Instrumen Akreditasi KMK No. HK.01.07-MENKES-165-2023 TTG Standar Akreditasi Puskesmas Rev-1

BAB.I.
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

Puskesmas Air Balui
Kab./Kota Musi Banyuasin
STANDAR 1.1. Perencanaan dan kemudahan akses bagi pengguna layanan.

Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan dan tata nilai, analisis kebutuhan dan harapan, analisis peluang pengembangan
pelayanan, analisis risiko pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang dituangkan dalam perencanaan
KRITERIA 1.1.1.
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Ada SK ka. Puskesmas tentang Visi Misi , Tujuan dan Tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam Puskesmas, Format SK mengacu kepada tata naskah
EP 1. penyelenggaraan Puskesmas mulai dari 10
perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi
kinerja Puskesmas. (R)
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan Ada SK Ka Puskesmas tentang Jenis2 Pelayanan dan kegiatan
berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai puskesmas, ada dokumen identifikasi dan analisis HARBUT, Peluang
EP 2 10
dengan ketentuan yang berlaku (R,D,W) Pengembangan dan Identifikasi Resiko
Rencana Lima Tahunan disusun dengan Ada dokumen Renlita Puskesmas, Ada Bukti Penyusunan melibatkan
melibatkan lintas program dan lintas sektor LP dan LS
EP 3 berdasarkan pada Rencana Strategis Dinas 10
Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota (R,D,W)
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan Ada dokumen RUK tahun N dan N+1, ada bukti penyusunan
melibatkan lintas program dan lintas sektor , melibatkan LP dan LS
berdasarkan rencana lima tahunan Puskesmas,
EP 4 Hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, 10
dan hasil analisis data kinerja. (R,D,W)
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan Ada Dokumen RPK Tahun N, ada bukti penyusunan melibatkan Lintas
Puskesmas disusun bersama Lintas Program sesuai Program
EP 5 dengan Alokasi Anggaran yang ditetapkan oleh 10
Dinas Kesehatan daerah kabupaten/Kota. (R, D,W)
Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun Ada dokumen RPK BULANAN Tahun N, ada bukti penyusunan
sesuai dengan Rencana Pelaksanaan kegiatan melibatkan LP
EP 6 Tahunan serta hasil pemantauan dan capaian 10
Kinerja Bulanan (R,D,W)
Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah Ada dokumen Rencana Perubahan, ada bukti proses perubahan
dan/atau Pemerintah Daerah, dilakukan Revisi rencana
EP 7 Perencanaan sesuai Kebijkan yang ditetapkan (R,D, 10
W)
Jumlah 0 70 0.00%
Masyarakat sebagai penerima manfaat layanan lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan,
KRITERIA 1.1.2 dan kegiatan-kegiatan Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan akses penyampaian umpan balik.
Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban Ada SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Ada SK
EP 1. pasien (R) 10 Kepala Puskesmas tentang Jenis-Jenis Pelayanan dan Kegiatan
Puskesmas
Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban Ada bukti kegiatan sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien dan
pasien serta jenis-jenis pelayanan yang disediakan jenis-jenis Pelayanan dan kegiatan \-kegiatan Puskesmas melalui
oleh Puskesmas kepada pengguna layanan dan berbagai macam media.
kepada petugas dengan menggunakan strategi Ada Media Sosialisasi dalam bentuk brosur, leaflet, baliho, dsb.
komunikasi yang ditetapkan Puskesmas (R, D, O, Wawacnara kepada petugas tentang kegiatan sosialisai dan
EP 2 W). 10 pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban Pasien dan Jenis-jenis
Pelayanan dan kegiatan Puskesmas.
Wawancara kepada Pasien dan keluarganya, tentang kegiatan
sosialisasi dan pengetahuan tentan Hak dan Kewajiban Pasien dan
jenis-jenis pelayanan
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan Ada bukti kegiatan evaluasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-
petugas dalam implementasi pemenuhan hak dan jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas yang menghasilkan
kewajiban pasien, dan hasil sosialisasi jenis-jenis RTL perbaikan kegiatan sosialisasi.
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada Ada bukti dilakukan jajak pendapat kepada pengguna layanan tentang
pengguna layanan (D, O, W). Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-
kegiatan Puskesmas.
Wawancara kepada petugas tentang kegiatan evaluasi dan tindak lanjut
perbaikan sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis
pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas.
EP 3 10 Wawancara kepada pengguna layanan, LP dan LS, tentang kegiatan
sosailisasi dan pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-
jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas.
Wawancara kepada pengguna layanan LP dan LS tentang kesesuaian
pelaksanaan kegiatan dengan jadwal yang disusun.
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik Ada sarana, media untuk menampung umpan balik dan keluhan dari
pengguna layanan dan pengukuran kepuasan masyarakan dan pengguna layanan antara lain kotak saran, media
pasien serta penanganan aduan/keluhan dari sosial, pertemuan-pertemuan dengan masyarakat.
EP 4 pengguna layanan maupun tindak lanjutnya yang 10 Wawancara kepada pengguna layanan, LP, LS tentang pengelolaan
didokumentasikan sesuai dengan aturan yang telah umpan balik dan keluhan dari masyarakat dan pengguna layanan.
ditetapkan dan dapat diakses oleh publik (R, D, O,
W).
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 1.2 Tata kelola organisasi

Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab, tata hubungan kerja, dan persyaratan jabatan.
Kriteria 1.2.1.
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal DOKUMEN YANG HARUS ADA

FAKTA DAN ANALISIS
Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi Puskesmas
dan koordinator pelayanan Puskesmas sesuai (fungsional) mengacu pada PMK 43 tahun 2019 dilengkapi dengan
EP 1 struktur organisasi yang ditetapkan (R). 10 uraian jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang serta
persyaratan jabatan
Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi Puskesmas
Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk Ada SK Kepala
(fungsional Puskesmas
) : Mengacu ttg Kode
pada PMK Etik Perilaku
43 tahun Puskesmas
2019 dalam
, Penetapan dg
seluruh pegawai yang bekerja di Puskesmas serta menjalankan
mengisi kotak2 tugas dan dalam
struktur fungsi SK Ka Dinkes , Karena keterbatasan
EP 2 dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaannya dan 10 jumlah tenaga, dimungkinkan terjadai perangkapan jabatandengan
dilakukan tindak lanjutnya (R, D, W). tenaga Puskesmas yang memenuhi persyarata jabatan,
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pendelegasian Wewenang
pendelegasian wewenang manajerial dari kepala
Puskesmas kepada penanggung jawab upaya, dari
EP 3 penanggung jawab upaya kepada koordinator 10
pelayanan, dan dari koordinator pelayanan kepada
pelaksana kegiatan (R, D).
Jumlah 0 30 0.00%
Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan serta didasarkan pada ketentuan
Kriteria 1.2.2 peraturan perundang-undangan, termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan.
Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R). Ada pedoman tata naskah Puskesmas : Sesuai yang diminta pikiran
Kriterian 1.2.2 , Komponen Tata naskah Puskesmas sebaiknya
EP 1 10
mengacu kepada Pedoman Tata Naskah yang ditetapkan oleh Dinkes
Kab/Kota
Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, Ada dokumen regulasi ( SK, Pedoman/ Panduan, SOP, KAK untuk KMP,
prosedur, dan kerangka acuan untuk KMP, Penyelenggaraan UKM, Penyelenggaraan UKPP, Kefarmasian dan
penyelenggaraan UKM serta penyelenggaraan UKP, Laboratorium, Format dokumen Regulasi harus mengacu kepada
EP 2 laboratorium, dan kefarmasian yang didasarkan 10 Pedoman Tata naskah
pada ketentuan peraturan perundang-undangan
dan/atau berbasis bukti ilmiah terkini (R, W).
Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi ada SK pengendalian dokumen termasuk didalamnya dokumen
EP 3 dokumen sesuai dengan prosedur yang telah 10 terkendali, tidak terkendali, dokumen kadaluarsa
ditetapkan (R, D, O, W).
Jumlah 0 30 0.00%
Jaringan pelayanan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan mutu pelayanan kepada masyarakat.
Kriteria 1.2.3
Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan SK Indikator Kinerja pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring
EP 1 10
pelayanan dan jejaring Puskesmas (R). puskesmas
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan Ada dokumen bukti identifikasi jaringan dan jejaring di wilayah kerja
jejaring di wilayah kerja Puskesmas untuk Puskesmas, Ada register data2 jaringan dan Jejaring Puskesmas
EP 2 10
optimalisasi koordinasi dan/atau rujukan di bidang
upaya kesehatan (D).
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan Ada dokumen program pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas :
terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Ada bukti pelaksanaan pembinaan, wawancara kepada petugas tentang
EP 3 Puskesmas dalam rangka mencapai indikator 10 bagaimana melakukan pembinaan Jaringan dan Jejaring Puskesmas
kinerja pembinaan dengan jadwal dan penanggung ( harus cocok dg bukti dokumen)
jawab yang jelas (R, D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Ada dokumen evaluasi Pembinaan jaringan dan jejaring di wilayah kerja
pencapaian indikator kinerja pembinaan jaringan Puskesmas, Ada dokumen RTL pembinaan jaringan dan jejaring
EP 4 10
pelayanan dan jejaring Puskesmas (D). Puskesmas, Ada dokumen bukti pelaksanaan tindak lanjut pembinaan
jaringan dan jejaring Puskesmas
Jumlah 0 40 0.00%
Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas.
Kriteria 1.2.4
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal DOKUMEN YANG HARUS ADA

FAKTA DAN ANALISIS
Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis Ada SK Ka. Puskesmas tentang Sistem Informasi Puskesmas mengacu
data, dan pelaporan serta distribusi informasi pada PMK 31/2019 , SK tersebut mencakup Tim Pengelola SIP,
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- (Pencatatan, Pengumpulan, Penyimpanan Data, Analisa data, Pelaporan
undangan terkait sistem informasi Puskesmas (R, dan dan Distribusi Informal) : Menjamin ketersediaan data dan
D, W). informasi untuk Pengambilan Keputusan merencanakan,
melaksanakan, memantau dan mengevaluasi keberhasilan upaya
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pengguna layanan : Ada
SOP pengelola SIP (SOP Pencatatan, SOP Pengumpulan, SOP
EP 1 10
Penyimpanan Data, SOP Analisa Data, SOP Pelaporan Distribusi
Informasi) ; Format SK dan SOP mengacu ke tata naskah; Ada
dokumen bukti pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas : Pencatatan
data, pengumpulan data, penyimpanan data, analisa data, pelaporan
dandistribusi Sistem Informasi Puskesmas dan Pemanfaatan
data/informasi untuk pelayanan maupun untuk manajemen
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Ada dokumen evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas, Ada
penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas dokumen RTL, berdasarkan hasil evaluasi pelaksanaan sistem
EP 2 secara periodik (D, W). 10 informasi Puskesmas ; Ada dokumen pelaksanaan tindak lanju
pelaksaaan Sistem Informasi Puskesmas ; wawancara kepada petugas
tentang evaluasi pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas
Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas Ada dokumen evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas, Ada
melalui sistem informasi Puskesmas (D, O). dokumen RTL, berdasarkan hasil evaluasi pelaksanaan sistem
EP 3 10 informasi Puskesmas ; Ada dokumen pelaksanaan tindak lanju
pelaksaaan Sistem Informasi Puskesmas ; wawancara kepada petugas
tentang evaluasi pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas
Jumlah 0 30 0.00%
Penyelenggaraan pelayanan UKM dan UKP dilaksanakan dengan pertimbangan etik dalam pengambilan keputusan pelayanan.
Kriteria 1.2.5
Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan Ada sk yang menerangkan ttg prosedur pelaporan dan solusi bila terjadi
penyelesaian bila terjadi dilema etik dalam dilema etik dalam asuhan pasien dan dalam pelayanan UKM, ada
EP 1 pelayanan UKP dan pelayanan UKM (R). 10 dalam pedoman ataupun panduan, dan ada sop dalam
melaksanakannya
Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik Ada bukti pelaporan bila terjadi dan tidak terjadi , ada kegiatnnya
EP 2 dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM (D, W). 10
Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai Ada bukti penyelesaian sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan baik
Puskesmas mendukung penyelesaian dilema etik oleh kepala puskesmas dan pelaksana UKM dalam pelayanan UKM
EP 3 dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM dan 10
telah dilaksanakan sesuai regulasi (D, W).
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR 1.3 Manajemen sumber daya manusia.

Tersedia sumber daya manusia (SDM) dengan jenis, jumlah, dan kompetensi sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Kriteria 1.3.1.
Dilakukan analisi jabatan dan analisis beban kerja Dokumen analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai kebutuhan
sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan pelayanan ;
EP 1 peraturan perundang - undangan (D,W) 10
Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan Peta jabatan adalah susuan nama dan tingkat jabatan struktural dan
EP 2 kebutuhan tenaga berdasar hasil analisis jabatan 10 fungsional yang tergambar dalam satu struktur unit organisasi dan
dan hasil analisis beban kerja (D, W). tingkat paling rendah sampai dengan yang tinggi
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan Upaya pemenuhan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis kebutuhan
tenaga baik dari jenis, jumlah maupun kompetensi tenaga dan peta kompetensi ; ususlan kebutuhan tenaga berdasarkan
EP 3 sesuai dengan peta jabatan dan hasil analisis 10 analisis kebutuhan tenaga dan peta kompetensi
beban kerja (D, W).
Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial adanya bukti rekredensialing tenaga kesehatan yang dilakukan
dan/atau rekredensial tenaga kesehatan kepada
tim kredensial dinas kesehatan daerah
EP 4 kabupaten/kota dan dilakukan tindak lanjut 10
terhadap hasil kredensial dan/atau rekredensial
sesuai ketentuan yang berlaku (D, W).
Jumlah 0 40 0.00%
Setiap pegawai Puskesmas mempunyai uraian tugas yang menjadi dasar dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penilaian kinerja pegawai.
Kriteria 1.3.2
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas Ada SK Penetapan Uraian Tugas; Ada SK indikator Kinerja Pegawai;
EP 1 pokok dan tugas tambahan untuk setiap pegawai 10 Ada Dokumen hasil Penilaian Kinerja pegawai dan RTL
(R).
Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R). Ada SK indikator Kinerja Pegawai
EP 2 10
Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal Ada Dokumen hasil Penilaian Kinerja pegawai dan RTL
setahun sekali dan tindak lanjutnya untuk upaya
EP 3 perbaikan sesuai dengan mekanisme yang telah 10
ditetapkan (R, D, W).
Ditetapkan indikator dan mekanisme survei Ada kebijakan ttg indikator dan mekanisme survei kepuasa pegawai
kepuasan pegawai terhadap penyelenggaraan KMP, terhadap penyelenggaraan kepemimpinan dan manajemen UKM, UKPP
EP 4 UKM, UKP, laboratorium, dan kefarmasian serta 10 dan kinerja pelayanan Puskesmas
kinerja pelayanan Puskesmas (R).
Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya Ada Dokumen bukti penhgumpulan kepuasan pegawai , analisis dan
perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan upaya perbaikannya dan saat wawancara dapat menlesakan prosesnya
EP 5 pegawai sesuai kerangka acuan (R, D, W). 10 sesuai dengan dokumen bukti
Jumlah 0 50 0.00%
Setiap pegawai mendapatkan kesempatan untuk mengembangkan ilmu dan keterampilan yang diperlukan.
Kriteria 1.3.3
Tersedia informasi mengenai peluang untuk Adanya kebijakan yang memuat bahwa informasi mengenai peluang
EP 1 meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang 10 untuk meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang ada di
ada di Puskesmas (D). Puskesmas dan dokumen bukti informasi dan delegasi (R,D)
Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga ada bukti dukungan dari manajemen bagi semua tenaga Puskesmas
EP 2 yang ada di Puskesmas untuk memanfaatkan 10 untuk memanfaatkan peluang tersebut (D,W)
peluang tersebut (R, W).
Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan kompetensi sudah
kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan dilakukan evaluasi penerapan terhadap hasil peningkatan kompetensi
EP 3 10
terhadap hasil peningkatan kompetensi tersebut di tersebut di tempat kerja (D,W)
tempat kerja (R, D, W).
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.3.4 Setiap pegawai mempunyai dokumen kepegawaian yang lengkap dan mutakhir.
Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian Ada dokumen File kepegawaian yang lengkap dan mutakhir untuk
yang lengkap dan mutakhir untuk tiap pegawai setiap tenaga
EP 1 yang bekerja di Pukesmas, serta terpelihara sesuai 10
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara Ada dokumen evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap
EP 2 periodik terhadap kelengkapan dan pemutakhiran 10 kelengkapan dan pemutakhiran data kepegawaian Puskesmas
dokumen kepegawaian (D, W).
Jumlah 0 20 0.00%
Pegawai baru dan pegawai alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya.
Kriteria 1.3.5
Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka Ada SK Pelaksanaan Orientasi ; Ada KAK Orientasi ; Ada dokumen
EP 1 10
acuan yang disusun (R, D, W). bukti pelaksanaan orientasi sesuai KAK ;
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Ada dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
EP 2 10
pelaksanaan orientasi pegawai (D, W). orientasi
Jumlah 0 20 0.00%
Kriteria 1.3.6 Puskesmas menyelenggarakan pelayanan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3).
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab Ada SK Ka. Puskesmas tentang Tim K3 sesuai PMK 52 tahun 2018
terhadap program K3 dan program K3 Puskesmas tentang K3 Fasyankes
EP 1 serta dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 10
program K3 (R, D, W).
Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala Ada dokumen program K3 dan pelaksanaan program K3
terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan
EP 2 pegawai sesuai dengan program yang telah 10
ditetapkan oleh kepala Puskesmas (R, D, W).
Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi Ada program dan pelaksaaan imunisasi bagi pegawai yang beresiko
EP 3 pegawai sesuai dengan tingkat risiko dalam 10 tinggi
pelayanan (R, D, W).
Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi, Ada identifikasi terhadap daerah yang beriko kekerasan; Adakonseling
kekerasan, atau cedera akibat kerja, dilakukan dan tindalk lanjut jika terjadi kekerasan di tempat kerja
EP 4 10
konseling dan tindak lanjutnya (D, W).
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 1.4 Manajemen fasilitas dan keselamatan.

