BAB.I.
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
Puskesmas
Kab./Kota
STANDAR 1.1.Perencanaan dan kemudahan akses bagi pengguna layanan.
Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan dan tata nilai, analisis kebutuhan
dan harapan, analisis peluang pengembangan pelayanan, analisis risiko pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan
KRITERIA 1.1.1.
yang dituangkan dalam perencanaan
Elemen Penilaian
Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
EP 1. penyelenggaraan Puskesmas mulai dari
perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga
evaluasi kinerja Puskesmas. (R)
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan berdasarkan hasil identifikasi dan
analisis sesuai dengan ketentuan yang berlaku
(R,D,W)
EP 2
Rencana Lima Tahunan disusun dengan
melibatkan lintas program dan lintas sektor
EP 3 berdasarkan pada Rencana Strategis Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota (R,D,W)
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun
dengan melibatkan lintas program dan lintas
sektor , berdasarkan rencana lima tahunan
EP 4 Puskesmas, Hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, dan hasil analisis data
kinerja. (R,D,W)
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan
Puskesmas disusun bersama Lintas Program
sesuai dengan Alokasi Anggaran yang
EP 5 ditetapkan oleh Dinas Kesehatan daerah
kabupaten/Kota. (R, D,W)
Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan
disusun sesuai dengan Rencana Pelaksanaan
EP 6 kegiatan Tahunan serta hasil pemantauan dan
capaian Kinerja Bulanan (R,D,W)
Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah
dan/atau Pemerintah Daerah, dilakukan Revisi
EP 7 Perencanaan sesuai Kebijkan yang ditetapkan
(R,D, W)
Jumlah
Masyarakat sebagai penerima manfaat layanan lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang
KRITERIA 1.1.2hak dan kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan, dan kegiatan-kegiatan Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan akses
penyampaian umpan balik.
Elemen Penilaian
Ditetapkan kebijakan tentang hak dan
kewajiban pasien (R)
EP 1.
Dilakukan sosialisasi tentang hak dan
kewajiban pasien serta jenis-jenis pelayanan
yang disediakan oleh Puskesmas kepada
pengguna layanan dan kepada petugas dengan
menggunakan strategi komunikasi yang
EP 2 ditetapkan Puskesmas (R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
kepatuhan petugas dalam implementasi
pemenuhan hak dan kewajiban pasien, dan
hasil sosialisasi jenis-jenis pelayanan yang
disediakan oleh Puskesmas kepada pengguna
layanan (D, O, W).
EP 3
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan
balik pengguna layanan dan pengukuran
kepuasan pasien serta penanganan
aduan/keluhan dari pengguna layanan
maupun tindak lanjutnya yang
didokumentasikan sesuai dengan aturan yang
EP 4 telah ditetapkan dan dapat diakses oleh publik
(R, D, O, W).
Jumlah
STANDAR 1.2 Tata kelola organisasi
Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab, tata hubungan kerja, dan persyaratan jabatan.
Kriteria 1.2.1.
Elemen Penilaian
Kepala Puskesmas menetapkan penanggung
jawab dan koordinator pelayanan Puskesmas
EP 1 sesuai struktur organisasi yang ditetapkan (R).
Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku
untuk seluruh pegawai yang bekerja di
EP 2 Puskesmas serta dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaannya dan dilakukan tindak
lanjutnya (R, D, W).
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
dalam pendelegasian wewenang manajerial dari
kepala Puskesmas kepada penanggung jawab
upaya, dari penanggung jawab upaya kepada
EP 3 koordinator pelayanan, dan dari koordinator
pelayanan kepada pelaksana kegiatan (R, D).
Jumlah
Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan, dan
Kriteria 1.2.2 dikendalikan serta didasarkan pada ketentuan peraturan perundang-undangan, termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan
kegiatan.
Elemen Penilaian
Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas
(R).
EP 1
Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan,
prosedur, dan kerangka acuan untuk KMP,
penyelenggaraan UKM serta penyelenggaraan
UKP, laboratorium, dan kefarmasian yang
didasarkan pada ketentuan peraturan
EP 2 perundang-undangan dan/atau berbasis bukti
ilmiah terkini (R, W).
Dilakukan pengendalian, penataan, dan
distribusi dokumen sesuai dengan prosedur
EP 3 yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
Jumlah
Jaringan pelayanan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan mutu
Kriteria 1.2.3 pelayanan kepada masyarakat.
Elemen Penilaian
Ditetapkan indikator kinerja pembinaan
EP 1 jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas (R).
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan
jejaring di wilayah kerja Puskesmas untuk
EP 2 optimalisasi koordinasi dan/atau rujukan di
bidang upaya kesehatan (D).
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan
terhadap jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas dalam rangka mencapai indikator
kinerja pembinaan dengan jadwal dan
penanggung jawab yang jelas (R, D, W).
EP 3
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pencapaian indikator kinerja pembinaan
jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas (D).
EP 4
Jumlah
Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas.
Kriteria 1.2.4
Elemen Penilaian
Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan,
analisis data, dan pelaporan serta distribusi
informasi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan terkait sistem informasi
