SURVEY KEPUASAN PASIEN

PUSKESMAS ANUTOLUWU

Pengunjung yang kami hormati,

Terima kasih atas partisipasi anda menjadi salah satu peserta survey dan secara sukarela mengisi kuesioner
ini. Kami sangat menghargai kejujuran anda dalam mengisi kuesioner ini. Kami menjamin kerahasiaan anda
yang terkait dengan kuesioner. Hasil survey ini semata-mata akan digunakan untuk tujuan penelitian dan
bukan tujuan komersial. Untuk meningkatkan kualitas dan kuantitas pelayanan di Puskesmas Anutoluwu
agar semakin baik, maka kami mohon kepada bapak/ibu untuk mengisi kuesioner dan memberikan jawaban
atas pernyataan di bawah ini. Yang mana tujuannya untuk menilai tingkat kepuasan bapak/ibu terhadap
pelayanan yang telah kami berikan.
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Petunjuk pengisian...!!!
Berikan tanda centang () pada kotak jawaban yang telah tersedia sebagai penilaian bapak/ibu, dengan score
sebagai berikut :
Score 1 : Tidak Memuaskan
Score 2 : Kurang Memuaskan
Score 3 : Memuaskan
Score 4 : Sangat Memuaskan

1. PELAYANAN UMUM
NO ELEMEN PENILAIAN 1 2 3 4
1. Kebersihan halaman puskesmas
2. Penataan tempat parkir kendaraan bermotor
3. Ketersediaan papan informasi pasien/pengunjung
4. Kemudahan dalam mendapatkan informasi pelayanan dari petugas meja informasi
5. Ketepatan waktu buka jam pelayanan

2. PENDAFTARAN
NO ELEMEN PENILAIAN 1 2 3 4
1. Keramahan petugas selama pelayanan
2 Kerapian pakaian petugas selama pelayanan
3. Kejelasan informasi dari petugas loket pendaftaran
4. Proses pendaftaran cepat dan mudah diikuti
5. Kebersihan dan kenyamanan dalam ruang tunggu ke meja penapisan/pemeriksaan awal

3. POLI UMUM / POLI GIGI / KIA/KB **

NO ELEMEN PENILAIAN 1 2 3 4
1. Keramahan petugas selama pelayanan
2. Kerapian pakaian petugas selama pelayanan
3. Kebersihan dan kenyamanan ruang pemeriksaan
4. Kebersihan alat-alat pemeriksaan/pelayanan
5. Jaminan privasi selama konsultasi, pemeriksaan dan pemberian layanan
6. Kejelasan tentang penyakit yang dialami dapat dimengerti dengan baik
7. Proses layanan konsultasi dan tindakan layanan berlangsung dengan cepat dan baik
8. Kejelasan tentang pemberian terapi obat minum dapat dimengerti dengan baik
9. Pemahaman edukasi/pendidikan penyuluhan kesehatan pasien sebelum pulang

4. LABORATORIUM / RUANG IMUNISASI / RUANG KONSULTASI / RUANG TATA USAHA **

NO ELEMEN PENILAIAN 1 2 3 4
1. Keramahan petugas selama pelayanan
2. Kerapian pakaian petugas selama pelayanan
3. Kejelasan informasi sebelum tindakan / konsultasi / pembuatan surat rujukan/sakit/sehat
4. Proses layanan berlangsung dengan cepat dan baik

5. APOTIK
NO ELEMEN PENILAIAN 1 2 3 4
1. Keramahan petugas selama pelayanan
2. Kerapian pakaian petugas selama pelayanan
3. Proses dalam penyiapan dan pemberian obat cepat dan tepat
4. Informasi cara penggunaan obat dapat dimengerti dengan baik

6. KASIR
NO ELEMEN PENILAIAN 1 2 3 4
1. Keramahan petugas selama pelayanan
2. Kerapian pakaian petugas selama pelayanan
3. Ketersediaan daftar tarif pelayanan yang ditempelkan di meja kasir
4. Kemudahan cara pembayaran
5. Kewajaran biaya pelayanan
6. Kejelasan rincian biaya pemeriksaan dan pelayanan

*Silahkan melipat kertas ini dan memasukkannya ke dalam kotak saran yang telah disediakan*

*Terima kasih atas penilaiannya*