Surat Bias

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GROBOGAN

UPTD PUSKESMAS PULOKULON II
Jl. Raya Danyang - Kuwu KM. 12 Sembungharjo Kec. Pulokulon. Telp. ( 0292 ) 7621057
Email : puskesmaspulokulon2@gmail.com. Kode Pos : 58181
Sembungharjo,tgl.10 Nopember 2017
Nomor : 443.4 / Kepada:

Lamp : 1 (satu) lembar Yth. Kepala Sekolah SD/MI
Perihal : BIAS ( Bulan Imunisasi Anak se Wilayah Puskesmas Pulokulon II
Sekolah ) di – Tempat
Sehubungan telah berakhirnya pelaksanaan BIAS Campak wilayah Puskesmas Pulokulon II

dan telah berjalan dengan baik dan lancar , kami mengucapkan banyak terima kasih atas bantuan dan
kerja samanya, sebagai kelanjutannya kami akan melaksanakan BIAS ( Bulan Imunisasi Anak Sekolah
) kembali dengan sasaran siswa kelas 1,2 dan 3
Adapun jenis Imunisasi yang akan diberikan adalah sebagai berikut :
1. Imunisasi DT untuk siswa kelas I dikurangi yang tinggal kelas dan anak yang umurnya lebih
7 tahun
2. Imunisasi Td untuk siswa kelas II dan III dikurangi anak yang tinggal kelas
Untuk mendukung suksesnya pelaksanaan BIAS tersebut kami mohon bantuannya kembali
untuk dapat di informasikan terhadap siswa tentang manfaat dari Imunisasi tersebut serta dalam
pelaksanaannya nanti dimohon Bapak/Ibu Guru dapat mendampingi siswa, dan bagi siswa kelas 2
(dua) yang masuk siang diharapkan dapat masuk pada pagi hari.
Adapun Pelaksanaan BIAS dimulai pada pukul 08.00 s/d selesai dan jadwal pelaksanaan BIAS
terlampir.
Demikian pemberitahuan kami atas bantuan dan kerja sama yang baik selama ini diucapkan terima
kasih
Kepala UPTD Puskesmas Pulokulon II
Dr. Rina Kartini

Penata Tk.I / III D
NIP.19810421 200907 2 001
TEMBUSAN DIKIRIM KEPADA

1.Yth.Kepala Dinas P dan K Kec.Pulokulon
2.Yth.Camat Pulokulon di Panunggalan
3.A r s i p
…………………………………………….
Sembungharjo,tgl. 16 September 2017

Lamp :- Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Bantuan Nara Sumber Kabupaten Grobogan
di – Purwodadi
Demikian pemberitahuan kami atas bantuan dan kerja sama yang baik selama ini di ucapkan
terima kasih.
Kepala Puskesmas Pulokulon II
Dr. PUNGKI ADHITA P

NIP.19730716 200604 1 013
Jl.Raya Danyang – Kuwu KM 12 Sembungharjo Kec.Pulokulon
==================================================================
Sembungharjo,tgl. 30 Desember 2013
Nomor : 443.22/295 Kepada:

Lamp :- Yth. Kepala SMA N I Pulokulon
Perihal : Kegiatan KIE HIV & AIDS di Sembungharjo
Berdasarkan surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan No. 443.22 / 567 / VI / 2015
perihal seperti pada pokok surat diatas, dan untuk menindak lanjuti kami dari Puskesmas Pulokulon II
akan mengadakan kegiatan Penyuluhan tentang HIV dan AIDS pada acara MOS ( Masa Orientasi Siswa )
di SMAN 1 Pulokulon
Adapun penyuluhan akan kami laksanakan pada :

Hari : Rabu
Tanggal : 10 Juli 2015
Pukul : 09.00 s/d selesai
Tempat : SMAN 1 Pulokulon
Demikian pemberitahuan kami atas bantuan dan kerja sama yang baik selama ini kami ucapkan
terima kasih
Dr. PUNGKI ADHITA P

NIP.19730716 200604 1 013
Tembusan dikirim kepada YTH

1.Kepala Dinas Kesehatan Kab,Grobogan
2.Arsip.
==================================================================
Sembungharjo,tgl. 30 Desember 2013
Nomor : 443.22/296 Kepada:

Lamp :- Yth. Kepala SMK AL-ISLAH Pulokulon
Perihal : Kegiatan KIE HIV & AIDS di Pulokulon
Berdasarkan surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan No. 443.22 / 567 / VI / 2015
perihal seperti pada pokok surat diatas, dan untuk menindak lanjuti kami dari Puskesmas Pulokulon II
akan mengadakan kegiatan Penyuluhan tentang HIV dan AIDS pada acara MOS ( Masa Orientasi Siswa )
di SMAN 1 Pulokulon
Adapun penyuluhan akan kami laksanakan pada :

Hari : Rabu
Tempat : SMK Al,Islah Pulokulon
Demikian pemberitahuan kami atas bantuan dan kerja sama yang baik selama ini kami ucapkan
terima kasih
Dr. PUNGKI ADHITA P

NIP.19730716 200604 1 013
Tembusan dikirim kepada YTH

1.Kepala Dinas Kesehatan Kab,Grobogan
2.Arsip.
Sembungharjo, tgl. 09-02-2018

Nomor : Kepada :
Lampiran : Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Hal : Rumah Dinas Puskesmas Kabupaten Grobogan
----------------------------------- di
Purwodadi
Sehubungan dengan Peraturan Daerah Kabupaten Grobogan No. 12 2016 Tentang Retribusi
Jasa Usaha maka dengan ini kami laporkan bahwa Rumah Dinas di Puskesmas Pulokulon II dengan
lokasi di Desa Sembungharjo tidak ada yang menempati.
Adapun rumah dinas Puskesmas di gunakan untuk keperluan kantor
Demikian pemberitahuan kami atas terkabulnya permintaan ini di ucapkan terima kasih
Dr. PUNGKI ADHITA P

NIP.19730716 200604 1 013
==================================================================
Sembungharjo tgl 11 September 2014

Nomor : 443.21 / Kepada :
Lampiran :- Yth. Kepala Desa Pulokulon
Perihal : Pelaksanaan RVS Kusta di
------------------------------ Pulokulon
Berdasarkan surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan nomor : 443.21/2246/1
tertanggal 08 September 2014 perihal penemuan dini penyakit kusta melalui pelaksanaan RVS (Rapid
Village Survey ) maka sebagai tindak lanjut kami dari Puskesmas akan melaksanakan sosialisasi tentang
penyakit kusta di Desa Pulokulon, yang akan kami selenggarakan pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 16 September 2014
Tempat : Balai Desa
Peserta : Kader Desa
Nara Sumber : Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan
Untuk hal diatas kami mohon bantuannya kepada Kepala Desa Pulokulon untuk menugaskan
kader Posyandu sebanyak 14 orang ( Tiap Posyandu diwakili 2 orang kader ) untuk dapat hadir dalam
sosialisasi tersebut
terima kasih.
Dr. PUNGKI ADHITA P

NIP.19730716 200604 1 013
==================================================================
Sembungharjo,tgl.19 – 09- 2016