Puskesmas (R, D, W).
EP 1
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas
secara periodik (D, W).
EP 2
Terdapat informasi pencapaian kinerja
Puskesmas melalui sistem informasi Puskesmas
(D, O).
EP 3
Jumlah
Penyelenggaraan pelayanan UKM dan UKP dilaksanakan dengan pertimbangan etik dalam pengambilan keputusan pelayanan.
Kriteria 1.2.5
Elemen Penilaian
Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan
penyelesaian bila terjadi dilema etik dalam
pelayanan UKP dan pelayanan UKM (R).
EP 1
Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema
EP 2 etik dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM
(D, W).
Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau
pegawai Puskesmas mendukung penyelesaian
dilema etik dalam pelayanan UKP dan
EP 3 pelayanan UKM dan telah dilaksanakan sesuai
regulasi (D, W).
Jumlah
STANDAR 1.3 Manajemen sumber daya manusia.
Tersedia sumber daya manusia (SDM) dengan jenis, jumlah, dan kompetensi sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan
Kriteria 1.3.1.perundang-undangan.
Elemen Penilaian
Dilakukan analisi jabatan dan analisis beban
kerja sesuai kebutuhan pelayanan dan
ketentuan peraturan perundang - undangan
EP 1 (D,W)
Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan
kebutuhan tenaga berdasar hasil analisis
jabatan dan hasil analisis beban kerja (D, W).
EP 2
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga baik dari jenis, jumlah maupun
kompetensi sesuai dengan peta jabatan dan
hasil analisis beban kerja (D, W).
EP 3
Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan
kredensial dan/atau rekredensial tenaga
kesehatan kepada tim kredensial dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota dan
EP 4
dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
kredensial dan/atau rekredensial sesuai
ketentuan yang berlaku (D, W).
Jumlah
Setiap pegawai Puskesmas mempunyai uraian tugas yang menjadi dasar dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penilaian
Kriteria 1.3.2 kinerja pegawai.
Elemen Penilaian
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas
pokok dan tugas tambahan untuk setiap
pegawai (R).
EP 1
Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai
EP 2 (R).
Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal
setahun sekali dan tindak lanjutnya untuk
EP 3 upaya perbaikan sesuai dengan mekanisme
yang telah ditetapkan (R, D, W).
Ditetapkan indikator dan mekanisme survei
kepuasan pegawai terhadap penyelenggaraan
KMP, UKM, UKP, laboratorium, dan
kefarmasian serta kinerja pelayanan Puskesmas
EP 4
(R).
Dilakukan pengumpulan data, analisis dan
upaya perbaikan dalam rangka meningkatkan
kepuasan pegawai sesuai kerangka acuan (R,
D, W).
EP 5
Jumlah
Setiap pegawai mendapatkan kesempatan untuk mengembangkan ilmu dan keterampilan yang diperlukan.
Kriteria 1.3.3
Elemen Penilaian
Tersedia informasi mengenai peluang untuk
meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga
yang ada di Puskesmas (D).
EP 1
Ada dukungan dari manajemen bagi semua
tenaga yang ada di Puskesmas untuk
EP 2 memanfaatkan peluang tersebut (R, W).
Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan
kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan
terhadap hasil peningkatan kompetensi
EP 3 tersebut di tempat kerja (R, D, W).
Jumlah
Kriteria 1.3.4 Setiap pegawai mempunyai dokumen kepegawaian yang lengkap dan mutakhir.
Elemen Penilaian SKOR
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ditetapkan dan tersedia isi dokumen
kepegawaian yang lengkap dan mutakhir untuk
tiap pegawai yang bekerja di Pukesmas, serta
EP 1 terpelihara sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara
periodik terhadap kelengkapan dan
EP 2 pemutakhiran dokumen kepegawaian (D, W).
Jumlah
Pegawai baru dan pegawai alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung
Kriteria 1.3.5 jawab yang diberikan kepadanya.
Elemen Penilaian
Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai
kerangka acuan yang disusun (R, D, W).
EP 1
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
EP 2 pelaksanaan orientasi pegawai (D, W).
Jumlah
Kriteria 1.3.6 Puskesmas menyelenggarakan pelayanan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3).
Elemen Penilaian
SKOR
SKOR Maksimal
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab
terhadap program K3 dan program K3
Puskesmas serta dilakukan evaluasi terhadap
EP 1 pelaksanaan program K3 (R, D, W).
Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara
berkala terhadap pegawai untuk menjaga
EP 2 kesehatan pegawai sesuai dengan program yang
telah ditetapkan oleh kepala Puskesmas (R, D,
W).
Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi
EP 3 pegawai sesuai dengan tingkat risiko dalam
pelayanan (R, D, W).
Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit
infeksi, kekerasan, atau cedera akibat kerja,
EP 4 dilakukan konseling dan tindak lanjutnya (D,
W).
Jumlah
STANDAR 1.4 Manajemen fasilitas dan keselamatan.
Disusun dan diterapkan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi manajemen keselamatan dan keamanan
fasilitas, manajemen bahan berbahaya beracun (B3) dan limbah B3, manajemen kedaruratan dan bencana, manajemen pengamanan
Kriteria 1.4.1 kebakaran, manajemen alat kesehatan, manajemen sistem utilitas, dan pendidikan MFK.
Elemen Penilaian
Terdapat petugas yang bertanggung jawab
dalam MFK serta tersedia program MFK yang
EP 1 ditetapkan setiap tahun berdasarkan
identifikasi risiko (R).
Puskesmas menyediakan akses yang mudah
