat,
terkait (D, W). lintas program dan lintas 2. Ada bukti proses penyusunan
bersama.
Contoh : Tersedia jadwal kegiatan,
Ada bukti proses penyusunan jadwal
((UANG (Undangan Absensi Notulen
Gambar)) dgn sasaran,
masyarakat,LP dan LS.
10
EP 2  Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Ada bukti penyampaian informasi
diinformasikan kepada sasaran, masyarakat,  jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
kelompok masyarakat, lintas program, dan lintas (UKM essensial dan Pengembangan).
sektor melalui media komunikasi yang sudah Contoh : Melalui pertemuan ((UANG
ditetapkan (D, W). (Undangan Absensi Notulen
Gambar)), Melalui surat ke
desa,RW,RT,dll,Melalui
leaflet,medsos,dll)
10
 

EP 3  Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan Ada bukti penyampaian informasi

informasi
 jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal  jika ada perubahan jadwal
pelaksanaan kegiatan (D, W). pelaksanaan kegiatan UKM
Contoh : Pemberitahuan melalui
10 surat, papan informasi, WA Group.
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 2.2.2 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat untuk menyampaikan
umpan balik dan keluhan.

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

EP 1 Dilakukan
 yang identifikasi
diperoleh terhadap umpan
dari masyarakat, balik
kelompok 1. Ada rincian
tujuannya, kegiatan
tahap UKM , dan
pelaksannaan
masyarakat dan sasaran. (D,W)  jadwal kegiatan
2. Tersedia bukti penyampaian
kepada sasaran, masyarakat,
kelompok, LP dan LS terkait.)
Contoh : Tersedia rincian kegiatan
UKM mencakup tujuan,
tahapan,jadwal (KAK, jadwal
kegiatan,dll), Tersedia bukti
penyampaian baik kpd sasaran,
kelompok masyarakat,LP dan LS dlm
bentuk (UANG (Undangan Absensi
Notulen Gambar)) (dapat terpisah
atau bersama-sama)
10
 

EP 2 Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan 1. Kegiatan UKM dilaksanakan dgn
disusun rencana tindaklanjut untuk metode/teknologi yg sudah dikenal
pengembangan dan perbaikan pelayanan. (D,W) (sesuai juknis,juklak,PMK,dll) yg
dituangkan dlm KAK,SOP,dll.
2. Tersedia bukti pelaksanaan
kegiatan. Contoh :Rencana kegiatan
dilengkapi KAK yg mencakup metode
pelaksanaan, mengacu pd
aturan,kebijakan program (masing-
masing).Bukti pelaksanaan kegiatan
sesuai KAK (rapat/pelatihan : (UANG
(Undangan Absensi Notulen
Gambar)).Pelayanan atau intervensi
lapanagan:laporan,dll)

10
EP 3 Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, 1. Ada sumber umpan balik antara
kelompok masyarakat, dan sasaran lain : Kotak saran, survey kepuasan
ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W). pelanggan, quesioner, catatan dr
pertemuan, masukan lewat medsos

(WA,FB,email,dll).
2.Tersedia rekapan umpan
balik/keluhan,ada bukti di tindak
lanjuti. Contoh : Tersedia sarana
sumber umpan balik,tersedia
rekapan/identifikasi,Tersedia bukti
tindak lanjut terhadap keluhan
(ditempel di papan pengumuman,
 jawab medsos,surat,dll)
10
Jumlah 0 30 0.00%

STAND
STANDARAR 2.3 Pengge
Penggerak
rakan
an dan
dan p
pela
elaksa
ksanaa
naan
n pelay
pelayana
anan n UKM.
UKM.
Kriteria
Kriteria 2.3.1
2.3.1 Dilakukan
Dilakukan kom
komunika
unikasi
si da
dan
n koo
koordina
rdinasi
si da
dalam
lam p
penye
enyeleng
lenggaraa
garaan
n pel
pelayan
ayanan
an UK
UKM
M Pus
Puskesm
kesmas
as
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
 

EP 1 Ditetapkan mekanisme komunikasi dan  1. Ada kebijakan, panduan dan SOP
koordinasi untuk mendukung keberhasilan ttg koordinasi dan komunikasi.
pelayanan UKM kepada lintas program dan lintas 2. Ada bukti koordinasi dan
sektor terkait (R). komunikasi oleh PJ UKM, koordinasi
dan pelaksana.
Contoh : Tersedia SK,panduan, SOP
komunikasi dan koordinasi, Ada
bukti pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi.

10
EP 2 Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan 1. Ada informasi, catatan, data yg

pelayanan
sektor UKM
terkait kepada
sesuai lintas program
kebijakan, dan lintas
dan prosedur dikumpulkan
dan koordinasidrsbg
kegiatan
bahan komunikasi
evaluasi.
 yang ditetapkan. (D, W) 2. Ada hasil dan bukti tindak
lanjutnya.
Contoh : Tersedia informasi,catatan,
data dr kegiatan komunikasi dan
koordinasi
(keluhan,masukan,pengisian ceklist
evaluasi,dll, Tersedia hasil evaluasi
dan bukti tindak lanjutnya sesuai
permasalahan yg muncul selama
komunikasi dan koordinasi.

10
Jumlah 0 20 0.00%

STAND
STANDARAR 2.4 Pembi
Pembinaa
naann berje
berjenja
njang
ng pelaya
pelayanan
nan UKM.
UKM.
Kriteria 2.4.1 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan,
pencapaian kinerja, pelaksanaan kegiatan UKM, dan penggunaan sumber daya.

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

EP 1 Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan
kepada koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM secara periodik sesuai dengan
 jadwal yang disepakati (D, W).
10
EP 2 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas
mengidentifikasi, menganalisis permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM,
dan menyusun rencana tindaklanjut (D, W).
10
1. Ada jadwal pembinaan yg
direncanakan oleh PJ UKM ke
koordinator dan pelaksana UKM.
2. Tersedia bukti pembinaan.
Contoh : Jadwal pembinaan PJ.UKM
ke koordinator dan pelaksana
( Tahunan , bulanan ).Bukti
pembinaan PJ UKM ke koordinaror
dan pelaksana sesuai jadwal yg telah
dibuat (Catatan pembinaan, diskusi,
rapat,presensi,ceklist, foto,dll)
1. Tersedia sumber data untuk
identifikasi dan analisis
permasalahan ( ceklist
monitoring,pembinaan, laporan,dll.
2. Ada dokumen hasil identifikasi dan
analisis permasalahan/hambatan
pelaksanaan kegiatan.
Contoh : Kumpulan catatan hasil
pembinaan PJ UKM kpd koordinator
maupun pelaksanaa kegiatan. Hasil
identifikasi dan analisi
masalah/hambatan pelaksanaan
kegiatan.

EP 3 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan
tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM (D,
W).
EP 4 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi
berdasarkan hasil pelaksanaan pada elemen
penilaian huruf c dan melakukan tindaklanjut
atas hasil evaluasi (D,W).
Jumlah
Ada tindak lanjut mengatasi masalah
atau hambatan pelaksanaan kegiatan
sesuai hasil pembinaan.
Contoh : Kumpulan identifikasi
masalah dan hambatan hasil
pembinaan PJ UKM kpd koordinator
maupun pelaksana kegiatan, Bukti
 Tindak lanjut sesuai permaslahan( da
dokumentasi alat bukti misalnya
bibingan teknis,job
training,dukungan sumber
10 daya,logistic,dll)
1.Ada data/dokumen hasil evaluasi
pelaksanaan tindak lanjut sesuai
masalah pd EP sebelumnya.
2.Tersedia bukti proses evaluasi
antara PJ UKM, koordinator dan
pelaksana.
3.Tersedia bukti telah dilakukan
tindak lanjut jika masih
diperlukan,Tersedia bukti telah
dilakukan tindak lanjut jika masih
diperlukan.
Contoh:Data/dokumen hasil evaluasi
pembinaan PJ UKM k koordinator
dan pelaksanaan
(Tahunan,Bulanan),Bukti Tindak
Lanjut sesuai permaslahan
(dokumentasi alat bukti misalnya jika
ada bimbingan teknis,job
training,dukungan sumber
daya,logistik,dll), Bukri proses
evaluasi (UANG (Undangan Absensi
10 Notulen Gambar))
0 40 0.00%
 

STAND
STANDAR
AR 2.5 Pengua
Penguatan
tan pelay
pelayana
anan
n U
UKM
KM dengan
dengan PIS PK.

Kriteria 2.5.1 Penanggung

dan jawab
intervensi UKM, koordinator
kesehatan pelayanan,
berdasarkan dan pelaksana
permasalahan
permasalahan kegiatan
keluarga sesuai UKM jadwal
dengan bersama dengan
yang tim
sudah dispembina
epakati. keluarga melaksanakan pemetaan
disepakati.

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim Ada Tim Pembina keluarga yg sudah
pengelola data PIS-PK dengan uraian tugas yang dibentuk,tenaga admin dan sumber
 jelas (R). dgn uraian tugas yg jelas.

10 Contoh : SKtugas
dgn uraian Tim Pembina
yg jelas. keluarga
EP 2  Tim pembina keluarga melakukan kunjungan
keluarga dan intervensi awal yang telah 1. Ada rencana kunjungan dan
direncanakan melalui proses persiapan dan intervensi awal dr Tim Pembinan
mendokumentasikan kegiatan tersebut (D, W). Keluarga.
2. Tersedia bukti pelaksanaan
kunjungan keluarga dan intervensi
awal sesuai rencana.
Contoh :Rencana kunjungan dan
intervensi awal, Bukti kunjungan
keluarga dan intervensi awal( Data
kunjungan rumah,laporan,foto
10 kegiatan,dll)
EP 3  Tim pembina keluarga melakukan penghitungan
indeks keluarga sehat (IKS) pada tingkat
1. Tersedia data IKS semua kegiatan.
keluarga, RT, RW, desa/kelurahan, dan
2. Ada bukti pengisian aplikasi atau
Puskesmas secara
(dengan Aplikasi manual Sehat)
Keluarga atau secara
(D). elektronik secara manual.
Contoh :Ada data IKS
Keluarga,RT,RW,desa &
Kecamatan.Data telah diinput ke
dalam Aplikasi Keluarga sehat atau
10 manual.
 

EP 4  Tim pembina keluarga menyampaikan informasi 1. Ada bukti penyampaian informasi

masalah kesehatan kepada kepala Puskesmas, masalah kesehatan berdasarkan
penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, pendataan PIS-PK.
dan pelaksana kegiatan UKM untuk bersama- 2. Tersedia hasil analisis bersama
sama melakukan analisis hasil kunjungan atas hasil kunjungan keluarga.
keluarga dan mengomunikasikan dengan Contoh :Bukti penyampaian
penanggung jawab mutu (D, W) informasi (UANG (Undangan Absensi
Notulen Gambar)),Hasil analisi
kunjungan keluarga.
10
EP 5  Tim pembina keluarga bersama penanggung
 jawab UKM, koordinator pelayanan, dan

pelaksana kegiatan
lanjut kepada UKMsesuai
keluarga menyusun intervensi
permasalahan 1. Ada rencana intervensi lanjut
sesuai permasalahan keluarga.
kesehatan pada tingkat keluarga (D, W).
2. Tersedia bukti proses penyusunan.
Contoh : Rencana Intervensi Lanjut,
Bukti proses penyusunan rencana
intervensi lanjut (UANG (Undangan
10 Absensi Notulen Gambar))
EP 6 Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan
pelaksanaan intervensi lanjut bersama dengan
pihak terkait (D, W).
PJ UKM mengkoordinir pelaksanaan
intervensi lanjut.
Contoh : Ada rekam jejak/proses yg
membuktikan PJ UKM mengkoordinir
pelaksanaan intervensi lanjut sesuai
rencana di EP sebelumnya (UANG
(Undangan Absensi Notulen Gambar))
 jika rapat koordinasi PIS-PK oleh PJ
10 UKM,catatan lapangan,foto kegiatan)
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 2.5.2 Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi
dengan pelayanan UKMUKM Pus
Puskesmas.
kesmas.

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

EP 1  Tim pembina keluarga bersama dengan
penanggung jawab UKM melakukan analisis IKS
awal dan pemetaan masalah di tiap tingkatan
wilayah, sebagai dasar dalam menyusun rencana
intervensi lanjut secara terintegrasi lintas
program dan dapat melibatkan lintas sektor
terkait (D, W)
10
EP 2 Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan
dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan
dan lokakarya triwulanan Puskesmas.(D, W).
10
EP 3 Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan
rencana yang disusun (D,W)
10
1. Ada hasil analisis IKS Awal dan
pemetaan masalah ditiap tingkatan
wilayah serta rencana intervensi
lanjut.
2. Tersedia bukti proses analisi dan
pemetaan di maksud.
Contoh : Hasil analisis awal dan
pemetaan wilayah PIS-PK, Ada
rencana intervensi lanjut,Tersedia
bukti proses analisi dan pemetaan
dimaksud (UANG (Undangan Absensi
Notulen Gambar)).
Ada rencana intervensi lanjut sbg
bahan yg akan disampaikan,tersedia
bukti penyampaian dlm minilok dan
tribulanan.Contoh : Rencana
intervensi lanjut,bukti
dikomunikasikan dan
dikoordinasikan Minilokakarya
(UANG (Undangan Absensi Notulen
Gambar)),Bukti dikomunikasikan dan
dikoordinasikan Tribulanan dgn LS
(DAUN/GAUN)
Bukti pelaksanaan intervensi lanjut
sesuai rencana
Contoh :Bukti kegiatan mengikuti
 jenis
sesuaiintervensi lanjut yg dibutuhkan
rencana (misalnya jika
pelatihan (UANG (Undangan Absensi
Notulen Gambar)) ,jika pelayanan-
laporan,foto kegiatan,dll)

EP 4 Penanggung jawab UKM Puskesmas
berkoordinasi dengan penanggung jawab UKP,
laboratorium, dan kefarmasian, penanggung
 jawab jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas
dalam melakukan perbaikan pelaksanaan
intervensi lanjutan yang dilakukan (D, W).
10
EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
pada setiap tahapan PIS PK antara lain melalui
supervisi, laporan, lokakarya mini dan
pertemuan-pertemuan penilaian kinerja (D, W).
10
Ada bukti koordinasi dr PJ UKM dgn
UKPP,Pj Jaringan dan Pj Jejaring dlm
pelaksanaan intervensi lanjutan.
Contoh:Bukti koordinasi dgn Pj
UKPP:rapat,diskusi,turun bersama
kelapangan, dll, (UANG (Undangan
Absensi Notulen Gambar)), Bukti
koordinasi dgn Pj Jaringan :
rapat,sidkusi,turun bersama ke
lapangan, dll, (UANG (Undangan
Absensi Notulen Gambar)), Bukti
koordinasi dgn Pj Jejaring :
rapat,diskusi,turun bersmaa ke
lapngan, dll, (UANG (Undangan
Absensi Notulen Gambar)).
Ada data,catatan yg dikumpulkan
misalnya melalui ceklist monitoring
sbg bahan evaluasi bukti
perbaikan.Tersedia dan tindak
proseslanjut
evaluasi dan tindak lanjut utk
perbaikan dimaksud.
Contoh: Data capaian,ceklist
supervisi,monitoring,laporan kegiatan
bahan evaluasi dan RTL, Hasil
evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
(dokumen,laporann
evaluasi,dll),Bukti proses evaluasi,
Hasil evaluasi dan tindak lanjut
perbaikan (laporan,dll) (UANG
(Undangan Absensi Notulen
Gambar)).
 