Lamp :- Yth. Kepala Sekolah SD/MI
Perihal : Pelaksanaan BIAS Campak se Wilayah Puskesmas Pulokulon II
di – Tempat
Berdasarkan surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan nomor : 443.32/2133/V
tertanggal 29 Juli 2016 perihal pelaksanaan BIAS Tahun 2016, dan untuk meningkatkan tingkat
kesehatan anak sekolah dasar perlu diadakan upaya pencegahan terhadap penyakit yang dapat dicegah
dengan iminisasi. Untuk itu maka akan diadakan kegiatan BIAS (Bulan Imunisasi Anak Sekolah )
kembali kepada anak SD/MI/sederajat kelas I,II dan III.
1. Pelaksanaan BIAS Campak untuk kelas 1 pada bulan September 2016, adapun untuk BIAS DT
dengan sasaran kelas I dan TD untuk kelas II,III dilaksanakan bulan November 2016.
2. Sasaran BIAS
- Sasaran BIAS Campak adalah anak kelas I dikurangi yang tinggal kelas
- Sasaran BIAS DT adalah anak kelas I dikurangi yang tinggal kelas dan anak yang umurnya lebih
7 tahun
- Sasaran BIAS Td adalah anak kelas II dan III dikurangi anak yang tinggal kelas.
3. Untuk Jadwal pelaksanaan BIAS Campak terlampir, sedangkan untuk jadwal BIAS DT dan Td yang
akan dilaksanakan pada bulan Nopember 2016 menyusul,dan dimohon bantuannya untuk dapat di
Informasikan kepada siswa kelas 1,2 dan 3, serta dalam pelaksanaan BIAS nanti agar berjalan dengan
lancar, mohon siswa agar didamping oleh Bapak/Ibu guru.
terima kasih
Dr. PUNGKI ADHITA P

NIP.19730716 200604 1 013

2. Yth.Kepala Dinas Kesehatan Kab.Grobogan
2.A r s i p
…………………………………………….

==================================================================
Sembungharjo,tgl.12 Nopember 2016

Lamp : 1 (satu) lembar Yth. Kepala Sekolah SD/MI
Perihal : BIAS ( Bulan Imunisasi Anak se Wilayah Puskesmas Pulokulon II
Sekolah ) di – Tempat
Sehubungan telah berakhirnya pelaksanaan BIAS Campak di Sekolah sewilayah Puskesmas

Pulokulon II ,yang telah berjalan dengan baik dan lancar , kami mengucapkan banyak terima kasih atas
bantuan dan kerja samanya, sebagai kelanjutannya kami akan melaksanakan BIAS ( Bulan Imunisasi
Anak Sekolah ) kembali dengan sasaran siswa kelas 1,2 dan 3
Adapun jenis Imunisasi yang akan diberikan adalah sebagai berikut :

3. Imunisasi DT untuk siswa kelas I dikurangi yang tinggal kelas dan anak yang umurnya lebih 7
tahun
4. Imunisasi Td untuk siswa kelas II dan III dikurangi anak yang tinggal kelas
Untuk mendukung suksesnya pelaksanaan BIAS tersebut kami mohon bantuannya kembali untuk
dapat di informasikan terhadap siswa tentang manfaat dari Imunisasi tersebut serta dalam
pelaksanaannya nanti dimohon Bapak/Ibu Guru dapat mendampingi siswa, dan bagi siswa kelas 2
(dua)yang masuk siang diharapkan dapat masuk pada pagi hari.
Adapun Pelaksanaan BIAS dimulai pada pukul 08.00 s/d selesai dan jadwal pelaksanaan BIAS
terlampir.
Demikian pemberitahuan kami atas bantuan dan kerja sama yang baik selama ini diucapkan terima kasih
Dr. PUNGKI ADHITA P

NIP.19730716 200604 1 013

2.Yth.Camat Pulokulon di Panunggalan
3.A r s i p
…………………………………………….

KECAMATAN PULOKULON
Jln Raya Panunggalan Nomor 100 Telp/Hp.085 201 917 912
e-mail : infopulokulon@ymail.com
PULOKULON ( 58181 )
==================================================================
Panunggalan ,
Nomor : 005 / Kepada Yth :

Lampiran :- 1. Camat Pulokulon
Perihal : Undangan 2. Kepala Desa Sembungharjo
3. Kepala Desa Karangharjo
4. Kepala Desa Jambon
5. Kepala Desa Pojok
6. Kepala Desa Pulokulon
7. Kepala Desa Jetaksari
8. Kepala Desa Mangunrejo
9. Kasi Kesra Kecamatan Pulokulon
di
Tempat.
Berdasarkan surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan Nomor: 44191/1781/VII/2014

perihal Sosialisasi program Jaminan Kesehatan Nasional ( JKN ) maka dengan ini mengharap kehadiran
saudara beserta ketua Tim Penggerak PKK, FKD dan 2 bidan desa untuk hadir pada pertemuan besok :
Hari : Kamis
Tanggal : 23 Oktober 2014
Jam : 08.00 s/d selesai
Tempat : Aula Puskesmas Pulokulon II
Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik selama ini disampaikan terima kasih.
CAMAT - PULOKULON
ACHMAD BASUKI MULYONO,S.Sos MM

NIP.19659530 198607 1 001
Tembusan dikirim kepada Yth
1.Kepala Dinas Kesehatan Kab.Grobogan

2.Tim BPJS Kantor Operasional Kab.Grobogan
3.Kepala UPTD Puskesmas Pulokulon II
4.Arsip
…………………………………………………….

KECAMATAN PULOKULON
Jln Raya Panunggalan Nomor 100 Telp/Hp.085 201 917 912
e-mail : infopulokulon@ymail.com
PULOKULON ( 58181 )
==================================================================
SURAT – TUGAS
Nomor : 800 /
Yang bertanda tangan di bawah ini Camat Pulokulon Kabupaten Grobogan dengan ini
menugaskan kepada :
No Nama Jabatan Alamat

1 Achmad Basuki Mulyono,S.Sos.MM Camat Pulokulon Panunggalan
2 Sri Pudjiwati Kasi Kesra Kecamatan Panunggalan
3 Sudarsono, S.Kom Kepala Desa Sembungharjo
4 Ny Sudarsono TP.PKK Sembungharjo
5 Juliharti TP.PKK Pulokulon
6 Lilik Riana FKD Mangunrejo
7 Ali Mursidi FKD Jambon
8 Rabin FKD Pojok
9 Harno Kades Jambon
10 Tri Tuningsih TP PKK Mangunrejo
11 Sri Harningsih TP PKK Karangharjo
12 Ny.Ahmad Nur Solikin TP PKK Jetaksari
13 Siti Aminah FKD Karangharjo
14 Hari Kaur Pulokulon
15 Slamet Mugiono FKD Pulokulon
16 Riniyati FKD Pulokulon
17 Ali Mustamar,SE Kades Pojok
18 Ny Ali Mustamar TP PKK Pojok
19 Suwandi FKD Sembungharjo
Untuk mengikuti : Pertemuan Sosialisasi Program Jaminan Kesehatan Nasional ( JKN )

di Puskesmas Pulokulon II selama 1 hari pada tanggal 23 Oktober 2014
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
CAMAT - PULOKULON
ACHMAD BASUKI MULYONO,S.Sos MM

