Skrining Riwayat Kesehatan

No Kartu BPJS

Tanggal Lahir

Persetujuan Skrining Riwayat Kesehatan

Saya dengan sadar dan atas keinginan sendiri bersedia menerima pelayanan Skrining Riwayat
Kesehatan atas diri sendiri. Selanjutnya saya bersedia data riwayat kesehatan diri saya
dipergunakan oleh Dokter dan BPJS Kesehatan dalam rangka analisa kesehatan BPJS
Kesehatan.Data yang saya isi merupakan data yang sebenarnya.

Setuju Tidak

Data Diri
No Kartu BPJS

Berat Badan (Kg)

Tinggi Badan (Cm)

Pendidikan Terakhir

No Telelpon/HP

Email

Keluarga yang bisa di hubungi :

Nama Lengkap

Alamat Rumah

No Telepon/HP

Email
Riwayat Kesehatan
1 Apakah anda merasa haus pada saat
melakukan aktifitas normal?
o Tidak, saya merasa haus secara
normal saja
o Kadang-kadang
o Ya, sering dan selalu haus
2 Apakah anda sering terbangun disaat
tidur malam akibat buang air kecil berkali-
kali?
o Tidak
o Kadang-kadang, 2-3 kali
o Ya, lebih dari 3 kali
3 Apakah anda selalu merasa lapar
walaupun sudah makan besar (nasi, lauk
pauk, dsb) beberapa saat sebelumnya?
o Tidak, saya makan 2-3 kali sehari
dengan porsi normal
o Kadang-kadang, saya makan 3-5
kali sehari
o Ya, saya selalu merasa lapar
meskipun sudah makan banyak dan
berkali-kali (makan lebih dari 5 kali)
4 Apakah anda mengalami berat badan
semakin turun, meskipun makan dan
minum anda melebihi normal?
o Tidak
o Kadang-kadang
o Ya
5 Apakah anda merasa cepat lelah dan
mudah mengantuk, meskipun anda tidak
dalam aktivitas berlebih dan cukup tidur?
o Tidak
o Kadang-kadang
o Ya, saya selalu merasa cepat lelah
dan mudah mengantuk
6 Apakah anda mengalami penglihatan
kabur atau sering berganti-ganti ukuran
kacamata dalam waktu 1 tahun terakhir?
o Tidak, saya tidak pernah berganti
ukuran kacamata
o Saya ganti kacamata 2x dalam
setahun terakhir
o Ya, saya merasa penglihatan kabur
dan berganti ukuran kacamata > 2x
dalam setahun terakhir
7 Apakah gigi anda mudah goyang/tanggal?
o Tidak
o Kadang-kadang
o Ya
8 Apakah anda sering mengalami gatal di
daerah sekitar kemaluan anda?
o Tidak pernah
o Kadang-kadang
o Ya
9 Apakah anda mempunyai kebiasaan
makan makanan yang berasa asin?
o Tidak
o Kadang-kadang, saya
mengkonsumsi makanan yang
berasa asin (seminggu 3 kali)
o Ya, hampir setiap hari saya
mengkonsumsi makanan yang
berasa asin
10 Apakah anda mempunyai kebiasaan
mengkonsumsi minuman beralkohol?
o Tidak, saya tidak pernah
mengkonsumsi minuman beralkohol
o Sebulan 1-2 kali saya
mengkonsumsi minuman beralkohol
o Ya, hampir setiap minggu saya
mengkonsumsi minuman beralkohol
11 Apakah anda mengkonsumsi kopi?
o Tidak, saya tidak pernah
mengkonsumsi
o Terkadang saya mengkonsumsi kopi
(1-2 kali dalam sebulan)
o Ya, saya hampir selalu
mengkonsumsi kopi setiap hari lebih
dari 3 gelas sehari
12 Apakah anda mengkonsumsi pil KB ?
o Tidak
o Kadang-kadang / pernah
mengkonsumsi pil KB
o Ya, saya saat ini mengkonsumsi pil
KB
13 Apakah anda suka merokok ?
o Tidak 1 Diabetes Melitus (Kencing manis)
o Dulu saya pernah merokok tapi o Ya
sekarang sudah berhenti o Tidak
o Ya, saya merokok hampir setiap hari 2 Stroke
lebih dari 1 bungkus o Ya
o Tidak
14 Apakah pekerjaan anda menuntut anda
untuk bekerja keras dan penuh
persaingan, sehingga anda merasakan
3 Penyakit Pembuluh darah tepi
sering mudah lelah, susah tidur dan
cepat terbangun di pagi hari?
o Ya

