PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN DAERAH

UPTD PUSKESMAS KECAMATAN SUKOMORO

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberikan : Kepala Puskesmas Sukomoro

perintah

2. Nama Pegawai yang diperintah : Supriyanto

N I P/ Nr PTT : -

3. a. Pangkat / Go l / Ruang gaji : -

b. Jabatan : Pembantu Paramedis
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : Perjalanan Dinas Gol. II

4. Maksud Perjalanan Dinas : Sosialisasi program BPJS Ketenagakerjaan

Bagi Non PNS/Tenaga Honorer dan Tenaga
Kontrak MOU

5. Alat angkutan yang digunakan : Kendaraan Umum

6. Tempat berangkat : Puskesmas Sukomoro

Tempat tujuan : Dinkes Nganjuk

7. Lamanya perjalanan dinas : 1 hr

a. Tanggal berangkat : 5-3- 2019
b. Tanggal Kembali : 5-3- 2019

8. Pembebanan Anggaran : Dana Kapitasi JKN

a. Instansi : Puskesmas Sukomoro
b. Kode rekening : 5.2.37.18.2.15.01

Daftar pengikut Terlampir

9. Keterangan lain-lain / Pengikut :

Dikeluarkan Di : Sukomoro
Pada tanggal : 5-3-2019

Yang memberi perintah

Kepala Puskesmas Sukomoro

Dr. I Made Dharmayukti

Nip. 19690517 200801 1 009
 DAFTAR NAMA SOSIALISASI BPJS KETENAGAKERJAAN BAGI NON PNS/
TENAGA HONORER DAN TENAGA KONTRAK MOU

NO NAMA JABATAN
1 Diah Rahmawati Pembantu Paramedis
2 Ika Purwanti Paramedis
3 Lilis Soeryani Paramedis
4 Nihayatus Sholichah Paramedis
5 Agung Prasetyo Pembantu Paramedis
6 Tulus Setyadi Paramedis
7 Lis Rusmawati Paramedis
8 Naning Agustina Perawat
9 Antok Puji Asmoro Perawat
10 Risa Zuagustin Bidan
11 Devi Mega Pesilya Bidan
12 Lilid Binti T Administrasi
13 Dina Angger P Perawat
14 Bagas Bayu Arrafi Pengemudi
15 Nopita Ayuwan Tenaga Farmasi
16 Sri Suharto Tukang Kebun
17 Punki April Utama Perawat
18 Yogi Aminudin Perawat
19 Bahauddin H Perawat
20 Anis Marsela Bidan
21 Lia Fransisca Administrasi

Dikeluarkan Di : Sukomoro
Pada tanggal : 5-3-2019

Yang memberi perintah

Kepala Puskesmas Sukomoro

Dr. I Made Dharmayukti

Nip. 19690517 200801 1 009

SPPD No. :
Berangkat dari : Puskesmas Sukomoro
Pada Tanggal :
Ke :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
 III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

V. Tiba kembali di : Puskesmas Sukomoro

Pada tanggal :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Sukomoro

Dr. I Made Dharmayukti

Nip. 19690517 200801 1 009

VI. CATATAN LAIN – LAIN :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD , pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan kesalahan , kealpaannya.

SPPD No. : /PKM/2019

Berangkat dari : Puskesmas Sukomoro
Pada Tanggal :
Ke : Ds.Blitaran, Kapas

II. Tiba di : Ds.Blitaran Berangkat dari : Ds.Blitaran

Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Sukomoro
 Pada Tanggal :

III. Tiba di : Ds.Kapas Berangkat dari : Ds.Kapas

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba kembali di : Puskesmas Sukomoro

Pada tanggal :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS SUKOMORO

Dr. I Made Dharmayukti

Nip. 19690517 200801 1 009

VI. CATATAN LAIN – LAIN :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD , pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan , kealpaann

SPPD No. : /PKM/2019

Berangkat dari : Puskesmas Sukomoro
Pada Tanggal :
Ke : Ds.Sumengko, Pehserut

II. Tiba di : Ds.Sumengko Berangkat dari : Ds.Sumengko

Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Sukomoro
 Pada Tanggal :

III. Tiba di : Ds.Pehserut Berangkat dari : Ds.Pehserut

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba kembali di : Puskesmas Sukomoro

Pada tanggal :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS SUKOMORO

Dr. I Made Dharmayukti

Nip. 19690517 200801 1 009

VI. CATATAN LAIN – LAIN :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD , pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan , kealpaann

SPPD No. : /PKM/2019

Berangkat dari : Puskesmas Sukomoro
Pada Tanggal :
Ke : Ds.Ngrami , Bungur

II. Tiba di : Ds.Ngrami Berangkat dari : Ds.Ngrami

Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Sukomoro
 Pada Tanggal :

III. Tiba di : Ds.Bungur Berangkat dari : Ds.Bungur

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba kembali di : Puskesmas Sukomoro

Pada tanggal :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS SUKOMORO

Dr. I Made Dharmayukti

Nip. 19690517 200801 1 009

VI. CATATAN LAIN – LAIN :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD , pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan , kealpaann

SPPD No. : /PKM/2019

Berangkat dari : Puskesmas Sukomoro
Pada Tanggal :
Ke : Ds.Ngrengket , Putren

II. Tiba di : Ds.Ngrengket Berangkat dari : Ds.Ngrengket

Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Sukomoro
 Pada Tanggal :

III. Tiba di : Ds.Putren Berangkat dari : Ds.Putren

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba kembali di : Puskesmas Sukomoro

Pada tanggal :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS SUKOMORO

Dr. I Made Dharmayukti

Nip. 19690517 200801 1 009

VI. CATATAN LAIN – LAIN :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD , pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan , kealpaann

Lembar :
BK No. : / 37.18 /SP/2019
Mata anggaran :

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Dana Kapitasi JKN UPTD Puskesmas Sukomoro
Banyaknya Uang : Enam ratus enam puluh ribu rupiah

Untuk Pembayaran : Ongkos tukang dalam rangka Pembuatan tanjakan depan pintu samping
UGD, Pemasangan keramik pada plesteran dan tangga masuk gedung
Selama 6 hari ( tgl. 14 - 19 Maret 2019 )

Program : Penyediaan Biaya Upaya Kesehatan Masyarakat

( Kapitasi BPJS ) UPTD Pusk. Sukomoro

Kegiatan : Belanja Pemeliharaan Gedung / Kantor

Kode Rekening : 5.2.37.18.2.20.08

Terbilang : Rp. 660.000,-

Yang Menerima

Lunas dibayar :
Setuju dibayar, Mengetahui Bendahara Dana Kapitasi JKN
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK

Dr. I Made Dharmayukti drg.Tri Asfi Rafiah Condrorini DP, SKM

Nip. 19690517 200801 1 009 Nip.19810822 200901 2 008 Nip. 19850301 201001 2 029

Lembar :
BK No. : / 37.18 /SP/2018
Mata anggaran :

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Dana Kapitasi JKN UPTD Puskesmas Sukomoro
Banyaknya Uang : Sembilan juta rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja beaya pelatihan BLUD

Program : Penyediaan Biaya Upaya Kesehatan Masyarakat

( Kapitasi BPJS ) UPTD Pusk. Sukomoro

Kegiatan : Belanja biaya kepesertaan Pelatihan

Kode Rekening : 5.2.37.18..2.17.04

Terbilang : Rp. 9.000.000,-

Yang Menerima

Mengetahui Lunas dibayar :

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi JKN

Dr, I Made Dharmayukti Sri Sudiyati

Nip. 19690517 200801 1 009 Nip. 19651030 198912 2 002

Lembar :
BK No. : / 37.18 /SP/2018
Mata anggaran :

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Dana Kapitasi JKN UPTD Puskesmas Sukomoro

Banyaknya Uang : Seratus sebelas juta tiga ratus delapan puluh dua ribu seratus tujuh
 puluh rupiah.

