PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

UPT PUSKESMAS GUNEM

Jl. Gunem – Sulang Km. 0,5 Gunem

BERITA ACARA STOK OPNAME OBAT

Nomor :

Pada hari ini Sabtu tanggal Tiga puluh satu bulan Desember tahun dua ribu enam belas, saya
yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Lilik Handika
NIP : 19831231 200903 1 003
Pangkat / Gol : Penata Muda / III a
Jabatan : Pengelola Obat Puskesmas

Telah melakukan stok opname obat dan perbekalan kesehatan, dengan daftar obat dalam
lampiran berikut.
Demikian Berita Acara ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Gunem Pengelola Obat Puskesmas

dr. NUR KHOTIB LILIK HANDIKA

NIP. 19790318 200501 1 005 NIP. 19720619 199302 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

UPT PUSKESMAS GUNEM

Jl. Gunem – Sulang Km. 0,5 Gunem

BERITA ACARA SERAH TERIMA ALAT KESEHATAN

Nomor :

Pada Hari ini, Jumat tanggal Tiga Puluh Juli Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama : LILIK HANDIKA,A.Md.Kep
NIP : 19831231 200903 1 003
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Tk.I / II d
Jabatan : Pengelola Obat Puskesmas Gunem
Selanjutnya disebut Pihak Pertama

Nama : ANDRIYANI
NIP : 19820319 200801 2 005
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Muda / III a
Jabatan : Bidan Koordinator Puskesmas Gunem
Selanjutnya disebut Pihak Kedua
Dengan ini menyatakan Bahwa Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak
Kedua berupa alat Kesehatan yang ada dalam Lampiran.
Untuk diserahkan kepada Bidan Koordinator Puskesmas Gunem Kabupaten Rembang.
Demikian Berita Acara Serah Terima Alat Kesehatan ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

LILIK HANDIKA ANDRIYANI

NIP.19831231 200903 1 003 NIP. 19820319 200801 2 005
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Gunem

dr. NUR KHOTIB

NIP.19790318 200501 1 005
 LAMPIRAN SERAH TERIMA ALAT KESEHATAN

NO NAMA ALAT BANYAKNYA HARGA KETERANGAN

1 Alat Pemeriksaan Golongan 0 I paket @ 4 botol
Darah (A,B,AB,D)
2 Alat Tes Hemoglobin 0 1 paket @ 1 set
Metode Sahli
3 Alat Tes Kehamilan (HCG) 0 1 paket @ 100 strip
4 Alat Gluco Protein Urin (3 0 1 paket @ 100 tube
parameter)
5 Autoclic device (Gol darah) 0 1 paket @ 1 buah
6 Autoclic device (tes 0 1 paket @ 1 buah
hemoglobin)
7 Buku Juknis Penggunaan 0
alat deteksi resiko tinggi
8 Jarum Autoclic device(Gol 0 1 paket @ 100 buah
darah)
9 Jarum Autoclic device( Tes 0 1 paket @ 100 buah
hemoglobin)
10 Kartu Golongan Darah 0 1 paket @ 100 buah
11 Larutan Reagen HCl 0,1 N 0 1 botol @ 100 cc
12 Tempat Penampung urin 0 1 paket @ 100 cup
(3P)
13 Tempat Penampung 0 1 Paket @ 100 buah
Urin(HCG)

Yang menyerahkan, Yang menerima,

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

LILIK HANDIKA ANDRIYANI

NIP. 19831231200903 1 003 NIP. 19820319 200801 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

UPT PUSKESMAS GUNEM

Jl. Gunem – Sulang Km. 0,5 Gunem

BERITA ACARA STOK OPNAME OBAT

Nomor :

Pada hari ini Sabtu tanggal Tiga puluh satu bulan Desember tahun dua ribu enam belas, saya
yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : KUSTIARNI
NIP :
Pangkat / Gol : Pengatur Tk. I / II d
Jabatan : Koordinator PONED

Telah melakukan stok opname obat dan perbekalan kesehatan, dengan daftar obat dalam
lampiran berikut.
Demikian Berita Acara ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Gunem Koordinator Pustu PONED

dr. NUR KHOTIB KUSTIARNI

NIP. 19790318 200501 1 005 NIP.