DOKUMEN YANG HARUS DISIAPKAN

PADA POKJA ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN AKREDITASI PUSKESMAS KERONGKONG 2016

BAB STANDAR KRITERIA DOKUMEN YANG DISIAPKAN JADWAL KET

PENYELESAIAN
BAB I 1.1 Analisis kebutuhan masyarakat 1. SK Penetapan jenis pelayanan yang disediakan.
PPP dan Perencanaan Puskesmas 2. Brosur, Papan pemberitahua dan Poster.
3. Rekam kegiatan menjalin komunikasi
4. Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat (survey
dan kegiatan lainnya)
5. RUK dan RPK
6. Notulen rapat penyusunan perencanaan puskesmas
7. Renstra
8. POA

1.2 Pembahasan bersama masyarakat 1. SOP identifikasi kebutuhan masyarakat dan tanggap masyarakat
untuk mengetahui respon terhadap terhadap mutu
mutu dan kinerja pelayanan 2. Hasil identifikasi
3. Analisis umpan balik masyarakat
4. Dokumen bukti respon terhadap umpan balik masyarakat

1.3 Peluang pengembangan upaya
puskesmas dan pelayanan
diidentifikasi dan ditanggapi
secara inovatif
1. Hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjut
2. Bukti inovasi dalam perbaikan program maupun pelayanan di
Puskesmas
3. Hasil-hasil perbaikan mekanisme kerja dan / penggunaan
teknologi intuk perbaikan mutu pelayanan

1.4 Perencanaan operasional 1. RUK Puskesmas

Puskesmas disusun secara 2. RPK puskesmas
terintegrasi berdasarkan visi, misi, 3. Notulen rapat penyusunan perencanaan dengan informasi
tujuan dan renstra Dinas kebutuhan harapan masyarakat
 Kesehatan.
1.5 Pimpinan dan penanggung jawab
Upaya Puskesmas wajib
memonitor pelaksanaan dan
pencapaian pelayanan dan upaya
puskesmas mengambil langkah
tindak lanjut serta perbaikan
perencanaan
2.1 Jenis- jenis pelayanan puskesmas
memenuhi kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan masyarakat
2.2 Informasi tentang kegiatan
Puskesmas sesuai perencanaan
yang disusun
2.3 Akses masyarakat thd pengelola
dan pelaksana pelayanan
2.4 Penjadwalan pelayanan disepakati
bersama dan dilaksanakan tepat
waktu
2.5 Penyelenggaraan pelayanan dan
upaya puskesmas yang didukung
oleh mekanisme kerja
4. Renstra lima tahunan pencapaian SPM Puskesmas
1. SOP/SPO monitoring
2. Bukti pelaksanaan monitoring oleh pimpinan puskesmas
3. SK Penetapan indikator prioritas untuk monitoring & penilaian
kinerja
4. Analisis hasil monitoring dan tindak lanjutnya
5. Revisi rencana program kegiatan berdasarkan hasil monitoring
1. SK kepala puskesmas tentang jenis pelayanan yang disediakan
oleh puskesmas
1. Rekam bukti pemberian informasi kepada LP/LS tentang tujuan,
sasaran, tupoksi dan kegiatan puskesmas
2. Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian infomasi
kepada masyarakat, sasaran program, LP/LS
1. Hasil evaluasi tentang akses thd petugas yg melayani program
dan akses thd puskesmas
2. Hasil evaluasi kemudahan untuk memperoleh pelayanan
3. Jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan
4. Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk
memfasilitasi kemudahan puskesmas
5. Media komunikasi dan rekam bukti komunikasi masyarakat
1. Jadwal pelaksanaan kegiatan puskesmas
2. Hasil evaluasi apakah sudah sesuai dengan jadwal
1. SOP Koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program
2. Bukti pendokumentasian dan pencatatan kegiatan
3. SOP tentang kajian dan tindak lanjut masalah spesifik
4. Hasil kajian terhadap masalah masalah potensial yang terjadi
 5. Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring
6. Bukti pemberian informasi kepada masyarakat
7. Bukti perbaikan alur kerja dalam program dan pelayanan
8. SOP koordinasi dalam pelaksanan program
9. SK tentang penerapan manajemen risiko
10. SOP/SPO tentang penyelenggaraan pelayanan
11. SOP/SPO tentang tertib administrasi, pengembangan teknologi