Untuk Pembayaran : Jasa Pelayanan BPJS bulan Desember 2018

Program : Penyediaan Biaya Upaya Kesehatan Masyarakat

( Kapitasi BPJS ) UPTD Pusk. Sukomoro

Kegiatan : Belanja Jasa Pelayanan

Kode Rekening : 5.2.37.18.2.03.15

Terbilang : Rp. 111.382.170,-

Yang Menerima

Sri Sudiyati
Nip.19651030 198912 2 002

Setuju dibayar Lunas dibayar :

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi JKN

Dr, I Made Dharmayukti Sri Sudiyati

Nip. 19690517 200801 1 009 Nip. 19651030 198912 2 002

Lembar :
BK No. : / 37.18 /SP/2018
Mata anggaran :

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Dana Kapitasi JKN UPTD Puskesmas Sukomoro

Banyaknya Uang : Seratus tiga puluh lima juta delapan ratus empat ribu rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja Mebelair

Program : Penyediaan Biaya Upaya Kesehatan Masyarakat

( Kapitasi BPJS ) UPTD Pusk. Sukomoro

Kegiatan : Belanja Mebelair

Kode Rekening : 5.2.37.18. 3.28.01

Terbilang : Rp. 135.804.000,-

Yang Menerima

Sri Sudiyati
Nip. 19651030 198912 2 002

Mengetahui Lunas dibayar :

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi JKN

Dr, I Made Dharmayukti Sri Sudiyati

Nip. 19690517 200801 1 009 Nip. 19651030 198912 2 002

Lembar :
BK No. : / 37.18 /SP/2018
Mata anggaran :

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Dana Kapitasi JKN UPTD Puskesmas Sukomoro

Banyaknya Uang : Satu juta delapan puluh ribu rupiah

Untuk Pembayaran : Pembelian Minum Harian Karyawan Induk ( 30 orang )
Bln. Desember 2018 ( 24 hari ) Puskesmas Sukomoro

Program : Penyediaan Biaya Upaya Kesehatan Masyarakat

( Kapitasi BPJS ) UPTD Pusk. Sukomoro

Kegiatan : Belanja Makmin Harian Pegawai

Kode Rekening : 5.2.37.18.2.11.01

Terbilang : Rp. 1.080.000 ,-

Yang Menerima

Mengetahui Lunas dibayar :

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi JKN

Dr, I Made Dharmayukti Sri Sudiyati

Nip. 19690517 200801 1 009 Nip. 19651030 198912 2 002

Lembar :
BK No. : / 37.18 /SP/2018
Mata anggaran :

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Dana Kapitasi JKN UPTD Puskesmas Sukomoro

Banyaknya Uang : Satu juta dua ratus empat puluh ribu rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja Makan Sore dan malam petugas jaga UGD / Rawat Inap
( Bulan Desember 2018 )

Program : Penyediaan Biaya Upaya Kesehatan Masyarakat

( Kapitasi BPJS ) UPTD Pusk. Sukomoro

Kegiatan : Belanja Makmin Harian Pegawai

Kode Rekening : 5.2.37.18.2.11.01

Terbilang : Rp. 1.240.000,-

Yang Menerima

Mengetahui Lunas dibayar :

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi JKN

Dr, I Made Dharmayukti Sri Sudiyati

Nip. 19690517 200801 1 009 Nip. 19651030 198912 2 002

Lembar :
BK No. : /37.18/SPJ/2018
Mata anggaran :

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Dana Kapitasi JKN UPTD Puskesmas Sukomoro

Banyaknya Uang : Satu juta delapan ratus ribu rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja abonemen Internet Wirreles bl. Desember 2018

Program : Penyediaan Biaya Upaya Kesehatan Masyarakat

( Kapitasi BPJS ) UPTD Pusk. Sukomoro

Kegiatan : Belanja Kawat / Faximile / Internet

Kode Rekening : 5.2.37.18.2.03.06

Terbilang : Rp. 1.800.000,-

Nganjuk,
Yang Menerima

Sri Sudiyati
Nip. 19651030 198912 2 002

Mengetahui Lunas dibayar :

KPA Bendahara Dana Kapitasi JKN

Dr, I Made Dharmayukti Sri Sudiyati

Nip. 19690517 200801 1 009 Nip. 19651030 198912 2 002

Lembar :
BK No. : /37.18/spj/2018
Mata anggaran :

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Dana Kapitasi JKN UPTD Puskesmas Sukomoro

Banyaknya Uang : Dua ratus tujuh puluh delapan ribu rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja bahan & peralatan kebersihan

Program : Penyediaan Biaya Upaya Kesehatan Masyarakat

( Kapitasi BPJS ) UPTD Pusk. Sukomoro

Kegiatan : Belanja peralatan kebersihan & bahan pembersih

Kode Rekening : 5.2.37.18.2.01.05

Terbilang : Rp. 278.000,-

Nganjuk,

Yang Menerima

Mengetahui Lunas dibayar :

KPA Bendahara Dana Kapitasi JKN

Dr, I Made Dharmayukti Sri Sudiyati

Nip. 19690517 200801 1 009 Nip. 19651030 198912 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN SUKOMORO

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberikan : Kepala Puskesmas Sukomoro.

perintah

2. Nama Pegawai yang diperintah : Triyanti Rahajeng

N I P/ Nr PTT : 19830705 201705 2 001
3. a. Pangkat / Go l / Ruang gaji : Pengatur / II c
b. Jabatan : Bidan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : Perjalanan Dinas gol II

4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelaksanaan Posbindu

5. Alat angkutan yang digunakan : Kendaraan Umum

6. Tempat berangkat : Puskesmas Sukomoro

Tempat tujuan : Ds. Ngrami,Bungur,Sumengko,Pehserut

7. Lamanya perjalanan dinas : 4 hr

a. Tanggal berangkat : 8,9,10,11 April 2019
b. Tanggal Kembali : 8,9,10,11 April 2019

8. Pembebanan Anggaran : Dana Kapitasi BPJS

a. Instansi : Puskesmas Sukomoro
b. Kode rekening : 5.2.07.92.2.15.01

9. Keterangan lain-lain / Pengikut

Dikeluarkan Di : Sukomoro
Pada tanggal : 8-4-2019

Kepala Puskesmas Sukomoro

Dr. I Made Dharmayukti

Nip. 19690517 200801 1 009

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN SUKOMORO

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberikan : Kepala Puskesmas Sukomoro.

perintah

2. Nama Pegawai yang diperintah : Triyanti Rahajeng

N I P/ Nr PTT : 19830705 201705 2 001
3. a. Pangkat / Go l / Ruang gaji : Pengatur / II c
b. Jabatan : Bidan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : Perjalanan Dinas gol II