EP 2 dan aman bagi pengguna layanan dengan
keterbatasan fisik (O, W).
Dilakukan identifikasi terhadap area-area
EP 3 berisiko (D, W).
Disusun daftar risiko (risk register) yang
EP 4
mencakup seluruh lingkup program MFK (D).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per
EP 5 triwulan terhadap pelaksanaan program MFK
(D).
Jumlah
Kriteria 1.4.2.Puskesmas merencanakan dan melaksanakan manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas.
Elemen Penilaian SKOR
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung,
petugas dan pekerja alih daya (outsourcing) (R,
O, W).
EP 1
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang
meliputi bangunan, prasarana dan peralatan
(R, D, O, W).
EP 2
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat
EP 3 secara berkala (D, O, W, S).
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan
konstruksi terkait keamanan dan pencegahan
EP 4 penyebaran infeksi (D, O, W).
Jumlah
Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan bahan berbahaya beracun (B3), pengendalian dan pembuangan limbah B3
Kriteria 1.4.3 dilakukan berdasarkan perencanaan dan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Elemen Penilaian
Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D).
EP 1
Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R,
D, W).
EP 2
Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan
EP 3 peraturan perundang-undangan (D, O, W).
Apabila terdapat tumpahan dan/atau
paparan/pajanan B3 dan/atau limbah B3,
EP 4 dilakukan penanganan awal, pelaporan,
analisis, dan tindak lanjutnya (D, O, W).
Jumlah
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi manajemen kedaruratan dan bencana.
Kriteria 1.4.4
Elemen Penilaian
Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana
internal dan eksternal sesuai dengan letak
EP 1 geografis Puskesmas dan akibatnya terhadap
pelayanan (D).
Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan
EP 2 bencana (D, W).
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan
terhadap manajemen kedaruratan dan bencana
yang telah disusun, dan dilanjutkan dengan
debriefing setiap selesai simulasi. (D, W).
EP 3
Dilakukan perbaikan terhadap manajemen
kedaruratan dan bencana sesuai hasil simulasi
EP 4
dan evaluasi tahunan (D).
Jumlah
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan melakukan evaluasi manajemen pengamanan kebakaran termasuk sarana
Kriteria 1.4.5.evakuasi.
Elemen Penilaian
Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran
(D, O, W).
EP 1
SKOR
SKOR FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA
Mak
Ada SK ka. Puskesmas tentang Visi (petugas yang diberikan
Misi , Tujuan dan Tata nilai tanggung jawab untuk
10 Puskesmas, Format SK mengacu menyelesaikan elemen
kepada tata naskah penilaian tersebut)
Ada SK Ka Puskesmas tentang Jenis2
Pelayanan dan kegiatan puskesmas,
ada dokumen identifikasi dan
analisis HARBUT, Peluang
10
Pengembangan dan Identifikasi
Resiko
Ada dokumen Renlita Puskesmas,
Ada Bukti Penyusunan melibatkan
10 LP dan LS
Ada dokumen RUK tahun N dan
N+1, ada bukti penyusunan
melibatkan LP dan LS
10
Ada Dokumen RPK Tahun N, ada
bukti penyusunan melibatkan Lintas
Program
10
Ada dokumen RPK BULANAN Tahun
N, ada bukti penyusunan melibatkan
10 LP
Ada dokumen Rencana Perubahan,
ada bukti proses perubahan rencana
10
0 70 0.00%
SKOR
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA
Ada SK Kepala Puskesmas tentang (petugas yang diberikan
Hak dan Kewajiban Pasien, Ada SK tanggung jawab untuk
Kepala Puskesmas tentang Jenis- menyelesaikan elemen
10 Jenis Pelayanan dan Kegiatan penilaian tersebut)
Puskesmas
Ada bukti kegiatan sosialisasi
tentang Hak dan Kewajiban Pasien
dan jenis-jenis Pelayanan dan
kegiatan \-kegiatan Puskesmas
melalui berbagai macam media.
10 Ada Media Sosialisasi dalam bentuk
brosur, leaflet, baliho, dsb.
Wawacnara kepada petugas tentang
kegiatan sosialisai dan pengetahuan
tentang Hak dan Kewajiban Pasien
dan Jenis-jenis Pelayanan dan
kegiatan
Ada buktiPuskesmas.
kegiatan evaluasi tentang
Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-
jenis pelayanan dan kegiatan-
kegiatan Puskesmas yang
menghasilkan RTL perbaikan
kegiatan sosialisasi.
Ada bukti dilakukan jajak pendapat
kepada pengguna layanan tentang
Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-
10 jenis pelayanan dan kegiatan-
kegiatan Puskesmas.
Wawancara kepada petugas tentang
kegiatan evaluasi dan tindak lanjut
perbaikan sosialisasi tentang Hak
dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis
pelayanan dan kegiatan-kegiatan
Puskesmas.
Wawancara kepada pengguna
layanan, LP dan LS, tentang
Ada sarana,
kegiatan media untuk
sosailisasi dan pengetahuan
menampung umpan
tentang Hak dan balik dan
Kewajiban Pasien,
keluhan dari masyarakan dan
pengguna layanan antara lain kotak
saran, media sosial, pertemuan-
pertemuan dengan masyarakat.
10 Wawancara kepada pengguna
layanan, LP, LS tentang pengelolaan
umpan balik dan keluhan dari
masyarakat dan pengguna layanan.
0 40 0.00%
SKOR
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA
Ada SK Kepala Puskesmas ttg (petugas yang diberikan
Struktur Organisasi Puskesmas tanggung jawab untuk
10 (fungsional) mengacu pada PMK 43 menyelesaikan elemen
tahun 2019 dilengkapi dengan penilaian tersebut)
uraian jabatan, uraian tugas,
Ada SK Kepala Puskesmas ttg Kode
Etik Perilaku Puskesmas dalam
10 menjalankan tugas dan fungsi
Ada SK Kepala Puskesmas tentang
Pendelegasian Wewenang
10
0 30 0.00%
SKOR
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA
Ada pedoman tata naskah (petugas yang diberikan
Puskesmas : Sesuai yang diminta tanggung jawab untuk
pikiran Kriterian 1.2.2 , Komponen menyelesaikan elemen
Tata naskah Puskesmas sebaiknya penilaian tersebut)
10 mengacu kepada Pedoman Tata
Naskah yang ditetapkan oleh Dinkes
Kab/Kota
Ada dokumen regulasi ( SK,
Pedoman/ Panduan, SOP, KAK
untuk KMP, Penyelenggaraan UKM,
Penyelenggaraan UKPP, Kefarmasian
dan Laboratorium, Format dokumen
10 Regulasi harus mengacu kepada
Pedoman Tata naskah
ada SK pengendalian dokumen
termasuk didalamnya dokumen
10 terkendali, tidak terkendali, dokumen
kadaluarsa
0 30 0.00%
DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA
SKOR
SKOR Maksimal
FAKTA DAN ANALISIS
SK Indikator Kinerja pembinaan
10 jaringan pelayanan dan jejaring
puskesmas
Ada dokumen bukti identifikasi
jaringan dan jejaring di wilayah kerja
10 Puskesmas, Ada register data2
jaringan dan Jejaring Puskesmas
Ada dokumen program pembinaan
jaringan dan jejaring Puskesmas :
Ada bukti pelaksanaan pembinaan,
wawancara kepada petugas tentang
bagaimana melakukan pembinaan
10 Jaringan dan Jejaring Puskesmas
( harus cocok dg bukti dokumen)
Ada dokumen evaluasi Pembinaan
jaringan dan jejaring di wilayah kerja
Puskesmas, Ada dokumen RTL
pembinaan jaringan dan jejaring
Puskesmas, Ada dokumen bukti
10 pelaksanaan tindak lanjut
pembinaan jaringan dan jejaring
Puskesmas
0 40 0.00%
DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA
SKOR
SKOR Maksimal
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK Ka. Puskesmas tentang (petugas yang diberikan
Sistem Informasi Puskesmas tanggung jawab untuk
mengacu pada PMK 31/2019 , SK menyelesaikan elemen
tersebut mencakup Tim Pengelola penilaian tersebut)
SIP, (Pencatatan, Pengumpulan,
Penyimpanan Data, Analisa data,
Pelaporan dan dan Distribusi
Informal) : Menjamin ketersediaan
data dan informasi untuk
Pengambilan Keputusan
merencanakan, melaksanakan,
memantau dan mengevaluasi
keberhasilan upaya kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan
pengguna layanan : Ada SOP
10 pengelola SIP (SOP Pencatatan, SOP
Pengumpulan, SOP Penyimpanan
Data, SOP Analisa Data, SOP
Pelaporan Distribusi Informasi) ;
Format SK dan SOP mengacu ke tata
naskah; Ada dokumen bukti
pelaksanaan Sistem Informasi
Puskesmas : Pencatatan data,
pengumpulan data, penyimpanan
data, analisa data, pelaporan
dandistribusi Sistem Informasi
Puskesmas dan Pemanfaatan
data/informasi untuk pelayanan
maupun untuk manajemen
Ada dokumen evaluasi pelaksanaan
sistem informasi Puskesmas, Ada
dokumen RTL, berdasarkan hasil
evaluasi pelaksanaan sistem
informasi Puskesmas ; Ada dokumen
pelaksanaan tindak lanju pelaksaaan
10 Sistem Informasi Puskesmas ;
wawancara kepada petugas tentang
evaluasi pelaksanaan Sistem
Informasi Puskesmas
Ada dokumen evaluasi pelaksanaan
sistem informasi Puskesmas, Ada
dokumen RTL, berdasarkan hasil
evaluasi pelaksanaan sistem
informasi Puskesmas ; Ada dokumen
pelaksanaan tindak lanju pelaksaaan
10 Sistem Informasi Puskesmas ;
wawancara kepada petugas tentang
evaluasi pelaksanaan Sistem
Informasi Puskesmas
0 30 0.00%
SKOR
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA
Ada sk yang menerangkan ttg (petugas yang diberikan
prosedur pelaporan dan solusi bila tanggung jawab untuk
terjadi dilema etik dalam asuhan menyelesaikan elemen
pasien dan dalam pelayanan UKM, penilaian tersebut)
10 ada dalam pedoman ataupun
panduan, dan ada sop dalam
melaksanakannya
Ada bukti pelaporan bila terjadi dan
10 tidak terjadi , ada kegiatnnya
Ada bukti penyelesaian sesuai
dengan kebijakan yang ditetapkan
baik oleh kepala puskesmas dan
10 pelaksana UKM dalam pelayanan
UKM
0 30 0.00%
SKOR
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA
Dokumen analisis jabatan dan (petugas yang diberikan
analisis beban kerja sesuai tanggung jawab untuk
kebutuhan pelayanan ; menyelesaikan elemen
10 penilaian tersebut)
Peta jabatan adalah susuan nama
dan tingkat jabatan struktural dan
fungsional yang tergambar dalam
satu struktur unit organisasi dan
10
tingkat paling rendah sampai
dengan yang tinggi
Upaya pemenuhan kebutuhan tenaga
berdasarkan analisis kebutuhan
tenaga dan peta kompetensi ;
ususlan kebutuhan tenaga
10
berdasarkan analisis kebutuhan
tenaga dan peta kompetensi
adanya bukti rekredensialing tenaga
kesehatan yang dilakukan
10
0 40 0.00%
SKOR
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA
Ada SK Penetapan Uraian Tugas; (petugas yang diberikan
Ada SK indikator Kinerja Pegawai; tanggung jawab untuk
Ada Dokumen hasil Penilaian Kinerja menyelesaikan elemen
10 pegawai dan RTL penilaian tersebut)
Ada SK indikator Kinerja Pegawai
10
Ada Dokumen hasil Penilaian
Kinerja pegawai dan RTL
10
Ada kebijakan ttg indikator dan
mekanisme survei kepuasa pegawai
terhadap penyelenggaraan
kepemimpinan dan manajemen UKM,
10
UKPP dan kinerja pelayanan
Puskesmas
Ada Dokumen bukti penhgumpulan
kepuasan pegawai , analisis dan
upaya perbaikannya dan saat
wawancara dapat menlesakan
10
prosesnya sesuai dengan dokumen
bukti
0 50 0.00%
SKOR
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA
Adanya kebijakan yang memuat (petugas yang diberikan
bahwa informasi mengenai peluang tanggung jawab untuk
untuk meningkatkan kompetensi menyelesaikan elemen
bagi semua tenaga yang ada di penilaian tersebut)
10
Puskesmas dan dokumen bukti
informasi dan delegasi (R,D)
ada bukti dukungan dari
manajemen bagi semua tenaga
10 Puskesmas untuk memanfaatkan
peluang tersebut (D,W)
Jika ada tenaga yang mengikuti
peningkatan kompetensi sudah
dilakukan evaluasi penerapan
