PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU

DINAS KESEHATAN
Jl. Yos Sudarso No. 7 KM.6 Lubuklinggau Kode Pos 31626
Telp/Fax.(0733) 7329481

Lembar Ke : I
Nomor : 090/ /PKM
SP/BOK/SPPD/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Depri Aryani, A.Md.Gz

a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a). -

3 menurut PP No.15 Tahun 2019
b. Jabatan/Instansi b). Pet. Gizi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c). -

4 Maksud Perjalanan Dinas Dalam Rangka Melakukan Konseling Gizi (ASI

Eksklusif dan PMBA)

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

a. Tempat Berangkat a). Puskesmas Sp Periuk

6 b. Tempat Tujuan b). Posyandu Melati 1 Tanjung Harapan Kel. Moneng
Sepati
a. Lamanya Perjalanan Dinas a). 1 (Satu) Hari
7 b. Tanggal Berangkat b). 11 Mei 2022
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru c). 11 Mei 2022
8 Pengikut Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
9 Pembebanan Anggaran Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau
b. Mata Anggaran b. 5.2.2.15.01
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Lubuklinggau
Tanggal : 10 Mei 2022
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA LUBUKLINGGAU

Drs. Erwin Armeidi,M.Si

Pembina Utama Muda
Nip. 19700531 199003 1 002
Lembar ke II
I.Berangkat Dari : Puskesmas Simpang Periuk
( Tempat Kedudukan )
Ke : Posyandu
Pada tanggal : 11 Mei 2022
Kepala UPT Puskesmas Simpang Periuk

Dr.Febri Dian Firmansyah

Pembina
Nip. 19820202 200803 1 001
II. Tiba di : Posy. Melati 1 Kel. Moneng Sepati Berangkat dari : Posy. Melati 1 Kel. Moneng Sepati
Pada Tgl : 11 Mei 2022 Ke : Puskesmas Simpang Periuk
Pada Tanggal : 11 Mei 2022
Mengetahui Mengetahui

mjcjklcmhh1 001 p nipm91005 198712 1 001

III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tgl : Ke :
Pada Tanggal :
Mengetahui Mengetahui

Mjcjklc p nipm91005 198712 1 001

mhh1 001
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tgl : Ke :
Pada Tanggal :
Mengetahui Mengetahui

p nipm91005 198712 1 001

mjcjklcmhh1 001
V. Tiba di : Puskesmas Simpang Periuk Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 11 Mei 2022 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Kepala UPT Puskesmas Simpang Periuk Kepala Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau
Pengguna Anggaran

Dr.Febri Dian Firmansyah Drs. Erwin Armeidi,M.Si

Pembina Pembina Utama Muda
Nip. 19700531 199003 1 002
Nip. 19820202 200803 1 001
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD , pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.
 PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS KESEHATAN
Jl. Yos Sudarso No. 7 KM.6 Lubuklinggau Kode Pos 31626
Telp/Fax.(0733) 7329481

Lembar Ke : I
Nomor : 090/ /PKM
SP/BOK/SPPD/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Depri Aryani, A.Md.Gz

a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a). -

3 menurut PP No.15 Tahun 2019
b. Jabatan/Instansi b). Pet. Gizi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c). -

4 Maksud Perjalanan Dinas Dalam Rangka Melakukan Konseling Gizi (ASI

Eksklusif dan PMBA)

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

a. Tempat Berangkat a). Puskesmas Sp Periuk

6 b. Tempat Tujuan b). Posyandu Melati 2 Kel. Tanah Periuk, Posyandu
Melati 3 Kel. Marga Rahayu
a. Lamanya Perjalanan Dinas a). 1 (satu) Hari
7 b. Tanggal Berangkat b). 13 Mei 2022
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru c). 13 Mei 2022
8 Pengikut Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
9 Pembebanan Anggaran Pembebanan Anggaran
c. Instansi c. Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau
d. Mata Anggaran d. 5.2.2.15.01
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Lubuklinggau
Tanggal : 12 Mei 2022
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA LUBUKLINGGAU

