PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PATIMUAN
Jalan Gatot Subroto NO. 26 B Telephone/Faximile (0282) 520474, 534078
E_mail : dinkescilacap@yahoo.com
PATIMUAN
Kode Pos 53223

BERITA ACARA
VERIVIKASI STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN ( SBS )
TAHUN 2021
NOMOR : 443.5 / ...... / 36.11

Pada hari ini Rabu, tanggal tiga bulan maret tahun Dua ribu dua puluh satu, kami
yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : TATI,AMKL
NIP : 19650414 198703 1 012
Jabatan : Ketua Tim Verifikasi SBS tingkat Kecamatan Patimuan
Instansi : UPTD Puskesmas Patimuan

Dalam hal ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : SURYANTO…..
NIP :-
Jabatan : KEPALA DESA
Instansi : Desa Patimuan Kecamatan Patimuan Kabupaten Cilacap

Dalam hal ini disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah melaksanakan Verifikasi

Stop Buang Air Besar Sembarangan dan menyerahkan hasilnya kepada PIHAK KEDUA
adapun hasilnya sebagai berikut :

NO TEMUAN VERIFIKASI LOKASI KETERANGAN

1 Masih ditemukan masyarakat RW 04 Segera di tindaklanjuti
yang BAB di kolam ikan
2 Ditemukan pempers dibuang RW 02 Segera ditindaklanjuti dengan
ditempat sampah namun Feses sosialisasi hingga masyarakat
belum dibersihkan berubah.
3 Ada Septictank tidak dilengkapi RW 01 Perlu ditindaklanjuti
dengan cerobong udara

Hasil temuan Verifikasi tersebut diatas akan ditindak lanjuti oleh PIHAK KEDUA
dalam jangka waktu Satu minggu
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

SURYANTO. TATI,AMKL
NIP: 19650414 198703 1 012

KEPALA UPTD PUSKESMAS PATIMUAN

MAMI ELMI KUSMIARTI,SKM.,MM

Pembina
NIP : 19641128 199103 2 003