10 terhadap hasil peningkatan
kompetensi tersebut di tempat kerja
(D,W)
0 30 0.00%
PJ PELAKSANA
Ada dokumen File kepegawaian yang (petugas yang diberikan
lengkap dan mutakhir untuk setiap tanggung jawab untuk
tenaga menyelesaikan elemen
10 penilaian tersebut)
Ada dokumen evaluasi dan tindak
lanjut secara periodik terhadap
10 kelengkapan dan pemutakhiran data
kepegawaian Puskesmas
0 20 0.00%
SKOR
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA
Ada SK Pelaksanaan Orientasi ; Ada (petugas yang diberikan
KAK Orientasi ; Ada dokumen bukti tanggung jawab untuk
pelaksanaan orientasi sesuai KAK ; menyelesaikan elemen
10 penilaian tersebut)
Ada dokumen bukti evaluasi dan
10 tindak lanjut terhadap pelaksanaan
orientasi
0 20 0.00%
DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK Ka. Puskesmas tentang Tim (petugas yang diberikan
K3 sesuai PMK 52 tahun 2018 tanggung jawab untuk
tentang K3 Fasyankes menyelesaikan elemen
10 penilaian tersebut)
Ada dokumen program K3 dan
pelaksanaan program K3
10
Ada program dan pelaksaaan
10 imunisasi bagi pegawai yang
beresiko tinggi
Ada identifikasi terhadap daerah
yang beriko kekerasan; Adakonseling
10 dan tindalk lanjut jika terjadi
kekerasan di tempat kerja
0 40 0.00%
DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA
SKOR
SKOR Maksimal
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK Ka. Puskesmas tentang Pj. (petugas yang diberikan
MFK tanggung jawab untuk
10 menyelesaikan elemen
penilaian tersebut)
ada bukti fisik dan dokumen yang
10 memperlihatkan akses mudah dan
aman bagi pengguna layanan dengan
keterbatasan fisik
Ada Program MFK dan Identifikasi
10 Area Berisiko : Keselamatan &
keamanan ; Pengelolaan B3 limbah
ada; dokumen register risiko ;
10 B3 Manajemen kedaruratan
Monev dan tindalk lanjut setiap 3
10 bln ; Ada perbaikan dan minimalisir
resiko
0 50 0.00%
PJ PELAKSANA
Ada KAK program keselamatan dan (petugas yang diberikan
keamanan tanggung jawab untuk
menyelesaikan elemen
10 penilaian tersebut)
Melakukan assesment cecara
komprehensif dan proaktih untuk
mengidentifikasi bangunan,
ruangan/area, peralatan, perabot
10
dan fasilitas lainnya yang berpotensi
menimbulan cedera
Bukti simulasi terhadap kode darurat
10 secara berkala
Bukti dilakukan pemantauan
terhadap pekerjaan konstruksi
10 terkait keamanan dan pencehgahan
penyebaran infeksi
0 40 0.00%
DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA
SKOR
SKOR Maksimal
FAKTA DAN ANALISIS
Program Pengelolaan B3 dan Limbah (petugas yang diberikan
B3 meliputi : Penetapan jenis dan tanggung jawab untuk
area/lokasi penyimpanan B3 sesuai menyelesaikan elemen
ketentuan peraturan perundang- penilaian tersebut)
undangan ; Pengelolaan ,
penyimpanan dan penggunaan B3
sesuai ketentuan peraturan
perundang - undangan; Sistem
pelabelan B3 sesuai B3 sesuai
ketentuan peraturan perundang -
undangan ; Sistem
pendokumentasian dan perizinan B3
sesuai ketentuan peraturan
perundang - undangan;
penanganan tumpahan dan paparan
10 B3 sesuai ketentuan peraturan
perundang - undangan ; Sistem
pelaporan dan investigasi jika terjadi
tumpahan dan atau paparan sesuai
ketentuan perundangan - undangan;
pembuangan limbah B3 yang
memadai sesuai peraturan
perundang - undangan :
Penggunakan APD sesuai ketentuan
peraturan perundangan - undangan
Dalam pengolahan limbah mulai dari
pemilahan, penyimpanan/TPS B3
10 serta pengolahan akhir
menggunakan wadah sesuai dengan
standar.
Tersedianya IPAL sesuai dengan
10 ketentuan peraturan perundang-
undangan
Tersedianya laporan, analisa dan
tindak lanjut penanganan tumpahan,
10 paparan/pajanan dan atau limbah
B3
0 40 0.00%
DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA
SKOR
SKOR Maksimal
FAKTA DAN ANALISIS
Ada program penanggulangan (petugas yang diberikan
bencana internal dan eksternal : tanggung jawab untuk
10 Identifikasi risiko bencana internal & menyelesaikan elemen
eksternal ; Hazard vulnerability penilaian tersebut)
assesment; Pembentukan Tim
Tersedianya strategi dan rencana
10 untuk menghadapi bencana sesuai
dengan potensi bencana yang
Simulasi dan Evaluasi Tahunan :
mungkin terjadi berdasarkan hasi
Kegiatan simulasi berupa
( emergency/dril, workshop,
seminar , dll) ; Diprogramkan dan
dilaksanakan minimal setahun
sekali, diikuti seluruh staf dan
10 karyawan serta komunikasi secara
luas; melakukan debriefing sesuai
simulasi ; menindak lanjuti
debriefing hasil simulasi; hasil
debriefing didokumentasikan
Bukti perbaikan terhadap program
kesiapan menghadapi bencana
10
sesuai hasil simulasi dan evaluasi
tahunan.
0 40 0.00%
SKOR
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA
Program Pengamanan Kebakaran : (petugas yang diberikan
identifikasi risiko kebakaran ; tanggung jawab untuk
Inspeksi pengujian, pemeliharaan menyelesaikan elemen
sistem proteksi & penanggulangan penilaian tersebut)
10 kebakaran ; Alur evakuasi ; Edukasi
dan simulasi (Proteksi dan
evakuasi) ; Larangan merokok
 Dilakukan inspeksi, pengujian dan
pemeliharaan terhadap alat deteksi dini, alarm,
jalur evakuasi, serta keberfungsian alat
pemadam api (D, O).
EP 2
Bukti pemeriksaan kelengkapan,
kondisi kelayakan sistem proteksi
dan sarana penanganan kebakaran;
Bukti pemeriksaan kelayakan sarana
jalur dan tanda petunjuk arah
evakuasi; Bukti uji coba terhadap
sistem proteksi dan sarana
penanggulangan kebakaran; Bukti
pemasangan label tanda bahaya di
lokasi risiko kebakaran, Bukti
10 pemeriksaan pengujian dan
pemeliharaan dilakukan periodik
minimal sekali dalam setahun; Bukti
evaluasi dan dokumentasikan, up
date jika perlu

