KUISIONER

MONITORING DAN EVALUASI PENGELOLAAN OBAT

DI PUSKESMAS
NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS : * KEPERAWATAN / NON KEPERAWATAN

I. KETENAGAAN
NO. JENIS KETENAGAAN NAMA PENDIDIKAN PELAKSANAAN
PARUH WAKTU PENUH
1 PENGELOLA OBAT
PUSKESMAS
2 PEMBANTU
PELAKSANA

II. ADMINISTRASI
NO. JENIS KETERSEDIAAN KELENGKAPAN SISTEM PENCATATAN KET.
ADA TDK ADA L TL KOMPUTERISASI MANUAL
1 KARTU STOK
2 LIDI HARIAN
3 BUKU PEMASUKAN/
PENGELUARAN
4 LPLPO PUSKESMAS
5 LPLPO PUSTU

III. GUDANG DAN PENYIMPANAN

NO. JENIS KETERSEDIAAN KELENGKAPAN KONDISI LAIN-LAIN KET.
ADA TDK ADA L TL BAIK CUKUP KURANG
1 LUAS …………........M2
2 KEAMANAN GUDANG *BERTERALIS/
TDK BERTERALIS
3 VENTILASI
4 PENERANGAN
5 KEBERSIHAN
6 KERAPIAN
7 KARTU STOK GUDANG *AKTIF/TIDAK
AKTIF DI ISI
Ket.: L = Lengkap ; TL = Tidak Lengkap
*coret yang tidak perlu

8 PENGECEKAN KARTU NO. NAMA OBAT SATUAN JUMLAH

STOK OBAT DAN FISIK FISIK
DI KARTU STOK
BARANG BARANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

NO. JENIS BERDASARKAN SISTEM KETERSESUAIAN DGN KETERANGAN

KETENTUAN
ALFA BENTUK FARMA STABI FIFO FEFO SESUAI TDK
BETIS SEDIAAN KOLOGI LITAS SESUAI
9 DASAR PENYIMPANAN
OBAT
10 PENYIMPANAN
PSIKOTROPIKA
11 DASAR PENGAMBILAN
OBAT
JENIS KETERSEDIAAN PENYIMPANAN PEMUSNAHAN
ADA TDK ADA DISIMPAN CAMPUR DGN OBAT LANGSUNG DIKEMBALIKAN
TERPISAH YANG MASIH BAIK KE UPK
12 PENGELOLAAN OBAT
KADALUARSA / RUSAK
IV. KETERSEDIAAN OBAT
TRIBULAN II ( APRIL S/D JUNI 2016 )
1 STOK AWAL a. JUMLAH ITEM OBAT =
b. JUMLAH ITEM OBAT KOSONG =

2 PENERIMAAN a. JUMLAH ITEM OBAT =

b. ASAL *UPK / REK PUSK / LAIN-LAIN

3 STOK AKHIR a. JUMLAH ITEM OBAT =

b. JUMLAH ITEM OBAT KOSONG =

4 STOK OPTIMUM BULAN ...............

a. CUKUP : ITEM
b. KURANG : ITEM
c. LEBIH : ITEM

V. DISTRIBUSI OBAT
1 KE PUSKESMAS PEMBANTU : BULAN KALI
2 POS YANDU : * MELALUI PUSTU/INDUK
3 POS LAIN : * MELALUI PUSTU/INDUK
4 DASAR PEMBERIAN : *PERMINTAAN PUSTU / DROPPING/ LAIN-LAIN

VI. EVALUASI DAN PELAPORAN

1 OBAT PROGRAM : * LPLPO / PEMEGANG PROGRAM
2 OBAT PELAYANAN UMUM : * LPLPO / LAIN2
3 PENULISAN RESEP : * DOKTER / TENAGA MEDIS LAIN / DOKTER DAN TENAGA MEDIS
4 RATA-RATA JUMLAH RESEP PERLEMBAR : /LEMBAR
5 PENGECEKAN KESESUAIAN STOK OBAT DENGANLPLPO
NO NAMA OBAT LPLPO INDUK GUDANG PUSTU 1 PUSTU 2 PUSTU 3 PUSTU 4 PUSTU 5 ∑ OBAT INDUK + GUDANG
+ PUSTU

VII MASALAH / KENDALA M

a.

b.

c.

VIII SARAN DAN TINDAK LANJUT

a.

b.

c.

PASURUAN, …………………………….

MENGETAHUI, PELAKSANA MONITORING :

KEPALA PUSKESMAS PENGELOLA OBAT
1. Etty Triyani,S.Farm., Apt

2. Efita Dian Fitriyah

(……………………...…………) (…………………...….……)
 KUISIONER
MONITORING DAN EVALUASI PENGELOLAAN OBAT
DI PUSKESMAS
NAMA PUSTU : RANDUSARI
JENIS PUSKESMAS : * KEPERAWATAN / NON KEPERAWATAN

I. KETENAGAAN
NO. JENIS KETENAGAAN NAMA PENDIDIKAN PELAKSANAAN
PARUH WAKTU PENUH
1 PENANGGUNG JAWAB PUSTU SRI MULATSIH,Amd Kep D3 KEPERAWATAN √
RANDUSARI
2 PEMBANTU KHOLILAH SMA √
PELAKSANA

II. ADMINISTRASI
KETERSEDIAAN KELENGKAPAN SISTEM PENCATATAN
NO. JENIS KET.
ADA TDK ADA L TL KOMPUTERISASI MANUAL
1 KARTU STOK √ √
2 LIDI HARIAN √ √
3 BUKU PEMASUKAN/ √ √
PENGELUARAN
4 LPLPO PUSTU √ √ √

