KUESIONER KEPUASAN PELAYANAN HEMODIALISIS

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Petunjuk pengisian!

Berikan tanda centang () pada kotak jawaban yang telah tersedia sebagai penilaian bapak/ibu,
dengan score sebagai berikut :
Score 1 : Tidak Memuaskan
Score 2 : Kurang Memuaskan
Score 3 : Memuaskan
Score 4 : Sangat Memuaskan

No URAIAN PERNYATAAN Score

1 2 3 4
2. Waktu pelayanan dan kenyamanan ruang tunggu

3. Kedisiplinan Petugas dalam memberikan

pelayanan hemodialisis

4. Penampilan Petugas dalam bertugas menggunakan

seragam yang selalu tampil dalam keadaan rapi
bersih dan sopan

5. Petugas bersedia menolong ketika mengalami

kesulitan

6. Kejelasan Petugas dalam memberikan informasi

kesehatan

7. Ketelitian petugas dalam memberikan pelayanan

8. Kemudahan prosedur pelayanan

9. Kebersihan, kenyamanan ruangan selalu terjaga

10. Kemudahan dalam menyampaikan keluhan pasien

Petugas Hemodialisis tidak memandang status

sosial dan memperlakukan peserta dengan hormat
dan sopan

Ide, Saran dan Keluhan yang ingin bapak/ibu SCORE :

sampaikan :