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan Melatih staf dan karyawan

terhadap manajemen pengamanan kebakaran Puskesmas menghadapi situasi
(D, W, S). TANGGAP DARURAT KEBAKARAN;
Melatih staf dan karyawan
Puskesmas menggunakan sarana
penanggulangan kebakaran ; Melatih
EP 3 10 staf dan karyawan Puskesmas
melakukan evakuasi ; Melatih staf
dan karyawan puskesmas menangani
korban ;

Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi SK larangan merokok : Puskesmas

petugas, pengguna layanan, dan pengunjung di menerbitkan Kebijakan larangan
area Puskesmas (R, O, W). meroko diarea Puskesmas sesuai UU
No.32 th 2010 ; Sosialisasi dan
edukasi kepada masyarakat tentang
bahaya meroko bagi kesehatan dan
bahaya kebakaran ; Pantauan
kepatuhan larangan meroko secara
berkesinambungan ; Evaluasi
EP 4 10 pelaksanaan kepatuhan thd larangan
merokok didokumentasikan ;
Simulasi dan pelatiahn merupakan
kegiatan tahunan

Jumlah 0 40 0.00%

Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan program untuk memastikan semua peralatan kesehatan berfungsi dan
Kriteria 1.4.6 mencegah terjadinya ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi alat Kesehatan.

Elemen Penilaian DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA

SKOR
SKOR Maksimal
FAKTA DAN ANALISIS
Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai Dokumen ASPAK Puskesmas (petugas yang diberikan
EP 1 dengan ASPAK (D). 10 tanggung jawab untuk
menyelesaikan elemen
Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf ada bukti pelatihan baik internal
penilaian tersebut)
EP 2 dalam mengoperasikan alat kesehatan tertentu 10 ataupun eksternal
(D, W).
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap Pemeliharaan dan kalibrasi
EP 3 alat kesehatan secara periodik (R, D, O, W) 10

Jumlah 0 30 0.00%

Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan untuk memastikan semua sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadinya
Kriteria 1.4.7 ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi sistem utilitas.

Elemen Penilaian DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA

SKOR
SKOR Maksimal
FAKTA DAN ANALISIS
Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai ada bukti inventaris ttg utilitas yang (petugas yang diberikan
EP 1 dengan ASPAK (D). 10 sudah diprint bukan di aplikasi tanggung jawab untuk
menyelesaikan elemen
Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan Ada program pengelolaan sistem penilaian tersebut)
EP 2 sistem penunjang lainnya (R, D). 10 utilitas : Ketersediaan listrik, air, gas
Sumber air, listrik, dan gas medik beserta medis; Identifikasi
Ketersediaan & ketersediaan
air, listrik dan gas
cadangannya tersedia selama 7 hari 24 jam sistemdi
medis utilitas kunci yang lain ;
Puskesmas
EP 3 untuk pelayanan di Puskesmas (O). 10

Jumlah 0 30 0.00%

Puskesmas menyusun dan melaksanakan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) bagi petugas.
Kriteria 1.4.8

Elemen Penilaian DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA

SKOR
SKOR Maksimal
FAKTA DAN ANALISIS
Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas Ada program diklat MFK (Sosialisasi (petugas yang diberikan
EP 1 dan keselamatan bagi petugas (R). 10 program MFK) tanggung jawab untuk
menyelesaikan elemen
penilaian tersebut)
Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen Diklat terkait MFK
EP 2 fasilitas dan keselamatan bagi petugas sesuai 10
rencana (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan Bukti evaluasi dan tindak lanjut
EP 3 pelaksanaan pemenuhan pendidikan 10 perbaikan dalam pelaksanaan
manajemen fasilitas dan keselamatan bagi progmam MFK
petugas (D, W).
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR 1.5 Manajemen keuangan

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab keuangan melaksanakan manajemen keuangan sesuai dengan ketentuan peraturan
Kriteria 1.5.1 perundang-undangan.