EP 6 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan

UKM melaksanakan intervensi lanjut dan Laporan hasil intervensi lanjut,Telah
melaporkan hasil yang telah dilaksanakan dilakukan pemutakhiran data.

kepada timpemuktahiran/update
dilakukan pembina keluarga dandokumentasi
selanjutnya Contoh :Laporan
lanjut,Bukti hasil intervensi
pemutakhiran data PIS-
(D, W). 10 PK
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 2.5.3 Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervensi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap
masalah-masalah kesehatan.

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan Ada SK penetapan sasaran germas.
kegiatan UKM Puskesmas oleh kepala Contoh : SK penetapan sasaran
Puskesmas (R). 10 Germas
EP 2 Dilaksanakan penyusunan perencanaan
ADa rencana kerja pembinaan
pembinaan Germas secara terintegrasi dalam
Germas, Tersedia bukti proses
kegiatan UKM Puskesmas (D, W).
penyusunan rencana.
Contoh : RUK yg di dalamnya terdpt
rencana pembinaan
bukti proses Germas,
penyusunan Tersedia
(UANG
(Undangan Absensi Notulen
Gambar)). Terdapat rencana
10 pembinaan Germas.
EP 3 Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan
Germas yang melibatkan lintas program dan Ada bukti pelaksanaan pembinaan
lintas sektor terkait untuk mewujudkan Germas sesuai rencana kerja
perubahan perilaku sasaran Germas (D, W). melibatkan LP dan LS.
Contoh : Bukti pembinaan Germas
mengikuti jenis kegiatan yg tertuang
dlm rencana
kegiatan(rapat/pertemuan (UANG
(Undangan Absensi Notulen
Gambar)),kunjungan lapangan,
penyuluhan,dll-Laporan
10 kegiatan,foto,dll. Dgn LP dan LS.
 

EP 4 Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga Ada bukti kegiatan pemberdayaan

dan individu dalam mewujudkan gerakan
masyarakat hidup sehat (D, W).
EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat
hidup sehat (D,W).
Jumlah
masyarakat,keluarga dan individu.
Contoh :Ada bukti pelaksanaan
kegiatan pemberdayaan masyarakat
10 (bukti)
Ada data capaian,ceklist monitoring
sbg dasar melakukan evaluasi dan
tindak lanjut.Tersedia bukti proses
evaluasi dan bukti tindak lanjut.
Contoh : Ada data capaian,hasil
monitoring,surpervisi serta hasil
evaluasi dan tindak lanjut. Trsedisa
bukti evaluasi dan tindak lanjut
(UANG (Undangan Absensi Notulen
Gambar)), laporan kunjungan
10 lapanagn,dll)
0 50 0.00%

ST
STAN
ANDA
DARR 2.6
2.6 Peny
Penyel
elen
engg
ggar
araa
aan
n UK
UKM
M Ese
Esens
nsia
iall
Kr
Krite
iteria
ria 2.6.
2.6.1
1 Cakupa
Cakupann dan Pelak
Pelaksan
sanaan
aan UKM
UKM Es Esens
ensial
ial Prom
Promos
osii Kes
Keseha
ehatan
tan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1  Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM 1.Tersedia data capaian pelayanan
Esensial Promosi Kesehatan sesuai dengan yang promkes sesuai kebijakan
diminta dalam pokok pikiran disertai dengan puskesmas(bulanan,tiga
analisisnya (R, D). bulanan,tahunan).
2.Ada indikator/target kinerja utk
promosi kesehatan tahunan dan
bulanan. Contoh :Ada data capaian
kinerja promkes sesuai (Bulanan,tiga
bulanan dan tahunan).Ada indikator
kinerja promkes (tahunan dan
bulanan)
10
 

EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan

preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM
Esensial Promosi Kesehatan sebagaimana pokok
pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W)
10
1.ADa rencana kerja Promkes sesuai
RPK, ada jadwal pelaksanaan
kegiatan.
2.Tersedia bukti pelaksanaan
kegiatan
Contoh : Ada rencana kerja Promkes
sesauai RPK, Ada jadwal pelaksanaan
(BUlanan),Tersedia bukti proses
pelaksanaan (UANG (Undangan
Absensi Notulen Gambar)),catatan
pelaksanaan,dll.

EP 3 Dilakukan pemantauan
berkesinambungan secara
terhadap periodik
capaian dan
indikator 1.Ada rencana atau jadwal
dan upaya yang telah dilakukan (D, W) pemantaun dan penilaian
2.Tersedia bukti proses pemantauan
dan penilaian secara periodik dan
berkesinambungan
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil
pemantauan.Contoh :Ada rencana
atau jadwal pemantauan sesuai RPK,
 Tersedia bukti proses pemantauan
dan penilaian ( Ceklist pemantauan,
catatan pelaksanaan, dll), Tersedia
bukti tindak lanjut sesuai hasil
10 pemantauan.
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
1. Ada rencana tindak lanjut sesuai
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D,
hasil pemantauan dan penilaian
W) 2.Tersedia bukti penyusunan
rencana dan bukti tindaklanjut
Contoh : Ada rencana tindak lanjut,
tersedia bukti proses penyusunana
rencana tindak lanjut (UANG
10 (Undangan Absensi Notulen Gambar))
 

EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan 1. Ada bukti pencatatan dan

pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas pelaporan
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan 2.Tersedia prosedur pencatatan dan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
pelaporan
Contoh : Pencatatan dan pelaporan
mengacu ke SOP, SOP Pencatatan
10 dan Pelaporan.
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria
Kriteria 2.6.2
2.6.2 Caku
Cakupan
pan dan pela
pelaksan
ksanaan
aan UKM Esensial
Esensial Penyehata
Penyehatan
n L
Lingku
ingkungan.
ngan.
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
(bulanan,tiga bulanan,tahunan)
EP 1  Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM 2.Ada indikator/target kinerja utk
Esensial Penyehatan Lingkungan sesuai dengan kesling (Tahunan dan bulanan)
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D,
W).

10
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan 1.Ada rencana kerja kesling sesuai
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM RPK,serta jadwal pelaksanaan
Esensial Penyehatan Lingkungan sebagaimana kegiatan bulanan
pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai 2.Tersedia bukti pelaksanaan
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan (UANG (Undangan Absensi
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W) Notulen Gambar)), catatan
10 pelaksanaan,dll)
EP 3 Dilakukan pemantauan secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator
1. Ada rencana atau jadwal
dan upaya yang telah dilakukan (D, W).
pemantauan danproses
2.Tersedia bukti penilaian
pemantauan
dan penilaian secara periodik dan
berkesinambungan ( ceklist
pemantauan,catatan pelaksanaan,dll)
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil
10 pemantauan.
 

EP 4 Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan 1.Ada rencana tindak lanjut sesuai
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang hasil pemantauan dan penilaian
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, 2.Tersedia bukti penyusunan
W).
rencana dan bukti Absensi
(UANG (Undangan tindaklanjut.
Notulen
10 Gambar))
EP 5 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan 1.Ada bukti pencatatan dan
pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas pelaporan
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan 2.Tersedia pencatatan dan pelaporan.
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W). ( Mengacu ke SOP Pencatatan dan
10 Pelaporan)

 Jumlah 0 50 0.00%
Kr
Krite
iteria
ria 2.6.
2.6.3
3 Cakupa
Cakupan
n dan pelak
pelaksan
sanaan
aan UKM
UKM Esensi
Esensial
al Kese
Kesehat
hatan
an Kelua
Keluarga
rga..
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1  Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM
Esensial Kesehatan Keluarga sesuai dengan 1.Tersedia data capaian pelayanan
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D) kesga sesuai kebijakan
Puskesmas(bulanan,tiga
bulanan,tahunan)
2. Ada indikator/target kinerja untuk
10 kesga (tahunan dan bulanan)
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan 1.Ada rencana kerja kesga sesuai
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM RPK,serta jadwal pelaksanaan
Esensial Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok kegiatan (Bulanan)
pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai 2.Tersedia bukti proses pelaksanaan
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan.(UANG (Undangan Absensi
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W) Notulen Gambar)), catatan
10 pelaksanaan,dll)
EP 3 Dilakukan pemantauan secara periodik dan 1.Ada rencana atau jadwal
berkesinambungan terhadap capaian indikator pemantauan dan penilaian
dan upaya yang telah dilakukan (D, W). 2.Tersedia bukti proses pemantauan
dan penilaian secara periodik dan
berkesinambungan
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil
10 pemantauan.
 

EP 4 Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan 1.Ada rencana tindak lanjut sesuai
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang hasil pemantauan dan penilaian
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, 2.Tersedia bukti penyusunan
W). 10 rencana dan bukti tindaklanjut.
EP 5 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan Pencatatan dan Pelaporan))
pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
10
Jumlah 0 50 0.00%

Kr
Krite
iteria
ria 2.6
2.6.4
.4 Cakupa
Cakupan n dan
dan pel
pelaks
aksana
anaan
an UKM
UKM EsEsens
ensial
ial Gizi
Gizi
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1  Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM 1. Tersedia data capaian pelayanan
esensial gizi sebagaimana yang diminta dalam gizi sesuai kebijakan
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D). Puskesmas(bulanan,tiga
bulanan,tahunan)
2.Ada indikator/target kinerja utk
10 Gizi (Tahunan dan bulanan)
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan 1. Ada rencana kerja Gizi sesuai RPK,
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM serta jadwal pelaksanaan kegiatan
Esensial Gizi sebagaimana pokok pikiran dan 2.Tersedia bukti pelaksanaan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, kegiatan
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan (R, D, W). 10
EP 3 Dilakukan pemantauan secara periodik dan 1.Ada rencana atau jadwal
berkesinambungan terhadap capaian indikator pemantauan dan penilaian
dan upaya yang telah dilakukan (D, W). 2.Tersedia bukti proses pemantauan
dan penilaian secara periodik dan
berkesinambungan
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil
10 pemantauan.
 

EP 4 Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan 1,Ada rencana tindak lanjut sesuai
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang hasil pemantauan dan penilaian
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, 2.Tersedia bukti penyusunana
W).
rencana(Undangan
(UANG dan bukti Absensi
tindaklanjut.
Notulen
10 Gambar))
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada 1.Ada bukti pencatatan dan
kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah pelaporan
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang 2.Tersedia pencatatan dan pelaporan.
telah ditetapkan (R, D, W). (Mengacu ke SOP Pencatatan dan
10 Pelaporan)
0 50 0.00%
Jumlah
Kriteria
Kriteria 2.6.5
2.6.5 Caku
Cakupan
pan dan
dan Pelaks
Pelaksanaan
anaan UKM Esensial
Esensial Pencegahan
Pencegahan dan Pengen
Pengendali
dalian
an Pe
Penyaki
nyakit.
t.
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
1.Tersedia data capaian pelayanan
EP 1  Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM P2P sesuai kebijakan
esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Puskesmas( bulanan,tigabulanan,tah
sesuai dengan pokok pikiran disertai dengan unan)
analisisnya (R, D). 2.Ada indikator/target kinerja utk
10 P2P (Tahunan dan bulanan)
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan 1.Ada rencana kerja P2P sesuai
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM RPK,serta jadwal pelaksanaan
Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit kegiatan (Bulanan)
sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di 2.Tersedia bukti proses pelaksanaan
dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur kegiatan (UANG (Undangan Absensi
dan kerangka acuan kegiatan yang telah Notulen Gambar)), catatan
ditetapkan (R, D, W). pelaksanaan,foto,dll)

10
EP 3 Dilakukan pemantauan secara periodik dan
1. Ada rencana atau jadwal
berkesinambungan terhadap capaian indikator
pemantauan dan penilaian
dan upaya yang telah dilakukan (D, W).
2.Tersedia bukti proses pemantauan
dan penilaian secara periodik dan
berkesinambungan (Ceklist
pemantauan, catatan
pelaksanaan,dll)
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil
10 pemantauan.

 
 rencana dan bukti tindaklanjut.
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan (UANG (Undangan Absensi Notulen
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang Gambar)), dll)
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D,
W).

10
EP 5 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan 1.Ada bukti pencatatan dan
pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas pelaporan
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan 2.Tersedia prosedur pencatatan dan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W). pelaporan. (Mengacu ke SOP
10 Pencatatan dan Pelaporan)
0 50 0.00%
Jumlah
ST
STAN
ANDA
DAR R 2.
2.7
7 Peny
Penyel
elen
engg
ggar
araa
aan
n UKM ppen
enge
gemb
mban
anga
gan
n
Kriteria
Kriteria 2.
2.7.1
7.1 Caku
Cakupan
pan dan pelaksan
pelaksanaan
aan UKM Pengemb
Pengembangan
angan di
dilaku
lakukan
kan untuk me
mencapa
ncapaii tujuan
tujuan pemba
pembanguna
ngunan
n keseha
kesehatan
tan di wil
wilayah
ayah ker
kerjany
janya
a

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM
Pengembangan sesuai dengan hasil analisis 1.Ada penetapan jenis-jenis

permasalahan di wilayah kerja Puskesmas (R, D). pelayanan UKM

(Tertuang di dlmPengembangan
RUK)
2.Tersedia bukti proses pemilihan
dan penetapannya.
Contoh : SK Penetapan jenis
pelayanan,Tersedia bukti proses
penyusunan pemilihan dan
penetapannya (UANG (Undangan
Absensi Notulen Gambar)), dll),lihat
10 PMK 44/2016

 
 EP 2  Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM
Pengembangan disertai dengan analisisnya (R,D).
1. Tersedia data capaian pelayanan
UKM Pengembangan sesuai
kebijakan
Puskesmas(bulanan,tigatahuanan,ta
hunan)
2. Ada Indikator / target Kinerja
(Tahunan dan bulanan).
Catatan : Dokumen berisikan capaian
penilaian kinerja Puskesmas :
a.Indikator sesuai dgn yg ditetapkan

pd SK Indikator. tdk
Pengembanagan b.SKharus
Indikator UKM
dibuat
10 tersendiri.
 
EP 3 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan
2.Tersedia bukti proses
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM
pelaksanaan kegiatan.
Pengembangan yang telah ditetapkan dan
(DAUN/GAUN,catatan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,
pelaksanaan,foto,dll))
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan (R, D, W).

10
EP 4 Dilakukan pemantauan secara periodik dan 1. Ada rencana atau jadwal
berkesinambungan terhadap capaian indikator pemantauan dan penilaian
dan upaya yang telah dilakukan (D, O, W). 2.Tersedia bukti proses pemantauan
dan penilaian secara periodik dan
berkesinambungan (Ceklist

pemantauan, catatan pelaksanaan,

10 dll)
EP 5 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil
perencanaan (D, W) 10 pemantauan.
EP 6 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan 1.Ada bukti pencatatan dan
pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas pelaporan
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan 2. Tersedia prosedur pencatatan dan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W) pelapaoran (Mengacu ke SOP
10 Pencatatan dan Pelaporan)

 
 Jumlah 0 60 0.00%

STANDAR
STAN DAR 2.8 Pengawasa
Pengawasan,
n, penge
pengendali
ndalian,
an, dan penil
penilaian
aian kine
kinerja
rja pelayana
pelayanan
n U
UKM
KM
Kriteria 2.8.1 Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan supervisi untuk pengawasan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas
yang dapat dilakukan secara terjadwal atau sewaktu-waktu.

