FORM PEMERIKSAAN HARIAN SATUAN PENGAMANAN

No. Form : HSE.F.02 Tujuan : Memonitor Kondisi Kerja

Revisi :0 Cara Pemantauan : Langsung
Tanggal Efektif : 01/04/2021 Frekuensi : Harian
Lokasi : Blok Julang Anom
Cuaca : ………………………………………………….
Nama Pelaksana : …………………………………………………. Tanda Tangan : ………………
Tanggal Periksa : …………………………………………………. Shift : ………………

CHECKLIST
KETERANGAN
N AWAL TENGAH AKHIR
HAL YANG DIPERIKSA
O TIDA TIDA TIDA
YA K YA K YA K
| EXC 01,02,03,05,09 | DOZER 01 |
I UNIT ALAT BERAT DAN DT DT 01,07,09,10,12,15,16 | MOBIL SOLAR
| DUTRO | COLT DIESEL |
1 ACCU              
2 PINTU              
3 JENDELA              
4 LAMPU              
5 SPION              
6 GANJAL/KONDISI PARKIR              
II BANGUNAN KANTOR | GD. LOGISTIK | BENGKEL | POS ABSENSI
1 PINTU              
2 JENDELA              
3 LAMPU              
4 MESIN ABSENSI              
5 TANGKI SOLAR              
6 POMPA & SELANG SOLAR              
7 GENSET              
8 TABUNG OKSIGEN              
9 APAR              
III KONDISI SEKITAR DI LINGKUNGAN PT GPB
1 POMPA AIR              
2 SELANG/PIPA AIR              
3 TANDON AIR              
4 SALURAN AIR/GORONG-GORONG              
5 KOLAM PENGENDAPAN              
6 OIL TRAP              
7 DRUM OLI BEKAS              
8 TAMPUNGAN BESI              
9 RAMBU-RAMBU & PLANG              
 FORM PEMERIKSAAN HARIAN SATUAN PENGAMANAN
No. Form : HSE.F.03 Tujuan : Memonitor Kondisi Kerja
Revisi :0 Cara Pemantauan : Langsung
Tanggal Efektif : 01/04/2021 Frekuensi : Harian
Lokasi : Mess Ciemas
Cuaca : ………………………………………………….
Nama Pelaksana : …………………………………………………. Tanda Tangan : ………………
Tanggal Periksa : …………………………………………………. Shift : ………………

CHECKLIST
N KETERANGAN
HAL YANG DIPERIKSA AWAL TENGAH AKHIR
O
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
I KENDARAAN PARKIR
1 KUNCI KONTAK              
2 PINTU              
3 JENDELA              
4 LAMPU              
5 SPION              
6 KONDISI PARKIR              
II BANGUNAN MESS I | MESS II | GD. BAWAH | POS
1 PINTU              
2 JENDELA              
3 LAMPU              
4 MESIN AC              
5 GENSET              
6 APAR              
III KONDISI SEKITAR DI LINGKUNGAN MESS PT GPB
1 POMPA AIR              
2 SELANG/PIPA AIR              
3 TANDON AIR              
4 RAMBU-RAMBU & PLANG              
5 KEBERSIHAN
6 SALURAN AIR

FORM PEMERIKSAAN HARIAN SATUAN PENGAMANAN

No. Form : HSE.F.04 Tujuan : Memonitor Kondisi Kerja
 Revisi :0 Cara Pemantauan : Langsung
Tanggal Efektif : 01/04/2021 Frekuensi : Harian
Lokasi : Blok Gn. Karang
Cuaca : ………………………………………………….
Nama Pelaksana : …………………………………………………. Tanda Tangan : ………………
Tanggal Periksa : …………………………………………………. Shift : ………………

CHECKLIST KETERANGAN
N
HAL YANG DIPERIKSA AWAL TENGAH AKHIR
O
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
I UNIT ALAT BERAT EXC 10, 11 | DOZER 02
1 ACCU              
2 PINTU              
3 JENDELA              
4 LAMPU              
5 SPION              
6 GANJAL/KONDISI PARKIR              
KONTAINER I, II & III | TANGKI
BANGUNAN
II SOLAR
1 PINTU              
2 JENDELA              
3 LAMPU              
4 MESIN ABSENSI              
5 TANGKI SOLAR              
6 POMPA & SELANG SOLAR              
7 GENSET              
8 KOMPRESSOR              
9 APAR              
III KONDISI SEKITAR DI LINGKUNGAN GN. KARANG
1 PLAT BESI & WIRE MESH              
2 PLAT BESI CETAKAN GORONG-GORONG              
3 BESI JEMBATAN              
4 SALURAN AIR/GORONG-GORONG              
5 LAMPU              
6 TIANG KABEL LISTRIK              
7 DRUM TAMPUNGAN BESI