III. GUDANG DAN PENYIMPANAN

NO. JENIS KETERSEDIAAN KELENGKAPAN KONDISI
LAIN-LAIN KET.
ADA TDK ADA L TL BAIK CUKUP KURANG
1 LUAS √ …………........M2
2 KEAMANAN GUDANG √ *BERTERALIS/
TDK BERTERALIS
3 VENTILASI √ √
4 PENERANGAN √
5 KEBERSIHAN √
6 KERAPIAN √
7 KARTU STOK GUDANG √ √ *AKTIF/TIDAK
AKTIF DI ISI
Ket.: L = Lengkap ; TL = Tidak Lengkap
*coret yang tidak perlu
PENGECEKAN KARTU STOK
8 OBAT DAN FISIK BARANG NO. NAMA OBAT SATUAN JUMLAH
FISIK
DI KARTU STOK
BARANG
1 AMOKSISILIN 500 MG CAPLET 200 200
2 ASAM MEFENAMAT CAPLET 121 121
3 OKSITETRASIKLIN SK TUBE 0 0
4 KHLORAMPHENICOL TM TABLET 0 0
5 ANTASIDA SYR BOTOL 0 0

NO. JENIS BERDASARKAN SISTEM KETERSESUAIAN DGN KETERANGAN

KETENTUAN
ALFA BENTUK FARMA STABI FIFO FEFO SESUAI TDK
BETIS SEDIAAN KOLOGI LITAS SESUAI
9 DASAR PENYIMPANAN √ √ √ √
OBAT
10 PENYIMPANAN
PSIKOTROPIKA
11 DASAR PENGAMBILAN √ √
OBAT
JENIS KETERSEDIAAN PENYIMPANAN PEMUSNAHAN
ADA TDK ADA DISIMPAN CAMPUR DGN OBAT LANGSUNG DIKEMBALIKAN
TERPISAH YANG MASIH BAIK KE PUSKESMAS INDUK
12 PENGELOLAAN OBAT √ √ √
KADALUARSA / RUSAK

V. DISTRIBUSI OBAT
1 Ke Pelayanan masyarakat : Setiap hari kerja pustu
VI. EVALUASI DAN PELAPORAN
1 OBAT PROGRAM : * LPLPO / PEMEGANG PROGRAM
2 OBAT PELAYANAN UMUM : * LPLPO / LAIN2
3 PENULISAN RESEP : * DOKTER / TENAGA MEDIS LAIN / DOKTER DAN TENAGA MEDIS
4 RATA-RATA JUMLAH RESEP PERLEMBAR : 3-4 /LEMBAR
5 PENGECEKAN KESESUAIAN STOK OBAT DENGAN LPLPO
PUSTU ∑ OBAT INDUK + GUDANG
NO NAMA OBAT LPLPO INDUK GUDANG
NO NAMA OBAT LPLPO INDUK GUDANG RANDU PETAHU
KRAPYAK
SARI NAN + PUSTU
1 AMOKSISILIN 500 MG 6420.5 1139.5 4000 200 130 951 6420.5
2 PARACETAMOL 7514 970 5000 136 553 855 7514
3 GG 11922 417 11000 65 440 0 11922

VII MASALAH / KENDALA

a.Administrasi terlalu banyak
b. Format laporan yg berubah - ubah

VIII SARAN DAN TINDAK LANJUT

a.Kartu stok mohon diupdate setiap kali ada barang masuk keluar.
b.Ketelitian dalam administrasi dan penghitungan
c.laporan lplpo telah dikirim tepat waktu
d.Kebersihan agar dipertahankan
e.obat ED mohon disetor kembali ke induk untuk di musnahkan

PASURUAN, 1 FEBRUARI 2016

MENGETAHUI, PELAKSANA MONITORING

KEPALA PUSKESMAS PENANGGUNG JAWAB PUSTU

(……………………...…………) (…………………...….……) (YUL ISNAININGRUM)

 KUISIONER
MONITORING DAN EVALUASI PENGELOLAAN OBAT
DI PUSKESMAS
NAMA PUSTU : PETAHUNAN
JENIS PUSKESMAS : * KEPERAWATAN / NON KEPERAWATAN

I. KETENAGAAN
NO. JENIS KETENAGAAN NAMA PENDIDIKAN PELAKSANAAN
PARUH WAKTU PENUH
1 PENANGGUNG JAWAB PUSTU SRI WAHYUNI ,Amd Kep D3 KEPERAWATAN √
RANDUSARI
2 PEMBANTU MISBAKHUL HUDA SMA √
PELAKSANA

II. ADMINISTRASI
KETERSEDIAAN KELENGKAPAN SISTEM PENCATATAN
NO. JENIS KET.
ADA TDK ADA L TL KOMPUTERISASI MANUAL
1 KARTU STOK √ √
2 LIDI HARIAN √ √
3 BUKU PEMASUKAN/ √ √
PENGELUARAN
4 LPLPO PUSTU √ √ √

III. GUDANG DAN PENYIMPANAN

NO. JENIS KETERSEDIAAN KELENGKAPAN KONDISI
LAIN-LAIN KET.
ADA TDK ADA L TL BAIK CUKUP KURANG
1 LUAS √ …………........M2
2 KEAMANAN GUDANG √ *BERTERALIS/
TDK BERTERALIS
3 VENTILASI √ √
4 PENERANGAN √
5 KEBERSIHAN √
6 KERAPIAN √
7 KARTU STOK GUDANG √ √ *AKTIF/TIDAK
AKTIF DI ISI
Ket.: L = Lengkap ; TL = Tidak Lengkap
*coret yang tidak perlu
8 PENGECEKAN KARTU STOK NO. NAMA OBAT SATUAN JUMLAH
OBAT DAN FISIK BARANG
FISIK
DI KARTU STOK
BARANG
1 AMOKSISILIN 500 MG CAPLET 130 130
2 ASAM MEFENAMAT CAPLET 41 41
3 OKSITETRASIKLIN SK TUBE 17 17
4 KHLORAMPHENICOL TM TABLET 0 0
5 ANTASIDA SYR BOTOL 4 4