Elemen Penilaian DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA

SKOR
SKOR Maksimal
FAKTA DAN ANALISIS
Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen ada Sk petugas pengelola keuangan (petugas yang diberikan
keuangan dalam pelaksanaan pelayanan dengan kejelasan tugas tanggung jawab untuk
EP 1 Puskesmas serta petugas pengelola keuangan 10 tanggungjawab dan kewenangan menyelesaikan elemen
Puskesmas dengan kejelasan tugas, tanggung penilaian tersebut)
jawab, dan wewenang (R).

Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai ada Sk, pedoman/panduan

dengan kebijakan dan prosedur manajemen manajemen keuangan dan
EP 2 keuangan yang telah ditetapkan (D, O, W). 10 prosesurnya

Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR 1.6 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja

Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan
Kriteria 1.6.1 jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah.

Elemen Penilaian DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA

SKOR
SKOR Maksimal
Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai
dengan jenis-jenis pelayanan yang disediakan
EP 1 dan kebijakan pemerintah pusat dan daerah
(R).
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan
penilaian terhadap kinerja Puskesmas secara
periodik sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan, dan hasilnya
diumpanbalikkan kepada lintas program dan
lintas sektor (R, D, W).
EP 2
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK Penetapan Indikator Kinerja (petugas yang diberikan
Puskesmas (Manajemen, UKM, UKP), tanggung jawab untuk
10 dan SK Jenis - Jenis Pelayanan menyelesaikan elemen
penilaian tersebut)
SK Monitoring dan Evaluasi
Kegiatan, SK Penilaian Kinerja, SOP
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan;
SOP Penilaian Kinerja; SK Umpan
Balik; SOP Umpan Balik; SOP Tindak
Lanjut Umpan Balik; Ada tabel
10 monitoring kinerja ; grafik target dan
cakupan kegiatan : Umpan balik dari
LS, LP, Masyarakat dan Dinkes

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Evaluasi dan Tindak Lanjut Hasil
hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian Monitoring; Dokumen Kaji Banding
kinerja terhadap target yang ditetapkan dan Kinerja Puskesmas
EP 3 hasil kaji banding dengan Puskesmas lain (D, 10
W).

Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja untuk
EP 4 digunakan dalam perencanaan kegiatan
masing-masing upaya Puskesmas, dan untuk
perencanaan Puskesmas (D, W).
Analisis secara periodik dapat per
( bulanan , triwulan, tahunan) ;
10 Dasar perbaikan dan perencanaan
kegiatan bulanan dan tahunan

Hasil pengawasan dan pengendalian dalam Rencana perrbaikan kinerja ; Revisi

bentuk perbaikan kinerja disediakan dan
digunakan sebagai dasar untuk memperbaiki
kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan
EP 5 revisi rencana pelaksanaan kegiatan bulanan
(D, W).
rencana dapat terjadi pada :
perubahan kegiatan, perubahan
target, perubahan waktu, perubahan
10 lokus, perubahan metode, perubahan
anggaran dan perubahan
pelaksanaan dan pihak terkait

Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian PKP dilaporkan ke Dinas Kesehatan

kinerja dibuat dalam bentuk laporan penilaian
EP 6 kinerja Puskesmas (PKP), serta upaya
perbaikan kinerja dilaporkan kepada dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota (D).
Jumlah
untuk mendapatkan verifikasi dan
10 umpan balik : Tingkat kinerja baik
( Cakupan hasil pelayanan ≥ 91 % ,
Manajemen ≥ 8,5 ) ; Tingkat kinerja
sedang ( cakupan hasil pelayanan 81
0 60 0.00%

Lokakarya mini lintas program dan lokakarya mini lintas sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur.
Kriteria 1.6.2

Elemen Penilaian SKOR

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan Ada jadwal lokmin bulanan, ada (petugas yang diberikan
triwulanan secara konsisten dan periodik untuk undangan lokmin tribulan , ada tanggung jawab untuk
EP 1 mengomunikasikan, mengoordinasikan, dan 10 notulen lokmin bulanan dan menyelesaikan elemen
mengintegrasikan upaya-upaya Puskesmas (D, tribullan, penilaian tersebut)
W).

Dilakukan pembahasan permasalahan dan Dalam notulen tergambar

hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, serta pembahasan hambatan dan
EP 2 rekomendasi tindak lanjut dalam lokakarya 10 permasalahan dalam pelaksanaan
mini bulanan dan triwulanan (D, W). kegiatan dan kesepakatan
pemecahan sebagai rekomendasi
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi Dilakukan tindak lanjut terhadap
lokakarya mini bulanan dan triwulanan dalam rekomendasi lokakarya mini
bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan (D, W). bulanan dan triwulan dalam bentuk
EP 3 10 perbaikan pelaksanaan kegiatan
(D,W)

Jumlah 0 30 0.00%

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab melakukan pengawasan, pengendalian kinerja, dan kegiatan perbaikan kinerja melalui
audit internal dan pertemuan tinjauan manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja,
Kriteria 1.6.3 risiko, maupun rencana pengembangan pelayanan.