Disusun dan diterapkan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas, manajemen bahan berbahaya beracun
(B3) dan limbah B3, manajemen kedaruratan dan bencana, manajemen pengamanan kebakaran, manajemen alat kesehatan, manajemen sistem utilitas, dan pendidikan MFK.
Kriteria 1.4.1
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam Ada SK Ka. Puskesmas tentang Pj. MFK
MFK serta tersedia program MFK yang ditetapkan
EP 1 setiap tahun berdasarkan identifikasi risiko (R). 10
Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan ada bukti fisik dan dokumen yang memperlihatkan akses mudah dan
EP 2 aman bagi pengguna layanan dengan keterbatasan 10 aman bagi pengguna layanan dengan keterbatasan fisik
fisik (O, W).
Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko Ada Program MFK dan Identifikasi Area Berisiko : Keselamatan &
EP 3 (D, W). 10 keamanan ; Pengelolaan B3 limbah B3 ; Manajemen kedaruratan ;
Pengamanan kebakaran ; peralatan kesehatan ; sistem utilisasi ; diklat
Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup ada dokumen register risiko
EP 4 10 MFK
seluruh lingkup program MFK (D).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan Monev dan tindalk lanjut setiap 3 bln ; Ada perbaikan dan
EP 5 terhadap pelaksanaan program MFK (D). 10 minimalisir resiko
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 1.4.2. Puskesmas merencanakan dan melaksanakan manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas.
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, Ada KAK program keselamatan dan keamanan
EP 1 petugas dan pekerja alih daya (outsourcing) (R, O, 10
W).
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang Melakukan assesment cecara komprehensif dan proaktih untuk
EP 2 meliputi bangunan, prasarana dan peralatan (R, D, 10 mengidentifikasi bangunan, ruangan/area, peralatan, perabot dan
O, W). fasilitas lainnya yang berpotensi menimbulan cedera
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara Bukti simulasi terhadap kode darurat secara berkala
EP 3 10
berkala (D, O, W, S).
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan Bukti dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait
EP 4 konstruksi terkait keamanan dan pencegahan 10 keamanan dan pencehgahan penyebaran infeksi
penyebaran infeksi (D, O, W).
Jumlah 0 40 0.00%
Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan bahan berbahaya beracun (B3), pengendalian dan pembuangan limbah B3 dilakukan berdasarkan perencanaan dan
Kriteria 1.4.3 ketentuan peraturan perundang-undangan.
Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D). Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3 meliputi : Penetapan jenis dan
area/lokasi penyimpanan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan ; Pengelolaan , penyimpanan dan penggunaan B3 sesuai
ketentuan peraturan perundang - undangan; Sistem pelabelan B3
sesuai B3 sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan ; Sistem
pendokumentasian dan perizinan B3 sesuai ketentuan peraturan
perundang - undangan; penanganan tumpahan dan paparan B3
EP 1 10
sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan ; Sistem pelaporan
dan investigasi jika terjadi tumpahan dan atau paparan sesuai
ketentuan perundangan - undangan; pembuangan limbah B3 yang
memadai sesuai peraturan perundang - undangan : Penggunakan APD
sesuai ketentuan peraturan perundangan - undangan
Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, Dalam pengolahan limbah mulai dari pemilahan, penyimpanan/TPS B3
EP 2 W). 10 serta pengolahan akhir menggunakan wadah sesuai dengan standar.
Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan Tersedianya IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
EP 3 10
perundang-undangan (D, O, W). undangan
Apabila terdapat tumpahan dan/atau Tersedianya laporan, analisa dan tindak lanjut penanganan tumpahan,
paparan/pajanan B3 dan/atau limbah B3, paparan/pajanan dan atau limbah B3
EP 4 dilakukan penanganan awal, pelaporan, analisis, 10
dan tindak lanjutnya (D, O, W).
Jumlah 0 40 0.00%
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi manajemen kedaruratan dan bencana.
Kriteria 1.4.4
Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana Ada program penanggulangan bencana internal dan eksternal :
internal dan eksternal sesuai dengan letak geografis Identifikasi risiko bencana internal & eksternal ; Hazard vulnerability
EP 1 Puskesmas dan akibatnya terhadap pelayanan (D). 10 assesment; Pembentukan Tim tnaggap / penanggulangan bencana ;
Penyusunan Disaster plan: Edukasi & simulasi penanggulangan
bencana
Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan Tersedianya strategi dan rencana untuk menghadapi bencana sesuai
EP 2 bencana (D, W). 10 dengan potensi bencana yang mungkin terjadi berdasarkan hasi
penilaian kerentanan bahaya (Hazard Vulnerability Assesment
( Identifikasi jenis, kemungkinan dan akibat dari bencana yang
mungkin terjadi; menentukan peran Puskesmas jika terjadi bencana
dengan tetap memeperhatikan keberlangsunagn layanan dan tindak
lanjut terhadap bencana; strategi omunikasi jika terjadi bencana;
manajemen sumber daya; penyediaan pelayanan dan alternatinya;
identifikasi peran dan tanggung jawab tiap karyawan; manajemen
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap Simulasi dan Evaluasi Tahunan : Kegiatan simulasi berupa
manajemen kedaruratan dan bencana yang telah ( emergency/dril, workshop, seminar , dll) ; Diprogramkan dan
disusun, dan dilanjutkan dengan debriefing setiap dilaksanakan minimal setahun sekali, diikuti seluruh staf dan
EP 3 selesai simulasi. (D, W). 10 karyawan serta komunikasi secara luas; melakukan debriefing sesuai
simulasi ; menindak lanjuti debriefing hasil simulasi; hasil debriefing
didokumentasikan
Dilakukan perbaikan terhadap manajemen Bukti perbaikan terhadap program kesiapan menghadapi bencana
kedaruratan dan bencana sesuai hasil simulasi dan sesuai hasil simulasi dan evaluasi tahunan.
EP 4 10
evaluasi tahunan (D).
Jumlah 0 40 0.00%
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan melakukan evaluasi manajemen pengamanan kebakaran termasuk sarana evakuasi.
Kriteria 1.4.5.
Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, Program Pengamanan Kebakaran : identifikasi risiko kebakaran ;
O, W). Inspeksi pengujian, pemeliharaan sistem proteksi & penanggulangan
EP 1 10
kebakaran ; Alur evakuasi ; Edukasi dan simulasi (Proteksi dan
evakuasi) ; Larangan merokok
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan Bukti pemeriksaan kelengkapan, kondisi kelayakan sistem proteksi dan
terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, sarana penanganan kebakaran; Bukti pemeriksaan kelayakan sarana
serta keberfungsian alat pemadam api (D, O). jalur dan tanda petunjuk arah evakuasi; Bukti uji coba terhadap sistem
proteksi dan sarana penanggulangan kebakaran; Bukti pemasangan
EP 2 10 label tanda bahaya di lokasi risiko kebakaran, Bukti pemeriksaan
pengujian dan pemeliharaan dilakukan periodik minimal sekali dalam
setahun; Bukti evaluasi dan dokumentasikan, up date jika perlu
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap Melatih staf dan karyawan Puskesmas menghadapi situasi TANGGAP
manajemen pengamanan kebakaran (D, W, S). DARURAT KEBAKARAN; Melatih staf dan karyawan Puskesmas
EP 3 10 menggunakan sarana penanggulangan kebakaran ; Melatih staf dan
karyawan Puskesmas melakukan evakuasi ; Melatih staf dan karyawan
puskesmas menangani korban ;
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi SK larangan merokok : Puskesmas menerbitkan Kebijakan larangan
petugas, pengguna layanan, dan pengunjung di meroko diarea Puskesmas sesuai UU No.32 th 2010 ; Sosialisasi dan
area Puskesmas (R, O, W). edukasi kepada masyarakat tentang bahaya meroko bagi kesehatan
EP 4 10 dan bahaya kebakaran ; Pantauan kepatuhan larangan meroko secara
berkesinambungan ; Evaluasi pelaksanaan kepatuhan thd larangan
merokok didokumentasikan ; Simulasi dan pelatiahn merupakan
kegiatan tahunan
Jumlah 0 40 0.00%
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan program untuk memastikan semua peralatan kesehatan berfungsi dan mencegah terjadinya ketidaktersediaan dan kegagalan
Kriteria 1.4.6 fungsi alat Kesehatan.
Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai Dokumen ASPAK Puskesmas
EP 1 dengan ASPAK (D). 10
Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam ada bukti pelatihan baik internal ataupun eksternal
EP 2 mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D, W). 10
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap Pemeliharaan dan kalibrasi

EP 3 10
alat kesehatan secara periodik (R, D, O, W)
Jumlah 0 30 0.00%
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan untuk memastikan semua sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadinya ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi sistem
Kriteria 1.4.7 utilitas.
Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai ada bukti inventaris ttg utilitas yang sudah diprint bukan di aplikasi
EP 1 dengan ASPAK (D). 10
Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan Ada program pengelolaan sistem utilitas : Ketersediaan listrik, air, gas
EP 2 sistem penunjang lainnya (R, D). 10 medis; Identifikasi & ketersediaan sistem utilitas kunci yang lain ;
Sumber air, listrik, dan gas medik beserta Identifikasi
Ketersediaan area
air,beresiko kegagalan
listrik dan listrik,
gas medis air ; Pemeriksaan kualitas
di Puskesmas
cadangannya tersedia selama 7 hari 24 jam untuk air; Pemeliharaan system utiltas ( Ada uji coba sumber air dan listrik
EP 3 10
cadangan
pelayanan di Puskesmas (O).
Jumlah 0 30 0.00%
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) bagi petugas.
Kriteria 1.4.8
Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan Ada program diklat MFK (Sosialisasi program MFK)
EP 1 keselamatan bagi petugas (R). 10
Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen Diklat terkait MFK

EP 2 fasilitas dan keselamatan bagi petugas sesuai 10
rencana (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam pelaksanaan
EP 3 pelaksanaan pemenuhan pendidikan manajemen 10 progmam MFK
fasilitas dan keselamatan bagi petugas (D, W).
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR 1.5 Manajemen keuangan

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab keuangan melaksanakan manajemen keuangan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Kriteria 1.5.1
Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen ada Sk petugas pengelola keuangan dengan kejelasan tugas
keuangan dalam pelaksanaan pelayanan tanggungjawab dan kewenangan
EP 1 Puskesmas serta petugas pengelola keuangan 10
Puskesmas dengan kejelasan tugas, tanggung
jawab, dan wewenang (R).
Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan ada Sk, pedoman/panduan manajemen keuangan dan prosesurnya
EP 2 kebijakan dan prosedur manajemen keuangan yang 10
telah ditetapkan (D, O, W).
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 1.6 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja

Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan
Kriteria 1.6.1 pemerintah.
Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai Ada SK Penetapan Indikator Kinerja Puskesmas (Manajemen, UKM,
dengan jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan UKP), dan SK Jenis - Jenis Pelayanan
EP 1 kebijakan pemerintah pusat dan daerah (R). 10
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan SK Monitoring dan Evaluasi Kegiatan, SK Penilaian Kinerja, SOP
penilaian terhadap kinerja Puskesmas secara Monitoring dan Evaluasi Kegiatan; SOP Penilaian Kinerja; SK Umpan
periodik sesuai dengan kebijakan dan prosedur Balik; SOP Umpan Balik; SOP Tindak Lanjut Umpan Balik; Ada tabel
EP 2 yang ditetapkan, dan hasilnya diumpanbalikkan 10 monitoring kinerja ; grafik target dan cakupan kegiatan : Umpan balik
kepada lintas program dan lintas sektor (R, D, W). dari LS, LP, Masyarakat dan Dinkes
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Evaluasi dan Tindak Lanjut Hasil Monitoring; Dokumen Kaji Banding
hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian Kinerja Puskesmas
EP 3 kinerja terhadap target yang ditetapkan dan hasil 10
kaji banding dengan Puskesmas lain (D, W).
Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, Analisis secara periodik dapat per ( bulanan , triwulan, tahunan) ;
pengendalian, dan penilaian kinerja untuk Dasar perbaikan dan perencanaan kegiatan bulanan dan tahunan
digunakan dalam perencanaan kegiatan masing-
EP 4 10
masing upaya Puskesmas, dan untuk perencanaan
Puskesmas (D, W).
Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk Rencana perrbaikan kinerja ; Revisi rencana dapat terjadi pada :
perbaikan kinerja disediakan dan digunakan perubahan kegiatan, perubahan target, perubahan waktu, perubahan
sebagai dasar untuk memperbaiki kinerja lokus, perubahan metode, perubahan anggaran dan perubahan
EP 5 pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan revisi 10 pelaksanaan dan pihak terkait
rencana pelaksanaan kegiatan bulanan (D, W).
Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian PKP dilaporkan ke Dinas Kesehatan untuk mendapatkan verifikasi dan
kinerja dibuat dalam bentuk laporan penilaian umpan balik : Tingkat kinerja baik ( Cakupan hasil pelayanan ≥ 91 % ,
EP 6 kinerja Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan 10 Manajemen ≥ 8,5 ) ; Tingkat kinerja sedang ( cakupan hasil pelayanan
kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah 81 - 90 % , Manajemen 5,4 - 8,4 ) Tingkat kinerja kurang ( Cakupan
kabupaten/kota (D). hasil pelayanan ≤ 80 % , Manajemen < 5,5 )
Jumlah 0 60 0.00%
Lokakarya mini lintas program dan lokakarya mini lintas sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur.
Kriteria 1.6.2
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan Ada jadwal lokmin bulanan, ada undangan lokmin tribulan , ada
secara konsisten dan periodik untuk notulen lokmin bulanan dan tribullan,
mengomunikasikan, mengoordinasikan, dan
EP 1 10
mengintegrasikan upaya-upaya Puskesmas (D, W).
Dilakukan pembahasan permasalahan dan Dalam notulen tergambar pembahasan hambatan dan permasalahan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, serta dalam pelaksanaan kegiatan dan kesepakatan pemecahan sebagai
EP 2 rekomendasi tindak lanjut dalam lokakarya mini 10 rekomendasi tindak lanjut
bulanan dan triwulanan (D, W).
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini
EP 3 lokakarya mini bulanan dan triwulanan dalam 10 bulanan dan triwulan dalam bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan
bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan (D, W). (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab melakukan pengawasan, pengendalian kinerja, dan kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal dan pertemuan tinjauan manajemen
yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko, maupun rencana pengembangan pelayanan.
Kriteria 1.6.3
Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal SK Tim Audit dilengkapai dengan uraian tugas dan wewenang dan
EP 1 dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung 10 tanggung jawab
jawab yang jelas (R).
Disusun rencana program audit internal tahunan Ada rencana program tahunan audit Puskesmas ; Ada kerangka acuan
yang dilengkapi kerangka acuan dan dilakukan audit internal , Pelaksanaan sesuai dengan jadwal audit termasuk
EP 2 kegiatan audit internal sesuai dengan rencana yang 10 persiapan instrumen audit
telah disusun (R, D, W).
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal Ada laporan audit internal, Ada umpan balik auditor berupa temuan
EP 3 kepada kepala Puskesmas, tim mutu, pihak yang 10 rekomendasi dan RTL
diaudit dan unit terkait (D, W).
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan Temuan hasil audit harus ditindak lanjuti berdasarkan rekomendasi
rekomendasi dari hasil audit internal, baik oleh dan RTL yang telah dibuat oleh unit terkait ecara berjenjang
EP 4 kepala Puskesmas, penanggung jawab maupun 10 ( Pelaksana - Pj - Kepala Puskesmas - Dinkes Kota ) ; Auditor
pelaksana (D, W). melakukan monitoring terhadap pelaksanaan TL
Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu Ada SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen ( Priodik dan terlaksana
merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan dengan baik ); Ada Agenda PTM , Ada undangan PTM , Ada laporan PTM
EP 5 pertemuan tinjauan manajemen tersebut dilakukan 10
dengan agenda sebagaimana tercantum dalam
pokok pikiran (D, W).
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen Ada tindak lanjut dari rekomendasi PTM
EP 6 ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W). 10
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR 1.7 Pembinaan Puskesmas oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota.

Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan terpadu dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dalam rangka perbaikan kinerja, termasuk peningkatan mutu
Kriteria 1.7.1 pelayanan di Puskesmas.
Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai Ada SK Struktur Puskesmas dari Dinas Kesehatan kab/kota,
EP 1 dengan ketentuan peraturan perundang-undangan 10
(R).
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota Ada SK dan program kerja dari Dinas Kesehatan yang disampaikan ke
EP 2 menetapkan kebijakan dan jadwal pembinaan 10 Puskesmas dg program yang jelas , terjadwal dan terukur
terpadu Puskesmas secara periodik (R, D, W)
Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah Ada Perencanaan Perbaikan Srategis (PPS), ada bukti Dinas Kesehatn
kabupaten/kota melaksanakan pembinaan secara Kabupaten/Kota melaksanakan pembinaan secara terpadu termasuk
terpadu melalui TPCB sesuai ketentuan, kepada pembinaan oleh tim TMPDK / TPCB mulai dari perencanaan,
EP 3 Puskesmas secara periodik, termasuk jika terdapat 10 pelaksanaan kegiatan dan evaluasi kinerja puskesmas , dilakukan
pembinaan teknis sesuai dengan pedoman (D, W). secara priodik dengan menggunakan indikator pembinaan program dan
ada bukti hasil pembinaan kepada Puskesmas . Pembinaan Pencapaian
target Pis PK, target SPM, PPN dan pemenuhan standar pelayanan
Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil ada dokumen TPCB menyampaikan hasil secara tertulis beserta
pembinaan, termasuk jika ada hasil pembinaan analisisnya ,dan bukti feedback dari dinkes baik berupa rekomendasi
teknis oleh masing-masing bagian di dinas ataupun posisi puskesmas dibandingkan dengan puskesmas lainnya
EP 4 kesehatan, kepada kepala dinas kesehatan daerah 10
kabupaten/kota dan memberikan umpan balik
kepada Puskesmas (D, W).
Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan ada kegiatan TPCB pertemuan dengan PJ , ataupun pemegang program
penyusunan rencana usulan kegiatan dan rencana ataupun minlok ataupun pertemuan lainnya yang membahas ataupun
EP 5 pelaksanaan kegiatan Puskesmas, yang mengacu 10 penyusunan RUK dan pelaksanaan RPK .
pada rencana lima tahunan Puskesmas (R, D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil Ada feedback hasil penilaian Kinerja Puskesmas.Hasil lokmin , jika ada
pelaksanaan lokakarya mini dan pertemuan rekomendasi untu ditindak lanjuti oleh Dinas maka dibuat surat dan
tinjauan manajemen Puskesmas yang menjadi lampirankan notulen
EP 6 kewenangannya dalam rangka membantu 10
menyelesaikan masalah kesehatan yang tidak bisa
diselesaikan di tingkat Puskesmas (D, W).
Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan Ada bukti Feedback Dinas Kesehatan melakukan Pembinaan dan
memberikan umpan balik hasil pemantauan dan ditindak lanjuti oleh Puskesmas
EP 7 evaluasi penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas 10
secara berkala (D, W).
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan Ada bukti dokumen Feedback dari Dinas Kesehatan, ada bukti
EP 8 balik hasil pembinaan dan evaluasi kinerja oleh 10 dokumen menjelaskan tentang feedback dinkes yang ditindak lanjuti
TPCB (D, W). oleh Puskesmas
Jumlah 0 80 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1020
CAPAIAN 0.00%
PJ PELAKSANA
Rosani, SE
Rosani, SE
Rosani, SE
Rosani, SE
Rosani, SE
Rosani, SE
Rosani, SE
PJ PELAKSANA
Rosani, SE
Rosani, SE
Rosani, SE
Rosani, SE
PJ PELAKSANA
Susep Satriana, S.Tr.Gz.
PJ PELAKSANA
Susep Satriana, S.TR.Gz
Susep Satriana, S.TR.Gz

PJ PELAKSANA
Susep Satriana, S.Tr.Gz
PJ PELAKSANA
PJ PELAKSANA
PJ PELAKSANA
Nurfadli, AMF
Nurfadli, AMF
Nurfadli, AMF
Nurfadli, AMF
PJ PELAKSANA
Nurfadli, AMF
Nurfadli, AMF
Nurfadli, AMF
Nurfadli, AMF
Nurfadli, AMF
PJ PELAKSANA
Nurfadli, AMF
Nurfadli, AMF
Nurfadli, AMF
PJ PELAKSANA
Nurfadli, AMF
Nurfadli, AMF
PJ PELAKSANA
Nurfadli, AMF
Nurfadli, AMF
PJ PELAKSANA
Nurfadli, AMF
Nurfadli, AMF
Nurfadli, AMF
Nurfadli, AMF
PJ PELAKSANA
Nuraya Aici, S.Kep.
Nuraya Aici, S.Kep.
Nuraya Aici, S.Kep.
Nuraya Aici, S.Kep.
Nuraya Aici, S.Kep.
PJ PELAKSANA
Nuraya Aici, S.Kep.
Nuraya Aici, S.Kep.
Nuraya Aici, S.Kep.

