PEMERINTAH KOTA PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS GADINGREJO
Jalan Irian Jaya Nomor 05 Pasuruan (67131) Jawa Timur
Telepon. (0343) 427512 - 423797 E-mail : puskesmas.gadingrejo@gmail.com

SURAT PESANAN KONSUMSI

NO.440/ /423.104.01/2022
Kepada : CV BALADEWA LINTANG PAMENANG
Alamat : Jalan Patiunus Gang VIII Nomor 09-10, Kel. Krampyangan,
Kec. Bugul Kidul, Kota Pasuruan, Prov. Jawa Timur
Dari : Kepala UPT. Puskesmas Gadingrejo Kota Pasuruan
Alamat : Jl.Irian Jaya No.5 Kota Pasuruan
Untuk menunjang kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota di UPT. Puskesmas Gadingrejo, maka kami
mengajukan pesanan barang sebagai berikut :
No Uraian Volume Satuan

1 Belanja Makan Kegiatan Prolanis 30 Orang

2 Belanja Snack Kegiatan Prolanis 30 Orang

Untuk maksud tersebut mohon disediakan barang yang dimaksud dan dikirim pada tanggal 25
Maret 2022 ke UPT. Puskesmas Gadingrejo Jl. Irian Jaya No. 5 Pasuruan. Demikian atas
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Pasuruan, 23 Maret 2022

Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen

drg. Getha Nur Hamzah

NIP. 19900501 201903 1 003

 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS GADINGREJO
Jalan Irian Jaya Nomor 05 Pasuruan (67131) Jawa Timur
Telepon. (0343) 427512 - 423797 E-mail : puskesmas.gadingrejo@gmail.com
BERITA ACARA
SERAH TERIMA BARANG
Nomor : 027/ /423.104.01/2022
Pada hari ini Jum’at Tanggal Dua Puluh Lima, Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di UPT. Puskesmas Gadingrejo Kota Pasuruan ,bertanda tangan di bawah ini :
I. Kepada : CV BALADEWA LINTANG PAMENANG
Alamat : Jalan Patiunus Gang VIII Nomor 09-10, Kel. Krampyangan,
Kec. Bugul Kidul, Kota Pasuruan, Prov. Jawa Timur
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU
II. Nama : drg. Getha Nur Hamzah
NIP : 19900501 201903 1 003
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda Tk. 1 (III/b)
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen UPT. Puskesmas Gadingrejo Kota
Pasuruan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
III. Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua barang berupa:
No Uraian Volume Satuan Satuan harga (Rp) Jumlah (Rp)
1 Belanja Makan Kegiatan Prolanis 30 Orang 25.000,- 750.000,-
2 Belanja Snack Kegiatan Prolanis 30 Orang 15.000,- 450.000,-
TOTAL 1.200.000,-

IV.Pihak Kedua sebagai pemakai barang dimaksud telah menerima dengan baik barang
tersebut diatas dari Pihak Pertama.
Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dalam rangkap 4 (Empat) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menerima Yang Menyerahkan
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
Pejabat Pembuat Komitmen CV BALADEWA LINTANG PAMENANG

drg. Getha Nur Hamzah

NIP. 19900501 201903 1 003

BERITA ACARA
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS GADINGREJO
Jalan Irian Jaya Nomor 05 Pasuruan (67131) Jawa Timur
Telepon. (0343) 427512 - 423797 E-mail : puskesmas.gadingrejo@gmail.com
SERAH TERIMA BARANG
Nomor : 027/ /423.104.01/2022
Pada hari ini Jum’at Tanggal Dua Puluh Lima, Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di UPT. Puskesmas Gadingrejo Kota Pasuruan ,bertanda tangan di bawah ini :
I.Nama : drg. Getha Nur Hamzah
NIP : 19900501 201903 1 003
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda Tk. 1 (III/b)

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen UPT. Puskesmas Gadingrejo

Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

II.Nama : drg. Getha Nur Hamzah

NIP : 19900501 201903 1 003

Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda Tk. 1 (III/b)

Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran UPT. Puskesmas Gadingrejo

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

III.Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua barang berupa :

