PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

DINAS KESEHATAN
JL. CUT NYAK DHIN No. 33 Telp.  (0541) 661082, Fax. 662258 KODE POS : 75512
TENGGARONG

BERITA ACARA
PENILAIAN HASIL VERIFIKASI DESA/KELURAHAN ODF (OPEN DEFECATION FREE)
ATAU BEBAS BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN
KECAMATAN SEBULU
NOMOR : 440.445/ /PL/ III/2019

Pada hari Kamis tanggal Empat Belas bulan Maret tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini, berdasarkan surat keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Kutai Kartanegara Nomor 440.000/5185/SK-TIM VERIFIKASI DESA/KEL ODF/2018 tentang
pembentukan TIM Verifikasi Desa/Kelurahan ODF (Open Defecation Free) atau Bebas Buang Air
Besar Sembarangan di Kabupaten Kutai Kartanegara tahun 2018, telah melakukan kegiatan
Verifikasi Desa/Kelurahan ODF di Desa Manunggal Daya Kecamatan Sebulu, dengan hasil sebagai
berikut :
Desa Manunggal Daya - Kecamatan Sebulu - Puskesmas Sebulu II dengan jumlah penduduk
sebanyak ..... Jiwa/ ……. KK
Akses Sanitasi dengan data :
JSP/ Jamban Sehat Permanen : ….. KK
JSSP/Jamban Sehat Semi Permanen : ……. KK
Sharing/numpang : ….. KK
OD/BABS : 0 KK
Masyarakat Desa Manunggal Daya Kecamatan Sebulu juga mengatakan :
1. Semua Masyarakat di Desa Manunggal Daya, termasuk Sekolah telah BAB / membuang tinja
dan kotoran bayi hanya di jamban sehat
2. Tidak ada lagi adanya tinja dan kotoran bayi di lingkungan masyarakat di RW/Dusun tersebut
3. Ada mekanisme monitoring untuk mempertahankan semua masyarakat di RW/Dusun tersebut
mempunyai akses jamban
Demikian hasil Verifikasi Stop Buang Air Besar Sembarangan kami buat dengan sebenar benarnya
dan kami bertanggung jawab bila di kemudian hari terjadi kesalahan atau penyimpangan dalam
proses tersebut.
Tenggarong, 14 Maret 2019
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sebulu II Ketua Tim Pelaksana
Verifikasi Desa/Kel ODF

Yusuf Riduan, SKM dr. Eryaryatin, M.Kes

NIP.19680927 199803 1 007 NIP.19790327 200604 2 009