2.6 Adanya umpan balik dan 1. SOP/SPO keluhan dan umpan balik dari masyarakat
penanganan keluhan pengguna 2. Media komunikasi untuk penyampaian umpan balik
pelayanan 3. Hasil analisis dan RTL keluhan dan umpan balik
4. Bukti tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat
5. Bukti evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan /umpan balik

3.1 Kinerja puskesmas dan 1. SOP/SPO penilaian kinerja

penyelenggaraan upaya puskesmas 2. Indikator yang ditetapkan untuk penilaian kinerja
dianalisis sebagai bahan perbaikan. 3. Rencana monitoring dan penilaian kinerja dan tindak lanjut
Hasil dibahas dan TL
3.2 Evaluasi meliputi pengumpulan 1. Hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil penilaian
data dan analisis terhadap indikator 2. Kaji banding data kinerja terhadap standar serta tindak lanjutnya
kinerja puskesmas 3. Rekam tindak ;anjut kinerja dalam bentuk upaya perbaikan
kinerja
4. RUK memuat data dan analisis penilaian kinerja
5. Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada Dikes
Kab/Kota

BAB II 1.1 Lokasi pendirian Puskesmas harus 1. Bukti analaisis kebutuhan pendirian Puskesmas
KMP sesuai dengan tata ruang kota 2. Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian
Puskesmas
3. Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan
pelayanan.
4. Bukti izin operasional Puskesmas
1.2 Bangunan Puskesmas bersifat
permanen dan tidak bergabung
dengan tempat tinggal atau unit
kerja yang lain. Bangunan
memenuhi persyaratan lingkungan
yang sehat
1.3 Bangunan Puskesmas
memperhatikan fungsi, keamanan,
kenyamanan, dan kemudahan
dalam pelayanan kesehatan.
1.4 Prasarana Puskesmas tersedia,
terpelihara, dan berfungsi dengan
baik untuk menunjang akses,
keamanan, kelancaran dalam
memberikan pelayanan sesuai
dngan pelayanan yang disediakan.
1.5 Peralatan medis dan non medis
tersedia, terpelihara, dan berfungsi
dengan baik
2.1 Kepala Puskesmas adalah tenaga
kesehatan yang kompeten sesuai
peraturan perundangan
2.2 Tersedia tenaga medis, tenaga
kesehatan, dan tenaga non
kesehatan sesuai dengan
1. Materi telusur dengan observasi
1. Denah Puskesmas
1. Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan
2. Bukti pelaksanaan monitoring dan hasil monitoring
3. Bukti tindak lanjut monitoring
1. Daftar inventaris peralatan medis dan non medis
2. Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan
3. Bukti pelaksanaan monitoring
4. Bukti tindak lanjut
5. Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal dan bukti
pelaksanaan kalibrasi
6. Bukti izin peralatan
1. Profil kepegawaian Kepala Puskesmas
2. Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas
3. Uraian tugas Kepala Puskesmas
4. Dokumen profil kepegawaian dan Persyaratan Kepala
Puskesmas
1. Bukti analisis kebutuhan tenga
2. Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada
3. Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap
 kebutuhan dan jenis pelayanan
yang disediakan
3.1 Struktur organisasi ditetapkan
dengan kejelasan tugas dan
tanggung jawab, ada alur
kewenangan dan komunikasi,
kerjasama, dan keterkaitan dengan
pengelola yang lain
3.2 Kejelasan tugas, peran, dan
tanggung jawab pimpinan
Puskesmas dan Penanggung Jawab
dan karyawan
3.3 Struktur organisasi pengelola
dikaji ulang secara regular dan
kalau perlu dilakukan perubahan
3.4 Pengelola dan pelaksana
Puskesmas memenuhi standar
kompetensi yang dipersyaratkan
dan ada rencana pengembangan
sesuai dengan standar yng telah
ditentukan
3.5 Karyawan baru harus mengikuti
orientasi supaya memahami tugas
pokok dan tanggung jawab, yang
diberikan kepada nya. Karyawan
wajib mengikuti Diklat yang
persyaratan rencana pemenuhan kebutuhan dan tindak lanjut
4. Uraian tugas untuk tiap tenaga yang tersedia
5. Bukti berupa surat izin sesuai yang dipersyaratakan
1. Struktur organisasi yang ditetapkan oleh Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
2. SK Kepala Puskesmas tentang penetapan penanggung jawab
program Puskesmas
3. SOP/SPO komunikasi dan koordinasi
1. Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Program,
dan pelaksana kegiatan
2. Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas
1. Buki evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas
2. Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi
1. Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab
Program dan pelaksana kegiatan
2. Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana pengembangan
kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Program dan
pelaksana kegiatan
3. Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di
Puskesmas yang apdate
4. Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL,
Sertifikat pelatihan, dsb)
5. Bukti dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan
1. SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program
orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Program
dan pelaksana kegiatan yang baru
2. Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan kegiatan
orientasi
 dipersyaratkan
3.6 Pimpinan Puskesmas menetapkan
visi, misi, tujuan dan tata nilai agar
mampu memenuhi kebutuhan
masyarakat
3.7 Pimpinan Puskesmas menunjukkan
arah strategi dalam pelaksanaan
pelayanan, upaya/ kegiatan
Puskesmas dan bertanggung jawab
terhadap pencapaian tujuan ,
kualitas konerja dan terhadap
pengunaan sumber daya
3.8 Puskesmas memfasilitasi
pembangunan yang berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat dalam program
kesehatan di wilayah kerja
Puskesmas mulai dari
perencanaan, pelaksnaaan dan
evaluasi pelayanan.
3.9 Pimpinan Puskesmas dan
Penanggung Jawab Upaya
Puskesmas menunjukkan
kepemimpinan untuk
melaksanakan strategi,
3. SOP/SPO untuk mengikuti seminar dan Diklat
1. SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas
2. SOP/SPO tentang komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas
3. SOP/SPO tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan
Puskesmas disertai dengan bukti
4. SOP/SPO tentang penilaian kinerja yang mencerminkan
penilaian kesesuaian terhadap visi, misi tujuan, tata nilai
Puskesmas
1. SOP Pengarahan Kepala Puskesmas maupun oleh Penanggung
Jawab Program dalam pelaksanaan tugas dan tanggung jawab
2. Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan
3. SOP/SPO Penilaian kinerja dan bukti penilaian kinerja
4. Struktur organisasi setiap program
5. SOP/SPO pencatatan dan pelaporan
6. Dokumen pencatatan dan pelaporan
1. Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab program
dan pelaksana kegiatan yang menunjukkan tanggung jawab
untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan Puskesmas.
2. SOP Pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan, maupun
pelaksanaan program Puskesmas
3. SOP komunikasi dengan sasaran program tentang
penyelenggaraan program dan kegiatan Puskesmas
1. Kerangka Acuan, SOP/SPO, instrument akuntabilitas
Penanggung Jawab Program dan Penanggung Jawab Pelayanan
2. SK Kepala Puskesmas dan SOP/SPO pendelegasian kewenangan
3. SOP/SPO umpan balik (pelaporan) dari pelaksna kepada
Penanggung Jawab program dan pimpinan Puskesmas untuk
 mendelegasikan wewenang apabila
meninggalkan tugas dan
memberikan pengarahan dalam
pelaksanaan kegiatan
3.10 Pimpinan dan Penanggung Jawab
upaya Puskesmas membina tata
hubungan kerja dengan pihak
terkait baik lintas program maupun
lintas sektoral
3.11 Pedoman dan prosedur
penyelenggaraan program / Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas disusun, di
dokumentasikan dan dikendalikan.
Semua rekaman hasil pelaksanaan
Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan dikendalikan
3.12 Komunikasi internal antara
Pimpinan Puskesmas, Penanggung
Jawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana, dilaksanakan agar
upaya Puskesmas dan kegatan
Puskesmas dilaksanakan secara
efektif dan efesien
3.13 Lingkungan kerja dikelola untuk
meminimalkan resiko bagi
pengguna Puskesmas dan
karyawan
perbaikan kinerja
1. Hasil minilokakarya lintas program dan lintas sektoral tentang
identifikasi pihak-pihak terkait dalam penyelenggaraan program
dan kegiatan Puskesmas
2. Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait
3. SOP komunikasi dan koordinasi dengan pihak-pihak terkait
4. SOP evaluasi peran pihak terkait . Hasil evaluasi peran pihak
terkait dan tindak lanjut
1. Panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman Pelayanan
Puskesmas, Pedoman/Kerangka Acuan Penyelenggaraan
Program
2. Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masing-
masing upaya Puskesmas
3. SOP/SPO pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas
4. SK, Pedoman dan SOP/SPO pengendalian dokumen dan
SOP/SPO pengendalian rekaman
5. Panduan penyusunan pedoman, kerangka acuan dan SOP/SPO
1. SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal
2. SOP/SPO komunikasi internal
3. Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal
4. Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal
5. Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal
1. SOP/SPO tentang kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas
terhadap lingkungan
2. SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko.
Panduan Manajemen Risiko. Hasil pelaksanaan manajemen

