PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERAGUNG
Jl. Sukamade Nomor 45 Sumberagung – Pesanggaran, Kode Pos : 68488

e-mail : puskesmas_sumberagung@yahoo.co.id

BANYUWANGI

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG MILIK NEGARA

(BARANG PERSEDIAAN UNTUK DISERAHKAN KE MASYARAKAT KODE 526115)
PAKET KIT POS UKK
TAHUN 2018

NOMOR : 028/ / 429.114.45 /2018

Pada hari ini Sabtu Tanggal tiga belas Bulan Oktober Tahun dua ribu delapan belas
Yang bertanda tangan di bawah ini :

I Nama : Sugiyanto, S.Kep.Ns

NIP : 19700828 199302 1 001
Pangkat/Gol : Penata Tk. I / III D
Jabatan : Kepala Puskesmas Sumberagung
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Sumberagung Kabupaten
Banyuwangi yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
II Nama : Husni Tamrin
Alamat : Pancer 5 / 3
Pekerjaan : Nelayan
Jabatan di Pos UKK : Ketua Pos UKK Mutiara Selatan
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pos UKK Mutiara Selatan yang selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK PERTAMA mneyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK
KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA barang milik negara berupa :
1. Nama Barang : KIT POS UKK
2. Jumlah : 1 (SATU) PAKET KIT POS UKK
Untuk tertibnya administrasi penatausahaan Barang Milik Negara (BMN) setelah proses
serah terima ini, maka penatausahaan barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK
KEDUA dan penggunaannya diawasi PIHAK PERTAMA.
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang Milik Negara ini dibuat dengan
sesungguhnya dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
 PIHAK PERTAMA (I) PIHAK KEDUA (II)
Kepala Puskesmas Sumberagung Ketua Kader Pos UKK
Kecamatan Pesanggaran Mutiara Selatan
Desa Sumberagung