PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS JUMANTONO

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :

Dasar :
Dokumen Pelaksanaan Anggaran Belanja Langsung Program Upaya Kesehatan
Masyarakat Kegiatan Pembiayaan Kesehatan Kedaruratan dan Penyakit Yang
Menjadi Tanggungan Pemerintah Daerah Tahun Anggaran 2017

MEMERINTAHKAN
Kepada : 1 Nama : Paiman
Pangkat/Golongan : Penata / III c
NIP : 19840526 201001 2 019
Jabatan : Petugas Kesehatan Jiwa
2 Nama : Rita
Pangkat/Golongan : Penata Muda / III a
NIP : 19600526 201001 2 020
Jabatan : Bidan

Untuk : Pelacakan Kasus Gangguan Jiwa

yang akan dilaksanakan besok pada :
Tanggal : 6, 7, 8, 10, 13, 14, 15, 16, 17, 20, 21 Nopember 2017
Tempat : Desa Desa
Desa Desa
Desa Desa
Desa Desa
Desa Desa
Desa
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Jumantono
Pada tanggal : ###
Kepala Puskesmas
Jumantono

drg. Bambang Mulyawan

NIP. 19690326 200312 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS JUMANTONO

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Jumantono
2 Nama Pegawai yang diperintah Paiman 19840526 201001 2 019
3 a. Pangkat dan Golongan menurut PP Penata / III c
No 6 Tahun 1997
b. Jabatan Petugas Kesehatan Jiwa
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelacakan Kasus Gangguan Jiwa

5 Alat angkut yang dipergunakan Sepeda Motor

6 a. Tempat Berangkat Puskesmas Jumantono
b. Tempat Tujuan Desa

###
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat ###
c. Tanggal harus kembali ###
8 Pengikut Rita
NIP. 19600526 201001 2 020

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran APBD Kab. Karanganyar Th. 2017
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Jumantono
Pada tanggal : ###
Kepala Puskesmas
Jumantono

drg. Bambang Mulyawan

NIP. 19690326 200312 1 003
 I SPPD no :
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : Puskesmas Jumantono
Pada tanggal : ###
Ke : Desa

II Tiba di : Desa Berangkat dari : Desa

Pada Tanggal : ### Ke : Puskesmas Jumantono
Pada Tanggal : ###
Kepala/Sekretaris Desa Kepala/Sekretaris Desa

(……………………………………………………………) (……………………………………………………………)
NIP. NIP.
III Tiba di : 0 Berangkat dari : 0
Pada Tanggal : 5 April 2016 Ke : Puskesmas Jumantono
Pada Tanggal : 5 April 2016
Kepala/Sekretaris 0 Kepala/Sekretaris 0

(……………………………………………………………) (……………………………………………………………)
NIP. NIP.
IV Tiba di : 0 Berangkat dari : 0
Pada Tanggal : 6 April 2016 Ke : Puskesmas Jumantono
Pada Tanggal : 6 April 2016
Kepala/Sekretaris 0 Kepala/Sekretaris 0

(……………………………………………………………) (……………………………………………………………)
NIP. NIP.

VI Tiba Kembali di : Puskesmas Jumantono

Pada Tanggal : ###

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Kepala Puskesmas
Jumantono

drg. Bambang Mulyawan

NIP. 19690326 200312 1 003

VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapa rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS JUMANTONO

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I UMUM

1 Maksud dan tujuan perjalanan dinas : Pelacakan Kasus Gangguan Jiwa

2 Tanggal dan No Surat Perintah Tugas : ### Nomor
3 Tempat Tujuan : Desa
4 Tanggal Berangkat : ###
5 Tanggal Kembali : ###

II Hasil-hasil / Isi Laporan

Jumantono Monday, November 06, 2017

Yang Menjalankan Tugas

1 Paiman
NIP 19840526 201001 2 019

2 Rita
NIP 19600526 201001 2 020
Tawangmangu
Sepanjang
Bandardawung
Karanglo
Nglebak
Plumbon
Tenglik
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KARANGPANDAN
Alamat : Sidomulyo Doplang Karangpandan Telp. (0271) 662988

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :

Dasar :
Dokumen Pelaksanaan Anggaran Belanja Langsung Program Upaya Kesehatan
Masyarakat Kegiatan Pembiayaan Kesehatan Kedaruratan dan Penyakit Yang
Menjadi Tanggungan Pemerintah Daerah Tahun Anggaran 2017

MEMERINTAHKAN
Kepada : 1 Nama : Paiman
Pangkat/Golongan : Penata / III c
NIP : 19840526 201001 2 019
Jabatan : Petugas Kesehatan Jiwa
2 Nama : Rita
Pangkat/Golongan : Penata Muda / III a
NIP : 19600526 201001 2 020
Jabatan : Bidan