NIP.19659530 198607 1 001

==================================================================
SURAT – TUGAS
Nomor : 800 /
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Pulokulon II Kabupaten Grobogan
dengan ini menugaskan kepada :
No Nama NIP/NRPTT Jabatan

1 dr. Pungki Adhita P 19730716 200604 1 013 Kepala Puskesmas
2 Dr. Sari Syarifah,S 19780810 200907 2 001 Dokter
3 Dr.Ratna Liestiati H 19600903 198412 2 002 Dokter
4 Suparmi 19650904 198612 2 001 Kasubag TU
5 Putri Mei Nurahmawati 11.4.3301066 Bidan Desa
6 Murni Astuti 11.4.023412 Bidan Desa
7 Azizah Hidayati - Bidan Desa
8 Nurkhamiyah Eko Wulandari 19751209 200604 2 018 Bidan Desa
9 Endah Dwi Astuti 11.4.3301050 Bidan Desa
10 Dewi Setyawati 11.4.047.10932 Bidan Desa
11 Suswanti 19770822 200701 2 016 Bidan Desa
12 Gilang Permatasari - Bidan Desa
13 Anik Yulianti 19840406 201001 2 016 Bidan Desa
14 Fitria Wahyu Maulina 11.4.3301053 Bidan Desa
15 Ratna eka Sari 11.4.047.10864 Bidan Desa
16 Nyai Atikah 11.4.047.2028 Bidan Desa
17 Purwonurdianasari 19870608 201101 2 005 Bidan Desa
18 Widjil Hudani 19591008 198511 2 001 Bidan Koordinator
19 Karmiatun 19690221 198911 2 001 Bidan
20 Lia Nining Lestari - Bidan
21 Ahmad Sudardi 19701222 199103 1 008 Staf
22 Tatit Ratnawati 19850629 201101 2 008 Staf
23 Panti Mintasih 19790601 200604 2 030 Staf
24 Supriyadi 19630406 198703 1 010 Staf
25 Siswoto 19680112 199103 1 012 Staf
26 Mugiyono 19641027 200701 1 006 Staf
27 Sunjaya - Staf
28 Suwito - Staf
29 Dwi Joko Winarno - Staf
30 Sri Susilowati - Staf
31 Arum Ari Murti - Staf
Untuk mengikuti : Pertemuan Sosialisasi Program Jaminan Kesehatan Nasional ( JKN )

Di Puskesmas Pulokulon II selama 1 hari pada tanggal 23 Oktober 2014
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Dr. PUNGKI ADHITA P

NIP.19730716 200604 1 013
==================================================================
Pulokulon, tgl 09 Desember 2014
Nomor : Kepada :
Lampiran : 1 (satu) lembar Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Pelayanan Puskesmas Pre Poned Kabupaten Grobogan
---------------------------------------- di
Purwodadi
Dalam rangka melaksanaan program Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan tahun 2015
perihal Persalinan di Puskesmas, kami telah menginventarisasi peralatan yang ada di Puskesmas
untuk menunjang pelayanan persalinan.
Adapun alat-alat yang ada di Puskesmas terlampir
Demikian pemberitahuan kami dan mohon pengarahan dari dinas untuk visitasi menuju
Puskesmas Persalinan tahun 2015.
Dr. PUNGKI ADHITA P

NIP.19730716 200604 1013
TEMBUSAN DIKIRIM KEPADA YTH :

1.Yth. Kabid Yankes Dinkes Kab.Grobogan
2.Yth. Kabid KIA Dinkes Kab Grobogan
3.Arsip

==================================================================
SURAT – KETERANGAN
Nomor : 800/434/XII/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. PUNGKI ADHITA P

NIP : 19730716 200604 1 013
Pangkat/Golongan : PENATA TK I / III D
Jabatan : KA.UPTD PUSKESMAS PULOKULON II
\
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : SUPARMI
NIP : 19650904 198612 2 001
Pangkat/Golongan : PENATA / III C
Jabatan : KA.SUBAG TU
Pada hari senin tanggal 15 Desember 2014 saya peerintahkan untuk mengirim berkas kenaikan pangkat
karyawan Puskesmas Pulokulon II ke Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Sembungharjo,tgl. 17 – 12 - 2014
dr. PUNGKI ADHITA P

NIP.19730716 200604 1013
==================================================================
Sembungharjo,tgl. 05-01-2015
Nomor : 800/ Kepada :
Lampiran : 1 (satu) lb Yth. Kepala Desa
Perihal : Absensi Bidan Desa 1. Sembungharjo
2. Karangharjo
3. Jambon
4. Pojok
5. Pulokulon
6 Jetaksari
7. Mangunrejo
Di Tempat
Berdasarkan petunjuk dari Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan perihal ketertiban

kehadiran maka, mulai bulan Januari 2015 untuk absensi bidan dilakukan di desa dan untuk
penempatan absensi berada dibalai desa untuk itu kami mohon juga bantuannya kepada Kepala
Desa untuk melaporkan daftar absensi setiap akhir bulan ke Puskesmas Pulokulon II
Adapun contoh absensi terlampir
Demikian pemberitahuan kami atas bantuan dan kerja sama yang baik selama ini
diucapkan terima kasih.
dr. PUNGKI ADHITA P

NIP.19730716 200604 1013

==================================================================
Sembungharjo, tgl. 08 Januari 2015

Nomor : 800 / Kepada :
Perihal : Penunjukan Pengurus Barang dan Kabupaten Grobogan
Penyimpan Barang Milik Daerah cq Sub Bag Umum
di
Purwodadi
Berdasarkan surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Grobgan nomor

800/164/I/2015 tertanggal 21 Januari 2015 perihal seperti pada pokok surat diatas, maka dengan
ini kami usulkan daftar nama- nama Petugas Pengurus Barang dan Penyimpan Barang di
Puskesmas Pulokulon II seperti daftar terlampir
Demikian laporan kami semoga dapat dipergunakan sebagimana mestinya dan terima
kasih
dr. PUNGKI ADHITA P

NIP.19730716 200604 1013
DAFTAR USULAN BENDAHARA BOK DAN JKN

PUSKESMAS PULOKULON II TAHUN 2015
NO NAMA NIP PANGKAT/GOL KETERANGAN
1 Ahmad Sudardi 19701222 199103 1 008 Penata Muda/III A Bendahara JKN
2 Tatit Ratnawati Indrayani 19850612 201101 2 008 Pengatur / II C Bendahara BOK
dr. PUNGKI ADHITA P

NIP.19730716 200604 1013
DAFTAR PETUGAS PENGURUS DAN PENYIMPAN BARANG
DI PUSKESMAS PULOKULON II
NO NAMA NIP PANGKAT/GOL KETERANGAN
Pengurus Barang
1 Triningsih 19700628 199802 2 009 Penata Muda tk I/III B
Penyimpan Barang
2 Bekti Kusumawati 19800903 201001 2 019 Penata Muda tk I/III B
dr. PUNGKI ADHITA P

NIP.19730716 200604 1013
==============================================================
Sembungharjo,tgl. 25 Juli 2015
Nomor : 443.4 / Kepada :

