PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GIRITONTRO
Jl.Raya Giritontro – Baturetno
Kode Pos 57676

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 090 / / X / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : dr ZAENAL ARIFIN H P

NIP : 19640421 200701 1 009
PANGKAT / GOL : Penata / III c
JABATAN : Kepala UPT Puskesmas Giritontro

MEMERINTAHKAN
Kepada :

Nama : Eko Riyatmojo.SKM

Pangkat/gol : Pembina / IV.a
NIP : 19680107 198803 1 004
Jabatan : Promkes

Untuk Mengikuti : Pertemuan Pertemuan dan Sosialisasi Balkesmas.

Hari : Kamis
Jam : 08.00 wib - selesai
Tanggal : 12 Oktober 2017
Tempat : Ruang Khayangan di Lingkungan Setda Wonogiri

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan semestinya

Dikeluarkan di : Wonogiri
Pada tanggal : 12 Oktober 2017

Kepala UPT Puskesmas Giritontro

Kabupaten Wonogiri

dr. Zaenal Arifin Hari Purnomo

NIP. 19640421 2007 01 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GIRITONTRO
Jl.Raya Giritontro – Baturetno
Kode Pos 57676

Nomor : 090/ / XI /2016

Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala UPT Puskesmas Giritontro

2
Nama Pegawai yang diperintah : Eko Riyatmojo SKM

a. Pangkat dan Golongan menurut PP : Pembina / IV.a

3 No. 6 Tahun 1997

b. Jabatan : Promkes
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan :

4 Maksud Perjalanan Dinas : Pertemuan pengelola Promkes

5 Alat angkut yang dipergunakan : Umum

a. Tempat berangkat : UPT Puskesmas Giritontro

6
b. Tempat tujuan : DKK Wonogiri
a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
7 b. Tanggal berangkat : 6 Nopember 2014
c. Tanggal harus kembali/tiba : 6 Nopember 2014
8 Pengikut : ---
Pembebanan Anggaran : APBD
9 a. Instansi : UPT Puskesmas Giritontro
b. Mata Anggaran : 1.02.1.020.01.16.030.5.2.2.15.01
10 Keterangan lain – lain :

Dikeluarkan di : Wonogiri
Pada tanggal : 6 Nopember 2016

Kepala UPT Puskesmas Giritontro

Kabupaten Wonogiri

dr. Zaenal Arifin Hari Purnomo

NIP. 19640421 200701 1 009
 SPPD No. : 090/ / XI /2016
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : UPT. Puskesmas Giritontro
Pada tanggal : 6 Nopember 2016
Ke
Kepala UPT Puskesmas Giritontro
Kabupaten Wonogiri

dr. Zaenal Arifin Hari Purnomo

NIP. 19640421 200701 1 009

I. Tiba di : DKK Wonogiri Berangkat dari : DKK Wonogiri

Pada tanggal : 6 Nopember 2016 Ke : UPT Puskesmas Giritontro
Kepala : Pada tanggal : 6 Nopember 2016
Kepala :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(………………………………) (………………………………)
III. Tiba kembali di UPT Puskesmas giritontro
Pada tanggal :
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Giritontro

Kabupaten Wonogiri

dr. Zaenal Arifin HP

NIP. 1964021 200701 1 009
IV. CATATAN LAIN – LAIN
V. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan,
kealpaannya.
 LAPORAN HASIL KEGIATAN
PUSKESMAS GIRITONTRO TAHUN 2016

Pertemuan tingkat : Kabupaten

Tempat : DKK Wonogiri
Materi Rapat : Pertemuan pengelola Promkes
Petugas Pelaksana : Eko Riyatmojo
Media : LCD
Metode : Ceramah
Hasil Kegiatan :
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

Petugas/Pelaksana

Eko Riyatmojo
NIP. 19680107 198801 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GIRITONTRO
Jl.Raya Giritontro – Baturetno
Kode Pos 57676

SURAT TUGAS
Nomor : 090/ / /2016

Tanggal: ...........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Zaenal Arifin Hari Purnomo

NIP : 19640421 200701 1009

Jabatan : Kepala Puskesmas

Memberi tugas kepada :

No Nama / NIP Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

Pembiayaan perjalanan :

Dibebankan pada : APBD II. Kab. Wonogiri ( DAK NON FISIK Tahun Anggaran 2016)

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik – baiknya.

Mengetahui : Kepala Puskesmas Giritontro

.......................................... dr. Zaenal Arifin Hari Purnomo

NIP. 19640421 200701 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GIRITONTRO
Jl.Raya Giritontro – Baturetno
Kode Pos 57676

LAPORAN KUNJUNGAN/RAPAT

1. Dasar :...............................................................................................................
2. Tujuan Kunjungan :...............................................................................................................
3. Hasil Kunjungan/Rapat :...............................................................................................................
....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

4. Kesimpulan/saran perbaikan :

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Giritontro, .............................2016

1........................................................

NIP

2.........................................................

NIP