4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelaksanaan Posbindu

5. Alat angkutan yang digunakan : Kendaraan Umum

6. Tempat berangkat : Puskesmas Sukomoro

Tempat tujuan : Ds. Ngrengket, Putren, Blitaran,Kapas

7. Lamanya perjalanan dinas : 4 hr

a. Tanggal berangkat : 15,16,17,18 April 2019
b. Tanggal Kembali : 15,16,17,18 April 2019

8. Pembebanan Anggaran : Dana Kapitasi BPJS

a. Instansi : Puskesmas Sukomoro
b. Kode rekening : 5.2.07.92.2.15.01

9. Keterangan lain-lain / Pengikut

Dikeluarkan Di : Sukomoro
Pada tanggal : 15-4-2019

Kepala Puskesmas Sukomoro

Dr. I Made Dharmayukti

Nip. 19690517 200801 1 009

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKOMORO
Jl. Raya Nganjuk Surabaya Km.5 Telp. (0358) 324111
SUKOMORO
Kode Pos-64481

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /PKM/2019

DASAR : DPA - SKPD Puskesmas Sukomoro

Dana Kapitasi BPJS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : Dr. I Made Dharmayukti
NIP : 19690517 200801 1 009
Jabatan : Kepala Puskesmas Sukomoro.

MEMERINTAHKAN :

No NIP / GOL JABATAN

NAMA
1 Supriyanto - Pembantu Paramedis
2 Diah Rahmawati - Pembantu Paramedis
3 Ika Purwanti - Paramedis
4 Lilis Soeryani - Paramedis
5 Nihayatus Sholichah - Paramedis
6 Agung Prasetyo - Pembantu Paramedis
7 Tulus Setyadi - Paramedis
8 Lis Rusmawati - Paramedis
9 Naning Agustina - Perawat
10 Antok Puji Asmoro - Perawat
11 Risa Zuagustin - Bidan
12 Devi Mega Pesilya - Bidan
13 Lilid Binti T - Administrasi
14 Dina Angger P - Perawat
15 Bagas Bayu Arrafi - Pengemudi
16 Nopita Ayuwan - Tenaga Farmasi
17 Sri Suharto - Tukang Kebun
18 Punki April Utama - Perawat
19 Yogi Aminudin - Perawat
20 Bahauddin H - Perawat
21 Anis Marsela - Bidan
22 Lia Fransisca - Administrasi

Tujuan : Dinkes Nganjuk

Keperluan : Sosialisasi program BPJS Ketenagakerjaan Bagi Non PNS/Tenaga Honorer

dan Tenaga Kontrak MOU

Selama : 1 hari (tanggal 5 maret 2019)

Demikian agar surat perintah tugas ini dilaksanakan dengan penuh rasa tanggungjawab.

DIKELUARKAN DI : Sukomoro
PADA TANGGAL : 5-3-2019

Yang memberi perintah

Kepala Puskesmas Sukomoro

Dr. I Made Dharmayukti

Nip. 19690517 200801 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKOMORO
Jl. Raya Nganjuk Surabaya Km.5 Telp. (0358) 324111
SUKOMORO
Kode Pos-64481

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Dasar : Surat tugas kepala Puskesmas Sukomoro

No. : / PKM / 2019
Tanggal : 12 - 3 - 2019

2. Maksud dan Tujuan : Rapat Dinas

3. Waktu Pelaksanaan : tanggal : 12 - 3 - 2019

4. Daerah tujuan / instansi : Gedung BLK Kab.Nganjuk

5. Hasil Kegiatan : Pembahasan tentang DAK non fisik,bantuan transport diberikan

Untuk non PNS dan diatur di SK Bupati
.
 Sukomoro, tgl : 12 - 3 - 2019
Pelapor

1. drg.Tri Asfi Rafiah (

)
Nip. 19810822 200901 2 008

2. Andriana Gita K ( )
Nip.19870415 201001 2 020

3. Christin Susanti ( )
Nip.19840416 201001 2 040

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKOMORO
Jl. Raya Nganjuk Surabaya Km.5 Telp. (0358) 324111
SUKOMORO
Kode Pos-64481

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /PKM/2018

DASAR : DPA - SKPD Puskesmas Sukomoro

Dana Kapitasi BPJS Tahun 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. I Made Dharmayukti

NIP : 19690517 200801 1 009
Jabatan : A.n. Kepala Dinkes Kab. Nganjuk .

MEMERINTAHKAN :
NO NAMA NIP / Gol JABATAN

1 Dr. I Made Dharmayukti 19690517 200801 1 009 / III d Ka Pusk

2 Drg. Tri Asfi R 19810811 200901 2 008 / III d Ka Tim Mutu

3 Condrorini DP 19850301 201001 2 029 / III c Staf

4 Andriana Gita 19870415 201001 2 020 / III a Bend. Pengeluaran Pemb

Tujuan : Dinkes Kab. Nganjuk

Keperluan : Rapat Dinas

Selama : 1 hari ( tgl. 18-9-2018 )

Demikian agar surat perintah tugas ini dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggungjawab.

DIKELUARKAN DI : Sukomoro
PADA TANGGAL : 18-9-2018

Yang memberi perintah

Kepala Puskesmas Sukomoro

Dr. I Made Dharmayukti

Nip. 19690517 200801 1 009

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKOMORO
Jl. Raya Nganjuk Surabaya Km.5 Telp. (0358) 324111
SUKOMORO
Kode Pos-64481

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /PKM/2019

DASAR : DPA - SKPD Puskesmas Sukomoro

Dana Kapitasi BPJS Tahun 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. I Made Dharmayukti

NIP : 19690517 200801 1 009
Jabatan : Kepala Puskesmas Sukomoro.

MEMERINTAHKAN :
NO NAMA NIP JABATAN

1 Antok Puji A - Perawat

2 Dina Angger P - Perawat
3 Bahaudin - Perawat
4 Pungki - Perawat
5 Yogi Aminudin - Perawat

Keperluan : Memberi pelayanan pasien UGD pada sore dan malam

( petugas jaga UGD / Rawat Inap ) sesuai jadwal yang
telah ditetapkan.

Bulan : Maret 2019

Demikian agar surat perintah tugas ini dilaksanakan dengan penuh rasa tanggungjawab.

DIKELUARKAN DI : Sukomoro
PADA TANGGAL : 1-3-2019

Yang memberi perintah

Kepala Puskesmas Sukomoro

Dr. I Made Dharmayukti

Nip. 19690517 200801 1 009

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKOMORO
Jl. Raya Nganjuk Surabaya Km.5 Telp. (0358) 324111
SUKOMORO
Kode Pos-64481

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /PKM/2019

DASAR : DPA - SKPD Puskesmas Sukomoro

Dana Kapitasi BPJS Tahun 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. I Made Dharmayukti

NIP : 19690517 200801 1 009
Jabatan : Kepala Puskesmas Sukomoro.

MEMERINTAHKAN : Nama – nama yang terlampir dalam lampiran surat tugas ini untuk :
 Keperluan : Memberi pelayanan pasien bersalin pada sore dan malam
( petugas jaga PONED / Rawat Inap ) sesuai jadwal yang
telah ditetapkan.

Bulan : Maret 2019

Demikian agar surat perintah tugas ini dilaksanakan dengan penuh rasa tanggungjawab.