o Tidak, tempat kerja kami terasa o Tidak

nyaman, meski penuh persaingan 4 Katarak
namun tidak menegangkan. Kami o Ya
cukup tidur dan nyenyak o Tidak
o Tempat kerja kami terasa cukup
5 Penyakit pada retina/mata
nyaman, namun persaingan cukup
o Ya
terasa, sehingga terkadang saya
merasa sangat tegang, susah tidur o Tidak
dan terkadang saya terbangun pada 6 Glaukoma
dini hari dengan tanpa sebab yang o Ya
jelas
o Tidak
o Ya, saya merasa suasana
7 Hipertensi/Tekanan Darah Tinggi
persaingan di tempat kerja saya
o Ya
sangat tinggi, sehingga saya merasa
tidak nyaman di tempat kerja. Ketika o Tidak
di rumah saya merasa susah tidur 8 Penyakit Jantung Koroner
dan saya tidak bisa tidur nyenyak, o Ya
saya sering terbangun dini hari
o Tidak
15 Apakah punya kebiasaan olahraga rutin 9 Kolesterol tinggi
dan teratur? o Ya
o Ya, saya rutin olahraga sedikitnya 2
o Tidak
kali seminggu
10 Penyakit Ginjal
o Ya, saya berolahraga tapi tidak rutin
o Ya
dan tidak teratur
o Tidak
o Tidak, saya jarang berolahraga
11 Asam urat tinggi
16 Apakah anda pernah memperoleh hasil o Ya
pemeriksaan Kolesterol LDL (low density o Tidak
lipoprotein) tinggi?
o Tidak, hasil LDL saya normal 12 Penyakit hati/liver
o Lupa / tidak tahu karena tidak o Ya
pernah periksa o Tidak
o Ya, hasil LDL saya dinyatakan tinggi 13 Pengapuran pada sendi Lutut
o Ya

Riwayat Penyakit Pribadi o Tidak

Apakah Anda sedang/pernah mengidap 14 Pernah amputasi
penyakit dibawah ini? o Ya
 o Tidak o Tidak
15 Pernah Operasi Pankreas
o Ya
o Tidak
16 Kista pada indung telur
o Ya
o Tidak
17 Melahirkan bayi besar >= 4 kg Pola Konsumsi Makanan
o Ya Pilih makanan yang sering anda
konsumsi dalam kehidupan sehari-hari.
o Tidak

1 Masakan bersantan
o Ya
o Tidak
Riwayat Penyakit Keluarga 2 Makanan cepat saji (KFC, Mc. Donald, dll)
Pilih riwayat penyakit dalam keluarga o Ya
anda
o Tidak
1 Hypertensi / Tekanan Darah Tinggi 3 Jerohan, Otak, dll
o Ya o Ya

o Tidak o Tidak
2 Diabetes Mellitus / Kencing Manis 4 Sup buntut, sup daging, sup jerohan, dll
o Ya o Ya

o Tidak o Tidak
3 Penyakit Jantung Koroner 5 Pecel, urap
o Ya o Ya

o Tidak o Tidak
4 Penyakit Ginjal 6 Tahu, tempe
o Ya o Ya

o Tidak o Tidak
5 Gangguan Kejiwaan / Depresi 7 Minuman bersoda
o Ya o Ya

o Tidak o Tidak
6 Serangan Jantung diusia muda 8 Teh manis > 3 gelas/hari
o Ya o Ya
o Tidak