Lampiran : 1 (satu ) lembar Yth : Kepala Desa se Wilayah
Perihal : Refresing Kader Posyandu Puskesmas Pulokulon II
Di
Tempat.
Dalam rangka meningkatkan pelayanan di Posyandu serta untuk menambah pengetahuan Kader maka,
kami akan menyelenggarakan pertemuan refresing kader di Puskesmas Pulokulon II.
Sehubungan hal tersebut maka kami mohon bantauan kepada Kepala Desa untuk menugaskan 1 ( satu )
orang kader setiap Posyandu untuk menghadiri pertemuan yang akan kami selenggarakan besok :
Hari / Tanggal : Kamis , 30 Juli 2015

Pukul : 09.00 WIB – selesai
Demikian pemberitahuan kami atas bantuan dan kerja sama yang baik selama ini kami ucapkan terima
kasih.
dr. PUNGKI ADHITA P

NIP.19730716 200604 1013
TEMBUSAN DIKIRIM KEPADA YTH :
1.Yth.Kepala Dinas Kesehatan Kab.Grobogan
2.Arsip
SUSUNAN ACARA
KEGIATAN DALAM RANGKA REFRESING KADER
DI PUSKESMAS PULOKULON II PADA TANGGAL 30 JULI 2015
==============================================================
NO WAKTU ACARA NARA SUMBER KET
1 09.00 – 09.30 Registrasi Peserta Panitia
2 09.30 – 10.00 Sambutan dan Pembukaan Ka.Puskesmas
3 10.00 – 10,30 Sambutan dan Pengarahan Dinkes Kab.Grobogan
4 10.30 – 11.00 Posyandu 5 Meja
5 11.00 – 11,30 Pemantauan Status Gizi Petugas Gizi
6 11.30 – 12.00 Gerakan Sayang Ibu ( GSI )
7 12.00- selesai Penutup Ka.Puskesmas

==================================================================
Sembungharjo,tgl.19-10-2015
Nomor : 800/ Kepada :

Perihal : Permohonan Kabupaten Grobogan
---------------------- di
Purwodadi.
Dengan Hormat,
Dalam rangka melaksanakan perencanaan dan pelaksanaan pengadaan barang/jasa tingkat Puskesmas,
dengan ini kami mengajukan permohonan Pejabat Pengadaan Barang di Puskesmas Pulokulon II.
Nama : Bekti Kusumawati, S.Farm,Apt

NIP : 19800903 201001 2 019
Pangkat/Gol : Penata / III C
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sertifikat Ahli Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah yang
bersangkutan.
Demikian permohonan ini semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
dr. PUNGKI ADHITA P

NIP.19730716 200604 1013
==================================================================
Nomor : 900/658/XII/2015 Kepada :

Lampiran :- Yth. Kepala Inspektorat
Perihal : Tanggapan Hasil Pemeriksaan Kabupaten Grobogan
Reguler Kantor UPTD Puskesmas di
Pulokulon II Kab.Grobogan Purwodadi.
Berdasarkan surat dari Inspektorat Kabupaten Grobogan Nomor : LAP.700/45/OP.15/2015

tertanggal 29 September 2015 , perihal Laporan Hasil Pemeriksaan Reguler pada UPTD Puskesmas
Pulokulon II Kabupaten Grobogan maka dengan ini kami menindaklanjuti Instruksi tersebut sebagai
berikut :
1. Kepala UPTD Puskesmas Pulokulon II akan memberikan instruksi kepada Bendahara JKN untuk
menarik kembali Honor Pendamping JKN dari Dinas Kesehatan pada Puskesmas Pulokulon II bulan
Agustus s/d Desember 2014 sebesar Rp.6.693.500,- dan bulan Januari s/d Februari 2015 sebesar Rp.
2.734.600,- setelah dikurangi pajak dan memasukkan / mengembalikan ke Rekening Puskesmas
Pulokulon II.
2. Kepala UPTD Puskesmas Pulokulon II akan memberikan instruksi kepada Bendahara JKN untuk
memisah catatan transaksi pada Buku Kas Umum JKN antara penerimaan dana JKN dengan bunga
Bank, sehingga jumlah penerimaan dana JKN dan jumlah Bunga Bank untuk disetor ke Kas Daerah
dapat dipantau.
3. Kepala UPTD Puskesmas Pulokulon II akan memberikan instruksi kepada Bendahara BOK untuk
pengetikan tanggal berangkat dan kembali pada format surat perjalanan dinas dengan menggunakan
komputer,sehingga dalam pertanggungjawabannya dapat dinilai validasinya.
Demikian perbaikan yang kami lakukan dan dapat dijadikan sebagai langkah perbaikan lebih lanjut.
dr. PUNGKI ADHITA P

NIP.19730716 200604 1013
Tembusan dikirim kepada Yth :

1. Sekretaris Daerah Kabupaten Daerah ( Sebagai Laporan )
2. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Grobogan
3. Arsip
==================================================================
Nomor : 900/659.A/XII/2015 Kepada :

Lampiran :- Yth. Bendahara JKN
Perihal : Instruksi Hasil Pemeriksaan UPTD Puskesmas Pulokulon II

berikut :
1. Menginstruksikan kepada Bendahara JKN untuk menarik kembali Honor Pendamping JKN dari
Dinas Kesehatan pada Puskesmas Pulokulon II bulan Agustus s/d Desember 2014 sebesar
Rp.6.693.500,- dan bulan Januari s/d Februari 2015 sebesar Rp. 2.734.600,- setelah dikurangi pajak
dan memasukkan / mengembalikan ke Rekening Puskesmas Pulokulon II.
2. Menginstruksikan kepada Bendahara JKN untuk memisah catatan transaksi pada Buku Kas Umum
JKN antara penerimaan dana JKN dengan bunga Bank, sehingga jumlah penerimaan dana JKN dan
jumlah Bunga Bank untuk disetor ke Kas Daerah dapat dipantau.
Demikian untuk menjadikan perhatian dan dapat dijadikan sebagai langkah perbaikan lebih lanjut.
dr. PUNGKI ADHITA P

NIP.19730716 200604 1013
Tembusan dikirim kepada :

1. Yth. Inspektorat Kabupaten Grobogan
3. Arsip
==================================================================
Nomor : 900/659.B /XII/2015 Kepada :

Lampiran :- Yth. Bendahara BOK

berikut :
1. Kepala UPTD Puskesmas Pulokulon II akan memberikan instruksi kepada Bendahara BOK untuk
pengetikan tanggal berangkat dan kembali pada format surat perjalanan dinas dengan menggunakan
komputer,sehingga dalam pertanggungjawabannya dapat dinilai validasinya.
Demikian untuk menjadikan perhatian dan dapat dijadikan sebagai langkah perbaikan lebih lanjut.
dr. PUNGKI ADHITA P

NIP.19730716 200604 1013

6. Arsip
==================================================================
Nomor : 900/660 /XII/2015 Kepada :

Lampiran :- Yth. Kepala UPTD Puskesmas Pulokulon II
Perihal : Tanggapan Hasil Pemeriksaan
Reguler Kantor UPTD Puskesmas di -
Pulokulon II Kab.Grobogan Sembungharjo
Berdasarkan surat dari Kepala UPTD Puskesmas Pulokulon II Nomor : 900/659.A/XII