DIKELUARKAN DI : Sukomoro
PADA TANGGAL : 1-3-2019

Yang memberi perintah

Kepala Puskesmas Sukomoro

Dr. I Made Dharmayukti

Nip. 19690517 200801 1 009

Lampiran : Daftar Petugas Jaga Persalinan / Poned

Di : Puskesmas Sukomoro
Bulan : Maret 2019

No NAMA NIP JABATAN

1 Anny Festy 19740614 200012 2 008 Bidan
2 Tri Purasih 19670302 198812 2 003 Bidan
3 Anik S 19781023 201001 2 011 Bidan
4 Diyah TS 19811009 200801 2 012 Bidan
5 Sri Sukarmi 19720420 199302 2 002 Bidan
6 Sri Wahyu R 19811129 201705 2 001 Bidan
7 Riska H 19860824 201705 2 001 Bidan
8 Sudarti 19760609 200003 2 003 Bidan
9 Tri Wahyu A 19751023 200701 2 012 Bidan
10 Pipit P 19851029 201705 2 001 Bidan
11 Santi Wahyu P 19860404 201705 2 003 Bidan
12 Harini 19721025 199301 2 002 Bidan
13 Andriana Gita 19870415 201001 2 020 Bidan
14 Triyanti Rahajeng 19830705 201705 2 001 Bidan
15 Efi Fatmawati 19811003 201705 2 001 Bidan
16 Lilik Sundari 19640211 199003 2 005 Bidan
17 Liana Pawestri 19860405 201705 2 002 Bidan
18 Ina Kartikasari 19730421 200604 2 016 Bidan
19 Riza Zuagustin Mou Bidan
20 Anis Marsela Mou Bidan

Sukomoro, 30 - 3-2019
Kepala Puskesmas Sukomoro

Dr. I Made Dharmayukti

Nip. 19690517 200801 1

DINAS KESEHATAN DAERAH KABUPATEN NGANJUK

UPTD PUSKESMAS KEC. SUKOMORO

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Dasar : Surat Tugas Ka Dinkes Kab. Nganjuk

No. /PKM/ 2018
Tanggal : 17-5-2018

2. Maksud dan tujuan : Rapat Dinas

3. Waktu pelaksanaan : tgl. 17,18 Mei 2018

4. Daerah tujuan / Instansi : Dinkes Kab. Nganjuk

5. Hasil kegiatan : - Pembahasan / Sosialisasi pelaksanaan ORI

Sukomoro, 18-5-2018

Pelapor :

1. Dr. I Made Dharmayukti ( )

Nip.19690517 200801 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKOMORO
Jl. Raya Nganjuk Surabaya Km.5 Telp. (0358) 324111
SUKOMORO
Kode Pos-64481

SURAT PERINTAH KERJA

Nomor : /PKM/2019

DASAR : DPA – SKPD Puskesmas Sukomoro

Penyediaan Biaya Upaya Kesehatan Masyarakat ( Kapitasi BPJS )
UPTD PKM Sukomoro Tahun 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. I Made Dharmayukti

NIP : 19690517 200801 1 009
Jabatan : Kepala Puskesmas Sukomoro.

MEMERINTAHKAN :

NO NAMA ALAMAT JABATAN KET

1 Sugianto Kecubung Tukang 4 hr

2 Mulyanto Kecubung Kuli 4 hr

Keperluan : Meninggikan teras UGD dan membuat penghalang air dibelakang

 Pintu UGD

Selama : 4 hari ( tgl.28 s/d 31 Maret 2019 ).

Demikian agar surat perintah kerja ini dilaksanakan dengan penuh rasa tanggungjawab.

DIKELUARKAN DI : Sukomoro
PADA TANGGAL : 28-3-2019

Kepala Puskesmas Sukomoro

Dr. I Made Dharmayukti

Nip. 19690517 200801 1 009

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKOMORO
Jl. Raya Nganjuk Surabaya Km.5 Telp. (0358) 324111
SUKOMORO
Kode Pos-64481

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /PKM/2019

DASAR : DPA – SKPD Puskesmas Sukomoro

Dana Kapitasi BPJS Tahun 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. I Made Dharmayukti

NIP : 19690517 200801 1 009
Jabatan : Kepala Puskesmas Sukomoro

MEMERINTAHKAN

1. Nama : drg.Tri Asfi Rafiah

NIP. : 19810822 200901 2 008
Pangkat : Penata Tk I / III d
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)

2. Nama : Andriana Gita K

NIP. : 19870415 201001 2 020
Pangkat : Penata Muda / III a
Jabatan : Bendahara DAU

3. Nama : Christin Susanti

 NIP : 19840416 201001 2 040
Pangkat : Penata Muda / III a
Jabatan : Pengelola BOK

Tujuan : Gedung BLK Kab. Nganjuk

Keperluan : Rapat dinas

Selama : 1 hari ( tgl 12 Maret 2019 ).

Demikian agar surat perintah tugas ini dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

DIKELUARKAN DI : Sukomoro
PADA TANGGAL : 12-3-2019

Kepala Puskesmas Sukomoro

Dr. I Made Dharmayukti

Nip. 19690517 200801 1 009

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKOMORO
Jl. Raya Nganjuk Surabaya Km.5 Telp. (0358) 324111
SUKOMORO
Kode Pos-64481

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Dasar : Surat Tugas Ka Puskesmas Sukomoro

No. /PKM/ 2019
Tanggal : 15-4-2019

2. Maksud dan tujuan : Pelaksanaan Posbindu

3. Waktu pelaksanaan : tgl. 15,16,17,18 April 2019 ( 4 hr )

4. Daerah tujuan / Instansi : Ds. Ngrengket,Putren, Blitaran,Kapas

5. Hasil kegiatan : Melakukan pemeriksaan kesehatan & penyuluhan

- merujuk pasien yang perlu dirujuk

Sukomoro, 18 -4-2019

Pelapor :
 Triyanti Rahajeng, A.Md.Keb
Nip. 19830705 201705 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKOMORO
Jl. Raya Nganjuk Surabaya Km.5 Telp. (0358) 324111
SUKOMORO
Kode Pos-64481

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Dasar : Surat Tugas Ka Puskesmas Sukomoro

No. /PKM/ 2019
Tanggal : 8-4-2019

2. Maksud dan tujuan : Pelaksanaan Posbindu

3. Waktu pelaksanaan : tgl. 8,9,10,11 April 2019 ( 4 hr )

4. Daerah tujuan / Instansi : Ds. Ngrami, Bungur, Sumengko,Pehserut

5. Hasil kegiatan : Melakukan pemeriksaan kesehatan & penyuluhan

- merujuk pasien yang perlu dirujuk

Sukomoro, 11-4-2019

Pelapor :
 Triyanti Rahajeng, A.Md.Keb
Nip. 19830705 201705 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKOMORO
Jl. Raya Nganjuk Surabaya Km.5 Telp. (0358) 324111
SUKOMORO
Kode Pos-64481

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /PKM/2019

DASAR : DPA – SKPD Puskesmas Sukomoro

Dana Kapitasi BPJS Tahun 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. I Made Dharmayukti

NIP : 19690517 200801 1 009
Jabatan : Kepala Puskesmas Sukomoro.

