Ep Bab Iv

BAB.I.
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP)

Puskesmas
Kab./Kota
STANDAR 1.1. Perencanaan Pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu
KRITERIA 1.1.1. Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan dan tata nilai, analisis kebutuhan dan harapan, analisis peluang pengembangan pelayanan, analisis risiko pelayanan dan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang dituangkan dalam perencanaan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas

yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan Ada SK ka. Puskesmas tentang Visi Misi , Tujuan dan Tata nilai Puskesmas, Format SK mengacu kepada tata
EP 1. Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan 10
naskah
kegiatan hingga evaluasi kinerja Puskesmas. ( R )
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

berdasarkan hasil identifikasi dan anlisis sesuai dengan Ada SK Ka Puskesmas tentang Jenis2 Pelayanan dan kegiatan puskesmas, ada dokumen identifikasi dan
EP 2 yang diminta dalam pokok pikiran pada paragraf 10
analisis HARBUT, Peluang Pengembangan dan Identifikasi Resiko
terakhit (R,D,W)
Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan

EP 3 lintas program dan lintas sektor erta berdasarkan 10 Ada dokumen Renlita Puskesmas, Ada Bukti Penyusunan melibatkan LP dan LS
Rencana Strategis Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota )R,D,W)
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

EP 4 melibatkan lintas program dan lintas sektor , 10 Ada dokumen RUK tahun N dan N+1, ada bukti penyusunan melibatkan LP dan LS
berdasarkan rencana Strategis Dinas Kesehatan Kota ,
Rencana Lima Tahunan Puskesmas dan Hasil Penilaian
Kinerja . (R,D,W)
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas

EP 5 disusun bersama Lintas Program sesuai dengan Alokasi 10 Ada Dokumen RPK Tahun N, ada bukti penyusunan melibatkan Lintas Program
Anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kota.
(R, D,W)
EP 6 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun sesuai 10 Ada dokumen RPK BULANAN Tahun N, ada bukti penyusunan melibatkan LP
dengan Rencana Pelaksanaan Tahunan serta hasil
pemantauan dan capaiak Kinerja Bulanan (R,D,W)
EP 7 Apabila ada perubhaan kebijakan Pemerintah dan 10 Ada dokumen Rencana Perubahan, ada bukti proses perubaha rencana
Pemerintah Daerah dilakukan Revisi Perencanaan
sesuai Kebijkan yang ditetapkan (D, W)
Jumlah 0 70 0.00%
BAB.II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
Puskesmas
Kabupaten/Kota
STANDAR 2.1 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM daerah
Kabupaten/Kota
Kriteria 2.1.1 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM daerah
Kabupaten/Kota
EP 1 Dilakukan identifikasi kebutuhan dan .Ada laporan dan bukti telah dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat (dikumpulkan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dr berbagai sumber atau sesuai SOP atau KAK. Contoh alat bukti : sumber data SMD,PIS-PK,MMD
keluarga dan incividu yang merupakan Laporan/notulen pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,Bukti pendukung proses
sasaran pelayanan UKM sesuai dengan (GAUN/DAUN)
kebijkan dan prosedur yang telah ditetapkan 10
(R, D, W)
EP 2 Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan Ada hasil dan bukti telah dilakukan analisa (sesuai SOP atau KAK atau PMK 44/2016) contoh alat
masyarakat dianalisis bersama dengan lintas bukti : Data hasil analisis IKH,Bukti Pendukung Proses DAUN/GAUN berdasarkan RUK.
program dan Linstas Sektor sebagai bahan 10
untuk pembahasan dalam menyusun rencana
kegiatan UKM (D,W)
EP 3 Data capaian kinerja pelayanan UKM Ada data capaian kinerja UKM, ada hasil analissi ( sesuai SOP atau KAK atau PMK 44/2016) serta
Puskesmas dianalisis bersama LP dan LS bukti pendukung proses. Contoh : Data Kinerja UKM periode sebelumnya, Laporan/Notulen hasil
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan anlisis data kinerja,Bukti pendukung proses GAUN/DAUN), memperhatikan hasil PIS-PK.
PIS PK sebagaibahan untuk pembahasan
dalam menyusun rencana kegiatan yang
berbasis wilayah kerja (D, W) 10
EP 4 Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) 1. Tersedia RUK UKM (sesuai tahun atau siklus perencanaan) 2. Ada bukti
UKM yang disusun secara terpadu berbasis proses penyusunan. Contoh : Laporan
wilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil pelaksanaan identifikasi dan harapan masyarakat(IKH,PIS-PK)berdasarkan RUK yg telah
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, disusun,RUK UKM atau RUK PKM yg di dlmnya terdpt UKM, Bukti pendukung proses penyusunan
hasil pembahasan analisis data capaian data DAUN/GAUN.
capaian kinerja pelayanan UKM dengan Catatan : Tatacara dan siklus Penyusunan RUK mengacu PMK 44/2016
pelaksanaan kegiatan PIS PK (D, W) 10 Manajemen PK dan kebijakan yg dikeluarkan msg2 daerah.
Jumlah
0 40 0.00%
Kabupaten/Kota
Kriteria 2.1.2 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat, diman proses kegiatan Pemberdayaan Masyarakat dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas
EP 1
Terdapat kegiatan fasilitas pembverdayaan 1. Ada kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat yg tertuang dlm RUK & RPK ( tahun berjalan
masyarakat yang dituangkabn dalam RUK sesuai siklus perencananan). 2. Ada bukti proses penyususnan (DAUN/GAUN)
dan RPK Puskesmas dan sudah disepakati
bersama masyarakat sesuai dengan kebijakan Contoh : RUK Dan RPK UKM (tahun berjalan ) yg didalamnya terdpt kegiatan fasilitasi
10
dan prosedur yang telah ditetapkan (D,W) pemberdayaan masyarakat, Bukti pendukung Proses Penyusunan (DAUN/GAUN) Mengacu ke PMK
8/2019 ,SOP,KAK,dll
EP 2
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat Ada bukti keterlibatan Masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan mulai P1,P2 hingga P3.
dalam kegiatan pemberdayaan masyaralkat Contoh : Ada bukti proses (jika pertemuan/fasilitasi GAUN/DAUN, Intervensi lapangan (Laporan
mulai dari perencanaan, pelaksanaan, kegiatan lapangan,dll), Mulai saat P1,P2 maupun P3 dpt berupa rapat : DAUN/GAUN, kegiatan
perbaikan dan evaluasi untuk mengatasi lapangan:laporan,foto kegiatan,RTL,dll.
masalah kesehatan di wilayahnya (D, W) 10
EP 3
Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat 1. Ada kegiatan Pemberdayaan Masyarakat yang bersifat Swadaya dan atau kontribusi swasta tertuang
dalam pelaksanaan pelayanan UKM dlm RPK . 2 Ada bukti pelaksanaan kegiatan pemberdayaan (DAUN/GAUN,dll)
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat dan atau kontribusi swasta yang Contoh : Ada kegiatan pemberdayaan masyarakat (swadaya dan atau swasta0 tertuang dlm RPK , Ada
tertuang dalam rencana kegiatan pelayanan 10 bukti pelaksanaan kegiatan pemberdayaan (DAUN/GAUN,dll.CSR,bantuan
UKM (D,W) masyarakat,perorangan,dll)
EP 4
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1.Ada data cakupan kegiatan, ada hasil evaluasi dan rumusan RTL (tertulis).
terhadap kegiatan pemberdayaan masyarakat 2.Ada bukti
(D) proses evaluasi dan RTL. Contoh : Ada data cakupan kegiatan ( sbg dasar atau bahan yg akan di
10
evaluasi), Ada hasil evaluasi dan rumusan RTL ( dlm bentuk tertulis/dokumen), Ada bukti proses
(DAUN/GAUN,dll)
Jumlah 40
0 0.00%
Kabupaten/Kota
Kriteria 2.1.3 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu kepada Rencana Usulan Kegiatan
EP 1
Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan 1. Tersedia RPK UKM 2. Tersedia Dokumen RPK Tahunan Puskesmas (sesuai tahun
(RPK) tehunan UKM yang terintegrasi berjalan atau mengikuti siklus perencanaan PMK 44/2016. Contoh : RPK
dalam Rencana Pelaksanaan Kegiatan Pelayanan UKM, Dokumen RPK Puskesmas.
( RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan
ketentuan yang berlaku (R)
10
EP2
Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing 1. Tersedia RPK bulanan UKM 2. Tersedia bukti proses penyusunan. Contoh : RPK Bulanan
pelayanan UKM yang disusun setiap bulan UKM dgn Pj, Bukti proses penyusunan (DAUN/GAUN,dll).
dengan kejelasan pelaksanaan tiap kegiatan
(R)
10
EP3
Tersedia Kerangka Acuan Kegfiatan (KAK) Tersedia KAK setiap kegiatan UKM Contoh : Tersedia KAK tiap kegiatan UKM. Bukti proses
untuk tiap kegiatan dari masing-masing penyusunan , mengacu pd RPK.
Pelayanan sesuai dengan RPK yang disusun
10
EP4
Dilakukan evaluasi terhadap rencana Ada hasil evaluasi dan bukti proses evaluasi (rapat/diskusi,dll). Contoh : Tersedia hasil
pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan evaluasi rencana kegiatan, Bukti proses evaluasi atau diskusi terhadap rencana pelaksanaan
hasil pemantauan (D,W) (DAUN/GAUN).
10
EP5
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan Jika ada perubahan rencana tersedia penyesuain dimaksud dan alasan perubahannya.
pelayanan UKM berdasarkan hasil Contoh : Rencana awal pelaksanaan kegiatan, Rencana yg sudah disesuaikan + catatan alasan
pemantauan, kebijakan atau kondisi tertentu perubahan.
maka dilakukan penyesuaian rencana
pelaksanaan kegiatan (D)
10
Jumlah
0 50 0.00%
STANDAR 2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sarana dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM
Kriteria 2.2.1 Penjadwalan pelaksanaan UKM Puskesmas disepakti bersama denga memperhatikan masukan,sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor yang dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana
EP 1
Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM 1. Ada jadwal pelaksanaan kegiatan UKM (UKM essensial dan pengembangan)
yang disusun berdasarkan hasil kesepakatan 2. Ada
dengan sasaran, masayarakat, kelompok bukti proses penyusunan bersama.
masyarakat, lintas program dan lintas sektor Contoh :
(D, W) Tersedia jadwal kegiatan, Ada bukti proses penyusunan jadwal (GAUN/GAUN) dgn sasaran,
masyarakat,LP dan LS.
10
EP 2
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Ada bukti penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM (UKM essensial dan
diinformasikan kepada sasaran , masyarakat , Pengembangan). Contoh : Melalui pertemuan (GAUN/DAUN, Melalui surat ke
lintas program dan lintas sektor melalui desa,RW,RT,dll,Melalui leaflet,medsos,dll)
media komunikasi yang sudah ditetapkan
(D,W)
10
EP 3
Tersedia bukti penyampaian informasi Ada bukti penyampaian informasi jika ada perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
perubahan jadwal jika terjadi perubahan Contoh : Pemberitahuan melalui surat, papan informasi, WA Group.
jadwal pelaksanaan kegiatan (D,W)
10
EP 4
Hasil penyampaian informasi jadwal Ada hasil Evaluasi Penyampaian Informasi jadwal pelaksanaan UKM di Evaluasi ( kesesuai dgn
pelaksanaan kegiatan UKM dievaluasi dan SOP,KAK maupun umpan balik audien Contoh : ada data yg dikumpulkan : Quesioner umpan
ditindaklanjuti (D,W) balik,lewat diskusi/notulen,medsos atau kotak saran,dll. Ada hasil rekapan evaluasi beserta RTL nya
sesuai masalah yg muncul.
10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sarana dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM
Kriteria 2.2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat terhadap informasi, kegiatan UKM dan akses untuk menyampaikan umpan balik dan keluhan
EP 1
Dilakukan penyampaian informasi tentang 1. Ada rincian kegiatan UKM , tujuannya, tahap pelaksannaan dan jadwal kegiatan
kegitan UKM Puskesmas, mulai dari tujuan, 2. Tersedia
pentahapan dan jadwal kegiatan pada bukti penyampaian kepada sasaran, masyarakat, kelompok, LP dan LS terkait.)
kelompok masyarakat, masyarakat, sasaran, Contoh : Tersedia rincian
lintas program dan lintas sektor terkait (D, kegiatan UKM mencakup tujuan, tahapan,jadwal (KAK, jadwal kegiatan,dll), Tersedia bukti
W) penyampaian baik kpd sasaran, kelompok masyarakat,LP dan LS dlm bentuk DAUN/GAUN (dapat
terpisah atau bersama-sama)
10
EP 2
Pelaksanaan kegiatan dengan metode dan 1. Kegiatan UKM dilaksanakan dgn metode/teknologi yg sudah dikenal (sesuai juknis,juklak,PMK,dll)
teknologi yang dikenal oleh mayarakat atau yg dituangkan dlm KAK,SOP,dll. 2. Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan.
sasaran (D,W) Contoh :Rencana kegiatan dilengkapi KAK yg mencakup metode pelaksanaan, mengacu pd
aturan,kebijakan program (masing-masing).Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai KAK (rapat/pelatihan :
GAUN/DAUN.Pelayanan atau intervensi lapanagan:laporan,dll)
10
EP 3
Umpan balik/keluhan dari masyarakat, 1. Ada sumber umpan balik antara lain : Kotak saran, survey kepuasan pelanggan, quesioner, catatan
kelompok masyarakat, dan sasaran dr pertemuan, masukan lewat medsos (WA,FB,email,dll). 2.Tersedia rekapan umpan
diidentifikasi dan ditindaklanjuti (D,W) balik/keluhan,ada bukti di tindak lanjuti. Contoh : Tersedia sarana sumber umpan balik,tersedia
rekapan/identifikasi,Tersedia bukti tindak lanjut terhadap keluhan (ditempel di papan pengumuman,
jawab medsos,surat,dll)
10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR 2.3 Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait
Kriteria 2.3.1 Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM
EP 1
Penanggungjawab UKM, koordinator pelayanan 1. Ada kebijakan, panduan dan SOP ttg koordinasi dan komunikasi. 2. Ada bukti koordinasi dan komunikasi oleh
dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas PJ UKM, koordinasi dan pelaksana. Contoh : Tersedia SK,panduan, SOP komunikasi dan koordinasi, Ada bukti
melakukan komunikasi dan koordinasi kepada pelaksanaan komunikasi dan koordinasi.
lintas program dan lintas sektor terkait sesuai
kebijakan, panduan dan prosedur yang ditetapkan
(D,W) 10
EP 2
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1. Ada informasi, catatan, data yg dikumpulkan dr kegiatan komunikasi dan koordinasi sbg bahan evaluasi. 2.
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi yang Ada hasil dan bukti tindak lanjutnya.
sudah dilaksanakan (D,W) Contoh : Tersedia
informasi,catatan, data dr kegiatan komunikasi dan koordinasi (keluhan,masukan,pengisian ceklist evaluasi,dll,
Tersedia hasil evaluasi dan bukti tindak lanjutnya sesuai permasalahan yg muncul selama komunikasi dan
koordinasi.
10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 2.4 Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan
Kriteria 2.4.1 Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksana kegiatan UKM dan penggunaan sumber daya
EP 1 Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada koordinator
pelayanan dan pelaksanaan kegiatan UKM secara periodik sesuai dengan
jadwal yang disepakati (D,W)
1. Ada jadwal pembinaan yg direncanakan oleh PJ UKM ke koordinator dan pelaksana UKM.
2. Tersedia bukti pembinaan.
Contoh : Jadwal pembinaan PJ.UKM ke koordinator dan pelaksana ( Tahunan , bulanan ).Bukti pembinaan PJ UKM ke koordinaror dan pelaksana sesuai jadwal
10 yg telah dibuat (Catatan pembinaan, diskusi, rapat,presensi,ceklist, foto,dll)
EP 2 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
1. Tersedia sumber data untuk identifikasi dan analisis permasalahan ( ceklist monitoring,pembinaan,laporan,dll.
UKM Puskesmas mengidentifikasi dan menganalisis permasalahan dan
2. Ada dokumen hasil identifikasi dan analisis permasa lahan/hambatan pelaksanaan kegiatan.
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM (D,W) 10 Contoh : Kumpulan catatan hasil pembinaan PJ UKM kpd koordinator maupun pelaksanaa kegiatan. Hasil identifikasi dan analisi masalah/hambatan pelaksanaan kegiatan.
EP 3 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
Ada tindak lanjut mengatasi masalah atau hambatan pelaksanaan kegiatan sesuai hasil pembinaan. Contoh : Kumpulan identifikasi masalah dan hambatan hasil
UKM melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan
pembinaan PJ UKM kpd koordinator maupun pelaksana kegiatan, Bukti Tindak lanjut sesuai permaslahan( da dokumentasi alat bukti misalnya bibingan teknis,job training,dukungan
dalam pelaksanaan kegiatan UKM (D,W) 10 sumber daya,logistic,dll)
EP 4 Penanggung jawab UKM , koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pelaksanaan 1.Ada data/dokumen hasil evaluasi pelaksanaan tindak lanjut sesuai masalah pd EP sebelumny.
pada elemen p[enilai 3 (tiga). (D, W) 2.Tersedia bukti proses evaluasi antara PJ UKM, koordinator dan pelaksana.
3.Tersedia bukti telah dilakukan tindak lanjut jika masih diperlukan,Tersedia bukti telah dilakukan tindak lanjut jika masih diperlukan.
Contoh:Data/dokumen hasil evaluasi pembinaan PJ UKM k koordinator dan pelaksanaan (Tahunan,Bulanan),Bukti Tindak Lanjut sesuai permaslahan (dokumentasi alat bukti misalnya
10 jika ada bimbingan teknis,job training,dukungan sumber daya,logistik,dll), Bukri proses evaluasi (DAUN/GAUN)
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 2.5.1 Penanggung jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan Tim Pembina Keluarga melaksana pemetaan dan intervensi kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal sudah disepakati.
EP 1
Dibentuknya Tim Pembina Keluarga, tenaga
administrasi dan surveior dengan uraian tugas Ada Tim Pembina keluarga yg sudah dibentuk,tenaga admin dan sumber dgn uraian tugas yg jelas.
yang jelas (R) 10 Contoh : SK Tim Pembina keluarga dgn uraian tugas yg jelas.
EP 2
Tim pembina Keluarga melakukan kunjungan 1. Ada rencana kunjungan dan intervensi awal dr Tim Pembinan Keluarga.
keluarga dan intervensi awal yang telah 2. Tersedia bukti pelaksanaan kunjungan keluarga dan intervensi awal sesuai rencana.
direncanakan melalui proses persiapan dan Contoh :Rencana kunjungan dan intervensi awal, Bukti kunjungan keluarga dan intervensi awal( Data kunjungan
didokumentasikan (D,W) 10 rumah,laporan,foto kegiatan,dll)
EP 3
Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan

indeks keluarga Sehat (IKS) pada tingkat keluarga, 1. Tersedia data IKS semua kegiatan.
RT, RW, desa/kelurahan dan Pukesmas secara 2. Ada bukti pengisian aplikasi atau secara manual.
manual atau secara elektronik (dengan Aplikasi Contoh :Ada data IKS Keluarga,RT,RW,desa & Kecamatan.Data telah diinput ke dalam Aplikasi Keluarga sehat
Keluarga Sehat (R) 10 atau manual.
EP 4 Tim pembina Keluarga bersama menyampaikan 1. Ada bukti penyampaian informasi masalah kesehatan berdasarkan pendataan PIS-PK. 2.
informasi masalah kesehatan kepada Kepala Tersedia hasil analisis bersama atas hasil kunjungan keluarga.
Puskesmas, Penanggung Jawab dan pelaksana Contoh :Bukti penyampaian informasi (DAUN/GAUN),Hasil analisi kunjungan keluarga.
kegiatan UKM untuk bersama-sama meklakukan
analisi hasil kunjungan keluarga (D,W)
10
EP 5
Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung

Jawab UKM, koordinator pelayanan dan 1. Ada rencana intervensi lanjut sesuai permasalahan keluarga. 2.
pelaksana kegiatan UKM menyusun intervensi Tersedia bukti proses penyusunan.
lanjut kepada keluarga sesuai permaslahan Contoh : Rencana Intervensi
kesehatan pada tingkat keluarga (D,W) 10 Lanjut, Bukti proses penyusunan rencana intervensi lanjut (DAUN/GAUN)
EP 6
PJ UKM mengkoordinir pelaksanaan intervensi lanjut.
Contoh : Ada rekam
Penanggung jawab UKM mengkoordinir jejak/proses yg membuktikan PJ UKM mengkoordinir pelaksanaan intervensi lanjut sesuai rencana di EP
pelaksnaan intervensi lanjut (D,W) 10 sebelumnya (DAUN/GAUn jika rapat koordinasi PIS-PK oleh PJ UKM,catatan lapangan,foto kegiatan)
Jumlah
0 60 0.00%
Kriteria 2.5.2 Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesmas
EP 1 Tim pembina keluarga bersama dengan
penanggung jawab UKM melakukan analisis IKS
awal dan pemetaan di tiap-tiap tingkatan,
sebagai dasar dalam menyusun rencana
intervensi lanjut secara teritegrasi lintas program 1. Ada hasil analisis IKS Awal dan pemetaan masalah ditiap tingkatan wilayah serta rencana intervensi lanjut.
dan dan dapat melibatkan lintas sektor terkait 2. Tersedia bukti proses analisi dan pemetaan
(D,W) di maksud.
Contoh : Hasil analisis awal dan pemetaan wilayah PIS-PK, Ada rencana intervensi
10 lanjut,Tersedia bukti proses analisi dan pemetaan dimaksud (DAUN/GAUN).
EP 2 Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan
dikoordinasikan dala lokakarya mini bulanan dan
lokakaraya triwulan Puskesmas (D,W) Ada rencana intervensi lanjut sbg bahan yg akan disampaikan,tersedia bukti penyampaian dlm minilok dan
tribulanan.Contoh : Rencana intervensi lanjut,bukti dikomunikasikan dan dikoordinasikan
10 Minilokakarya(DAUN/GAUn),Bukti dikomunikasikan dan dikoordinasikan Tribulanan dgn LS (DAUN/GAUN)
EP 3 Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan Bukti pelaksanaan intervensi lanjut sesuai rencana
rencana yang disusun (D,W) Contoh :Bukti kegiatan mengikuti jenis
intervensi lanjut yg dibutuhkan sesuai rencana (misalnya jika pelatihan(DAUN/GAUN,jika pelayanan-laporan,foto
kegiatan,dll)
10
EP 4 Penanggung jawab UKM Puksesmas
berkoordinasi dengan Penanggung jawab UKPP,
Penanggung jawab jaringan dan jejaring
Pelayanan Puskesmas melakukan perbaikan Ada bukti koordinasi dr PJ UKM dgn UKPP,Pj Jaringan dan Pj Jejaring dlm pelaksanaan intervensi lanjutan.
pelaksannaan intervensi lanjutan yang dilakukan Contoh:Bukti koordinasi dgn Pj UKPP:rapat,diskusi,turun
(D,W) bersama kelapangan,dll,(DAUN/GAUN),Bukti koordinasi dgn Pj Jaringan : rapat,sidkusi,turun bersama ke
lapangan,dll,(DAUN/GAUN), Bukti koordinasi dgn Pj Jejaring : rapat,diskusi,turun bersmaa ke lapngan,dll,
10 (DAUN/GAUN).
EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
pada setiap PIS PK antara lain melalui supervisi, Ada data,catatan yg dikumpulkan misalnya melalui ceklist monitoring sbg bahan evaluasi dan tindak lanjut
laporan, lokakarya mini dan pertemuan- perbaikan.Tersedia bukti proses evaluasi dan tindak lanjut utk perbaikan dimaksud.
pertemuan penilaian kinerja (D,W) Contoh: Data capaian,ceklist supervisi,monitoring,laporan kegiatan bahan evaluasi dan RTL, Hasil evaluasi dan
tindak lanjut perbaikan (dokumen,laporann evaluasi,dll),Bukti proses evaluasi, Hasil evaluasi dan tindak lanjut
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan 10 perbaikan (laporan,dll) DAUN/GAUN.
EP 6 UKM melaksanakan intervensi lanjut dan
mepaorkan hasil yang telah dilaksanakan kepada
tim pembina keluarga dan selanjutntya dilakukan Laporan hasil intervensi lanjut,Telah dilakukan pemutakhiran data. Contoh :Laporan hasil intervensi
pemutakhiran 10 lanjut,Bukti pemutakhiran data PIS-PK
Jumlah 0 60 0.00%
Kriteria 2.5.3 Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervemsi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap masalah-masalah kesehatan
EP 1 Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
oleh Kepala Puskesmas (R) 10 Ada SK penetapan sasaran germas. Contoh : SK penetapan sasaran Germas
EP 2 Dilaksanakan perencanaan pembinaan Germas secara terintegrasi dalam ADa rencana kerja pembinaan Germas, Tersedia bukti proses penyusunan rencana. Contoh :
kegiatan UKM Puskesmas (D,O,W) 10 RUK yg di dalamnya terdpt rencana pembinaan Germas, Tersedia bukti proses penyusunan (DAUN/GAUN). Terdapat rencana pembinaan Germas.
EP 3 Dilakukann upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang melibatkan lintas
program dan lintas sektor terkait untuk mewujudkan perubahan perilaku sasaran Ada bukti pelaksanaan pembinaan Germas sesuai rencana kerja melibatkan LP dan LS. Contoh :
Germas (D,W) Bukti pembinaan Germas mengikuti jenis kegiatan yg tertuang dlm rencana kegiatan(rapat/pertemuan (DAUN/GAUN,kunjungan lapangan,penyuluhan,dll-Laporan kegiatan,foto,dll. Dgn
10 LP dan LS.
EP 4 Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu dalam Ada bukti kegiatan pemberdayaan masyarakat,keluarga dan individu.
mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat yang ditandai dengan Contoh :Ada bukti pelaksanaan kegiatan pemberdayaan masyarakat (bukti)
semakin membaiknya IKS tingkat keluarga dan wilayah dan terbentuknya
UKBM (D,W)
10
EP 5 DIlakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksnaan pembinaan
gerakan masyarakat hidup sehat (D,W) Ada data capaian,ceklist monitoring sbg dasar melakukan evaluasi dan tindak lanjut.Tersedia bukti proses evaluasi dan bukti tindak lanjut. Contoh :
10 Ada data capaian,hasil monitoring,surpervisi serta hasil evaluasi dan tindak lanjut. Trsedisa bukti evaluasi dan tindak lanjut (DAUN/GAUN,laporan kunjungan lapanagn,dll)
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial
Kriteria 2.6.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Promosi 1.Tersedia data capaian pelayanan promkes sesuai kebijakan puskesmas(bulanan,tiga bulanan,tahunan). 2.Ada indikator/target kinerja utk promosi kesehatan
Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam pokok pikiran (R,D) tahunan dan bulanan. Contoh :Ada data capaian kinerja promkes sesuai (Bulanan,tiga bulanan dan tahunan).Ada indikator kinerja promkes (tahunan dan bulanan)
10
EP 2 Dilaksanakan upaya -upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM esensial Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran,
yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D,W,O) 1.ADa rencana kerja Promkes sesuai RPK, ada jadwal pelaksanaan kegiatan.
2.Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan
10 Contoh : Ada rencana kerja Promkes sesauai RPK, Ada jadwal pelaksanaan (BUlanan),Tersedia bukti proses pelaksanaan (DAUN/GAUN),catatan pelaksanaan,dll.
EP 3 Dilaksanakan upaya -upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM esensial Promosi Kesehatan seba 1.Ada rencana atau jadwal pemantaun dan penilaian 2.Tersedia
bukti proses pemantauan dan penilaian secara periodik dan berkesinambungan 3.Ada bukti tindak lanjut
sesuai hasil pemantauan.Contoh :Ada rencana atau jadwal pemantauan sesuai RPK, Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian ( Ceklist pemantauan, catatan
10 pelaksanaan,dll),Tersedia bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.
EP 4 DIsusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian
1. Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian
yang terintegrasi ke dalam RUK (D,W) 2.Tersedia bukti penyusunan rencana dan bukti tindaklanjut
10 Contoh : Ada rencana tindak lanjut, tersedia bukti proses penyusunana rencana tindak lanjut (DAUN/GAUN)
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang telah
1. Ada bukti pencatatan dan pelaporan
ditetapkan (D,W,O) 2.Tersedia prosedur pencatatan dan pelaporan
10 Contoh : Pencatatan dan pelaporan mengacu ke SOP, SOP Pencatatan dan Pelaporan.
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 2.6.2 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan
EP 1 1. Tersedia data capaian pelayanan kesling sesuai kebijakan Puskesmas (bulanan,tiga bulanan,tahunan)
Tercapainya indikator kinerja pelayaan UKM esesnial Kesehatan 2.Ada indikator/target kinerja utk kesling (Tahunan dan bulanan)
Lingkungan (R,D) 10
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif, preventif unt8uk mencapai kinerja 1.Ada rencana kerja kesling sesuai RPK,serta jadwal pelaksanaan kegiatan bulanan
pelayanan UKM esensial Kesehatan Lingkungan sebagaimana pokok 2.Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan (GAUN/DAUN,catatan pelaksanaan,dll)
pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D,W,O)
10
EP 3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian indikiator dan upaya yang telah 1. Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian
2.Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian secara periodik dan berkesinambungan ( ceklist pemantauan,catatan pelaksanaan,dll)
dilakukan (D,W,O) 10 3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian 1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian
yang terintegrasi ke dalam RUK (D,W, O) 10 2.Tersedia bukti penyusunan rencana dan bukti tindaklanjut.(DAUN/GAUN)
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sersuai derngan prosedur yang 1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan
telah ditetapkan (D,W,O) 10 2.Tersedia pencatatan dan pelaporan. ( Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 2.6.3 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan 1.Tersedia data capaian pelayanan kesga sesuai kebijakan Puskesmas(bulanan,tiga bulanan,tahunan)
Keluarga (R,D) 10 2. Ada indikator/target kinerja untuk kesling(tahunan dan bulanan)
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja 1.Ada rencana kerja kesga sesuai RPK,serta jadwal pelaksanaan kegiatan (Bulanan)
pelayanan UKM esensial Kesehatan Keluarga sebagaoimana pokok 2.Tersedia bukti proses pelaksanaan kegiatan.(DAUN/GAUN,,catatan pelaksanaan,dll)
pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan ,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah dityetapkan (D,W,O
10
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah 1.Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian
2.Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian secara periodik dan berkesinambungan 3.Ada
dilakukan (D,W,O) 10 bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian 1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian
yang terintegrasi ke dalam RUK 10 2.Tersedia bukti penyusunan rencana dan bukti tindaklanjut.
EP 5 1. Ada bukti pencatatan dan pelaporan
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang telah 2.Tersedia prosedur pencatatan dan pelaporan ( Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan))
ditetapkan (D,W,O) 10
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 2.6.4 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Gizi
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Gizi (R,D) 1. Tersedia data capaian pelayanan gizi sesuai kebijakan Puskesmas(bulanan,tiga bulanan,tahunan) 2.Ada indikator/target kinerja
10 utk Gizi (Tahunan dan bulanan)
EP 2 Dilaksanalkan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja 1. Ada rencana kerja Gizi sesuai RPK, serta jadwal pelaksanaan kegiatan
pelayanan UKM esensial Gizi sebagaimana pokok pikiran, yang sudah 2.Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan
tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, proisedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D,W,O)
10
EP 3 Dilakukan pemantauan dan penelitian serta tindak lanjut secara periodik
dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah 1.Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian
2.Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian secara periodik dan berkesinambungan 3.Ada
dilakukan (D,W,O) 10 bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian 1,Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian
yang terintegrasi ke dalam RUK (D,W,O) 10 2.Tersedia bukti penyusunana rencana dan bukti tindaklanjut.(DAUN/GAUN)
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang telah 1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan
ditetapkan (D,W,O) 10 2.Tersedia pencatatan dan pelaporan. (Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 2.6.5 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Pencegahan dan 1.Tersedia data capaian pelayanan P2P sesuai kebijakan Puskesmas( bulanan,tigabulanan,tahunan)
Pengendalian Penyakit (R,D) 10 2.Ada indikator/target kinerja utk P2P (Tahunan dan bulanan)
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja 1.Ada rencana kerja P2P sesuai RPK,serta jadwal pelaksanaan kegiatan (Bulanan)
pelatyanan UKM esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 2.Tersedia bukti proses pelaksanaan kegiatan ( DAUN/GAUN,catatan pelaksanaan,foto,dll)
sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (D,W,O)
10
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah 1. Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian
2.Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian secara periodik dan berkesinambungan ( Ceklist pemantauan, catatan pelaksanaan,dll)
EP 4 1. Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian
Disusun rencana tindak berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian yang 2.Tersedia bukti penyusunan rencana dan bukti tindaklanjut. ( DAUN/GAUN,dll)
terintegrasi ke dalam RUK (D,W,O) 10
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan proisedur yang telah 1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan
ditetapkan (D,W,O) 10 2.Tersedia prosedur pencatatan dan pelaporan. (Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 2.7 Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan
Kriteria 2.7.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Pengembangan
EP 1 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan UKM Pengembangan sesuai dengan hasil
1.Ada penetapan jenis-jenis pelayanan UKM Pengembangan (Tertuang di dlm RUK)
analisis (R) 2.Tersedia bukti proses pemilihan dan penetapannya.
10 Contoh : SK Penetapan jenis pelayanan,Tersedia bukti proses penyusunan pemilihan dan penetapannya(DAUN?GAUN,dll),lihat PMK 44/2016
EP 2 Tercapaianya indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan (R,D)
(lihat juga KMP 1.8.1, UKM 2.9.5) 1. Tersedia data capaian pelayanan UKM Pengembangan sesuai kebijakan Puskesmas(bulanan,tigatahuanan,tahunan) 2.
Ada Indikator / target Kinerja (Tahunan dan bulanan).
Catatan : Dokumen berisikan capaian penilaian kinerja Puskesmas : a.Indikator sesuai dgn yg ditetapkan pd SK Indikator. b.SK Indikator UKM Pengembanagan tdk harus dibuat
10 tersendiri.
EP 3 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Pengembangan sebagaiman pokok pikiran (D,W,O) 1.Ada rencana kerja UKM Pengembangan sesuai RPK,serta jadwal pelaksanaan kegiatan (Bulanan)
2.Tersedia bukti proses pelaksanaan kegiatan. (DAUN/GAUN,catatan pelaksanaan,foto,dll))
10
EP 4 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tintak lanjut secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upatya yang telah 1. Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian
2.Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian secara periodik dan berkesinambungan (Ceklist pemantauan, catatan pelaksanaan, dll)
EP 5 Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang 1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan
ditetapkan (D,W,O) 10 2. Tersedia prosedur pencatatan dan pelapaoran (Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 2.8 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
Kriteria 2.8.1 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas secara periodik
EP 1 Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan jadwal supervisi Tersedia KAK dan Jadwal Suvervisi
pelaksanaan pelayanan UKM Puskjesmas (R,D) 10
EP 2 Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
Puskesmas diinformasikan kepada koordinator pelayanan dan pelaksana
1.Ada KAK dan jadwal Supervisi oleh Pj UKM
kegiatan UKM (D,W) 10 2.Tersedia bukti proses penyampaian (DAUN/GAUN)
EP 3 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas
melaksnakan analisis mandiri terhadap proses pelaksnaan kegiatan UKM 1.Ada data dan informasi yg telah dikumpulkan oleh masing-masing koordinator dan pelaksana kegiatan.
Puskesmas sebelum supervisi dilakukan (D,W) 2.Tersedia hasil analisis mandiri oleh masing-masing koordinator dan pelaksana kegiatan.
Contoh : Format survei sudah dilakukan pengisian (D),Pd format survei tersedia bagian yg diisi sendiri oleh pelaksana, dan bagian yg akan dikonfirmasi oleh Kepala Puskesmas dan
10 Pj.UKM (O)
EP 4 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan 10 1. Ada KAK dan Jadwal survei Kapus dan PJ UKM ( yg telah di sosialisasikan sebelumnya)
supervisi sesuai dengan kerangka acuan kegiatan supervisidan jadwal yang 2.Tersedia bukti Kapus dan PJ UKM telah melaukan supervisi sesuai KAK dan Jadwal.
Contoh :Tersedia bukti proses pelaksanaan supervisi sesuai jadwal dan KAK
disusun (D,W) (DAUN/GAUN), Rekam kegiatan supervisi, apakah setiap petugas/pelaksana UKM sudah di supervisi.
EP 5 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM Puskesmas 10 1. Tersedia data/informasi hasil supervisi (masing-masing Kapus dan Pj.UKM
menyampaikan hasil supervisi kepada Koordinator pelayanan dan 2. Tersedia bukti penyampaian hasil supervisi.
Contoh : Kepala Puskesmas dan Pj UKM secara periodik menyampaikan hasil
pelaksnaan kegiatan (D,W) supervisi sbg umpan balik kpd para pelaksana
EP 6 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menindaklanjuti hasil 10
supervisi dengan tindakan perbaikan sesuai dengan permasalahan yang 1.Ada catatan,informasi hasil supervisi Kapus dan Pj UKM yg perlu ditindaklanjuti koordinator dan pelaksana UKM 2.
ditemukan (D,W) Tersedia bukti telah ditindaklanjuti.
Contoh : Bukti hasil tindak lanjut bila berupa kegiatan maka berupa rekam kegiatan (D/W), bila berupa pengadaan atau usulan maka surat/usulan pengadaan barang sesuai dgn
kebutuhan yg di maksud (D/W)
Jumlah 0 60 0.00%
Kriteria 2.8.2 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas secara periodik
EP 1
1.Ada jadwal dan pemantauan yg direncanakan oleh Pj.UKM