Untuk : Pelacakan Kasus Gangguan Jiwa

yang akan dilaksanakan besok pada :
Tanggal : 6, 7, 8, 10, 13, 14, 15, 16, 17, 20, 21 Nopember 2017
Tempat : Desa Desa
Desa Desa
Desa Desa
Desa Desa
Desa Desa
Desa

Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Karangpandan
Pada tanggal : ###
Kepala Puskesmas
Karangpandan

dr. KUSNITA ARIE SANTI

NIP. 197400408 200604 2 027
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KARANGPANDAN
Alamat : Sidomulyo Doplang Karangpandan Telp. (0271) 662988

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Karangpandan
2 Nama Pegawai yang diperintah Paiman 19840526 201001 2 019
3 a. Pangkat dan Golongan menurut PP Penata / III c
No 6 Tahun 1997
b. Jabatan Petugas Kesehatan Jiwa
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelacakan Kasus Gangguan Jiwa

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan umum

6 a. Tempat Berangkat Puskesmas Karangpandan
b. Tempat Tujuan Desa

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat ###
c. Tanggal harus kembali ###
8 Pengikut Rita
NIP 19600526 201001 2 020

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran APBD Kab. Karanganyar Th. 2017
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Karangpandan
Pada tanggal : ###
Kepala Puskesmas
Karangpandan

dr. KUSNITA ARIE SANTI

NIP. 197400408 200604 2 027
 II SPPD No :
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : Puskesmas Karangpandan
Pada tanggal : ###
Ke : Desa

0
I Tiba di : Desa Berangkat dari : Desa
Pada Tanggal : ### Ke : Puskesmas Karangpandan
Pada Tanggal : ###
Kepala/Sekretaris Desa Kepala/Sekretaris Desa

II Tiba di : 0 Berangkat dari : 0

Pada Tanggal : ### Ke : Puskesmas Karangpandan
Pada Tanggal : Thursday, March 10, 2016
Pengelola/Pemilik 0 Pengelola/Pemilik 0

III Tiba di : 0 Berangkat dari : 0

Pada Tanggal : ### Ke : Puskesmas Karangpandan
Pada Tanggal : Monday, March 14, 2016
Pengelola/Pemilik 0 Pengelola/Pemilik 0

V. Tiba Kembali di : Puskesmas Karangpandan

Pada Tanggal : ###

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas
Karangpandan

dr. KUSNITA ARIE SANTI

NIP. 197400408 200604 2 027
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KARANGPANDAN
Alamat : Sidomulyo Doplang Karangpandan Telp. (0271) 662988

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I UMUM

1 Maksud dan tujuan perjalanan dinas : Pelacakan Kasus Gangguan Jiwa

2 Tanggal dan No Surat Perintah Tugas : ### Nomor
3 Tempat Tujuan : Desa
4 Tanggal Berangkat : ###
5 Tanggal Kembali : ###

II Hasil-hasil / Isi Laporan

Karangpandan Monday, November 06, 2017

Yang Menjalankan Tugas

Paiman
NIP 19840526 201001 2 019

Rita
NIP 19600526 201001 2 020
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KARANGPANDAN
Alamat : Sidomulyo Doplang Karangpandan Telp. (0271) 662988

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I UMUM

1 Maksud dan tujuan perjalanan dinas : Pelacakan Kasus Gangguan Jiwa

2 Tanggal dan No Surat Perintah Tugas : ### Nomor
3 Tempat Tujuan : 0
4 Tanggal Berangkat : ###
5 Tanggal Kembali : ###

II Hasil-hasil / Isi Laporan

Karanganyar, Thursday, March 10, 2016

Kepala Puskesmas Yang Menjalankan Tugas
Karangpandan

dr. IBNU RIDHWAN 19840526 201001 2 019

NIP. 19700125 200312 1 003 NIP. Rita
 DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KARANGPANDAN
Alamat : Sidomulyo Doplang Karangpandan Telp. (0271) 662988

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I UMUM

1 Maksud dan tujuan perjalanan dinas : Pelacakan Kasus Gangguan Jiwa

2 Tanggal dan No Surat Perintah Tugas : ### Nomor
3 Tempat Tujuan : 0
4 Tanggal Berangkat : ###
5 Tanggal Kembali : ###

II Hasil-hasil / Isi Laporan

dr. IBNU RIDHWAN Paiman

NIP. 19700125 200312 1 003 NIP. Rita
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KARANGANYAR

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :

Dasar :
Dokumen Pelaksanaan Anggaran Belanja Langsung Program Upaya Kesehatan
Masyarakat Kegiatan Pembiayaan Kesehatan Kedaruratan dan Penyakit Yang
Menjadi Tanggungan Pemerintah Daerah Tahun Anggaran 2017

