DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS KERONGKONG
KECAMATAN SURALAGA
Jln. Raya Kerongkong – Suralaga Desa Kerongkong Kec Suralaga Kab. LOTIM KP : 83652 E-Mail : pkmkerongkong@yahoo.com

FORM SURVEY KEPUASAN PELANGGAN DI PUSKESMAS KERONGKONG

I. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN) Diisi oleh

(Lingkari Kode Angka Sesuai Jawban Masyarakat/Responden) Petugas
Nomor Responden ………………………………………
Umur ………………………………………Tahun
Jenis Kelamin 1.Laki-Laki 2.Perempuan
Pendidikan Terakhir 1.SD Kebawah 4.D1-D3-D4
2.SLTP 5.S1
3.SLTA 6. S2 ke atas
Pekerjaan Umum 1.PNS/TNI/Porli 4.Pelajar
2.Pegawai Swasta
3. Wirausahawan

II. DATA PENCACAH/PENGUMPUL DATA

Nama
Unit

III. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

(Lingkari Pilihan Sesuai Jawaban Masyarakat/Responden)
Point
No Pertanyaan
1 2 3 4
1. Bagaimana Pemahaman Saudara
Kurang Sangat
Tentang kemudahan prosedur Tidak Mudah Mudah
Mudah Mudah
pelayanan di unit ini.
2. Bagaimana pendapat saudara
tentang kesesuaian persyaratan Kurang Sangat
Tidak Sesuai Sesuai
pelayanan dengan jenis Sesuai Sesuai
pelayanannya.
3. Bagaimana pendapat saudara
Kurang
tentang kejelasan dan kepastian Tidak Jelas Jelas Sangat Jelas
Jelas
petugas yang melayani.
4. Bagaimana pendapat saudara
Tidak Kurang Sangat
tentang kedisiplinan petugas dalam Disiplin
Disiplin Disiplin Disiplin
memberikan pelayanan.
5. Bagaimana pendapat saudara Tidak Kurang Sangat
Bertanggung
tentang tanggung jawab petugas Bertanggung Bertanggung Bertanggung
Jawab
dalam memberikan pelayanan. Jawab Jawab Jawab
6. Bagaimana pendapat saudara
Tidak Kurang Sangat
tentang kemampuan petugas dalam Mampu
Mampu Mampu Mampu
memberikan pelayanan.
7. Bagaimana pendapat saudara Tidak Cepat Kurang Cepat Sangat
 tentang kecepatan pelayanan di
Cepat Cepat
unit ini.
8. Bagaimana pendapat saudara
tentang Keadilan untuk Tidak Adil Kurang Adil Adil Sangat Adil
mendapatkan pelayanan di unit ini.
9. Bagaimana pendapat saudara
Kurang Sangat
tentang kesopanan dan keramahan Tidak Sopan Sopan dan
Sopan dan Sopan dan
petugas dalam memberikan dan Ramah Ramah
Ramah Ramah
pelayanan.
10. Bagaimana pendapat saudara
Kurang Sangat
tentang kewajaran biaya untuk Tidak Wajar Wajar
Wajar Wajar
mendapatkan pelayanan.
11. Bagaimana pendapat saudara Kadang-
Selalu Tidak Banyak Selalu
tentang kesesuaian antara dengan Kadang
Sesuai Sesuai Sesuai
biaya yang telah ditentukan Sesuai
12. Bagaimana pendapat saudara Kadang-
Selalu Tidak Banyak
tentang ketepatan pelaksanaan Kadang Selalu Tepat
Tepat Tepatnya
terhadap jadwal waktu pelayanan. Tepat
13. Bagaimana pendapat Saudara
Tidak Kurang Sangat
tentang kenyamanan di lingkungan Nyaman
Nyaman Nyaman Nyaman
unit pelayanan
14. Bagaimana pendapat saudara
Kurang Sangat
tentang keamanan pelayanan di Tidak Aman Aman
Aman Aman
unit ini.

Saran-Saran :
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________