2. Tersedia KAK kegiatan UKM yg akan di pantau.
3. Tersedia bukti pelaksanaan pemantauan sesuai jadwal
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksnaan kegiatan terhadap kerangka Contoh : Bukti hasil tindak lanjut berupa rekam kegiatan (D/W),pemahaman Pj.UKM dan Pelaksana ttg bgmn dan kapan dilakukannya Pemantauan Pelaksanaan kegiatan,
acuan dan jadwal kegiatan pelayanan UKM (D,W) 10 Pemantauan didasarkan pd kesesuain dgn Jadwal pelaksanaan kegiatan ( Jadwal tersedia, Pj UKM dan Pelaksana memperhatikan jadwal pd saat menyusun kegiatan,prinsip 5 W1H.
EP 2
Dialjukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil capaian kegiatan
pelayanan UKM oleh Kepala Puskesmas, Penanggungkawab UKM, koordinator 1.Ada data/catatan hasil pemantauan pelaksanaan kegiatan yg telah dikumpulkan sebelumnya. (GAUN/DAUN)
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM dalam lokakarya mini bulanan dan 2.Tersedia bukti pembahasan hasil pemantauan dalam minilokarya dan tribulan.
lokakarya mini triwulan (D,W) 10
EP 3
1.Ada rencana tidak lanjut sesuai hasil pembahasan dan pemantauan
2. Tersedia bukti pelaksanaan tindak lanjut perbaikan.
Catatan : Bukti hasil tindak lanjut.Bila berupa kegiatan maka berupa rekam kegiatan (D/W),Tindak lanjut disini adalah hal-hal yg bisa dilakukan oleh Pj.UKM dan
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan dan pelaksana pelaksana UKM segera utk mengatasi maslah dlm pelaksana kegiatan.Sedangkan yg membutuhkan sumberdaya yg besar dan harus dibahas dgn pimpinan atau memerlukan minlok utk
melakukan tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil pemantauan (D,W) 10 dibahas bersama sama dgn upaya lain, dilakukan pd Ep4 dan Ep 5.
EP 4
1. Ada penyesuaian rencana (jika diperlukan)
Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM bersama LP dan LS melakukan 2. Tersedia bukti proses perbaaikan (diskusi,rapat,dll)
penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap Bila diperlukan perubahan rencana,baik bulanan,maupun perubahan terhadap RPK,misalnya PAK.Maka perlihatkan bukti rencana/jadwal yg berubah (D). Pelaksana/Pj.UK M
mempertimbangan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran (D,W) 10 memahami kenapa terjadi perubahan kegiatan,penyebab dan bentuk perubahan (W).
EP 5
Penanggung jawab UKM Puskjesmas menginformasikan penyesuaian rencana

kegiatan kepada koordinator pelayanan, pelaksanakan kegiatan, sasaran 1.Ada jadwal baru atau penyesuaian rencana kegiatan yg akan dikoordinasikan
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait (D,W) 10 2. Tersedia bukti koordinasi dgn koordinator,pelaksana,sasaran,LP dan LS.
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 2.8.3 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM
EP 1 DItetapkan indikator kinerja pelayanan UKM (R)
Tersedia keteapan ttg Indikator Kinerja pelayanan UKM
Catatan: Penetapan Kepala Puskesmas ttg Indikator Kinerja berdasarkan : Standar Pelayanan Minimal, Kebijakan/Pedoman dr Kemenkes, Kebijakan/Pedoman dr Dinkes
10 Prop,Kebijakan/Pedoman Dinkes Kota,Kebijakan Puskesmas.
EP 2 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan
mengumpulan data capaian indikator kinerja pelayanan UKM sesuai
dengan periodisasi pengumpulan yang telah ditetapkan (D,W) 10 Tersedia data capaian pelayanan UKM (periode sesuai kebijakan puskesmas,bulanan,tigabulanan,tahunan)) oleh koordinator dan pelaksana kegiatan.
EP 3 Penanggung jawab UKM dan koordinator pelayanan serta pelaksana
kegiatan melakukan pembahasan terhadap capaian kinerja bersama lintas
1.Tersedia data capain pelayanan UKM sesuai periode yg dibutuhkan atau mengacu pd kebijakan Puskesmas (bulanan,tiga bulanan,tahunan). 2. Ada
program (D,W) 10 analisis capaian dgn membandingkan indikator/target kinerja masing-masing UKM (Tahunan dan bulanan)
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian 1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan capaian kinerja UKM
kinerja pelayanan UKM (D,W) 10 2.Tersedia bukti proses penyusunan rencana tindak lanjut (DAUN/GAUN)
EP 5 Dilakukan pelaporan data capaian kinerja berserta kegaiatan UKM kepada Ada bukti pelaporan kinerja yg dikirm ke Dinkes (periode laporan) sesuai kebijakan masing-masing daerah), bukti pengiriman pelaporan kinerja (bisa terpisah,bisa bersama dgn semua
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota (D) 10 kegiatan puskesmas)
EP 6 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah /Kota
terhadap laporan upaya perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Ada umpan balik dinkes terhadap laporan yg dikirim.
Bukti kegiatan tdk arus jawaban surat bisa bisa pertemuan di Dinkes atau kunjungan ke Puskesmas. Bukti pembahasan bersma dgn pelaksana dan Pj.UKM yg capaian
Puskesmas secara periodik (D) 10 kinerjanya diperhatikan.Misalnya, krn tdk tercapai. Bisa juga dibuktikan dgn fasilitasi yg diberikan utk rencana perbaikan.
EP 7 Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari Dinas Kesehatan
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil umpan balik dr Dinkes
Kabupaten/Kota (D) 2.Tersedia bukti tindak proses penyusunan rencana tindak lanjut (DAUN/GAUN). Tindak lanjut hasil feedback dr
10 Dinkes,dibuktikan dgn rekam kegiatan,laporan dan bentuk kegiatan lainnya yg dilaksanakan sbg perbaikan dr permaslahan kinerja.
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA 2.8.4. Penilaian Kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM
EP 1 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM, Koordinator pelayanan dan 1.Ada jadwal pembahasan kinerja yg sudah ditetapkan 2. Tersedia bukti pembahasan kinerja sesuai
pelaksana kegiatan UKM melakukan pembahasan penilaian kinerja paling jadwal (DAUN/GAUN)
sedikit dua kali setahun (D,W) 10
EP 2 Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil pembahasan penilaian kinerja 1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pembasan kinerja
pelayanan UKM (D,W) 10 2. Tersedia bukti proses penyusunan rencana tindak lanjut (DAUN/GAUN)
EP 3 Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada Dinas Kesehatan 1.Ada laporan penilaian kinerja Puskesmas (siklus pelaporan)
Kabupaten/Kota (D) 10 2. Tersedia bukti pengiriman lapran kinerja
EP 4 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah /Kota
terhadap laporan hasil penilaian kinerja pelayanan UKM (D) 10 Ada umpan balik dr Dinas atas laporan yg dikirim
EP 5 Hasil umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah Ada tindak lanjut atas umpan balik dr Dinas atas laporan yg dikirim.(tersedia bukti tindak lanjut,
Kabupaten/Kota ditindaklanjuti (D) 10
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 0
Total EP 960
CAPAIAN 0.00%
BAB.III. PENYELENGGARAAN UPAYAN KESEHATAN PERORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP)
Puskesmas
Kab/ Kota
STANDAR 3.1. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan mutu pelayanan
KRITERIA 3.1.1. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien serta mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien dan keluarga
EP 1
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman
dan prosedur yang ditetapkan dengan menginformasikan
hak dan kewajiban serta memperhatikan keselamatan
Ada SK , SOP dan Panduan pendaftaran
pasien (R, O, W, S)
10
EP 2
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai
tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan Ada format informed concent sesuai dengan Permenkes nomor 290/Menkes/Per/III/2008
(informed consent) termasuk konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut. (D)
10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 3.2 Pengkajian, Rencana Asuhan dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna
KRITERIA 3.2.1. Proses skrining dan proses kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional/ dan atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan pelayanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan
pasien/keluarga dilaksanakan sesuai rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur dan sesuai dengan peraturan yang berlaku
EP 1 Dilakukan pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga 10 Dokumen pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang kompeten dan Dokumen Rencana
yang kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan Asuhan
pelayanan sesuai panduan praktik klinis, termasuk
penanganan nyeri dan dicatat dalam rekam medis.
(R,D,O,W)
EP 2 Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, 10 Tenaga medis dapat memberikan pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan kedokteran atau
dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada kedokteran gigi tertentu kepada perawat, bidan atau tenaga kesehatan pemberi asuhan yang lain secara
perawat dan/ atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, tertulis. Pelimpahan wewenang tersebut hanya dapat dilakukan dalam keadaan tenaga medis tidak
untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan berada ditempat, dan/atau karena keterbasatan ketersediaan tenaga medis. PMK 26 Tahun 2019 , Pasal
medis sesuai kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D) 27 .Pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan medis dari dokter dapat berupa :
pelimpahan wewenang delegatif
Pelimpahan wewenang mandat. ( dokter ke perawat dan dokter ke bidan)
EP 3 Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan 10 Format Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
secara kolaboratif sesuai rencana asuhan dan panduan
praktik klinis dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis,
agar tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu dan tercatat
di rekam medis. (D, W)
EP 4 Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi 10 Format Form Pemberian Edukasi