TANGGAL 7 Desember 2015 , perihal Laporan Hasil Pemeriksaan Reguler pada UPTD Puskesmas
berikut :
1. Bendahara JKN akan menarik kembali Honor Pendamping JKN dari Dinas Kesehatan pada
Puskesmas Pulokulon II bulan Agustus s/d Desember 2014 sebesar Rp.6.693.500,- dan bulan Januari
s/d Februari 2015 sebesar Rp. 2.734.600,- setelah dikurangi pajak dan memasukkan / mengembalikan
ke Rekening Puskesmas Pulokulon II.
2. Bendahara JKN akan memisah catatan transaksi pada Buku Kas Umum JKN antara penerimaan dana
JKN dengan bunga Bank, sehingga jumlah penerimaan dana JKN dan jumlah Bunga Bank untuk
disetor ke Kas Daerah dapat dipantau.
Bendahara JKN
UPTD Puskesmas Pulokulon II
AHMAD SUDARDI
NIP.19701222 199103 1 008

3. Arsip
==================================================================
Nomor : 900/661 /XII/2015 Kepada :

Lampiran :- Yth. Kepala UPTD Puskesmas Pulokulon II
Perihal : Tanggapan Hasil Pemeriksaan
Reguler Kantor UPTD Puskesmas di -
Pulokulon II Kab.Grobogan Sembungharjo
Berdasarkan surat dari Kepala UPTD Puskesmas Pulokulon II Nomor : 900/659.B/XII

TANGGAL 7 Desember 2015 , perihal Laporan Hasil Pemeriksaan Reguler pada UPTD Puskesmas
berikut :
1. Bendahara BOK akan melaksanakan pengetikan tanggal berangkat dan kembali pada format surat
perjalanan dinas dengan menggunakan komputer,sehingga dalam pertanggungjawabannya dapat
dinilai validasinya.
Bendahara BOK
TATIT RATNAWATI I
NIP.19850629 201101 2 008
==================================================================

Lampiran :- Yth. Bendahara JKN
Perihal : Tanggapan Hasil Pemeriksaan UPTD Puskesmas Pulokulon II

berikut :
1. Bendahara JKN UPTD Puskesmas Pulokulon II akan menarik kembali Honor Pendamping JKN dari
Dinas Kesehatan pada Puskesmas Pulokulon II bulan Agustus s/d Desember 2014 sebesar
dan memasukkan / mengembalikan ke Rekening Puskesmas Pulokulon II, bukti terlampir.
2. Bendahara JKN akan memisah catatan transaksi pada Buku Kas Umum JKN antara penerimaan dana
JKN dengan bunga Bank, sehingga jumlah penerimaan dana JKN dan jumlah Bunga Bank untuk
disetor ke Kas Daerah dapat dipantau.
dr. PUNGKI ADHITA P

NIP.19730716 200604 1013
==================================================================
Nomor : 900/659.B/XII/2015 Kepada :

Lampiran :- Yth. Bendahara BOK
Pulokulon II Kab.Grobogan Pulokulon.

berikut :
1. Menginstruksikan kepada Bendahara BOK untuk pengetikan tanggal berangkat dan kembali pada
format surat perjalanan dinas dengan menggunakan komputer,sehingga dalam
pertanggungjawabannya dapat dinilai validasinya.
dr. PUNGKI ADHITA P

NIP.19730716 200604 1013
==================================================================

Lampiran : Tindak Lanjut Yth. Tim Pendamping JKN
Perihal : Hasil Pemeriksaan
Pulokulon II Kab.Grobogan Purwodadi
Berdasarkan surat dari Kepala UPTD Puskesmas Pulokulon II Nomor : 900/668/XII/2015

tertanggal 07 Desember 2015 perihal Laporan Hasil Pemeriksaan Reguler pada UPTD Puskesmas
berikut :
1. Bendahara JKN UPTD Puskesmas Pulokulon II untuk menarik kembali Honor Pendamping JKN
dari Dinas Kesehatan pada Puskesmas Pulokulon II bulan Agustus s/d Desember 2014 sebesar
dan memasukkan / mengembalikan ke Rekening Puskesmas Pulokulon II sesuai dalam lampiran.
Bendahara JKN
AHMAD SUDARDI
NIP.19701222 199103 1 008

3. Kepala UPTD Puskesmas Pulokulon II
4. Arsip
==================================================================
Nomor : Kepada :
Lampiran :- Yth. Ka.UPT BPP PA dan KB
Perihal : Usulan Penggaantian Kecamatan Pulokulon
Tenaga RR KB Panunggalan
Dengan ini kami beritahukan bahwa untuk tenaga RR KB Puskesmas Pulokulon II kami
mengusulkan penggantian tenaga yang baru.
Adapun tenaga pengganti RR KB Puskesmas Pulokulon II sbb :
Nama : Ana Widjayanti

Jabatan : Bidan
Demikian usulan kami atas bantuan dan kerja sama yang baik selama ini kami ucapkan terima
kasih.
Dr.Pungki Adhita P
NIP.197307162006041013
==================================================================
Sembungharjo,tgl. 21 Januari 2015

Nomor : Kepada :
Lampiran :- Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan bon pinjam ruangan Kabupaten Grobogan
---------------------------------------- di
Purwodadi
Sehubungan telah selesainya pembangunan rehabiltasi ruang persalinan Puskesmas Pulokulon II

dan agar supaya pelayanan persalinan dapat berjalan dengan baik dan lancar maka, kami mengajukan
permohonan bon pinjam ruangan untuk mendukung pelayanan dalam persalinan.
Demikian permohonan kami atas terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima kasih.
Dr.Pungki Adhita P
NIP.197307162006041013
==================================================================
Sembungharjo, tgl. 29 Januari 2016

Nomor : Kepada :
Perihal : Perbaikan Pustu dan Pusling Kabupaten Grobogan
Di
Purwodadi
Dengan Hormat,
Bersama ini kami meberitahukan bahwa kondisi bangunan Pustu Pojok serta kondisi Kendaraan
Pusling di Puskesmas Pulokulon II banyak yang sudah mengalami kerusakan sehingga dikawatirkan akan
mengganggu dalam pelayanan, untuk hal tersebut diatas kami mengajukan usulan perbaikan baik untuk
bangunan Pustu dan kendaraan Pusling seperti daftar terlampir.
Demikian pemberitahuan kami atas terkabulnya usulan ini kami ucapkan terima kasih
Dr.Pungki Adhita P
NIP.197307162006041013
USULAN PERBAIKAN BANGUNAN PUSKESMAS DAN
USULAN KENDARAAN PUSLING BARU
NO BANGUNAN/KENDARAAN KONDISI KETERANGAN

1 Puskesmas Induk Baik Usulan tambah daya listrik dari 900 Kwh
menjadi 5500 Kwh
2 Pustu Jambon Rusak ringan -
3 Pustu Mangunrejo Rusak Ringan -
4 Pustu Pojok Rusak Berat Foto terlampir
5 Pusling Rusak Berat Permintaan Pusling Baru
PROFIL PUSKESMAS PULOKULON II
NO KETENAGAAN JUMLAH KETERANGAN