Elemen Penilaian
EP 1 Penanggung jawab UKM menyusun kerangka
acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas (R,D).
EP 2 Kerangka acuan dan jadwal supervisi
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas
diinformasikan kepada koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM (D, W).
EP 3 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas melaksanakan analisis mandiri
terhadap proses pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas sebelum supervisi dilakukan (D, W).
SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
 Tersedia KAK dan Jadwal Suvervisi
10
1.Ada KAK dan jadwal Supervisi oleh
Pj UKM
2.Tersedia bukti proses penyampaian
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil
10 pemantauan.
1.Ada data dan informasi yg telah
dikumpulkan oleh masing-masing
koordinator dan pelaksana kegiatan.
2.Tersedia hasil analisis mandiri oleh
masing-masing koordinator dan
pelaksana kegiatan.
Contoh : Format survei sudah
dilakukan pengisian (D),Pd format
survei tersedia bagian yg diisi sendiri

oleh pelaksana,
dikonfirmasi dan
oleh bagian
Kepala yg akan
Puskesmas
10 dan Pj.UKM (O)

 
 EP 4 Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan
kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal
 yang disusun (D, W).
EP 5 Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM
Puskesmas menyampaikan hasil supervisi
kepada koordinator pelayanan dan pelaksanan
kegiatan (D, W).
EP 6 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM menindaklanjuti hasil supervisi dengan
tindakan perbaikan sesuai dengan permasalahan
 yang ditemukan (D, W).
Jumlah
10 1. Ada KAK dan Jadwal survei Kapus
dan PJ UKM ( yg telah di
sosialisasikan sebelumnya)
2.Tersedia bukti Kapus dan PJ UKM
telah melaukan supervisi sesuai KAK
dan Jadwal.
Contoh :Tersedia bukti proses
pelaksanaan supervisi sesuai jadwal
dan KAK 3.Ada bukti tindak lanjut
sesuai hasil pemantauan., Rekam
kegiatan supervisi, apakah setiap
petugas/pelaksana UKM sudah di
supervisi.
10
1. Tersedia data/informasi hasil
supervisi (masing-masing Kapus dan
Pj.UKM
2. Tersedia bukti penyampaian hasil
supervisi.
Contoh : Kepala Puskesmas dan Pj
UKM secara periodik
hasil supervisi menyampaikan
sbg umpan balik kpd
para pelaksana
10
1.Ada catatan,informasi hasil
supervisi Kapus dan Pj UKM yg perlu
ditindaklanjuti koordinator dan
pelaksana UKM
2. Tersedia bukti telah
ditindaklanjuti.
Contoh : Bukti hasil tindak lanjut
bila berupa kegiatan maka berupa
rekam kegiatan (D/W), bila berupa
pengadaan atau usulan maka
surat/usulan pengadaan barang
sesuai dgn kebutuhan yg di maksud
(D/W)
0 60 0.00%
 Kriteria 2.8.2 Penanggung jawab UKM wajib melakukan
melakukan pemantauan dalam upaya pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan jadwal
jadwal yang sudah disusun agar
dapat mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1

1.Ada jadwal dan pemantauan yg

direncanakan oleh Pj.UKM
2. Tersedia KAK kegiatan UKM yg
akan di pantau.
3. Tersedia bukti pelaksanaan
pemantauan sesuai jadwal
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan Contoh : Bukti hasil tindak lanjut
kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal berupa rekam kegiatan
kegiatan pelayanan UKM (D, W). (D/W),pemahaman Pj.UKM dan
Pelaksana ttg bgmn dan kapan
dilakukannya Pemantauan
Pelaksanaan kegiatan, Pemantauan
didasarkan pd kesesuain dgn Jadwal
pelaksanaan kegiatan ( Jadwal
tersedia, Pj UKM dan Pelaksana
memperhatikan jadwal pd saat
10 menyusun kegiatan,prinsip 5 W1H.
telah dikumpulkan sebelumnya.
EP 2
(UANG (Undangan Absensi Notulen
Dilakukan pembahasan terhadap hasil Gambar))
pemantauan dan hasil capaian kegiatan 2.Tersedia bukti pembahasan hasil
pelayanan UKM oleh kepala Puskesmas, pemantauan dalam minilokarya dan
penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator tribulan.
pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM dalam
lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini
triwulanan (D, W). 10

 
 EP 3
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator
pelayanan, dan pelaksana melakukan tindak
lanjut perbaikan berdasarkan hasil pemantauan
(D, W).
10
EP 4
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM
bersama lintas program dan lintas sektor terkait
melakukan penyesuaian rencana kegiatan
berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap
mempertimbangkan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran (D, W)
10
1.Ada rencana tidak lanjut sesuai
hasil pembahasan dan pemantauan
2. Tersedia bukti pelaksanaan tindak
lanjut perbaikan.
Catatan : Bukti hasil tindak
lanjut.Bila berupa kegiatan maka
berupa rekam kegiatan (D/W),Tindak
lanjut disini adalah hal-hal yg bisa
dilakukan oleh Pj.UKM dan
pelaksana UKM segera utk mengatasi
maslah dlm pelaksana
kegiatan.Sedangkan yg
membutuhkan sumberdaya yg besar
dan harus dibahas dgn pimpinan
atau memerlukan minlok utk dibahas
bersama sama dgn upaya lain,
dilakukan pd Ep4 dan Ep 5.
1. Ada penyesuaian rencana (jika
diperlukan)
2. Tersedia bukti proses perbaaikan
(diskusi,rapat,dll)
Bila diperlukan perubahan
rencana,baik bulanan,maupun
perubahan terhadap RPK,misalnya
PAK.Maka perlihatkan bukti
rencana/jadwal yg berubah (D).
Pelaksana/Pj.UK M memahami
kenapa terjadi perubahan
kegiatan,penyebab dan bentuk
perubahan (W).
 EP 5 1.Ada jadwal baru atau penyesuaian
Penanggung jawab UKM Puskesmas rencana kegiatan yg akan
menginformasikan penyesuaian rencana kegiatan dikoordinasikan
kepada koordinator pelayanan, pelaksanan 2. Tersedia bukti koordinasi dgn
kegiatan, sasaran kegiatan, lintas program dan koordinator, pelaksana, sasaran, LP
lintas sektor terkait (D,W). 10 dan LS.
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria
Kriteria 2
2.8.3
.8.3 Kepa
Kepala
la Puskesm
Puskesmas
as dan penangg
penanggung
ung jawab
jawab UKM melak
melakukan
ukan upaya
upaya perbai
perbaikan
kan terhadap
terhadap has
hasil
il peni
penilaia
laian
n capai
capaian
an kiner
kinerja
ja pela
pelayana
yanan
n UKM

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)
 Tersedia keteapan ttg Indikator
Kinerja pelayanan UKM
Catatan: Penetapan Kepala
Puskesmas ttg Indikator Kinerja
berdasarkan : Standar Pelayanan
Minimal, Kebijakan/Pedoman dr
Kemenkes, Kebijakan/Pedoman dr

10 Dinkes
Dinkes Prop, Kebijakan/Pedoman
Kota,Kebijakan Puskesmas.
EP 2 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan  Tersedia data capaian pelayanan
UKM melakukan pengumpulan data capaian UKM (periode sesuai kebijakan
indikator kinerja pelayanan UKM sesuai dengan puskesmas, bulanan, tiga bulanan,
periodisasi pengumpulan yang telah ditetapkan. tahunan)) oleh koordinator dan
(R, D,W) 10 pelaksana kegiatan.
EP 3 Penanggung jawab UKM dan Koordinator
1.Tersedia data capain pelayanan
pelayanan serta
pembahasan pelaksana
terhadap kegiatan
capaian melakukan
kinerja bersama UKM sesuai periode yg dibutuhkan
atau mengacu pd kebijakan
dengan lintas program. (D,W)
Puskesmas (bulanan,tiga
bulanan,tahunan).
2. Ada analisis capaian dgn
membandingkan indikator/target
kinerja masing-masing UKM
10 (Tahunan dan bulanan)

 
 EP 4 Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan
capaian kinerja pelayanan UKM. (D,W)
10
EP 5 Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. (D)
10
EP 6 Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota terhadap
laporan upaya perbaikan capaian kinerja
pelayanan UKM Puskesmas secara periodik. (D)
10
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai
hasil pembahasan capaian kinerja
UKM
2.Tersedia bukti proses penyusunan
rencana tindak lanjut (UANG
(Undangan Absensi Notulen Gambar))
Ada bukti pelaporan kinerja yg dikirm
ke Dinkes (periode laporan) sesuai
kebijakan masing-masing daerah),
bukti pengiriman pelaporan
(bisa terpisah,bisa kinerja
bersama dgn
semua kegiatan puskesmas)
Ada umpan balik dinkes terhadap
laporan yg dikirim.
Bukti kegiatan tdk arus jawaban
surat bisa bisa pertemuan di Dinkes
atau kunjungan ke Puskesmas. Bukti
pembahasan bersma dgn pelaksana
dan Pj.UKM yg capaian kinerjanya
diperhatikan.Misalnya, krn tdk
tercapai. Bisa juga dibuktikan dgn
fasilitasi yg diberikan utk rencana
perbaikan.
 EP 7 Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik
dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. (D)
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai
hasil umpan balik dr Dinkes
2.Tersedia bukti tindak proses
penyusunan rencana tindak lanjut
(UANG (Undangan Absensi Notulen
Gambar)).
 Tindak lanjut hasil feedback dr
Dinkes,dibuktikan dgn rekam
kegiatan,laporan dan bentuk
kegiatan lainnya yg dilaksanakan sbg
10 perbaikan dr permaslahan kinerja.
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 2.8.4. Penilaian kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan

pelayanan UKM dilaksanakan secara periodi
periodik
k untuk menunjukan akuntabilitas dalam pengelolaan
pengelolaan
pelayanan UKM

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM, 1.Ada jadwal pembahasan kinerja yg
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan sudah ditetapkan
UKM melakukan pembahasan penilaian kinerja 2. Tersedia bukti pembahasan kinerja
paling sedikit dua kali dalam setahun (R, D, W). sesuai jadwal (UANG (Undangan
Absensi Notulen Gambar))
10
EP 2 Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil 1.Ada rencana tindak lanjut sesuai
pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM hasil pembasan kinerja
(D, W). 2. Tersedia bukti proses penyusunan
rencana tindak lanjut (UANG
(Undangan Absensi Notulen Gambar))
10
EP 3 Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas 1.Ada laporan penilaian kinerja
kesehatan daerah kabupaten/kota (D). Puskesmas (siklus pelaporan)
2. Tersedia bukti pengiriman lapran
10 kinerja
EP 4 Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota terhadap
laporan hasil penilaian kinerja pelayanan UKM Ada umpan balik dr Dinas atas
(D). 10 laporan yg dikirim

 
 EP 5 Hasil umpan balik (feedback) dari dinas Ada tindak lanjut atas umpan balik
kesehatan daerah kabupaten/kota dr Dinas atas laporan yg dikirim.
ditindaklanjuti. (D). (tersedia bukti tindak lanjut,
10
 Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 940
CAPAIAN 0.00%

 
 PJ PELAKSANA TARGET PENYELESAIAN PJ MONITORING KETERANGAN

Marhidayati, Am.Keb. Awal Februari dr. Rochmah TE

(Penjelasan terkait perkembangan

penyelesaian Elemen Penilaian
tersebut)

Marhidayati, Am.Keb. Pertengahan Februari dr. Rochmah TE

 
 Marhidayati, Am.Keb. Awal Mei dr. Rochmah TE

Marhidayati, Am.Keb. Awal Mei dr. Rochmah TE

PJ PELAKSANA TARGET PENYELESAIAN PJ MONITORING KETERANGAN

 
 Marhidayati, Am.Keb Pertengahan Mei dr. Rochmah TE

(Penjelasan terkait perkembangan

penyelesaian Elemen Penilaian
tersebut)

Marhidayati, Am.Keb Pertengahan Mei dr. Rochmah TE

 
 Marhidayati, Am.Keb Akhir Mei dr. Rochmah TE

PJ PELAKSANA TARGET PENYELESAIAN PJ MONITORING KETERANGAN

Marhidayati, Am.Keb Awal Mei dr. Rochmah TE

Marhidayati, Am.Keb Awal Mei dr. Rochmah TE

Marhidayati, Am.Keb Pertengahan Mei dr. Rochmah TE

 
 Marhidayati, Am.Keb Akhir Mei dr. Rochmah TE

PJ PELAKSANA TARGET PENYELESAIAN PJ MONITORING KETERANGAN

Yulice Murni Yenti, Am.Keb Awal Mei Marhidayati, Am.Keb

Yulice Murni Yenti, Am.Keb Pertengahan Mei Marhidayati, Am.Keb

 
 Yulice Murni Yenti, Am.Keb Pertengahan Mei Marhidayati, Am.Keb

PJ PELAKSANA TARGET PENYELESAIAN PJ MONITORING KETERANGAN

Yulice Murni Yenti, Am.Keb Awal Mei Marhidayati, Am.Keb

 
 Yulice Murni Yenti, Am.Keb Awal Mei Marhidayati, Am.Keb

Yulice Murni Yenti, Am.Keb Akhir Mei Marhidayati, Am.Keb

PJ PELAKSANA TARGET PENYELESAIAN PJ MONITORING KETERANGAN

 
 Nely Hartaty, S.Tr.Keb. Pertengahan Mei Marhidayati, Am.Keb.

Nely Hartaty, S.Tr.Keb. Pertengahan Mei Marhidayati, Am.Keb.