NO. JENIS BERDASARKAN SISTEM KETERSESUAIAN DGN KETERANGAN

KETENTUAN
ALFA BENTUK FARMA STABI FIFO FEFO SESUAI TDK
BETIS SEDIAAN KOLOGI LITAS SESUAI
9 DASAR PENYIMPANAN √ √ √ √
OBAT
10 PENYIMPANAN
PSIKOTROPIKA
11 DASAR PENGAMBILAN √ √
OBAT
JENIS KETERSEDIAAN PENYIMPANAN PEMUSNAHAN
ADA TDK ADA DISIMPAN CAMPUR DGN OBAT LANGSUNG DIKEMBALIKAN
TERPISAH YANG MASIH BAIK KE PUSKESMAS INDUK
12 PENGELOLAAN OBAT √ √ √
KADALUARSA / RUSAK

V. DISTRIBUSI OBAT
1 Ke Pelayanan masyarakat : Setiap hari kerja pustu

VI. EVALUASI DAN PELAPORAN

1 OBAT PROGRAM : * LPLPO / PEMEGANG PROGRAM
2 OBAT PELAYANAN UMUM : * LPLPO / LAIN2
3 PENULISAN RESEP : * DOKTER / TENAGA MEDIS LAIN / DOKTER DAN TENAGA MEDIS
4 RATA-RATA JUMLAH RESEP PERLEMBAR : 3-4 /LEMBAR
5 PENGECEKAN KESESUAIAN STOK OBAT DENGAN LPLPO
 PUSTU ∑ OBAT INDUK + GUDANG
NO NAMA OBAT LPLPO INDUK GUDANG RANDU PETAHU
KRAPYAK
SARI NAN + PUSTU
1 AMOKSISILIN 500 MG 12228 875 9500 200 858 795 12228
2 PARACETAMOL 12562 828 11500 50 0 184 12562
3 GG 8329 974 6000 574 165 616 8329

VII MASALAH / KENDALA

a.adanya 3 sheef petugas bergantian
b.Kurangnya ketelitian dalam administrasi
c.kartu stok obat diperhatikan
d. lplpo dikirim terlambat

VIII SARAN DAN TINDAK LANJUT

a.Kartu stok mohon diupdate setiap kali ada barang masuk keluar.
b.Ketelitian dalam administrasi dan penghitungan
c. lplpo mohon dikirim tepat waktu
d.Kebersihan agar dipertahankan
e.obat ED mohon disetor kembali ke induk untuk di musnahkan

PASURUAN, 3 Maret 2016

MENGETAHUI, PELAKSANA MONITORING

KEPALA PUSKESMAS PENANGGUNG JAWAB PUSTU

(……………………...…………) (…………………...….……) (YUL ISNAININGRUM)

KUISIONER
MONITORING DAN EVALUASI PENGELOLAAN OBAT
DI PUSKESMAS
NAMA PUSTU : KRAPYAK
JENIS PUSKESMAS : * KEPERAWATAN / NON KEPERAWATAN

I. KETENAGAAN
NO. JENIS KETENAGAAN NAMA PENDIDIKAN PELAKSANAAN
PARUH WAKTU PENUH
1 PENANGGUNG JAWAB PUSTU MARIA SEPTIANI,Amd Kep D3 KEPERAWATAN √
KRAPYAK
2 PEMBANTU KHOLILI SMA √
PELAKSANA

II. ADMINISTRASI
KETERSEDIAAN KELENGKAPAN SISTEM PENCATATAN
NO. JENIS KET.
ADA TDK ADA L TL KOMPUTERISASI MANUAL
1 KARTU STOK √ √
2 LIDI HARIAN √ √
3 BUKU PEMASUKAN/ √ √
PENGELUARAN
4 LPLPO PUSTU √ √ √

III. GUDANG DAN PENYIMPANAN

NO. JENIS KETERSEDIAAN KELENGKAPAN KONDISI
LAIN-LAIN KET.
ADA TDK ADA L TL BAIK CUKUP KURANG
1 LUAS √ …………........M2
2 KEAMANAN GUDANG √ *BERTERALIS/
TDK BERTERALIS
3 VENTILASI √ √
4 PENERANGAN √
5 KEBERSIHAN √
6 KERAPIAN √
7 KARTU STOK GUDANG √ √ *AKTIF/TIDAK
AKTIF DI ISI
Ket.: L = Lengkap ; TL = Tidak Lengkap
*coret yang tidak perlu
8 PENGECEKAN KARTU STOK NO. NAMA OBAT SATUAN JUMLAH
OBAT DAN FISIK BARANG
FISIK
DI KARTU STOK
BARANG
1 AMOKSISILIN 500 MG CAPLET 459 459
2 ASAM MEFENAMAT CAPLET 81 81
3 OKSITETRASIKLIN SK TUBE 4 4
4 KHLORAMPHENICOL TM TABLET 4 4
5 ANTASIDA SYR BOTOL 4 4

NO. JENIS BERDASARKAN SISTEM KETERSESUAIAN DGN KETERANGAN

KETENTUAN
ALFA BENTUK FARMA STABI FIFO FEFO SESUAI TDK
BETIS SEDIAAN KOLOGI LITAS SESUAI
9 DASAR PENYIMPANAN √ √ √ √
OBAT
10 PENYIMPANAN
PSIKOTROPIKA
11 DASAR PENGAMBILAN √ √
OBAT
JENIS KETERSEDIAAN PENYIMPANAN PEMUSNAHAN
ADA TDK ADA DISIMPAN CAMPUR DGN OBAT LANGSUNG DIKEMBALIKAN
TERPISAH YANG MASIH BAIK KE PUSKESMAS INDUK
12 PENGELOLAAN OBAT √ √ √
KADALUARSA / RUSAK