MEMERINTAHKAN

1. Nama : Triyanti Rahajeng, A.Md. Keb

NIP. : 19830705 201705 2 001
Pangkat : Pengatur / II c
Jabatan : Bidan Desa / Koordinator PTM

Tujuan : Ds. Ngrami,Bungur,Sumengko,Pehserut

Keperluan : Melaksanakan kegiatan Posbindu

Selama : 4 hari ( tgl 8,9,10,11 April 2019 )

Demikian agar surat perintah tugas ini dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggung jawab.

DIKELUARKAN DI : Sukomoro
PADA TANGGAL : 8-4-2019

Yang memberi perintah

Kepala Puskesmas Sukomoro

Dr. I Made Dharmayukti

Nip. 19690517 200801 1 009

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKOMORO
Jl. Raya Nganjuk Surabaya Km.5 Telp. (0358) 324111
SUKOMORO
Kode Pos-64481

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /PKM/2019

DASAR : DPA – SKPD Puskesmas Sukomoro

Dana Kapitasi BPJS Tahun 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. I Made Dharmayukti

NIP : 19690517 200801 1 009
Jabatan : Kepala Puskesmas Sukomoro.

MEMERINTAHKAN

1. Nama : Triyanti Rahajeng, A.Md. Keb

NIP. : 19830705 201705 2 001
Pangkat : Pengatur / II c
Jabatan : Bidan Desa / Koordinator PTM

Tujuan : Ds. Ngrengket, Putren, Blitaran, Kapas

Keperluan : Melaksanakan kegiatan Posbindu

Selama : 4 hari ( tgl 15,16,17,18 April 2019 )

Demikian agar surat perintah tugas ini dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggung jawab.

DIKELUARKAN DI : Sukomoro
PADA TANGGAL : 15-4-2019

Yang memberi perintah

Kepala Puskesmas Sukomoro

Dr. I Made Dharmayukti

Nip. 19690517 200801 1 009

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKOMORO
Jl. Raya Nganjuk Surabaya Km.5 Telp. (0358) 324111
SUKOMORO
Kode Pos-64481

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /PKM/2018

DASAR : DPA – SKPD Puskesmas Sukomoro

Dana Kapitasi JKN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. I Made Dharmayukti

NIP : 19690517 200801 1 009
Jabatan : Kepala Puskesmas Sukomoro.

MEMERINTAHKAN :

1. Nama : Drg. Tri Asfi Rafiah

Nip : 19810822 200901 2 008
Pangkat : Penata Tk. I / III d :
Jabatan : Dokter Gigi / Koordinator UKS

2. Nama : Lia Fransisca

Nip : -
Pangkat : Mou / Kontrak
Jabatan : Staf

Tujuan : Ds. Blitarann

 Keperluan : Penyuluhan UKGMD

Selama : 1 hari ( 7-9-2018 )

Demikian agar surat perintah tugas ini dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggungjawab.

DIKELUARKAN DI : Sukomoro
PADA TANGGAL : 7-9-2018

Yang memberi perintah

Kepala Puskesmas Sukomoro

Dr. I Made Dharmayukti

Nip. 19690517 200801 1 009

DINAS KESEHATAN DAERAH KABUPATEN NGANJUK

UPTD PUSKESMAS KEC. SUKOMORO

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Dasar : Surat Tugas Ka PKM No. /PKM/ 2018

Tanggal : 18-9-2018

2. Maksud dan tujuan : Rapat Dinas

3. Waktu pelaksanaan : tgl. 18-9-2018

4. Daerah tujuan / Instansi : Dinkes Kab. Nganjuk

5. Hasil kegiatan : - Penjelasan / Sosialisasi BLUD bagi Puskesmas

Sukomoro, 18-9-2018

Pelapor :

1 Dr. I Made Dh ( )

2 Drg. Tri Asfi ( )

3 Condrorini D.P ( )
4 Andriana Gita ( )
 DINAS KESEHATAN DAERAH KABUPATEN NGANJUK
UPTD PUSKESMAS KEC. SUKOMORO

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Dasar : Surat Tugas No. / PKM/ 2018

Tanggal : 7-9-2018

2. Maksud dan tujuan : UKGMD

3. Waktu pelaksanaan : 1 hari ( tgl. 7-9- 2018 )

4. Daerah tujuan / Instansi : Ds. Blitaran

5. Hasil kegiatan : - Melakukan penyuluhan tentang kesehatan gigi

dan cara perawatannya.

Sukomoro, 7-9-2018

Pelapor :

1. Drg. Tri Asfi Rafiah ( )

Nip. 19810822 200901 2 008

2. Lia Fransisca ( )
 DINAS KESEHATAN DAERAH KABUPATEN NGANJUK
UPTD PUSKESMAS KEC. SUKOMORO
Jl. Raya Nganjuk Surabaya Km.5 Telp. (0358) 324111
SUKOMORO
Kode Pos-64481

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberikan : Kepala Puskesmas Sukomoro

perintah

2. Nama Petugas yang diperintah : Drg. Tri Asfi Rafiah

N I P / Nr. PTT : 19810822 200901 2 008

3. a. Pangkat / Go l / Ruang gaji : Penata Tk. I / III d

b. Jabatan : Dokter Gigi
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : Perjalanan Dinas gol. III

4. Keperluan Perjalanan Dinas : Penyuluhan UKGMD di Posyandu

5. Alat Angkutan yang digunakan : Kendaraan Umum

6. a.Tempat Berangkat : Puskesmas Sukomoro

b.Tempat Tujuan : Ds. Blitaran

7. Lamanya Perjalanan Dinas : : 1 hari

a.Tanggal berangkat : 7-9-2018
 b.Tanggal kembali : 7-9-2018

8. Pembebanan Anggaran : : Dana Kapitasi BPJS

a. Instansi : Puskesmas Sukomoro
b. Kode Rekening : 5.2.37.18.2.15.01

9. Keterangan lain-lain / Pengikut 1. Lia Fransisca ( Staf )

Dikeluarkan Di : Sukomoro
Pada tanggal : 7-9-2018
Kepala Puskesmas Sukomoro

Dr. I Made Dharmayukti

Nip. 19690517 200801 1 009

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberikan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Nganjuk

perintah

2. Nama Petugas yang diperintah : Dr. I Made Dharmayukti

N I P / Nr. PTT : 19690517 200801 1 009

3. a. Pangkat / Go l / Ruang gaji : Penata Tk. I / III d

b. Jabatan : Kepala Puskesmas
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : Perjalanan Dinas gol. III

4. Keperluan Perjalanan Dinas : Mengikuti pelatihan BLUD

5. Alat Angkutan yang digunakan : Sarana yang ada

6. a.Tempat Berangkat : Dinas Kesehatan Nganjuk

b.Tempat Tujuan : UPT Latkesmas Murnajati Lawang

7. Lamanya Perjalanan Dinas : : 3 hari

a.Tanggal berangkat : 17 Desember 2018
b.Tanggal kembali : 19 Desember 2018

8. Pembebanan Anggaran : : Dana Kapitasi BPJS

c. Instansi : Puskesmas Sukomoro
d. Kode Rekening : 5.2.37.18.2.15.02
 1. Drg. Tri Asfi R
9. Keterangan lain-lain / Pengikut 2. Condrorini Diananti Putri, SKM
3. Andriana Gita , SST

Dikeluarkan Di : Nganjuk
Pada tanggal : 14-12-2018
Kepala Dinkes Kab. Nganjuk

dr. ACHMAD NOEROEL CHOLIS

Nip. 19610718 199011 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKOMORO
Jl. Raya Nganjuk Surabaya Km.5 Telp. (0358) 324111
SUKOMORO
Kode Pos-64481