Nuraya Aici, S.Kep.
PJ PELAKSANA
Trisna Silvia, S.KL
Trisna Silvia, S.KL
Trisna Silvia, S.KL
Trisna Silvia, S.KL
PJ PELAKSANA
Trisna Silvia, S.KL
Trisna Silvia, S.KL

Trisna Silvia, S.KL
Trisna Silvia, S.KL
PJ PELAKSANA
Trisna Silvia, S.KL.

PJ PELAKSANA
Nurfadli, AMF
Nuraya Aici, S.Kep
Nuraya Aici, S.Kep
PJ PELAKSANA
Nuraya Aici, S.Kep
Nuraya Aici, S.Kep
Nuraya Aici, S.Kep
PJ PELAKSANA
Nuraya Aici, S.Kep
Nuraya Aici, S.Kep
Nuraya Aici, S.Kep

PJ PELAKSANA
Nely Hartaty, S.Tr.Keb
Nely Hartaty, S.Tr.Keb
PJ PELAKSANA
Susep Satriana, S.Tr. Gz

PJ PELAKSANA
PJ PELAKSANA
PJ PELAKSANA
Riski Novi Yanti, SKM


BAB.II. PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF
Puskesmas Air Balui
Kabupaten/Kota Musi Banyuasin
STANDAR 2.1 Perencanaan terpadu pelayanan UKM.

Kriteria 2.1.1 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas
sektor sesuai dengan analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, data hasil penilaian kinerja (capaian indikator kinerja) Puskesmas termasuk
memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) dan capaian target standar pelayanan
minimal (SPM) daerah kabupaten/kota.
EP 1 Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan Ada laporan dan bukti telah
masyarakat dianalisis bersama dengan lintas dilakukan identifikasi kebutuhan dan
program dan lintas sektor sebagai bahan untuk harapan masyarakat (dikumpulkan
pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan dr berbagai sumber atau sesuai SOP
UKM (D, W). atau KAK. Contoh alat bukti : sumber
data SMD,PIS-PK,MMD
10 Laporan/notulen pelaksanaan
identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat,Bukti pendukung proses
(UANG (Undangan Absensi Notulen
Gambar))
EP 2 Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan Ada hasil dan bukti telah dilakukan
masyarakat dianalisis bersama dengan lintas analisa (sesuai SOP atau KAK atau
program dan lintas sektor sebagai bahan untuk PMK 44/2016) contoh alat bukti :
pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan 10 Data hasil analisis IKH,Bukti
UKM (D, W). Pendukung Proses (UANG (Undangan
Absensi Notulen Gambar))
berdasarkan RUK.
EP 3 Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas Ada data capaian kinerja UKM, ada
dianalisis bersama lintas program dan lintas hasil analissi ( sesuai SOP atau KAK
sektor dengan memperhatikan hasil pelaksanaan atau PMK 44/2016) serta bukti
PIS PK sebagai bahan untuk pembahasan dalam pendukung proses. Contoh : Data
menyusun rencana kegiatan yang berbasis Kinerja UKM periode sebelumnya,
wilayah kerja (R, D, W). 10 Laporan/Notulen hasil anlisis data
kinerja,Bukti pendukung proses
Gambar)), memperhatikan hasil PIS-
PK.
EP 4 Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM 1. Tersedia RUK UKM (sesuai tahun
yang disusun secara terpadu dan berbasis atau siklus perencanaan)
wilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil 2. Ada bukti proses penyusunan.
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, Contoh : Laporan pelaksanaan
hasil pembahasan analisis data capaian kinerja identifikasi dan harapan
pelayanan UKM dengan memperhatikan hasil masyarakat(IKH,PIS-PK)berdasarkan
pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W). RUK yg telah disusun,RUK UKM atau
RUK PKM yg di dlmnya terdpt UKM,
Bukti pendukung proses penyusunan
10
Gambar)).
Catatan : Tatacara dan siklus
Penyusunan RUK mengacu PMK
44/2016 Manajemen PK dan
kebijakan yg dikeluarkan msg2
daerah.
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 2.1.2 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan
meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat yang proses kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut dilakukan oleh masyarakat sendiri
dengan difasilitasi oleh Puskesmas.
EP 1 Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan 1. Ada kegiatan fasilitasi
Masyarakat yang dituangkan dalam RUK dan pemberdayaan masyarakat yg
RPK Puskesmas termasuk kegiatan tertuang dlm RUK & RPK ( tahun
Pemberdayaan Masyarakat bersumber dari berjalan sesuai siklus perencananan)
swadaya masyarakat dan sudah disepakati 2. Ada bukti proses penyususnan
bersama masyarakat sesuai dengan kebijakan (UANG (Undangan Absensi Notulen
dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W). Gambar))
Contoh : RUK Dan RPK UKM (tahun
10 berjalan ) yg didalamnya terdpt
kegiatan fasilitasi pemberdayaan
masyarakat, Bukti pendukung Proses
Penyusunan (UANG (Undangan
Absensi Notulen Gambar)) Mengacu
ke PMK 8/2019 ,SOP,KAK,dll
EP 2 Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam Ada bukti keterlibatan Masyarakat

kegiatan Pemberdayaan Masyarakat mulai dari dalam kegiatan pemberdayaan mulai
perencanaan, pelaksanaan, perbaikan, dan P1,P2 hingga P3.
evaluasi untuk mengatasi masalah kesehatan di Contoh : Ada bukti proses (jika
wilayahnya (D, W). pertemuan/fasilitasi (UANG
(Undangan Absensi Notulen
10 Gambar)), Intervensi lapangan
(Laporan kegiatan lapangan,dll),
Mulai saat P1,P2 maupun P3 dpt
berupa rapat : (UANG (Undangan
Absensi Notulen Gambar)), kegiatan
lapangan:laporan,foto
kegiatan,RTL,dll.
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1.Ada data cakupan kegiatan, ada
kegiatan pemberdayaan masyarakat (D,W) hasil evaluasi dan rumusan RTL
(tertulis)
2.Ada bukti proses evaluasi dan RTL.
Contoh : Ada data cakupan kegiatan (
10 sbg dasar atau bahan yg akan di
evaluasi), Ada hasil evaluasi dan
rumusan RTL ( dlm bentuk
tertulis/dokumen), Ada bukti proses
((UANG (Undangan Absensi Notulen
Gambar)),dll)
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 2.1.3 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu pada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas.
Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan RPK) 1. Tersedia RPK UKM
tehunan UKM yang Tersedia rencana 2. Tersedia Dokumen RPK Tahunan
pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan UKM yang Puskesmas (sesuai tahun berjalan
EP 1 terintegrasi dalam rencana pelaksanaan kegiatan 10 atau mengikuti siklus perencanaan
(RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan PMK 44/2016.
ketentuan yang berlaku (R). Contoh : RPK Pelayanan UKM,
Dokumen RPK Puskesmas.
Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing- 1. Tersedia RPK bulanan UKM
masing pelayanan UKM yang disusun setiap 2. Tersedia bukti proses penyusunan.
bulan (R). Contoh : RPK Bulanan UKM dgn Pj,
EP2 10 Bukti proses penyusunan (UANG
Gambar)),dll).
Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk Tersedia KAK setiap kegiatan UKM
tiap kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM Contoh : Tersedia KAK tiap kegiatan
EP3 10
sesuai dengan RPK yang disusun (R). UKM. Bukti proses penyusunan ,
mengacu pd RPK.
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan Jika ada perubahan rencana tersedia
pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan, penyesuain dimaksud dan alasan
kebijakan atau kondisi tertentu, dilakukan perubahannya.
EP4 penyesuaian RPK (D, W). 10 Contoh : Rencana awal pelaksanaan
kegiatan, Rencana yg sudah
disesuaikan + catatan alasan
perubahan.
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 2.2 Kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelayanan UKM
Kriteria 2.2.1 Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masukan sasaran, masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas program dan lintas sektor yang dilaksanakan sesuai dengan rencana.
EP 1 Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan 1. Ada jadwal pelaksanaan kegiatan
kegiatan UKM yang disusun berdasarkan hasil UKM (UKM essensial dan
kesepakatan dengan sasaran, masyarakat, pengembangan)
kelompok masyarakat, lintas program dan lintas 2. Ada bukti proses penyusunan
sektor terkait (D, W). bersama.
Contoh : Tersedia jadwal kegiatan,
Ada bukti proses penyusunan jadwal
((UANG (Undangan Absensi Notulen
Gambar)) dgn sasaran,
masyarakat,LP dan LS.
10
EP 2 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Ada bukti penyampaian informasi
diinformasikan kepada sasaran, masyarakat, jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
kelompok masyarakat, lintas program, dan lintas (UKM essensial dan Pengembangan).
sektor melalui media komunikasi yang sudah Contoh : Melalui pertemuan ((UANG
ditetapkan (D, W). (Undangan Absensi Notulen
Gambar)), Melalui surat ke
desa,RW,RT,dll,Melalui
leaflet,medsos,dll)
10
EP 3 Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan Ada bukti penyampaian informasi
jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal jika ada perubahan jadwal
pelaksanaan kegiatan (D, W). pelaksanaan kegiatan UKM
Contoh : Pemberitahuan melalui
10 surat, papan informasi, WA Group.
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 2.2.2 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat untuk menyampaikan
umpan balik dan keluhan.
EP 1 Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik 1. Ada rincian kegiatan UKM ,
yang diperoleh dari masyarakat, kelompok tujuannya, tahap pelaksannaan dan
masyarakat dan sasaran. (D,W) jadwal kegiatan
2. Tersedia bukti penyampaian
kepada sasaran, masyarakat,
kelompok, LP dan LS terkait.)
Contoh : Tersedia rincian kegiatan
UKM mencakup tujuan,
tahapan,jadwal (KAK, jadwal
kegiatan,dll), Tersedia bukti
penyampaian baik kpd sasaran,
kelompok masyarakat,LP dan LS dlm
bentuk (UANG (Undangan Absensi
Notulen Gambar)) (dapat terpisah
atau bersama-sama)
10
EP 2 Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan 1. Kegiatan UKM dilaksanakan dgn
disusun rencana tindaklanjut untuk metode/teknologi yg sudah dikenal
pengembangan dan perbaikan pelayanan. (D,W) (sesuai juknis,juklak,PMK,dll) yg
dituangkan dlm KAK,SOP,dll.
2. Tersedia bukti pelaksanaan
kegiatan. Contoh :Rencana kegiatan
dilengkapi KAK yg mencakup metode
pelaksanaan, mengacu pd
aturan,kebijakan program (masing-
masing).Bukti pelaksanaan kegiatan
sesuai KAK (rapat/pelatihan : (UANG
Gambar)).Pelayanan atau intervensi
lapanagan:laporan,dll)
10
EP 3 Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, 1. Ada sumber umpan balik antara
kelompok masyarakat, dan sasaran lain : Kotak saran, survey kepuasan
ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W). pelanggan, quesioner, catatan dr
pertemuan, masukan lewat medsos
(WA,FB,email,dll).
2.Tersedia rekapan umpan
balik/keluhan,ada bukti di tindak
lanjuti. Contoh : Tersedia sarana
sumber umpan balik,tersedia
rekapan/identifikasi,Tersedia bukti
tindak lanjut terhadap keluhan
(ditempel di papan pengumuman,
jawab medsos,surat,dll)
10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR 2.3 Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM.

Kriteria 2.3.1 Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM Puskesmas
EP 1 Ditetapkan mekanisme komunikasi dan 1. Ada kebijakan, panduan dan SOP
koordinasi untuk mendukung keberhasilan ttg koordinasi dan komunikasi.
pelayanan UKM kepada lintas program dan lintas 2. Ada bukti koordinasi dan
sektor terkait (R). komunikasi oleh PJ UKM, koordinasi
dan pelaksana.
Contoh : Tersedia SK,panduan, SOP
komunikasi dan koordinasi, Ada
bukti pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi.
10
EP 2 Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan 1. Ada informasi, catatan, data yg
pelayanan UKM kepada lintas program dan lintas dikumpulkan dr kegiatan komunikasi
sektor terkait sesuai kebijakan, dan prosedur dan koordinasi sbg bahan evaluasi.
yang ditetapkan. (D, W) 2. Ada hasil dan bukti tindak
lanjutnya.
Contoh : Tersedia informasi,catatan,
data dr kegiatan komunikasi dan
koordinasi
(keluhan,masukan,pengisian ceklist
evaluasi,dll, Tersedia hasil evaluasi
dan bukti tindak lanjutnya sesuai
permasalahan yg muncul selama
komunikasi dan koordinasi.
10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 2.4 Pembinaan berjenjang pelayanan UKM.

