PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PESANGGRAHAN
Jln. Raya Mojosari - Pacet No. 26 Ds. Pesanggrahan - Kutorejo - Mojokerto
Telp. (0321) 595646 Kode Pos 61383
email : upt.pkm.pesanggrahan@gmail.com

Lembar ke :
Kode nomor :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat yang berwenang memberi Perintah Kepala UPT Puskesmas Pesanggrahan

2 Nama Pegawai yang diperintah / NIP Komalila, SST/ 19740822 200701 2 015

a. Pangkat / Golongan menurut a. Pengatur /II c

3 PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan b. Bidan Pelaksana
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. -
4 Maksud Perjalanan Dinas Menghadiri Rapat BPJS

5 Kendaraan yang dipergunakan Kendaraan Umum

Tempat berangkat Puskesmas Pesanggrahan
6
Tempat Tujuan Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto
Lamanya perjalanan Dinas 1 ( satu ) hari
7 a. Tanggal berangkat a. 05 Desember 2014
b. Tanggal kembali b. 05 Desember 2014
Pengikut Jabatan
8 a. - a. -
b. - b. -
Pembebanan Anggaran Dinas Kesehatan
9 a. Instansi a. -
b. Mata Anggaran b. -
1. Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Pesanggrahan
Pada tanggal : 04 Desember 2014
KEPALA UPT PUSKESMAS PESANGGRAHAN

drg. ATIK SETYANINGSIH ROBIYATI

Pembina Muda / IVa
NIP : 19630807 199202 2 001
 I.SPPD No :
Berangkat dari : UPT Puskesmas Pesanggrahan
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 05 Desember 2014
Ke : Dinas Kesehatan Kab.Mojokerto

PPTK

.................................................
NIP . .....................................
II Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. Mojokerto Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab. Mojokerto
Pada Tanggal : 05 Desember 2014 Ke : Puskesmas Pesanggrahan
Kepala : Dinas Kesehatan Kab. Mojokerto Pada Tanggal : 05 Desember 2014
Kepala : Dinas Kesehatan Kab.Mojokerto

…………………………………………. ……………………………………….
NIP. 19610216 198711 2 001 NIP. 19610216 198711 2 001
III Tiba di : Dinas Kesehatan Kab.Mojokerto Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab.Mojokerto
Pada Tanggal : Ke : UPT Puskesmas Pesanggrahan
Kepala :Dinas Kesehatan Kab.Mojokerto Pada Tanggal :
Kepala :nas Kesehatan Kab.Mojokerto

....................................................... .......................................................
NIP. 190000610216 198711 2 001 NIP. 1900610216 198711 2 001
IV Tiba di : Dinas Kesehatan Kab.Mojokerto Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab.Mojokerto
Pada Tanggal : Ke : UPT Puskesmas Pesanggrahan
Kepala :Dinas Kesehatan Kab.Mojokerto Pada Tanggal :
Kepala :nas Kesehatan Kab.Mojokerto

....................................................... .......................................................
NIP. 190000610216 198711 2 001 NIP. 19000000000000000610216
V Tiba kembali di : Puskesmas Pesanggrahan
Pada Tanggal : 05 Desember 2014
Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa perjalanan
tersebutdiatas benar - benar dilaksanakan atas
perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan
jabatan dalam sesingkat - singkatnya.

PEJABAT PEMBERI PERINTAH

KEPALA UPT PUSKESMAS PESANGGRAHAN

drg. ATIK SETYANINGSIH ROBIYATI

Pembina Muda / IV a
NIP : 19630807 199202 2 001

V Catatan lain - lain

Perhatian :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan Dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan
Negara apabila Negara menderita rugi akibat Kesalahan , Kelalaian dan Kealpaannya. ( Angka 5 lampiran setelah
diralat dengan Surat Menteri Keuangan tanggal 3 April 1979 No S - 274 / MK 03 / 19700 ).