PJ PELAKSANA TARGET PENYELESAIAN PJ MONITORING KETERANGAN

 
 Masudaria, Am.Keb. Akhir Mei Marhidayati, Am.Keb

Masudaria, Am.Keb. Akhir Mei Marhidayati, Am.Keb

 
 Masudaria, Am.Keb. Awal Juni Marhidayati, Am.Keb

Masudaria, Am.Keb. Awal Juni Marhidayati, Am.Keb

 
 PJ PELAKSANA TARGET PENYELESAIAN PJ MONITORING KETERANGAN

Nova Sari, S.Kep.Ners Awal Mei Marhidayati, Am.Keb

Nova Sari, S.Kep.Ners Awal Mei Marhidayati, Am.Keb

Nova Sari, S.Kep.Ners Pertengahan Mei Marhidayati, Am.Keb

 
 Nova Sari, S.Kep.Ners Pertengahan Mei Marhidayati, Am.Keb

Nova Sari, S.Kep.Ners Pertengahan Mei Marhidayati, Am.Keb

Nova Sari, S.Kep.Ners Akhir Mei Marhidayati, Am.Keb

PJ PELAKSANA TARGET PENYELESAIAN PJ MONITORING KETERANGAN

 
 Nova Sari, S.Kep.Ners Akhir Mei Marhidayati, Am.Keb

Nova Sari, S.Kep.Ners Akhir Mei Marhidayati, Am.Keb

Nova Sari, S.Kep.Ners Awal Juni Marhidayati, Am.Keb

 
 Nova Sari, S.Kep.Ners Awal Juni Marhidayati, Am.Keb

Nova Sari, S.Kep.Ners Awal Juni Marhidayati, Am.Keb

 
 Nova Sari, S.Kep.Ners Awal Juni Marhidayati, Am.Keb

PJ PELAKSANA TARGET PENYELESAIAN PJ MONITORING KETERANGAN

Riski Novi Yanti, SKM Awal Juni Marhidayati, Am.Keb Pro

Riski Novi Yanti, SKM Awal Juni Marhidayati, Am.Keb Pro

Riski Novi Yanti, SKM Awal Juni Marhidayati, Am.Keb Pro

 
 Riski Novi Yanti, SKM Awal Juni Pro

Riski Novi Yanti, SKM Pertengahan Juni Marhidayati, Am.Keb Pro

PJ PELAKSANA TARGET PENYELESAIAN PJ MONITORING KETERANGAN

Riski Novi Yanti, SKM Awal Mei Marhidayati, Am.Keb Pro

 
 Riski Novi Yanti, SKM Awal Mei Marhidayati, Am.Keb Pro

Riski Novi Yanti, SKM Awal Mei Marhidayati, Am.Keb Pro

Riski Novi Yanti, SKM Pertengahan Mei Marhidayati, Am.Keb Pro

 
 Riski Novi Yanti, SKM Pertengahan Mei Marhidayati, Am.Keb Pro

PJ PELAKSANA TARGET PENYELESAIAN PJ MONITORING KETERANGAN

 Trisna Silvia, Am.KL Awal Mei Marhidayati, Am.Keb Kesling

 Trisna Silvia, Am.KL Awal Mei Marhidayati, Am.Keb Kesling

 Trisna Silvia, Am.KL Pertengahan Mei Marhidayati, Am.Keb Kesling

 
  Trisna Silvia, Am.KL Pertengahan Mei Marhidayati, Am.Keb Kesling

 Trisna Silvia, Am.KL Pertengahan Mei Marhidayati, Am.Keb Kesling

PJ PELAKSANA TARGET PENYELESAIAN PJ MONITORING KETERANGAN

Dwi Sinta Sari, Am.Keb Awal Mei Marhidayati, Am.Keb Kesg

Dwi Sinta Sari, Am.Keb Awal Mei Marhidayati, Am.Keb Kesg

Dwi Sinta Sari, Am.Keb Pertengahan Mei Marhidayati, Am.Keb Kesg

 
 Dwi Sinta Sari, Am.Keb Pertengahan Mei Marhidayati, Am.Keb Kesg

Dwi Sinta Sari, Am.Keb Pertengahan Mei Marhidayati, Am.Keb Kesg

PJ PELAKSANA TARGET PENYELESAIAN PJ MONITORING KETERANGAN

Agung Setiawan, Am.Gz Awal Mei Marhidayati, Am.Keb Kesg

Agung Setiawan, Am.Gz Awal Mei Marhidayati, Am.Keb Kesg

Agung Setiawan, Am.Gz Pertengahan Mei Marhidayati, Am.Keb Kesg

 
 Agung Setiawan, Am.Gz Pertengahan Mei Marhidayati, Am.Keb Kesg

Agung Setiawan, Am.Gz Pertengahan Mei Marhidayati, Am.Keb Kesg

PJ PELAKSANA TARGET PENYELESAIAN PJ MONITORING KETERANGAN

Nova Sari, S.Kep.Ners Akhir Mei Marhidayati, Am.Keb P2PM

Nova Sari, S.Kep.Ners Akhir Mei Marhidayati, Am.Keb P2PM

Nova Sari, S.Kep.Ners Akhir Mei Marhidayati, Am.Keb P2PM

 
 Nova Sari, S.Kep.Ners Awal Juni Marhidayati, Am.Keb P2PM

Nova Sari, S.Kep.Ners Awal Juni Marhidayati, Am.Keb P2PM

PJ PELAKSANA TARGET PENYELESAIAN PJ MONITORING KETERANGAN

Sulastri, Am.Kep Pertengahan Mei Marhidayati, Am.Kep Yan

 
 Sulastri, Am.Kep Pertengahan Mei Marhidayati, Am.Kep Yan

Sulastri, Am.Kep Pertengahan Mei Marhidayati, Am.Kep Yan

Sulastri, Am.Kep Akhir Mei Marhidayati, Am.Kep Yan

Sulastri, Am.Kep Akhir Mei Marhidayati, Am.Kep Yan

Sulastri, Am.Kep Akhir Mei Marhidayati, Am.Kep Yan

 
 PJ PELAKSANA TARGET PENYELESAIAN PJ MONITORING KETERANGAN

Marhidayati, Am.Keb Pertengahan Mei dr. Rochmah TE

Marhidayati, Am.Keb Pertengahan Mei dr. Rochmah TE

Marhidayati, Am.Keb Akhir Mei dr. Rochmah TE

 
 Marhidayati, Am.Keb Akhir Mei dr. Rochmah TE

Marhidayati, Am.Keb Awal Juni dr. Rochmah TE

Marhidayati, Am.Keb Awal Juni dr. Rochmah TE

 
 PJ PELAKSANA TARGET PENYELESAIAN PJ MONITORING KETERANGAN

Marhidayati, Am.Keb Akhir Mei dr. Rochmah TE

Marhidayati, Am.Keb Akhir Mei dr. Rochmah TE

 
 Marhidayati, Am.Keb Awal Juni dr. Rochmah TE

Marhidayati, Am.Keb Awal Juni dr. Rochmah TE

 
 Marhidayati, Am.Keb Awal Juni dr. Rochmah TE

PJ PELAKSANA TARGET PENYELESAIAN PJ MONITORING KETERANGAN

Marhidayati, Am.Keb Awal Juni dr. Rochmah TE

Marhidayati, Am.Keb Awal Juni dr. Rochmah TE

Marhidayati, Am.Keb Pertengahan Juni dr. Rochmah TE

 
 Marhidayati, Am.Keb Pertengahan Juni dr. Rochmah TE

Marhidayati, Am.Keb Pertengahan Juni dr. Rochmah TE

Marhidayati, Am.Keb Akhir Juni dr. Rochmah TE

 
 Marhidayati, Am.Keb Akhir Juni dr. Rochmah TE

PJ PELAKSANA TARGET PENYELESAIAN PJ MONITORING KETERANGAN

Marhidayati, Am.Keb Akhir Juni dr. Rochmah TE

Marhidayati, Am.Keb Akhir Juni dr. Rochmah TE

Marhidayati, Am.Keb Akhir Juni dr. Rochmah TE

Marhidayati, Am.Keb Akhir Juni dr. Rochmah TE

 
 Marhidayati, Am.Keb Akhir Juni dr. Rochmah TE

 
 BAB.III. PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM, DAN KEFARMASIAN
Puskesmas Air Balui
Kab/ Kota Musi Banyuasin

STANDAR 3.1. Penyelenggaraan pelayanan klinis

Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan pasien dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien, serta mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien
KRITERIA 3.1.1.

Elemen Penilaian
 Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur
identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien
dengan risiko, kendala, dan kebutuhan khusus (R)
EP 1
SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
ADA SK ttg Puskesmas menyediakan informasi yang jelas , mudah dipahami
dan mudah diakses ttg sarana pelayanan, tarif, jenis pelaynanan, alur dan
10 proses pelayanan, pendaftaran, alur dan proses pelayanan , rujukan dan
ketersedian tempat tidur untuk puskeswmas rawat inap tata tertib , ada
bukti fisik dan bisa melaukan simulasi

Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan,

pedoman, protokol kesehatan, dan prosedur yang
ditetapkan dengan menginformasikan hak dan
EP 2 kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien 10 ada sk , pedoman, panduan , prokes, dan sop , serta sudah diinformasikan
(R, O, W, S).

Puskesmas menyediakan informasi yang jelas,

mudah dipahami, dan mudah diakses tentang tarif, dokumen informasi tentang sarana pelayanan, antara lain, tarif, jenis

 jenis pelayanan, proses dan alur pendaftaran, proses pelayanan,

rujukan, proses
dan dan alurtempat
ketersediaan pendaftaran, prosesPuskesmas
tidur untuk dan alur pelayanan,
perawatan/rawat
EP 3 dan alur pelayanan, rujukan, dan ketersediaan 10
tempat tidur untuk Puskesmas rawat inap (O, W). inap. Informasi tersebut tersedia di tempat pendaftaran ataupun
disampaikan menggunakan cara komunikasi massa lainnya dengan jelas,
mudah diakses, serta mudah dipahami oleh pasien dan masyarakat.

Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien

EP 4 masuk rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap 10 Ada format general concent
(D, W)
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR 3.2 Pengkajian, Rencana Asuhan dan Pemberian Asuhan

Penapisan (skrining) dan proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga, serta dengan mencegah penularan infeksi. Asuhan pasien
KRITERIA 3.2.1. dilaksanakan berdasarkan rencana asuhan medis, keperawatan, dan asuhan klinis yang lain dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan berpedoman pada panduan praktik klinis.

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara
paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk Dokumen pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang kompeten dan
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai Dokumen Rencana Asuhan
EP 1 dengan panduan praktik klinis, termasuk penangan 10
nyeri dan dicatat dalam rekam medis (R, D, O, W).

 
 Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga
medis, dapat dilakukan pelimpahan wewenang
tertulis kepada perawat dan/atau bidan yang telah
mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal
medis dan pemberian asuhan medis sesuai dengan
EP 2 kewenangan delegatif yang diberikan (R, D)
 Tenaga medis dapat memberikan pelimpahan wewenang untukuntuk melakukan
tindakan kedokteran atau kedokteran gigi tertentu kepada perawat, bidan
atau tenaga kesehatan pemberi asuhan yang lain secara tertulis. Pelimpahan
wewenang tersebut hanya dapat dilakukan dalam keadaan tenaga medis
10 tidak berada ditempat, dan/atau karena keterbasatan ketersediaan tenaga
medis. PMK 26 Tahun 2019 , Pasal 27 .Pelimpahan wewenang untuk
melakukan tindakan medis dari dokter dapat berupa :
pelimpahan wewenang delegatif 
Pelimpahan wewenang mandat. ( dokter ke perawat dan dokter ke bidan)

rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil ada bukti rekam medis rencana asuhan dan revisi perubahan
per ubahan ataupun
pengkajian awal, dilaksanakan dan dipantau, serta perkembangan pasien
EP 3 direvisi berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai 10
dengan perubahan kebutuhan pasien (D,W)

Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika diperlukan Format Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
asuhan secara kolaboratif sesuai dengan rencana
asuhan dan panduan praktik klinis dan/atau
EP 4 prosedur asuhan klinis agar tercatat di rekam medis 10
dan tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu (D,
W).

Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan

evaluasi serta tindak lanjut bagi pasien dan keluarga
EP 5 dengan metode yang dapat dipahami oleh pasien dan 10
keluarga (D, O).
Format Form Pemberian Edukasi
Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang
berisiko yang akan dilakukan sebelum memberikan
persetujuan atau penolakan (informed consent),
EP 6 10
termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan
tersebut (D).

form informes consent yang terisi

Jumlah 0 60 0.00%

STANDAR 3.3 Pelayanan Gawat Darurat

Prosedur penanganan pasien gawat darurat disusun
disusun berdasar panduan praktik klinis untuk penangan
penanganan
an pasien Gawat darurat dengan referensi yang dapat dipertanggungjawabkan.
dipertanggungjawabkan.
KRITERIA 3.3.1.

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal DOKUMEN YANG HARUS ADA

FAKTA DAN ANALISIS
Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan Ada pemisahan kegawatdaruratan pasien berdasarkan triase; Ada SK dan
sebagai tahap triase sesuai dengan kebijakan, SOP tentang kegawatan daruratan
EP 1 pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (R,D,O,W, 10
S)

 
 Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL,
diperiksa dan distabilisasi terlebih dahulu sesuai
dengan kemampuan Puskesmas dan dipastikan
EP 2 dapat diterima di FKRTL sesuai dengan k ebijakan,
pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (R, D,O)
Ada SK dan SOP pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL,
10 diperiksa dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL 

Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR 3.4 Pelayanan anestesi

anestesi lokal dan tind
tindakan
akan
KRITERIA 3.4.1. Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-undan
perundang-undangan.
gan.
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal DOKUMEN YANG HARUS ADA
FAKTA DAN ANALISIS
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten sesuai dengan kebijakan Ada SK dan SOP dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di
dan prosedur . (R, D, O, W) Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga
EP 1 10 berencana kadang-kadang memerlukan tindakan tindakan yang
membutuhkan lokal anestesi. Pelaksanaan anestesi lokal tersebut harus
memenuhi standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku,

 Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan

pemantauan status fisiologi pasien selama Ada rekam medis pasien untuk
untuk mencatat Jenis, dosis dan teknik
teknik anestesi
EP 2 pemberian anestesi lokal oleh petugas dicatat dalam 10 lokal dan pemantauan status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal
rekam medis pasien (D) oleh petugas (D)

Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR 3.5
KRITERIA 3.5.1 Pelayanan
Pelayanan Gizi
Gizi dilakukan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis yang tersedia secara reguler.
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian Ada dokumen rencana terapi Gizi kepada pasien dengan resiko gangguan
kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi gizi di Puskesmas diberikan secara reguler sesuai dengan rencana asuhan
kesehatan dan kebutuhan pasien. (R, D, W) berdasarkan hasil penilaian status gizi dan kebutuhan pasien sesuai Proses
EP 1 10 Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) yang tercantum di dalam Pedoman Pelayanan
Gizi di Puskesmas ; Ada Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas;
Puskesmas; Formulir
Simple Nutrition Screening
Screening Toll (SNST); Formu
Formulir
lir Asuhan Gizi; Formulir
Asuhan Gizi Pada Dewasa
Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang
baku untuk mengurangi risiko kontaminasi dan Ada sop penyiapan makanan, ada sop penyimpanan yang memastikan
EP 2 10
pembusukan (R, D, O, W) pengurangan risiko kontaminasi dan pembusukan

Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai

EP 3 dengan jadwal dan pemesanan, serta hasilnya
didokumentasikan. (R, D, O, W)
Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi
tentang pembatasan diet pasien dan
EP 4 keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien. (D)
Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan,
memberikan dan memantau terapi gizi. (D,W)
EP 5
10 Ada jadwal dan dokumen distribusi makanan ( ada format )
Ada dokumen edukasi ke pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang
pembatasan diit pasien dan keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga
10
ikut menyediakan makanan bagi pasien. (D) ( ada formulir Pemberian
Edukasi Gizi)
Ada dokumen kolaborasi untuk merencankan dan memberikan dan
10
memantaua terapi gizi (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)