Kriteria 2.4.1 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan,
pencapaian kinerja, pelaksanaan kegiatan UKM, dan penggunaan sumber daya.
EP 1 Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan
kepada koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM secara periodik sesuai dengan 1. Ada jadwal pembinaan yg
jadwal yang disepakati (D, W). direncanakan oleh PJ UKM ke
koordinator dan pelaksana UKM.
2. Tersedia bukti pembinaan.
Contoh : Jadwal pembinaan PJ.UKM
ke koordinator dan pelaksana
( Tahunan , bulanan ).Bukti
pembinaan PJ UKM ke koordinaror
dan pelaksana sesuai jadwal yg telah
dibuat (Catatan pembinaan, diskusi,
10 rapat,presensi,ceklist, foto,dll)
EP 2 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas
mengidentifikasi, menganalisis permasalahan dan 1. Tersedia sumber data untuk
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM, identifikasi dan analisis
dan menyusun rencana tindaklanjut (D, W). permasalahan ( ceklist
monitoring,pembinaan, laporan,dll.
2. Ada dokumen hasil identifikasi dan
analisis permasalahan/hambatan
pelaksanaan kegiatan.
Contoh : Kumpulan catatan hasil
pembinaan PJ UKM kpd koordinator
maupun pelaksanaa kegiatan. Hasil
identifikasi dan analisi
masalah/hambatan pelaksanaan
10 kegiatan.
dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan
tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM (D, Ada tindak lanjut mengatasi masalah
W). atau hambatan pelaksanaan kegiatan
sesuai hasil pembinaan.
Contoh : Kumpulan identifikasi
masalah dan hambatan hasil
pembinaan PJ UKM kpd koordinator
maupun pelaksana kegiatan, Bukti
Tindak lanjut sesuai permaslahan( da
dokumentasi alat bukti misalnya
bibingan teknis,job
training,dukungan sumber
10 daya,logistic,dll)
dan pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi
1.Ada data/dokumen hasil evaluasi
berdasarkan hasil pelaksanaan pada elemen
pelaksanaan tindak lanjut sesuai
penilaian huruf c dan melakukan tindaklanjut
masalah pd EP sebelumnya.
atas hasil evaluasi (D,W).
2.Tersedia bukti proses evaluasi
antara PJ UKM, koordinator dan
pelaksana.
3.Tersedia bukti telah dilakukan
tindak lanjut jika masih
diperlukan,Tersedia bukti telah
dilakukan tindak lanjut jika masih
diperlukan.
Contoh:Data/dokumen hasil evaluasi
pembinaan PJ UKM k koordinator
dan pelaksanaan
(Tahunan,Bulanan),Bukti Tindak
Lanjut sesuai permaslahan
(dokumentasi alat bukti misalnya jika
ada bimbingan teknis,job
training,dukungan sumber
daya,logistik,dll), Bukri proses
evaluasi (UANG (Undangan Absensi
10 Notulen Gambar))
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 2.5 Penguatan pelayanan UKM dengan PIS PK.
Kriteria 2.5.1 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan tim pembina keluarga melaksanakan pemetaan
dan intervensi kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal yang sudah disepakati.
EP 1 Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim Ada Tim Pembina keluarga yg sudah
pengelola data PIS-PK dengan uraian tugas yang dibentuk,tenaga admin dan sumber
jelas (R). dgn uraian tugas yg jelas.
Contoh : SK Tim Pembina keluarga
10 dgn uraian tugas yg jelas.
EP 2 Tim pembina keluarga melakukan kunjungan
keluarga dan intervensi awal yang telah 1. Ada rencana kunjungan dan
direncanakan melalui proses persiapan dan intervensi awal dr Tim Pembinan
mendokumentasikan kegiatan tersebut (D, W). Keluarga.
kunjungan keluarga dan intervensi
awal sesuai rencana.
Contoh :Rencana kunjungan dan
intervensi awal, Bukti kunjungan
keluarga dan intervensi awal( Data
kunjungan rumah,laporan,foto
10 kegiatan,dll)
EP 3 Tim pembina keluarga melakukan penghitungan
indeks keluarga sehat (IKS) pada tingkat
1. Tersedia data IKS semua kegiatan.
keluarga, RT, RW, desa/kelurahan, dan
2. Ada bukti pengisian aplikasi atau
Puskesmas secara manual atau secara elektronik
secara manual.
(dengan Aplikasi Keluarga Sehat) (D).
Contoh :Ada data IKS
Keluarga,RT,RW,desa &
Kecamatan.Data telah diinput ke
dalam Aplikasi Keluarga sehat atau
10 manual.
EP 4 Tim pembina keluarga menyampaikan informasi 1. Ada bukti penyampaian informasi
masalah kesehatan kepada kepala Puskesmas, masalah kesehatan berdasarkan
penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, pendataan PIS-PK.
dan pelaksana kegiatan UKM untuk bersama- 2. Tersedia hasil analisis bersama
sama melakukan analisis hasil kunjungan atas hasil kunjungan keluarga.
keluarga dan mengomunikasikan dengan Contoh :Bukti penyampaian
penanggung jawab mutu (D, W) informasi (UANG (Undangan Absensi
Notulen Gambar)),Hasil analisi
kunjungan keluarga.
10
EP 5 Tim pembina keluarga bersama penanggung
jawab UKM, koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM menyusun intervensi
1. Ada rencana intervensi lanjut
lanjut kepada keluarga sesuai permasalahan
sesuai permasalahan keluarga.
kesehatan pada tingkat keluarga (D, W).
2. Tersedia bukti proses penyusunan.
Contoh : Rencana Intervensi Lanjut,
Bukti proses penyusunan rencana
intervensi lanjut (UANG (Undangan
10 Absensi Notulen Gambar))
EP 6 Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan
pelaksanaan intervensi lanjut bersama dengan
pihak terkait (D, W).
PJ UKM mengkoordinir pelaksanaan
intervensi lanjut.
Contoh : Ada rekam jejak/proses yg
membuktikan PJ UKM mengkoordinir
pelaksanaan intervensi lanjut sesuai
rencana di EP sebelumnya (UANG
(Undangan Absensi Notulen Gambar))
jika rapat koordinasi PIS-PK oleh PJ
10 UKM,catatan lapangan,foto kegiatan)
Jumlah 0 60 0.00%
Kriteria 2.5.2 Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi
dengan pelayanan UKM Puskesmas.
EP 1 Tim pembina keluarga bersama dengan
penanggung jawab UKM melakukan analisis IKS 1. Ada hasil analisis IKS Awal dan
awal dan pemetaan masalah di tiap tingkatan pemetaan masalah ditiap tingkatan
wilayah, sebagai dasar dalam menyusun rencana wilayah serta rencana intervensi
intervensi lanjut secara terintegrasi lintas lanjut.
program dan dapat melibatkan lintas sektor 2. Tersedia bukti proses analisi dan
terkait (D, W) pemetaan di maksud.
Contoh : Hasil analisis awal dan
pemetaan wilayah PIS-PK, Ada
rencana intervensi lanjut,Tersedia
bukti proses analisi dan pemetaan
dimaksud (UANG (Undangan Absensi
10 Notulen Gambar)).
EP 2 Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan
dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan
dan lokakarya triwulanan Puskesmas.(D, W). Ada rencana intervensi lanjut sbg
bahan yg akan disampaikan,tersedia
bukti penyampaian dlm minilok dan
tribulanan.Contoh : Rencana
intervensi lanjut,bukti
dikomunikasikan dan
dikoordinasikan Minilokakarya
Gambar)),Bukti dikomunikasikan dan
dikoordinasikan Tribulanan dgn LS
10 (DAUN/GAUN)
EP 3 Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan Bukti pelaksanaan intervensi lanjut
rencana yang disusun (D,W) sesuai rencana
Contoh :Bukti kegiatan mengikuti
jenis intervensi lanjut yg dibutuhkan
sesuai rencana (misalnya jika
pelatihan (UANG (Undangan Absensi
Notulen Gambar)) ,jika pelayanan-
laporan,foto kegiatan,dll)
10
EP 4 Penanggung jawab UKM Puskesmas
berkoordinasi dengan penanggung jawab UKP,
laboratorium, dan kefarmasian, penanggung Ada bukti koordinasi dr PJ UKM dgn
jawab jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas UKPP,Pj Jaringan dan Pj Jejaring dlm
dalam melakukan perbaikan pelaksanaan pelaksanaan intervensi lanjutan.
intervensi lanjutan yang dilakukan (D, W). Contoh:Bukti koordinasi dgn Pj
UKPP:rapat,diskusi,turun bersama
kelapangan, dll, (UANG (Undangan
Absensi Notulen Gambar)), Bukti
koordinasi dgn Pj Jaringan :
rapat,sidkusi,turun bersama ke
lapangan, dll, (UANG (Undangan
Absensi Notulen Gambar)), Bukti
koordinasi dgn Pj Jejaring :
rapat,diskusi,turun bersmaa ke
lapngan, dll, (UANG (Undangan
10 Absensi Notulen Gambar)).
EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
pada setiap tahapan PIS PK antara lain melalui Ada data,catatan yg dikumpulkan
supervisi, laporan, lokakarya mini dan misalnya melalui ceklist monitoring
pertemuan-pertemuan penilaian kinerja (D, W). sbg bahan evaluasi dan tindak lanjut
perbaikan.Tersedia bukti proses
evaluasi dan tindak lanjut utk
perbaikan dimaksud.
Contoh: Data capaian,ceklist
supervisi,monitoring,laporan kegiatan
bahan evaluasi dan RTL, Hasil
evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
(dokumen,laporann
evaluasi,dll),Bukti proses evaluasi,
Hasil evaluasi dan tindak lanjut
perbaikan (laporan,dll) (UANG
10 Gambar)).
EP 6 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM melaksanakan intervensi lanjut dan Laporan hasil intervensi lanjut,Telah
melaporkan hasil yang telah dilaksanakan dilakukan pemutakhiran data.
kepada tim pembina keluarga dan selanjutnya Contoh :Laporan hasil intervensi
dilakukan pemuktahiran/update dokumentasi lanjut,Bukti pemutakhiran data PIS-
(D, W). 10 PK
Jumlah 0 60 0.00%
Kriteria 2.5.3 Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervensi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap
masalah-masalah kesehatan.
EP 1 Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan Ada SK penetapan sasaran germas.
kegiatan UKM Puskesmas oleh kepala Contoh : SK penetapan sasaran
Puskesmas (R). 10 Germas
EP 2 Dilaksanakan penyusunan perencanaan
ADa rencana kerja pembinaan
pembinaan Germas secara terintegrasi dalam
Germas, Tersedia bukti proses
kegiatan UKM Puskesmas (D, W).
penyusunan rencana.
Contoh : RUK yg di dalamnya terdpt
rencana pembinaan Germas, Tersedia
bukti proses penyusunan (UANG
Gambar)). Terdapat rencana
10 pembinaan Germas.
EP 3 Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan
Germas yang melibatkan lintas program dan Ada bukti pelaksanaan pembinaan
lintas sektor terkait untuk mewujudkan Germas sesuai rencana kerja
perubahan perilaku sasaran Germas (D, W). melibatkan LP dan LS.
Contoh : Bukti pembinaan Germas
mengikuti jenis kegiatan yg tertuang
dlm rencana
kegiatan(rapat/pertemuan (UANG
Gambar)),kunjungan lapangan,
penyuluhan,dll-Laporan
10 kegiatan,foto,dll. Dgn LP dan LS.
EP 4 Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga Ada bukti kegiatan pemberdayaan
dan individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat,keluarga dan individu.
masyarakat hidup sehat (D, W). Contoh :Ada bukti pelaksanaan
kegiatan pemberdayaan masyarakat
10 (bukti)
EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat Ada data capaian,ceklist monitoring
hidup sehat (D,W). sbg dasar melakukan evaluasi dan
tindak lanjut.Tersedia bukti proses
evaluasi dan bukti tindak lanjut.
Contoh : Ada data capaian,hasil
monitoring,surpervisi serta hasil
evaluasi dan tindak lanjut. Trsedisa
bukti evaluasi dan tindak lanjut
Gambar)), laporan kunjungan
10 lapanagn,dll)
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial

Kriteria 2.6.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM 1.Tersedia data capaian pelayanan
Esensial Promosi Kesehatan sesuai dengan yang promkes sesuai kebijakan
diminta dalam pokok pikiran disertai dengan puskesmas(bulanan,tiga
analisisnya (R, D). bulanan,tahunan).
2.Ada indikator/target kinerja utk
promosi kesehatan tahunan dan
bulanan. Contoh :Ada data capaian
kinerja promkes sesuai (Bulanan,tiga
bulanan dan tahunan).Ada indikator
kinerja promkes (tahunan dan
bulanan)
10
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM 1.ADa rencana kerja Promkes sesuai
Esensial Promosi Kesehatan sebagaimana pokok RPK, ada jadwal pelaksanaan
pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai kegiatan.
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan 2.Tersedia bukti pelaksanaan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W) kegiatan
Contoh : Ada rencana kerja Promkes
sesauai RPK, Ada jadwal pelaksanaan
(BUlanan),Tersedia bukti proses
pelaksanaan (UANG (Undangan
Absensi Notulen Gambar)),catatan
10 pelaksanaan,dll.
EP 3 Dilakukan pemantauan secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator 1.Ada rencana atau jadwal
dan upaya yang telah dilakukan (D, W) pemantaun dan penilaian
2.Tersedia bukti proses pemantauan
dan penilaian secara periodik dan
berkesinambungan
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil
pemantauan.Contoh :Ada rencana
atau jadwal pemantauan sesuai RPK,
Tersedia bukti proses pemantauan
dan penilaian ( Ceklist pemantauan,
catatan pelaksanaan, dll), Tersedia
bukti tindak lanjut sesuai hasil
10 pemantauan.
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
1. Ada rencana tindak lanjut sesuai
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D,
hasil pemantauan dan penilaian
W)
2.Tersedia bukti penyusunan
rencana dan bukti tindaklanjut
Contoh : Ada rencana tindak lanjut,
tersedia bukti proses penyusunana
rencana tindak lanjut (UANG
10 (Undangan Absensi Notulen Gambar))
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan 1. Ada bukti pencatatan dan
pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas pelaporan
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan 2.Tersedia prosedur pencatatan dan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W). pelaporan
Contoh : Pencatatan dan pelaporan
mengacu ke SOP, SOP Pencatatan
10 dan Pelaporan.
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 2.6.2 Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Penyehatan Lingkungan.

(bulanan,tiga bulanan,tahunan)
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM 2.Ada indikator/target kinerja utk
Esensial Penyehatan Lingkungan sesuai dengan kesling (Tahunan dan bulanan)
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D,
W).
10
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan 1.Ada rencana kerja kesling sesuai
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM RPK,serta jadwal pelaksanaan
Esensial Penyehatan Lingkungan sebagaimana kegiatan bulanan
pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai 2.Tersedia bukti pelaksanaan
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan (UANG (Undangan Absensi
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W) Notulen Gambar)), catatan
10 pelaksanaan,dll)
berkesinambungan terhadap capaian indikator
1. Ada rencana atau jadwal
dan upaya yang telah dilakukan (D, W).
pemantauan dan penilaian
berkesinambungan ( ceklist
pemantauan,catatan pelaksanaan,dll)
10 pemantauan.
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan 1.Ada rencana tindak lanjut sesuai
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang hasil pemantauan dan penilaian
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, 2.Tersedia bukti penyusunan
W). rencana dan bukti tindaklanjut.
10 Gambar))
EP 5 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan 1.Ada bukti pencatatan dan
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan 2.Tersedia pencatatan dan pelaporan.
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W). ( Mengacu ke SOP Pencatatan dan
10 Pelaporan)
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 2.6.3 Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga.

EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM
Esensial Kesehatan Keluarga sesuai dengan 1.Tersedia data capaian pelayanan
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D) kesga sesuai kebijakan
Puskesmas(bulanan,tiga
bulanan,tahunan)
2. Ada indikator/target kinerja untuk
10 kesga (tahunan dan bulanan)
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan 1.Ada rencana kerja kesga sesuai
Esensial Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok kegiatan (Bulanan)
pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai 2.Tersedia bukti proses pelaksanaan
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan.(UANG (Undangan Absensi
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W) Notulen Gambar)), catatan
10 pelaksanaan,dll)
EP 3 Dilakukan pemantauan secara periodik dan 1.Ada rencana atau jadwal
berkesinambungan terhadap capaian indikator pemantauan dan penilaian
dan upaya yang telah dilakukan (D, W). 2.Tersedia bukti proses pemantauan
berkesinambungan
10 pemantauan.
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan 1.Ada rencana tindak lanjut sesuai
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, 2.Tersedia bukti penyusunan
W). 10 rencana dandan
bukti tindaklanjut.
Pencatatan Pelaporan))
EP 5 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan
pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
10
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 2.6.4 Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Gizi

EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM 1. Tersedia data capaian pelayanan
esensial gizi sebagaimana yang diminta dalam gizi sesuai kebijakan
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D). Puskesmas(bulanan,tiga
bulanan,tahunan)
2.Ada indikator/target kinerja utk
10 Gizi (Tahunan dan bulanan)
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan 1. Ada rencana kerja Gizi sesuai RPK,
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM serta jadwal pelaksanaan kegiatan
Esensial Gizi sebagaimana pokok pikiran dan 2.Tersedia bukti pelaksanaan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, kegiatan
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan (R, D, W). 10
EP 3 Dilakukan pemantauan secara periodik dan 1.Ada rencana atau jadwal
dan upaya yang telah dilakukan (D, W). 2.Tersedia bukti proses pemantauan
berkesinambungan
10 pemantauan.
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan 1,Ada rencana tindak lanjut sesuai
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, 2.Tersedia bukti penyusunana
W). rencana dan bukti tindaklanjut.
10 Gambar))
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada 1.Ada bukti pencatatan dan
kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah pelaporan
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang 2.Tersedia pencatatan dan pelaporan.
telah ditetapkan (R, D, W). (Mengacu ke SOP Pencatatan dan
10 Pelaporan)
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 2.6.5 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.
1.Tersedia data capaian pelayanan
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM P2P sesuai kebijakan
esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Puskesmas( bulanan,tigabulanan,tah
sesuai dengan pokok pikiran disertai dengan unan)
analisisnya (R, D). 2.Ada indikator/target kinerja utk
10 P2P (Tahunan dan bulanan)
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan 1.Ada rencana kerja P2P sesuai
Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit kegiatan (Bulanan)
sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di 2.Tersedia bukti proses pelaksanaan
dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur kegiatan (UANG (Undangan Absensi
dan kerangka acuan kegiatan yang telah Notulen Gambar)), catatan
ditetapkan (R, D, W). pelaksanaan,foto,dll)
10
1. Ada rencana atau jadwal
berkesinambungan terhadap capaian indikator
pemantauan dan penilaian
dan upaya yang telah dilakukan (D, W).
berkesinambungan (Ceklist
pemantauan, catatan
pelaksanaan,dll)
10 pemantauan.
rencana dan bukti tindaklanjut.
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan (UANG (Undangan Absensi Notulen
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang Gambar)), dll)
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D,
W).
10
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan 2.Tersedia prosedur pencatatan dan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W). pelaporan. (Mengacu ke SOP
10 Pencatatan dan Pelaporan)
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 2.7 Penyelenggaraan UKM pengembangan

Kriteria 2.7.1 Cakupan dan pelaksanaan UKM Pengembangan dilakukan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya
EP 1 Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM
Pengembangan sesuai dengan hasil analisis 1.Ada penetapan jenis-jenis
permasalahan di wilayah kerja Puskesmas (R, D). pelayanan UKM Pengembangan
(Tertuang di dlm RUK)
2.Tersedia bukti proses pemilihan
dan penetapannya.
Contoh : SK Penetapan jenis
pelayanan,Tersedia bukti proses
penyusunan pemilihan dan
penetapannya (UANG (Undangan
Absensi Notulen Gambar)), dll),lihat
10 PMK 44/2016
EP 2 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM
Pengembangan disertai dengan analisisnya (R,D).
1. Tersedia data capaian pelayanan
UKM Pengembangan sesuai
kebijakan
Puskesmas(bulanan,tigatahuanan,ta
hunan)
2. Ada Indikator / target Kinerja
(Tahunan dan bulanan).
Catatan : Dokumen berisikan capaian
penilaian kinerja Puskesmas :
a.Indikator sesuai dgn yg ditetapkan
pd SK Indikator. b.SK Indikator UKM
Pengembanagan tdk harus dibuat
10 tersendiri.
EP 3 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan
2.Tersedia bukti proses
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM
pelaksanaan kegiatan.
Pengembangan yang telah ditetapkan dan
(DAUN/GAUN,catatan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,
pelaksanaan,foto,dll))
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan (R, D, W).
10
EP 4 Dilakukan pemantauan secara periodik dan 1. Ada rencana atau jadwal
dan upaya yang telah dilakukan (D, O, W). 2.Tersedia bukti proses pemantauan
berkesinambungan (Ceklist
pemantauan, catatan pelaksanaan,
10 dll)
EP 5 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil
perencanaan (D, W) 10 pemantauan.
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan 2. Tersedia prosedur pencatatan dan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W) pelapaoran (Mengacu ke SOP
10 Pencatatan dan Pelaporan)
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR 2.8 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja pelayanan UKM

Kriteria 2.8.1 Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan supervisi untuk pengawasan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas
yang dapat dilakukan secara terjadwal atau sewaktu-waktu.
EP 1 Penanggung jawab UKM menyusun kerangka Tersedia KAK dan Jadwal Suvervisi
acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas (R,D). 10
EP 2 Kerangka acuan dan jadwal supervisi 1.Ada KAK dan jadwal Supervisi oleh
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas Pj UKM
diinformasikan kepada koordinator pelayanan 2.Tersedia bukti proses penyampaian
dan pelaksana kegiatan UKM (D, W). 3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil
10 pemantauan.
EP 3 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas melaksanakan analisis mandiri
terhadap proses pelaksanaan kegiatan UKM 1.Ada data dan informasi yg telah
Puskesmas sebelum supervisi dilakukan (D, W). dikumpulkan oleh masing-masing
koordinator dan pelaksana kegiatan.
2.Tersedia hasil analisis mandiri oleh
masing-masing koordinator dan
pelaksana kegiatan.
Contoh : Format survei sudah
dilakukan pengisian (D),Pd format
survei tersedia bagian yg diisi sendiri
oleh pelaksana, dan bagian yg akan
dikonfirmasi oleh Kepala Puskesmas
10 dan Pj.UKM (O)
EP 4 Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM 10 1. Ada KAK dan Jadwal survei Kapus
Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan dan PJ UKM ( yg telah di
kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal sosialisasikan sebelumnya)
yang disusun (D, W). 2.Tersedia bukti Kapus dan PJ UKM
telah melaukan supervisi sesuai KAK
dan Jadwal.
Contoh :Tersedia bukti proses
pelaksanaan supervisi sesuai jadwal
dan KAK 3.Ada bukti tindak lanjut
sesuai hasil pemantauan., Rekam
kegiatan supervisi, apakah setiap
petugas/pelaksana UKM sudah di
supervisi.
EP 5 Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM 10