No Uraian Volume Satuan Satuan harga (Rp) Jumlah (Rp)
1 Belanja Makan Kegiatan Prolanis 30 Orang 25.000,- 750.000,-
2 Belanja Snack Kegiatan Prolanis 30 Orang 15.000,- 450.000,-
TOTAL 1.200.000,-

IV.Pihak Kedua sebagai pemakai barang dimaksud telah menerima dengan baik barang tersebut diatas
dari Pihak Kesatu
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Kuasa Pengguna anggaran Pejabat Pembuat Komitmen

UPT. Puskesmas Gadingrejo Kota Pasuruan UPT. Puskesmas Gadingrejo Kota Pasuruan

drg. Getha Nur Hamzah drg. Getha Nur Hamzah

NIP. 19900501 201903 1 003 NIP. 19900501 201903 1 003

BERITA ACARA
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS GADINGREJO
Jalan Irian Jaya Nomor 05 Pasuruan (67131) Jawa Timur
Telepon. (0343) 427512 - 423797 E-mail : puskesmas.gadingrejo@gmail.com
SERAH TERIMA BARANG
Nomor : 027/ /423.104.01/2022
Pada hari ini Jum’at Tanggal Dua Puluh Lima, Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di UPT. Puskesmas Gadingrejo Kota Pasuruan ,bertanda tangan di bawah ini :
I.Nama : drg. Getha Nur Hamzah
NIP : 19900501 201903 1 003
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda Tk. 1 (III/b)

Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran UPT. Puskesmas Gadingrejo

Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

II.Nama : Lilik Andayani

NIP : 19720724 200701 2 006
Pangkat/Gol Ruang : Pengatur Tk.I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu UPT. Puskesmas Gadingrejo
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

III.Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua barang berupa :

No Uraian Volume Satuan Satuan harga (Rp) Jumlah (Rp)
1 Belanja Makan Kegiatan Prolanis 30 Orang 25.000,- 750.000,-
2 Belanja Snack Kegiatan Prolanis 30 Orang 15.000,- 450.000,-
TOTAL 1.200.000,-

IV.PIHAK KEDUA sebagai pemakai barang dimaksud telah menerima dengan baik barang tersebut diatas
dari PIHAK KESATU
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Pengurus Barang Pembantu Kuasa Pengguna Anggaran

UPT Puskesmas Gadingrejo Kota Pasuruan UPT Puskesmas Gadingrejo Kota Pasuruan

Lilik Andayani drg. Getha Nur Hamzah

NIP. 19720724 200701 2 006 NIP. 19900501 201903 1 003

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS GADINGREJO
Jalan Irian Jaya Nomor 05 Pasuruan (67131) Jawa Timur
Telepon. (0343) 427512 - 423797 E-mail : puskesmas.gadingrejo@gmail.com
Nomor : 027/ /423.104.01/2022
Pada hari ini Jum’at Tanggal Dua Puluh Lima, Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Puskesmas Gadingrejo Kota Pasuruan ,bertanda tangan di bawah ini :
I.Nama : Lilik Andayani
NIP : 19720724 200701 2 006
Pangkat/Gol Ruang : Pengatur Tk.I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu UPT. Puskesmas Gadingrejo
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU
II.Nama : dr. Ahmad Shohib, MM
NIP : 19680327 200212 1 005
Pangkat/Gol Ruang : Pembina (IV/a)
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

III.Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua barang berupa :

No Uraian Volume Satuan Satuan harga (Rp) Jumlah (Rp)
1 Belanja Makan Kegiatan Prolanis 30 Orang 25.000,- 750.000,-
2 Belanja Snack Kegiatan Prolanis 30 Orang 15.000,- 450.000,-
TOTAL 1.200.000,-

IV.PIHAK KEDUA sebagai pemakai barang dimaksud telah menerima dengan baik barang tersebut diatas
dari PIHAK KESATU
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pengurus Barang Pembantu

UPT Puskesmas Gadingrejo Kota Pasuruan

dr. Ahmad Shohib, MM Lilik Andayani

NIP. 19680327 200212 1 005 NIP. 19720724 200701 2 006