PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
Jalan PB. Sudirman NO. 14 Telp. (0338) 671850 Situbondo 68322

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 440/ /431.201.4.1/2015

SURAT PERJALANAN DINAS ( S P D )

1. Pejabat yang berwenang memberi Kepala Puskesmas Kapongan

perintah

2. Nama / NIP Pegawai yang Lilik Haryani,S.ST

melaksanakan perjalanan dinas.
NIP. 19710427 199303 2 007
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang a. Pengatur Muda Tk.I / IIId
b. Jabatan/Instansi b. Bidan Ahli Muda
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Pengambilan Vaksin imunisasi dasar kebutuhan rutin

5. Alat angkut yang dipergunakan Sepeda motor

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas kapongan
b. Tempat tujuan b. Dinas kesehatan kabupaten situbondo
7. a. Lamanya perjalanan a. 1 ( satu ) Hari
b. Tanggal berangkat b. 22/04/2015
c. Tanggal harus kembali/tiba c. 22/04/2015
di tempat baru *)
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Tanggal Lahir

1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
8. Pembebanan anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kab. Situbondo
b. Akun 5.2.2.15.01
9. Keterangan lain lain

Dikeluarkan di : Situbondo
Pada tanggal : 22/04/2015

An. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Situbondo
Kabid P2PL

EDY SUPRAPTO, S.Kep, Ners, M.Si

NIP. 19630713 198303 1 019
 I. Berangkat dari : Dinkes Kab. Situbondo
(Tempat Kedudukan)

Ke : Dinkes Propinsi Jatim

Pada tanggal : 19/01/2015

An. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Situbondo
Kabid P2 PL

Edy Suprapto S.Kep.Ners,M.Si

NIP. 19630713 198303 1 019

II. Tiba di : Puskesmas Besuki Berangkat dari : Puskesmas Besuki

Pada tanggal : 19/01/2015 Ke : Puskesmas Banyuglugur
Pada tanggal : 19/01/2015

An. Kepala Puskesmas Besuki An. Kepala Puskesmas Besuki

Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan
Pengelola Program Imunisasi Pengelola Program Imunisasi

N U R HAYATI N U R HAYATI
NIP. 19770216 200604 2 009 NIP. 19770216 200604 2 009

III. Tiba di : Puskesmas Banyuglugur Berangkat dari : Puskesmas Banyuglugur

Pada tanggal : 19/01/2015 Ke : Dinkes Kab. Situbondo
Pada tanggal : 19/01/2015

An. Kepala Puskesmas Banyuglugur An. Kepala Puskesmas Banyuglugur

Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan
Pengelola Program Imunisasi Pengelola Program Imunisasi

ASNAN KODRI, SH ASNAN KODRI, SH

NIP. 19630311 198602 1 001 NIP. 19630311 198602 1 001

IV. Tiba di : Dinkes Kab. Situbondo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 19/01/2015 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

An. Kepala Dinas Kesehatan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Kabupaten Situbondo Dinkes Kabupaten Situbondo
Kabid P2 PL Kabid P2 PL

Edy Suprapto S.Kep.Ners. , M.Si Edy Suprapto S.Kep.Ners. , M.Si

NIP. 19630713 198303 1 019 NIP. 19630713 198303 1 019

V. Catatan Lain lain

VI. Perhatian :
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS SUMBERMALANG
Jln. Rengganis no.03 Telp. 0338.5510335 Sumbermalang

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 440/ /431.201.17.4/2015

SURAT PERJALANAN DINAS ( S P D )

1. Pejabat yang berwenang memberi Kepala Puskesmas Sumbermalang

perintah

2. Nama / NIP Pegawai yang Mokh. Dahlan

melaksanakan perjalanan dinas.
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang
b. Jabatan/Instansi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas
NIP. 19620919 198108 1 001
a. Penata Muda / III a
b. Koordinator Imunisasi
c.
SPPD Dalam Daerah Dalam Rangka Pemantauan Wilayah
Setempat ( PWS ) Program Imunisasi di desa

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Sumbermalang
b. Tempat tujuan b. Desa Tlogosari, Desa Baderan
7. a. Lamanya perjalanan a. 1 ( satu ) Hari
b. Tanggal berangkat b. 18/03/2015
c. Tanggal harus kembali/tiba c. 18/03/2015
di tempat baru *)
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Tanggal Lahir

1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
8. Pembebanan anggaran
c. Instansi Puskesmas Sumbermalang
d. Akun 5.2.2.15.01
9. Keterangan lain lain

Dikeluarkan di : Situbondo
Pada tanggal : 18/03/2015

Kepala Puskemas Sumbermalang

Dinas Kesehatan
Kabupaten Situbondo

AMROZI, S.Kep, Ners

NIP. 19641008 198503 1 004
 II. Berangkat dari : Puskesmas...........
(Tempat Kedudukan)

Ke : Desa A,B,C,D

Pada tanggal :
Kepala Puskesmas .
Kabupaten Situbondo

NIP.
II. Tiba di : Desa A Berangkat dari : Desa A
Pada tanggal : . Ke : Desa B
Pada tanggal : .

Penanggung Jawab Penanggung Jawab

Wilayah Desa A Wilayah Desa A

III. Tiba di : Desa B Berangkat dari : Desa B

Pada tanggal : .. Ke : Desa C
Pada tanggal : ..

Penanggung Jawab Penanggung Jawab

Wilayah Desa B Wilayah Desa B

IV. Tiba di : Desa C Berangkat dari : Desa C

Pada tanggal : .. Ke : Desa D
Pada tanggal : ..

Penanggung Jawab Penanggung Jawab

Wilayah Desa C Wilayah Desa C

V. Tiba di : Desa D Berangkat dari : Desa D

Pada tanggal : .. Ke : Puskesmas
Pada tanggal : ..

Penanggung Jawab Penanggung Jawab

Wilayah Desa D Wilayah Desa D

IV. Tiba di : Puskesmas Sumbermalang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal :........................... kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

Kepala Puskesmas . Kepala Puskesmas ..

Kabupaten Situbondo Kabupaten Situbondo

NIP. NIP.

V. Catatan Lain lain

VI. Perhatian :
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS....................
Jln. ........................................................................

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 440/ /431.201.17.4/2015

SURAT PERJALANAN DINAS ( S P D )

1. Pejabat yang berwenang memberi Kepala Puskesmas ....................

perintah

2. Nama / NIP Pegawai yang

melaksanakan perjalanan dinas.
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang a.
b. Jabatan/Instansi b.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
SPPD Dalam Daerah Dalam Rangka EVM ( Efektif Vaksin
4. Maksud Perjalanan Dinas
Management ) di desa

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas ..
b. Tempat tujuan b. Desa A,B,C,D ( 4 desa )
7. a. Lamanya perjalanan a. 1 ( satu ) Hari
b. Tanggal berangkat b. 1 hari ( tanggal dibuat bulanseptember awal )
c. Tanggal harus kembali/tiba c. sama dengan atas tanggalnya.
di tempat baru *)
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Tanggal Lahir

1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
8. Pembebanan anggaran
e. Instansi Puskesmas .
f. Akun 5.2.2.15.01
9. Keterangan lain lain

Dikeluarkan di : Situbondo
Pada tanggal : sama dengan atas

Kepala Puskemas
Dinas Kesehatan
Kabupaten Situbondo

NIP.