1. Tersedia data/informasi hasil
Puskesmas menyampaikan hasil supervisi
supervisi (masing-masing Kapus dan
kepada koordinator pelayanan dan pelaksanan
Pj.UKM
kegiatan (D, W).
2. Tersedia bukti penyampaian hasil
supervisi.
Contoh : Kepala Puskesmas dan Pj
UKM secara periodik menyampaikan
hasil supervisi sbg umpan balik kpd
para pelaksana
EP 6 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan 10
UKM menindaklanjuti hasil supervisi dengan 1.Ada catatan,informasi hasil
tindakan perbaikan sesuai dengan permasalahan supervisi Kapus dan Pj UKM yg perlu
yang ditemukan (D, W). ditindaklanjuti koordinator dan
pelaksana UKM
2. Tersedia bukti telah
ditindaklanjuti.
Contoh : Bukti hasil tindak lanjut
bila berupa kegiatan maka berupa
rekam kegiatan (D/W), bila berupa
pengadaan atau usulan maka
surat/usulan pengadaan barang
sesuai dgn kebutuhan yg di maksud
(D/W)
Jumlah 0 60 0.00%
Kriteria 2.8.2 Penanggung jawab UKM wajib melakukan pemantauan dalam upaya pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan jadwal yang sudah disusun agar
dapat mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.
EP 1
1.Ada jadwal dan pemantauan yg

direncanakan oleh Pj.UKM
2. Tersedia KAK kegiatan UKM yg
akan di pantau.
pemantauan sesuai jadwal
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan Contoh : Bukti hasil tindak lanjut
kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal berupa rekam kegiatan
kegiatan pelayanan UKM (D, W). (D/W),pemahaman Pj.UKM dan
Pelaksana ttg bgmn dan kapan
dilakukannya Pemantauan
Pelaksanaan kegiatan, Pemantauan
didasarkan pd kesesuain dgn Jadwal
pelaksanaan kegiatan ( Jadwal
tersedia, Pj UKM dan Pelaksana
memperhatikan jadwal pd saat
10 menyusun kegiatan,prinsip 5 W1H.
telah dikumpulkan sebelumnya.
EP 2
Dilakukan pembahasan terhadap hasil Gambar))
pemantauan dan hasil capaian kegiatan 2.Tersedia bukti pembahasan hasil
pelayanan UKM oleh kepala Puskesmas, pemantauan dalam minilokarya dan
penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator tribulan.
pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM dalam
lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini
triwulanan (D, W). 10
EP 3
1.Ada rencana tidak lanjut sesuai
hasil pembahasan dan pemantauan
2. Tersedia bukti pelaksanaan tindak
lanjut perbaikan.
Catatan : Bukti hasil tindak
lanjut.Bila berupa kegiatan maka
berupa rekam kegiatan (D/W),Tindak
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator lanjut disini adalah hal-hal yg bisa
pelayanan, dan pelaksana melakukan tindak dilakukan oleh Pj.UKM dan
lanjut perbaikan berdasarkan hasil pemantauan pelaksana UKM segera utk mengatasi
(D, W). maslah dlm pelaksana
kegiatan.Sedangkan yg
membutuhkan sumberdaya yg besar
dan harus dibahas dgn pimpinan
atau memerlukan minlok utk dibahas
bersama sama dgn upaya lain,
dilakukan pd Ep4 dan Ep 5.
10
EP 4
1. Ada penyesuaian rencana (jika
diperlukan)
2. Tersedia bukti proses perbaaikan
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM (diskusi,rapat,dll)
bersama lintas program dan lintas sektor terkait Bila diperlukan perubahan
melakukan penyesuaian rencana kegiatan rencana,baik bulanan,maupun
berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap perubahan terhadap RPK,misalnya
mempertimbangkan kebutuhan dan harapan PAK.Maka perlihatkan bukti
masyarakat atau sasaran (D, W) rencana/jadwal yg berubah (D).
Pelaksana/Pj.UK M memahami
kenapa terjadi perubahan
kegiatan,penyebab dan bentuk
10 perubahan (W).
EP 5 1.Ada jadwal baru atau penyesuaian
Penanggung jawab UKM Puskesmas rencana kegiatan yg akan
menginformasikan penyesuaian rencana kegiatan dikoordinasikan
kepada koordinator pelayanan, pelaksanan 2. Tersedia bukti koordinasi dgn
kegiatan, sasaran kegiatan, lintas program dan koordinator, pelaksana, sasaran, LP
lintas sektor terkait (D,W). 10 dan LS.
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 2.8.3 Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM
EP 1 Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)
Tersedia keteapan ttg Indikator
Kinerja pelayanan UKM
Catatan: Penetapan Kepala
Puskesmas ttg Indikator Kinerja
berdasarkan : Standar Pelayanan
Minimal, Kebijakan/Pedoman dr
Kemenkes, Kebijakan/Pedoman dr
Dinkes Prop, Kebijakan/Pedoman
10 Dinkes Kota,Kebijakan Puskesmas.
EP 2 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan Tersedia data capaian pelayanan
UKM melakukan pengumpulan data capaian UKM (periode sesuai kebijakan
indikator kinerja pelayanan UKM sesuai dengan puskesmas, bulanan, tiga bulanan,
periodisasi pengumpulan yang telah ditetapkan. tahunan)) oleh koordinator dan
(R, D,W) 10 pelaksana kegiatan.
EP 3 Penanggung jawab UKM dan Koordinator
1.Tersedia data capain pelayanan
pelayanan serta pelaksana kegiatan melakukan
UKM sesuai periode yg dibutuhkan
pembahasan terhadap capaian kinerja bersama
atau mengacu pd kebijakan
dengan lintas program. (D,W)
Puskesmas (bulanan,tiga
bulanan,tahunan).
2. Ada analisis capaian dgn
membandingkan indikator/target
kinerja masing-masing UKM
10 (Tahunan dan bulanan)
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan 1.Ada rencana tindak lanjut sesuai
capaian kinerja pelayanan UKM. (D,W) hasil pembahasan capaian kinerja
UKM
2.Tersedia bukti proses penyusunan
10 (Undangan Absensi Notulen Gambar))
EP 5 Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) Ada bukti pelaporan kinerja yg dikirm
ke Dinkes (periode laporan) sesuai
kebijakan masing-masing daerah),
bukti pengiriman pelaporan kinerja
(bisa terpisah,bisa bersama dgn
10 semua kegiatan puskesmas)
EP 6 Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota terhadap
laporan upaya perbaikan capaian kinerja Ada umpan balik dinkes terhadap
pelayanan UKM Puskesmas secara periodik. (D) laporan yg dikirim.
Bukti kegiatan tdk arus jawaban
surat bisa bisa pertemuan di Dinkes
atau kunjungan ke Puskesmas. Bukti
pembahasan bersma dgn pelaksana
dan Pj.UKM yg capaian kinerjanya
diperhatikan.Misalnya, krn tdk
tercapai. Bisa juga dibuktikan dgn
fasilitasi yg diberikan utk rencana
10 perbaikan.
EP 7 Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik
dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. (D)
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai
hasil umpan balik dr Dinkes
2.Tersedia bukti tindak proses
penyusunan rencana tindak lanjut
Gambar)).
Tindak lanjut hasil feedback dr
Dinkes,dibuktikan dgn rekam
kegiatan,laporan dan bentuk
kegiatan lainnya yg dilaksanakan sbg
10 perbaikan dr permaslahan kinerja.
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA 2.8.4. Penilaian kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukan akuntabilitas dalam pengelolaan
pelayanan UKM
EP 1 Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM, 1.Ada jadwal pembahasan kinerja yg
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan sudah ditetapkan
UKM melakukan pembahasan penilaian kinerja 2. Tersedia bukti pembahasan kinerja
paling sedikit dua kali dalam setahun (R, D, W). sesuai jadwal (UANG (Undangan
Absensi Notulen Gambar))
10
EP 2 Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil 1.Ada rencana tindak lanjut sesuai
pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM hasil pembasan kinerja
(D, W). 2. Tersedia bukti proses penyusunan
(Undangan Absensi Notulen Gambar))
10
EP 3 Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas 1.Ada laporan penilaian kinerja
kesehatan daerah kabupaten/kota (D). Puskesmas (siklus pelaporan)
2. Tersedia bukti pengiriman lapran
10 kinerja
EP 4 Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota terhadap
laporan hasil penilaian kinerja pelayanan UKM Ada umpan balik dr Dinas atas
(D). 10 laporan yg dikirim
EP 5 Hasil umpan balik (feedback) dari dinas Ada tindak lanjut atas umpan balik
kesehatan daerah kabupaten/kota dr Dinas atas laporan yg dikirim.
ditindaklanjuti. (D). (tersedia bukti tindak lanjut,
10
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 0
Total EP 940
CAPAIAN 0.00%
PJ PELAKSANA TARGET PENYELESAIAN PJ MONITORING KETERANGAN
Marhidayati, Am.Keb. Awal Februari dr. Rochmah TE
(Penjelasan terkait perkembangan

penyelesaian Elemen Penilaian
tersebut)
Marhidayati, Am.Keb. Pertengahan Februari dr. Rochmah TE

Marhidayati, Am.Keb. Awal Mei dr. Rochmah TE
Marhidayati, Am.Keb. Awal Mei dr. Rochmah TE

Marhidayati, Am.Keb Pertengahan Mei dr. Rochmah TE

penyelesaian Elemen Penilaian
tersebut)

Marhidayati, Am.Keb Akhir Mei dr. Rochmah TE
Marhidayati, Am.Keb Awal Mei dr. Rochmah TE
Marhidayati, Am.Keb Awal Mei dr. Rochmah TE

Yulice Murni Yenti, Am.Keb Awal Mei Marhidayati, Am.Keb
Yulice Murni Yenti, Am.Keb Pertengahan Mei Marhidayati, Am.Keb

Yulice Murni Yenti, Am.Keb Pertengahan Mei Marhidayati, Am.Keb

Yulice Murni Yenti, Am.Keb Akhir Mei Marhidayati, Am.Keb

Nely Hartaty, S.Tr.Keb. Pertengahan Mei Marhidayati, Am.Keb.
Nely Hartaty, S.Tr.Keb. Pertengahan Mei Marhidayati, Am.Keb.

Masudaria, Am.Keb. Akhir Mei Marhidayati, Am.Keb
Masudaria, Am.Keb. Akhir Mei Marhidayati, Am.Keb

Masudaria, Am.Keb. Awal Juni Marhidayati, Am.Keb
Masudaria, Am.Keb. Awal Juni Marhidayati, Am.Keb

Nova Sari, S.Kep.Ners Awal Mei Marhidayati, Am.Keb
Nova Sari, S.Kep.Ners Awal Mei Marhidayati, Am.Keb
Nova Sari, S.Kep.Ners Pertengahan Mei Marhidayati, Am.Keb

Nova Sari, S.Kep.Ners Akhir Mei Marhidayati, Am.Keb

Nova Sari, S.Kep.Ners Awal Juni Marhidayati, Am.Keb


Riski Novi Yanti, SKM Awal Juni Marhidayati, Am.Keb Promkes

Riski Novi Yanti, SKM Awal Juni Promkes
Riski Novi Yanti, SKM Pertengahan Juni Marhidayati, Am.Keb Promkes
Riski Novi Yanti, SKM Awal Mei Marhidayati, Am.Keb Promkes

Riski Novi Yanti, SKM Pertengahan Mei Marhidayati, Am.Keb Promkes

Riski Novi Yanti, SKM Pertengahan Mei Marhidayati, Am.Keb Promkes
Trisna Silvia, Am.KL Awal Mei Marhidayati, Am.Keb Kesling Kesjaor
Trisna Silvia, Am.KL Awal Mei Marhidayati, Am.Keb Kesling Kesjaor
Trisna Silvia, Am.KL Pertengahan Mei Marhidayati, Am.Keb Kesling Kesjaor

Dwi Sinta Sari, Am.Keb Awal Mei Marhidayati, Am.Keb Kesga Gizi
Dwi Sinta Sari, Am.Keb Awal Mei Marhidayati, Am.Keb Kesga Gizi
Dwi Sinta Sari, Am.Keb Pertengahan Mei Marhidayati, Am.Keb Kesga Gizi
Agung Setiawan, Am.Gz Awal Mei Marhidayati, Am.Keb Kesga Gizi
Agung Setiawan, Am.Gz Awal Mei Marhidayati, Am.Keb Kesga Gizi
Agung Setiawan, Am.Gz Pertengahan Mei Marhidayati, Am.Keb Kesga Gizi

Nova Sari, S.Kep.Ners Akhir Mei Marhidayati, Am.Keb P2PM & P2PTM
Nova Sari, S.Kep.Ners Awal Juni Marhidayati, Am.Keb P2PM & P2PTM
Nova Sari, S.Kep.Ners Awal Juni Marhidayati, Am.Keb P2PM & P2PTM
Sulastri, Am.Kep Pertengahan Mei Marhidayati, Am.Kep Yantrad

Sulastri, Am.Kep Akhir Mei Marhidayati, Am.Kep Yantrad


Marhidayati, Am.Keb Awal Juni dr. Rochmah TE



Marhidayati, Am.Keb Pertengahan Juni dr. Rochmah TE

Marhidayati, Am.Keb Akhir Juni dr. Rochmah TE


BAB.III. PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM, DAN KEFARMASIAN
Puskesmas Air Balui
Kab/ Kota Musi Banyuasin
STANDAR 3.1. Penyelenggaraan pelayanan klinis

Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan pasien dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien, serta mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien
KRITERIA 3.1.1.
Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur
identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien ADA SK ttg Puskesmas menyediakan informasi yang jelas , mudah dipahami
dengan risiko, kendala, dan kebutuhan khusus (R) dan mudah diakses ttg sarana pelayanan, tarif, jenis pelaynanan, alur dan
EP 1 10 proses pelayanan, pendaftaran, alur dan proses pelayanan , rujukan dan
ketersedian tempat tidur untuk puskeswmas rawat inap tata tertib , ada
bukti fisik dan bisa melaukan simulasi
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan,

pedoman, protokol kesehatan, dan prosedur yang
ditetapkan dengan menginformasikan hak dan
EP 2 kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien 10 ada sk , pedoman, panduan , prokes, dan sop , serta sudah diinformasikan
(R, O, W, S).
Puskesmas menyediakan informasi yang jelas,

mudah dipahami, dan mudah diakses tentang tarif, dokumen informasi tentang sarana pelayanan, antara lain, tarif, jenis
jenis pelayanan, proses dan alur pendaftaran, proses pelayanan, proses dan alur pendaftaran, proses dan alur pelayanan,
dan alur pelayanan, rujukan, dan ketersediaan rujukan, dan ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat
EP 3 10
tempat tidur untuk Puskesmas rawat inap (O, W). inap. Informasi tersebut tersedia di tempat pendaftaran ataupun
disampaikan menggunakan cara komunikasi massa lainnya dengan jelas,
mudah diakses, serta mudah dipahami oleh pasien dan masyarakat.
Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien

EP 4 masuk rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap 10 Ada format general concent
(D, W)
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 3.2 Pengkajian, Rencana Asuhan dan Pemberian Asuhan

Penapisan (skrining) dan proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga, serta dengan mencegah penularan infeksi. Asuhan pasien
KRITERIA 3.2.1. dilaksanakan berdasarkan rencana asuhan medis, keperawatan, dan asuhan klinis yang lain dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan berpedoman pada panduan praktik klinis.
Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara
paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk Dokumen pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang kompeten dan
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai Dokumen Rencana Asuhan
EP 1 dengan panduan praktik klinis, termasuk penangan 10
nyeri dan dicatat dalam rekam medis (R, D, O, W).
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga
medis, dapat dilakukan pelimpahan wewenang Tenaga medis dapat memberikan pelimpahan wewenang untuk melakukan
tertulis kepada perawat dan/atau bidan yang telah tindakan kedokteran atau kedokteran gigi tertentu kepada perawat, bidan
mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal atau tenaga kesehatan pemberi asuhan yang lain secara tertulis. Pelimpahan
medis dan pemberian asuhan medis sesuai dengan wewenang tersebut hanya dapat dilakukan dalam keadaan tenaga medis
EP 2 kewenangan delegatif yang diberikan (R, D) 10 tidak berada ditempat, dan/atau karena keterbasatan ketersediaan tenaga
medis. PMK 26 Tahun 2019 , Pasal 27 .Pelimpahan wewenang untuk
melakukan tindakan medis dari dokter dapat berupa :
pelimpahan wewenang delegatif
Pelimpahan wewenang mandat. ( dokter ke perawat dan dokter ke bidan)
rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil ada bukti rekam medis rencana asuhan dan revisi perubahan ataupun
pengkajian awal, dilaksanakan dan dipantau, serta perkembangan pasien
EP 3 direvisi berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai 10
dengan perubahan kebutuhan pasien (D,W)
Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika diperlukan Format Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
asuhan secara kolaboratif sesuai dengan rencana
asuhan dan panduan praktik klinis dan/atau
EP 4 prosedur asuhan klinis agar tercatat di rekam medis 10
dan tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu (D,
W).
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan

evaluasi serta tindak lanjut bagi pasien dan keluarga
EP 5 dengan metode yang dapat dipahami oleh pasien dan 10
keluarga (D, O).
Format Form Pemberian Edukasi
Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang
berisiko yang akan dilakukan sebelum memberikan
persetujuan atau penolakan (informed consent),
EP 6 10
termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan
tersebut (D).
form informes consent yang terisi

Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR 3.3 Pelayanan Gawat Darurat

Prosedur penanganan pasien gawat darurat disusun berdasar panduan praktik klinis untuk penanganan pasien Gawat darurat dengan referensi yang dapat dipertanggungjawabkan.
KRITERIA 3.3.1.
Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan Ada pemisahan kegawatdaruratan pasien berdasarkan triase; Ada SK dan
sebagai tahap triase sesuai dengan kebijakan, SOP tentang kegawatan daruratan
EP 1 pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (R,D,O,W, 10
S)
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL,
diperiksa dan distabilisasi terlebih dahulu sesuai
dengan kemampuan Puskesmas dan dipastikan Ada SK dan SOP pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL,
EP 2 dapat diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan, 10 diperiksa dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai kemampuan
pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (R, D,O) Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan

KRITERIA 3.4.1. Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-undangan.
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten sesuai dengan kebijakan Ada SK dan SOP dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di
dan prosedur . (R, D, O, W) Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga
EP 1 10 berencana kadang-kadang memerlukan tindakan tindakan yang
membutuhkan lokal anestesi. Pelaksanaan anestesi lokal tersebut harus
memenuhi standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku,
Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan

pemantauan status fisiologi pasien selama Ada rekam medis pasien untuk mencatat Jenis, dosis dan teknik anestesi
EP 2 pemberian anestesi lokal oleh petugas dicatat dalam 10 lokal dan pemantauan status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal
rekam medis pasien (D) oleh petugas (D)
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 3.5 Pelayanan Gizi

KRITERIA 3.5.1 Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis yang tersedia secara reguler.
Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian Ada dokumen rencana terapi Gizi kepada pasien dengan resiko gangguan
kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi gizi di Puskesmas diberikan secara reguler sesuai dengan rencana asuhan
kesehatan dan kebutuhan pasien. (R, D, W) berdasarkan hasil penilaian status gizi dan kebutuhan pasien sesuai Proses
EP 1 10 Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) yang tercantum di dalam Pedoman Pelayanan
Gizi di Puskesmas ; Ada Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas; Formulir
Simple Nutrition Screening Toll (SNST); Formulir Asuhan Gizi; Formulir
Asuhan Gizi Pada Dewasa
Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang
baku untuk mengurangi risiko kontaminasi dan Ada sop penyiapan makanan, ada sop penyimpanan yang memastikan
EP 2 10
pembusukan (R, D, O, W) pengurangan risiko kontaminasi dan pembusukan
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai

EP 3 dengan jadwal dan pemesanan, serta hasilnya 10 Ada jadwal dan dokumen distribusi makanan ( ada format )
didokumentasikan. (R, D, O, W)
Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi Ada dokumen edukasi ke pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang
tentang pembatasan diet pasien dan pembatasan diit pasien dan keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga
EP 4 keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga ikut 10
ikut menyediakan makanan bagi pasien. (D) (ada formulir Pemberian
menyediakan makanan bagi pasien. (D) Edukasi Gizi)
Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan,
memberikan dan memantau terapi gizi. (D,W) Ada dokumen kolaborasi untuk merencankan dan memberikan dan
EP 5 10
memantaua terapi gizi (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam rekam
EP 6 dalam rekam medisnya. (D) 10
medisnya. (D)
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR 3.6 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien

KRITERIA 3.6.1 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur yang baku
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi
asuhan yang lain melaksanakan pemulangan, Pemulangan pasien dilakukan berdasar kriteria yang ditetapkan oleh
rujukan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab terhadap pasien untuk
rencana yang disusun dan kriteria pemulangan. (R, memastikan bahwa kondisi pasien layak untuk dipulangkan dan akan
D) memperoleh tindak lanjut pelayanan sesudah dipulangkan, misalnya pasien
rawat jalan yang tidak memerlukan perawatan rawat inap, pasien rawat inap
EP 1 10
tidak lagi memerlukan perawatan rawat inap di Puskesmas, pasien yang
karena kondisinya memerlukan rujukan ke FKRTL, pasien yang karena
kondisinya dapat dirawat di rumah atau rumah perawatan, pasien yang
menolak untuk perawatan rawat inap, pasien/ keluarga yang meminta
pulang atas permintaan sendiri. (Format Perencanaan Pulang).
Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak Informasi tentang resume pasien pulang yang diberikan kepada pasien/
yang bekepentingan saat pemulangan atau rujukan. keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain
EP 2 (D, O, W) 10 diperlukan agar pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu
dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal (Format Resume
Medis Rawat Inap)
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 3.7 Pelayanan Rujukan

Pelaksanaan pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan.
KRITERIA 3.7.1
Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh
informasi rujukan dan memberi persetujuan untuk Selama proses rujukan pasien secara langsung, pemberi asuhan yang
dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan pasien kompeten terus memantau kondisi pasien, dan fasilitas kesehatan penerima
EP 1 dan kriteria rujukan untuk menjamin kelangsungan 10
rujukan diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan
layanan ke fasilitas kesehatan yang lain (D, W). yang telah dilakukan (Format Surat Persetujuan Rujukan)
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan

yang menjadi tujuan rujukan dan dilakukan
tindakan stabilisasi terlebih dahulu kepada pasien
sebelum dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi
Format Cek List Persiapan Pasien Rujukan, Format Monitoring Selama
EP 2 medis dan kemampuan dan wewenang yang dimiliki 10
Rujukan
agar keselamatan pasien selama pelaksanaan
rujukan dapat terjamin (D, W).
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan
informasi yang lengkap meliputi situation, Pada saat serah terima di tempat rujukan, petugas yang mendampingi pasien
EP 3 background, assessment, recomemdation (SBAR) 10 memberikan informasi secara lengkap (SBAR) tentang kondisi pasien kepada
kepada petugas (D, W). petugas penerima transfer pasien. (Format Surat Rujukan)
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 3.7.2 Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan
melakukan kajian ulang kondisi medis sebelum
menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai
EP 1 10
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (R,
D, O)
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan Format catatan perkembangan pasien yang terintegrasi
melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi
EP 2 umpan balik rujukan sesuai dengan kebijakan dan 10
prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)
Pemantauan dalam proses rujukan balik harus
EP 3 dicatat dalam formulir Pemantauan. (D) 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR 3.8 Penyelenggaraan Rekam Medis

KRITERIA 3.8.1 Tata Kelola Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara
berurutan dari sejak pasien masuk sampai pasien
pulang, dirujuk, atau meninggal meliputi kegiatan Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien
(1) registrasi pasien; masuk sampai pasien pulang, dirujuk atau meninggal, meliputi. Regulasi
(2) pendistribusian rekam medis; yang harus disusun antara lain :(1) SK Pelayanan Rekam Medis yang
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis; minimal mengatur : bentuk rekam medis, simbol dan singkatan,
(4) pengolahan data dan pengkodean; registrasi pasien, pendisitribusian rekam medis, isi rekam medis dan
(5) klaim pembiayaan; pengisian rekam medis, pengolahan data dan pengkodean, klaim
EP 1 (6) penyimpanan rekam medis; 10 pembiayaan, penyimpanan rekam medi, penjaminan mutu, pelepasan
(7) penjaminan mutu; informasi kesehatan, pemusnahan rekam medis, koreksi pengisian
(8) pelepasan informasi kesehatan; rekam medis. (2) Pedoman Pelayanan Rekam Medis. (3) SOP Pelayanan
(9) pemusnahan rekam medis; dan rekam medis seperti SOP Akses rekam medis, SOP Penyimpanan Rekam
(10) termasuk riwayat alergi obat, dilakukan sesuai Medis. Untuk Dokumen Bukti antara lain Form Rekam Medis,
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, kelengkapan pengisian rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian
D, O, W). kelengkapan rekam medis, berita acara pemusnahan rekam medis.
Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan Bukti kelengkapan pengisian rekam medis termasuk waktu, nama dan
tulisan yang terbaca serta harus dibubuhi nama, tanda tangan PPA, bukti koreksi pengisian rekam medis sesuai dengan
waktu pemeriksaan, dan tanda tangan Dokter, SK dan SOP
Dokter Gigi dan/atau Tenaga Kesehatan yang
melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan;
EP 2 apabila ada kesalahan dalam melakukan pencatatan 10
di rekam medis, dilakukan koreksi sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan. (D, O, W)
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 3.9 Penyelenggaraan Pelayanan Laboratorium

KRITERIA 3.9.1 Pelayanan Laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang
nilai rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang Regulasi yang disusun : (1)SK Pelayanan Laboratorium yang mengatur
disediakan, dan nilai kritis pemeriksaan jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai dengan
laboratorium. (R) kebutuhan masyarakat dan kemampuan Puskesmas, waktu penyerahan
hasil pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan laboratorium yang berisiko
tinggi, proses permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen, pengambilan,
dan penyimpanan specimen,pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada
Puskesmas rawat inap atau puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar
jam kerja, proses pemeriksaan laboratorium kesehatan dan keselamatan
kerja dalam pelayanan laboratorium, penggunaan alat pelindung diri,
EP 1 10
pengelolaan reagen dan terutama menetapkan nilai normal, rentang nilai
rujukan dan nilai kritis (2)Pedoman Pelayanan Laboratorium (3) SOP
Pelayanan Laboratorium seperti Permintaan, penerimaan, pengambilan dan
penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen, pelaksanaan pemeriksaan, dan
penyampaian hasil pemeriksaan dan penyampaian hasil pemeriksaan kepada
pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan
berbahaya dan beracun (B3). Dokumen yang dibutuhkan adalah Form
hasil pemeriksaan laboratorium mencantumkan nilai normal dan nilai
rentang rujukan
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai

dengan jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia sesuai dengan regulasi (check
dan penyimpanannya, termasuk proses untuk list), bukti perhitungan kebutuhan reagensia termasuk buffer stock, bukti
EP 2 10
menyatakan jika reagen tidak tersedia. (R, D, W) pemesanan reagensia, check list monev ketersediaan reagensia (Format
Material Safety Data Sheet (MSDS).
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang

Hasil monev kepatuhan terhadap prosedur pelayanan lab dan TL, bukti
meliputi (1) sampai dengan (9), dilaksanakan sesuai
EP 3 10 monitoring penggunaan APD dan TL (Format Monitoring Pelayanan
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (R,
Laboratorium)
D, O, W)
Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu
eksternal dilakukan terhadap pelayanan Bukti pelaksanaan PMI dan PME dan Bukti pelaksanaan perbaikan bila
EP 4 laboratorium sesuai dengan ketentuan peraturan 10 terjadi penyimpangan (Format Monitoring Pelaksanaan Pemantapan Mutu
perundang-undangan dan dilakukan perbaikan jika Internal)
terjadi penyimpangan (R, D,O,W)
Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap Form hasil pemeriksaan laboratorium , Hasil pemantauan pelaporan , hasil
waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium. pemeriksaan laboratorium (Format Evaluasi Ketepatan Waktu Penyerahan
EP 5 (D,W) 10
Hasil Laboratorium, Tindak Lanjut Hasil Evaluasi Ketepatan Waktu
Penyerahan Hasil Laboratorium)
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 3.10 Penyelenggaraan Pelayanan Kefarmasian

KRITERIA 3.10.1 Pelayanan Kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosesdur yang ditetapkan
Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D)
Regulasi yang dibutukan : SK, Pedoman dan SOP Pelayanan Kefarmasian
yang minimal mengatur pengelolaan sedian farmasi dan BMHP, pelayanan
farmasi, peresepan obat termasuk psikotropika dan narkotika, obat
kadaluarsa, formularium obat, obat yang perlu diwasapadai, obat emergensi.
Dokumen yang dibutuhkan adalah Tersedia Formularium Puskesmas,
EP 1 10
Formularium obat yang merupakan daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan
harus tersedia di Puskesmas perlu disusun sebagai acuan dalam pemberian
pelayanan pada pasien, mengacu pada formularium nasional dan pemilihan
jenis obat melalui proses kolaboratif antar pemberi asuhan, dengan
mempertimbangkan kebutuhan pasien, keamanan, dan efisiensi.
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan

medis habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai Dokumen yang dibutuhkan adalah tersedianya Dokumen LPLPO serta bukti
EP 2 dengan pedoman dan prosedur yang telah 10 pengawasan pengelolaan dan penggunaan obat oleh Dinas Kesehatan, kartu
ditetapkan. (R, D,O,W) stok, bukti penanganan obat kadaluarsa,
Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi Rekonsiliasi Obat merupakan proses membandingkan instruksi pengobatan
klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan dengan Obat yang telah didapatkan pasien dengan tahapan antara lain
EP 3 prosedur yang telah ditetapkan. (R, D, O, W) 10 pengumpulan data, komparasi, konfirmasi dan komunikasi. Dokumen yang
dibutuhkan antara lain Ada Form rekonsiliasi obat, bukti asuhan farmasi
dalam rekam medis
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan
EP 4 benar pada setiap pelayanan pemberian obat (R, D, 10 Dokumen yang dibutuhkan adalah Ada dokumen bukti kajian/telaah resep.
O, W)
Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang

EP 5 indikasi dan cara penggunaan obat. (R, D,O,W) 10 Dokumen yang dibutuhkan adalah dokumen bukti pelaksaaan PIO (
Obat gawat darurat tersedia pada unit yang

diperlukan dan dapat diakses untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat gawat darurat, lalu Dokumen yang dibutuhkan adalah Ada dokumen bukti penyediaan obat
EP 6 10
dipantau dan diganti tepat waktu setelah digunakan emergensi serta monitoringnya
atau jika kadaluarsa. (R, D, O, W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Dokumen yang dibutuhkan adalah(1) Ada dokumen hasil evaluasi dan
EP 7 ketersediaan obat dan kesesuaian peresepan dengan 10 tindak lanjut ketersediaan obat terhadap formularium, (2) Hasil evaluasi dan
formularium. (D,W) tindak lanjut keseuaian dengan resep dengan formularium
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 420
CAPAIAN 0.00%
TARGET
PJ PELAKSANA PJ MONITORING KETERANGAN
PENYELESAIAN
(Penjelasan
terkait
Ruli Apriani Awal Mei dr. Steffi Isliana perkembangan
penyelesaian
Elemen Penilaian
tersebut)
Ruli Apriani Pertengahan Mei dr. Steffi Isliana
Ruli Apriani Pertengahan Mei dr. Steffi Isliana
Ruli Apriani Awal Mei dr. Steffi Isliana
TARGET
PENYELESAIAN
Fauziah, Am.Kep Pertengahan Mei dr. Steffi Isliana

Fauziah, Am.Kep Akhir Mei dr. Steffi Isliana
TARGET
PENYELESAIAN
Yudiyanto, Am.Kep. Awal Mei dr. Steffi Isliana

Yudiyanto, Am.Kep. Pertengahan Mei dr. Steffi Isliana
TARGET
PENYELESAIAN
Fantoni Pertengahan Mei dr. Steffi Isliana
Fantoni Pertengahan Mei dr. Steffi Isliana
TARGET
PENYELESAIAN
Agung Setiawan,
Pertengahan Mei dr. Steffi Isliana Kesga Gizi
Amd.Gz
Agung Setiawan, Amd.GPertengahan Mei dr. Steffi Isliana Kesga Gizi
Agung Setiawan, Amd.GPertengahan Mei dr. Steffi Isliana Kesga Gizi
Agung Setiawan, Amd.GAkhir Mei dr. Steffi Isliana Kesga Gizi

TARGET
PENYELESAIAN
Sulastri, Am.Kep Pertengahan Mei dr. Steffi Isliana
Sulastri, Am.Kep Pertengahan Mei dr. Steffi Isliana
TARGET
PENYELESAIAN
Hj. Kordiah Am.Kep Pertengahan Mei dr. Steffi Isliana
Hj. Kordiah Am.Kep Pertengahan Mei dr. Steffi Isliana

Hj. Kordiah Am.Kep Akhir Mei dr. Steffi Isliana
TARGET
PENYELESAIAN
Hj. Kordiah, Am.Kep Akhir Mei dr. Steffi Isliana
TARGET
PENYELESAIAN
Neti Parwansyah, Amd.

Pertengahan Mei dr. Steffi Isliana
RMK.
Neti Parwansyah, Amd. Pertengahan Mei dr. Steffi Isliana
TARGET
PENYELESAIAN
Rosminiar, AMAK Pertengahan Mei dr. Steffi Isliana
Rosminiar, AMAK Pertengahan Mei dr. Steffi Isliana
Rosminiar, AMAK Akhir Mei dr. Steffi Isliana

TARGET
PENYELESAIAN
Untung Eka Putra,

Awal Mei dr. Steffi Isliana Farmasi
S.Farm.apt.
Untung Eka Putra, S.FaPertengahan Mei dr. Steffi Isliana Farmasi
Untung Eka Putra, S.FaAkhir Mei dr. Steffi Isliana Farmasi

BAB.IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
Puskesmas Air Balui
Kab./Kota Musi Banyuasin
STANDAR 4.1 Pencegahan dan Penurunan Stunting

KRITERIA 4.1.1. Pencegahan dan Penurunan Stunting direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas sektor, dan
pemberdayaan masyarakat
Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
1. Adanya SK tentang Ka.Pusk tentang
Indikator dan Target Program Gizi
Ditetapkan indikator dan target kinerja
2. Secara periodik seusuai ketentuan , lakuka
stunting dalam rangka mendukung
EP 1 10 evaluasi : untuk melihat capaian, analisis, dan
program pencegahan dan penurunan, yang
RTL yang akan dilakukan kemudian lakukan
disertai capaian dan analisisnya (R, D, W).
tindak lanjut (Indikator, taget, capaian,
masalah, analisis, RTL)
1. Berdasarkan analisa maka diperoleh
pemetaan mengenai masalah stunting di
Wiayahnya sampai diperoleh identifikasi
masalah penyebab stunting di wilayah
Ditetapkan program pencegahan dan 2. SK dan KAK tentanag Program Pencegahan
EP 2 10 dan Penurunan Stunting.
penurunan stuntiung (R, W)
3. Pencegahan dan penurunan stunting
dilakukan bersama LP dan LS yang
terintegrasi yang tercantum dalam RUK dan
RPK
1. Ada Pedoman Pelaksanaan Intervensi

Penurunan Stunting terintegrasi di
Kabupaten/Kota
2. Ada SK Tim : Tim Penurunan Stunting
Dikoordinasikan dan dilaksanakan
Puskesmas, SK Tim Penurunan Stunting
kegiatan pencegahan dan penurunan
Kecamatan X
stunting dalam bentuk intervensi gizi
3. Ada Pedoman/Panduan Penurunan
spesifik dan sensitif sesuai dengan rencana
EP 3 10 Stunting
yang disusun bersama lintas program dan
4 Ada Kerangka Acuan Kegiatan
lintas sektor sesuai dengan kebijakan,
5. Ada SOP : Misalnya SOP surveilans Gizi
prosedur, dan kerangka acuan yang telah
6. Dokumentasikan kegiatan pelaksanaan
kegiatan ( Notulen Lokmin LP dan LS,
Laporan MMD, Laporan Pelaksanaan
surveilans gizi)
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan 1. Bukti pemantauan dan evaluasi dengan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan mengacu kepada RPK contohnya dilakukan
EP 4 10 pada Lokmin Bulanan dan Tribulanan atau
program pencegahan dan penurunan
stunting (D,W) Pertemuan Tinjauan Manajemen (Daftar hadir,
undangan, notulensi, foto)
1.
2. SOP
Buktitentabng Pencatatan
Tindak lanjut dan evaluasi
dari hasil Pelaporan
dan
Dilakukan pencatatan dan dilakukan Penurunan
pemantauanProgram Stunting
pelaporan kepada kepala puskesmas dan 2. Bukti Pencatatan dan Pelaporan Program
EP 5 dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 10 Stunting
3. Ada Grafik PWS - KIA, ada Rencana
sesuai prosedur yang telah ditetapkan (R, 3. Pelaporan Program
Pelaksanaan Kegiatan Pencegahan
Program Gizidan
D, W) Penurunan Stunting (EPPGBM, KOHORT IBU,
PWS)
4. Hasil Monev dibahas secara terintegrasi
Jumlah 0 50 0.00% baik UKM maupun UKP untuk tindak lanjut
STANDAR 4.2 Penurunan Angka Kematian Ibu dan Angka Kematian Bayi
KRITERIA 4.2.1. Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, dan
pelayanan kesehatan bayi baru lahir.
Ditetapkannya indikator dan target kinerja 1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator
dalam rangka penurunan jumlah kematian dan Target Pencapaian KJinerja Puskesmas
ibu dan jumlah kematian bayi yang disertai Tahun 2021
capaian dan analisisnya (R, D, W). 2. Secara Periodik sesuai ketentuan , lakukan
evaluasi untuk melihat capaiannya, jika belum
EP 1 10 sesuai tetapkan masalah , analisis dan RTL
yang yang akan dilakukan kemudian lakukan
tindak lanjut (dokumen Analis masalah
(Indikator, taget, capaian, masalah, analisis,
RTL)
1. Hasil data Evaluasi data kinerja, hasil IKH,