serta tindaklanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga. (D,O)
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 3.3 Pelayanan Gawat Darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan
KRITERIA 3.3.1. Pasien Gawat Darurat diberikan prioritas untuk asesmen dan pelayanan sesegera mungkin sebagai bentuk pelaksanaan triase
EP 1
Ada pemisahan kegawatdaruratan pasien berdasarkan triase; Ada SK dan SOP tentang
Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan kegawatan daruratan
sebagai tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman
dan prosedur yang ditetapkan. (W,O,S)
10
EP 2
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL,
diperiksa dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu
Ada SK dan SOP pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa dan dilakukan
sesuai kemampuan Puskesmas dan dipastikan dapat
stabilisasi terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRT
diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan, pedoman
dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)
10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan di Puskemas dilaksanakan sesuai dengan standar
KRITERIA 3.4.1. Pelayanan Anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku
EP 1
Ada SK dan SOP dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan
gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan tindakan
yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur . (D,
yang membutuhkan lokal anestesi. Pelaksanaan anestesi lokal tersebut harus memenuhi standar dan
O, W)
peraturan perundang-undangan yang berlaku,
10
EP 2
Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan pemantauan
Ada rekam medis pasien untuk mencatat Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status
status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh
fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas (D)
petugas dan dicatat dalam rekam medis pasien (D)
10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 3.5 Terapi Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan
KRITERIA 3.5.1 Pemberian terapi makanan dan terapi gizi sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler
EP 1
Ada dokumen rencana terapi Gizi kepada pasien dengan resiko gangguan gizi di Puskesmas diberikan
Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian kebutuhan gizi secara reguler sesuai dengan rencana asuhan berdasarkan hasil penilaian status gizi dan kebutuhan
pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan pasien sesuai Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) yang tercantum di dalam Pedoman Pelayanan
kebutuhan pasien. (D) Gizi di Puskesmas ; Ada Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas; Formulir Simple Nutrition
Screening Toll (SNST); Formulir Asuhan Gizi; Formulir Asuhan Gizi Pada Dewasa
10
EP 2
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal
Ada jadwal dan dokumen distribusi makanan ( ada format )
dan pemesanan dan didokumentasikan. (D, W) 10
EP 3
Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang Ada dokumen edukasi ke pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diit pasien dan
pembatasan diit pasien dan keamanan/kebersihan makanan, keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien. (D) (ada
bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien. (D) formulir Pemberian Edukasi Gizi)
10
EP 4
.Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, Ada dokumen kolaborasi untuk merencankan dan memberikan dan memantaua terapi gizi (Catatan
memberikan dan memantau terapi gizi. (D,W) 10 Perkembangan Pasien Terintegrasi)
EP 5
Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat
Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam rekam medisnya. (D)
dalam rekam medisnya. (D) 10
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 3.6 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
KRITERIA 3.6.1 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur yang baku
EP 1
Pemulangan pasien dilakukan berdasar kriteria yang ditetapkan oleh dokter/dokter gigi yang
bertanggung jawab terhadap pasien untuk memastikan bahwa kondisi pasien layak untuk
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan dipulangkan dan akan memperoleh tindak lanjut pelayanan sesudah dipulangkan, misalnya
yang lain melaksanakan pemulangan, rujukan dan pasien rawat jalan yang tidak memerlukan perawatan rawat inap, pasien rawat inap tidak lagi
asuhan tindak lanjut sesuai dengan rencana yang memerlukan perawatan rawat inap di Puskesmas, pasien yang karena kondisinya memerlukan
disusun dan kriteria pemulangan. (D) rujukan ke FKRTL, pasien yang karena kondisinya dapat dirawat di rumah atau rumah
perawatan, pasien yang menolak untuk perawatan rawat inap, pasien/ keluarga yang meminta
pulang atas permintaan sendiri. (Format Perencanaan Pulang).
10
EP 2
Informasi tentang resume pasien pulang yang diberikan kepada pasien/ keluarga pada saat
Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang
pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/keluarga
bekepentingan saat pemulangan atau rujukan. (D, O,
memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal
W)
(Format Resume Medis Rawat Inap)
10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 3.7 Rujukan
KRITERIA 3.7.1 Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu kepada ketentuan peraturan perundang-undangan
EP 1
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi

Selama proses rujukan pasien secara langsung, pemberi asuhan yang kompeten terus
rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan
memantau kondisi pasien, dan fasilitas kesehatan penerima rujukan diberi resume tertulis
rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria
mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan (Format Surat
rujukan untuk menjamin kelangsungan layanan ke
Persetujuan Rujukan)
fasilitas kesehatan yang lain (D, W)
10
EP 2
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan

yang menjadi tujuan rujukan dan tindakan
stabilisasi pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi
Format Cek List Persiapan Pasien Rujukan, Format Monitoring Selama Rujukan
pasien, indikasi medis dan kemampuan dan
wewenang yang dimiliki agar keselamatan pasien
selama pelaksanaan rujukan dapat terjamin. (D,W)
10
EP 3
Dilakukan serah terima pasien yang disertai Pada saat serah terima di tempat rujukan, petugas yang mendampingi pasien memberikan
dengan informasi yang lengkap (SBAR) kepada informasi secara lengkap (SBAR) tentang kondisi pasien kepada petugas penerima
petugas. 10 transfer pasien. (Format Surat Rujukan)
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 3.7.2 Dilakukan tindak lanjutu terhadap rujukan balik dari FKRTL
EP 1
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan
melakukan kajian ulang kondisi medis sebelum
menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)
10
EP 2
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan Format catatan perkembangan pasien yang terintegrasi
melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan
balik rujukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan. (D,O,W) 10
EP 3
Monitoring dalam proses rujukan balik harus di catat
dalam form monitoring. (D)
10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR 3.8 Penyelenggaraan Rekam Medis
KRITERIA 3.8.1 Tata Kelola Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
EP 1
Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a sampai
dengan i termasuk riwayat alergi obat, dilakukan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien masuk sampai
(D, O, W) pasien pulang, dirujuk atau meninggal, meliputi. Regulasi yang harus disusun antara lain :(1)
SK Pelayanan Rekam Medis yang minimal mengatur : bentuk rekam medis, simbol dan
singkatan, registrasi pasien, pendisitribusian rekam medis, isi rekam medis dan pengisian
rekam medis, pengolahan data dan pengkodean, klaim pembiayaan, penyimpanan rekam
10 medi, penjaminan mutu, pelepasan informasi kesehatan, pemusnahan rekam medis,
koreksi pengisian rekam medis. (2) Pedoman Pelayanan Rekam Medis. (3) SOP
Pelayanan rekam medis seperti SOP Akses rekam medis, SOP Penyimpanan Rekam
Medis. Untuk Dokumen Bukti antara lain Form Rekam Medis, kelengkapan pengisian
rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan rekam medis, berita acara
pemusnahan rekam medis.
EP 2
Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan Bukti kelengkapan pengisian rekam medis termasuk waktu, nama dan tanda tangan PPA,
yang terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu dan bukti koreksi pengisian rekam medis sesuai dengan SK dan SOP
tanda tangan Dokter, Dokter Gigi dan atau Tenaga
Kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan
perseorangan, serta apabila ada kesalahan dalam 10
melakukan pencatatan di rekam medis dilakukan
koreksi sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan. (D, O, W)
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 3.10 Penyelenggaraan Pelayanan Kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perudang-undangan
KRITERIA 3.10.1 Pelayanan Kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosesdur yang ditetapkan
EP 1
Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D)
Regulasi yang dibutukan : SK, Pedoman dan SOP Pelayanan Kefarmasian yang minimal
mengatur pengelolaan sedian farmasi dan BMHP, pelayanan farmasi, peresepan obat termasuk
psikotropika dan narkotika, obat kadaluarsa, formularium obat, obat yang perlu diwasapadai,
obat emergensi. Dokumen yang dibutuhkan adalah Tersedia Formularium Puskesmas,
10
Formularium obat yang merupakan daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan harus tersedia di
Puskesmas perlu disusun sebagai acuan dalam pemberian pelayanan pada pasien, mengacu pada
formularium nasional dan pemilihan jenis obat melalui proses kolaboratif antar pemberi asuhan,
dengan mempertimbangkan kebutuhan pasien, keamanan, dan efisiensi.
EP 2
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan
Dokumen yang dibutuhkan adalah tersedianya Dokumen LPLPO serta bukti pengawasan
medis habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai
10 pengelolaan dan penggunaan obat oleh Dinas Kesehatan, kartu stok, bukti penanganan obat
dengan pedoman dan prosedur yang telah ditetapkan.
kadaluarsa,
(D,O,W)
EP 3
Rekonsiliasi Obat merupakan proses membandingkan instruksi pengobatan dengan Obat yang
Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi
telah didapatkan pasien dengan tahapan antara lain pengumpulan data, komparasi, konfirmasi
klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur 10
dan komunikasi. Dokumen yang dibutuhkan antara lain Ada Form rekonsiliasi obat, bukti
yang telah ditetapkan. (D,O,W)
asuhan farmasi dalam rekam medis
EP 4
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan
Dokumen yang dibutuhkan adalah Ada dokumen bukti kajian/telaah resep.
benar pada setiap pelayanan pemberian obat (D, O, W)
10
EP 5
Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi
Dokumen yang dibutuhkan adalah dokumen bukti pelaksaaan PIO (
dan cara penggunaan obat. (D,O,W)
10
EP 6
Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana
diperlukan, dan dapat diakses untuk memenuhi
Dokumen yang dibutuhkan adalah Ada dokumen bukti penyediaan obat emergensi serta
kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan
monitoringnya
diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila
kadaluarsa. (O, D, W)
10
EP 7
Dokumen yang dibutuhkan adalah(1) Ada dokumen hasil evaluasi dan tindak lanjut
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat,
ketersediaan obat terhadap formularium, (2) Hasil evaluasi dan tindak lanjut keseuaian dengan
kesesuaian peresepan dengan formularium. (D,W)
resep dengan formularium
10
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor #REF!