V. DISTRIBUSI OBAT
1 Ke Pelayanan masyarakat : Setiap hari kerja pustu

VI. EVALUASI DAN PELAPORAN

1 OBAT PROGRAM : * LPLPO / PEMEGANG PROGRAM
2 OBAT PELAYANAN UMUM : * LPLPO / LAIN2
3 PENULISAN RESEP : * DOKTER / TENAGA MEDIS LAIN / DOKTER DAN TENAGA MEDIS
4 RATA-RATA JUMLAH RESEP PERLEMBAR : 3-4 /LEMBAR
5 PENGECEKAN KESESUAIAN STOK OBAT DENGAN LPLPO
PUSTU ∑ OBAT INDUK + GUDANG
NO NAMA OBAT LPLPO INDUK GUDANG RANDU PETAHU
KRAPYAK
SARI NAN + PUSTU
1 AMOKSISILIN 500 MG 8688 1165 6800 124 140 459 8688
2 PARACETAMOL 8897 1071 7400 93 77 256 8897
 3 GG 3576 341 2000 761 247 227 3576

VII MASALAH / KENDALA

a.Petugas yang merangkap program lain
b.Kurangnya ketelitian dalam administrasi
c.kartu stok obat diperhatikan

VIII SARAN DAN TINDAK LANJUT

a.Kartu stok mohon diupdate setiap kali ada barang masuk keluar.
b.Ketelitian dalam administrasi dan penghitungan
c. lplpo mohon dikirim tepat waktu
d.Kebersihan agar dipertahankan
e.obat ED mohon disetor kembali ke induk untuk di musnahkan

PASURUAN, 2 April 2016

MENGETAHUI, PELAKSANA MONITORING

KEPALA PUSKESMAS PENANGGUNG JAWAB PUSTU

(……………………...…………) (…………………...….……) (YUL ISNAININGRUM)

KUISIONER
MONITORING DAN EVALUASI PENGELOLAAN OBAT
DI PUSKESMAS
NAMA PUSTU : RANDUSARI
JENIS PUSKESMAS : * KEPERAWATAN / NON KEPERAWATAN
I. KETENAGAAN
NO. JENIS KETENAGAAN NAMA PENDIDIKAN PELAKSANAAN
PARUH WAKTU PENUH
1 PENANGGUNG JAWAB PUSTU SRI MULATSIH,Amd Kep D3 KEPERAWATAN √
RANDUSARI
2 PEMBANTU KHOLILAH SMA √
PELAKSANA

II. ADMINISTRASI
KETERSEDIAAN KELENGKAPAN SISTEM PENCATATAN
NO. JENIS KET.
ADA TDK ADA L TL KOMPUTERISASI MANUAL
1 KARTU STOK √ √
2 LIDI HARIAN √ √
3 BUKU PEMASUKAN/ √ √
PENGELUARAN
4 LPLPO PUSTU √ √ √

III. GUDANG DAN PENYIMPANAN

NO. JENIS KETERSEDIAAN KELENGKAPAN KONDISI
LAIN-LAIN KET.
ADA TDK ADA L TL BAIK CUKUP KURANG
1 LUAS √ …………........M2
2 KEAMANAN GUDANG √ *BERTERALIS/
TDK BERTERALIS
3 VENTILASI √ √
4 PENERANGAN √
5 KEBERSIHAN √
6 KERAPIAN √
7 KARTU STOK GUDANG √ √ *AKTIF/TIDAK
AKTIF DI ISI
Ket.: L = Lengkap ; TL = Tidak Lengkap
*coret yang tidak perlu
8 PENGECEKAN KARTU STOK NO. NAMA OBAT SATUAN JUMLAH
OBAT DAN FISIK BARANG
FISIK
DI KARTU STOK
BARANG
1 AMOKSISILIN 500 MG CAPLET 100 100
2 ASAM MEFENAMAT CAPLET 77 77
3 OKSITETRASIKLIN SK TUBE 4 4
4 KHLORAMPHENICOL TM TABLET 0 0
5 ANTASIDA SYR BOTOL 1 1

NO. JENIS BERDASARKAN SISTEM KETERSESUAIAN DGN KETERANGAN

KETENTUAN
ALFA BENTUK FARMA STABI FIFO FEFO SESUAI TDK
BETIS SEDIAAN KOLOGI LITAS SESUAI
9 DASAR PENYIMPANAN √ √ √ √
OBAT
10 PENYIMPANAN
PSIKOTROPIKA
11 DASAR PENGAMBILAN √ √
OBAT
JENIS KETERSEDIAAN PENYIMPANAN PEMUSNAHAN
ADA TDK ADA DISIMPAN CAMPUR DGN OBAT LANGSUNG DIKEMBALIKAN
TERPISAH YANG MASIH BAIK KE PUSKESMAS INDUK
12 PENGELOLAAN OBAT √ √ √
KADALUARSA / RUSAK

V. DISTRIBUSI OBAT
1 Ke Pelayanan masyarakat : Setiap hari kerja pustu

VI. EVALUASI DAN PELAPORAN

1 OBAT PROGRAM : * LPLPO / PEMEGANG PROGRAM
2 OBAT PELAYANAN UMUM : * LPLPO / LAIN2
3 PENULISAN RESEP : * DOKTER / TENAGA MEDIS LAIN / DOKTER DAN TENAGA MEDIS
4 RATA-RATA JUMLAH RESEP PERLEMBAR : 3-4 /LEMBAR
5 PENGECEKAN KESESUAIAN STOK OBAT DENGAN LPLPO
PUSTU ∑ OBAT INDUK + GUDANG
NO NAMA OBAT LPLPO INDUK GUDANG RANDU PETAHU
KRAPYAK
SARI NAN + PUSTU
1 AMOKSISILIN 500 MG 8541 9 8100 100 246 86 8541
2 PARACETAMOL 9797 585 8400 450 218 144 9797
3 GG 4055 390 2000 141 697 827 4055
 VII MASALAH / KENDALA
a.Ketelitian ,penjumlahan dan tertib administrasi
b. Penata laksanaan obat ED

