Berangkat dari : Kelurahan Maahas

(tempat kedudukan)
Pada tanggal :
Ke :

Kepala UPTD Puskesmas Simpong

Sumiatry Yanti Emping, SKM

NIP. 19851011 200904 2 004

I. Tiba di : Kelurahan Maahas Berangkat dari : Puskesmas Simpong

Pada tanggal : Ke : Kelurahan Maahas
Pada Tanggal :

II. Tiba di : Puskesmas Simpong Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
( Tempat kedudukan) tersebut diatas benar atas perintahnya dan semata-mata
Pada Tanggal : untuk kepentingan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang memberi perintah Pejabat yang memberi perintah

Kepala UPTD Puskesmas Simpong Kepala UPTD Puskesmas Simpong

Sumiatry Yanti Emping, SKM Sumiatry Yanti Emping, SKM

NIP. 19851011 200904 2 004 NIP. 19851011 200904 2 004

III PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukanperjalanan Dinas, para Pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan Keuangan Negara, Apabila Negara
menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian, kealpaan (angka 8 Lampiran Surat Keuangan tanggal 30 April 1974 No: N.
296/MK/I/4/1974).
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANGGAI
JL.Jend. Ahmad Yani No. 2D Telp/Fax 0461-21190/23677
Luwuk 94711

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 /225 / PKM-Spg

1. Pejabat yang berwenang yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banggai

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Sumiatry Yanti Emping, SKM

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP Penata Tkt. I, III/d

No. Tahun 1997
b. Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Simpong
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
Mengikuti Penilaian Aksi Penurunan Stunti Kab/ Kota Se-Sulawesi
4. Maksud Mengadakan Perjalanan
Tengah Tahun 2021
Tengah Tahun 2021

5. a. Tempat Berangkat dari Luwuk

b. Tempat Tujuan Palu

6. a. Lamanya Perjalanan Dinas 4 (Empat) Hari

b. Tanggal Berangkat 01 Juni 2021
c. Tanggal harus kembali 04 Juni 2021

7. Transportasi yang digunakan Roda Empat

8. Nama Pengikut
No. Nama Keterangan
1
2

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran

10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Luwuk
Pada Tanggal : 01 Juni 2021

Kepala UPTD Puskesmas Simpong

Sumiatry Yanti Emping, SKM

NIP. 19851011 200904 2 004
 Berangkat dari : Luwuk Banggai
(tempat kedudukan) :
Ke : Kota Palu
Pada tanggal : 01 Juni 2021

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Banggai

Dr. dr. H. Anang S. Otoluwa, MPPM

NIP. 19670121 199803 1 006

I. Tiba di : Berangkat :
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

II. Tiba di : Berangkat :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

III.. Tiba di : Berangkat

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV.. Tiba di : Berangkat

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Luwuk Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

( Tempat kedudukan) tersebut diatas benar atas perintahnya dan semata-mata
Pada Tanggal : untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Pejabat Yang Memberi Perintah Pejabat Pembuat Komitmen

Kepala Dinas Klesehatan Kab. Banggai

Dr. dr. H. Anang S. Otoluwa, MPPM Dr. dr. H. Anang S. Otoluwa, MPPM
NIP. 19670121 199803 1 006 NIP. 19670121 199803 1 006

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba
serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara. Apabila Negara menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
gal berangkat / tiba
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANGGAI
UPTD PUSKESMAS SIMPONG
JL.P.Samosir No .01 Tlp/Fax (0461 22331)
SULAWESI TENGAH
email: puskesmas_luwuk@yahoo.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/5088/BOK/PKM-SPG/2022

1. Pejabat yang berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Simpong

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Nersi

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP

No. Tahun 1997
b. Jabatan Kader
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas

4. Maksud Mengadakan Perjalanan Orientasi Kader dalam pelacakan kematian WUS

5. a. Tempat Berangkat dari UPTD Puskesmas Simpong

b. Tempat Tujuan Kel. Tombang Permai

6. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 hari

b. Tanggal Berangkat 04 Juli 2022
c. Tanggal harus kembali 04 Juli 2022

7. Transportasi yang digunakan Kendaraan Roda Dua

8. Nama Pengikut
No. Nama Keterangan
1
2
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi UPTD Puskesmas Simpong
b. Mata Anggaran

10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Luwuk Selatan

: 04 Juli 2022
Pada Tanggal

Kepala UPTD Puskesmas Simpong

Sumiatry Yanti Emping, SKM

NIP. 19851011 200904 2 004
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANGGAI
UPTD PUSKESMAS SIMPONG
JL.P.Samosir No .01 Tlp/Fax (0461 22331)
SULAWESI TENGAH
email: puskesmas_luwuk@yahoo.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/889/ BOK/PKM-Spg/2022

1. Pejabat yang berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Simpong

2. Nama Pegawai yang diperintahkan dr. Nurhayati

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP Penata Tkt I, III/d

No. Tahun 1997
b. Jabatan Dokter Umum
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas

4. Maksud Mengadakan Perjalanan Orientasi Kader dalam pelacakan kematian WUS

5. a. Tempat Berangkat dari UPTD Puskesmas Simpong

b. Tempat Tujuan KUA Kecamatan Luwuk

6. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) hari

b. Tanggal Berangkat 04 Juli 2022
c. Tanggal harus kembali 04 Juli 2022

7. Transportasi yang digunakan Kendaraan Roda Dua

8. Nama Pengikut
No. Nama Keterangan
1
2

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi UPTD Puskesmas Simpong
b. Mata Anggaran

10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Luwuk Selatan

: 25 Februari 2022
Pada Tanggal

Kepala UPTD Puskesmas Simpong

Sumiatry Yanti Emping, SKM

NIP. 19851011 200904 2 004
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANGGAI
UPTD PUSKESMAS SIMPONG
JL.P.Samosir No .01 Tlp/Fax (0461 22331)
SULAWESI TENGAH
email: puskesmas_luwuk@yahoo.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/890/ BOK/PKM-Spg/2022

1. Pejabat yang berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Simpong

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Norma Taher

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP Penata Muda Tkt I, III/b

No. Tahun 1997
b. Jabatan PJ Prakonsepsi
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas

4. Maksud Mengadakan Perjalanan Orientasi Kader dalam pelacakan kematian WUS

5. a. Tempat Berangkat dari UPTD Puskemas Simpong

b. Tempat Tujuan KUA Kecamatan Luwuk

6. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) hari

b. Tanggal Berangkat Friday, February 25, 2022
c. Tanggal harus kembali Friday, February 25, 2022

7. Transportasi yang digunakan Kendaraan Roda Dua

8. Nama Pengikut
No. Nama Keterangan
1
2

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran

10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Luwuk Selatan

: 25 Februari 2022
Pada Tanggal

Kepala UPTD Puskesmas Simpong

Sumiatry Yanti Emping, SKM

NIP. 19851011 200904 2 004
 Berangkat dari : Puskesmas Simpong
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 04 Oktober 2022
Ke : Kel. Hanga - Hanga Permai

Kepala UPTD Puskesmas Simpong

Sumiatry Yanti Emping, SKM

NIP. 19851011 200904 2 004

I. Tiba di : Kel. Hanga - Hanga Permai Berangkat dari : Kel. Hanga - Hanga Permai
Pada tanggal : 04 Oktober 2022 Ke : Puskesmas Simpong
Pada Tanggal : 04 Oktober 2022

Pejabat yang memberi perintah Pejabat yang memberi perintah

Kepala UPTD Puskesmas Simpong Kepala UPTD Puskesmas Simpong

Sumiatry Yanti Emping, SKM Sumiatry Yanti Emping, SKM

NIP. 19851011 200904 2 004 NIP. 19851011 200904 2 004

II. Tiba di : Puskesmas Simpong Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
( Tempat kedudukan) tersebut diatas benar atas perintahnya dan semata-mata
Pada Tanggal : 04 Oktober 2022 untuk kepentingan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang memberi perintah Pejabat yang memberi perintah

Kepala UPTD Puskesmas Simpong Kepala UPTD Puskesmas Simpong

Sumiatry Yanti Emping, SKM Sumiatry Yanti Emping, SKM

NIP. 19851011 200904 2 004 NIP. 19851011 200904 2 004

III PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukanperjalanan Dinas, para Pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan Keuangan Negara, Apabila Negara
menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian, kealpaan (angka 8 Lampiran Surat Keuangan tanggal 30 April 1974 No: N.
296/MK/I/4/1974).