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

NOMOR : 445/ /411.303.18 /2017

Pada hari ini : Rabu tanggal : Dua Puluh Lima Oktober Dua Ribu Tujuh Belas

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Slamet Jabatan : Ketua Panitia

2. Nama : Murtaji Jabatan : Sekretaris
3. Nama : Kadis Ilyas S Jabatan : Anggota

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Nganjuk , Nomor : 188 / 0013 / 411.303 / 2017 tertanggal
5 Januari 2017 selaku Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Pemerintah Kabupaten Nganjuk telah
memeriksa dengan teliti sebagaimana daftar terlampir yang diserahkan oleh Penyedia Jasa
CV. TUNAS ADI KARYA yang beralamat di Ds. Kenep, Kec. Loceret , Kab. Nganjuk
Berdasarkan Surat Pejabat Pembuat komitmen Nomor : 442/008.F.A4/P-BJ.A/2017
tanggal : 23 Agustus 2017.
Pada kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat ( Kapitasi BPJS ) Program Pengadaan Peralatan Rumah
Tangga dengan nilai Rp 40.590.000,- ( Empat puluh juta lima ratus sembilan puluh ribu rupiah )
Sehingga sudah diperiksa 100 % dengan kesimpulan sebagai berikut :

a. Terdapat baik sesuai Pesanan

b. Kurang baik / tidak baik
Barang yang terdapat baik , kami beri tanda V yang selanjutnya diserahkan oleh penyedia kepada
Bendaharawan Barang. Sedangkan yang tidak baik kami beri tanda X dan selanjutnya kami kembalikan
kepada Penyedia Jasa.
Demikian Berita Acara ini kami buat dalam rangkap 5 ( lima ) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Nganjuk, 25 Oktober 2017

PENYEDIA PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN
CV. TUNAS ADI KARYA NAMA TANDA TANGAN

1. Slamet 1.
2. Murtaji 2.
ARYSA 3. Kadis Ilyas Suseno 3.

MENGETAHUI
Kepala UPTD Puskesmas Sukomoro

Dr. I Made Dharmayukti

Nip. 19690517 200801 1 009

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKOMORO
Jl. Raya Nganjuk Surabaya Km.5 Telp. (0358) 324111
SUKOMORO
Kode Pos-64481

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

NOMOR : 445/ /411.202.03/2016

Pada hari ini : Kamis tanggal : Lima Belas Desember Dua Ribu Enam Belas

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Wigati Handayani Jabatan : Ketua Panitia

2. Nama : Yusvina Kholida Jabatan : Anggota
3. Nama : Sri Harijani Jabatan : Anggota

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Nganjuk , Nomor : 188/1708/411.202/2015 tertanggal

31 Desember 2015 selaku Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Pemerintah Kabupaten Nganjuk telah
memeriksa dengan teliti sebagaimana daftar terlampir yang diserahkan oleh Penyedia Jasa
PT. KIMIA FARMA TRADING & DISTRIBUTION yang beralamat di Jl. Sukosari, Ds.Kwangsen
Rt 18/ Rw.VI kec. Jiwan Kab. Madiun.
Berdasarkan Surat Pejabat Pembuat komitmen Nomor : 014A/043T/BD/TDR/XII/2016
tanggal : 15 Desember 2016.
Pada kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat ( Kapitasi BPJS ) Program Pengadaan Obat-obatan
Dengan nilai Rp 50.445.604,- ( Lima puluh juta empat ratus empat puluh lima ribu enam ratus empat
rupiah )
Sehingga sudah diperiksa 100 % dengan kesimpulan sebagai berikut :

a. Terdapat baik sesuai Pesanan

 b. Kurang baik / tidak baik

Barang yang terdapat baik , kami ber tanda V yang selanjutnya diserahkan oleh penyedia kepada
Bendaharawan Barang. Sedangkan yang tidak baik kami beri tanda X dan selanjutnya kami kembalikan
kepada Penyedia Jasa.
Demikian Berita Acara ini kami buat dalam rangkap 5 ( lima ) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Nganjuk, 15-12- 2016

PENYEDIA PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN
PT.KIMIA FARMA TRADING & NAMA TANDA TANGAN
DISTRIBUTION
1. Wigati Handayani 1.
2. Yusvina Kholida 2.
3. Sri Harijani 3.

MENGETAHUI
Kepala UPTD Puskesmas Sukomoro
Kabupaten Nganjuk

Dr. Tien Farida Yani, MMRS

Nip. 19730308 200501 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKOMORO
Jl. Raya Nganjuk Surabaya Km.5 Telp. (0358) 324111
SUKOMORO
Kode Pos-64481

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

NOMOR : 445/ /411.303.18 /2017

Pada hari ini : Senin tanggal : Sebelas Desember Dua Ribu Tujuh Belas
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Slamet Jabatan : Ketua Panitia

2. Nama : Murtaji Jabatan : Sekretaris
3. Nama : Kadis Ilyas S Jabatan : Anggota

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Nganjuk , Nomor : 188 / 0013 / 411.303 / 2017 tertanggal
5 Januari 2017 selaku Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Pemerintah Kabupaten Nganjuk telah
memeriksa dengan teliti sebagaimana daftar terlampir yang diserahkan oleh Penyedia Jasa
CV. SINAR JAYA yang beralamat di Ds. Semare Rt/RW 01 Kec. Berbek , Kab. Nganjuk
Berdasarkan Surat Pejabat Pembuat komitmen Nomor : 442/005.a.41/P-BJ.d/2017
tanggal : 5 Desember 2017.
Pada kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat ( Kapitasi BPJS ) Program Pengadaan Personal Komputer
dengan nilai Rp 137.087.500,- ( Seratus tiga puluh tujuh juta delapan puluh tujuh ribu lima ratus
rupiah )
Sehingga sudah diperiksa 100 % dengan kesimpulan sebagai berikut :

a. Terdapat baik sesuai Pesanan

b. Kurang baik / tidak baik
Barang yang terdapat baik , kami beri tanda V yang selanjutnya diserahkan oleh penyedia kepada
Bendaharawan Barang. Sedangkan yang tidak baik kami beri tanda X dan selanjutnya kami kembalikan
kepada Penyedia Jasa.
Demikian Berita Acara ini kami buat dalam rangkap 5 ( lima ) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Nganjuk, 11 Desember 2017

PENYEDIA PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN
CV. SINAR JAYA NAMA TANDA TANGAN

1. Slamet 1.
2. Murtaji 2.
ABDUL KODIR 3. Kadis Ilyas Suseno 3.
Direktur

MENGETAHUI
Kepala UPTD Puskesmas Sukomoro

Dr. I Made Dharmayukti

Nip. 19690517 200801 1 009

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKOMORO
Jl. Raya Nganjuk Surabaya Km.5 Telp. (0358) 324111
SUKOMORO
Kode Pos-64481
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
NOMOR : 445/ /411.303.18 /2017

Pada hari ini : Rabu tanggal : Dua Puluh Desember Dua Ribu Tujuh Belas

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Slamet Jabatan : Ketua Panitia