3.14 Jaringan pelayanan Puskesmas dan
jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan di wilayah kerja dikelola
dan dioptimalkan untuk
meningkatkan akses dan pelayanan
kepada masyarakat.
3.15 Pimpinan Puskesmas dan
Penanggung jawab upaya
puskesmas menunjukkan
profesionalisme dalam pengelolaan
keuangan pelayanan
3.16 Pengelolaan keuangan puskesmas
sesuai dengan peraturan yg berlaku
3.17 Tersedia data dan informasi di
Puskesmas yang dipergunakan
untuk mengambil keputusan
resiko. Identifikasi resiko. Analisis resiko, pencegahan resiko
3. Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak negatif
terhadap lingkungan dan pencegahannya.
1. Identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kedehatan
yang ada di wilayah kerjanya
2. Program pembinaan dan jadwal serta penanggung jawab tiap
pembinaan
3. Rekam kegiatan pembinaan
4. Rekam tindak lanjut pembinaan
5. Rekam pelaksanaan pembinaan dan pelaporan
1. SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
2. Panduan penggunaan anggaran
3. Panduan pembukuan anggaran
4. SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan
5. Hasil audit pengelola keuangan
1. SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
2. Panduan pengelolaan keuangan dan dokumen rencana anggaran
3. Dokumen proses pengelolaan keuangan
4. Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan
5. Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan
1. SK Kepala Puskesmas tentang ketersediaan data dan informasi
2. SK pengelola informasi sesuai dengan uraian tugas dan
tanggungjawab
3. SOP/SPO pengumpulan, penyimpanan, dan pencarian kembali
data
4. SOP/SPO analisa data
5. SOP/SPO pelaporan dan distribusi informasi
6. Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan informasi
4.1 Hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas ditetapkan dan
disosialisasikan kepada masyarakat
dan semua pihak yg terkait
4.2 Adanya peraturan internal
Puskesmas yang mengatur perilaku
pimpinan puskesmas, penanggung
jawab upaya puskesmas dan
pelaksan
5.1 Adanya kontrak yang jelas dengan
pihak ke tiga
5.2 Kinerja pihak ke tiga dalam
penyelenggaraan pelayanan
dimonitor dan dievaluasi
berdasarkan criteria yg telah
ditetapkan dan ditindaklanjuti
6.1 Pemeliharaan sarana dan peralatan
puskesmas dilaksanakan dan di
dokumentasikan scara jelas dan
akurat
1. SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran
program dan pasien pengguna pelayanan puskesmas
2. Brosur, leaflet, poster tentang hak dan kewajiban pengguna jasa
puskesmas
3. SK kepala puskesmas dan SOP/SPO untuk memenuhi hak dan
kewajiban pengguna
1. SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang peraturan
internal puskesmas
2. Peraturan internas yang sesuai dengan visi, misi, tata nilai,
tujuan puskesmas
1. SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak pihak
ketiga
2. SK penetapan pengelola kontrak kerja
3. Dokumen Kontrak perjanjian dengan pihak ketiga
1. Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak
2. SOP monitoring pihak kinerja ketiga, instrument monitoring dan
evaluasi.
3. Hasil monitoring kinerja
4. Bukti tindak lanjut hasil monitoring
1. SK dan uraian tugas dan tanggungjawab pengelola barang
2. Daftar inventaris
3. Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan
4. SK penanggungjawab kebersihan lingkungan puskesmas.
5. Program kerja kebersihan lingkungan
6. SK Penanggungjawab kendaraan
7. Program kerja kendaraan
8. Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris
BAB III 1.1 Pimpinan Puskesmas menetapkan
PMP penanggung jawab manajemen
mutu
1.2 Pimpinan Puskesmas,
penangungjawab mutu,
penanggung jawab upaya
puskesmas menerapkan perbaikan
kinerja yg berkesinambungan yg
tercermin dalam pengelolaan dan
kegiatan sehari-hari
1.3 Pimpinan puskesmas dan
penanggung jawab dan pelaksana
kegiatan bertanggung jawab dan
menunjukkan peran serta dalam
memperbaiki mutu dan kinerja
1.4 Pimpinan Puskesmas dan
penanggung jawab upaya
puskesmas melakukan evaluasi
kegiatan perbaikan kinerja melalui
audit internal secara periodik
1.5 Adanya upaya memberdayakan
pengguna puskesmas untuk
berperan serta dalam memperbaiki
kinerja puskesmas
1. SK Penangung jawab manajemen mutu
2. Uraian tugas wewenang dan tanggung jawab manajemen murtu
3. Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas
4. SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan mutu
5. Bukti yang menunjukkan adanya komitmen bersama seluruh
jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu (secara tertulis &
foto)
1. Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas
2. Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
3. SOP/SPO pertemuan tinjauan manajemen hasil-hasil pertemuan
dan rekomendasi
4. Rencana tindak lanjut terhadap tinjauan manajemen mutu
1. Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing
2. Notulen rapat dan catatn penjaringan aspirasi atau inovasi dari
pihak terkait
3. Rencana program perbaikan mutu dan bukti pelaksanaannya
1. Laporan kinerja, analisis data kinerja.
2. SOP Audit internal
3. Pembentukan Tim Audit internal
4. Pelatihan tim audit internal
5. Program kerja audit internal
6. Laporan hasil audit internal
7. Laporan tindak lanjut temuan audit internal
8. SOP/SPO rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil
rekomendasi audit internal
1. SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja
puskesmas
2. Bukti pelaksanaan survey atau kegiatan forum-forum
pemberdayaan masyarakat

