PEMERINTAH KOTA PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGKETUG
Jalan Gatot Subroto Nomor 383 Pasuruan (67135) Jawa Timur
Telepon (0343) 424481 Email:karangketugpuskesmas@gmail.com

BERITA ACARA PINJAM - PAKAI

Nomor : 800/ /423.104.03/2021

Pada hari ini Senin, Tanggal Dua Puluh Satu Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : drg. Andrijani Rifka

NIP :
Jabatan : Plt. Kepala UPT Puskesmas Karangketug
Selaku PIHAK PERTAMA

2. Nama :
NIP :
Jabatan : Penanggungjawab Rumah karantina Kecamatan Gadingrejo
Selaku PIHAK KEDUA

Dalam rangka menunjang kelancaran kegiatan Rumah Karantina di wilayah Kecamatan Gadingrejo
, maka PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA beruapa Alat Kesehatan sebagai
berikut :

N
Jenis Barang Jumlah Keterangan
o
1
2

Demikian berita acara pinjam pakai ini kami buat sebagai bahan tindak lanjut dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pasuruan, 21 Juni 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Plt. Kepala UPT Puskesmas Karangketug

…………………………. drg.Andrijani Rifka

NIP : 19660625 199203 2 006