1 PNS 25
2 PTT 7
3 KONTRAK 17
4 Wiyata Bakti K 2 1
Jumlah 50
==================================================================
Sembungharjo, tgl. 25-02-2016
Nomor :443.32/ Kepada :

Lampiran : 1(satu) lembar YTH. KEPALA DESA
Perihal : Eradikasi Polio Nasional se
Tahun 2016 Wilayah Puskesmas Pulokulon II
Berdasarkan surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan nomor : 443.32/476/V
tertanggal 12 Februari 2016 perihal seperti pada pokok surat diatas dengan hormat kami beritahukan
bahwa sebagai komitmen Indonesia untuk eradikasi Polio Global tahun 2020 akan dilaksanakan Eradikasi
Polio Nasional tahun 2016 dengan rangkaian kegiatan yang meliputi :
1. Penguatan Imunisasi Rutin
2. Pekan Imunisasi Nasional (PIN) Polio tanggal 8 – 15 Maret 2016 dengan sasaran usia 0 – 59
bulan dengan cakupan minimal 95 %
3. Peralihan pemakaian vaksin trivalent Oral Polio Vaccine (tOPV) ke bivalent Oral Polio
Vaccine (bOPV) mulai tanggal 4 April 2016.
4. Introduksi Inactivated Polio Vaccine ( IPV ) ke dalam program imunisasi rutin pada bulan
Juli 2016
Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami dari Puskesmas akan melaksanakan Pekan
Imunisasi
Nasional (PIN) dengan sasaran anak usia 0-59 bulan di semua desa se wilayah Puskesmas Pulokulon II
yang akan dilaksanakan pada tanggal 8 s/d 15 Maret 2016 ,dan dimohon bantuannya kepada Kepala Desa
untuk dapat di informasikan kepada masyarakat yang mempunyai anak usia 0-59 bulan untuk datang di
Pos Pelayanan untuk mendapatkan Imunisasi Polio sesuai jadwal pelaksanaan.
Adapun tanggal pelaksanaan serta petugas pelaksana terlampir
Demikian pemberitahuan kami atas bantuan dan kerja sama yang baik selama ini diucapkan
terima kasih
Dr.Pungki Adhita P
NIP.197307162006041013
==================================================================
Pulokulon,Tgl. 11 Juli 2016
Nomor : 900 / 330 / II / 2016 Kepada :

Perihal : Tanggapan Laporan Hasil Kabupaten Grobogan
Pemeriksaan Badan Pemeriksa di –
Keuangan Republik Indonesia (BPK-RI) PURWODADI
Berdasarkan surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan nomor : 900/1.723/II/2016

tanggal 14 Juni 2016, perihal Instruksi Laporan Hasil Pemeriksaan Badan Pemeriksa Keuangan Republik
Indonesia (BPK-RI) Perwakilan Provinsi Jawa Tengah Nomor : 42C/LHP/BPK/XVIII.SMG/05/2016
Tanggal 23 Mei 2016, atas pemeriksaan terhadap Laporan Keuangan Pemerintah Daerah (LKPD)
Kabupaten Grobogan Tahun 2015, pada kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan ditemukan
hal-hal yang perlu ditindak lanjuti, yakni Pendapatan Retribusi pada Dinas Kesehatan terlambat disetor
ke Kas Daerah.
Sehubungan dengan hal tersebut kami akan mempedomi peraturan mengenai batas waktu
penyetoran penerimaan retribusi daerah sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian untuk menjadikan periksa dan akan kami laksanan dengan penuh tanggung jawab.
Pulokulon,Tgl. 11 Juli 2016
Bendahara Penerima
Pembantu Puskesmas Pulokulon II
PANTI MINTARSIH
NIP.19790601 200604 2 303
Tembusan :
1. Inspektur Kabupaten Grobogan ( sebagai laporan )
2. Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan
3. Arsip
==================================================================
Sembungharjo,Tgl.18-04-2017
Nomor : Kepada Yth :

Lampiran : Kepala Desa Sembungharjo
Perihal : Permohonan Ijin Tempat di
------------------------------ Sembungharjo
Dengan ini kami beritahukan kepada Kepala Desa Sembungharjo Kecamatan Pulokulon bahwa
sehubungan akan diselenggarakannya kegiatan refresing Kader Posyandu untuk wilayah Puskesmas
Pulokulon II, kami terkendala dengan tempat penyelenggaraannya, untuk itu kami mohon bantuannya
untuk dapat dipinjamkan tempat untuk pelaksanaan refresing kader tersebut selama 2 ( dua ) hari.
Sedangkan kegiatan Refresing Kader Posyandu akan kami selenggarakan pada :
Hari : Rabu – Kamis
Tanggal : 26 – 27 April 2017
Demikian permohonan ini atas bantuan dan kerja sama yang baik selama ini di ucapkan terima
kasih
Dr.Rina Kartini
NIP. 19810421 200907 2 001
==================================================================
Sembungharjo,Tgl.03 Juni 2017
Nomor : 005/ 277 Kepada Yth :

Lampiran : 1 (satu) lembar 1. Kepala Desa Sembungharjo
Perihal : Undangan 2. Kepala Desa Karangharjo
Di Tempat
Dalam rangka Bulan Eliminasi Kaki Gajah ( BELKAGA) yang telah dicanangkan oleh Menteri
Kesehatan pada tanggal 1 Oktober 2015 dan sebagai tindak lanjutnya, seluruh penduduk usia 2 s/d 70
tahun yang bertempat tinggal di Kabupaten Endemis penyakit kaki gajah diseluruh wilayah Indonesia
wajib minum obat pencegahan penyakit kaki gajah termasuk Kabupaten Grobogan selama lima tahun
berturut-turut mulai tahun 2017 s/d 2022
Dan sebagai tindak lanjut kami akan melaksanakan kegiatan Sosialisasi dan Pelatihan Kader
Tenaga Pelaksana Eliminasi ( TPE ) tingkat Puskesmas
Untuk itu kami mohon bantuan kepada Kepala Desa dapat kiranya menugaskan Kader
Posyandu sebanyak 10 orang setiap desa untuk mengikuti pelatihan tersebut, yang akan kami
selenggarakan pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 07 Juni 2017
Tempat : Balai Desa Karangharjo
Jam : 08.00 Wib s/d selesai
Demikian undangan kami atas bantuan dan kerja sama yang baik selama ini diucapkan terima
kasih
Dr.Rina Kartini
Penata Tk.I / III D
NIP. 19810421 200907 2 001

1.Yth : C a m a t – Pulokulon di Panunggalan
2. Arsip
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Danyang – Kuwu KM. 12 Sembungharjo Kec. Pulokulon
Kode Pos 58181 Telp: (0292) 7621057
Email: puskesmaspulokulon2@gmail.com
Sembungharjo,Tgl.07 Agustus 2019
Nomor : Kepada Yth :