 
 Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat
EP 6 dalam rekam medisnya. (D)
Jumlah
STANDAR 3.6 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien
KRITERIA 3.6.1 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur yang baku
Elemen Penilaian SKOR
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi
asuhan yang lain melaksanakan pemulangan,
rujukan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan
rencana yang disusun dan kriteria pemulangan. (R,
D)
EP 1
Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak
 yang bekepentingan saat pemulangan atau rujukan.
EP 2 (D, O, W)
Jumlah
STANDAR 3.7 Pelayanan Rujukan
Pelaksanaan pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan.
KRITERIA 3.7.1
Elemen Penilaian
Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh
informasi rujukan dan memberi persetujuan untuk
dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan pasien
EP 1 dan kriteria rujukan untuk menjamin kelangsungan
layanan ke fasilitas kesehatan yang lain (D, W).
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan
 yang menjadi tujuan rujukan dan dilakukan
tindakan stabilisasi terlebih dahulu kepada pasien
sebelum dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi
EP 2 medis dan kemampuan dan wewenang yang dimiliki
agar keselamatan pasien selama pelaksanaan
rujukan dapat terjamin (D, W).
Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam rekam
10
medisnya. (D)
0 60 0.00%
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Pemulangan pasien dilakukan berdasar kriteria yang ditetapkan oleh
dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab terhadap pasien untuk
memastikan bahwa kondisi pasien layak untuk dipulangkan dan akan
memperoleh tindak lanjut pelayanan sesudah dipulangkan, misalnya pasien
rawat jalan yang tidak memerlukan perawatan rawat inap, pasien rawat inap
10
tidak lagi memerlukan perawatan rawat inap di Puskesmas, pasien yang
y ang
karena kondisinya memerlukan rujukan ke FKRTL, pasien yang karena
kondisinya dapat dirawat di rumah atau rumah perawatan, pasien yang
menolak untuk perawatan rawat inap, pasien/ keluarga yang meminta
pulang atas permintaan sendiri. (Format Perencanaan Pulang).
Informasi tentang resume pasien pulang yang diberikan kepada p asien/
keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kes ehatan yang lain
10 diperlukan agar pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu
dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal ( Format Resume
Medis Rawat Inap)
0 20 0.00%
SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Selama proses rujukan pasien secara langsung, pemberi asuhan yang
kompeten terus memantau kondisi pasien, dan fasilitas kesehatan penerima
10
rujukan diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan
 yang telah dilakukan (Format Surat Persetujuan Rujukan)
10 Format Cek List Persiapan Pasien Rujukan, Format Monitoring Selama
Rujukan
 Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan
informasi yang lengkap meliputi situation,
EP 3 background, assessment, recomemdation (SBAR)
kepada petugas (D, W).
Jumlah
Pada saat serah terima di tempat rujukan, petugas yang mendampingi pasien
10 memberikan informasi secara lengkap (SBAR) tentang kondisi pasien kepada
petugas penerima transfer pasien.  (Format Surat Rujukan)
0 30 0.00%

KRITERIA 3.7.2 Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL 
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal DOKUMEN YANG HARUS ADA
FAKTA DAN ANALISIS
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan
melakukan kajian ulang kondisi medis sebelum
EP 1 menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai 10
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (R,
D, O)

Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan Format catatan perkembangan pasien yang terintegrasi
melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi
EP 2 umpan balik rujukan sesuai dengan kebijakan dan 10
prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)

Pemantauan dalam proses rujukan balik harus

EP 3 dicatat dalam formulir Pemantauan. (D) 10

Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR 3.8 Penyelenggaraan Rekam Medis

KRITERIA 3.8.1 Tata Kelola Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

Elemen Penilaian
Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara
berurutan dari sejak pasien masuk sampai pasien
pulang, dirujuk, atau meninggal meliputi kegiatan
(1) registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam medis;
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis;
(4) pengolahan data dan pengkodean;
SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari s ejak pasien
masuk sampai pasien pulang, dirujuk atau meninggal, meliputi.  Regulasi
yang harus disusun antara lain :(1) SK Pelayanan Rekam Medis yang
minimal mengatur : bentuk rekam medis, simbol dan singkatan,
registrasi pasien, pendisitribusian rekam medis, isi rekam medis dan

EP 1 (5) penyimpanan
(6) klaim pembiayaan;
rekam medis; 10 pengisian rekam
pembiayaan, medis, pengolahan
penyimpanan datapenjaminan
rekam medi, dan pengkodean,
mutu,klaim
pelepasan
(7) penjaminan mutu; informasi kesehatan, pemusnahan rekam medis, koreksi pengisian
(8) pelepasan informasi kesehatan; rekam medis. (2) Pedoman Pelayanan Rekam Medis. (3) SOP Pelayanan
(9) pemusnahan rekam medis; dan rekam medis seperti SOP Akses rekam medis, SOP Penyimpanan Rekam
(10) termasuk riwayat alergi obat, dilakukan sesuai Medis. Untuk Dokumen Bukti antara lain Form Rekam Medis,
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, kelengkapan pengisian rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian
D, O, W). kelengkapan rekam medis, berita acara pemusnahan rekam medis.

 
 Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan Bukti kelengkapan pengisian rekam medis termasuk waktu, nama dan
tulisan yang terbaca serta harus dibubuhi nama, tanda tangan PPA, bukti koreksi pengisian rekam medis sesuai dengan
waktu pemeriksaan, dan tanda tangan Dokter, SK dan SOP
Dokter Gigi dan/atau Tenaga Kesehatan yang
melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan;
EP 2 apabila ada kesalahan dalam melakukan pencatatan 10
di rekam medis, dilakukan koreksi sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan. (D, O, W)

Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR 3.9 Penyelenggaraan Pelayanan Laborator

Laboratorium
ium
KRITERIA 3.9.1 Pelayanan Laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang

nilai rujukan
disediakan, untuk
dan nilaisetiap
kritis jenis pemeriksaan yang
pemeriksaan Regulasi yang
 jenis-jenis disusun
pelayanan : (1)SK Pelayanan
laboratorium um yang
Laboratorium
Laboratori
yang disediakan sesuai mengatur
dengan
laboratorium. (R) kebutuhan masyarakat dan kemampuan Puskesmas, waktu penyerahan
hasil pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan laboratorium yang berisiko
tinggi, proses permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen, pengambilan,
dan penyimpanan specimen,pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada
Puskesmas rawat inap atau puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar
 jam kerja, proses pemeriksaan laboratorium kesehatan dan keselamatan
kerja dalam pelayanan laboratorium, penggunaan alat pelindung diri,
EP 1 10 pengelolaan reagen dan terutama menetapkan nilai normal, rentang nilai
rujukan dan nilai kritis (2)Pedoman Pelayanan Laboratorium (3) SOP
Pelayanan Laboratoriu
Laboratoriumm seperti Permintaan, penerimaan, pengambilan dan
penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen, pelaksanaan pemeriksaan, dan
penyampaian hasil pemeriksaan dan penyampaian hasil pemeriksaan kepada
pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan
berbahaya dan beracun (B3). Dokumen yang dibutuhkan adalah Form
hasil pemeriksaan laboratorium mencantumkan nilai normal dan nilai

Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai
dengan jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan
dan penyimpanannya, termasuk proses untuk
EP 2
menyatakan jika reagen tidak tersedia. (R, D, W)
rentang rujukan
Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia sesuai dengan regulasi (check
list), bukti perhitungan kebutuhan reagensia termasuk buffer stock, bukti
10
pemesanan reagensia, check list monev ketersediaan reagensia  (Format
Material Safety Data Sheet (MSDS).

Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang

Hasil monev kepatuhan terhadap prosedur pelayanan lab dan TL, bukti
EP 3 meliputi (1) sampaidan
dengan kebijakan dengan (9), dilaksanakan
prosedur sesuai
yang ditetapkan. (R, 10 monitoring penggunaan APD dan TL  (Format
 (Format Monitoring Pelayanan
Laboratorium)
D, O, W)
Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu
eksternal dilakukan terhadap pelayanan Bukti pelaksanaan PMI dan PME dan Bukti pelaksanaan perbaikan bila
EP 4 laboratorium sesuai dengan ketentuan peraturan 10 terjadi penyimpangan (Format Monitoring Pelaksanaan Pemantapan Mutu
perundang-undangan dan dilakukan perbaikan jika Internal)
terjadi penyimpangan (R, D,O,W)

 
 Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap
waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium.
EP 5
(D,W)
Jumlah
STANDAR 3.10 Penyelenggaraan Pelayanan Kefarmasian
KRITERIA 3.10.1 Pelayanan Kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosesdur yang ditetapkan
Elemen Penilaian SKOR
 Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D)
EP 1
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan
medis habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai
EP 2 dengan pedoman dan prosedur yang telah
ditetapkan. (R, D,O,W)
Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi
klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan
EP 3 prosedur yang telah ditetapkan. (R, D, O, W)
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan
EP 4 benar pada setiap pelayanan pemberian obat (R, D,
O, W)
Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang
EP 5 indikasi dan cara penggunaan obat. (R, D,O,W)
Obat gawat darurat tersedia pada unit yang
y ang
diperlukan dan dapat diakses untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat gawat darurat, lalu
EP 6 dipantau dan diganti tepat waktu setelah digunakan
atau jika kadaluarsa. (R, D, O, W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
EP 7 ketersediaan obat dan kesesuaian peresepan dengan
formularium. (D,W)
Jumlah
Form hasil pemeriksaan laboratorium , Hasil pemantauan pelaporan , hasil
pemeriksaan laboratorium (Format Evaluasi Ketepatan Waktu Penyerahan
10
Hasil Laboratorium, Tindak Lanjut Hasil Evaluasi Ketepatan Waktu
Penyerahan Hasil Laboratorium
Laboratorium))
0 50 0.00%
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Regulasi yang dibutukan : SK, Pedoman dan SOP Pelayanan Kefarmasian
 yang minimal mengatur pengelolaan sedian farmasi dan BMHP, pelayanan
farmasi, peresepan obat termasuk psikotropika dan narkotika, obat
kadaluarsa, formularium obat, obat yang perlu diwasapadai, obat emergensi.
Dokumen yang dibutuhkan adalah Tersedia Formularium Puskesmas,
10
Formularium obat yang merupakan daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan
harus tersedia di Puskesmas perlu disusun sebagai acuan dalam pemberian
pelayanan pada pasien, mengacu pada formularium nasional dan pemilihan
 jenis obat melalui proses kolaboratif antar pemberi asuhan, dengan
mempertimbangkan kebutuhan pasien, keamanan, dan efisiensi.
Dokumen yang dibutuhkan adalah tersedianya Dokumen LPLPO serta bukti
10 pengawasan pengelolaan dan penggunaan obat oleh Dinas Kesehatan, kartu
stok, bukti penanganan obat kadaluarsa,
Rekonsiliasi Obat merupakan proses membandingkan instruksi pengobatan
dengan Obat yang telah didapatkan pasien dengan tahapan antara lain
10 pengumpulan data, komparasi, konfirmasi dan komunikasi. Dokumen yang
dibutuhkan antara lain Ada Form rekonsiliasi obat, bukti asuhan farmasi
dalam rekam medis
10  adalah Ada dokumen bukti kajian/telaah resep.
Dokumen yang dibutuhkan
10 Dokumen yang dibutuhkan adalah dokumen bukti pelaksaaan PIO (
Dokumen yang dibutuhkan adalah Ada dokumen bukti penyediaan obat
10 emergensi serta monitoringnya
Dokumen yang dibutuhkan adalah(1) Ada dokumen hasil evaluasi dan
10 tindak lanjut ketersediaan obat terhadap formularium, (2) Hasil evaluasi dan
tindak lanjut keseuaian dengan resep dengan formularium
0 70 0.00%
 Total Skor 0
Total EP 420
CAPAIAN 0.00%

 
 TARGET
PJ PELAKSANA PJ MONITORING KETERANGAN
PENYELESAIAN

(Penjelasan
terkait
Ruli Apriani Awal Mei dr. Steffi Isliana perkembangan
penyelesaian
Elemen Penilaian
tersebut)

Ruli Apriani Pertengahan Mei dr. Steffi Isliana

Ruli Apriani Pertengahan Mei dr. Steffi Isliana

Ruli Apriani Awal Mei dr. Steffi Isliana

PJ PELAKSANA TARGET PJ MONITORING KETERANGAN

PENYELESAIAN

Fauziah, Am.Kep Pertengahan Mei dr. Steffi Isliana

 
 Fauziah, Am.Kep Pertengahan Mei dr. Steffi Isliana

Fauziah, Am.Kep Pertengahan Mei dr. Steffi Isliana

Fauziah, Am.Kep Akhir Mei dr. Steffi Isliana

Fauziah, Am.Kep Akhir Mei dr. Steffi Isliana

Fauziah, Am.Kep Akhir Mei dr. Steffi Isliana

TARGET
PJ PELAKSANA PJ MONITORING KETERANGAN
PENYELESAIAN

Yudiyanto, Am.Kep. Awal Mei dr. Steffi Isliana

 
 Yudiyanto, Am.Kep. Pertengahan Mei dr. Steffi Isliana

PJ PELAKSANA TARGET PJ MONITORING KETERANGAN

PENYELESAIAN

Fantoni Pertengahan Mei dr. Steffi Isliana

Fantoni Pertengahan Mei dr. Steffi Isliana

TARGET
PJ PELAKSANA PJ MONITORING KETERANGAN
PENYELESAIAN

Agung Setiawan,
Pertengahan Mei dr. Steffi Isliana Kesg
Amd.Gz

Agung Setiawan, Amd. Pertengahan Mei dr. Steffi Isliana Kesg

Agung Setiawan, Amd. Pertengahan Mei dr. Steffi Isliana Kesg

Agung Setiawan, Amd. Akhir Mei dr. Steffi Isliana Kesg

Agung Setiawan, Amd. Akhir Mei dr. Steffi Isliana Kesg

 
 Agung Setiawan, Amd. Akhir Mei dr. Steffi Isliana Kesg

TARGET
PJ PELAKSANA PJ MONITORING KETERANGAN
PENYELESAIAN

Sulastri, Am.Kep Pertengahan Mei dr. Steffi Isliana

Sulastri, Am.Kep Pertengahan Mei dr. Steffi Isliana

TARGET
PJ PELAKSANA PJ MONITORING KETERANGAN
PENYELESAIAN

Hj. Kordiah Am.Kep Pertengahan Mei dr. Steffi Isliana

Hj. Kordiah Am.Kep Pertengahan Mei dr. Steffi Isliana

 
 Hj. Kordiah Am.Kep Akhir Mei dr. Steffi Isliana

TARGET
PJ PELAKSANA PJ MONITORING KETERANGAN
PENYELESAIAN

Hj. Kordiah, Am.Kep Akhir Mei dr. Steffi Isliana

Hj. Kordiah, Am.Kep Akhir Mei dr. Steffi Isliana

Hj. Kordiah, Am.Kep Akhir Mei dr. Steffi Isliana

TARGET
PJ PELAKSANA PENYELESAIAN PJ MONITORING KETERANGAN

Neti Parwansyah, Amd. Pertengahan Mei dr. Steffi Isliana

RMK.

 
 Ne
Neti
ti Parw
Parwan
ansy
syah
ah,, Am
Amd. Pert
Perten
enga
gaha
han
n Mei
Mei dr.
dr. S
Ste
teff
ffii IIsl
slia
ian
na

TARGET
PJ PELAKSANA PJ MONITORING KETERANGAN
PENYELESAIAN

Rosminiar, AMAK Pertengahan Mei dr. Steffi Isliana

Rosminiar, AMAK Pertengahan Mei dr. Steffi Isliana

Rosminiar, AMAK Akhir Mei dr. Steffi Isliana

Rosminiar, AMAK Akhir Mei dr. Steffi Isliana

 
 Rosminiar, AMAK Akhir Mei dr. Steffi Isliana

TARGET
PJ PELAKSANA PJ MONITORING KETERANGAN
PENYELESAIAN

Untung Eka Putra,

Awal Mei dr. Steffi Isliana Far
S.Farm.apt.