MEMERINTAHKAN
Kepada : 1 Nama : Paiman
Pangkat/Golongan : Penata / III c
NIP : 19840526 201001 2 019
Jabatan : Petugas Kesehatan Jiwa
2 Nama : Rita
Pangkat/Golongan : Penata Muda / III a
NIP : 19600526 201001 2 020
Jabatan : Bidan

Untuk : Pelacakan Kasus Gangguan Jiwa

yang akan dilaksanakan besok pada :
Tanggal : 6, 7, 8, 10, 13, 14, 15, 16, 17, 20, 21, 24 Nopember 2017
Tempat : Desa Desa
Desa Desa
Desa Desa
Desa Desa
Desa Desa
Desa Desa
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Karanganyar
Pada tanggal : ###
Kepala Puskesmas
Karanganyar

NIP. 19670428 200003 2 004

dr. Katarina Iswati
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KARANGANYAR

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Karanganyar
2 Nama Pegawai yang diperintah Paiman 19840526 201001 2 019
3 a. Pangkat dan Golongan menurut PP Penata / III c
No 6 Tahun 1997
b. Jabatan Petugas Kesehatan Jiwa
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelacakan Kasus Gangguan Jiwa

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan umum

6 a. Tempat Berangkat Puskesmas Karanganyar
b. Tempat Tujuan Desa

Desa

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat ###
c. Tanggal harus kembali ###
8 Pengikut Rita
NIP 19600526 201001 2 020

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran APBD Kab. Karanganyar Th. 2017
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Karanganyar
Pada tanggal : ###
Kepala Puskesmas
Karanganyar
 NIP. 19670428 200003
dr. Katarina Iswati2 004

II SPPD No :
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : Puskesmas Karanganyar
Pada tanggal : ###
Ke : Desa

Desa
0
I Tiba di : Desa Berangkat dari : Desa
Pada Tanggal : ### Ke : Puskesmas Karanganyar
Pada Tanggal : ###
Kepala/Sekretaris Desa Kepala/Sekretaris Desa

II Tiba di : 0 Berangkat dari : 0

Pada Tanggal : ### Ke : Puskesmas Karanganyar
Pada Tanggal : Monday, March 14, 2016
Pengelola/Pemilik 0 Pengelola/Pemilik 0

III Tiba di : Desa Berangkat dari : Desa

Pada Tanggal : ### Ke : Puskesmas Karanganyar
Pada Tanggal : Monday, March 14, 2016
Pengelola/Pemilik Desa Pengelola/Pemilik Desa

V. Tiba Kembali di : Puskesmas Karanganyar

Pada Tanggal : ###

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas
Karanganyar

dr. Katarina Iswati

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KARANGANYAR

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I UMUM

1 Maksud dan tujuan perjalanan dinas : Pelacakan Kasus Gangguan Jiwa

2 Tanggal dan No Surat Perintah Tugas : ### Nomor
3 Tempat Tujuan : Desa
4 Tanggal Berangkat : ###
5 Tanggal Kembali : ###

II Hasil-hasil / Isi Laporan

Karanganyar, Monday, November 06, 2017

Yang Menjalankan Tugas

Paiman
NIP. 19840526 201001 2 019

Rita
NIP. 19600526 201001 2 020
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KARANGANYAR

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I UMUM

1 Maksud dan tujuan perjalanan dinas : Pelacakan Kasus Gangguan Jiwa

2 Tanggal dan No Surat Perintah Tugas : ### Nomor
3 Tempat Tujuan : 0
4 Tanggal Berangkat : ###
5 Tanggal Kembali : ###

II Hasil-hasil / Isi Laporan

Karanganyar, Monday, March 14, 2016

Kepala Puskesmas Yang Menjalankan Tugas
Karanganyar
 NIP. 19670428 200003 2 004
dr. Katarina Iswati 19840526 201001 2 019
NIP. Rita

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KARANGPANDAN
0

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I UMUM

1 Maksud dan tujuan perjalanan dinas : Pelacakan Kasus Gangguan Jiwa

2 Tanggal dan No Surat Perintah Tugas : ### Nomor
3 Tempat Tujuan : Desa
4 Tanggal Berangkat : ###
5 Tanggal Kembali : ###

II Hasil-hasil / Isi Laporan

dr. IBNU RIDHWAN Paiman

NIP. 19700125 200312 1 003 NIP. Rita
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS GONDANGREJO

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :

Dasar :
Dokumen Pelaksanaan Anggaran Belanja Langsung Program Upaya Kesehatan
Masyarakat Kegiatan Pembiayaan Kesehatan Kedaruratan dan Penyakit Yang
Menjadi Tanggungan Pemerintah Daerah Tahun Anggaran 2017