Lampiran : 1 (satu) lembar 1. Kepala Desa Sembungharjo
Perihal : Pelaksanaan POPM 2. Kepala Desa Karangharjo
Di Tempat
Dalam rangka Bulan Eliminasi Kaki Gajah ( BELKAGA) yang telah dicanangkan oleh Menteri
Kesehatan pada tanggal 1 Oktober 2015 dan sebagai tindak lanjutnya, seluruh penduduk usia 2 s/d 70
tahun yang bertempat tinggal di Kabupaten Endemis penyakit kaki gajah diseluruh wilayah Indonesia
wajib minum obat pencegahan penyakit kaki gajah termasuk Kabupaten Grobogan selama lima tahun
berturut-turut mulai tahun 2017 s/d 2022
Sebagai tindak lanjut kegiatan di tahun 2019 tersebut diatas untuk pelaksanaan pemberian obat
pencegahan penyakit kaki gajah di desa akan kami laksanakan mulai tanggal 12 Agustus 2019 di Pos
masing – masing desa dan dilaksanakan mulai jam 08.00 wib sampai dengan selesai, dan dimohon
bantuannya kepada Kepala Desa untuk memberitahukan kepada masyarakat dari usia 2 tahun s/d 70
tahun untuk datang di Pos Pelayanan.
Adapun jadwal pelaksanaan terlampir
terima kasih
Dr.Rina Kartini
NIP. 19810421 200907 2 001

1.Yth : C a m a t – Pulokulon di Panunggalan
2. Arsip
JADWAL PELAKSANAAN PEMBERIAN OBAT PENCEGAHAN PENYAKIT KAKI GAJAH
DI WILAYAH PUSKESMAS PULOKULON II TAHUN 2017
NO TANGGAL JAM LOKASI JUMLAH POS

PELAYANAN
1 08 Juli 2017 08.00 Wib s/d selesai Desa Karangharjo 8 Pos

Desa Jetaksari 4 Pos
2 10 Juli 2017 08.00 Wib s/d selesai Desa Jambon 6 Pos

Desa Mangunrejo 5 Pos
3 11 Juli 2017 08.00 Wib s/d selesai Desa Sembungharjo 6 Pos

Desa Pojok 7 Pos
4 12 Juli 2017 08.00 Wib s/d selesai Desa Pulokulon 7 Pos


BLANGKO PERMINTAAN OBAT/BARANG
Nomor : 028 / / 2017
No Nama Satuan Permintaan Pemberian Keterangan
1 Obat Kusta Dus 2
Sembungharjo,Tgl................ 2017
Mengetahui : Yang Menerima
Dr.Rina Kartini ..............................................
NIP.19810421 200907 2 001

==================================================================
Sembungharjo,Tgl.14 Juli 2017
Nomor : 443.32/ Kepada Yth :

Lampiran :- Kepala Sekolah SD/MI
Perihal : Undangan Se Wilayah Puskesmas Pulokulon II
Dalam rangka Komitmen Indonesia untuk mencapai elemiminasi penyakit kusta dan
pengendalian penyakit rubella/kecacatan bawaan akibat rubella ( Conginetal Rubella Syndrome/CRS)
tahun 2020, maka perlu dilakukan strategi melalui beberapa kegiatan untuk mewujudkannya, untuk
kepentingan tersebut kami akan melaksanakan sosialisasi dalam rangka kampanye dan introduksi vaksin
baru measless rubella pada :
Hari : Selasa
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon kehadiran Bapak/Ibu kepala sekolah untuk
mengikuti sosialisasi tersebut.
Demikian undangan kami atas kerja sama yang baik selama ini diucapkan terima kasih
Dr.Rina Kartini
Penata tk.I / III D
NIP. 19810421 200907 2 001
Tembusan disampaikan kepada Yth :

1.Kepala Dinas P dan K Kec.Pulokulon
2.Arsip.
==================================================================

Lampiran :- 1. Camat – Pulokulon
Perihal : Undangan 2.Kepala Dinas P dan K Kec.Pulokulon
3.Ketua Tim Penggerak PKK Desa
4.Kepala Sekolah SD/SMP/MTS/SMA se
Wilayah Puskesmas Pulokulon II
Hari : Selasa dan Kamis

Tanggal : 18 dan 20 Juli 2017
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon kehadiran Bapak/Ibu untuk mengikuti sosialisasi
tersebut.
kasih
Dr.Rina Kartini
Penata tk.I / III D
NIP. 19810421 200907 2 001

1.Kepala Dinas Kesehatan Kab Grobogan
2.Arsip.
JADWAL PESERTA SOSIALISASI MMR

DI PUSKESMAS PULOKULON II
NO TANGGAL JAM PESERTA KET
1 18 Juli 2017 08.30 S/D Selesai 1.Kepala SD/MI se wilayah

Pusk.Pulokulon II
2 20 Juli 2017 08.30 s/d Selesai 1.Camat-Pulokulon

2.Ka.P dan K Kec.Pulokulon
4.Kepala SMP/MTS/SMA
se wilayah Pusk.Pulokulon II
==================================================================

Lampiran :- 1. Camat – Pulokulon
Perihal : Undangan 2.Kepala Dinas P dan K Kec.Pulokulon
4.Kepala Sekolah SD/SMP/MTS/SMA se
Wilayah Puskesmas Pulokulon II
Hari : Selasa dan Kamis

Tanggal : 18 dan 20 Juli 2017
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon kehadiran Bapak/Ibu untuk mengikuti sosialisasi
tersebut.
kasih
Dr.Rina Kartini
Penata tk.I / III D
NIP. 19810421 200907 2 001

2.Arsip.

==================================================================
Sembungharjo,Tgl. 02 – 08 2017
Nomor : 443.32/ 259 Kepada Yth :

Lampiran : 1 ( satu ) lembar 1,Kepala SD/MI/MTS/SMA/Ponpes
Perihal : Imunisasi MR se wilayah Puskesmas Pulokulon II
----------------- di Tempat
Dalam rangka Komitmen Indonesia untuk mencapai elemiminasi penyakit Campak dan
kepentingan tersebut kami akan melaksanaksan Imunisasi MR di sekolah baik SD/MI/MTS/SMA dan
Ponpes dengan sasaran anak umur 9 bulan s/d 15 tahun.
Sehubungan dengan pelaksanaan tersebut kami mohon bantuannya untuk mensosialisasikan
terhadap siswa tentang arti pentingnya Imunisasi MR dan dalam pelaksanaan mohon untuk didampingi
oleh wali kelas.
Adapun jadwal pelaksanaan terlampir.
terima kasih
Dr.Rina Kartini
Penata tk.I / III D
NIP. 19810421 200907 2 001

1.Camat – Pulokulon di Panunggalan
2.Kepala Dinas P dan K Kec.Pulokulon.
4.Arsip
----------------------------------------------------

==================================================================
Sembungharjo ,Tgl. 06 Oktober 2017
Nomor : Kepada :
Lampiran :- Yth. Pimpinan PLN Cabang Purwodadi
Perihal : Tambah Daya Listrik di
------------------------- Purwodadi
Dengan Hormat
Sehubungan dengan kebutuhan daya listrik PLN di Puskesmas Pulokulon II semakin bertambah
dan saat ini daya PLN tidak mencukupi untuk operasional maka,melalui surat ini kami Puskesmas
Pulokulon II mengajukan Permohonan penambahan daya listrik PLN dari daya PLN 1800 VA menjadi
23.000 VA.
Dari daya PLN 1800 VA yang sudah ada saat ini terbagi menjadi 2 ( dua ) meteran yaitu :
1. A.n Puskesmas No. ID. 523070199330

2. A.n Rumah Dokter. No.ID.523070199348
Alamat : Jl. Raya Danyang-Kuwu Km.12 Ds.Sembungaharjo Kec.Pulokulon Kab.Grobogan
Demikian permohonan ini dibuat, atas bantuan dan kerja samanya di ucapkan terima kasih
Dr.Rina Kartini
Penata tk.I / III D
NIP. 19810421 200907 2 001

1.Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab Grobogan
2. Arsip
-----------------------------------------------------------
Sembungharjo,Tgl. 02 – 09 2017

Lampiran : 1 ( satu ) lembar 1,Kepala Desa
Perihal : Imunisasi MR 2.Kepala TK/PAUD
----------------- Se Wilayah Puskesmas Pulokulon II
Di Tempat
Dalam rangka Komitmen Indonesia untuk mencapai Elemiminasi penyakit Campak dan
kepentingan tersebut kami akan melaksanaksan Imunisasi MR di Desa dengan sasaran usia 9 bulan s/d 5
tahun.
Sehubungan dengan pelaksanaan tersebut kami mohon bantuannya untuk mensosialisasikan
terhadap Masyarakat tentang arti pentingnya Imunisasi MR.
Adapun jadwal pelaksanaan terlampir.
terima kasih
Dr.Rina Kartini
Penata tk.I / III D
NIP. 19810421 200907 2 001

1.Camat – Pulokulon di Panunggalan
2.Kepala Dinas P dan K Kec.Pulokulon.
4.Arsip
----------------------------------------------------
PEMERITAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOKULON 2
Jl. Raya Danyang – Kuwu KM. 12 Sembungharjo Kec. Pulokulon
Kode Pos 58181 Telp: (0292) 7621057
Email: puskesmaspulokulon2@gmail.com
Sembungharjo, 11 – 11 - 2019
Nomor : 443.4 / / XI / 2019 Kepada:

Lamp : 1 (satu ) lembar Yth. Kepala Sekolah SD/MI
Perihal : Pelaksanaan BIAS DT & TD se Wilayah Puskesmas Pulokulon 2
di – Tempat
Sehubungan telah berakhirnya pelaksanaan BIAS Campak di Sekolah sewilayah Puskesmas

Pulokulon 2, yang telah berjalan dengan baik dan lancar, kami mengucapkan banyak terimakasih
atas bantuan dan kerja samanya,sebagai kelanjutannya kami akan melaksanakan BIAS (Bulan
Imunisasi Anak Sekolah) kembali dengan sasaran siswa kelas 1, 2 dan 5
Adapun Jenis Imunisasi yang akan diberikan adalah sebagai berikut :
1. Imunisasi DT untuk siswa kelas 1 dikurangi tinggal tinggal kelas dan dikurangi anak yang
umurnya > 7 tahun
2. Imunisasi TD untuk Siswa kelas 2 dan 5 dikurangi tinggal kelas ditambah anak umur > 7
tahun
Untuk Jadwal pelaksanaan BIAS DT dan TD terlampir dan dimohon bantuannya untuk dapat
di Informasikan kepada siswa kelas 1,2 dan 5 seperti yang sudah kami sampaikan pada pertemuan
sosialisasi BIAS beberapa waktu lalu, serta dalam pelaksanaan BIAS nanti agar berjalan dengan
lancar, mohon siswa agar didamping oleh Bapak/Ibu guru.
Demikian pemberitahuan kami atas bantuan dan kerja sama yang baik selama ini
di ucapkan terima kasih.
Kepala UPTD Puskesmas Pulokulon 2
Dr.Rina Kartini
NIP.19810421 200907 2 001
Tembusan Kepada Yth :

1. Camat – Pulokulon di Panunggalan
2. Kepala Dinas P dan K Kec.Pulokulon
4. A r s i p

Surat Bias

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Bias

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GROBOGAN

Sembungharjo,tgl.10 Nopember 2017

Nomor : 443.4 / Kepada:

Sehubungan telah berakhirnya pelaksanaan BIAS Campak wilayah Puskesmas Pulokulon II

Adapun jenis Imunisasi yang akan diberikan adalah sebagai berikut :

Kepala UPTD Puskesmas Pulokulon II

Dr. Rina Kartini

TEMBUSAN DIKIRIM KEPADA

Nomor : 443.4 / Kepada:

Kepala Puskesmas Pulokulon II

Dr. PUNGKI ADHITA P

Sembungharjo,tgl. 30 Desember 2013

Nomor : 443.22/295 Kepada:

Adapun penyuluhan akan kami laksanakan pada :

Kepala UPTD Puskesmas Pulokulon II

Dr. PUNGKI ADHITA P

Tembusan dikirim kepada YTH

Sembungharjo,tgl. 30 Desember 2013

Nomor : 443.22/296 Kepada:

Adapun penyuluhan akan kami laksanakan pada :

Kepala UPTD Puskesmas Pulokulon II

Dr. PUNGKI ADHITA P

Tembusan dikirim kepada YTH

Sembungharjo, tgl. 09-02-2018

lokasi di Desa Sembungharjo tidak ada yang menempati.

Adapun rumah dinas Puskesmas di gunakan untuk keperluan kantor

Kepala UPTD Puskesmas Pulokulon II

Dr. PUNGKI ADHITA P

Sembungharjo tgl 11 September 2014

Kepala UPTD Puskesmas Pulokulon II

Dr. PUNGKI ADHITA P

Sembungharjo,tgl.19 – 09- 2016

Nomor : 443.4 / Kepada:

Kepala UPTD Puskesmas Pulokulon II

Dr. PUNGKI ADHITA P

TEMBUSAN DIKIRIM KEPADA

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

Sembungharjo,tgl.12 Nopember 2016

Nomor : 443.4 / Kepada:

Sehubungan telah berakhirnya pelaksanaan BIAS Campak di Sekolah sewilayah Puskesmas

Adapun jenis Imunisasi yang akan diberikan adalah sebagai berikut :

Kepala UPTD Puskesmas Pulokulon II

Dr. PUNGKI ADHITA P

TEMBUSAN DIKIRIM KEPADA

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

Nomor : 005 / Kepada Yth :

Berdasarkan surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan Nomor: 44191/1781/VII/2014

ACHMAD BASUKI MULYONO,S.Sos MM

Tembusan dikirim kepada Yth

1.Kepala Dinas Kesehatan Kab.Grobogan

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

No Nama Jabatan Alamat

Untuk mengikuti : Pertemuan Sosialisasi Program Jaminan Kesehatan Nasional ( JKN )

ACHMAD BASUKI MULYONO,S.Sos MM

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

No Nama NIP/NRPTT Jabatan

Untuk mengikuti : Pertemuan Sosialisasi Program Jaminan Kesehatan Nasional ( JKN )

Kepala UPTD Puskesmas Pulokulon II

Dr. PUNGKI ADHITA P

Pulokulon, tgl 09 Desember 2014

Kepala Puskesmas Pulokulon II

Dr. PUNGKI ADHITA P