KUESIONER KEPUASAN PELAYANAN HEMODIALISIS

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Petunjuk pengisian!

Berikan tanda centang () pada kotak jawaban yang telah tersedia sebagai penilaian bapak/ibu,
dengan score sebagai berikut :

Score 1 : Tidak Memuaskan

Score 2 : Kurang Memuaskan
Score 3 : Memuaskan
Score 4 : Sangat Memuaskan

No. URAIAN PERNYATAAN TINGKAT KEPUASAN

1. Waktu pelayanan dan kenyamanan ruang tunggu 1 2 3 4
2. Kedisiplinan Petugas dalam memberikan
pelayanan hemodialisis
3. Penampilan Petugas dalam bertugas menggunakan
seragam yang selalu tampil dalam keadaan rapi
bersih dan sopan
4. Petugas bersedia menolong ketika mengalami
kesulitan
5. Kejelasan Petugas dalam memberikan informasi
kesehatan
6. Ketelitian petugas dalam memberikan pelayanan
7. Kemudahan prosedur pelayanan
8. Kebersihan, kenyamanan ruangan selalu terjaga
9. Kemudahan dalam menyampaikan keluhan pasien
10. Petugas Hemodialisis tidak memandang status
sosial dan memperlakukan peserta dengan hormat
dan sopan
SCORE :
Ide, Saran dan Keluhan yang ingin bapak/ibu sampaikan :