Untung Eka Putra, S.F Pertengahan Mei dr. Steffi Isliana Far

Untung Eka Putra, S.F Akhir Mei dr. Steffi Isliana Far

Untung Eka Putra, S.F Akhir Mei dr. Steffi Isliana Far

Untung Eka Putra, S.F Akhir Mei dr. Steffi Isliana Far

Untung Eka Putra, S.F Akhir Mei dr. Steffi Isliana Far

Untung Eka Putra, S.F Akhir Mei dr. Steffi Isliana Far

 
 BAB.IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
Puskesmas Air Balui
Kab./Kota Musi Banyuasin

ST
STAN
ANDA
DAR
R 44.1
.1 Pe
Penc
nceg
egah
ahan
an dan
dan Pen
Penur
urun
unan
an St
Stun
unti
ting
ng
KRITERIA 4.1.1. Pencegahan dan Penurunan Stunting direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas sektor, dan
pemberdayaan masyarakat

Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

1. Adanya SK tentang Ka.Pusk tentang

Ditetapkan indikator dan target kinerja
stunting dalam rangka mendukung
EP 1
program pencegahan dan penurunan, yang
disertai capaian dan analisisnya (R, D, W).
Ditetapkan program pencegahan dan
EP 2
penurunan stuntiung (R, W)
Indikator dan Target Program Gizi
2. Secara periodik seusuai ketentuan , lakuka
10 evaluasi : untuk melihat capaian, analisis, dan
RTL yang akan dilakukan kemudian lakukan
tindak lanjut (Indikator, taget, capaian,
masalah, analisis, RTL)
1. Berdasarkan analisa maka diperoleh
pemetaan mengenai masalah stunting di
Wiayahnya sampai diperoleh identifikasi
masalah penyebab stunting di wilayah
2. SK dan KAK tentanag Program Pencegahan
10 dan Penurunan Stunting.
3. Pencegahan dan penurunan stunting
dilakukan bersama LP dan LS yang
terintegrasi yang tercantum dalam RUK dan
RPK

1. Ada Pedoman Pelaksanaan Intervensi

Dikoordinasikan dan dilaksanakan
kegiatan pencegahan dan penurunan
stunting dalam bentuk intervensi gizi
spesifik dan sensitif sesuai dengan rencana
EP 3
 yang disusun bersama lintas program dan
lintas sektor sesuai dengan kebijakan,
prosedur, dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan (R, D, W).
Penurunan Stunting terintegrasi di
Kabupaten/Kota
2. Ada SK Tim : Tim Penurunan Stunting
Puskesmas, SK Tim Penurunan Stunting
Kecamatan X
3. Ada Pedoman/Panduan Penurunan
10 Stunting
4 Ada Kerangka Acuan Kegiatan
5. Ada SOP : Misalnya SOP surveilans Gizi
6. Dokumentasikan kegiatan pelaksanaan
kegiatan ( Notulen Lokmin LP dan LS,
Laporan MMD, Laporan Pelaksanaan
surveilans gizi)

 
 Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan 1. Bukti pemantauan dan evaluasi dengan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan mengacu kepada RPK contohnya dilakukan
EP 4 10 pada Lokmin Bulanan dan Tribulanan atau
program pencegahan dan penurunan
Pertemuan Tinjauan Manajemen (Daftar hadir,
stunting (D,W) un
unda
dann an notu
notule
lens
nsii foto
foto
1. SOP tentabng Pencatatan dan Pelaporan
Dilakukan pencatatan dan dilakukan Penurunan Program Stunting
pelaporan kepada kepala puskesmas dan 2. Bukti Pencatatan dan Pelaporan Program
EP 5 dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 10 Stunting
sesuai prosedur yang telah ditetapkan (R, 3. Pelaporan Program Pencegahan dan
D, W) Penurunan Stunting (EPPGBM, KOHORT IBU,
PWS)

Jumlah 0 50 0.00%

ST
STAND
ANDAR
AR 4.2 Pen
Penuru
urunan
nan Ang
Angka
ka K
Kema
ematia
tian
n Ib
Ibu
u dan
dan AAngk
ngka
a Ke
Kemat
matian
ian Bayi
Bayi
KRITERIA 4.2.1. Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan i bu bersalin, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, dan
pelayanan kesehatan bayi baru lahir.

Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

Ditetapkannya indikator dan target kinerja
dalam rangka penurunan jumlah kematian
ibu dan jumlah kematian bayi yang disertai
capaian dan analisisnya (R, D, W).
EP 1
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator
dan Target Pencapaian KJinerja Puskesmas
 Tahun 2021
2. Secara Periodik sesuai ketentuan , lakukan
evaluasi untuk melihat capaiannya, jika belum
10 sesuai tetapkan masalah , analisis dan RTL
 yang yang akan dilakukan kemudian lakukan
tindak lanjut (dokumen Analis masalah
(Indikator, taget, capaian, masalah, analisis,
RTL)

1. Hasil data Evaluasi data kinerja, hasil IKH,

Data PIS PK dianalisis dan dilakukan
Ditetapkan program penurunan jumlah Perumusan masalah (Identifikasi masalah,
EP 2 kematian ibu dan jumlah kematian bayi (R, 10 Prioritas masalah, penentuan akar masalah,
W). alternatif pemecahan masalah, RUK dan RPK

 

 Tersedia alat, obat, bahan habis pakai d an
prasarana pendukung pelayanan kesehatan
EP 3 ibu dan bayi baru lahir termasuk standar
alat kegawatdaruratn maternal dan
neonatal sesuai dengan standar dan
dikelola sesuai dengan prosedur (R,D,O,W)
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa
hamil, masa persalinan, masa sesudah
melahirkan, dan bayi baru lahir sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan;
ditetapkan kewajiban penggunaan  partograf    2. SK Tim Pelayanan ANC Terpadu Puskesmas
pada saat pertolongan persalinan dan
EP 4
upaya stabilisasi prarujukan pada kasus
komplikasi, termasuk pelayanan pada
Puskesmas mampu PONED sesuai dengan
kebijakan, pedoman /panduan, prosedur
dan kerangka acuan yang telah ditetapkan
(R,D,W)
Dikoordinasikan dan dilaksanakan
program penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi sesuai dengan
EP 5
regulasi dan rencana kegiatan
 yang disusun bersama lintas program dan
lintas sektor (R, D, W).
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
program penurunan jumlah kematian ibu
EP 6 dan jumlah kematian bayi termasuk
pelayanan kesehatan pada masa hamil,
persalinan dan pada bayi baru lahir di
Puskesmas (D, W).
1. PMK No. 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas
( Cek ketersedian Set Pemeriksaan Kesehatan
Ibu , lihat kondisinya
2. Asuhan Kebidanan kehgawatdaruratan
10 maternal neonatal
3. Susun Perencanaan kebutuhan alat, obat,
BHP dan prasarana pendukung pelayanan
kesehatan ibu dan bayiu
1. PMK No. 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan
Kesehatan masasebelum hamil , masa hamil,
persalinan dan masa sesudah melahirkan ,
penyelenggaraan pelayanan kontasepsi serta
pelayanan kesehatan seksual
3. SOP Pelayanan ANC di Puskesmas
10
1. Pertemuan penyususnan rencana kegiatan
KIA (dapat dilakukan bersama dengan
Program lain dalam satu pertemuan (Bukti
pelaksanaan kegiatan pelayanan KIA dalam
rangka penurunan AKI/AKB)
10
2. RPK Pelayanan UKM KIA
3. Bukti pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi kegiatan pelayanan UKM KIA
(Penurunan AKI/AKB)
1. RPK Pelayanan UKM KIA
2. Hasil monitoring pelaksanaan kegiatan
pelayanan Puskesmas (Pelayanan ANC secara
kuantitas, Pelayanan ANC secara kualitas)
10
 Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan 1. SK Kepala Dinas tentang pencatatan dan
pelaporan kepada kepala puskesmas dan pelaporan
EP 7 dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 10 2. SOP Pencatatan dan Pelaporan
sesuai dengan prosedur yang telah 3. Bukti Pencatatan dan Pelaporan
ditetapkan (R, D, W).
 Jumlah 0 70 0.00%

ST
STAN
ANDA
DAR
R44.3
.3 Pe
Peni
ning
ngka
kata
tan
nCCak
akup
upan
an d
dan
an M
Mut
utu
u Im
Imun
unis
isas
asii
KRITERIA 4.3.1. Program imu
imunisasi
nisasi dire
direncanakan,
ncanakan, dilaks
dilaksanakan,
anakan, dipant
dipantau,
au, dan dievaluas
dievaluasii dalam upaya peningkatan capaian
capaian cakupan dan mutu
mutu imunisasi.
imunisasi.

Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator
dan target pencapaian pelayanan UKM
Ditetapkannya indikator dan target kinerja 2. Contoh format draf : Jenis UKM, Kriteria
EP 1 program imunisasi yang disertai capaian 10 (Input, Proses,Output ), Indikator, Nilai,
dan analisisnya (R,D,W) Keterangan

1. SK Penyelenggaan program imunisasi

2. Pedoman Penyelenggaraan Program
EP 2 Ditetapkan program Imunisasi (R,W) 10 Imunisasi
3. SOP Penyimpanan Vaksin
4. KAKA Pelaksanaan Bias Campak
1. Ada perencanaan kebutuhan vaksin dan
logistik
2. PMK No. 12 Tahun 2017 tentang
 Tersedia vaksin dan logistik sesu ai dengan Penyelenggaran Imunisasi Pasal 15 (Logistik
EP 3 10
kebutuhan program imunisasi (R,D,O,W) Program Imunisasi), Bab III Pasal 12(2)
3.Juknis Pelayanan Imunisasi pada Masa
Pandemi Covid-19
1. SK Pengelolaan vaksin
2. SOP DIstribusi Vaksin
3.SOP Penyimpanan Vaksin
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk 4. SOP Pemakaian Vaksin
5. SOP Pelaksanaan Imunisasi
EP 4 memastikan rantai
dengan prosedur vaksin dikelola sesuai
(R,D,O,W) 10 6. SOP Pemantauan KIPI, dll
7. Ada Form Pencatatan stok vaksin dan
logistik
8. Form Pencatatan suhu

 

Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu
imunisasi dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan rencana dan
prosedur yang telah ditetapkan bersama
EP 5
lintas program dan lintas sektor sesuai
dengan kebijakan, pedoman/panduan, dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan
(R,D,W)
1. Ada Bukti pertemuan penyusunan Rencana
Kegiatan Imunisasi (dapat dilakukan bersama
program lain dalam satu pertemuan) : ada
RUK Pelayanan UKM Imunisasi (Tahunan dan
Bulanan)
10 2. Pelaksanaan Komunikasi dan koordinasi
kegiatan imunisasi (untuk pencapaian
cakupan imunisasi)
3. Ada SK, SOP media komunikasi yang
digunakan di Puskesmas

1. Ada BRPK Program imunisasi

2. Ada hasil monitoring pelaksanaan kegiatan
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta pelayanan UKM imunisasi Puskesmas
EP 6 tindak lanjut upaya perbaikan program 10 3. Ada hasil monitoring pelaksanaan kegiatan
imunisasi (D,W) pelayanan UKP imunisasi Puskesmas

1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan Pencatatan dan Pelaporan
pelaporan kepada kepala puskesmas dan 2. Ada SOP Pencatatan dan Pelaporan
EP 7 dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 10 3. Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan
sesuai dengan prosedur yang telah 4. Ada Form pencatatan dan pelaporan
ditetapkan (R, D, W). imunisasi
Jumlah 0 70 0.00%

ST
STAN
ANDA
DAR
R44.4
.4 Pr
Prog
ogra
ram
mPPen
enan
angg
ggul
ulan
anga
gan
n Tu
Tube
berk
rkul
ulos
osis
is

KRITERIA 4.4.1. Puskesmas melaksanakan

penetapan klasifikasi pelayanan
dan tipe kepada
pengguna pasien
layanan TBC
TBC, mulai
serta dari
tata penemuan
laksana kasuskasus TBC pada
yang terdiri orang
atas yang terduga
pengobatan pasienTBC, penegakan
beserta diagnosis,
pemantauan dan
evaluasinya.

Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan
 Target Kinerja Pengendalian Tuberc ulosis

(dapat
programdijadikan
lainnya)satu SK dengan indikator
Ditetapkannya indikator dan target kinerja
EP 1 penanggulangan tuberkulosis yang disertai 10 2. DItetapkannya indikator dan target kinerja
capaian dan analisisnya (R,D,W) pengendalian tuberculosis yang disertai
capaian dan analisisnya
3. Adacapaian dan analisis kesenjangan
terhadap target kinerja

 

Ditetapkan rencana program
EP 2
penanggulangan tuberculosis (R)
Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas
 yang terdiri dari dokter, pera wat, analis
EP 3
laboratorium dan petugas pencatatan
pelaporan terlatih (R)
 Tersedia logistik, baik OAT maupun non-
OAT, sesuai sesuai dengan kebutuhan
EP 4
program serta dikelola sesuai dengan
prosedur (R,D,O,W)
Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis
mulai dari diagnosis, pengobatan,
pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut
EP 5
sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, dan prosedur yang
telah ditetapkan (R,D,O,W)
Dikoordinasikan dan dilaksanakan
program penanggulangan tuberkulosis
EP 6 sesuai dengan rencana yang disusun
bersama
sektor (R,secara
D, W).lintas program dan lintas
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta
EP 7 tindak lanjut upaya perbaikan program
penanggulanagn tuberkulosis (D,W)
1. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016
2. Ada Kerangka Acuan Kegiatan tentang
10
Program Penanggulangan Tuberculosis di
Puskesmas
1. Ada SK tentang Tim TB DOTS di Puskesmas
(Tim yangbertanggungjawab thd
pelaksanaan program TB minimal tdd : dokter,
10 perawat, analisis laboratorium, petugas
pencatatan dan pelaporan
2. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016
1. Ada SOP Permintaan OAT 
2. Ada SOP Penerimaan OAT 
3. AdaSOP Pengelolaan OAT 
4. Ada SOP Pendistribusian OAT 
5. Ada Pemusnahan OAT 
6. Ada surat permintaan, tanda terima, berita
10 acara terkait permintaan, penerimaan,
pengelolaan, pendistribusian dan pemusnahan
OAT dan non OAT 
7. Perlu dihindari stock out OAT dan non OAT,
agar kesinambungan pelayanan dan
pengobatan selalu terjaga
1. Ada Petunjuk teknis Penatalaksanaan
 Tuberculosis Resistan obat di Indonesia
2. Ada SOP Pencatatan dan pelaporan Program
Penanggulangan Tuberculosis
3. Ada bukti tata laksana kasus (diagnosis
10
Pengobatan Pemantauan Evaluasi Tindak
Lanjut) tdd : rekam medis, register
laboratorium, Panduan wawancara
(instrumen)
1. Ada Rencana Program Penanggulangan TB
2. Ada bukti koordinasi, Pelaksanaan,
Pemantauan dan Pelaksanaan Monitoring
10 Pelaksanaan Program Penanggulanagan
 Tuberculosis (LP dan LS)
3. AdaPanduan Wawancara
ada bukti kegiatan pemantauan dan evaluasi
serta analisis dan tindaklanjut , ada upaya
10
inovasi

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan
pelaporan kepada kepala puskesmas, dinas
EP 8 kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R,
D,W).
1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan
Program Penaggulanagn Tuberculosis
2. Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan
10 Program Penaggulangan Tuberculosis
3. Ada register Pasien TB

Jumlah 0 80 0.00%

ST
STAND
ANDAR
AR 4
4.5
.5 Pen
Pengen
gendal
dalian
ian Pen
Penyak
yakit
it T
Tida
idak
k Me
Menul
nular
ar dan
dan F
Fakt
aktor
or R
Ris
isik
ikony
onya
a
KRITERIA 4.5.1.
4.5.1. Program pencegahan dan pengendalian
pengendalian penyakit ti
tidak
dak menular serta fak
faktor
tor risikony
risikonya
a direncanakan, dilaksanakan,
dilaksanakan, dipantau,
dipantau, dan ditindaklanjuti.
ditindaklanjuti.

