DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS KERONGKONG
KECAMATAN SURALAGA
Jln. Raya Kerongkong – Suralaga Desa Kerongkong Kec Suralaga Kab. LOTIM KP : 83652 E-Mail : pkmkerongkong@yahoo.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS KERONGKONG
Nomor : 900/ / PKM-KR/2018

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM SURVEY DI PUSKESMAS KERONGKONG
Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
Kepala Puskesmas Kerongkong,
Menimbang : a. bahwa Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan
tingkat pertama yang menyediakan pelayanan kepada
masyarakat. Oleh karena itu perlu ditetapkan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan bagi masyarakat sesuai
dengan kebutuhan masyarakat dan permasalahan
kesehatan yang ada di wilayah kerjanya dengan
mendapatkan masukan dari masyarakat melalui proses
pemberdayaan masyarakat;
b. bahwa penilaian kebutuhan masyarakat dilakukan
dengan melakukan pertemuan dengan tokoh-tokoh
masyarakat, sektor terkait, dan kegiatan survei mawas
diri, serta memperhatikan data surveilans untuk
kemudian dilakukan analisis kesehatan komunitas
(community health analysis) sebagai bahan penyusunan
rencana Puskesmas
c. bahwa sebagaimana pada point a dan b maka perlu
dibentuk tim survei ;
d. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point c,
perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas
Kerongkong;
Mengingat : 1. Undang- Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116,
tambahan lembaran Negara Nomor 4431);
2. Undang- Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor
112);
3. Undang- Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 140,
tambahan lembaran Negara Nomor 5063);
 4. Undang- Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang
Pemerintah;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 tahun
2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional, Lembaran
Negara Republik Indonesia tahun 2012 nomor 193;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 tahun
2013 tentang Jaminan Kesehatan Nasional;
7. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi nomor 35 tahun 2012 tentang
Pedoman Penyusun Standart Operasional Prosedur
Administrasi Pemerintah;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan
Nasional;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 tahun 2016
tentang Manajemen Puskesmas;
11. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 59 tahun 2015
tentang Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KERONGKONG
TENTANG PEMBENTUKAN TIM SURVEY DI PUSKESMAS
KERONGKONG
Kesatu : Daftar nama yang dimaksud pada diktum kesatu adalah seperti
terlampir dalam keputusan ini.
Kedua : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan.
Ketiga : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan surat keputusan ini, akan ditinjau dan diadakan
perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : Kerongkong
Pada tanggal :

KEPALA PUSKESMAS KERONGKONG,

WAHYUNI KUNAYARTI

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KERONGKONG TENTANG

 PEMBENTUKAN TIM SURVEY DI PUSKESMAS KERONGKONG
NOMOR : 900/ / PKM-KR/2018
TANGGAL :

DAFTAR NAMA TIM SURVEY PUSKESMAS KERONGKONG

JABATAN TUGAS, WEWENANG,

NO NAMA
TANGGUNG JAWAB
1. Irish Arisandi, S.P Ketua 1. Tugas
Mengkoordinasikan kegiatan
survey
2. Wewenang
Memberikan pengarahan
dalam persiapan kegiatan
survey
3. Tanggung Jawab
Mempertanggung jawabkan
hasil survey ke Kepala
Puskesmas
2. Muh. Lukmanul Hakim, Sekretaris 1. Tugas
S.Kep Ns. Menyiapkan Lembar
kuesioner untuk survey
2. Wewenang
Mengalokasikan anggaran
Survey
3. Tanggung Jawab
Membuat laporan kegiatan
hasil survey
3. a. dr. Nurul Ahyani Anggota 1. Tugas
b. Subhi, S.Kep Tim Survey Menyebar kuesioner
c. M. Arsani, S.Kep, Ns. Kepuasan 2. Wewenang
Pelanggan Merekap hasil survey di
setiap unit
3. Tanggung Jawab
Melaporakan hasil survey ke
ketua
4. a. Rani Dwi Cahya, S.Kep Tim 1. Tugas
b. Suffi Siska Marlinda, Pelaksana Memberikan Form Survey
S.AP Survey kepada pasien
c. Aziz Habib’an, A.Md.KG 2. Wewenang
d. Astuti Zamroni, A.Md.AK Merekap Hasil Survey
e. Haryani, A.Md.Kep 3. Tanggung Jawab
f. Rohaytul Aini, A.Md.Keb Melaporkan hasil survey ke
g. Nurul Aini, A.Md.Keb tim survey kepuasan
h. Sulihan Nurhidayati, pelanggan
A.Md.Kep
i. Juandi Sunantana,
S.Kep, Ns
j. Yuli Ernaningsih,
A.Md.Keb