PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PESANGGRAHAN
Jln. Raya Mojosari - Pacet No. 26 Ds. Pesanggrahan - Kutorejo - Mojokerto
Telp.(0321)595646 Kode Pos 61383 email : upt.pkm.pesanggrahan@gmail.com

SURAT PERINTAH KERJA

Nomor : 441/ / 406-101.22/2014

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : drg. Atik Setyaningsih Robiyati

NIP : 19630807 199202 2 001
Pangkat /Gol : Pembina Muda / IV A
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pesanggrahan

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Moh. Syamsul Huda

Tempat/ Tgl Lahir : Mojokerto, 02 Pebruari 1982
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pendidikan : SMK
Alamat : Dsn. Ketidur Ds. Pesanggrahan , Kec. Kutorejo Kab.Mojokerto

Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas kami rekomendasikan untuk diperpanjang masa
kerjanya kembali sebagai Pegawai Tidak Tetap tenaga kerja administrasi pada UPT Puskesmas
Pesanggrahan terhitung mulai 01 Januari 2014 s/d 31 Desember 2014 , karena yang bersangkutan
telah menunnjukkan sikap , dedikasi , loyalitas, disiplin serta integritas yang tinggi.

`Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Di keluarkan di : Pesanggrahan
Pada Tanggal : 01 Desember 2013
KEPALA UPT PUSKESMAS PESANGGRAHAN

drg. ATIK SETYANINGSIH ROBIYATI

Pembina Muda / IV A
NIP : 19630807 199202 2 001