Nama PPK : Jenis Pelayanan : Jml Diajukan :

Kode PPK : Bulan Pelayanan : Jml Disetujui :

N TANGGAL PARAF
  STEMPEL FKTP
O MULAI SELESAI PETUGAS

1 Berkas lengkap H 1        

2 Diterima dan diperiksa Verifikator Bidang PMP        

3 Pemeriksaan dan Persetujuan Kabid.PMP        

4 Persetujuan Kepala Cabang        

Pemisahan & Penyimpanan berkas pendukung serahkan

5        
pada bidang penagihan & keuangan

6 pemeriksaan dan persetujuan Kabid. Penagihan & Keuangan        

7 Administrasi pembayaran Klaim        

Pembayaran Klaim & Pemberitahuan Pembayaran ke PPK

8        
(surat)

9 Pengarsipan berkas keuangan        

CHECKLIST KELENGKAPAN BERKAS

 ADMINISTRASI PENGAJUAN KLAIM KEGIATAN SENAM DAN EDUKASI

KETERANGAN
NO BERKAS ADM
ADA TIDAK ADA

1 pengendalian Aktifitas Klaim (PAK) √

2 Checklist Kelengkapan Berkas √
3 Surat Penanggungjawaban Mutlak √
4 Berita Acara Verifikasi
5 Rekap FPK & Umpan Balik Verifikasi
6 Laporan Kegiatan √
7 Kwitansi Konsumsi Dan Nota √
8 Kwitansi Narasumber √
9 Kwitansi Instruktur √
Absensi (tandatangan tidak boleh diwakilkan),
10 apabila zoom mohon screenshoot peserta √
lengkap
11 Materi Edukasi √
12 Notulen Edukasi √
13 Foto √
14 NPWP dan KTP Instruktur dan Narasumber √

Banjarmasin, 07 Desember 2022

Pengaju Klaim

dr. Hidayati
Nip. 19800917 2011012002
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS TERMINAL
KABUPATEN/KOTA BANJARMASIN
JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF
NAMA PPK : PUSKESMAS TERMINAL
BULAN/TAHUN PELAYANAN : Nopember/2022

NO JENIS PELAYANAN KASUS LOS (LAMA HARI RAWAT) BIAYA

1 RITP      
2 PERSALINAN NORMAL      
3 PESALINAN DENGAN PENYULIT      
4 PENANGANAN PASCA BERSALIN      
5 PRARUJUKAN      
6 ANC      
7 PNC      
8 PELAYANAN KB      
9 PEMERIKSAAN PENUNJANG RUJUK BALIK      
10 RUJUKAN      
11 PROTESA GIGI      
  JUMLAH      

Banjarmasin, 07 Desember 2022

Kepala Puskesmas

dr. Hidayati
Nip. 19800917 2011012002
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NO : 814 / 611 / Pkm.T / XII / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hidayati
Jabatan : Dokter Kepala Puskesmas Terminal
Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal – hal sebagai
berikut :
1. Dokumen – dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan
kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap di audit sewaktu –
waktu.
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian negara. Kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan
proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Banjarmasin, 07 Desember 2022

Kepala Puskesmas Terminal

dr. Hidayati
Nip. 19800917 2011012002
 LAPORAN KEGIATAN SENAM PROLANIS
FKTP PUSKESMAS TERMINAL
CLUB HT

I. PESERTA
Peserta Senam Prolanis Klub HT PROLANIS.
Peserta yang datang pada saat kegiatan berjumlah 18 Orang.
II. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN
Edukasi Kesehatan dilaksanakan pada :
Hari /Tangal : Jum’at, 04 Nopember 2022
Tempat : Dihalaman Puskesmas Terminal
Waktu : 07.00 Wita - selesai
III. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN
Instruktur : Abid Iriyani
Jenis Aktifitas Fisik : Senam
Susunan Acara :
1. Mengisi Daftar Hadir
2. Mengukur tekanan darah dan suhu tubuh
3. Pemeriksaan Laboratorium
4. Doa pembuka
5. Senam
6. Doa penutup.
IV. RINCIAN BIAYA
Terlampir
V. DAFTAR HADIR PESERTA
Terlampir
VI. PENUTUP
Demikian laporan kegiatan ini dibuat sebagai pertanggung jawaban Kegiatan
Senam Kesehatan Prolanis di FKTP Puskesmas Terminal.