VIII SARAN DAN TINDAK LANJUT

a.Kartu stok mohon diupdate setiap kali ada barang masuk keluar.
b.Ketelitian dalam administrasi dan penghitungan
c.laporan lplpo telah dikirim tepat waktu
d.Kebersihan agar dipertahankan
e.obat ED mohon disetor kembali ke induk untuk di musnahkan

PASURUAN, 2 Mei 2016

MENGETAHUI, PELAKSANA MONITORING

KEPALA PUSKESMAS PENANGGUNG JAWAB PUSTU

(……………………...…………) (…………………...….……) (YUL ISNAININGRUM)

KUISIONER
MONITORING DAN EVALUASI PENGELOLAAN OBAT
DI PUSKESMAS
NAMA PUSKESMAS : INDUK
JENIS PUSKESMAS : * KEPERAWATAN / NON KEPERAWATAN
I. KETENAGAAN
NO. JENIS KETENAGAAN NAMA PENDIDIKAN PELAKSANAAN
PARUH WAKTU PENUH
1 PENANGGUNG JAWAB PUSTU YUL ISNAININGRUM SMF √
RANDUSARI
2 PEMBANTU WIJI LESTARI,Amd. Farm D3 Farmasi √
PELAKSANA

II. ADMINISTRASI
KETERSEDIAAN KELENGKAPAN SISTEM PENCATATAN
NO. JENIS KET.
ADA TDK ADA L TL KOMPUTERISASI MANUAL
1 KARTU STOK √ √
2 LIDI HARIAN √ √
3 BUKU PEMASUKAN/ √ √
PENGELUARAN
4 LPLPO PUSTU √ √ √

III. GUDANG DAN PENYIMPANAN

NO. JENIS KETERSEDIAAN KELENGKAPAN KONDISI
LAIN-LAIN KET.
ADA TDK ADA L TL BAIK CUKUP KURANG
1 LUAS √ …………........M2
2 KEAMANAN GUDANG √ *BERTERALIS/
TDK BERTERALIS
3 VENTILASI √ √
4 PENERANGAN √
5 KEBERSIHAN √
6 KERAPIAN √
7 KARTU STOK GUDANG √ √ *AKTIF/TIDAK
AKTIF DI ISI
Ket.: L = Lengkap ; TL = Tidak Lengkap
*coret yang tidak perlu
8 PENGECEKAN KARTU STOK NO. NAMA OBAT SATUAN JUMLAH
OBAT DAN FISIK BARANG
FISIK
DI KARTU STOK
BARANG
1 AMOKSISILIN 500 MG CAPLET 307 307
2 ASAM MEFENAMAT CAPLET 239 239
3 OKSITETRASIKLIN SK TUBE 3 3
4 KHLORAMPHENICOL TM TABLET 3 3
5 ANTASIDA SYR BOTOL 17 17

NO. JENIS BERDASARKAN SISTEM KETERSESUAIAN DGN KETERANGAN

KETENTUAN
ALFA BENTUK FARMA STABI FIFO FEFO SESUAI TDK
BETIS SEDIAAN KOLOGI LITAS SESUAI
9 DASAR PENYIMPANAN √ √ √ √
OBAT
10 PENYIMPANAN √ √
PSIKOTROPIKA
11 DASAR PENGAMBILAN √ √
OBAT
JENIS KETERSEDIAAN PENYIMPANAN PEMUSNAHAN
ADA TDK ADA DISIMPAN CAMPUR DGN OBAT LANGSUNG DIKEMBALIKAN
TERPISAH YANG MASIH BAIK KE PUSKESMAS INDUK
12 PENGELOLAAN OBAT √ √ √
KADALUARSA / RUSAK

V. DISTRIBUSI OBAT
1 Ke Pelayanan masyarakat : Setiap hari kerja puskesmas induk

VI. EVALUASI DAN PELAPORAN

1 OBAT PROGRAM : * LPLPO / PEMEGANG PROGRAM
2 OBAT PELAYANAN UMUM : * LPLPO / LAIN2
3 PENULISAN RESEP : * DOKTER / TENAGA MEDIS LAIN / DOKTER DAN TENAGA MEDIS
4 RATA-RATA JUMLAH RESEP PERLEMBAR : 3-4 /LEMBAR
5 PENGECEKAN KESESUAIAN STOK OBAT DENGAN LPLPO
PUSTU ∑ OBAT INDUK + GUDANG
NO NAMA OBAT LPLPO INDUK GUDANG RANDU PETAHU
KRAPYAK
SARI NAN + PUSTU
1 AMOKSISILIN 500 MG 8127 307 7100 326 95 299 8127
2 PARACETAMOL 6485 484 5300 563 77 61 6485
3 GG 7106 1117 5000 563 0 426 7106
 VII MASALAH / KENDALA
a.Admistrasi terlalu banyak
b.Pasien banyak yang nunggu antrian obat sedangkan petugas terbatas
c.Pasien dipanggil kadang bukan namanya maju
d.Pasien dengan nama yang sama tapi umur berbeda ,poli yang dituju berbeda

VIII SARAN DAN TINDAK LANJUT

a.Dilanjutkan di rmh bila tidak selesai.
b.Minta bantuan teman yang sekiranya kosong tidak ada kegiatan
c.Adanya buku bantu Tanda tangan bahwa obat telah di terima dengan benar oleh pasien atau keluarga pasien
d.Kebersihan agar dipertahankan
e.obat ED mohon disetor kembali ke gudang obat puskesmas untuk di musnahkan

