PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEC.GUNEM
JL. Gunem – Sulang Km 0,5 Gunem Kode Pos 59263
Hp/WA 08112755137, email: gunempuskesmas@gmail.com

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

*) coret yang tidak perlu
1 Pejabat Pembuat Komitmen dr. Yuwanita Nurhayati
2 Nama pegawai yang melaksanakan Lina Zaidah
perjalanan dinas Dikeluarkan di : Gunem
3 a. Pangkat dan golongan a. Penata Muda / IIIa
Pada Tanggal : 08 April 2019
b. Jabatan b. Perawat Kepala UPT Puskesmas Gunem
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.
Pertemuan Koordinasi Pemaparan Feedback
4 Maksud perjalanan dinas pelayanan FKTP dan BPS Pengelolaan PRB Prolanis
dr. Yuwanita Nurhayati
NIP. 19890123 201412 2 002
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum
6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Gunem
b. Tempat Tujuan b. RM Terraskota Rembang
7 a.Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggalberangkat b. 08April2019
c. Tanggal harus kembali/ tiba ditempat baru c.08 April 2019
8 Pengikut : Nama /Pangkat / Golongan Tanggal Lahir Keterangan
a.
b.
c.
d.
e.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPT Puskesmas Gunem
b. Mata Anggaran b. BLUD
10 Keterangan lain-lain
 I. Berangkat dari : Puskesmas Gunem
(tempat kedudukan)

Pada tanggal :08 April 2019

Ke : RM Terraskota Rembang

Dr. Yuwanita Nurhayati

NIP. 19890123 201412 2 002
II. Tiba di : RM Terraskota Rembang Berangkat dari : Puskesmas Gunem
Pada tanggal : 08 April 2019 Ke :RM Terraskota
Rembang
Pada tanggal :08 April 2019

---------------------------
-----------------------

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

--------------------------- ---------------------------

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :

V. Tiba di : Puskesmas Gunem Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
Pada tanggal : 08 April 2019 atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-
singkatnya
Pejabat yang berwenang /
Pejabat lainnya yang ditunjuk Pejabat yang berwenang /
Pejabat lainnya yang ditunjuk

Dr. Yuwanita Nurhayati

NIP. 19890123 201412 2 002 Dr. Yuwanita Nurhayati
NIP. 19890123 201412 2 002
Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan dan
kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEC.GUNEM
JL. Gunem – Sulang Km 0,5 Gunem Kode Pos 59263
Hp/WA 08112755137, email: gunempuskesmas@gmail.com

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

*) coret yang tidak perlu
1 Pejabat Pembuat Komitmen dr. Yuwanita Nurhayati
2 Nama pegawai yang melaksanakan Lina Zaidah
perjalanan dinas Dikeluarkan di : Gunem
3 a. Pangkat dan golongan a. Penata Muda / IIIa
Pada Tanggal : 23 April 2019
b. Jabatan b. Perawat Kepala UPT Puskesmas Gunem
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.
4 Maksud perjalanan dinas Bon Obat

dr. Yuwanita Nurhayati

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum
NIP. 19890123 201412 2 002
6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Gunem
b. Tempat Tujuan b. DKK Rembang
7 a.Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggalberangkat b. 23 April 2019
c. Tanggal harus kembali/ tiba ditempat baru c. 23 April 2019
8 Pengikut : Nama /Pangkat / Golongan Tanggal Lahir Keterangan
c.
d.
c.
d.
e.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPT Puskesmas Gunem
b. Mata Anggaran b. BLUD
10 Keterangan lain-lain
 I. Berangkat dari : Puskesmas Gunem
(tempat kedudukan)

Pada tanggal : 23 April 2019

Ke : DKK Rembang

Dr. Yuwanita Nurhayati

NIP. 19890123 201412 2 002
II. Tiba di : DKK Rembang Berangkat dari : Puskesmas Gunem
Pada tanggal : 23 April 2019 Ke : DKK Rembang
Pada tanggal : 23 April 2019

--------------------------- -----------------------

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

--------------------------- ---------------------------

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :

V. Tiba di : Puskesmas Gunem Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
Pada tanggal : 23 April 2019 atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-
singkatnya
Pejabat yang berwenang /
Pejabat lainnya yang ditunjuk Pejabat yang berwenang /
Pejabat lainnya yang ditunjuk

Dr. Yuwanita Nurhayati

NIP. 19890123 201412 2 002 Dr. Yuwanita Nurhayati
NIP. 19890123 201412 2 002
Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan dan
kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEC.GUNEM
JL. Gunem – Sulang Km 0,5 Gunem Kode Pos 59263
Hp/WA 08112755137, email: gunempuskesmas@gmail.com

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

*) coret yang tidak perlu
1 Pejabat Pembuat Komitmen dr. Yuwanita Nurhayati
2 Nama pegawai yang melaksanakan Lilik Handika
perjalanan dinas Dikeluarkan di : Gunem
3 a. Pangkat dan golongan a. Penata Muda / IIIa
Pada Tanggal : 06 Maret 2019
b. Jabatan b. Perawat Kepala UPT Puskesmas Gunem
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.
4 Maksud perjalanan dinas Ambil Obat TBC

dr. Yuwanita Nurhayati

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum
NIP. 19890123 201412 2 002
6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Gunem
b. Tempat Tujuan b. DKK Rembang
7 a.Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggalberangkat b. 06 Maret 2019
c. Tanggal harus kembali/ tiba ditempat baru c. 06 Maret 2019
8 Pengikut : Nama /Pangkat / Golongan Tanggal Lahir Keterangan
e.
f.
c.
d.
e.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPT Puskesmas Gunem
b. Mata Anggaran b. BLUD
10 Keterangan lain-lain
 I. Berangkat dari : Puskesmas Gunem
(tempat kedudukan)

Pada tanggal :06 Maret 2019

Ke : DKK Rembang

Dr. Yuwanita Nurhayati

NIP. 19890123 201412 2 002
II. Tiba di : DKK Rembang Berangkat dari : Puskesmas Gunem
Pada tanggal : 06 Maret 2019 Ke : DKK Rembang
Pada tanggal :06 Maret 2019

--------------------------- -----------------------

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

--------------------------- ---------------------------

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :

V. Tiba di : Puskesmas Gunem Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
Pada tanggal : 06 Maret 2019 atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-
singkatnya
Pejabat yang berwenang /
Pejabat lainnya yang ditunjuk Pejabat yang berwenang /
Pejabat lainnya yang ditunjuk

Dr. Yuwanita Nurhayati

NIP. 19890123 201412 2 002 Dr. Yuwanita Nurhayati
NIP. 19890123 201412 2 002
Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan dan
kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEC.GUNEM
JL. Gunem – Sulang Km 0,5 Gunem Kode Pos 59263
Hp/WA 08112755137, email: gunempuskesmas@gmail.com

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

*) coret yang tidak perlu
1 Pejabat Pembuat Komitmen dr. Yuwanita Nurhayati
2 Nama pegawai yang melaksanakan Lilik Handika
perjalanan dinas Dikeluarkan di : Gunem
3 a. Pangkat dan golongan a. Penata Muda / IIIa
Pada Tanggal : 26 Maret 2019
b. Jabatan b. Perawat Kepala UPT Puskesmas Gunem
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.
4 Maksud perjalanan dinas Rapat Aset

dr. Yuwanita Nurhayati

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum
NIP. 19890123 201412 2 002
6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Gunem
b. Tempat Tujuan b. DKK Rembang
7 a.Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggalberangkat b. 26 Maret 2019
c. Tanggal harus kembali/ tiba ditempat baru c. 26 Maret 2019
8 Pengikut : Nama /Pangkat / Golongan Tanggal Lahir Keterangan
a.
b.
c.
d.
e.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPT Puskesmas Gunem
b. Mata Anggaran b. BLUD
10 Keterangan lain-lain
 I. Berangkat dari : Puskesmas Gunem
(tempat kedudukan)

Pada tanggal :26 Maret 2019

Ke : DKK Rembang

Dr. Yuwanita Nurhayati

NIP. 19890123 201412 2 002
II. Tiba di : DKK Rembang Berangkat dari : Puskesmas Gunem
Pada tanggal : 26 Maret 2019 Ke : DKK Rembang
Pada tanggal :26 Maret 2019

--------------------------- -----------------------

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

--------------------------- ---------------------------

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :

V. Tiba di : Puskesmas Gunem Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
Pada tanggal : 26 Maret 2019 atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-
singkatnya
Pejabat yang berwenang /
Pejabat lainnya yang ditunjuk Pejabat yang berwenang /
Pejabat lainnya yang ditunjuk

Dr. Yuwanita Nurhayati

NIP. 19890123 201412 2 002 Dr. Yuwanita Nurhayati
NIP. 19890123 201412 2 002
Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan dan
kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEC.GUNEM
JL. Gunem – Sulang Km 0,5 Gunem Kode Pos 59263
Hp/WA 08112755137, email: gunempuskesmas@gmail.com

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

*) coret yang tidak perlu
1 Pejabat Pembuat Komitmen dr. Yuwanita Nurhayati
2 Nama pegawai yang melaksanakan Yenny Ponco Agustina
perjalanan dinas Dikeluarkan di : Gunem
3 a. Pangkat dan golongan a. Penata Muda / IIIa
Pada Tanggal : 04 Maret 2019
b. Jabatan b. Perawat Kepala UPT Puskesmas Gunem
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.
4 Maksud perjalanan dinas KonsultasiSP3

dr. Yuwanita Nurhayati

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum
NIP. 19890123 201412 2 002
6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Gunem
b. Tempat Tujuan b. DKK Rembang
7 a.Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggalberangkat b. 04Maret 2019
c. 04 Maret 2019
c. Tanggal harus kembali/ tiba ditempat baru
8 Pengikut : Nama /Pangkat / Golongan Tanggal Lahir Keterangan
c.
d.
c.
d.
e.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPT Puskesmas Gunem
b. Mata Anggaran b. BLUD
10 Keterangan lain-lain
 I. Berangkat dari : Puskesmas Gunem
(tempat kedudukan)

Pada tanggal :04 Maret 2019

Ke : DKK Rembang

Dr. Yuwanita Nurhayati

NIP. 19890123 201412 2 002
III. Tiba di : DKK Rembang Berangkat dari : Puskesmas Gunem
Pada tanggal : 04 Maret 2019 Ke : DKK Rembang
Pada tanggal :04 Maret 2019

--------------------------- -----------------------

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

--------------------------- ---------------------------

V. Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :

VI. Tiba di : Puskesmas Gunem Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
Pada tanggal : 04 Maret 2019 atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-
singkatnya
Pejabat yang berwenang /
Pejabat lainnya yang ditunjuk Pejabat yang berwenang /
Pejabat lainnya yang ditunjuk

Dr. Yuwanita Nurhayati

NIP. 19890123 201412 2 002 Dr. Yuwanita Nurhayati
NIP. 19890123 201412 2 002
Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan dan
kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEC.GUNEM
JL. Gunem – Sulang Km 0,5 Gunem Kode Pos 59263
Hp/WA 08112755137, email: gunempuskesmas@gmail.com

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

*) coret yang tidak perlu
1 Pejabat Pembuat Komitmen dr. Yuwanita Nurhayati
2 Nama pegawai yang melaksanakan Retno Suyanti
perjalanan dinas Dikeluarkan di : Gunem
3 a. Pangkat dan golongan a. Penata /Pada
IIIc Tanggal : 11 Maret 2019
b. Jabatan b. Perawat Kepala UPT Puskesmas Gunem
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.
4 Maksud perjalanan dinas Konsultasi Perkesmas

dr. Yuwanita Nurhayati

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum
NIP. 19890123 201412 2 002
6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Gunem
b. Tempat Tujuan b. DKK Rembang
7 a.Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggalberangkat b. 11 Maret 2019
c. Tanggal harus kembali/ tiba ditempat baru c. 11 Maret 2019
8 Pengikut : Nama /Pangkat / Golongan Tanggal Lahir Keterangan
e.
f.
c.
d.
e.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPT Puskesmas Gunem
b. Mata Anggaran b. BLUD
10 Keterangan lain-lain
 I. Berangkat dari :Puskesmas Gunem
(tempat kedudukan)

Pada tanggal :11 Maret 2019

Ke :DKK Rembang

Dr. Yuwanita Nurhayati

NIP. 19890123 201412 2 002
II. Tiba di : DKK Rembang Berangkat dari :Puskesmas Gunem
Pada tanggal : 11 Maret 2019 Ke :DKK Rembang
Pada tanggal : 08 Februari 2019

--------------------------- -----------------------

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

--------------------------- ---------------------------

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :

V. Tiba di :Puskesmas Gunem Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
Pada tanggal : 11 Maret 2019 atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-
singkatnya
Pejabat yang berwenang /
Pejabat lainnya yang ditunjuk Pejabat yang berwenang /
Pejabat lainnya yang ditunjuk

Dr. Yuwanita Nurhayati

NIP. 19890123 201412 2 002 Dr. Yuwanita Nurhayati
NIP. 19890123 201412 2 002
Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan dan
kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEC.GUNEM
JL. Gunem – Sulang Km 0,5 Gunem Kode Pos 59263
Hp/WA 08112755137, email: gunempuskesmas@gmail.com

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

*) coret yang tidak perlu
1 Pejabat Pembuat Komitmen dr. Yuwanita Nurhayati
2 Nama pegawai yang melaksanakan Retno Suyanti
perjalanan dinas Dikeluarkan di : Gunem
3 a. Pangkat dan golongan a. Penata /Pada
IIIc Tanggal : 27 Maret 2019
b. Jabatan b. Perawat Kepala UPT Puskesmas Gunem
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.
4 Maksud perjalanan dinas Konsultasi Perkesmas

dr. Yuwanita Nurhayati

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum
NIP. 19890123 201412 2 002
6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Gunem
b. Tempat Tujuan b. DKK Rembang
7 a.Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggalberangkat b. 27 Maret 2019
c. Tanggal harus kembali/ tiba ditempat baru c. 27 Maret 2019
8 Pengikut : Nama /Pangkat / Golongan Tanggal Lahir Keterangan
g.
h.
c.
d.
e.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPT Puskesmas Gunem
b. Mata Anggaran b. BLUD
10 Keterangan lain-lain
 I. Berangkat dari :Puskesmas Gunem
(tempat kedudukan)

Pada tanggal :27 Maret 2019

Ke :DKK Rembang

Dr. Yuwanita Nurhayati

NIP. 19890123 201412 2 002
II. Tiba di : DKK Rembang Berangkat dari :Puskesmas Gunem
Pada tanggal : 27 Maret 2019 Ke :DKK Rembang
Pada tanggal :27 Maret 2019

--------------------------- -----------------------

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

--------------------------- ---------------------------

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :

V. Tiba di :Puskesmas Gunem Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
Pada tanggal : 27 Maret 2019 atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-
singkatnya
Pejabat yang berwenang /
Pejabat lainnya yang ditunjuk Pejabat yang berwenang /
Pejabat lainnya yang ditunjuk

Dr. Yuwanita Nurhayati

NIP. 19890123 201412 2 002 Dr. Yuwanita Nurhayati
NIP. 19890123 201412 2 002
Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan dan
kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEC.GUNEM
JL. Gunem – Sulang Km 0,5 Gunem Kode Pos 59263
Hp/WA 08112755137, email: gunempuskesmas@gmail.com

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

*) coret yang tidak perlu
1 Pejabat Pembuat Komitmen dr. Yuwanita Nurhayati
2 Nama pegawai yang melaksanakan dr. Yuwanita Nurhayati
perjalanan dinas Dikeluarkan di : Gunem
3 a. Pangkat dan golongan a. Penata Muda Tk. I / IIIb: 12 Maret 2019
Pada Tanggal
b. Jabatan b. Dokter Kepala UPT Puskesmas Gunem
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.
4 Maksud perjalanan dinas Konsultasi

dr. Yuwanita Nurhayati

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum
NIP. 19890123 201412 2 002
6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Gunem
b. Tempat Tujuan b. DKK Rembang
7 a.Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggalberangkat b. 12 Maret 2019
c. Tanggal harus kembali/ tiba ditempat baru c. 12 Maret 2019
8 Pengikut : Nama /Pangkat / Golongan Tanggal Lahir Keterangan
a.
b.
c.
d.
e.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPT Puskesmas Gunem
b. Mata Anggaran b. BLUD
10 Keterangan lain-lain
 I. Berangkat dari :Puskesmas Gunem
(tempat kedudukan)

Pada tanggal :12 Maret 2019

Ke :DKK Rembang

Dr. Yuwanita Nurhayati

NIP. 19890123 201412 2 002
II. Tiba di : DKK Rembang Berangkat dari :Puskesmas Gunem
Pada tanggal : 12 Maret 2019 Ke :DKK Rembang
Pada tanggal :12 Maret 2019

--------------------------- -----------------------

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

--------------------------- ---------------------------

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :

V. Tiba di :Puskesmas Gunem Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
Pada tanggal : 12 Maret 2019 atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-
singkatnya
Pejabat yang berwenang /
Pejabat lainnya yang ditunjuk Pejabat yang berwenang /
Pejabat lainnya yang ditunjuk

Dr. Yuwanita Nurhayati

NIP. 19890123 201412 2 002 Dr. Yuwanita Nurhayati
NIP. 19890123 201412 2 002
Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan dan
kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEC.GUNEM
JL. Gunem – Sulang Km 0,5 Gunem Kode Pos 59263
Hp/WA 08112755137, email: gunempuskesmas@gmail.com

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

*) coret yang tidak perlu
1 Pejabat Pembuat Komitmen dr. Yuwanita Nurhayati
2 Nama pegawai yang melaksanakan dr. Yuwanita Nurhayati
perjalanan dinas Dikeluarkan di : Gunem
3 a. Pangkat dan golongan a. Penata Muda Tk. I / IIIb: 27 Maret 2019
Pada Tanggal
b. Jabatan b. Dokter Kepala UPT Puskesmas Gunem
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.
4 Maksud perjalanan dinas Konsultasi

dr. Yuwanita Nurhayati

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum
NIP. 19890123 201412 2 002
6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Gunem
b. Tempat Tujuan b. DKK Rembang
7 a.Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggalberangkat b. 27 Maret 2019
c. Tanggal harus kembali/ tiba ditempat baru c. 27 Maret 2019
8 Pengikut : Nama /Pangkat / Golongan Tanggal Lahir Keterangan
a.
b.
c.
d.
e.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPT Puskesmas Gunem
b. Mata Anggaran b. BLUD
10 Keterangan lain-lain
 I. Berangkat dari :Puskesmas Gunem
(tempat kedudukan)

Pada tanggal :27 Maret 2019

Ke :DKK Rembang

Dr. Yuwanita Nurhayati

NIP. 19890123 201412 2 002
II. Tiba di : DKK Rembang Berangkat dari :Puskesmas Gunem
Pada tanggal : 27 Maret 2019 Ke :DKK Rembang
Pada tanggal :27 Maret 2019

--------------------------- -----------------------

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

--------------------------- ---------------------------

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :

V. Tiba di :Puskesmas Gunem Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
Pada tanggal : 27 Maret 2019 atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-
singkatnya
Pejabat yang berwenang /
Pejabat lainnya yang ditunjuk Pejabat yang berwenang /
Pejabat lainnya yang ditunjuk

Dr. Yuwanita Nurhayati

NIP. 19890123 201412 2 002 Dr. Yuwanita Nurhayati
NIP. 19890123 201412 2 002
Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan dan
kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEC.GUNEM
JL. Gunem – Sulang Km 0,5 Gunem Kode Pos 59263
Hp/WA 08112755137, email: gunempuskesmas@gmail.com

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

*) coret yang tidak perlu
1 Pejabat Pembuat Komitmen dr. Yuwanita Nurhayati
2 Nama pegawai yang melaksanakan Sukandar
perjalanan dinas Dikeluarkan di : Gunem
3 a. Pangkat dan golongan a. PengaturPada
/ IIcTanggal : 05 Maret 2019
b. Jabatan b. Sopir Kepala UPT Puskesmas Gunem
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.
4 Maksud perjalanan dinas Ambil Obat

dr. Yuwanita Nurhayati

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum
NIP. 19890123 201412 2 002
6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Gunem
b. Tempat Tujuan b. DKK Rembang
7 a.Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggalberangkat b. 05 Maret 2019
c. Tanggal harus kembali/ tiba ditempat baru c. 05 Maret 2019
8 Pengikut : Nama /Pangkat / Golongan Tanggal Lahir Keterangan
a.
b.
c.
d.
e.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPT Puskesmas Gunem
b. Mata Anggaran b. BLUD
10 Keterangan lain-lain
 I. Berangkat dari :Puskesmas Gunem
(tempat kedudukan)

Pada tanggal :05 Maret 2019

Ke : DKK Rembang

Dr. Yuwanita Nurhayati

NIP. 19890123 201412 2 002
II. Tiba di : DKK Rembang Berangkat dari :Puskesmas Gunem
Pada tanggal : 05 Maret 2019 Ke : DKK Rembang
Pada tanggal :05 Maret 2019

--------------------------- -----------------------

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

--------------------------- ---------------------------

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :

V. Tiba di :Puskesmas Gunem Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
Pada tanggal : 05 Maret 2019 atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-
singkatnya
Pejabat yang berwenang /
Pejabat lainnya yang ditunjuk Pejabat yang berwenang /
Pejabat lainnya yang ditunjuk

Dr. Yuwanita Nurhayati

NIP. 19890123 201412 2 002 Dr. Yuwanita Nurhayati
NIP. 19890123 201412 2 002
Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan dan
kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEC.GUNEM
JL. Gunem – Sulang Km 0,5 Gunem Kode Pos 59263
Hp/WA 08112755137, email: gunempuskesmas@gmail.com

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

*) coret yang tidak perlu
1 Pejabat Pembuat Komitmen dr. Yuwanita Nurhayati
2 Nama pegawai yang melaksanakan Lina Zaidah
perjalanan dinas Dikeluarkan di : Gunem
3 a. Pangkat dan golongan a. Penata Muda / IIIa
Pada Tanggal : 05 Maret 2019
b. Jabatan b. Perawat Kepala UPT Puskesmas Gunem
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.
4 Maksud perjalanan dinas Laporan RJTP Senam Prolanis

dr. Yuwanita Nurhayati

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum
NIP. 19890123 201412 2 002
6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Gunem
b. Tempat Tujuan b. Kantor BPJS Rembang
7 a.Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggalberangkat b. 05 Maret 2019
c. Tanggal harus kembali/ tiba ditempat baru c. 05 Maret 2019
8 Pengikut : Nama /Pangkat / Golongan Tanggal Lahir Keterangan
c.
d.
c.
d.
e.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPT Puskesmas Gunem
b. Mata Anggaran b. BLUD
10 Keterangan lain-lain
 I. Berangkat dari :Puskesmas Gunem
(tempat kedudukan)

Pada tanggal :05 Maret 2019

Ke :Kantor BPJS Rembang

dr. Yuwanita Nurhayati

NIP. 19890123 201412 2 002
II. Tiba di : 05 Maret 2019 Berangkat dari :Puskesmas Gunem
Pada tanggal : Kantor BPJS Rembang Ke :Kantor BPJS Rembang
Pada tanggal :05 Maret 2019

--------------------------- -----------------------

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

--------------------------- ---------------------------

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :

V. Tiba di :Puskesmas Gunem Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
Pada tanggal : 05 Maret 2019 atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-
Pejabat yang berwenang / singkatnya
Pejabat lainnya yang ditunjuk
Pejabat yang berwenang /
Pejabat lainnya yang ditunjuk

dr. Yuwanita Nurhayati

NIP. 19890123 201412 2 002
dr. Yuwanita Nurhayati
NIP. 19890123 201412 2 002
Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan dan
kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEC.GUNEM
JL. Gunem – Sulang Km 0,5 Gunem Kode Pos 59263
Hp/WA 08112755137, email: gunempuskesmas@gmail.com

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

*) coret yang tidak perlu
1 Pejabat Pembuat Komitmen dr. Yuwanita Nurhayati
2 Nama pegawai yang melaksanakan Lina Zaidah
perjalanan dinas Dikeluarkan di : Gunem
3 a. Pangkat dan golongan a. Penata Muda / IIIa
Pada Tanggal : 05 April 2019
b. Jabatan b. Perawat Kepala UPT Puskesmas Gunem
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.
4 Maksud perjalanan dinas Laporan RJTP Prolanis

dr. Yuwanita Nurhayati

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum
NIP. 19890123 201412 2 002
6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Gunem
b. Tempat Tujuan b. Kantor BPJS Rembang
7 a.Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggalberangkat b. 05 April 2019
c. Tanggal harus kembali/ tiba ditempat baru c. 05 April 2019
8 Pengikut : Nama /Pangkat / Golongan Tanggal Lahir Keterangan
e.
f.
c.
d.
e.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPT Puskesmas Gunem
b. Mata Anggaran b. BLUD
10 Keterangan lain-lain
 I. Berangkat dari :Puskesmas Gunem
(tempat kedudukan)

Pada tanggal :05 April 2019

Ke : Kantor BPJS Rembang

dr. Yuwanita Nurhayati

NIP. 19890123 201412 2 002
II. Tiba di : 05 April 2019 Berangkat dari :Puskesmas Gunem
Pada tanggal : Kantor BPJS Rembang Ke : Kantor BPJS Rembang
Pada tanggal :05 April 2019

--------------------------- -----------------------

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

--------------------------- ---------------------------

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :

V. Tiba di :Puskesmas Gunem Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
Pada tanggal : 05 April 2019 atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-
Pejabat yang berwenang / singkatnya
Pejabat lainnya yang ditunjuk
Pejabat yang berwenang /
Pejabat lainnya yang ditunjuk

dr. Yuwanita Nurhayati

NIP. 19890123 201412 2 002 dr. Yuwanita Nurhayati
NIP. 19890123 201412 2 002
Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan dan
kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEC.GUNEM
JL. Gunem – Sulang Km 0,5 Gunem Kode Pos 59263
Hp/WA 08112755137, email: gunempuskesmas@gmail.com

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

*) coret yang tidak perlu
1 Pejabat Pembuat Komitmen dr. Yuwanita Nurhayati
2 Nama pegawai yang melaksanakan Musarofah
perjalanan dinas Dikeluarkan di : Gunem
3 a. Pangkat dan golongan a. Penata MudaTk. I / IIIb:
Pada Tanggal April 2019
b. Jabatan b. Perawat Kepala UPT Puskesmas Gunem
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.
4 Maksud perjalanan dinas Rapat Pembinaan Posbindu Khusus

dr. Yuwanita Nurhayati

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum
NIP. 19890123 201412 2 002
6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Gunem
b. Tempat Tujuan b. Hotel New Merdeka Pati
7 a.Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 23 April 2019
c. Tanggal harus kembali/ tiba ditempat baru c. 24 April 2019
8 Pengikut : Nama /Pangkat / Golongan Tanggal Lahir Keterangan
a.
b.
c.
d.
e.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang
b. Kode Rekening b. 1.02.01.15.01.5.2.2.15.02
10 Keterangan lain-lain
 I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Gunem
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 23 April 2019
Ke : Hotel New Merdeka Pati

dr. Yuwanita Nurhayati

NIP. 19890123 201412 2 002

VI. Tiba di : Hotel New Merdeka Berangkat dari : UPT Puskesmas Gunem
Pada tanggal : 23 April 2019 Ke : Hotel New Merdeka Pati
Pada tanggal : 23 April 2019

--------------------------- -----------------------

VII. Tiba di : Hotel New Merdeka Berangkat dari : Hotel New Merdeka Pati
Pada tanggal : 24 April 2019 (tempat kedudukan) : UPT Puskesmas Gunem
Pada tanggal : 24 April 2019

--------------------------- ---------------------------

VIII. Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :

IX. Tiba di : UPT Puskesmas Gunem Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
Pada tanggal : 24 April 2019 atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-
Pejabat yang berwenang / singkatnya
Pejabat lainnya yang ditunjuk

Pengguna Anggaran Pengguna Anggaran

dr. Ali Syofii dr. Ali Syofii

NIP. 19700526 200212 1 002 NIP. 19700526 200212 1 002
Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan dan
kealpaannya.