Drs. Erwin Armeidi,M.Si

Pembina Utama Muda
Nip. 19700531 199003 1 002
Lembar ke II
I.Berangkat Dari : Puskesmas Simpang Periuk
( Tempat Kedudukan )
Ke : Posyandu
Pada tanggal : 13 Mei 2022
Kepala UPT Puskesmas Simpang Periuk

Dr.Febri Dian Firmansyah

Pembina
Nip. 19820202 200803 1 001
II. Tiba di : Posy. Melati 2 Kel. Tanah Periuk Berangkat dari : Posy. Melati 2 Kel. Tanah Periuk
Pada Tgl : 13 Mei 2022 Ke : Puskesmas Simpang Periuk
Pada Tanggal : 13 Mei 2022
Mengetahui Mengetahui
p nipm91005 198712 1 001

mjcjklcmhh1 001
III. Tiba di : Posy. Melati 3 Kel. Marga Rahayu Berangkat dari : Posy. Melati 3 Kel. Marga Rahayu
Pada Tgl : Ke :
Pada Tanggal :
Mengetahui Mengetahui
p nipm91005 198712 1 001

mjcjklcmhh1 001
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tgl : Ke :
Pada Tanggal :
Mengetahui Mengetahui

mjcjklcmhh1 001 p nipm91005 198712 1 001

V. Tiba di : Puskesmas Simpang Periuk
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 13 Mei 2022
Kepala UPT Puskesmas Simpang Periuk
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Kepala Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau
Pengguna Anggaran

Dr.Febri Dian Firmansyah Drs. Erwin Armeidi,M.Si

Pembina Pembina Utama Muda
Nip. 19700531 199003 1 002
Nip. 19820202 200803 1 001
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD , pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.
 PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS KESEHATAN
Jl. Yos Sudarso No. 7 KM.6 Lubuklinggau Kode Pos 31626
Telp/Fax.(0733) 7329481

Lembar Ke : I
Nomor : 090/ /PKM
SP/BOK/SPPD/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Depri Aryani, A.Md.Gz

a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a). -

3 menurut PP No.15 Tahun 2019
b. Jabatan/Instansi b). Pet. Gizi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c). -

4 Maksud Perjalanan Dinas Dalam Rangka Melakukan Konseling Gizi (ASI

Eksklusif dan PMBA)

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

a. Tempat Berangkat a). Puskesmas Sp Periuk

6
b. Tempat Tujuan b). Posyandu Melati 3 Kel. Marga Rahayu
a. Lamanya Perjalanan Dinas a). 1 (satu) Hari
7 b. Tanggal Berangkat b). 21 Mei 2022
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru c). 21 Mei 2022
8 Pengikut Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
9 Pembebanan Anggaran Pembebanan Anggaran
e. Instansi e. Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau
f. Mata Anggaran f. 5.2.2.15.01
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Lubuklinggau
Tanggal : 20 Mei 2022
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA LUBUKLINGGAU

Drs. Erwin Armeidi,M.Si

Pembina Utama Muda
Nip. 19700531 199003 1 002
Lembar ke II
I.Berangkat Dari : Puskesmas Simpang Periuk
( Tempat Kedudukan )
Ke : Posyandu
Pada tanggal : 21 Mei 2022
Kepala UPT Puskesmas Simpang Periuk

Dr.Febri Dian Firmansyah

Pembina
Nip. 19820202 200803 1 001
II. Tiba di : Posy. Melati 3 Kel. Marga Rahayu Berangkat dari : Posy. Melati 3 Kel. Marga Rahayu
Pada Tgl : 21 Mei 2022 Ke : Puskesmas Simpang Periuk
Pada Tanggal : 21 Mei 2022
Mengetahui Mengetahui
Ketua RT Marga Rahayu Ketua RT Marga Rahayu p nipm91005
198712 1 001

mjcjklcmhh1 001
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tgl : Ke :
Pada Tanggal :
Mengetahui Mengetahui
p nipm91005 198712 1 001

mjcjklcmhh1 001
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tgl : Ke :
Pada Tanggal :
Mengetahui Mengetahui

mjcjklcmhh1 001 p nipm91005 198712 1 001

V. Tiba di : Puskesmas Simpang Periuk
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 23 Mei 2022
Kepala UPT Puskesmas Simpang Periuk
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Kepala Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau
Pengguna Anggaran