Total EP #REF!
CAPAIAN #REF!
BAB.IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
Puskesmas
Kab./Kota
STANDAR 4.1 Pencegahan dan Penurunan Stunting

KRITERIA 4.1.1. Pencegahan dan Penurunan Stunting direncanakan, dilaksanaka, dipantau dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas sektor dan pemberdayaan masyarakat
Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
1. Adanya SK tentang Ka.Pusk tentang Indikator dan

Ditetapkannya indikator dan target Target Program Gizi 2. Secara periodik
seusuai ketentuan , lakuka evaluasi : untuk melihat
EP 1 kinerja stunting disertai analisis 2 10 capaian, analisis, dan RTL yang akan dilakukan
capaiannya (R,D,W)' kemudian lakukan tindak lanjut (Indikator, taget,
capaian, masalah, analisis, RTL)
1. Berdasarkan analisa maka diperoleh pemetaan

mengenai masalah stunting di Wiayahnya sampai
diperoleh identifikasi masalah penyebab stunting di
wilayah 2. SK dan KAK tentanag Program
Pencegahan dan Penurunan Stunting.
Ditetapkan program pencegahan dan 3. Pencegahan dan penurunan stunting dilakukan
EP 2 2 10 bersama LP dan LS yang terintegrasi yang tercantum
penurunan stuntiung (R) dalam RUK dan RPK.
1. Ada Pedoman Pelaksanaan Intervensi Penurunan
Stunting terintegrasi di Kabupaten/Kota
2. Ada SK Tim : Tim Penurunan Stunting
Kegaiatan pencegahan dan penurunan Puskesmas, SK Tim Penurunan Stunting Kecamatan X
stunting dalam bentuk intervensi gizi 3. Ada Pedoman/Panduan
spesifik dan sensitif dikordinasikan dan Penurunan Stuynting
4 Ada Kerangka Acuan Kegiatan 5. Ada
dilaksanakan sesuai dengan rencana SOP : Misalnya SOP surveilans Gizi 6.
EP 3 yang disusun bersama lintas program 8 10 Dokumentasikan kegiatan pelaksanaan kegiatan
dan lintas sektor sesuai dengan ( Notulen Lokmin LP dan LS, Laporan MMD, Laporan
kebijakan, pedoman/panduan, Pelaksanaan surveilans gizi)
proisedur dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R,D,O,W)
1. Bukti pemantauan dan evaluasi dengan mengacu

kepada RPK contohnya dilakukan pada Lokmin Bulanan
dan Tribulanan atau Pertemuan Tinjauan Manajemen
(Daftar hadir, undangan, notulensi, foto) 2.
Bukti Tindak lanjut dari hasil evaluasi dan pemantauan
Dilakukan pemantauan, evaluyasi dan 3. Ada Grafik PWS - KIA,
ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan Program Gizi
tindak lanjut terhadap pelaksanaan 4. Hasil Monev dibahas secara terintegrasi baik UKM
EP 4 5 10
program pencegahan dan penurunan maupun UKP untuk tindak lanjut
stunting (D,W)
1. SOP tentabng Pencatatan dan Pelaporan Penurunan

Program Stunting 2. Bukti Pencatatan
Dilakukan pencatatan dan pelaporan dan Pelaporan Program Stunting
3. Pelaporan Program Pencegahan dan
EP 5 sesuai prosedur yang telah ditetapkan 5 10 Penurunan Stunting (EPPGBM, KOHORT IBU, PWS)
((R,D)
Jumlah 22 50 44.00%
STANDAR 4.2 Penurunan Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB)
KRITERIA 4.2.1. Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan Ibu Hamil, Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalim, Pelayanan Kesehatan Masa Sesudah melahirkan dan pelayanan kesehatan bayi baru lahir
Ditetapkannya indiukator dan target 1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan
Target Pencapaian KJinerja Puskesmas Tahun 2021 2.
kinerja pelayanan kesehatan ibu, bayi Secara Periodik sesuai ketentuan , lakukan evaluasi
dan balita yang disertai capaian dan untuk melihat capaiannya, jika belum sesuai tetapkan
dianalisisnya (R,D) masalah , analisis dan RTL yang yang akan dilakukan
EP 1 10 kemudian lakukan tindak lanjut (dokumen Analis
masalah (Indikator, taget, capaian, masalah, analisis,
RTL)
1. Hasil data Evaluasi data kinerja, hasil IKH, Data PIS PK

dianalisis dan dilakukan Perumusan masalah (Identifikasi
masalah, Prioritas masalah, penentuan akar masalah,
Ditetapkann program penuruan AKI alternatif pemecahan masalah, RUK dan RPK
EP 2 10
dan AKB (R) Lihat Standar 1.1 dan 2.1)
1. PMK No. 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas ( Cek

Tersedia alat, obat, bahan habis pakai ketersedian Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu , lihat
kondisinya 2. Asuhan Kebidanan
dan prasarana pendukung pelayanan kehgawatdaruratan maternal neonatal
kesehatan ibu dan bayi baru lahir 3. Susun Perencanaan kebutuhan alat, obat,
EP 3 termasuk standar alat kegawatdaruratn 10 10 BHP dan prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu
maternal dan neonatal sesuai dengan dan bayiu
standar dan dikelola sesuai dengan
prosedur (R,D,O,W)
1. PMK No. 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan

masasebelum hamil , masa hamil, persalinan dan masa
Dilakukan pelayanan kesehatan pada sesudah melahirkan , penyelenggaraan pelayanan
masa hamil, masa persalinan, masa kontasepsi serta pelayanan kesehatan seksual
2. SK Tim Pelayanan ANC
sesudah melahirkan dan bayi baru lahir Terpadu Puskesmas 3. SOP Pelayanan ANC di
sesuai dengan prosedur yang Puskesmas
ditetapkan, kewajiban penggunaan
partograph pada saat pertolongan
persalinan dan upaya stabilisasi pra
EP 4 5 10
rujukan pada kasus komplikasi
termasuk pelayanan pada Puskesmas
mampu PONED sesuai dengan
kebijakan, pedoman, /panduan,
prosedur dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R,D,O,W) Lihat
standar 3.3
1. PMK No. 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan
masasebelum hamil , masa hamil, persalinan dan masa
sesudah melahirkan , penyelenggaraan pelayanan
kontasepsi serta pelayanan kesehatan seksual
Dilakukan pelayanan persalinan sesuai 2. SK Jenis pelayanan
dengan kebijakan, pedoman/panduan, (Pelayanan persalinan) 3. SK Tim Ruang Bersalin di
EP 5 10 Puskesmas 4. SK Pelayanan Persalinan Normal
prosedur dan kerangka acuan yang
5. KAK Asuhan Persalinan normal di Puskesmas
1. Pertemuan penyususnan rencana kegiatan KIA (dapat

dilakukan bersama dengan Program lain dalam satu
Kegiatan penurunan AKI dan AKB pertemuan (Bukti pelaksanaan kegiatan pelayanan KIA
dalam rangka penurunan AKI/AKB) 2. RPK Pelayanan
dikoordinasikan dan diulaksanakan UKM KIA 3. Bukti
EP 6 sesuai dengan rencana kegiatan yang 10 pelaksanaan komunikasi dan koordinasi kegiatan
disusun bersama lintas program dan pelayanan UKM KIA (Penurunan AKI/AKB)
lintas sektor (D,W)
1. RPK Pelayanan UKM KIA 2. Hasil

Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan monitoring pelaksanaan kegiatan pelayanan Puskesmas
( Pelayanan ANC secara kuantitas, Pelayanan ANC
tindak lanjut terhadap pelaksanaan secara kualitas)
program penurunan AKI dan AKB
EP 7 10 10
termasuk pelayanan kesehatan pada
masa hamil, persalinan dan bayi baru
lahir di Puskesmas (D,W)
1. SK Kepala Dinas tentang pencatatan dan pelaporan

Dilakukan pencatatan dan pelaporan 2. SOP Pencatatan dan
EP 8 sesuai prosedur yang telah ditetapkan 10 Pelaporan 3. Bukti Pencatatan dan
Pelaporan
((R,D)
Jumlah 25 80 31.25%
STANDAR 4.3 Peningkatan Cakupan dan Mutu Imunisasi
KRITERIA 4.3.1. Program Imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target
pencapaian pelayanan UKM
Ditetapkannya indikator dan target 2. Contoh format draf : Jenis UKM, Kriteria
(Input, Proses,Output ), Indikator, Nilai, Keterangan
EP 1 kinerja imunisasi yang disertai capaian 10
dan analisisnya (R,D)
1. SK Penyelenggaan program imunisasi 2.

Pedoman Penyelenggaraan Program Imunisasi
3. SOP Penyimpanan Vaksin
4. KAKA Pelaksanaan Bias Campak
EP 2 Ditetapkan program Imunisasi (R) 10 5. DLL
1. Ada perencanaan kebutuhan vaksin dan logistik

2. PMK No. 12 Tahun
Tersedia vaksin dan logistik sesuai 2017 tentang Penyelenggaran Imunisasi Pasal 15
(Logistik Program Imunisasi), Bab III Pasal 12(2)
EP 3 dengan kebutuhan program imunisasi 10 3.Juknis Pelayanan Imunisasi pada Masa Pandemi Covid-
(D,O,W) 19
1. SK Pengelolaan vaksin 2. SOP

DIstribusi Vaksin 3.SOP
Penyimpanan Vaksin 4. SOP
Pemakaian Vaksin 5. SOP
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk Pelaksanaan Imunisasi 6. SOP
Pemantauan KIPI, dll 7. Ada Form
EP 4 memastikan rantai vaksin dikelola 10 Pencatatan stok vaksin dan logistik
sesuai dengan prosedur (R,D,O,W) 8. Form Pencatatan suhu
1. Ada Bukti pertemuan penyusunan Rencana Kegiatan

Imunisasi (dapat dilakukan bersama program lain dalam
satu pertemuan) : ada RUK Pelayanan UKM Imunisasi
Kegiatan Peningkatan cakupan dan (Tahunan dan Bulanan) 2. Pelaksanaan
mutu imunisasi dikoordinasikan dan Komunikasi dan koordinasi kegiatan imunisasi (untuk
pencapaian cakupan imunisasi)
dilaksanakan sesuai dengan rencana 3. Ada SK, SOP media komunikasi yang digunakan di
dan prosedur yang telah ditetapkan Puskesmas
EP 5 10
bersama lintas program dan lintas
sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R,D,W)
1. Ada BRPK Program imunisasi 2. Ada
hasil monitoring pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM
Dilakukan pemantauan dan evaluasi imunisasi Puskesmas
EP 6 serta tindak lanjut upaya perbaikan 10 3. Ada hasil monitoring pelaksanaan kegiatan pelayanan
program imunisasi (D,W) UKP imunisasi Puskesmas
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pencatatan dan

Pelaporan 2. Ada SOP Pencatatan dan
Dilakukan pencatanan dan pelaporan Pelaporan 3. Ada bukti Pencatatan dan
Pelaporan 4. Ada Form pencatatan dan pelaporan
EP 7 sesuai prosedur yang telah ditetapkan 10 imunisasi
(R,D)
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR 4.4 Program Penanggulangan Tuberkulosis
KRITERIA 4.4.1. Program Imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi
1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target
Kinerja Pengendalian Tuberculosis (dapat dijadikan satu
SK dengan indikator program lainnya)
2. DItetapkannya indikator dan target kinerja
Ditetapkannya indikator dan target pengendalian tuberculosis yang disertai capaian dan
analisisnya 3. Adacapaian dan
EP 1 kinerja pengendalian tuberculosis yang 5 10 analisis kesenjangan terhadap target kinerja
disertai capaian dan analisisnya (R,D)
1. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016 2. Ada

Kerangka Acuan Kegiatan tentang Program
Ditetapkan rencana program Penanggulangan Tuberculosis di Puskesmas
EP 2 5 10
penanggulangan tuberculosis (R)
1. Ada SK tentang Tim TB DOTS di Puskesmas (Tim

yangbertanggungjawab thd pelaksanaan program TB
Ditetapkan tim DOTS di Puskesmas minimal tdd : dokter, perawat, analisis laboratorium,
yang terdiri dari dokter, perawat, petugas pencatatan dan pelaporan 2. Ada
EP 3 5 10 Permenkes RI No. 67 Tahun 2016
analisis laboratorium dan petugas
pencatatan pelaporan terlatih (R)
1. Ada SOP Permintaan OAT 2. Ada
SOP Penerimaan OAT 3. AdaSOP
Pengelolaan OAT 4. Ada SOP
Pendistribusian OAT 5. Ada Pemusnahan
OAT 6. Ada surat permintaan,
Logistik baik OAT maupun non OAT tanda terima, berita acara terkait permintaan,
disediakan sesuai dengan kebutuhan penerimaan, pengelolaan, pendistribusian dan
EP 4 5 10 pemusnahan OAT dan nob OAT 7. Perlu
program serta dikelola sesuai dengan dihindari stock out OAT dan non OAT, agar
prosedur (R,D,O,W) kesinambungan pelayanan dan pengobatan selalu
terjaga
1. Ada Petunjuk teknis Penatalaksanaan Tuberculosis