Data PIS PK dianalisis dan dilakukan
Ditetapkan program penurunan jumlah Perumusan masalah (Identifikasi masalah,
EP 2 kematian ibu dan jumlah kematian bayi (R, 10 Prioritas masalah, penentuan akar masalah,
W). alternatif pemecahan masalah, RUK dan RPK
1. PMK No. 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas
( Cek ketersedian Set Pemeriksaan Kesehatan
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan Ibu , lihat kondisinya
prasarana pendukung pelayanan kesehatan 2. Asuhan Kebidanan kehgawatdaruratan
ibu dan bayi baru lahir termasuk standar maternal neonatal
EP 3 10
alat kegawatdaruratn maternal dan 3. Susun Perencanaan kebutuhan alat, obat,
neonatal sesuai dengan standar dan BHP dan prasarana pendukung pelayanan
dikelola sesuai dengan prosedur (R,D,O,W) kesehatan ibu dan bayiu
1. PMK No. 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan

Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa Kesehatan masasebelum hamil , masa hamil,
hamil, masa persalinan, masa sesudah persalinan dan masa sesudah melahirkan ,
melahirkan, dan bayi baru lahir sesuai penyelenggaraan pelayanan kontasepsi serta
dengan prosedur yang ditetapkan; pelayanan kesehatan seksual
ditetapkan kewajiban penggunaan partograf 2. SK Tim Pelayanan ANC Terpadu Puskesmas
pada saat pertolongan persalinan dan 3. SOP Pelayanan ANC di Puskesmas
EP 4 10
upaya stabilisasi prarujukan pada kasus
komplikasi, termasuk pelayanan pada
Puskesmas mampu PONED sesuai dengan
kebijakan, pedoman /panduan, prosedur
dan kerangka acuan yang telah ditetapkan
(R,D,W)
1. Pertemuan penyususnan rencana kegiatan

KIA (dapat dilakukan bersama dengan
Dikoordinasikan dan dilaksanakan Program lain dalam satu pertemuan (Bukti
program penurunan jumlah kematian ibu pelaksanaan kegiatan pelayanan KIA dalam
dan jumlah kematian bayi sesuai dengan rangka penurunan AKI/AKB)
EP 5 10
regulasi dan rencana kegiatan 2. RPK Pelayanan UKM KIA
yang disusun bersama lintas program dan 3. Bukti pelaksanaan komunikasi dan
lintas sektor (R, D, W). koordinasi kegiatan pelayanan UKM KIA
(Penurunan AKI/AKB)
1. RPK Pelayanan UKM KIA

Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan
2. Hasil monitoring pelaksanaan kegiatan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
pelayanan Puskesmas (Pelayanan ANC secara
program penurunan jumlah kematian ibu
kuantitas, Pelayanan ANC secara kualitas)
EP 6 dan jumlah kematian bayi termasuk 10
pelayanan kesehatan pada masa hamil,
persalinan dan pada bayi baru lahir di
Puskesmas (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan 1. SK Kepala Dinas tentang pencatatan dan
pelaporan kepada kepala puskesmas dan pelaporan
EP 7 dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 10 2. SOP Pencatatan dan Pelaporan
sesuai dengan prosedur yang telah 3. Bukti Pencatatan dan Pelaporan
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR 4.3 Peningkatan Cakupan dan Mutu Imunisasi

KRITERIA 4.3.1. Program imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi.
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator
dan target pencapaian pelayanan UKM
Ditetapkannya indikator dan target kinerja 2. Contoh format draf : Jenis UKM, Kriteria
EP 1 program imunisasi yang disertai capaian 10 (Input, Proses,Output ), Indikator, Nilai,
dan analisisnya (R,D,W) Keterangan
1. SK Penyelenggaan program imunisasi

2. Pedoman Penyelenggaraan Program
EP 2 Ditetapkan program Imunisasi (R,W) 10 Imunisasi
3. SOP Penyimpanan Vaksin
4. KAKA Pelaksanaan Bias Campak
1. Ada perencanaan kebutuhan vaksin dan
logistik
2. PMK No. 12 Tahun 2017 tentang
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan Penyelenggaran Imunisasi Pasal 15 (Logistik
EP 3 10
kebutuhan program imunisasi (R,D,O,W) Program Imunisasi), Bab III Pasal 12(2)
3.Juknis Pelayanan Imunisasi pada Masa
Pandemi Covid-19
1. SK Pengelolaan vaksin
2. SOP DIstribusi Vaksin
3.SOP Penyimpanan Vaksin
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk 4. SOP Pemakaian Vaksin
EP 4 memastikan rantai vaksin dikelola sesuai 10 5. SOP Pelaksanaan Imunisasi
dengan prosedur (R,D,O,W) 6. SOP Pemantauan KIPI, dll
7. Ada Form Pencatatan stok vaksin dan
logistik
8. Form Pencatatan suhu
1. Ada Bukti pertemuan penyusunan Rencana
Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu Kegiatan Imunisasi (dapat dilakukan bersama
imunisasi dikoordinasikan dan program lain dalam satu pertemuan) : ada
dilaksanakan sesuai dengan rencana dan RUK Pelayanan UKM Imunisasi (Tahunan dan
prosedur yang telah ditetapkan bersama Bulanan)
EP 5 10 2. Pelaksanaan Komunikasi dan koordinasi
lintas program dan lintas sektor sesuai
dengan kebijakan, pedoman/panduan, dan kegiatan imunisasi (untuk pencapaian
kerangka acuan yang telah ditetapkan cakupan imunisasi)
(R,D,W) 3. Ada SK, SOP media komunikasi yang
digunakan di Puskesmas
1. Ada BRPK Program imunisasi

2. Ada hasil monitoring pelaksanaan kegiatan
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta pelayanan UKM imunisasi Puskesmas
EP 6 tindak lanjut upaya perbaikan program 10 3. Ada hasil monitoring pelaksanaan kegiatan
imunisasi (D,W) pelayanan UKP imunisasi Puskesmas
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan Pencatatan dan Pelaporan
pelaporan kepada kepala puskesmas dan 2. Ada SOP Pencatatan dan Pelaporan
EP 7 dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 10 3. Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan
sesuai dengan prosedur yang telah 4. Ada Form pencatatan dan pelaporan
ditetapkan (R, D, W). imunisasi
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR 4.4 Program Penanggulangan Tuberkulosis

KRITERIA 4.4.1. Puskesmas melaksanakan pelayanan kepada pasien TBC mulai dari penemuan kasus TBC pada orang yang terduga TBC, penegakan diagnosis,
penetapan klasifikasi dan tipe pengguna layanan TBC, serta tata laksana kasus yang terdiri atas pengobatan pasien beserta pemantauan dan
evaluasinya.
1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan
Target Kinerja Pengendalian Tuberculosis
(dapat dijadikan satu SK dengan indikator
Ditetapkannya indikator dan target kinerja program lainnya)
EP 1 penanggulangan tuberkulosis yang disertai 10 2. DItetapkannya indikator dan target kinerja
capaian dan analisisnya (R,D,W) pengendalian tuberculosis yang disertai
capaian dan analisisnya
3. Adacapaian dan analisis kesenjangan
terhadap target kinerja
1. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016
Ditetapkan rencana program 2. Ada Kerangka Acuan Kegiatan tentang
EP 2 10
penanggulangan tuberculosis (R) Program Penanggulangan Tuberculosis di
Puskesmas
1. Ada SK tentang Tim TB DOTS di Puskesmas
Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas (Tim yangbertanggungjawab thd
yang terdiri dari dokter, perawat, analis pelaksanaan program TB minimal tdd : dokter,
EP 3 10 perawat, analisis laboratorium, petugas
laboratorium dan petugas pencatatan
pelaporan terlatih (R) pencatatan dan pelaporan
2. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016
1. Ada SOP Permintaan OAT
2. Ada SOP Penerimaan OAT
3. AdaSOP Pengelolaan OAT
4. Ada SOP Pendistribusian OAT
Tersedia logistik, baik OAT maupun non- 5. Ada Pemusnahan OAT
OAT, sesuai sesuai dengan kebutuhan 6. Ada surat permintaan, tanda terima, berita
EP 4 10 acara terkait permintaan, penerimaan,
program serta dikelola sesuai dengan
prosedur (R,D,O,W) pengelolaan, pendistribusian dan pemusnahan
OAT dan non OAT
7. Perlu dihindari stock out OAT dan non OAT,
agar kesinambungan pelayanan dan
pengobatan selalu terjaga
1. Ada Petunjuk teknis Penatalaksanaan

Tuberculosis Resistan obat di Indonesia
Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis 2. Ada SOP Pencatatan dan pelaporan Program
mulai dari diagnosis, pengobatan, Penanggulangan Tuberculosis
pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut 3. Ada bukti tata laksana kasus (diagnosis
EP 5 10
sesuai dengan kebijakan, Pengobatan Pemantauan Evaluasi Tindak
pedoman/panduan, dan prosedur yang Lanjut) tdd : rekam medis, register
telah ditetapkan (R,D,O,W) laboratorium, Panduan wawancara
(instrumen)
1. Ada Rencana Program Penanggulangan TB

Dikoordinasikan dan dilaksanakan 2. Ada bukti koordinasi, Pelaksanaan,
program penanggulangan tuberkulosis Pemantauan dan Pelaksanaan Monitoring
EP 6 sesuai dengan rencana yang disusun 10 Pelaksanaan Program Penanggulanagan
bersama secara lintas program dan lintas Tuberculosis (LP dan LS)
sektor (R, D, W). 3. AdaPanduan Wawancara
ada bukti kegiatan pemantauan dan evaluasi

Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta
serta analisis dan tindaklanjut , ada upaya
EP 7 tindak lanjut upaya perbaikan program 10
inovasi
penanggulanagn tuberkulosis (D,W)
1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan Program Penaggulanagn Tuberculosis
pelaporan kepada kepala puskesmas, dinas 2. Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan
EP 8 kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai 10 Program Penaggulangan Tuberculosis
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, 3. Ada register Pasien TB
D,W).
Jumlah 0 80 0.00%
STANDAR 4.5 Pengendalian Penyakit Tidak Menular dan Faktor Risikonya

KRITERIA 4.5.1. Program pencegahan dan pengendalian penyakit tidak menular serta faktor risikonya direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan ditindaklanjuti.
1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan
Target Kinerja Pengendalian Penyakit Tidak
Menular (dapat dijadikan satu SKM dengan
Indikator program lainnya)
2. Ada bukti target nasional dan daerah yang
Ditetapkan indikator kinerja Pengendalian harus dicapai, capaian target tahun
EP 1 Penyakit Tidak Menular yang disertai 10 sebelumnya, analis situasi wilayah kerja,
capaian dan analisisnya (R,D, W) kebutuhan dan harapan masyarakat
3. Ada capaian dan analisis kesenjangan
terhadap target kinerja (Tabel capaian dan
analisis indikator Program Penyakit Tidak
Menular (Indikator, target, capaian, GAP,
Analisis, Upaya Pemecahan Masalah)
Ditetapkan program pengendalian Penyakit 1. Ada KAK tentang Program Pengendalian

Tidak Menular termasuk rencana Penyakit Tidak Menular
EP 2 10
peningkatan kapasitas tenaga terkait 2. Ada panduan wawancara
P2PTM (R,W)
1. Ada Rencana Program Pengendalian
Kegiatan pengendalian penyakit tidak Penyakit Tidak Menular
menular dikoordinasikan dan dilaksanakan 2. Ada bukti koordinasi, Pelaksanaan,
sesuai dengan rencana yang telah disusun Pemantauan dan Pelaksanaan Monitoring
EP 3 bersama Lintas Program dan Lintas Sektor 10 Pelaksanaan Program Pengendalian Penyakit
sesuai dengan kebijakan, Tidak Menula (LP dan LS)
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka 3. Ada Panduan Wawancara
acuan yang telah ditetapkan (R,D,W)
1. Ada Pedoman/Panduan, SOP, Kerangka
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan acuan kegiatan
EP 4 pemeriksaan PTM di Posbindu sesuai 10
2. Ada Buku Pedoman Manajemen Penyakit
dengan ketentuan yang berlaku (R,D,OW)
Tidak menular
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak 1. Ada Tata Laksana Kasus (Diagnosis
Menular secara terpadu mulai dari Pengobatan Pemantauan Evaluasi Tindak
diagnosis, pengobatan, pemantauan, Lanjut untuk terdiri dari Rekam Medis,
EP 5 evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan 10 Regiter Laboratorium, Panduan wawancara,
panduan praktik klinis dan algoritma ada Panduan adaptasi kebiasaan baru
pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang 2. Ada Buku pedoman manajemen Penyakit
berkompeten (D,O,W) Tidak Menular
1. Pengendalian PTM diselenggrakan melalui
upaya :
a. Peneyelenggaraan UKBM melalui Pos
Pembinaan Terpadu PTM
b. Deteksi dini kanker payudara melalui
SADANIS
c. Deteksi dini kankers leher Rahim melalui
pemeriksaan IVA
d. Menindaklanjuti Program Rujukan Balik
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan (PRB) PTM
tindak lanjut terhadap pelaksanaan e. Peneyelenggaraan Pelayanan Penyakit DM,
EP 6 10 HT, kanker payudara/leher rahim dan
program pengendalian penyakit tidak
menular (D,W) penyakity katastropik lainnya sesuai PPK
f. Peningkatan kapasitas SDM dalam
penanganan PTM dan faktor risiko PTM
g. Dan Lain-lain
2. Ada Bukti Pemantauan, evaluasi dan tindak

lanjut (Monitoring Pelaksanaan Program
Pengendalian Penyakit Tidak Menular )
1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan

Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular
2. Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular
pelaporan kepada kepala puskesmas dan 3. Ada register kunjungan di Posbindu
EP 7 dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 10 4. Ada Register Pemeriksaan IVA
sesuai dengan prosedur yang telah 5. Ada Register Pasien Program Rujuk Balik
ditetapkan (R, D, W). (PRB)
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 340
CAPAIAN 0.00%
PJ PELAKSANA
Agung Setiawan, Am.Gz

PJ PELAKSANA
PJ PELAKSANA
Dwi Sinta, Am.Keb.
Dwi Sinta, Am.Keb.

Dwi Sinta, Am.Keb.
Dwi Sinta, Am.Keb.
Dwi Sinta, Am.Keb.
Dwi Sinta, Am.Keb.

Dwi Sinta, Am.Keb.
PJ PELAKSANA
Marhidayati, Am.Keb.
PJ PELAKSANA
Jumika Husapawi,
Am.Kep
Jumika Husapawi, Am.Kep

PJ PELAKSANA
Nova Sari, S.Kep.Ners


BAB.V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
Puskesmas Air Balui

Kab./Kota Musi Banyuasi
STANDAR 5.1 Peningkatan Mutu berkesinambungan

KRITERIA 5.1.1. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggungjawab Mutu, Tim mutu dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
PJ PELAKSANA
Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan Ada SK Tim Mutu, Uraian Tugas Tim Mutu, Ada
EP 1 persyaratan dilengkapi dengan uraian tugas, dan menetapkan 10 Program Mutu, Program Kes. Pasien danProgram
program peningkatan mutu (R, W). Manajemen Resiko Riski Novi Yanti, SKM
Ada dokumen ttg penyususnan program mutu,
evaluasi , analisis, secara berkala sebagaimana yag
Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan
EP2 10 tetulis di pedoman mutu puskesmas , ada kegiatan
mengevaluasi program peningkatan mutu (D, W).
yang sudah dilakukan dalam upaya perbaikan
mutu Riski Novi Yanti, SKM
Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan
ada kegiatan sosialisasi promgram peningkatan
EP 3 melakukan tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara 10
mutu baik linpro dan linsek
berkesinambungan (D, W). Riski Novi Yanti, SKM
Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas Hasil Pemantauan dilakukan penilaian
program dan lintas sektor, serta dilaporkan secara berkala kesesuaiaan dengan target untuk disusun Rencana
EP 4 kepada kepala Puskesmas dan dinas kesehatan daerah 10 Tindak Lanjut perbaikan Mutu, Bukti pertemuan
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah evaluasi yang dapat dilakukan pada PTM maupun
ditetapkan (D, W). lokmin bulanan Riski Novi Yanti, SKM
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 5.1.2. Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara
berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu.
PJ PELAKSANA
Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas yang SK Indikator Nasional Mutu Puskesmas, SK
EP 1 10
dilengkapi dengan profil indikator (R). Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) dan PPI Riski Novi Yanti, SKM
Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator
EP 2 10 bukti dokumen pengukuran indikator mutu
(D, W). Riski Novi Yanti, SKM
Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu bukti dokumen evaluasi terhadap hasil mutu dan
EP 3 Puskesmas berdasarkan tindak lanjut dari rencana perbaikan 10 dilakukan rencana tindak lanjut
(D, W). Riski Novi Yanti, SKM
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 5.1.3. Dilakukan validasi dan analisis hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas dan kinerja.
PJ PELAKSANA
Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data
EP 1 10 Ada bukti validasi data sesuai ketentuan
indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran (D, O, W).
Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok
EP 2 10 Ada bukti Puskesmas melalukan analisis data
pikiran (D, W). Riski Novi Yanti, SKM
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis
EP 3 10 Bukti rencana tindak lanjut dari hasil analisis
dalam bentuk program peningkatan mutu. (R, D, W) Riski Novi Yanti, SKM
Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program
EP 4 10 bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut
peningkatan mutu pada huruf c. (D, W) Riski Novi Yanti, SKM
Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala
EP 5 puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 10 dokumen pelaporan mutu puskesmas
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D, W). Riski Novi Yanti, SKM
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 5.1.4 Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan
PJ PELAKSANA
Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana Ada dokumen rencana perbaikan mutu dan
EP 1 10
peningkatan mutu berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, W). keselamatan pasien dan melaksanakan PDCA
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan
EP 2 10 Ada dokumen bukti melakukan evaluasi
tindak lanjut terhadap hasil uji coba peningkatan mutu. (D.W)
Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas
dikomunikasikan dan disosialisasikan kepada LP dan LS serta
EP 3 10 Ada dokumen bukti komunikasi dan sosialisasi
dilakukan pendokumentasian kegiatan program peningkatan
mutu (D, W). Riski Novi Yanti, SKM
Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada
ada bukti pelaporan program peningkatan mutu
EP 4 dinas kesehatan daerah kabupaten /Kota minimal setahun 10
kepada dinas kesehatan kota/ kab
sekali (D, W) Riski Novi Yanti, SKM
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 5.2 Program Manajemen Risiko