2. Nama : Murtaji Jabatan : Sekretaris
3. Nama : Kadis Ilyas S Jabatan : Anggota

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Nganjuk , Nomor : 188 / 0013 / 411.303 / 2017 tertanggal
5 Januari 2017 selaku Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Pemerintah Kabupaten Nganjuk telah
memeriksa dengan teliti sebagaimana daftar terlampir yang diserahkan oleh Penyedia Jasa
CV. DEA KARYA yang beralamat di Ds. Tempel Wetan, Kec. Loceret , Kab. Nganjuk
Berdasarkan Surat Pejabat Pembuat komitmen Nomor : 442/008.F.A4/P-BJ.A/2017
tanggal : 23 Agustus 2017.
Pada kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat ( Kapitasi BPJS ) Program Pengadaan Peralatan Rumah
Tangga dengan nilai Rp 27.610.000,- ( Dua puluh tujuh ribu enam ratus sepuluh ribu rupiah )
Sehingga sudah diperiksa 100 % dengan kesimpulan sebagai berikut :

a. Terdapat baik sesuai Pesanan

b. Kurang baik / tidak baik
Barang yang terdapat baik , kami beri tanda V yang selanjutnya diserahkan oleh penyedia kepada
Bendaharawan Barang. Sedangkan yang tidak baik kami beri tanda X dan selanjutnya kami kembalikan
kepada Penyedia Jasa.
Demikian Berita Acara ini kami buat dalam rangkap 5 ( lima ) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Nganjuk, 20 Desember 2017

PENYEDIA PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN
CV. DEA KARYA NAMA TANDA TANGAN

1. Slamet 1.
2. Murtaji 2.
Drs. SUKARJI 3. Kadis Ilyas Suseno 3.
Direktur

MENGETAHUI
Kepala UPTD Puskesmas Sukomoro

Dr. I Made Dharmayukti

Nip. 19690517 200801 1 009

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKOMORO
Jl. Raya Nganjuk Surabaya Km.5 Telp. (0358) 324111
SUKOMORO
Kode Pos-64481

Pada hari ini : Sabtu tanggal : Enam Belas Desember Dua Ribu Tujuh Belas

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Slamet Jabatan : Ketua Panitia

2. Nama : Murtaji Jabatan : Sekretaris
3. Nama : Kadis Ilyas S Jabatan : Anggota

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Nganjuk , Nomor : 188 / 0013 / 411.303 / 2017 tertanggal
5 Januari 2017 selaku Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Pemerintah Kabupaten Nganjuk telah
memeriksa dengan teliti sebagaimana daftar terlampir yang diserahkan oleh Penyedia Jasa
PT. BUWANA ABADI SENTOSA yang beralamat di Perum Semampir Praja I Blok A-15 Surabaya
Berdasarkan Surat Pejabat Pembuat komitmen Nomor : 442/014.D.A4/P-BJ /2017
tanggal : 16 Nopember 2017.
Pada kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat ( Kapitasi BPJS ) Program Pengadaan Alat Kedokteran
Umum dengan nilai Rp 43.340.000,- ( Empat puluh tiga juta tiga ratus empat puluh ribu rupiah )
Sehingga sudah diperiksa 100 % dengan kesimpulan sebagai berikut :

a. Terdapat baik sesuai Pesanan

b. Kurang baik / tidak baik
Barang yang terdapat baik , kami beri tanda V yang selanjutnya diserahkan oleh penyedia kepada
Bendaharawan Barang. Sedangkan yang tidak baik kami beri tanda X dan selanjutnya kami kembalikan
kepada Penyedia Jasa.
Demikian Berita Acara ini kami buat dalam rangkap 5 ( lima ) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Nganjuk, 16 Desember 2017

PENYEDIA PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN
PT. BUWANA ABADI SENTOSA NAMA TANDA TANGAN

1. Slamet 1.
2. Murtaji 2.
BUDI SANTOSO 3. Kadis Ilyas Suseno 3.
Direktur

MENGETAHUI
Kepala UPTD Puskesmas Sukomoro

Dr. I Made Dharmayukti

Nip. 19690517 200801 1 009

TRANSFER BUNGA
DANA JKN
 PUSKESMAS SUKOMORO
TAHUN 2019

KLAIM PELAYANAN LAB / GDA

BULAN : FEBRUARI 2015

`
PUSKESMAS SUKOMORO

PELAYANAN KB
LAPORAN REALISASI DANA JKN
KEGIATAN : 1.02.1.02.01.37.18
BULAN MARET 2019
 PUSKESMAS SUKOMORO

PERBAIKAN & PEMELIHARAAN

RUANG LABORAT ,
PEMASANGAN GORONG-2 DST
 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN SUKOMORO

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberikan : Kepala Puskesmas Sukomoro.

perintah

2. Nama Pegawai yang diperintah : Any Festy Candra

N I P/ Nr PTT : 19740614 200012 2 008

3. a. Pangkat / Go l / Ruang gaji : Penata Muda Tk I/ IIIb

b. Jabatan : Bidan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : Perjalanan Dinas gol III

4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelatihan Penyusunan Peta Informasi kurang

Gizi bagi Tenaga Kesehatan

5. Alat angkutan yang digunakan : Kendaraan Umum

6. Tempat berangkat : Puskesmas Sukomoro

Tempat tujuan : Dinas Kesehatan Kabupaten Nganjuk

7. Lamanya perjalanan dinas : 1 hr

 a. Tanggal berangkat : 21 Januari 2018
b. Tanggal Kembali : 21 Januari 2018

8. Pembebanan Anggaran : Dana Kapitasi BPJS

a. Instansi : Puskesmas Sukomoro
b. Kode rekening : 5.2.07.92.2.15.01

9. Keterangan lain-lain / Pengikut : Ika Purwanti

Dikeluarkan Di : Sukomoro
Pada tanggal : 19-1-2018

Kepala Puskesmas Sukomoro

Dr. I Made Dharmayukti

Nip. 19690517 200801 1 009

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKOMORO
Jl. Raya Nganjuk Surabaya Km.5 Telp. (0358) 324111
SUKOMORO
Kode Pos-64481

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /PKM/2019

DASAR : DPA - SKPD Puskesmas Sukomoro

Dana Kapitasi BPJS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. I Made Dharmayukti

NIP : 19690517 200801 1 009
Jabatan : Kepala Puskesmas Sukomoro

MEMERINTAHKAN :

NO NAMA NIP JABATAN

1 Any Festy Candra 19740614 200012 2 008 Bikor

2 Ika Purwanti - Petugas Gizi

Keperluan : Pelatihan Penyusunan Peta Informasi kurang Gizi bagi Tenaga Kesehatan

Selama : 1 hari , tgl. 21 Januari 2019

 Demikian agar surat perintah tugas ini dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggungjawab.