Dr.Febri Dian Firmansyah Drs. Erwin Armeidi,M.Si

Pembina Pembina Utama Muda
Nip. 19700531 199003 1 002
Nip. 19820202 200803 1 001
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD , pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.
 PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS KESEHATAN
Jl. Yos Sudarso No. 7 KM.6 Lubuklinggau Kode Pos 31626
Telp/Fax.(0733) 7329481

Lembar Ke : I
Nomor : 090/ /PKM
SP/BOK/SPPD/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Depri Aryani, A.Md.Gz

a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a). -

3 menurut PP No.15 Tahun 2019
b. Jabatan/Instansi b). Pet. Gizi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c). -

4 Maksud Perjalanan Dinas Dalam Rangka Melakukan Konseling Gizi (ASI

Eksklusif dan PMBA)

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

a. Tempat Berangkat a). Puskesmas Sp Periuk

6
b. Tempat Tujuan b). Posyandu Melati 4 Kel. Simpang Periuk
a. Lamanya Perjalanan Dinas a). 1 (Satu) Hari
7 b. Tanggal Berangkat b). 19 Mei 2022
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru c). 19 Mei 2022
8 Pengikut Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
9 Pembebanan Anggaran Pembebanan Anggaran
g. Instansi g. Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau
h. Mata Anggaran h. 5.2.2.15.01
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Lubuklinggau
Tanggal : 18 Mei 2022
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA LUBUKLINGGAU

Drs. Erwin Armeidi,M.Si

Pembina Utama Muda
Nip. 19700531 199003 1 002
Lembar ke II
I.Berangkat Dari : Puskesmas Simpang Periuk
( Tempat Kedudukan )
Ke : Posyandu
Pada tanggal : 19 Mei 2022
Kepala UPT Puskesmas Simpang Periuk

Dr.Febri Dian Firmansyah

Pembina
Nip. 19820202 200803 1 001
II. Tiba di : Posy. Melati 4 Kel. Simpang Periuk Berangkat dari : Posy. Melati 4 Kel. Simpang Periuk
Pada Tgl : 19 Mei 2022 Ke : Puskesmas Simpang Periuk
Pada Tanggal : 19 Mei 2022
Mengetahui
Mengetahui

p nipm91005 198712 1 001

mjcjklcmhh1 001
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tgl : Ke :
Pada Tanggal :
Mengetahui Mengetahui

mjcjklcmhh1 001 p nipm91005 198712 1 001

IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tgl : Ke :
Pada Tanggal :
Mengetahui Mengetahui

mjcjklcmhh1 001 p nipm91005 198712 1 001

V. Tiba di : Puskesmas Simpang Periuk
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 19 Mei 2022
Kepala UPT Puskesmas Simpang Periuk
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Kepala Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau
Pengguna Anggaran

Dr.Febri Dian Firmansyah

Pembina Drs. Erwin Armeidi,M.Si
Nip. 19820202 200803 1 001 Pembina Utama Muda
Nip. 19700531 199003 1 002
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD , pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.
 PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS KESEHATAN
Jl. Yos Sudarso No. 7 KM.6 Lubuklinggau Kode Pos 31626
Telp/Fax.(0733) 7329481

Lembar Ke : I
Nomor : 090/ /PKM
SP/BOK/SPPD/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Depri Aryani, A.Md.Gz

a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a). -

3 menurut PP No.15 Tahun 2019
b. Jabatan/Instansi b). Pet. Gizi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c). -

4 Maksud Perjalanan Dinas Dalam Rangka Melakukan Konseling Gizi (ASI

Eksklusif dan PMBA)

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

a. Tempat Berangkat a). Puskesmas Sp Periuk

6 b. Tempat Tujuan b). Posyandu Melati 5 Kel. Moneng Sepati, Posyandu
Melati 6 Kel. Eka Marga
a. Lamanya Perjalanan Dinas a). 2 (Dua) Hari
7 b. Tanggal Berangkat b). 09,10 Mei 2022
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru c). 09,10 Mei 2022
8 Pengikut Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
9 Pembebanan Anggaran Pembebanan Anggaran
i. Instansi i. Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau
j. Mata Anggaran j. 5.2.2.15.01
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Lubuklinggau
Tanggal : 28 April 2022
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA LUBUKLINGGAU