KRITERIA 5.2.1 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan diidentifikasi dan dianalisis
PJ PELAKSANA
Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh SK Managemen risiko dan program manajemen
EP 1 10
Kepala Puskesmas (R, W). risiko Yudiyanto, Am.Kep
Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko (D, ada notulen hasil rapat pembahasan manajemen
EP 2 10
W) risiko Yudiyanto, Am.Kep
Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapat dokumen register risiko
EP 3 terjadi di Puskesmas yang didokumentasikan dalam daftar 10
resiko (D, W). Yudiyanto, Am.Kep
Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas berdasar dokumen register risiko dilanjuti dengan
evaluasi terhadap hasil identifikasi dan analisis risiko yang - menentukan prioritas masalah
EP 4 10
ada pada daftar risiko yang memerlukan penanganan lebih - menentukan akar masalah
lanjut (D,W) - menentukan rencana tindak lanjut Yudiyanto, Am.Kep
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 5.2.2 Puskesmas melaksanakan penatalaksanaan risiko sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
PJ PELAKSANA
Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan
rencana tindak lanjut masuk dalam RUK
EP 1 dalam perencanaan tingkat Puskesmas sebagai upaya untuk 10
Puskesmas
meminimalkan dan/atau memitigasi risiko (D). Yudiyanto, Am.Kep
Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap Ada dokumen mitigasi dan reduksi dan
EP 2 10
rencana penanganan (D,W). Pemantauan Yudiyanto, Am.Kep
Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada
EP 3 dinas kesehatan daerah kabupaten/kota serta lintas program 10 Laporan Manajemen Risiko
dan lintas sektor terkait (D, W). Yudiyanto, Am.Kep
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti
analisis efek modus kegagalan (failure mode effect analysis)
EP 4 10 Ada bukti FMEA
minimal setiap setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D, W). Yudiyanto, Am.Kep
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 5.3 Sasaran Keselamatan Pasien

KRITERIA 5.3.1. proses Identifikasi Pasien dilakukan dengan benar
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur

diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi,
EP 1 10 Ada bukti identifikasi pasien sesuai prosedur
dan pemberian diet sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan. (R, D, O, W)
Hj. Kordiah, Am.Kep
Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai pasien
dengan kondisi khusus seperti yang disebutkan pada pokok
EP 2 10 Ada SOP identifikasi pada kondisi khusus
pikiran sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W). Hj. Kordiah, Am.Kep
Jumlah 0 20 0.00%
KRITERIA 5.3.2. Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan
Pemberian perintah secara verbal lewat telepon menggunakan Ada dokumen bukti komunikasi efektif
EP 1 10
teknik SBAR dan TBAK sesuai dalam pokok pikiran (D, W). mengunakan teknik SBAR dan TBAK
Hj. Kordiah, Am.Kep
Ada Format pelaporan nilai kritis dan tata cara
Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil penyampaian nilai kritis
pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai dengan prosedur,
yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan
EP 2 10
dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan dicatat dalam rekam
medis, termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan (D,W, S).
Hj. Kordiah, Am.Kep
Ada Format Serah Terima Pasien menggunakan
Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima pasien metode SBAR
yang memuat hal kritikal dilakukan secara konsisten sesuai
EP 3 10
dengan prosedur dan metode SBAR dengan menggunakan
formulir yang dibakukan (R, D, W, S).
Hj. Kordiah, Am.Kep
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 5.3.3. Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan
nama atau rupa mirip, serta dilakukan pelabelan dan
EP 1 penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama 10 daftar susunan obat LASA dan pelabelan nya
atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
disusun (R, D, O, W)
Hj. Kordiah, Am.Kep
Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-
EP 2 obatan psikotropika/narkotik dan obat - obatan lain yang 10 daftar susunan obat psikotropika dan high alert
perlu diwaspadai (high alert) (D, O, W) Hj. Kordiah, Am.Kep
Jumlah 0 20 0.00%
KRITERIA 5.3.4. Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan
Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan medis secara SOP Penandaan Lokasi Pembedahaan
konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan
EP 1 10
tindakan sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (R,
O, W, S) Hj. Kordiah, Am.Kep
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk Formulir Penandaan Lokasi Operasi
EP 2 memastikan bahwa prosedur telah dilakukan dengan benar. 10
(D, O, W) Hj. Kordiah, Am.Kep
Dilakukan penjedaan (time-out) sebelum operasi/ tindakan Bukti proses verifikasi sebelum tindakan dilakukan
EP 3 medis untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab 10 sesuai kebijakan
atau meluruskan kerancuan. (O, W) Hj. Kordiah, Am.Kep
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 5.3.5 Proses kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.
Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada SOP kebersihan tangan
EP 1 10
standar WHO (R). Sulastri, Am.Kep
Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang pemantauan kebersihan tangan pada INM
EP 2 10
ditetapkan (D, O, W). Sulastri, Am.Kep
Jumlah 0 20 0.00%
KRITERIA 5.3.6 Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan
SOP Pengkajian Pasien Risiko Jatuh
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di
rawat jalan dan pengkajian risiko jatuh di IGD dan rawat inap
EP 1 10
sesuai dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya
untuk mengurangi risiko tersebut (R, O, W, S).
Sulastri, Am.Kep
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko Dokumen pengkajian risiko jatuh
EP 2 terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi 10
pasien jatuh (D, W). Sulastri, Am.Kep
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 5.4 Pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis akar masalah, dan penyusunan tindakan korektif sebagai upaya perbaikan, dan pencegahan potensi insiden keselamatan pasien.
KRITERIA 5.4.1
PJ PELAKSANA
Regulasi tentang Keselamatan Pasien, Pedoman
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan
Pelaporan Keselamatan Pasien
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim
EP 1 keselamatan pasien dan kepala puskesmas yang disertai 10
dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut
Metalia Sonata,
terhadap insiden. (R, D,W)
Am.Keb
Mekanisne Pelaporan IKP, Formulir Pelaporan IKP
Internal,Tindakan Sesuai Grading Risiko, Matrik
EP 2 Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan 10 Grading Resiko, Investigas Sederhana, RCA dan
pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut Hasil Investigasi dan Analisis
sesuai kerangka waktu yang ditetapkan. (D, O, W) Metalia Sonata, Am.Keb
Jumlah 0 20 0.00%
Tenaga Kesehatan Pemberi Asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan
KRITERIA 5.4.2
SK tentang Standar Perilaku yang Mendukung
Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan Budaya Keselamatan, Perilaku yang tidak boleh;
EP 1 menlakukan survei budaya keselamatan pasien yang menjadi 10 Bukti Penyusunan Standar Perilaku, SOP Tentang
acuan dalam program budaya keselamatan (D,W). Pelaporan Jika mengalami perlakuan yang tidak Metalia Sonata,
sesuai; Form Pelaporan Perilaku yang tidak sesuai; Am.Kep
Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan Kerangka Acuan
Tindak Lanjut Kegiatan
Laporan tentang
Perilaku Pendidikan
yang dan
Tidak Sesuai
menyampaikan laporan perilaku yang tidak mendukung Pelatihan atau Workshop Mutu dan Keselamatan
EP 2 10 Pasien; Bukti Pelaksanaan Diklat atau Workshop
budaya keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan upaya
perbaikannya (D, W). Mutu dan Keselamatan Pasien
Metalia Sonata, Am.Kep
bukti sosialisasi budaya keselamatan pasien
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan
EP 3 10
pasien pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan (D, W).
Metalia Sonata, Am.Kep
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya
KRITERIA 5.5.1 infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.
PJ PELAKSANA
Dokumen Perencanaan Program PPI di Puskesmas;
Bukti Pelaksanaan Program PPI di Puskesmas;
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program
Dokumen Bukti Monev dan RTL Program PPI
PPI yang terdiri atas (R, D):
(1) implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri atas
kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan
atau lokakarya) baik bagi petugas maupun pasien dan
keluarga, serta masyarakat,
EP 1 (3) penyusunan dan penerapan bundel infeksi terkait 10
pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan
isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan
dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif
dalam penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
Sulastri, Am.Kep
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap Evaluasi dari skedul (jadwal) kegiatan; Laporan
EP 2 pelaksanaan program PPI dengan menggunakan indikator 10 Hasil Audit PPI dibuat setiap bulan oleh Tim PPI
yang ditetapkan. (D, W) Puskesmas; Laporan Surveilance dibuat setiap
Sulastri, Am.Kep
bulan; Pelaporan penerapan program PPI kepada
Jumlah 0 20 0.00%
Kepala Puskesmas
Dilakukan identifikasi berbagai risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko tersebut.
KRITERIA 5.5.2
Format ICRA (Infection Control Risk Assesment)
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan
EP 1 10
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. (D,W)
Sulastri, Am.Kep
program meminimalkan risiko infeksi
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan
risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di
EP 2 10
Puskesmas dan dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang
tercantum dalam bagian pokok pikiran. (D,W)
Sulastri, Am.Kep
Jumlah 0 20 0.00%
Puskesmas yang mengurangi risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi
KRITERIA 5.5.3 pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat, maupun lingkungan.
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip Regulasi (SK tentang penerapan kewaspadaan
kewaspadaan standar sesuai dengan pokok pikiran pada standar; KAK Program PPI;SOP Kebersihan tangan;
EP 1 10 SOP Penggunaan APD; SOP Penyuntikan yang
angka (1) sampai dengan angka (9) sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan. (R, D,O,W) aman; SOP Penggunaan Peralatan Pasien; SOP
Pengendalian Kesehatan Lingkungan; SOP Sulastri, Am.Kep
Koordinator
Penanganan atau TIMInfeksius
Limbah PPI dalam menyusun
dan Non Infeksius;
Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6) sampai
regulasi, wajib mengacu
SOP Pemrosesan Pedoman
peralatan pasien Pencegahan
dan dan
dengan angka (8) yang dilaksanakan oleh pihak ketiga,
Pengendalian
penatalaksanaanInfeksi di dan
linen FKTP dan Pedoman
laundry; PPI
SOP Kesehatan
EP 2 Puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan oleh 10
lainnya yang dikeluarkanpetugas
karyawan/perlindungan oleh Kemenkes RI serta
kesehatan; SOP
pihak ketiga sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
harus sesuai Pasien;
Penempatan denganSOPpelaksanaan kegiatan yang
hygiene respirasi/etika
undangan. (D,W)
dilakukan
batuk; SOPdiTertusuk
PuskesmasJarum) Sulastri, Am.Kep
Jumlah 0 20 0.00%
KRITERIA 5.5.4 Puskesmas melakukan upaya kebersihan tangan sesuai standar.

Tersedia Dokumen (SOP Kebersihan Tangan,
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh karyawan Tersedia Banner/Poster/Leaflet tentang Edukasi
EP 1 10
Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien. (D,W) kebersihan tangan, Instrumen Audit Kepatuhan Sulastri, Am.Kep
Kebersihan Tangan, Instrumen Monitoring
Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di Wastafel, Sabun Cuci Tangan, handuk kertas,
EP 2 10 Kelengkapan Fasilitas Kebersihan Cuci Tangan,
tempat pelayanan (O). cairan antibakterial, fasilitas cuci tangan bersih, Sulastri, Am.Kep
Bukti Pelaksanaan Edukasi Kebersihan Tangan
ada tempat sampah, handrub, poster
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan Instrumen Penilaian
yang dilakukan Kebersihan
di Puskesmas Tangan
dan Lima
wilayah kerja
EP 3 kebersihan tangan secara periodik sesuai 10 Momen,
Puskesmas,Instrumen Monitoring
Bukti Hasil Kelengkapan
Audit Kepatuhan
dengan ketentuan yang ditetapkan. (D, W) Kebersihan
Fasilitas Kebersihan
Tangan) Tangan Sulastri, Am.Kep
Jumlah 0 30 0.00%
Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasar transmisi dalam penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat itularkan melalui transmisi
KRITERIA 5.5.5
Bukti Identifikasi Penyakit Infeksi terutama saat
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan penerimaan pasien di Puskesmas; Alur
melalui transmisi airborne dan prosedur atau tindakan yang Penatalaksanaan Pasien Infeksius; Bukti
dilayani di Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi serta Monitoring dan Tindak Lanjut dari Pemantauan
EP 1 upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi 10 Pencegahan Transmisi Infeksi
airborne dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa,
penempatan pasien, ataupun transfer pasien sesuai dengan
regulasi yang disusun. (R, O, W)
Sulastri, Am.Kep
Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan
pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa, ruang periksa, penggunaan APD, penempatan
EP 2 10
penggunaan APD, penempatan pasien, dan transfer pasien pasien, transfer pasien untuk mencegah transmisi
untuk mencegah transmisi infeksi (D, W). infeksi Sulastri, Am.Kep
Jumlah 0 20 0.00%
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi, baik di Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas.
KRITERIA 5.5.6
Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan Dokumen Identifikasi kejadian outbreak infeksi di
EP 1 terjadinya outbreak infeksi, baik yang terjadi di Puskesmas 10 Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas
maupun di wilayah kerja Puskesmas (D, W). Sulastri, Am.Kep
Bukti Penatalaksanaan Kejadian Outbreak Infeksi;
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan Bukti Monitoring dan Tindak Lanjut dari
sesuai dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan Penanggulangan Kejadian Outbreak infeksi.
EP 2 prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak 10
lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan
regulasi yang disusun (D, W).
Sulastri, Am.Kep
Jumlah 0 20 0.00%
Total Skor 0
Total EP 560
CAPAIAN 0.00%
TARGET
KETERANGAN
PENYELESAIAN PJ MONITORING
Susep Satriana, penyelesaian Elemen Penilaian
Pertengahan Mei S.Tr.Gz. tersebut)
Yanprim
Akhir Mei Susep Satriana, S.Tr.Gz.
Yanprim
Akhir Mei Susep Satriana, S.Tr.Gz.
Yanprim
Awal Juni Susep Satriana, S.Tr.Gz.
TARGET
KETERANGAN
Susep Satriana,
Yanprim
Akhir Mei S.Tr.Gz
Yanprim
Akhir Mei Susep Satriana, S.Tr.Gz
Yanprim
TARGET
KETERANGAN
Susep Satriana, Yanprim

Awal Juni S.Tr.Gz
Yanprim
Pertengahan Juni Susep Satriana, S.Tr.Gz
Susep Satriana,
Yanprim
Pertengahan Juni S.Tr.Gz
Yanprim
Yanprim
TARGET
KETERANGAN
Susep Yanprim
Akhir Juni Satriana,S.Tr.Gz
Yanprim
Akhir Juni Susep Satriana,S.Tr.Gz
Yanprim
Susep
Akhir Juni Satriana,S.Tr.Gz
Yanprim
Akhir Juni Susep Satriana,S.Tr.Gz
TARGET
KETERANGAN
Susep Satriana,
Akhir Mei S.Tr.Gz
TARGET
KETERANGAN
Awal Juni Susep Satriana

TARGET
PENYELESAIAN PJ MONITORING KETERANGAN
Pertengahan Mei dr. Rochmah TE
TARGET
Akhir Mei dr. Rochmah TE
TARGET
Farmasi
Awal Juni dr. Rochmah TE
Farmasi
TARGET
Pertengahan Juni dr. Rochmah TE
TARGET
Promkes
Promkes
TARGET
TARGET KETERANGAN

TARGET
TARGET
KETERANGAN
yanprim
yanprim
TARGET
yanprim
Akhir Juni dr. Rochmah TE
yanprim
P
TARGET r
PENYELESAIAN PJ MONITORING KETERANGAN o
m
k
e
s
Pertengahan Juni dr. Rochmah TE K
e
s
l
i
n
Pertengahan Juni dr. Rochmah TE g
K
e
TARGET s
PENYELESAIAN PJ MONITORING KETERANGAN j
a
o
promkes
Awal Juni dr. Rochmah TE r
promkes
promkes
TARGET

TARGET

REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP) 0 1020
PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
2 (UKM) YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF DAN 0 940
PREVENTIF
PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN
3 0 420
(UKP), LABORATORIUM, DAN KEFARMASIAN
4 PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN) 0 340
5 PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP) 0 560
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 3280

CAPAIAN Puskesmas
AB
cul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
Capaian per bab standar ak
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP)
100%
80%
60%
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP) 40% PENYELE
20%
0.00%
0%
PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN) PENYELENGGARAAN UPAY

paian per bab standar akreditasi
( KMP)
PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF
PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM, DAN KEFARMASIAN

OMOTIF DAN PREVENTIF

Instrumen Akreditasi KMK No. HK.01.07-MENKES-165-2023 TTG Standar Akreditasi Puskesmas Rev-1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Akreditasi KMK No. HK.01.07-MENKES-165-2023 TTG Standar Akreditasi Puskesmas Rev-1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

STANDAR 1.1. Perencanaan dan kemudahan akses bagi pengguna layanan.

STANDAR 1.2 Tata kelola organisasi

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal DOKUMEN YANG HARUS ADA

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal DOKUMEN YANG HARUS ADA

STANDAR 1.3 Manajemen sumber daya manusia.

STANDAR 1.4 Manajemen fasilitas dan keselamatan.

Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap Pemeliharaan dan kalibrasi

Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen Diklat terkait MFK

STANDAR 1.5 Manajemen keuangan

STANDAR 1.6 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja

STANDAR 1.7 Pembinaan Puskesmas oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota.

Susep Satriana, S.Tr.Gz.

Susep Satriana, S.Tr.Gz.

Susep Satriana, S.TR.Gz

Susep Satriana, S.Tr.Gz

Susep Satriana, S.Tr.Gz

Susep Satriana, S.Tr.Gz

Susep Satriana, S.Tr.Gz

Susep Satriana, S.Tr.Gz.

Susep Satriana, S.Tr.Gz.

Nuraya Aici, S.Kep.

Nuraya Aici, S.Kep.

Nuraya Aici, S.Kep.

Nuraya Aici, S.Kep.

Nuraya Aici, S.Kep.

Nuraya Aici, S.Kep.

Trisna Silvia, S.KL

Trisna Silvia, S.KL

Trisna Silvia, S.KL

Trisna Silvia, S.KL

Trisna Silvia, S.KL

Trisna Silvia, S.KL.

Trisna Silvia, S.KL.

Trisna Silvia, S.KL.

Nuraya Aici, S.Kep

Nuraya Aici, S.Kep

Nuraya Aici, S.Kep

Nuraya Aici, S.Kep

Nuraya Aici, S.Kep

Nuraya Aici, S.Kep

Nely Hartaty, S.Tr.Keb

Susep Satriana, S.Tr. Gz

Susep Satriana, S.Tr. Gz

Susep Satriana, S.Tr. Gz

Susep Satriana, S.Tr. Gz

Susep Satriana, S.Tr.Gz

Susep Satriana, S.Tr.Gz

Susep Satriana, S.Tr.Gz.

Susep Satriana, S.Tr.Gz.

Susep Satriana, S.Tr.Gz.

Susep Satriana, S.Tr.Gz.

Riski Novi Yanti, SKM

Riski Novi Yanti, SKM

Riski Novi Yanti, SKM

Riski Novi Yanti, SKM

Riski Novi Yanti, SKM

Riski Novi Yanti, SKM

STANDAR 2.1 Perencanaan terpadu pelayanan UKM.

EP 2 Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam Ada bukti keterlibatan Masyarakat

STANDAR 2.3 Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM.

STANDAR 2.4 Pembinaan berjenjang pelayanan UKM.