Banjarmasin, 04 Nopember 2022

Kepala Puskesmas Terminal

dr. Hidayati
 NIP.198009172011012002

LAPORAN KEGIATAN SENAM PROLANIS

FKTP PUSKESMAS TERMINAL
CLUB HT

VII. PESERTA
Peserta Senam Prolanis Klub HT PROLANIS.
Peserta yang datang pada saat kegiatan berjumlah 22 Orang.
VIII. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN
Edukasi Kesehatan dilaksanakan pada :
Hari /Tangal : Jum’at, 11 Nopember 2022
Tempat : Dihalaman Puskesmas Terminal
Waktu : 07.00 Wita - selesai
IX. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN
Instruktur : Asid
Jenis Aktifitas Fisik : Senam
Susunan Acara :
1. Mengisi Daftar Hadir
2. Mengukur tekanan darah dan suhu tubuh
3. Pemeriksaan Laboratorium
4. Doa pembuka
5. Senam
6. Doa penutup.
X. RINCIAN BIAYA
Terlampir
XI. DAFTAR HADIR PESERTA
Terlampir
XII. PENUTUP
Demikian laporan kegiatan ini dibuat sebagai pertanggung jawaban Kegiatan
Senam Kesehatan Prolanis di FKTP Puskesmas Terminal.

Banjarmasin, 11 Nopember 2022

Kepala Puskesmas Terminal

dr. Hidayati
NIP.198009172011012002
 LAPORAN KEGIATAN SENAM PROLANIS
FKTP PUSKESMAS TERMINAL
CLUB HT

XIII. PESERTA
Peserta Senam Prolanis Klub HT PROLANIS.
Peserta yang datang pada saat kegiatan berjumlah 15 Orang.
XIV. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN
Edukasi Kesehatan dilaksanakan pada :
Hari /Tangal : Jum’at, 18 Nopember 2022
Tempat : DiAula Puskesmas Terminal
Waktu : 07.00 Wita - selesai
XV. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN
Instruktur : Rohiyah
Jenis Aktifitas Fisik : Senam
Susunan Acara :
1. Mengisi Daftar Hadir
2. Mengukur tekanan darah dan suhu tubuh
3. Pemeriksaan Laboratorium
4. Doa pembuka
5. Senam
6. Doa penutup.
XVI. RINCIAN BIAYA
Terlampir
XVII. DAFTAR HADIR PESERTA
Terlampir
XVIII. PENUTUP
Demikian laporan kegiatan ini dibuat sebagai pertanggung jawaban Kegiatan
Senam Kesehatan Prolanis di FKTP Puskesmas Terminal.

Banjarmasin, 18 Nopember 2022

Kepala Puskesmas Terminal

dr. Hidayati
NIP.198009172011012002
 LAPORAN KEGIATAN SENAM PROLANIS
FKTP PUSKESMAS TERMINAL
CLUB HT

XIX. PESERTA
Peserta Senam Prolanis Klub HT PROLANIS.
Peserta yang datang pada saat kegiatan berjumlah 22 Orang.
XX. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN
Edukasi Kesehatan dilaksanakan pada :
Hari /Tangal : Jum’at, 25 Nopember 2022
Tempat : Dihalaman Puskesmas Terminal
Waktu : 07.00 Wita - selesai
XXI. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN
Instruktur : Ety Siswanti
Jenis Aktifitas Fisik : Senam
Susunan Acara :
1. Mengisi Daftar Hadir
2. Mengukur tekanan darah dan suhu tubuh
3. Pemeriksaan Laboratorium
4. Doa pembuka
5. Senam
6. Doa penutup.
XXII. RINCIAN BIAYA
Terlampir
XXIII. DAFTAR HADIR PESERTA
Terlampir
XXIV. PENUTUP
Demikian laporan kegiatan ini dibuat sebagai pertanggung jawaban Kegiatan
Senam Kesehatan Prolanis di FKTP Puskesmas Terminal.

Banjarmasin, 25 Nopember 2022

Kepala Puskesmas Terminal

dr. Hidayati
NIP.198009172011012002
SENAM PROLANIS FKTP PUSKESMAS TERMINAL JUM’AT 04 Nopember 2022 .
BERTEMPAT DIHALAMAN PUSKESMAS TERMINAL.
KONSUMSI
SENAM PROLANIS FKTP PUSKESMAS TERMINAL JUM’AT, 11 Nopember 2022 .
BERTEMPAT DIHALAMAN PUSKESMAS TERMINAL
KONSUMSI
SENAM PROLANIS FKTP PUSKESMAS TERMINAL JUM’AT, 18 Nopember 2022 .
BERTEMPAT DIAULA PUSKESMAS TERMINAL.
KONSUMSI
SENAM PROLANIS FKTP PUSKESMAS TERMINAL JUM’AT, 25 Nopember 2022 .
BERTEMPAT DIHALAMAN PUSKESMAS TERMINAL.
KONSUMSI