Drs. Erwin Armeidi,M.Si

Pembina Utama Muda
Nip. 19700531 199003 1 002
Lembar ke II
I.Berangkat Dari : Puskesmas Simpang Periuk
( Tempat Kedudukan )
Ke : Posyandu
Pada tanggal : 09 Mei 2022
Kepala UPT Puskesmas Simpang Periuk

Dr.Febri Dian Firmansyah

Pembina
Nip. 19820202 200803 1 001
II. Tiba di : Posy. Melati Kel. Moneng Sepati Berangkat dari : Posy. Melati 5 Kel. Moneng Sepati
Pada Tgl : 09 Mei 2022 Ke : Puskesmas Simpang Periuk
Pada Tanggal : 09 Mei 2022
Mengetahui Mengetahui

p nipm91005 198712 1 001

mjcjklcmhh1 001
III. Tiba di : Posy. Melati 6 Kel. Eka Marga Berangkat dari : Posy. Melati 6 Kel. Eka Marga
Pada Tgl : 10 Mei 2022 Ke : Puskesmas Simpang Periuk
Pada Tanggal : 10 Mei 2022
Mengetahui Mengetahui

p nipm91005 198712 1 001

mjcjklcmhh1 001
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tgl : Ke :
Pada Tanggal :
Mengetahui Mengetahui

mjcjklcmhh1 001 p nipm91005 198712 1 001

V. Tiba di : Puskesmas Simpang Periuk
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 10 Mei 2022
Kepala UPT Puskesmas Simpang Periuk
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Kepala Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau
Pengguna Anggaran

Dr.Febri Dian Firmansyah Drs. Erwin Armeidi,M.Si

Pembina Pembina Utama Muda
Nip. 19700531 199003 1 002
Nip. 19820202 200803 1 001
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD , pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.
 PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS KESEHATAN
Jl. Yos Sudarso No. 7 KM.6 Lubuklinggau Kode Pos 31626
Telp/Fax.(0733) 7329481

Lembar Ke : I
Nomor : 090/ /PKM
SP/BOK/SPPD/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Depri Aryani, A.Md.Gz

a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a). -

3 menurut PP No.15 Tahun 2019
b. Jabatan/Instansi b). Pet. Gizi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c). -

4 Maksud Perjalanan Dinas Dalam Rangka Melakukan Konseling Gizi (ASI

Eksklusif dan PMBA)

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

a. Tempat Berangkat a). Puskesmas Sp Periuk

6
b. Tempat Tujuan b). Posyandu Melati 7 Kel. Taba Pingin
a. Lamanya Perjalanan Dinas a). 1 (Satu) Hari
7 b. Tanggal Berangkat b). 12 Mei 2022
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru c). 12 Mei 2022
8 Pengikut Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
9 Pembebanan Anggaran Pembebanan Anggaran
k. Instansi k. Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau
l. Mata Anggaran l. 5.2.2.15.01
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Lubuklinggau
Tanggal : 11 Mei 2022
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA LUBUKLINGGAU

Drs. Erwin Armeidi,M.Si

Pembina Utama Muda
Nip. 19700531 199003 1 002
Lembar ke II
I.Berangkat Dari : Puskesmas Simpang Periuk
( Tempat Kedudukan )
Ke : Posyandu
Pada tanggal : 12 Mei 2022
Kepala UPT Puskesmas Simpang Periuk

Dr.Febri Dian Firmansyah

Pembina
Nip. 19820202 200803 1 001
II. Tiba di : Posy. Melati 7 Kel. Taba Pingin Berangkat dari : Posy. Melati 7 Kel. Taba Pingin
Pada Tgl : 12 Mei 2022 Ke : Puskesmas Simpang Periuk
Pada Tanggal : 12 Mei 2022

