PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WONOKERTO
Jl. Diponegoro No. 10 Wonokerto Kec. Bantur
Telp. (0341) 879495 Email:pkmwonokerto@gmail.com
MALANG
SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : 800/126/35.07.103.115/2017

Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah Tahun Anggaran 2017

Kepada : Nama : dr. Yuliawati

Pangkat/Gol : IIIc / Penata
NIP : 19830730 200904 2 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Wonokerto

Untuk : Pertemuan evaluasi pemeriksaan kesehatan jamaah haji tahap I dan persiapan pelaksanaa
pemeriksaan haji tahap 2
Ke : Graha Socrates Dinas Kesehatan Kab. Malang
Jl. Panji No. 120 Kepanjen Kab. Malang
Hari : Jum'at
Tanggal : 02 Juni 2017

Sesuai Prosedur, setelah melaksanakan kegiatan di maksud agar melaporkan hasilnya kepada
pimpinan.

Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di
Pada Tanggal

KEPALA PUSKESMAS WONO

dr. YULIAWATI
NIP. 19830730 200904 2
 TAH KABUPATEN MALANG
INAS KESEHATAN
SKESMAS WONOKERTO
goro No. 10 Wonokerto Kec. Bantur
879495 Email:pkmwonokerto@gmail.com
MALANG
URAT PERINTAH TUGAS
mor : 800/126/35.07.103.115/2017

ran Satuan Kerja Perangkat Daerah Tahun Anggaran 2017

n kesehatan jamaah haji tahap I dan persiapan pelaksanaan

n kegiatan di maksud agar melaporkan hasilnya kepada

: Puskesmas Wonokerto
: 1 Juni 2017

KEPALA PUSKESMAS WONOKERTO

dr. YULIAWATI
NIP. 19830730 200904 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WONOKERTO
Jl. Diponegoro No. 10 Wonokerto Kec. Bantur
Telp. (0341) 879495 Email:pkmwonokerto@gmail.com
MALANG
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberikan perintah : Kepala Puskesmas Wonokerto

2. Nama Pegawai yang diperintah : dr. Yuliawati

3. a. Pangkat dan Golongan IIIc / Penata

b. Jabatan : Kepala Puskesmas Wonokerto

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas

Pertemuan evaluasi pemeriksaan kesehatan jamaah

4. Maksud mengadakan perjalanan : haji tahap I dan persiapan pelaksanaan pemeriksaan
haji tahap 2

5. Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat Puskesmas Wonokerto

:
b. Tempat tujuan Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 (Satu) Hari

b. Tanggal berangkat : 02 Juni 2017
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat 02 Juni 2017
8. Pengikut :
9. Pembebanan anggaran
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Malang
b. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Puskesmas Wonokerto

Pada tanggal : 1 Juni 2017

Kepala Puskesmas Wonokerto

(dr. Yuliawati)
NIP. 19830730 200904 2 002
 SPPD No. : …………………………………
Berangkat dari : Puskesmas Wonokerto
(sesuai kedudukan)
Pada tanggal : 02 Juni 2017
Ke : Dinas Kesehatan Kab. Malang

Selaku pelaksana teknis kegiatan

II. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. Malang Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab. Malang
Pada Tanggal : 02 Juni 2017 Ke : Puskesmas Wonokerto
Pada tanggal : 02 Juni 2017
Kepala : ………………………………. Kepala : ……………………………….

III. Tiba di : ……………………………… Berangkat dari :

Pada Tanggal : ……………………………… Ke :
Pada tanggal :
Kepala : ………………………………. Kepala : ……………………………….

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : ………………………………. Kepala ……………………………….
:

V. Tiba kembali di : Puskesmas Wonokerto

Pada tanggal : 02 Juni 2017
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
KEPALA PUSKESMAS WONOKERTO

( dr. YULIAWATI)
NIP. 19830730 200904 2 002

VI. Catatan lain-lain

VII. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan, kealpaannya.
 Dinas Kesehatan Kab. Malang

Dinas Kesehatan Kab. Malang

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

KEPALA PUSKESMAS WONOKERTO

( dr. YULIAWATI)
NIP. 19830730 200904 2 002