MEMERINTAHKAN
Kepada : 1 Nama : Paiman
Pangkat/Golongan : Penata / III c
NIP : 19840526 201001 2 019
Jabatan : Petugas Kesehatan Jiwa
2 Nama : Rita
Pangkat/Golongan : Penata Muda / III a
NIP : 19600526 201001 2 020
Jabatan : Bidan

Untuk : Pelacakan Kasus Gangguan Jiwa

yang akan dilaksanakan besok pada :
Tanggal : 6, 7, 8, 10, 13, 14, 15, 16, 17, 20, 21, 24, 27 Nopember 2017
Tempat : Desa Desa
Desa Desa
Desa Desa
Desa Desa
Desa Desa
Desa Desa
Desa
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Gondangrejo
Pada tanggal : ###
Kepala Puskesmas
Gondangrejo

NIP. 19710111 200312 1 006

dr. ARIF SETYOKO, MM
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS GONDANGREJO

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Gondangrejo
2 Nama Pegawai yang diperintah Paiman 19840526 201001 2 019
3 a. Pangkat dan Golongan menurut PP Penata / III c
No 6 Tahun 1997
b. Jabatan Petugas Kesehatan Jiwa
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelacakan Kasus Gangguan Jiwa

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan umum

6 a. Tempat Berangkat Puskesmas Gondangrejo
b. Tempat Tujuan Desa
Desa
Desa

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat ###
c. Tanggal harus kembali ###
8 Pengikut Rita
NIP 19600526 201001 2 020

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran APBD Kab. Karanganyar Th. 2017
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Gondangrejo
Pada tanggal : ###
Kepala Puskesmas
Gondangrejo
 NIP.dr.19710111 200312MM
ARIF SETYOKO, 1 006

II SPPD No :
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : Puskesmas Gondangrejo
Pada tanggal : ###
Ke : Desa
Desa
Desa
0
I Tiba di : Desa Berangkat dari : Desa
Pada Tanggal : ### Ke : Puskesmas Gondangrejo
Pada Tanggal : ###
Kepala/Sekretaris Desa Kepala/Sekretaris Desa

II Tiba di : Desa Berangkat dari : Desa

Pada Tanggal : ### Ke : Puskesmas Gondangrejo
Pada Tanggal : Tuesday, March 15, 2016
Pengelola/Pemilik Desa Pengelola/Pemilik Desa

III Tiba di : Desa Berangkat dari : Desa

Pada Tanggal : ### Ke : Puskesmas Gondangrejo
Pada Tanggal : Monday, March 14, 2016
Pengelola/Pemilik Desa Pengelola/Pemilik Desa

V. Tiba Kembali di : Puskesmas Gondangrejo

Pada Tanggal : ###

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas
Gondangrejo

dr. ARIF SETYOKO, MM

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS GONDANGREJO

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I UMUM

1 Maksud dan tujuan perjalanan dinas : Pelacakan Kasus Gangguan Jiwa

2 Tanggal dan No Surat Perintah Tugas : ### Nomor
3 Tempat Tujuan : Desa
4 Tanggal Berangkat : ###
5 Tanggal Kembali : ###

II Hasil-hasil / Isi Laporan

pember 2017

Gondangrejo Monday, November 06, 2017

Yang Menjalankan Tugas

Paiman
NIP. 19840526 201001 2 019

Rita
NIP. 19600526 201001 2 020
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS GONDANGREJO

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I UMUM

1 Maksud dan tujuan perjalanan dinas : Pelacakan Kasus Gangguan Jiwa

2 Tanggal dan No Surat Perintah Tugas : ### Nomor
3 Tempat Tujuan : Desa
4 Tanggal Berangkat : ###
5 Tanggal Kembali : ###

II Hasil-hasil / Isi Laporan

Karanganyar, Tuesday, March 15, 2016

Kepala Puskesmas Yang Menjalankan Tugas
Matesih
 drg. Ririn Nurliyani BR, M. Kes. 19840526 201001 2 019
NIP. 19701226 200501 2 007 NIP. Rita

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

UPT. PUSKESMAS KARANGPANDAN
0

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I UMUM

1 Maksud dan tujuan perjalanan dinas : Pelacakan Kasus Gangguan Jiwa

2 Tanggal dan No Surat Perintah Tugas : ### Nomor
3 Tempat Tujuan : Desa
4 Tanggal Berangkat : ###
5 Tanggal Kembali : ###

II Hasil-hasil / Isi Laporan

dr. IBNU RIDHWAN Paiman

NIP. 19700125 200312 1 003 NIP. Rita