Mengetahui Mengetahui

mjcjklcmhh1 001 p nipm91005 198712 1 001

III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tgl : Ke :
Pada Tanggal :
Mengetahui Mengetahui

mjcjklcmhh1 001 p nipm91005 198712 1 001

IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tgl : Ke :
Pada Tanggal :
Mengetahui Mengetahui

mjcjklcmhh1 001 p nipm91005 198712 1 001

V. Tiba di : Puskesmas Simpang Periuk
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 12 Mei 2022
Kepala UPT Puskesmas Simpang Periuk
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Kepala Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau
Pengguna Anggaran

Dr.Febri Dian Firmansyah Drs. Erwin Armeidi,M.Si

Pembina Pembina Utama Muda
Nip. 19700531 199003 1 002
Nip. 19820202 200803 1 001
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD , pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.
 PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS KESEHATAN
Jl. Yos Sudarso No. 7 KM.6 Lubuklinggau Kode Pos 31626
Telp/Fax.(0733) 7329481

Lembar Ke : I
Nomor : 090/ /PKM
SP/BOK/SPPD/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Depri Aryani, A.Md.Gz

a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a). -

3 menurut PP No.15 Tahun 2019
b. Jabatan/Instansi b). Pet. Gizi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c). -

4 Maksud Perjalanan Dinas Dalam Rangka Melakukan Konseling Gizi (ASI

Eksklusif dan PMBA)

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

a. Tempat Berangkat a). Puskesmas Sp Periuk

6
b. Tempat Tujuan b). Posyandu Melati 8 Kel. Marga Rahayu
a. Lamanya Perjalanan Dinas a). 1 (Satu) Hari
7 b. Tanggal Berangkat b). 14 Mei 2022
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru c). 14 Mei 2022
8 Pengikut Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
9 Pembebanan Anggaran Pembebanan Anggaran
m. Instansi m.Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau
n. Mata Anggaran n. 5.2.2.15.01
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Lubuklinggau
Tanggal : 13 Mei 2022
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA LUBUKLINGGAU

Drs. Erwin Armeidi,M.Si

Pembina Utama Muda
Nip. 19700531 199003 1 002
Lembar ke II
I.Berangkat Dari : Puskesmas Simpang Periuk
( Tempat Kedudukan )
Ke : Posyandu
Pada tanggal : 14 Mei 2022
Kepala UPT Puskesmas Simpang Periuk

Dr.Febri Dian Firmansyah

Pembina
Nip. 19820202 200803 1 001
II. Tiba di : Posy. Melati 8 Kel. Marga Rahayu Berangkat dari : Posy. Melati 8 Kel. Marga Rahayu
Pada Tgl : 14 Mei 2022 Ke : Puskesmas Simpang Periuk
Pada Tanggal : 14 Mei 2022
Mengetahui Mengetahui
Ketua RT Marga Rahayu Ketua RT Marga Rahayu

mjcjklcmhh1 001

p nipm91005 198712 1 001

III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tgl : Ke :
Pada Tanggal :
Mengetahui Mengetahui

p nipm91005 198712 1 001

mjcjklcmhh1 001
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tgl : Ke :
Pada Tanggal :
Mengetahui Mengetahui

mjcjklcmhh1 001

p nipm91005 198712 1 001

V. Tiba di : Puskesmas Simpang Periuk
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 16 Mei 2022
Kepala UPT Puskesmas Simpang Periuk
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Kepala Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau
Pengguna Anggaran

Dr.Febri Dian Firmansyah Drs. Erwin Armeidi,M.Si

Pembina Pembina Utama Muda
Nip. 19700531 199003 1 002
Nip. 19820202 200803 1 001
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD , pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.
 PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS KESEHATAN
Jl. Yos Sudarso No. 7 KM.6 Lubuklinggau Kode Pos 31626
Telp/Fax.(0733) 7329481

Lembar Ke : I
Nomor : 090/ /PKM
SP/BOK/SPPD/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Depri Aryani, A.Md.Gz

a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a). -

3 menurut PP No.15 Tahun 2019
b. Jabatan/Instansi b). Pet. Gizi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c). -