1.6 Peningkatan kinerja puskesmas
dilaksanakan secara
berkesinambungan, Jika hasil
pelayanan dan hasil
upaya/kegiatan yg tidak mencapai
target maka dilakukan upaya
perbaikan berupa koeksi, tindakan
koreksi maupun tindakan preventif
1.7 Dilakukan kegiatan kaji banding
dengan puskesmas lain tentang
kinerja puskesmas
Mengetahui Kepala Puskesmas Kerongkong
H. Ahmad Yani, S.Kep.,MM
NIP. 19741231 199503 1 003
3. Analisis dan tindak lanjutan terhadap asupan
1. SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu dan
kinerja puskesmas.
2. Data hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja yg
dikumpulkan secara periodik
3. SOP/SPO tindakan korektif
4. SOP/SPO tindakan preventif
5. Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yg tidak sesuai
1. Rencana kaji banding (Kerangka Acuan)
2. Instrumen kaji banding
3. Dokumen pelaksanaan kaji banding
4. Analisis hasil kaji banding
5. Rencana tindak lanjut kaji banding
6. Hasil evalasi tindak lanjut terhadap penyelenggaraan kegiatan
kaji banding
Tim Akreditasi
Penganggung Jawab Pokja 1
Irish Arisandi, S.P
NIP. 19741230200212 1 007