Resistan obat di Indonesia 2. Ada SOP Pencatatan
dan pelaporan Program Penanggulangan Tuberculosis
Dilakukan tata laksana kasus 3. Ada bukti tata laksana kasus (diagnosis
tuberculosis mulai dari diagnosis, Pengobatan Pemantauan Evaluasi Tindak Lanjut) tdd :
pengobatan, pemantauan, evaluasi dan rekam medis, register laboratorium, Panduan
EP 5 5 10 wawancara (instrumen)
tindak lanjut sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan dan prosedur yang
1. Ada Rencana Program Penanggulangan TB 2. Ada

Program penanggunalangan bukti koordinasi, Pelaksanaan, Pemantauan dan
Pelaksanaan Monitoring Pelaksanaan Program
tuberculosis dikoordinasikan dan Penanggulanagan Tuberculosis (LP dan LS)
EP 6 dilaksanakan sesuai dengan rencana 5 10 3. AdaPanduan Wawancara
yang disusun bersma lintas program
dan lintas sektor (D,W)
1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program

Penaggulanagn Tuberculosis 2. Ada bukti
Dilakukan pencatatan dan pelaporan Pencatatan dan Pelaporan Program Penaggulangan
EP 7 sesuai prosedur yang telah ditetapkan 5 10 Tuberculosis 3. Ada register Pasien TB
((R,D)
Jumlah 35 70 50.00%
STANDAR 4.5 Pengendalian Penyakit Tidak Menular dan Fakttor Resikonya
KRITERIA 4.5.1. Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular serta Faktor Resikonya direncanakan , dilaksanakan, dipantau dan ditindak lanjuti
1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target
Kinerja Pengendalian Penyakit Tidak Menular (dapat
dijadikan satu SKM dengan Indikator program lainnya)
2. Ada bukti target nasional dan daerah
yang harus dicapai, capaian target tahun sebelumnya,
analis situasi wilayah kerja, kebutuhan dan harapan
masyarakat 3. Ada capaian dan analisis
Ditetapkan indikator kinerja kesenjangan terhadap target kinerja (Tabel capaian dan
Pengendalian Penyakit Tidak Menular analisis indikator Program Penyakit Tidak Menular
EP 1 8 10 (Indikator, target, capaian, GAP, Analisis, Upaya
yang disertai capaian dan analisisnya Pemecahan Masalah)
(R,D, W)
Ditetapkan program pengendalian 1. Ada KAK tentang Program Pengendalian Penyakit

Tidak Menular 2. Ada panduan
Penyakit Tidak Menular termasuk wawancara
EP 2 4 10
rencana peningkatan kapasitas tenaga
terkait P2PTM (R)
1. Ada Rencana Program Pengendalian Penyakit Tidak
Kegiatan pengendalian penyakit tidak Menular 2. Ada bukti koordinasi,
menular dikoordinasikan dan Pelaksanaan, Pemantauan dan Pelaksanaan Monitoring
dilaksanakan sesuai dengan rencana Pelaksanaan Program Pengendalian Penyakit Tidak
Menula (LP dan LS) 3. Ada Panduan
yang telah disusun bersama Lintas Wawancara
EP 3 6 10
Program dan Lintas Sektor sesuai
dengan kebijakan, pedoman/panduan
dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan (D,O,W)
1. Ada Pedoman/Panduan, SOP, Kerangka acuan
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan kegiatan 2. Ada Buku
pemeriksaan PTM di Posbindo sesuai Pedoman Manajemen Penyakit Tidak menular
EP 4 8 10
dengan ketentuan yang berlaku
(R,D,OW)
1. Ada Tata Laksana Kasus (Diagnosis Pengobatan
Pemantauan Evaluasi Tindak Lanjut untuk terdiri dari
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Rekam Medis, Regiter Laboratorium, Panduan
Menular secara terpadu mulai dari wawancara, ada Panduan adaptasi kebiasaan baru
2. Ada Buku pedoman manajemen Penyakit Tidak
diagnosis, pengobatan , pemantauan Menular
EP 5 dan evaluasi dan tindak lanjut sesuai 4 10
dengan panduan praktik klinis dan
algoritma pelayanan PTM oleh tenaga
kesehatan yang berkompeten (R,D,O,W)
1. Pengendalian PTM diselenggrakan melalui upaya :

a. Peneyelenggaraan
UKBM melalui Pos Pembinaan Terpadu PTM
b. Deteksi dini kanker payudara melalui
SADANIS c.
Deteksi dini kankers leher Rahim melalui pemeriksaan
IVA d. Menindaklanjuti
Program Rujukan Balik (PRB) PTM
e. Peneyelenggaraan Pelayanan Penyakit
Dilakukan pemantauan , evaluasi dan DM, HT, kanker payudara/leher rahim dan penyakity
katastropik lainnya sesuai PPK f. Peningkatan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kapasitas SDM dalam penanganan PTM dan faktor risiko
EP 6 6 10
program pengendalian penyakit tidak PTM g. Dan Lain-lain
menular (D,W) 2. Ada Bukti Pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
(Monitoring Pelaksanaan Program Pengendalian
Penyakit Tidak Menular )
1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program

Pengendalian Penyakit Tidak Menular
2. Ada bukti Pencatatan dan
Pelaporan Program Pengendalian Penyakit Tidak
Menular 3. Ada
Dilakukan pencatatan dan pelaporan register kunjungan di Posbindu 4. Ada Register
Pemeriksaan IVA 5. Ada Register Pasien
EP 7 sesuai prosedur yang telah ditetapkan 6 10 Program Rujuk Balik (PRB)
((D)
Jumlah 42 70 60.00%
Total Skor 124
Total EP 340
CAPAIAN 23.40%
BAB.V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
Puskesmas
Kab./Kota
STANDAR 5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan
KRITERIA 5.1.1. Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Kepala Puskesmas menetapkan program peningkatan

mutu dan tim atau petugas diberi tanggung jawab
Ada SK Tim Mutu, Uraian Tugas Tim Mutu,
untuk peningkatan mutu, keselamatan pasien,
EP 1 10 Ada Program Mutu, Program Kes. Pasien
manajemen risiko, dan PPI yang memenuhi
danProgram Manajemen Resiko
persyaratan kompetensi yang dilengkapi dengan uraian
tugas masing-masing. (R, D, W)
Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian,

tindak lanjut, dan upaya perbaikan berkesinambungan Hasil Pemantauan dilakukan penilaian kesesuaiaan
dengan target untuk disusun Rencana Tindak Lanjut
EP 2 terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu, 10 perbaikan Mutu, Bukti pertemuan evaluasi yang dapat
keselamatan pasien, program manajemen risiko, dan dilakukan pada PTM maupun lokmin bulanan
program PPI. (D,O,W)
Jumlah 0 20 0.00%
KRITERIA 5.1.2. Kepala Puskesmas dan Tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan
indikator mutu
Terdapat kebijakan tentang prioritas peningkatan mutu
SK Indikator Nasional Mutu Puskesmas, SK
EP 1 pelayanan, dan pencapaian sasaran keselamatan 10
Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) dan PPI
pasien, dan PPI. (R)
Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian

EP 2 Indikator Mutu dan Sasaran Keselamatan Pasien. 10
(D,W)
Dilakukan evaluasi efektivitas upaya peningkatan

EP 3 mutu Puskesmas berdasarkan hasil analisis capaian 10
Indikator Mutu Puskesmas. (D,W)
Terdapat rencana peningkatan pengetahuan dan
keterampilan staf yang terlibat dalam perncanaan dan
EP 4 10
perbaikan mutu sesuai dengan peran masing-masing.
(D,W)
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 5.1.3. Dilakukan analisis dan validasi hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai informasi yang menjadi bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas
Dilakukan pengumpulan data hasil pengukuran

Ada bukti Puskesmas melakukan pengumpulan
EP 1 indikator mutu menggunakan metode dan teknik 10
data baik melalui aplikasi dan manual
statistik sesuai kebutuhan (D,W)
Dilakukan validasi data hasil pengumpulan

EP 2 pengukuran indikator sebagaimana diminta pada 10 Ada bukti validasi data sesuai ketentuan
pokok pikiran. (D, O, W)
Terdapat analisis data yang dilakukan melalui kaji

banding seperti yang disebutkan dalam pokok pikiran
EP 3 10 Ada bukti Puskesmas melalukan analisis data
dan hasilnya disampaikan kepada Kepala Puskesmas
untuk tindak lanjut perbaikan. (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 5.1.4 Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan
Terdapat bukti Puskesmas telah membuat rencana
perbaikan mutu dan keselamatan pasien dan telah Ada dokumen rencana perbaikan mutu dan
EP 1 10
diuji cobakan berdasarkan hasil capaian indikator keselamatan pasien dan melaksanakan PDCA
mutu. (D,W)
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi
EP 2 dan tindak lanjut terhadap hasil uji coba perbaikan. 10 Ada dokumen bukti melakukan evaluasi
(D.W)
Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan,
EP 3 dikomunikasikan serta disosialisasikan dan dijadikan 10 Ada dokumen bukti komunikasi dan sosialisasi
laporan PMP. (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR 5.2 Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta
masyarakat
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga masyarakat, petugas dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan penatalaksanaannya
KRITERIA 5.2.1
Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang sudah Register Resiko Pelayanan UKM dan UKP
EP 1 terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang 10
dituangkan dalam register risiko. (D,W)
Dilakukan identifikasi dan analisis potensi risiko yang Ada dokumen identifikasi dan analisis resiko
belum terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang dan potensi resiko
EP 2 10
dituangkan dalam Identifikasi Daftar Potensi Risiko.
(D,W)
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 5.2 Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta
masyarakat
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas dan lingkungan yang telah diidentifikasi dianalisis dan ditindak lanjuti
KRITERIA 5.2.2
Program manajemen risiko disusun berdasar analisis

kejadian yang sudah terjadi dan hasil identifikasi
EP 1 10 Ada dokumen analisi dan identifikasi kejadian
proses berisiko tinggi dan menjadi bagian terintegrasi
dalam perencanaan Puskesmas (D, W)
Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa strategi

reduksi dan mitigasi risiko dan pemantauan Ada dokumen mitigasi dan reduksi dan
EP 2 10
pelaksanaan tata laksana terkait kesehatan dan Pemantauan
keselamatan kerja, sarana prasarana, dan infeksi (D,W)
Dilakukan pelaporan hasil program manajemen risiko,

EP 3 dan rencana tindak lanjut risiko yang telah 10 Ada bukti FMEA
diidentifikasi. (D, W)
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindak

lanjuti failure mode effect analysis (analisis efek modus
EP 4 10 Ada bukti program MR dan Tindak Lanjut
kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko tinggi
yang diprioritaskan (D,W)
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 5.3 Sasaran Keselamatan Pasien
Identifikasi Pasien
KRITERIA 5.3.1.
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan
prosedur diagnostik, tindakan, pemberian obat,
EP 1 pemberian imunisasi, dan pemberian diit, sesuai 10 Ada bukti identifikasi pasien sesuai prosedur
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
(D,O,W )
Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi

EP 2 10 Ada SOP identifikasi pada kondisi khusus
khusus seperti disebutkan pada pokok pikiran (D,O,W)
Jumlah 0 20 0.00%
Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.2.
Pemberian perintah secara verbal ditulis lengkap dan

EP 1 dibaca ulang oleh penerima perintah serta dikonfirmasi 10 Ada dokumen bukti komunikasi efektif
oleh pemberi perintah. (D,W)
Ada Format pelaporan nilai kritis

Pelaporan kondisi pasien , dan pelaporan nilai kritis
hasil pemeriksaan laboratorium ditulis lengkap,
dibaca ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi
EP 2 oleh pemberi pesan dilakukan sesuai prosedur, dan 10
dicatat dalam rekam medis termasuk identifikasi
kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium dilaporkan. (D,O,W,S)
Ada Format Serah Terima Pasien
Proses komunikasi serah terima pasien yang memuat

hal-hal kritial dilakukan secara konsisten sesuai
EP 3 10
dengan prosedur, metoda, dan menggunakan form
yang dibakukan (D,O,W,S)
Jumlah 0 30 0.00%
Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.3.
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat

dengan nama atau rupa mirip, serta dilakukan
EP 1 pelabelan dan penataan obat yang perlu diwaspadai 10
dan obat dengan nama atau rupa mirip sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang disusun ( D,O,W)
Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan

EP 2 obat-obatan psikotropika/narkotik dan obat - obatan 10
lain yang perlu diwaspadai (high alert ) (D,W)
Jumlah 0 20 0.00%
Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.4.
SOP Penandaan Lokasi Pembedahaan
Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan medis

secara konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan
EP 1 10
melakukan tindakan sesuai kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan. (O,W)
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis Formulir Penandaan Lokasi Operasi

EP 2 untuk memastikan prosedur telah dilakukan dengan 10
benar. (D, O, W
Bukti proses verifikasi sebelum tindakan
Dilakukan time-out sebelum operasi/ tindakan medis, dilakukan sesuai kebijakan
EP 3 untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab 10
atau meluruskan kerancuan. (D, W)
Jumlah 0 30 0.00%
Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan

KRITERIA 5.3.5
SOP Pengkajian Pasien Risiko Jatuh
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai
EP 1 dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya 10
untuk mengurangi risiko tersebut (O,W,S)
Dokumen pengkajian risiko jatuh

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk
EP 2 mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi yang 10
diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh (D, O, W).
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis,dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan, dan pencegahan insiden keselamatan pasien
KRITERIA 5.4.1
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai Regulasi tentang Keselamatan Pasien, Pedoman
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim Pelaporan Keselamatan Pasien, SOP
EP 1 keselamatan pasien yang disertai dengan analisis, 10
investigasi insiden, dan tindak lanjut terhadap insiden.
(D,W)
Mekanisne Pelaporan IKP, Formulir Pelaporan
IKP Internal,Tindakan Sesuai Grading Risiko,
Matrik Grading Resiko, Investigas Sederhana,
EP 2 10
Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan RCA dan Hasil Investigasi dan Analisis
pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak
lanjut sesuai kerangka waktu yang ditetapkan. (D)
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
Tenaga Kesehatan Pemberi Asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan
KRITERIA 5.4.2
SK tentang Standar Perilaku yang Mendukung
Budaya Keselamatan, Perilaku yang tidak
boleh; Bukti Penyusunan Standar Perilaku,
SK tentang standar prilaku yang mendukung budaya SOP Tentang Pelaporan Jika mengalami
keselamatan , prilaku yang tidak boleh dan SOP perlakuan yang tidak sesuai; Form Pelaporan
EP 1 10
tentang Pelaporan jika mengalami perlakuaan yang Perilaku yang tidak sesuai; Tindak Lanjut
tidak sesuai Laporan Perilaku yang Tidak Sesuai
Kerangka Acuan Kegiatan tentang Pendidikan

Kerangka acuan kegiatan tentang pendidikan dan dan Pelatihan atau Workshop Mutu dan
EP 2 pelatihan atau workshop mutu dan keselamatan 10 Keselamatan Pasien; Bukti Pelaksanaan Diklat
pasien atau Workshop Mutu dan Keselamatan Pasien
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan
KRITERIA 5.5.1 kesehatan
Dokumen Perencanaan Program PPI di
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan Puskesmas; Bukti Pelaksanaan Program PPI di
EP 1 program PPI secara komprehensif dalam 10 Puskesmas; Dokumen Bukti Monev dan RTL
penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. (R, D, O) Program PPI
Evaluasi dari skedul (jadwal) kegiatan; Laporan
Hasil Audit PPI dibuat setiap bulan oleh Tim
PPI Puskesmas; Laporan Surveilance dibuat
EP 2 10 setiap bulan; Pelaporan penerapan program PPI
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
kepada Kepala Puskesmas
terhadap pelaksanaan program PPI dengan
menggunakan indikator yang ditetapkan. (D, W)
Jumlah 0 20 0.00%
Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko-risiko tersebut
KRITERIA 5.5.2
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait Format ICRA (Infection Control Risk Assesment)
EP 1 dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. 10
(O,W)
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk POA
meminimalkan risiko infeksi terkait dengan
EP 2 penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan 10
dipastikan ketersediaan a) sampai g) di dalam pokok
pikiran. (D,W)
Jumlah 0 20 0.00%
Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kessehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat
KRITERIA 5.5.3 dan lingkungan
Regulasi (SK tentang penerapan kewaspadaan
standar; KAK Program PPI;SOP Kebersihan
tangan; SOP Penggunaan APD; SOP
Penyuntikan yang aman; SOP Penggunaan
Peralatan Pasien; SOP Pengendalian Kesehatan
Lingkungan; SOP Penanganan Limbah
Infeksius dan Non Infeksius; SOP Pemrosesan
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-
peralatan pasien dan penatalaksanaan linen
prinsip kewaspadaan standar sesuai pokok pikiran
EP 1 10 dan laundry; SOP Kesehatan
huruf a sampai dengan huruf i sesuai prosedur yang
karyawan/perlindungan petugas kesehatan;
ditetapkan . (D,O,W)
SOP Penempatan Pasien; SOP hygiene
respirasi/etika batuk; SOP Tertusuk Jarum)
Koordinator atau TIM PPI dalam menyusun

Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf f regulasi, wajib mengacu Pedoman Pencegahan
sampai dengan huruf h yang dilaksanakan oleh pihak dan Pengendalian Infeksi di FKTP dan Pedoman
EP 2 ketiga, Puskesmas harus memastikan standar mutu 10 PPI lainnya yang dikeluarkan oleh Kemenkes RI
diterapkan oleh pihak ketiga sesuai ketentuan serta harus sesuai dengan pelaksanaan
peraturan perundang-undangan. (D,W) kegiatan yang dilakukan di Puskesmas
Jumlah 0 20 0.00%
Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
KRITERIA 5.5.4
Tersedia Dokumen (SOP Kebersihan Tangan,
Tersedia Banner/Poster/Leaflet tentang
Edukasi kebersihan tangan, Instrumen Audit
Kepatuhan Kebersihan Tangan, Instrumen
Monitoring Kelengkapan Fasilitas Kebersihan
Cuci Tangan, Bukti Pelaksanaan Edukasi
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga Kebersihan Tangan yang dilakukan di
EP 1 medis, tenaga kesehatan, seluruh karyawan 10 Puskesmas dan wilayah kerja Puskesmas,
Puskesmas, pasien dan keluarga pasien. (D,W) Bukti Hasil Audit Kepatuhan Kebersihan
Tangan)
Wastafel, Sabun Cuci Tangan, handuk kertas,

cairan antibakterial, fasilitas cuci tangan
EP 2 10 bersih, ada tempat sampah, handrub, poster
Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan
tersedia di tempat pelayanan. (D,O)
Instrumen Penilaian Kebersihan Tangan Lima
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10 Momen, Instrumen Monitoring Kelengkapan
pelaksanaan kebersihan tangan. (D, W) Fasilitas Kebersihan Tangan
Jumlah 0 30 0.00%
Dilakukan Upaya Pencegahan Penularan Infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi dalam proses penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi air borne
KRITERIA 5.5.5
Bukti Identifikasi Penyakit Infeksi terutama
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan saat penerimaan pasien di Puskesmas; Alur
melalui transmisi airborne dan prosedur atau tindakan Penatalaksanaan Pasien Infeksius; Bukti
yang menimbulkan aerosolisasi yang dilayani di Monitoring dan Tindak Lanjut dari Pemantauan
Puskesmas serta upaya pencegahan penularan infeksi Pencegahan Transmisi Infeksi
EP 1 10
melalui transmisi airborne dengan pemakaian APD,
penataan ruang periksa, penempatan pasien, maupun
transfer pasien, sesuai dengan regulasi yang disusun.
(D,O,W)
Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan
pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang ruang periksa, penggunaan APD, penempatan
EP 2 10
periksa, penggunaan APD, penempatan pasien, transfer pasien, transfer pasien untuk mencegah
pasien untuk mencegah transmisi infeksi (D.O.W) transmisi infeksi
Jumlah 0 20 0.00%
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di Wilayah Kerja Puskesmas
KRITERIA 5.5.6
Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya Dokumen Identifikasi kejadian outbreak infeksi
EP 1 outbreak infeksi baik yang terjadi di Puskesmas atau di 10 di Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas
wilayah kerja Puskesmas. (D,W)
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan Bukti Penatalaksanaan Kejadian Outbreak
penanggulangan sesuai dengan kebijakan, panduan, Infeksi; Bukti Monitoring dan Tindak Lanjut
protokol kesehatan, dan prosedur yang disusun serta dari Penanggulangan Kejadian Outbreak
EP 2 10 infeksi.
dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan regulasi
yang disusun (D.W)
Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
Total Skor 0
Total EP 470
CAPAIAN 0.00%
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 840
2 0 960
3 #REF! #REF!
4 124 340
5 0 470
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P #REF! #REF!
CAPAIAN Puskesmas
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
#REF!
23.40%
0.00%
#REF!

Ep Bab Iv

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ep Bab Iv

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP)

Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas

Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan

Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung

Kriteria 2.6.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan

Kriteria 2.6.2 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan

Kriteria 2.6.3 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga

Kriteria 2.6.4 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Gizi

Kriteria 2.7.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Pengembangan

1.Ada jadwal dan pemantauan yg direncanakan oleh Pj.UKM

Penanggung jawab UKM Puskjesmas menginformasikan penyesuaian rencana

EP 4 Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi 10 Format Form Pemberian Edukasi

Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi

Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan

Total Skor #REF!

STANDAR 4.1 Pencegahan dan Penurunan Stunting

1. Adanya SK tentang Ka.Pusk tentang Indikator dan

1. Berdasarkan analisa maka diperoleh pemetaan

1. Bukti pemantauan dan evaluasi dengan mengacu

1. SOP tentabng Pencatatan dan Pelaporan Penurunan

1. Hasil data Evaluasi data kinerja, hasil IKH, Data PIS PK

1. PMK No. 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas ( Cek

1. PMK No. 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan

1. Pertemuan penyususnan rencana kegiatan KIA (dapat

1. RPK Pelayanan UKM KIA 2. Hasil

1. SK Kepala Dinas tentang pencatatan dan pelaporan

STANDAR 4.3 Peningkatan Cakupan dan Mutu Imunisasi

1. SK Penyelenggaan program imunisasi 2.

1. Ada perencanaan kebutuhan vaksin dan logistik

1. SK Pengelolaan vaksin 2. SOP

1. Ada Bukti pertemuan penyusunan Rencana Kegiatan

1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pencatatan dan

STANDAR 4.4 Program Penanggulangan Tuberkulosis

1. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016 2. Ada

1. Ada SK tentang Tim TB DOTS di Puskesmas (Tim

1. Ada Petunjuk teknis Penatalaksanaan Tuberculosis

1. Ada Rencana Program Penanggulangan TB 2. Ada

1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program

STANDAR 4.5 Pengendalian Penyakit Tidak Menular dan Fakttor Resikonya

Ditetapkan program pengendalian 1. Ada KAK tentang Program Pengendalian Penyakit

1. Pengendalian PTM diselenggrakan melalui upaya :

1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program

STANDAR 5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan

Kepala Puskesmas menetapkan program peningkatan

Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian,

STANDAR 5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan

Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian

Dilakukan evaluasi efektivitas upaya peningkatan

STANDAR 5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan

Dilakukan pengumpulan data hasil pengukuran

Dilakukan validasi data hasil pengumpulan

Terdapat analisis data yang dilakukan melalui kaji

STANDAR 5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan

KRITERIA 5.1.4 Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan

Program manajemen risiko disusun berdasar analisis

Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa strategi

Dilakukan pelaporan hasil program manajemen risiko,

Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindak