FORMULIR RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) TAHUNAN PUSKESMAS

Upaya Penanggung Volume Rincian Lokasi

No. Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Jadwal Biaya
Kesehatan Jawab Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

UKM ESENSIAL
1. KIA & KB
2. Promkes
3. Kesling
4. Gizi

5. Pencegahan dan
pengendalian
Peny.
 FORMULIR RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) TAHUNAN PUSKESMAS

Upaya Target Sasaran Penanggung Volume Rincian Lokasi

No. Kegiatan Tujuan Sasaran Jadwal Biaya
Kesehatan Jawab Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

UKM PENGEMBANGAN
1. Kestrad
2.
3.
4.
5.
 FORMULIR RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) TAHUNAN PUSKESMAS

Upaya Penanggung Volume Rincian Lokasi

No. Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Jadwal Biaya
Jawab Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

UKP

Pelayanan
1. Rawat Jalan Pengadaan
mesin antrian
pendaftaran Pasien Pasien Petugas
pendaftaran
Program
simpus Januari
lebih cepat,
pendaftaran
dibagi
menjadi poli
umum dan Tersedianya
KIA mesin antrian BLUD

Sebagai Karcis 5.000 :

bukti
Karcis Petugas 10 bendel,
2. Pendaftaran pembayaran Pasien Pasien pendaftaran Karcis 2.000 :
pasien 5 bendel
umum
 MAP RM hijau
: 600 Map,
blanko RM :
60 rim, ATK :
pelpen 12
pak, Spidol
Pengadaan permanen 1
MAP RM warna pak, tipe ex,
hijau, blangko Ketersediany Petugan
pendaftaran dan Gunting, klip, Febuari Tersedianya
3. RM, ATK, a Kebutuhan Pasien Pasien Amplop : kelengkapan RM BLUD
Amplop, HVS, Pasien Rekam Medis 1800, HVS 5
Stampel, Kertas rim, stempel
antrian tanggal
,stempel pusk,
stemp pad,
tinta, kertas
antrian : 30
rol

Supaya ruang
ruang Tempat pendaftaran dan
Memperbaiki pendaftaran Pasien Petugas leaflet,
4. tata letak ruang dan RM Pasien pendaftaran tempat Febuari Rekam Medis BLUD
tampak rapi dan
terlihat rapi blangko RM, nyaman
dan nyaman

Pelayanan Pelayanan
Pengadaan 1 Petugas komputer 1
5. set komputer pendaftaran Pasien Pasien pendaftaran set April pendaftaran BLUD
lebih cepat lebih cepat
 Pemeliharaa
Servis n alat supaya Pasien dan Pasien dan Petugas
Pendaftaran dan Tukang servis Maret
### komputer dan selalu dalam petugas Petugas komputer BLUD
printer Rekam Medis
keadaan baik

Penambahan Pelayanan Petugas

7 petugas pendaftaran Pasien Pasien Pendaftaran
pendaftaran lebih cepat

Arsip Petugas Buku nota 60 Maret

Nota Kasir pembayaran BLUD
pendaftaran buku
lebih rapi

Buku register
pendaftaran
 FORMULIR RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) TAHUNAN PUSKESMAS

Upaya Target Sasaran Penanggung Volume Rincian Lokasi

No. Kegiatan Tujuan Sasaran Jadwal Biaya
Kesehatan Jawab Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

PELAYANAN KEFARMASIAN
1.
2.
3.
4.
5.
 FORMULIR RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) TAHUNAN PUSKESMAS

Upaya Target Penanggung Volume Rincian Lokasi

No. Kegiatan Tujuan Sasaran Jadwal Biaya
Kesehatan Sasaran Jawab Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

PELAYANAN PERKESMAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
 FORMULIR RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) TAHUNAN PUSKESMAS

Upaya Penanggung Volume Rincian Lokasi

No. Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Jadwal Biaya
Kesehatan Jawab Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
PELAYANAN LABORATORIUM
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
 FORMULIR RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) TAHUNAN PUSKESMAS

Penanggung Volume Kegiatan Rincian Lokasi

No. Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Jadwal Biaya
Jawab Pelaksanaan Pelaksanaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
 FORMULIR RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) BULANAN PUSKESMAS

Penanggung Volume Kegiatan Rincian Lokasi

No. Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Jadwal Biaya
Jawab Pelaksanaan Pelaksanaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
 FORMULIR RENCANA USULAN KEGIATAN

Penanggung Kebutuhan Waktu Sumber

Upaya Target Kebutuhan Indikatr Pembiay
No. Kegiatan Tujuan Sasaran Sumber Mitra Kerja Pelaksanaa
Kesehatan Sasaran Jawab Anggaran Kinerja
Daya n aan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
UKM ESENSIAL
1. KIA & KB
2. Promkes
3. Kesling
4. Gizi

Pencegahan
5. dan
pengendalian
Peny.
 FORMULIR RENCANA USULAN KEGIATAN

Penanggun Kebutuhan Sumber

Upaya Target Mitra Waktu Kebutuhan Indikatr
No. Kegiatan Tujuan Sasaran Sumber Pembiayaa
Kesehatan Sasaran g Jawab Kerja Pelaksanaan Anggaran Kinerja
Daya n

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
UKM Pengembangan
1. Kestrad
2.
3.
4.
5.
 FORMULIR RENCANA USULAN KEGIATAN

Penanggun Kebutuhan Waktu Sumber

Upaya Target Sumber Mitra Kerja Pelaksanaa Kebutuhan Indikatr
No. Kegiatan Tujuan Sasaran Pembiayaa
Kesehatan Sasaran g Jawab Anggaran Kinerja
Daya n n

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
UKP
1. Rawat Jalan
2.
3.
4.
5.
 FORMULIR RENCANA USULAN KEGIATAN

Waktu Sumber
Upaya Target Penanggung Kebutuhan Mitra Pelaksanaa Kebutuhan Indikatr
No. Kegiatan Tujuan Sasaran Pembiayaa
Kesehatan Sasaran Jawab Sumber Daya Kerja Anggaran Kinerja
n n

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
PELAYANAN KEFARMASIAN
1.
2.
3.
4.
5.
 FORMULIR RENCANA USULAN KEGIATAN

Penanggung Kebutuhan Waktu

Upaya Target Mitra Pelaksanaa Kebutuhan Indikatr Sumber
No. Kegiatan Tujuan Sasaran Sumber
Kesehatan Sasaran Jawab Kerja Anggaran Kinerja Pembiayaan
Daya n

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
PELAYANAN PERKESMAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.

7.
8.
9.

10.
 FORMULIR RENCANA USULAN KEGIATAN

Waktu Sumber
Upaya Target Penanggun Kebutuhan Mitra Kerja Pelaksanaa Kebutuhan Indikatr
No. Kegiatan Tujuan Sasaran Pembiayaa
Kesehatan Sasaran g Jawab Sumber Daya Anggaran Kinerja
n n

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
PELAYANAN LABURATORIUM
1.
2.
3.
4.
5.
6.

7.
8.

9.
10.