Elemen Penilaian
Ditetapkan indikator kinerja Pengendalian
EP 1 Penyakit Tidak Menular yang disertai
capaian dan analisisnya (R,D, W)
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan
 Target Kinerja Pengendalian Penyakit T idak
Menular (dapat dijadikan satu SKM dengan
Indikator program lainnya)
2. Ada bukti target nasional dan daerah yang
harus dicapai, capaian target tahun
10 sebelumnya, analis situasi wilayah kerja,
kebutuhan dan harapan masyarakat
3. Ada capaian dan analisis kesenjangan
terhadap target kinerja (Tabel capaian dan
analisis indikator Program Penyakit Tidak
Menular (Indikator, target, capaian, GAP,
Analisis, Upaya Pemecahan Masalah)

1. Ada KAK tentang Program Pengendalian

Ditetapkan
 Tidak program
Menular pengendalian
termasuk rencana Penyakit Penyakit Tidak Menular
EP 2 10
peningkatan kapasitas tenaga terkait 2. Ada panduan wawancara
P2PTM (R,W)
1. Ada Rencana Program Pengendalian
Kegiatan pengendalian penyakit tidak Penyakit Tidak Menular
menular dikoordinasikan dan dilaksanakan 2. Ada bukti koordinasi, Pelaksanaan,
sesuai dengan rencana yang telah disusun Pemantauan dan Pelaksanaan Monitoring
EP 3 bersama Lintas Program dan Lintas Sektor 10 Pelaksanaan Program Pengendalian Penyakit
sesuai dengan kebijakan,  Tidak Menula (LP dan LS)
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka 3. Ada Panduan Wawancara
acuan yang telah ditetapkan (R,D,W)

 

Diselenggarakan tahapan kegiatan dan
EP 4 pemeriksaan PTM di Posbindu sesuai
dengan ketentuan yang berlaku (R,D,OW)
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak
Menular secara terpadu mulai dari
diagnosis, pengobatan, pemantauan,
EP 5 evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan
panduan praktik klinis dan algoritma
pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang
berkompeten (D,O,W)
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
EP 6
program pengendalian penyakit tidak
menular (D,W)
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan
pelaporan kepada kepala puskesmas dan
EP 7 dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
1. A
Ada
da Pedoman/Panduan, SOP, Kerangka
acuan kegiatan
10
2. Ada Buku Pedoman Manajemen Penyakit
 Tidak menular
1. Ada Tata Laksana Kasus (Diagnosis
Pengobatan Pemantauan Evaluasi Tindak
Lanjut untuk terdiri dari Rekam Medis,
10 Regiter Laboratorium, Panduan wawancara,
ada Panduan adaptasi kebiasaan baru
2. Ada Buku pedoman manajemen Penyakit
 Tidak Menular
1. Pengendalian PTM diselenggrakan melalui
upaya :
a. Peneyelenggaraan UKBM melalui Pos
Pembinaan Terpadu PTM
b. Deteksi dini kanker payudara melalui
SADANIS
c. Deteksi dini kankers leher Rahim melalui
pemeriksaan IVA
d. Menindaklanjuti Program Rujukan Balik
(PRB) PTM
e. Peneyelenggaraan Pelayanan Penyakit DM,
10 HT, kanker payudara/leher rahim dan
penyakity katastropik lainnya sesuai PPK
f. Peningkatan kapasitas SDM dalam
penanganan PTM dan faktor risiko PTM
g. Dan Lain-lain
2. Ada Bukti Pemantauan, evaluasi dan tindak
lanjut (Monitoring Pelaksanaan Program
Pengendalian Penyakit Tidak Menular )
1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan
Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular
2. Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan
Program Pengendalian
3. Ada register Penyakit
kunjungan Tidak Menular
di Posbindu
10 4. Ada Register Pemeriksaan IVA
5. Ada Register Pasien Program Rujuk Balik
(PRB)
 Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 340
CAPAIAN 0.00%

 
 PJ PELAKSANA

Agung Setiawan, Am.Gz

Agung Setiawan, Am.Gz

Agung Setiawan, Am.Gz

 
 Agung Setiawan, Am.Gz

Agung Setiawan, Am.Gz

PJ PELAKSANA

PJ PELAKSANA

Dwi Sinta, Am.Keb.

Dwi Sinta, Am.Keb.

 
 Dwi Sinta, Am.Keb.

Dwi Sinta, Am.Keb.

Dwi Sinta, Am.Keb.

Dwi Sinta, Am.Keb.

 
 Dwi Sinta, Am.Keb.

PJ PELAKSANA

Marhidayati, Am.Keb.

Marhidayati, Am.Keb.

Marhidayati, Am.Keb.

Marhidayati, Am.Keb.

 
 Marhidayati, Am.Keb.

Marhidayati, Am.Keb.

Marhidayati, Am.Keb.

PJ PELAKSANA

 Jumika Husapawi,
Am.Kep

 
  Jumika Husapawi, Am.Kep

 Jumika Husapawi, Am.Kep

 Jumika Husapawi, Am.Kep

 Jumika Husapawi, Am.Kep

 Jumika Husapawi, Am.Kep

 Jumika Husapawi, Am.Kep

 
  Jumika Husapawi, Am.Kep

PJ PELAKSANA

Nova Sari, S.Kep.Ners

Nova Sari, S.Kep.Ners

Nova Sari, S.Kep.Ners

 
 Nova Sari, S.Kep.Ners

Nova Sari, S.Kep.Ners

Nova Sari, S.Kep.Ners

Nova Sari, S.Kep.Ners

BAB.V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)

 Puskesmas Air Balui
Kab./Kota Musi Banyuasi

STA
STANDAR 5.1 Peni
Pening
ngkkatan
atan Mutu
Mutu berk
erkesin
esinam
amb
bunga
ungan
n
KRITERIA
KRITERIA 5.1.
5.1.1.
1. Kepal
Kepala
a Pusk
Puskesmas
esmas mene
menetapk
tapkan
an Penanggun
Penanggungjaw
gjawab
ab Mutu,
Mutu, Tim mutu d
dan
an Pro
Program
gram P
Pening
eningkatan
katan M
Mutu
utu Pu
Puskes
skesmas
mas
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
PJ PELAKSANA
Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan Ada SK Tim Mutu, Uraian Tugas Tim Mutu, A da
EP 1 persyaratan dilengkapi dengan uraian tugas, dan menetapkan 10 Program Mutu, Program Kes. Pasien danProgram
program peningkatan mutu (R, W). Manajemen Resiko Riski Novi Yanti, SKM

Ada dokumen ttg penyususnan program mutu,

evaluasi , analisis, secara berkala sebagaimana yag
Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan
EP2 10 tetulis di pedoman mutu puskesmas , ada kegiatan
mengevaluasi program peningkatan mutu (D, W).
 yang sudah dilakukan dalam upaya perbaikan
mutu Riski Novi Yanti, SKM
 Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan
ada kegiatan sosialisasi promgram peningkatan
EP 3 melakukan tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara 10
mutu baik linpro dan linsek
berkesinambungan (D, W). Riski Novi Yanti, SKM

Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas Hasil Pemantauan dilakukan penilaian
program dan lintas sektor, serta dilaporkan secara berkala kesesuaiaan dengan target untuk disusun Rencana
EP 4 kepada kepala Puskesmas dan dinas kesehatan daerah 10  Tindak Lanjut perbaikan Mutu, Bukti pertemuan
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah evaluasi yang dapat dilakukan pada PTM maupun
ditetapkan (D, W). lokmin bulanan Riski Novi Yanti, SKM
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.2. Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara
berkesinambun
berkesinambungan
ELEMEN PENILAgan
IANmelalui pengelolaan indikator mutu. SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
PJ PELAKSANA
 Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas yang SK Indikator Nasional Mutu Puskesmas, SK
EP 1 10
dilengkapi dengan profil indikator (R). Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) dan PPI Riski Novi Yanti, SKM
Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator
EP 2 10 bukti dokumen pengukuran indikator mutu
(D, W). Riski Novi Yanti, SKM
Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu bukti dokumen evaluasi terhadap hasil mutu dan
EP 3 Puskesmas berdasarkan tindak lanjut dari rencana perbaikan 10 dilakukan rencana tindak lanjut
(D, W). Riski Novi Yanti, SKM
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.1.3. Dilakukan validasi dan analis

analisis
is hasi
hasill pengum
pengumpulan
pulan data
data indikat
indikator
or mu
mutu
tu sebagai bahan p
pertimbangan
ertimbangan dalam p
pengambilan
engambilan keputusan untuk peningkatan
peningkatan mutu
mutu Puskesmas
Puskesmas d
dan
an kinerj
kinerja.
a.
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
PJ PELAKSANA

Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data

EP 1 10 Ada bukti validasi data sesuai ketentuan
indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran (D, O, W).
Riski Novi Yanti, SKM
Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok
EP 2 10 Ada bukti Puskesmas melalukan analisis data
pikiran (D, W). Riski Novi Yanti, SKM
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis
EP 3 10 Bukti rencana tindak lanjut dari hasil analisis
dalam bentuk program peningkatan mutu. (R, D, W) Riski Novi Yanti, SKM
Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program
EP 4 10 bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut
peningkatan mutu pada huruf c. (D, W) Riski Novi Yanti, SKM
Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala
EP 5 puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 10 dokumen pelaporan mutu puskesmas
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D, W). Riski Novi Yanti, SKM
Jumlah 0 50 0.00%

KRIT
KRITER
ERIA
IA 5
5.1
.1.4
.4 Pe
Peni
ning
ngka
kata
tan
n Mu
Mutu
tu dic
dicap
apai
ai d
dan
an dip
diper
erta
taha
hank
nkan
an
 ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
PJ PELAKSANA

 Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana Ada dokumen rencana perbaikan mutu dan
EP 1 peningkatan mutu berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, W). 10 keselamatan pasien dan melaksanakan PDCA
Riski Novi Yanti, SKM

 Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan

EP 2 10 Ada dokumen bukti melakukan evaluasi
tindak lanjut terhadap hasil uji coba peningkatan mutu. (D.W)
Riski Novi Yanti, SKM
Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas
dikomunikasikan dan disosialisasikan kepada LP dan LS serta
EP 3 10 Ada dokumen bukti komunikasi dan sosialisasi
dilakukan pendokumentasian kegiatan program peningkatan

mutu (D, W). Riski Novi Yanti, SKM

Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada
ada bukti pelaporan program peningkatan mutu
EP 4 dinas kesehatan daerah kabupaten /Kota minimal setahun 10
kepada dinas kesehatan kota/ kab
sekali (D, W) Riski Novi Yanti, SKM
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR 5.2 Program Manajemen Risiko

KRITERIA 5.2.1 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan diidentifikasi dan dianalisis
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
PJ PELAKSANA
Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh SK Managemen risiko dan program manajemen
EP 1 10
Kepala Puskesmas (R, W). risiko Yudiyanto, Am.Kep
 Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko (D, ada notulen hasil rapat pembahasan manajemen
EP 2 10
W) risiko Yudiyanto, Am.Kep
Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapat dokumen register risiko
EP 3 terjadi di Puskesmas yang didokumentasikan dalam daftar 10
resiko (D, W). Yudiyanto, Am.Kep
Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas berdasar dokumen register risiko dilanjuti dengan
evaluasi terhadap hasil identifikasi dan analisis risiko yang - menentukan prioritas masalah
EP 4 10
ada pada daftar risiko yang memerlukan penanganan lebih - menentukan akar masalah
lanjut (D,W) - menentukan rencana tindak lanjut Yudiyanto, Am.Kep
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.2.2 Puskesmas melaksanakan penatalaksanaan risiko sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
PJ PELAKSANA
Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan
rencana tindak lanjut masuk dalam RUK
EP 1 dalam perencanaan tingkat Puskesmas sebagai upaya untuk 10
Puskesmas
meminimalkan dan/atau memitigasi risiko (D). Yudiyanto, Am.Kep
 Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap Ada dokumen mitigasi dan reduksi dan
EP 2 10
rencana penanganan (D,W). Pemantauan Yudiyanto, Am.Kep
Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada
EP 3 dinas kesehatan daerah kabupaten/kota serta lintas program 10 Laporan Manajemen Risiko
dan lintas sektor terkait (D, W). Yudiyanto, Am.Kep
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti
analisis efek modus kegagalan (failure mode effect analysis)
EP 4 10 Ada bukti FMEA
minimal setiap setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D, W). Yudiyanto, Am.Kep
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR 5.3 Sasaran Keselamatan Pasien

KRITERIA 5.3.1. proses Identifikasi Pasien dilakukan dengan benar

ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA
 Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur
diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi,
EP 1 dan pemberian diet sesuai dengan kebijakan dan prosedur 10 Ada bukti identifikasi pasien sesuai prosedur
 yang ditetapkan. (R, D, O, W)
Hj. Kordiah, Am.Kep
Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai pasien
dengan kondisi khusus seperti yang disebutkan pada pokok
EP 2 10 Ada SOP identifikasi pada kondisi khusus
pikiran sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W). Hj. Kordiah, Am.Kep
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 5.3.2. Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA

Pemberian perintah secara verbal lewat telepon menggunakan Ada dokumen bukti komunikasi efektif
EP 1 10
teknik SBAR dan TBAK sesuai dalam pokok p ikiran (D, W). mengunakan teknik SBAR dan TBAK
Hj. Kordiah, Am.Kep

Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil Ada Format pelaporan
penyampaian nilai kritis dan tata cara
nilai kritis
pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai dengan prosedur,
 yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan
EP 2 10
dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan dicatat dalam rekam
medis, termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan (D,W, S).
Hj. Kordiah, Am.Kep
Ada Format Serah Terima Pasien menggunakan
Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima pasien metode SBAR
 yang memuat hal kritikal dilakukan secara konsisten sesuai
EP 3 10
dengan prosedur dan metode SBAR dengan menggunakan
formulir yang dibakukan (R, D, W, S).
Hj. Kordiah, Am.Kep
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.3.3. Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA

Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai d an obat dengan

nama atau rupa mirip, serta dilakukan pelabelan dan
EP 1 penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama 10 daftar susunan obat LASA dan pelabelan nya
atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
disusun (R, D, O, W)
Hj. Kordiah, Am.Kep

EP 2 Dilakukan pengawasan dan pengendalian

obatan psikotropika/narkotik penggunaan
dan obat - obatan obat-
lain yang 10 daftar susunan obat psikotropika dan high alert
perlu diwaspadai (high alert) (D, O, W) Hj. Kordiah, Am.Kep
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 5.3.4. Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan
operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA

Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan medis secara SOP Penandaan Lokasi Pembedahaan
konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan
 EP 1 10
tindakan sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (R,
O, W, S) Hj. Kordiah, Am.Kep
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk Formulir Penandaan Lokasi Operasi
EP 2 memastikan bahwa prosedur telah dilakukan dengan benar. 10
(D, O, W) Hj. Kordiah, Am.Kep
Dilakukan penjedaan (time-out) 
(time-out)   sebelum operasi/ tindakan Bukti proses verifikasi sebelum tindakan dilakukan
EP 3 medis untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab 10 sesuai kebijakan
atau meluruskan kerancuan. (O, W) Hj. Kordiah, Am.Kep
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.3.5 Proses kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA
Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada SOP kebersihan tangan
EP 1 10
standar WHO (R). Sulastri, Am.Kep
Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang pemantauan kebersihan tangan pada INM
EP 2 10
ditetapkan (D, O, W). Sulastri, Am.Kep
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 5.3.6 Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA
SOP Pengkajian Pasien Risiko Jatuh
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di
rawat jalan dan pengkajian risiko jatuh di IGD dan rawat inap
EP 1 10
sesuai dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya
untuk mengurangi risiko tersebut (R, O, W, S).
Sulastri, Am.Kep
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko Dokumen pengkajian risiko jatuh
EP 2 terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi 10
pasien jatuh (D, W). Sulastri, Am.Kep
Jumlah 0 20 0.00%

ST
STAN
ANDA
DAR
R 5.
5.4
4 Pe
Pela
lapo
pora
ran
n insi
inside
den
n ke
kese
sela
lama
mata
tan
n pasi
pasien
en d
dan
an p
pen
enge
gemb
mban
anga
gan
n buda
budaya
ya k
kes
esel
elam
amat
atan
an
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis akar masalah, dan penyusunan tindakan korektif sebagai upaya perbaikan, dan pencegahan potensi insiden keselamatan pasien.
KRITERIA 5.4.1

ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
PJ PELAKSANA
Regulasi tentang Keselamatan Pasien, Pedoman
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan
Pelaporan Keselamatan Pasien
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim
EP 1 keselamatan pasien dan kepala puskesmas yang disertai 10
dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut
Metalia Sonata,
terhadap insiden. (R, D,W)
Am.Keb
Mekanisne Pelaporan IKP, Formulir Pelaporan IKP
Internal,Tindakan Sesuai Grading Risiko, Matrik
EP 2 Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan 10 Grading Resiko, Investigas Sederhana, RCA dan
pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut Hasil Investigasi dan Analisis
sesuai kerangka waktu yang ditetapkan. (D, O, W) Metalia Sonata, Am.Ke
Jumlah 0 20 0.00%

Tenaga Kesehatan Pemberi Asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan
KRITERIA 5.4.2
 ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA
SK tentang Standar Perilaku yang Mendukung
Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan Budaya Keselamatan, Perilaku yang tidak boleh;
EP 1 menlakukan survei budaya keselamatan pasien yang menjadi 10 Bukti Penyusunan Standar Perilaku, SOP Tentang
acuan dalam program budaya keselamatan (D,W). Pelaporan Jika mengalami perlakuan yang tidak Metalia Sonata,
sesu
sesuai
ai Fo
Form
rm Pel
Pela
a oran
oran Peril
Perilak
aku
u an ti
tida
dak
k sesu
sesuai
ai Am.Kep
Kerangka Acuan Kegiatan tentang Pendidikan dan
Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan
Pelatihan atau Workshop Mutu dan Keselamatan
menyampaikan laporan perilaku yang tidak mendukung
EP 2 10 Pasien; Bukti Pelaksanaan Diklat atau Workshop
budaya keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan upaya
Mutu dan Keselamatan Pasien
perbaikannya (D, W).
Metalia Sonata, Am.Ke

EP 3 Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan 10 bukti sosialisasi budaya keselamatan pasien
pasien pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan (D, W).
Metalia Sonata, Am.Ke
Jumlah 0 30 0.00%

STAN
STANDA
DAR
R 5.5
5.5 Prog
Progra
ram
m Penc
Penceg
egah
ahan
an da
dan
n Peng
Pengen
enda
dali
lian
an In
Infe
feks
ksii
Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif
komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya
KRITERIA 5.5.1
infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
PJ PELAKSANA
Dokumen Perencanaan Program PPI di Puskesmas;
Bukti Pelaksanaan Program PPI di Puskesmas;
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program
Dokumen Bukti Monev dan RTL Program PPI
PPI yang terdiri atas (R, D):
(1) implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri atas
kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan
atau lokakarya) baik bagi petugas maupun pasien dan
keluarga, serta masyarakat,
EP 1 (3) penyusunan dan penerapan bundel infeksi terkait 10
pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan
isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan

dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif
dalam penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
Sulastri, Am.Kep
Evaluasi dari skedul (jadwal) kegiatan; Laporan
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
EP 2 10 Hasil Audit PPI dibuat setiap bulan oleh Tim PPI
pelaksanaan program PPI dengan menggunakan indikator
Puskesmas; Laporan Surveilance dibuat setiap
 yang ditetapkan. (D, W) Sulastri, Am.Kep
Jumlah 0 20 0.00%

Dilakukan identifikasi berbagai risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko tersebut.
KRITERIA 5.5.2

ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA
Format ICRA (Infection Control Risk Assesment)
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan
EP 1 10
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. (D,W)
Sulastri, Am.Kep

program meminimalkan risiko infeksi

Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan
 risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di
EP 2 10
Puskesmas dan dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang
tercantum dalam bagian pokok pikiran. (D,W)
Sulastri, Am.Kep
Jumlah 0 20 0.00%

Puskesmas yang mengurangi risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasik
mengimplementasikan
an program PPI untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi
KRITERIA 5.5.3 pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat, maupun lingkungan.

ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA
Regulasi (SK tentang penerapan kewaspadaan
 Terdapat
kewaspadaan bukti penerapan
standar dan
sesuai dengan pemantauan
pokok pikiranprinsip
pada standar; KAK Program PPI;SOP Kebersihan tangan;
EP 1 10 SOP Penggunaan APD; SOP Penyuntikan yang
angka (1) sampai dengan angka (9) sesuai dengan prosedur
aman; SOP Penggunaan Peralatan Pasien; SOP
 yang ditetapkan. (R, D,O,W)
Pen
Pen en
enda
dali
lian
an Kese
Keseha
hata
tan
n Li
Lin
n kun
kun an
an;; SO
SOP
P Sulastri, Am.Kep
Koordinator atau TIM PPI dalam menyusun
 Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6) sampai
regulasi, wajib mengacu Pedoman Pencegahan dan
dengan angka (8) yang dilaksanakan oleh pihak ketiga,
Pengendalian Infeksi di FKTP dan Pedoman PPI
EP 2 Puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan oleh 10
lainnya yang dikeluarkan oleh Kemenkes RI serta
pihak ketiga sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan. (D,W) harus sesuai
dilakukan dengan pelaksanaan kegiatan yang
di Puskesmas Sulastri, Am.Kep
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 5.5.4 Puskesmas melakukan upaya kebersihan tangan sesuai standar.

ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA
 Tersedia Dokumen (SOP Kebersihan Tangan,
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh karyawan  Tersedia Banner/Poster/Leaflet tentang Edukasi
EP 1 10
Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien. (D,W) kebersihan tangan, Instrumen Audit Kepatuhan Sulastri, Am.Kep
Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di Wastafel, Sabun Cuci Tangan, handuk kertas,
EP 2 10 cairan antibakterial, fasilitas cuci tangan bersih,
tempat pelayanan (O). Sulastri, Am.Kep
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan Instrumen Penilaian Kebersihan Tangan Lima
EP 3 kebersihan tangan secara periodik sesuai 10 Momen, Instrumen Monitoring Kelengkapan
dengan ketentuan yang ditetapkan. (D, W) Fasilitas Kebersihan Tangan Sulastri, Am.Kep
Jumlah 0 30 0.00%

Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan

kewaspadaan berdasar transmisi dalam penyelenggaraan
penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat itularkan melalui transmisi
transmisi
KRITERIA 5.5.5

ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA
Bukti Identifikasi Penyakit Infeksi terutama saat
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan penerimaan pasien di Puskesmas; Alur
melalui transmisi airborne   dan prosedur atau tindakan yang Penatalaksanaan Pasien Infeksius; Bukti
Monitoring dan Tindak Lanjut dari Pemantauan
EP 1 dilayani di Puskesmaspenularan
upaya pencegahan yang menimbulkan aerosolisasi
infeksi melalui serta
transmisi 10 Pencegahan Transmisi Infeksi
airborne   dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa,
penempatan pasien, ataupun transfer pasien sesuai dengan
regulasi yang disusun. (R, O, W)
Sulastri, Am.Kep
Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan
pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa, ruang periksa, penggunaan APD, penempatan
EP 2 penggunaan APD, penempatan pasien, dan transfer pasien 10 pasien, transfer pasien untuk mencegah transmisi
untuk mencegah transmisi infeksi (D, W). infeksi Sulastri, Am.Kep
Jumlah 0 20 0.00%

Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi, baik di Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas.
KRITERIA 5.5.6
 ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA
Dokumen Identifikasi kejadian outbreak infeksi di
EP 1 Dilakukan outbreak
terjadinya identifikasi mengenai
infeksi, baik kemungkinan
yang terjadi di Puskesmas 10 Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas
maupun di wilayah kerja Puskesmas (D, W). Sulastri, Am.Kep
Bukti Penatalaksanaan Kejadian Outbreak Infeksi;
 Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan Bukti Monitoring dan Tindak Lanjut dari
sesuai dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan Penanggulangan Kejadian Outbreak infeksi.
EP 2 prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak 10
lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan
regulasi yang disusun (D, W).
Sulastri, Am.Kep
 Jumlah 0 20 0.00%

Total Skor 0
Total EP 560
CAPAIAN 0.00%

 
 TARGET
KETERANGAN
PENYELESAIAN PJ MONITORING
(Penjelasan terkait perkembangan
Susep Satriana, penyelesaian Elemen Penilaian
Pertengahan Mei S.Tr.Gz. tersebut)

Yan

Akhir Mei Susep Satriana, S.Tr.Gz.

Yan
Akhir Mei Susep Satriana, S.Tr.Gz.

Yan

Awal Juni Susep Satriana, S.Tr.Gz.

TARGET KETERANGAN
PENYELESAIAN PJ MONITORING
Susep Satriana,
Yan
Akhir Mei S.Tr.Gz

Yan
Akhir Mei Susep Satriana, S.Tr.Gz

Yan
Akhir Mei Susep Satriana, S.Tr.Gz

TARGET
KETERANGAN
PENYELESAIAN PJ MONITORING

Susep Satriana, Yan

Awal Juni S.Tr.Gz
Yan
Pert
Perten
enga
gaha
han
n Ju
Juni Sus
usep
ep Sat
Satri
rian
ana,
a, S.Tr
S.Tr.G
.Gz
z
Susep Satriana,
Yan
Pertengahan Juni S.Tr.Gz

Yan
Pert
Perten
enga
gaha
han
n Ju
Juni Sus
usep
ep Sat
Satri
rian
ana,
a, S.Tr
S.Tr.G
.Gz
z

Yan
Pert
Perten
enga
gaha
han
n Ju
Juni Sus
usep
ep Sat
Satri
rian
ana,
a, S.Tr
S.Tr.G
.Gz
z

 
 TARGET
KETERANGAN
PENYELESAIAN PJ MONITORING

Susep Yan
Akhir Juni Satriana,S.Tr.Gz

Yan
Akhir Juni Susep Satriana,S.Tr.Gz

Yan
Susep
Akhir Juni Satriana,S.Tr.Gz

Yan
Akhir Juni Susep Satriana,S.Tr.Gz

TARGET
KETERANGAN
PENYELESAIAN PJ MONITORING
Susep Satriana,
Akhir Mei S.Tr.Gz

Akhir Mei Susep Satriana, S.Tr.Gz

Akhir Mei Susep Satriana, S.Tr.Gz

Akhir Mei Susep Satriana, S.Tr.Gz

TARGET
KETERANGAN
PENYELESAIAN PJ MONITORING

Awal Juni Susep Satriana

Awal Juni Susep Satriana

Awal Juni Susep Satriana

Awal Juni Susep Satriana

 
PENYELESAIAN PJ MONITORING KETERANGAN
 Pertengahan Mei dr. Rochmah TE

Pertengahan Mei dr. Rochmah TE

 
PENYELESAIAN PJ MONITORING KETERANGAN

Akhir Mei dr. Rochmah TE

Akhir Mei dr. Rochmah TE

Akhir Mei dr. Rochmah TE

 
PENYELESAIAN PJ MONITORING KETERANGAN

Far

Awal Juni dr. Rochmah TE

Far
Awal Juni dr. Rochmah TE

 
PENYELESAIAN PJ MONITORING KETERANGAN

 
 Pertengahan J
Ju
uni dr. Ro
Rochmah T
TE
E

Pertengahan J
Ju
uni dr. Ro
Rochmah T
TE
E

Pertengahan J
Ju
uni dr. Ro
Rochmah T
TE
E

 
PENYELESAIAN PJ MONITORING KETERANGAN

Pro
Akhir Mei dr. Rochmah TE

Pro
Akhir Mei dr. Rochmah TE

 
PENYELESAIAN PJ MONITORING KETERANGAN

Pertengahan Mei dr. Rochmah TE

Pertengahan Mei dr. Rochmah TE

TARGET KETERANGAN
PENYELESAIAN PJ MONITORING

Pertengahan Mei dr. Rochmah TE

Pertengahan Mei dr. Rochmah TE

 
  
PENYELESAIAN PJ MONITORING KETERANGAN

Akhir Mei dr. Rochmah TE

Akhir Mei dr. Rochmah TE

Akhir Mei dr. Rochmah TE

TARGET
KETERANGAN
PENYELESAIAN PJ MONITORING

 yan

Awal Juni dr. Rochmah TE

 yan
Awal Juni dr. Rochmah TE

 
PENYELESAIAN PJ MONITORING KETERANGAN

 yan
Akhir Juni dr. Rochmah TE

 
  yan

Akhir Juni dr. Rochmah TE

 
PENYELESAIAN PJ MONITORING KETERANGAN

Pertengahan J
Ju
uni dr. Ro
Rochmah T
TE
E

Pertengahan J
Ju
uni dr. Ro
Rochmah T
TE
E
 

PENYELESAIAN PJ MONITORING KETERANGAN

pro
Awal Juni dr. Rochmah TE

pro
Awal Juni dr. Rochmah TE

pro
Awal Juni dr. Rochmah TE

 
PENYELESAIAN PJ MONITORING KETERANGAN

Akhir Juni dr. Rochmah TE

Akhir Juni dr. Rochmah TE

 
  
PENYELESAIAN PJ MONITORING KETERANGAN

Akhir Juni dr. Rochmah TE

Akhir Juni dr. Rochmah TE

 
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tdak perlu diisi / diketk. Skor dan Nilai akan muncul oom

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 KEPEMI
KEPEMIMPI
MPINAN
NAN DAN MAN
MANAJE
AJEMEN
MEN PUSKESM
PUSKESMAS
AS ( KMP
KMP)) 0 1020

2 PENYELENGGARAAN UPAYA PADA

(UKM) YANG BERORIENTASI KESEHATAN
UPAYAMASYARAKAT
PROMOTIF DAN 0 940
PREVENTIF

PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN

3 0 420
(UKP), LABORATORIUM, DAN KEFARMASIAN
4 PR
PROG
OGRA
RAM
M PR
PRIO
IORI
RITA
TAS
S NASI
NASION
ONAL
AL (PPN
(PPN)) 0 340

5 PE
PENI
NING
NGKA
KATA
TAN
N MUTU
MUTU PUSKE
PUSKESM
SMAS
AS (PMP
(PMP)) 0 560

SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 3280

CAPAIAN Puskesmas
 

  ts.

CAPAIAN

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%
0.00%
0.00%
 

Capaian per

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP)

100%

80%

60%

PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP) 40%

20%

0.00%
0%