PASURUAN, 3 Juni 2016

MENGETAHUI, PELAKSANA MONITORING

KEPALA PUSKESMAS PENANGGUNG JAWAB PUSTU

(……………………...…………) (…………………...….……) (YUL ISNAININGRUM)

KUISIONER
MONITORING DAN EVALUASI PENGELOLAAN OBAT
DI PUSKESMAS
NAMA PUSTU : KRAPYAK
JENIS PUSKESMAS : * KEPERAWATAN / NON KEPERAWATAN

I. KETENAGAAN
NO. JENIS KETENAGAAN NAMA PENDIDIKAN PELAKSANAAN
PARUH WAKTU PENUH
 1 PENANGGUNG JAWAB PUSTU MARIA SEPTIANI,Amd Kep D3 KEPERAWATAN √
RANDUSARI
2 PEMBANTU KHOLILI SMA √
PELAKSANA

II. ADMINISTRASI
KETERSEDIAAN KELENGKAPAN SISTEM PENCATATAN
NO. JENIS KET.
ADA TDK ADA L TL KOMPUTERISASI MANUAL
1 KARTU STOK √ √
2 LIDI HARIAN √ √
3 BUKU PEMASUKAN/ √ √
PENGELUARAN
4 LPLPO PUSTU √ √ √

III. GUDANG DAN PENYIMPANAN

NO. JENIS KETERSEDIAAN KELENGKAPAN KONDISI
LAIN-LAIN KET.
ADA TDK ADA L TL BAIK CUKUP KURANG
1 LUAS √ …………........M2
2 KEAMANAN GUDANG √ *BERTERALIS/
TDK BERTERALIS
3 VENTILASI √ √
4 PENERANGAN √
5 KEBERSIHAN √
6 KERAPIAN √
7 KARTU STOK GUDANG √ √ *AKTIF/TIDAK
AKTIF DI ISI
Ket.: L = Lengkap ; TL = Tidak Lengkap
*coret yang tidak perlu

8 PENGECEKAN KARTU STOK NO. NAMA OBAT SATUAN JUMLAH

OBAT DAN FISIK BARANG
FISIK
DI KARTU STOK
BARANG
1 ANTALGIN TABLET 288 288
2 AMOKSISILIN SYR FLS 5 5
3 ACYCLOVIR SK TUBE 7 7
4 ASAM ASCORBAT 50 MG TABLET 190 190
5 KAPTOPRIL 25 MG TABLET 0 0

NO. JENIS BERDASARKAN SISTEM KETERSESUAIAN DGN KETERANGAN

KETENTUAN
ALFA BENTUK FARMA STABI FIFO FEFO SESUAI TDK
BETIS SEDIAAN KOLOGI LITAS SESUAI
9 DASAR PENYIMPANAN √ √ √ √
OBAT
10 PENYIMPANAN
PSIKOTROPIKA
11 DASAR PENGAMBILAN √ √
OBAT
JENIS KETERSEDIAAN PENYIMPANAN PEMUSNAHAN
ADA TDK ADA DISIMPAN CAMPUR DGN OBAT LANGSUNG DIKEMBALIKAN
TERPISAH YANG MASIH BAIK KE PUSKESMAS INDUK
12 PENGELOLAAN OBAT √ √ √
KADALUARSA / RUSAK

V. DISTRIBUSI OBAT
1 Ke Pelayanan masyarakat : Setiap hari kerja pustu

VI. EVALUASI DAN PELAPORAN

1 OBAT PROGRAM : * LPLPO / PEMEGANG PROGRAM
2 OBAT PELAYANAN UMUM : * LPLPO / LAIN2
3 PENULISAN RESEP : * DOKTER / TENAGA MEDIS LAIN / DOKTER DAN TENAGA MEDIS
4 RATA-RATA JUMLAH RESEP PERLEMBAR : 3-4 /LEMBAR
5 PENGECEKAN KESESUAIAN STOK OBAT DENGAN LPLPO
PUSTU ∑ OBAT INDUK + GUDANG
NO NAMA OBAT LPLPO INDUK GUDANG RANDU PETAHU
KRAPYAK
SARI NAN + PUSTU
1 ACYCLOVIR 200 MG 349 74 250 16 0 9 349
2 PARACETAMOL 7066 365 6400 0 265 36 7066
3 ANTASIDA TAB 4690 283 4000 201 150 56 4690

VII MASALAH / KENDALA

a.Pemakaian obat koortikosteroid terlalu banyak
 b.Kurangnya perhatian akan kebersihan
c.Kurangnya ketelitian dalam penghitungan / LPLPO

VIII SARAN DAN TINDAK LANJUT

a.Kartu stok mohon diupdate setiap kali ada barang masuk keluar.
b.Ketelitian dalam administrasi dan penghitungan
c. Penerapan pemberian obat Rasional
d.Kebersihan agar dipertahankan
e.obat ED mohon disetor kembali ke induk untuk di musnahkan

PASURUAN, 1 Juli 2016

MENGETAHUI, PELAKSANA MONITORING

KEPALA PUSKESMAS PENANGGUNG JAWAB PUSTU

(……………………...…………) (…………………...….……) (YUL ISNAININGRUM)

KUISIONER
MONITORING DAN EVALUASI PENGELOLAAN OBAT
DI PUSKESMAS
NAMA PUSTU : PETAHUNAN
JENIS PUSKESMAS : * KEPERAWATAN / NON KEPERAWATAN

I. KETENAGAAN
NO. JENIS KETENAGAAN NAMA PENDIDIKAN PELAKSANAAN
PARUH WAKTU PENUH
1 PENANGGUNG JAWAB PUSTU SRI WAHYUNI,Amd Kep D3 KEPERAWATAN √
RANDUSARI
2 PEMBANTU MISBAKHUL HUDA SMA √
PELAKSANA