Elemen Penilaian SKOR

SKOR Maksimal
Kepala Puskesmas membentuk tim audit
EP 1 internal dengan uraian tugas, wewenang, dan
tanggung jawab yang jelas (R).
Disusun rencana program audit internal
tahunan yang dilengkapi kerangka acuan dan
EP 2 dilakukan kegiatan audit internal sesuai
dengan rencana yang telah disusun (R, D, W).
Ada laporan dan umpan balik hasil audit
EP 3 internal kepada kepala Puskesmas, tim mutu,
pihak yang diaudit dan unit terkait (D, W).
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal, baik oleh
EP 4 kepala Puskesmas, penanggung jawab maupun
pelaksana (D, W).
Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu
merencanakan pertemuan tinjauan manajemen
dan pertemuan tinjauan manajemen tersebut
EP 5 dilakukan dengan agenda sebagaimana
tercantum dalam pokok pikiran (D, W).
FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA
SK Tim Audit dilengkapai dengan (petugas yang diberikan
10 uraian tugas dan wewenang dan tanggung jawab untuk
tanggung jawab menyelesaikan elemen
penilaian tersebut)
Ada rencana program tahunan audit
Puskesmas ; Ada kerangka acuan
10 audit internal , Pelaksanaan sesuai
dengan jadwal audit termasuk
persiapan instrumen audit
Ada laporan audit internal, Ada
10 umpan balik auditor berupa temuan
rekomendasi dan RTL
Temuan hasil audit harus ditindak
lanjuti berdasarkan rekomendasi dan
10 RTL yang telah dibuat oleh unit
terkait ecara berjenjang ( Pelaksana -
Pj - Kepala Puskesmas - Dinkes
Ada SOP Pertemuan Tinjauan
Manajemen ( Priodik dan terlaksana
dengan baik ); Ada Agenda PTM , Ada
10 undangan PTM , Ada laporan PTM

Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan Ada tindak lanjut dari rekomendasi

EP 6 manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, 10 PTM
W).
Jumlah 0 60 0.00%

STANDAR 1.7 Pembinaan Puskesmas oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota.

Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan terpadu dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dalam rangka
Kriteria 1.7.1 perbaikan kinerja, termasuk peningkatan mutu pelayanan di Puskesmas.

Elemen Penilaian SKOR

SKOR Maksimal
Terdapat penetapan organisasi Puskesmas
EP 1 sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan (R).
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
EP 2 menetapkan kebijakan dan jadwal pembinaan
terpadu Puskesmas secara periodik (R, D, W)
Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota melaksanakan pembinaan
secara terpadu melalui TPCB sesuai ketentuan,
EP 3 kepada Puskesmas secara periodik, termasuk
jika terdapat pembinaan teknis sesuai dengan
pedoman (D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil
pembinaan, termasuk jika ada hasil pembinaan
teknis oleh masing-masing bagian di dinas
kesehatan, kepada kepala dinas kesehatan
EP 4 daerah kabupaten/kota dan memberikan
umpan balik kepada Puskesmas (D, W).
FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA
Ada SK Struktur Puskesmas dari Di(petugas yang diberikan
10 tanggung jawab untuk
menyelesaikan elemen
penilaian tersebut)
Ada SK dan program kerja dari Dinas
10 Kesehatan yang disampaikan ke
Puskesmas dg program yang jelas ,
terjadwal dan terukur
Ada Perencanaan Perbaikan Srategis
(PPS), ada bukti Dinas Kesehatn
Kabupaten/Kota melaksanakan
10 pembinaan secara terpadu termasuk
pembinaan oleh tim TMPDK / TPCB
mulai dari perencanaan, pelaksanaan
kegiatan dan evaluasi kinerja
ada dokumen TPCB menyampaikan
hasil secara tertulis beserta
analisisnya ,dan bukti feedback dari
dinkes baik berupa rekomendasi
10 ataupun posisi puskesmas
dibandingkan dengan puskesmas
lainnya

Ada bukti bahwa TPCB melakukan ada kegiatan TPCB pertemuan

pendampingan penyusunan rencana usulan dengan PJ , ataupun pemegang
kegiatan dan rencana pelaksanaan kegiatan program ataupun minlok ataupun
Puskesmas, yang mengacu pada rencana lima pertemuan lainnya yang membahas
EP 5 10
tahunan Puskesmas (R, D, W). ataupun penyusunan RUK dan
pelaksanaan RPK .

Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil
pelaksanaan lokakarya mini dan pertemuan
tinjauan manajemen Puskesmas yang menjadi
kewenangannya dalam rangka membantu
EP 6 menyelesaikan masalah kesehatan yang tidak
bisa diselesaikan di tingkat Puskesmas (D, W).
Ada feedback hasil penilaian Kinerja
Puskesmas.Hasil lokmin , jika ada
rekomendasi untu ditindak lanjuti
oleh Dinas maka dibuat surat dan
10 lampirankan notulen

Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan Ada bukti Feedback Dinas Kesehatan
memberikan umpan balik hasil pemantauan melakukan Pembinaan dan ditindak
EP 7 dan evaluasi penyelenggaraan pelayanan di 10 lanjuti oleh Puskesmas
Puskesmas secara berkala (D, W).

Puskesmas menerima dan menindaklanjuti Ada bukti dokumen Feedback dari

umpan balik hasil pembinaan dan evaluasi Dinas Kesehatan, ada bukti dokumen
EP 8 kinerja oleh TPCB (D, W). 10 menjelaskan tentang feedback
dinkes yang ditindak lanjuti oleh
Puskesmas
Jumlah 0 80 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1020
CAPAIAN 0.00%
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP) 0 1020

PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
2 (UKM) YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF DAN #REF! #REF!
PREVENTIF

PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN

3 #REF! #REF!
(UKP), LABORATORIUM, DAN KEFARMASIAN

4 PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN) #REF! #REF!

5 PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP) #REF! #REF!

SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P #REF! #REF!

CAPAIAN Puskesmas
AB

cul otomatis.

CAPAIAN

0.00%

#REF!

#REF!

#REF!
#REF!

#REF!
 Capaian per b
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP)

100%

80%

60%

PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP) 40%

20%

0.00%
0%

PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN) PEN

 Capaian per bab standar akreditasi
EN PUSKESMAS ( KMP)

PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF DAN PRE

PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM, DAN KEFARMASIAN

DA UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF