Anda di halaman 1dari 1

FORM SURVEY KEPUASAN PASIEN

UPT PUSKESMAS LAMPIHONG KABUPATEN BALANGAN


Pengunjung yang kami hormati,
Terima kasih atas partipasi anda menjadi salah satu peserta survey dan secara sukarela mengisi
kuesioner ini. Kami sangat menghargai kejujuran anda dalam mengisi kuesioner ini. Kami
menjamin kerahasiaan anda yang terkait dengan kuesioner. Hasil survey ini semata-mata untuk
meningkatkan kualitas pelayanan di UPT Puskesmas Lampihong Kabupaten Balangan agar
semakin baik, maka kami mohon kepada bapak/ibu untuk mengisi kuesioner dan memberikan
jawaban atas pernyataan di bawah ini. Yang dimana tujuan nya untuk menilai tingkat kepuasan
bapak/ibu terhadap pelayanan yang telah kami berikan.
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Petunjuk pengisian!

Berikan tanda centang () pada kotak jawaban yang telah tersedia sebagai penilaian bapak/ibu,
dengan score sebagai berikut :
Score 1 : Tidak Memuaskan
Score 2 : Kurang Memuaskan
Score 3 : Memuaskan
Score 4 : Sangat Memuaskan

No URAIAN PERNYATAAN TINGKAT KEPUASAN


.
1. Waktu pelayanan dan kenyamanan ruang tunggu 1 2 3 4
2. Kedisiplinan Petugas dalam memberikan
pelayanan
3. Penampilan Petugas dalam bertugas menggunakan
seragam yang selalu tampil dalam keadaan rapi
bersih dan sopan
4. Petugas bersedia menolong ketika mengalami
kesulitan
5. Kejelasan Petugas dalam memberikan informasi
kesehatan
6. Ketelitian petugas dalam memberikan pelayanan
7. Kemudahan prosedur pelayanan
8. Kebersihan, kenyamanan, dan keamanan
Puskesmas
9. Kemudahan dalam menyampaikan keluhan pasien
10. Petugas tidak memandang status sosial dan
memperlakukan pasien dengan hormat dan sopan
SCORE :
Ide, Saran dan Keluhan yang ingin bapak/ibu sampaikan :