II. ADMINISTRASI
KETERSEDIAAN KELENGKAPAN SISTEM PENCATATAN
NO. JENIS KET.
ADA TDK ADA L TL KOMPUTERISASI MANUAL
1 KARTU STOK √ √
2 LIDI HARIAN √ √
3 BUKU PEMASUKAN/ √ √
PENGELUARAN
4 LPLPO PUSTU √ √ √

III. GUDANG DAN PENYIMPANAN

NO. JENIS KETERSEDIAAN KELENGKAPAN KONDISI
LAIN-LAIN KET.
ADA TDK ADA L TL BAIK CUKUP KURANG
1 LUAS √ …………........M2
2 KEAMANAN GUDANG √ *BERTERALIS/
TDK BERTERALIS
3 VENTILASI √ √
4 PENERANGAN √
5 KEBERSIHAN √
6 KERAPIAN √
7 KARTU STOK GUDANG √ √ *AKTIF/TIDAK
AKTIF DI ISI
Ket.: L = Lengkap ; TL = Tidak Lengkap
*coret yang tidak perlu
8 PENGECEKAN KARTU STOK NO. NAMA OBAT SATUAN JUMLAH
OBAT DAN FISIK BARANG
 PENGECEKAN KARTU STOK
OBAT DAN FISIK BARANG
FISIK
DI KARTU STOK
BARANG
1 ANTALGIN TABLET 0 0
2 AMOKSISILIN SYR FLS 2 2
3 ACYCLOVIR SK TUBE 6 6
4 ASAM ASCORBAT 50 MG TABLET 222 222
5 KAPTOPRIL 25 MG TABLET 0 0

NO. JENIS BERDASARKAN SISTEM KETERSESUAIAN DGN KETERANGAN

KETENTUAN
ALFA BENTUK FARMA STABI FIFO FEFO SESUAI TDK
BETIS SEDIAAN KOLOGI LITAS SESUAI
9 DASAR PENYIMPANAN √ √ √ √
OBAT
10 PENYIMPANAN
PSIKOTROPIKA
11 DASAR PENGAMBILAN √ √
OBAT
JENIS KETERSEDIAAN PENYIMPANAN PEMUSNAHAN
ADA TDK ADA DISIMPAN CAMPUR DGN OBAT LANGSUNG DIKEMBALIKAN
TERPISAH YANG MASIH BAIK KE PUSKESMAS INDUK
12 PENGELOLAAN OBAT √ √ √
KADALUARSA / RUSAK

V. DISTRIBUSI OBAT
1 Ke Pelayanan masyarakat : Setiap hari kerja pustu

VI. EVALUASI DAN PELAPORAN

1 OBAT PROGRAM : * LPLPO / PEMEGANG PROGRAM
2 OBAT PELAYANAN UMUM : * LPLPO / LAIN2
3 PENULISAN RESEP : * DOKTER / TENAGA MEDIS LAIN / DOKTER DAN TENAGA MEDIS
4 RATA-RATA JUMLAH RESEP PERLEMBAR : 3-4 /LEMBAR
5 PENGECEKAN KESESUAIAN STOK OBAT DENGAN LPLPO
PUSTU ∑ OBAT INDUK + GUDANG
NO NAMA OBAT LPLPO INDUK GUDANG RANDU PETAHU
KRAPYAK
SARI NAN + PUSTU
1 ACYCLOVIR 200 MG 320 74 150 66 0 30 320
2 PARACETAMOL 7514 970 5000 136 553 855 7514
3 ANTASIDA TAB 4107 99 3380 181 157 290 4107

VII MASALAH / KENDALA

a.Format laporan yg ber ubah-ubah
b.Kurangnya koordinasi antara penanggungjawab pustu dengan pelaksana dilapangan
c. Kecermatan, ketelitian dalam administrasi pustu

VIII SARAN DAN TINDAK LANJUT

a.Kartu stok mohon diupdate setiap kali ada barang masuk keluar.
b.Ketelitian dalam administrasi dan penghitungan
c.laporan lplpo telah dikirim tepat waktu
d.Kebersihan agar dipertahankan
e.obat ED mohon disetor kembali ke induk untuk di musnahkan

PASURUAN, 2 Agustus 2016

MENGETAHUI, PELAKSANA MONITORING

KEPALA PUSKESMAS PENANGGUNG JAWAB PUSTU
 (……………………...…………) (…………………...….……) (YUL ISNAININGRUM)

KUISIONER
MONITORING DAN EVALUASI PENGELOLAAN OBAT
DI PUSKESMAS
NAMA PUSTU : RANDUSARI
JENIS PUSKESMAS : * KEPERAWATAN / NON KEPERAWATAN

I. KETENAGAAN
NO. JENIS KETENAGAAN NAMA PENDIDIKAN PELAKSANAAN
PARUH WAKTU PENUH
1 PENANGGUNG JAWAB PUSTU SRI MULATSIH,Amd Kep D3 KEPERAWATAN √
RANDUSARI
2 PEMBANTU KHOLILAH SMA √
PELAKSANA

II. ADMINISTRASI
KETERSEDIAAN KELENGKAPAN SISTEM PENCATATAN
NO. JENIS KET.
ADA TDK ADA L TL KOMPUTERISASI MANUAL
1 KARTU STOK √ √
2 LIDI HARIAN √ √
3 BUKU PEMASUKAN/ √ √
PENGELUARAN
4 LPLPO PUSTU √ √ √