4 Maksud Perjalanan Dinas Dalam Rangka Melakukan Konseling Gizi (ASI

Eksklusif dan PMBA)
5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

a. Tempat Berangkat a). Puskesmas Sp Periuk

6 b. Tempat Tujuan b). Posyandu Melati 9 Kel. Karang Ketuan Posyandu
Melati 10 Kel. Siring Agung
a. Lamanya Perjalanan Dinas a). 2 (dua) Hari
7 b. Tanggal Berangkat b). 17, 18 Mei 2022
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru c). 17, 18 Mei 2022
8 Pengikut Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
9 Pembebanan Anggaran Pembebanan Anggaran
o. Instansi o. Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau
p. Mata Anggaran p. 5.2.2.15.01
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Lubuklinggau
Tanggal : 13 Mei 2022
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA LUBUKLINGGAU

Drs. Erwin Armeidi,M.Si

Pembina Utama Muda
Nip. 19700531 199003 1 002
Lembar ke II
I.Berangkat Dari : Puskesmas Simpang Periuk
( Tempat Kedudukan )
Ke : Posyandu
Pada tanggal : 17 Mei 2022
Kepala UPT Puskesmas Simpang Periuk

Dr.Febri Dian Firmansyah

Pembina
Nip. 19820202 200803 1 001
II. Tiba di : Posy. Melati 9 Kel. Karang Ketuan Berangkat dari : Posy. Melati 9 Kel. Karang Ketuan
Pada Tgl : 17 Mei 2022 Ke : Puskesmas Simpang Periuk
Pada Tanggal : 17 Mei 2022
Mengetahui Mengetahui

mjcjklcmhh1 001

p nipm91005 198712 1 001

III. Tiba di : Posy. Melati 10 Kel. Siring Agung Berangkat dari : Posy. Melati 10 Kel. Siring Agung
Pada Tgl : 18 Mei 2022 Ke : Puskesmas Simpang Periuk
Pada Tanggal : 18 Mei 2022
Mengetahui Mengetahui

p nipm91005 198712 1 001

mjcjklcmhh1 001
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tgl : Ke :
Pada Tanggal :
Mengetahui Mengetahui

p nipm91005 198712 1 001

mjcjklcmhh1 001
V. Tiba di : Puskesmas Simpang Periuk Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 18 Mei 2022 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Kepala UPT Puskesmas Simpang Periuk Kepala Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau
Pengguna Anggaran

Dr.Febri Dian Firmansyah Drs. Erwin Armeidi,M.Si

Pembina Pembina Utama Muda
Nip. 19700531 199003 1 002
Nip. 19820202 200803 1 001
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD , pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.
 PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS KESEHATAN
Jl. Yos Sudarso No. 7 KM.6 Lubuklinggau Kode Pos 31626
Telp/Fax.(0733) 7329481

Lembar Ke : I
Nomor : 090/ /PKM
SP/BOK/SPPD/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Kepala Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau

Pejabat berwenang yang memberi perintah

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Depri Aryani, A.Md.Gz

a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a). -

3 menurut PP No.15 Tahun 2019
b. Jabatan/Instansi b). Pet. Gizi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c). -

4 Maksud Perjalanan Dinas Dalam Rangka Melakukan Konseling Gizi (ASI

Eksklusif dan PMBA)
5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

a. Tempat Berangkat a). Puskesmas Sp Periuk

6
b. Tempat Tujuan b). Posyandu Melati 11 Kel. Marga Mulya
a. Lamanya Perjalanan Dinas a). 1 (Satu) Hari
7 b. Tanggal Berangkat b). 20 Mei 2022
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru c). 20 Mei 2022
8 Pengikut Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
9 Pembebanan Anggaran Pembebanan Anggaran
q. Instansi q. Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau
r. Mata Anggaran r. 5.2.2.15.01
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Lubuklinggau
Tanggal : 18 Mei 2022
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA LUBUKLINGGAU

Drs. Erwin Armeidi,M.Si

Pembina Utama Muda
Nip. 19700531 199003 1 002
Lembar ke II
I.Berangkat Dari : Puskesmas Simpang Periuk
( Tempat Kedudukan )
Ke : Posyandu
Pada tanggal : 20 Mei 2022
Kepala UPT Puskesmas Simpang Periuk

