FORM SURVEY KEPUASAN PASIEN

PUSKESMAS ILUNG
Pengunjung yang kami hormati,
Terima kasih atas partipasi dan menjadi salah satu peserta survey dan secara sukarela mengisi
kuesioner ini. Kami sangat menghargai kejujuran dalam mengisi kuesioner ini. Kami menjamin
kerahasiaan anda yang terkait dengan kuesioner .Hasil survey ini semata-mata akan digunakan
untuk tujuan penelitian dan bukan tujuan komersial. Untuk meningkatkan kualitas dan kuantitas
pelayanan di Puskesmas Ilung agar semakin baik, maka kami mohon kepada bapak/ibu untuk
mengisi kuesioner dan memberikan jawaban atas pernyataan di bawah ini.Yang dimana
tujuannya untuk menilaitingkat kepuasan bapak/ibu terhadap pelayanan yang telah kami berikan.
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Petunjuk pengisian!

Berikan tanda centang () pada kotak jawaban yang telah tersedia sebagai penilaian bapak/ibu,
dengan score sebagai berikut :
Score 1 : TidakMemuaskan
Score 2 : KurangMemuaskan
Score 3 : Memuaskan
Score 4 : SangatMemuaskan

No. URAIAN PERNYATAAN TINGKAT KEPUASAN

1. Waktu pelayanan dan kenyamanan ruang tunggu 1 2 3 4
2. Kedisiplinan Petugas dalam memberikan
pelayanan
3. Penampilan Petugas dalam bertugas menggunakan
seragam yang selalu tampil dalam keadaan rapi
Bersih dan sopan
4. Petugas bersedia menolong ketika mengalami
kesulitan
5. Kejelasan Petugas dalam memberikan informasi
kesehatan
6. Ketelitian petugas dalam memberikan pelayanan
7. Kemudahan prosedur pelayanan
8. Kebersihan, kenyamanan, dan keamanan Rumah
Sakit
9. Kemudahan dalam menyampaikan keluhan
pelanggan
10. Petugas tidak memandang status sosial dan
memperlakukan peserta dengan hormat dan sopan
SCORE :
Ide, Saran danKeluhan yang inginbapak/ibusampaikan :