III. GUDANG DAN PENYIMPANAN

NO. JENIS KETERSEDIAAN KELENGKAPAN KONDISI
LAIN-LAIN KET.
 LAIN-LAIN KET.
ADA TDK ADA L TL BAIK CUKUP KURANG
1 LUAS √ …………........M2
2 KEAMANAN GUDANG √ *BERTERALIS/
TDK BERTERALIS
3 VENTILASI √ √
4 PENERANGAN √
5 KEBERSIHAN √
6 KERAPIAN √
7 KARTU STOK GUDANG √ √ *AKTIF/TIDAK
AKTIF DI ISI
Ket.: L = Lengkap ; TL = Tidak Lengkap
*coret yang tidak perlu
8 PENGECEKAN KARTU STOK NO. NAMA OBAT SATUAN JUMLAH
OBAT DAN FISIK BARANG
FISIK
DI KARTU STOK
BARANG
1 AMOKSISILIN 500 MG CAPLET 200 200
2 ASAM MEFENAMAT CAPLET 121 121
3 OKSITETRASIKLIN SK TUBE 0 0
4 KHLORAMPHENICOL TM TABLET 0 0
5 ANTASIDA SYR BOTOL 0 0

NO. JENIS BERDASARKAN SISTEM KETERSESUAIAN DGN KETERANGAN

KETENTUAN
ALFA BENTUK FARMA STABI FIFO FEFO SESUAI TDK
BETIS SEDIAAN KOLOGI LITAS SESUAI
9 DASAR PENYIMPANAN √ √ √ √
OBAT
10 PENYIMPANAN
PSIKOTROPIKA
11 DASAR PENGAMBILAN √ √
OBAT
JENIS KETERSEDIAAN PENYIMPANAN PEMUSNAHAN
ADA TDK ADA DISIMPAN CAMPUR DGN OBAT LANGSUNG DIKEMBALIKAN
TERPISAH YANG MASIH BAIK KE PUSKESMAS INDUK
12 PENGELOLAAN OBAT √ √ √
KADALUARSA / RUSAK

V. DISTRIBUSI OBAT
1 Ke Pelayanan masyarakat : Setiap hari kerja pustu

VI. EVALUASI DAN PELAPORAN

1 OBAT PROGRAM : * LPLPO / PEMEGANG PROGRAM
2 OBAT PELAYANAN UMUM : * LPLPO / LAIN2
3 PENULISAN RESEP : * DOKTER / TENAGA MEDIS LAIN / DOKTER DAN TENAGA MEDIS
4 RATA-RATA JUMLAH RESEP PERLEMBAR : 3-4 /LEMBAR
5 PENGECEKAN KESESUAIAN STOK OBAT DENGAN LPLPO
PUSTU ∑ OBAT INDUK + GUDANG
NO NAMA OBAT LPLPO INDUK GUDANG RANDU PETAHU
KRAPYAK
SARI NAN + PUSTU
1 AMOKSISILIN 500 MG 6420.5 1139.5 4000 200 130 951 6420.5
2 PARACETAMOL 7514 970 5000 136 553 855 7514
3 GG 11922 417 11000 65 440 0 11922

VII MASALAH / KENDALA

a.

b.

VIII SARAN DAN TINDAK LANJUT

a.Kartu stok mohon diupdate setiap kali ada barang masuk keluar.
b.Ketelitian dalam administrasi dan penghitungan
c.laporan lplpo telah dikirim tepat waktu
d.Kebersihan agar dipertahankan
e.obat ED mohon disetor kembali ke induk untuk di musnahkan
 PASURUAN, 1 FEBRUARI 2016

MENGETAHUI, PELAKSANA MONITORING

KEPALA PUSKESMAS PENANGGUNG JAWAB PUSTU

(……………………...…………) (…………………...….……) (YUL ISNAININGRUM)

 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGKETUG
Jalan Gatot Subroto Nomor 383 Pasuruan (67135) Jawa Timur
Telepon (0343) 424481 E-mail:karangketugpuskesmas@gmail.com

MONITORING DAN EVALUASI PENGELOLAAN OBAT

DI PUSTU RANDUSARI

HARI :
TANGGAL :
NAMA SARANA :
ALAMAT :
PENANGGUNG JAWAB :
HASIL /TEMUAN :
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGKETUG
Jalan Gatot Subroto Nomor 383 Pasuruan (67135) Jawa Timur
Telepon (0343) 424481 E-mail:karangketugpuskesmas@gmail.com

MONITORING DAN EVALUASI PENGELOLAAN OBAT

DI INDUK, PUSTU RANDUSARI,PUSTU PETAHUNAN,PUSTU KRAPYAK

1 OBAT PROGRAM : * LPLPO / PEMEGANG PROGRAM

2 OBAT PELAYANAN UMUM : * LPLPO / LAIN2
3 PENULISAN RESEP : * DOKTER / TENAGA MEDIS LAIN / DOKTER DAN TENAGA MEDIS
4 RATA-RATA JUMLAH RESEP PERLEMBAR : 3-4 /LEMBAR
5 PENGECEKAN KESESUAIAN STOK OBAT DENGAN LPLPO

NO NAMA OBAT LPLPO INDUK PUSTU PUSTU PUSTU

RANDUSARI PETAHUNAN KRAPYAK
1 AMOKSISILIN 500 MG
2 ASAM MEFENAMAT
3 ADITUSIN
4 DEXAMETASONE
5 ANTASIDA SYR
6 HIDROCORTISONE SK
7 OBH SYR
8 MASKER
9 NIFEDIPIN
10 PARACETAMOL

b.
PASURUAN,

c. PELAKSANA MONITORING

Yul Isnainingrum

VIII SARAN DAN TINDAK LANJUT

a.

b.

c.
 MENGETAHUI,
KEPALA PUSKESMAS PENGELOLA OBAT

(……………………...…………) (…………………...….……)
 BULAN : JANUARI 2016

N / DOKTER DAN TENAGA MEDIS

∑ OBAT INDUK + GUDANG

+ PUSTU + LAIN"

ELAKSANA MONITORING

Yul Isnainingrum