Dr.Febri Dian Firmansyah

Pembina
Nip. 19820202 200803 1 001
II. Tiba di : Posy. Melati 11 Kel. Marga Mulya Berangkat dari : Posy. Melati 11 Kel. Marga Mulya
Pada Tgl : 20 Mei 2022 Ke : Puskesmas Simpang Periuk
Pada Tanggal : 20 Mei 2022
Mengetahui Mengetahui

mjcjklcmhh1 001
p nipm91005 198712 1 001
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tgl : Ke :
Pada Tanggal :
Mengetahui Mengetahui

mjcjklcmhh1 001 p nipm91005 198712 1 001

IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tgl : Ke :
Pada Tanggal :
Mengetahui Mengetahui

p nipm91005 198712 1 001

mjcjklcmhh1 001
V. Tiba di : Puskesmas Simpang Periuk Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 20 Mei 2022 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Kepala UPT Puskesmas Simpang Periuk Kepala Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau
Pengguna Anggaran

Dr.Febri Dian Firmansyah Drs. Erwin Armeidi,M.Si

Pembina Pembina Utama Muda
Nip. 19700531 199003 1 002
Nip. 19820202 200803 1 001
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD , pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.
 PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS KESEHATAN
Jl. Yos Sudarso No. 7 KM.6 Lubuklinggau Kode Pos 31626
Telp/Fax.(0733) 7329481

Lembar Ke : I
Nomor : 090/ /PKM
SP/BOK/SPPD/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Depri Aryani, A.Md.Gz

a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a). -

3 menurut PP No.15 Tahun 2019
b. Jabatan/Instansi b). Pet. Gizi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c). -

4 Maksud Perjalanan Dinas Dalam Rangka Melakukan Konseling Gizi (ASI

Eksklusif dan PMBA)
5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

a. Tempat Berangkat a). Puskesmas Sp Periuk

6 b. Tempat Tujuan b). Posyandu Melati 12 Kel. Tanah Periuk, Posyandu
Melati 13 Kel. Simpang Periuk,
a. Lamanya Perjalanan Dinas a). 2 (dua) Hari
7 b. Tanggal Berangkat b). 23,24 Mei 2022
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru c). 23,24 Mei 2022
8 Pengikut Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
9 Pembebanan Anggaran Pembebanan Anggaran
s. Instansi s. Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau
t. Mata Anggaran t. 5.2.2.15.01
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Lubuklinggau
Tanggal : 20 Mei 2022
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA LUBUKLINGGAU

Drs. Erwin Armeidi,M.Si

Pembina Utama Muda
Nip. 19700531 199003 1 002
Lembar ke II
I.Berangkat Dari : Puskesmas Simpang Periuk
( Tempat Kedudukan )
Ke : Posyandu
Pada tanggal : 23 Mei 2022
Kepala UPT Puskesmas Simpang Periuk

Dr.Febri Dian Firmansyah

Pembina
Nip. 19820202 200803 1 001
II. Tiba di : Posy. Melati 12 Kel. Tanah Periuk Berangkat dari : Posy. Melati 12 Kel. Tanah Periuk
Pada Tgl : 23 Mei 2022 Ke : Puskesmas Simpang Periuk
Pada Tanggal : 23 Mei 2022
Mengetahui Mengetahui

p nipm91005 198712 1 001

mjcjklcmhh1 001
III. Tiba di : Posy. Melati 13 Kel. Simpang Periuk Berangkat dari : Posy. Melati 13 Kel. Simpang Periuk
Pada Tgl : 24 Mei 2022 Ke : Puskesmas Simpang Periuk
Pada Tanggal : 24 Mei 2022
Mengetahui Mengetahui

mjcjklcmhh1 001
p nipm91005 198712 1 001
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tgl : Ke :
Pada Tanggal :
Mengetahui Mengetahui

p nipm91005 198712 1 001

mjcjklcmhh1 001
V. Tiba di : Puskesmas Simpang Periuk Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 23 Mei 2022 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Kepala UPT Puskesmas Simpang Periuk Kepala Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau
Pengguna Anggaran

Dr.Febri Dian Firmansyah Drs. Erwin Armeidi,M.Si

Pembina Pembina Utama Muda
Nip. 19700531 199003 1 002
Nip. 19820202 200803 1 001
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD , pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.