DIKELUARKAN DI : Sukomoro
PADA TANGGAL : 19-1-2018

Yang memberi perintah

Kepala Puskesmas Sukomoro

Dr. I Made Dharmayukti

Nip. 19690517 200801 1 009

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN SUKOMORO

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberikan : Kepala Puskesmas Sukomoro.

perintah

2. Nama Pegawai yang diperintah : Lis Rusmawati

N I P/ Nr PTT : -

3. a. Pangkat / Go l / Ruang gaji : -

b. Jabatan : Staf
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : -

4. Maksud Perjalanan Dinas : Sosialisasi Penyusunan Rencana Umum

Pengadaan (RUP) Tahun 2019

5. Alat angkutan yang digunakan : Kendaraan Umum

6. Tempat berangkat : Puskesmas Sukomoro

Tempat tujuan : Ruang rapat/Gedung Anjuk Ladang Pemerintah
Daerah Kab.Nganjuk

7. Lamanya perjalanan dinas : 1 hr

 a. Tanggal berangkat : 22 Januari 2018
b. Tanggal Kembali : 22 Januari 2018

8. Pembebanan Anggaran : Dana Kapitasi BPJS

a. Instansi : Puskesmas Sukomoro
b. Kode rekening : 5.2.07.92.2.15.01

9. Keterangan lain-lain / Pengikut : -

Dikeluarkan Di : Sukomoro
Pada tanggal : 21-1-2018

Kepala Puskesmas Sukomoro

Dr. I Made Dharmayukti

Nip. 19690517 200801 1 009

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKOMORO
Jl. Raya Nganjuk Surabaya Km.5 Telp. (0358) 324111
SUKOMORO
Kode Pos-64481

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /PKM/2019

DASAR : DPA - SKPD Puskesmas Sukomoro

Dana Kapitasi BPJS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. I Made Dharmayukti

NIP : 19690517 200801 1 009
Jabatan : Kepala Puskesmas Sukomoro

MEMERINTAHKAN :

NO NAMA NIP JABATAN

1 Lis Rusmawati - Staf

Keperluan : Sosialisasi Penyusunan Rencana Umum Pengadaan (RUP) Tahun 2019

Selama : 1 hari , tgl. 22 Januari 2019

Demikian agar surat perintah tugas ini dilaksanakan dengan penuh rasa tanggungjawab.
 DIKELUARKAN DI : Sukomoro
PADA TANGGAL : 21-1-2018

Yang memberi perintah

Kepala Puskesmas Sukomoro

Dr. I Made Dharmayukti

Nip. 19690517 200801 1 009

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN SUKOMORO

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberikan : Kepala Puskesmas Sukomoro.

perintah

2. Nama Pegawai yang diperintah : Lilis Endang Sulistyowati,S.Sos

N I P/ Nr PTT : 196770723 199003 2 008

3. a. Pangkat / Go l / Ruang gaji : Penata Tk I / IIId

b. Jabatan : Kepala Tata Usaha
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : Perjalanan Dinas gol III

4. Maksud Perjalanan Dinas : Penyusunan Perencanaan Kebutuhan PNS

Tahun 2019

5. Alat angkutan yang digunakan : Kendaraan Umum

6. Tempat berangkat : Puskesmas Sukomoro

Tempat tujuan : Dinas Kesehatan Kabupaten Nganjuk

7. Lamanya perjalanan dinas : 1 hr

a. Tanggal berangkat : 15 Januari 2018
 b. Tanggal Kembali : 15 Januari 2018

8. Pembebanan Anggaran : Dana Kapitasi BPJS

a. Instansi : Puskesmas Sukomoro
b. Kode rekening : 5.2.07.92.2.15.01

9. Keterangan lain-lain / Pengikut : -

Dikeluarkan Di : Sukomoro
Pada tanggal : 14-1-2018

Kepala Puskesmas Sukomoro

Dr. I Made Dharmayukti

Nip. 19690517 200801 1 009

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKOMORO
Jl. Raya Nganjuk Surabaya Km.5 Telp. (0358) 324111
SUKOMORO
Kode Pos-64481

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /PKM/2019

DASAR : DPA - SKPD Puskesmas Sukomoro

Dana Kapitasi BPJS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. I Made Dharmayukti

NIP : 19690517 200801 1 009
Jabatan : Kepala Puskesmas Sukomoro

MEMERINTAHKAN :

NO NAMA NIP JABATAN

1 Lis Rusmawati - Staf

Keperluan : Penyusunan Perencanaan Kebutuhan PNS Tahun 2019

Selama : 1 hari , tgl. 15 Januari 2019

Demikian agar surat perintah tugas ini dilaksanakan dengan penuh rasa tanggungjawab.
 DIKELUARKAN DI : Sukomoro
PADA TANGGAL : 14-1-2018

Yang memberi perintah

Kepala Puskesmas Sukomoro

Dr. I Made Dharmayukti

Nip. 19690517 200801 1 009

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKOMORO
Jl. Raya Nganjuk Surabaya Km.5 Telp. (0358) 324111
SUKOMORO
Kode Pos-64481

Nomor : 005/ /411.202.03/2019 Kepada

Sifat : Penting YTH.Sdr.......................
Lamp : - (Karyawan Puskesmas Sukomoro)
Hal : UNDANGAN Di
TEMPAT

Mengharap kehadiranSaudara untuk mengikuti acara pertemuan dalam

rangka Minlik Pokja Admen yang akan dilaksanakan besok pada:
Hari : Kamis
Tanggal : 21 Maret 2019
Pukul : 11.00 s/d selesai
Tempat : Ruang Pertemuan Puskesmas Sukomoro
Acara : Pembahasan SOP mengikuti visite dokter dan pengaduan
centre

Mengingat pentingnya acara, kehadiran saudara sangat diharapkan dan atas

kehadirannya kami sampaikan terima kasih.
 Sukomoro, 21 Maret 2019
Kepala Puskesmas Sukomoro

Dr. I Made Dharmayukti

Nip. 19690517 200801 1 009

LAPORAN REALISASI DANA JKN

 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKOMORO
Jl. Raya Nganjuk Surabaya Km.5 Telp. (0358) 324111
SUKOMORO
Kode Pos-64481

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /PKM/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. I Made Dharmayukti

NIP : 19690517 200801 1 009
Jabatan : Kepala Puskesmas Sukomoro.

MENUGASKAN :

1. Nama :
Nip :
Pangkat :
Jabatan :

Tujuan :

Keperluan: Merujuk Pasien

Demikian surat tugas ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
 DIKELUARKAN DI : Sukomoro
PADA TANGGAL :

Yang memberi perintah

Kepala Puskesmas Sukomoro

Dr. I Made Dharmayukti

Nip. 19690517 200801 1 009

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKOMORO
Jl. Raya Nganjuk Surabaya Km.5 Telp. (0358) 324111
SUKOMORO
Kode Pos-64481

PAKTA INTEGERITAS JUMLAH DOKTER

DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.I Made Dharmayukti
Jabatan : Kepala Puskesmas Sukomoro
FKTP : Puskesmas Sukomoro

Dengan ini menyatakan bahwa pada tanggal 29 bulan April tahun 2019 jumlah dokter di
FKTP Puskesmas Sukomoro adalah 4 orang, dengan perincian sebagai berikut :
NO NAMA DOKTER DOKTER NO SIP
UMUM/DOKTER GIGI
1 Dr.I Made Dharmayukti Dokter Umum 503/112/A/DU/411.303.d/2017
2 Dr.M.Nurhadi,M,Kes Dokter Umum 503/29/A/DU/411.202.d/2016
3 Drg.Tri Asfi Rafiah Dokter Gigi 503/187/A/DG/411.303.d/2017
4 Dr.Sylvia Khrisnaningtyas Dokter Umum 503/038/A/DU/411.202.d/2015
Kami bersedia untuk dilakukan penyesuaian tarif kapitasi dalam hal terdapat
penambahan/pengurangan jumlah dokter.

Demikian pakta integeritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat

dipertanggungjawabkan.

Pimpinan FKTP

Dr.I Made Dharmayukti

NIP.19690517 200801 1 009