PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU

DINAS KESEHATAN
UPT PKM SIMPANG PERIUK
Jln. Air Temam RT. 01, Kel. Simpang Periuk, Kec.Lubuk Linggau Selatan II, 31626,
Telp : 0733 (3280384) E-mail : pkm-simpangperiuk@lubuklinggaukota.go.id
Website : https://pkm-simpangperiuk.dinkes.lubuklinggaukota.go.id

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Yang melaksanakan perjalanan Dinas :
1. Nama : Riri Apriani, Am.Keb
NIP : 198906042010012003
Pangkat/Gol : Penata Muda TK.I/III.b
Jabatan : Staf PKM Simpang Periuk
2. Nama : Tika Wolan Sari,A.Md.Keb
NIP : 199106282015032002
Pangkat/Gol : Penata muda/III.a
Jabatan : Staf PKM Simpang Periuk
3. Nama : Sangkut Kurniati,S.Tr.Keb
NIP : 198607062009032002
Pangkat/Gol : Penata/III.c
Jabatan : Staf PKM Simpang Periuk
4. Nama : Miftah Rizky Umami,A.Md.Keb
NIP :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Staf PKM Simpang Periuk
5. Nama : Nadiah Aprilia, S.Gz
NIP :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Staf PKM Simpang Periuk

 No Surat Tugas : 090 / / PKM SP/BOK/XI/2023

 Keperluan : Pelaksanaan pemantauan pemberian PMT Lokal pada
balita kurang gizi dan ibu hamil KEK di Kelurahan Taba Pingin selama 1 (satu )
hari tanggal 13 November 2023
 Yang dilakukan di tempat tujuan : Memberikan pemahaman terkait gizi pada balita
kurang gizi dan ibu hamil KEK
 Hal – hal khusus yang ditemukan
Dibuat di : Lubuklinggau
Pada Tanggal: 14 November 2023
Mengetahui Yang Melakukan Perjalanan Dinas
Ka. UPT PKM.Simpang Periuk
1. Riri Apriani, Am.Keb
NIP.198906042010012003
2. Tika Wolan Sari,A.Md.Keb
NIP.199106282015032002
Hj. TITIN WURYANINGSIH, SKM, M.Si 3. Sangkut Kurniati,S.Tr.Keb
Penata Tingkat I NIP.198607062009032002
NIP. 197309112003122004 4. Miftah Rizky
Umami,A.Md.Keb
NIP. –
5. Nadiah Aprilia, S.Gz
NIP. -
Mengetahui,
Kelurahan Taba Pingin

.......................
 PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS KESEHATAN
UPT PKM SIMPANG PERIUK
Jln. Air Temam RT. 01, Kel. Simpang Periuk, Kec.Lubuk Linggau Selatan II, 31626,
Telp : 0733 (3280384) E-mail : pkm-simpangperiuk@lubuklinggaukota.go.id
Website : https://pkm-simpangperiuk.dinkes.lubuklinggaukota.go.id

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Yang melaksanakan perjalanan Dinas :
1. Nama : Masyito, SKM
NIP : 196902091992032004
Pangkat/Gol : Pembina/ IV.a
Jabatan : PJ UKM
2. Nama : Anny Desrina,SST
NIP : 197712282007012004
Pangkat/Gol : Penata/III.c
Jabatan : Staf PKM Simpang Periuk
3. Nama : Rina Wati,A.Md.Keb
NIP : 197403011995032003
Pangkat/Gol : Penata muda Tk. I / III.b
Jabatan : Staf PKM Simpang Periuk
4. Nama : Anita,S.Tr.Keb
NIP : 197110051992032005
Pangkat/Gol : Penata TK I/III,d
Jabatan : Staf PKM Simpang Periuk
5. Nama : Vivi Andriyani,S.Tr.Keb
NIP : 198905092011012001
Pangkat/Gol : Penata muda Tk. I / III.b
Jabatan : Staf PKM Simpang Periuk

 No Surat Tugas : 090 / / PKM SP/BOK/XI/2023

 Keperluan : Pelaksanaan pemantauan pemberian PMT Lokal pada
balita kurang gizi dan ibu hamil KEK di Kelurahan Simpang Periuk selama 1
(satu ) hari tanggal 13 November 2023
 Yang dilakukan di tempat tujuan : Memberikan pemahaman terkait gizi pada balita
kurang gizi dan ibu hamil KEK
 Hal – hal khusus yang ditemukan
Dibuat di : Lubuklinggau
Pada Tanggal: 14 November 2023
Mengetahui Yang Melakukan Perjalanan Dinas
Ka. UPT PKM.Simpang Periuk
1. Masyito, SKM
NIP. 196902091992032004
2. Anny Desrina,SST
NIP.197712282007012004
Hj. TITIN WURYANINGSIH, SKM, M.Si 3. Rina Wati,A,Md.Keb
Penata Tingkat I NIP. 197403011995032003
NIP. 197309112003122004 4. Anita,S.Tr.Keb
NIP. 197110051992032005
5. Vivi Andriyani,S.Tr.Keb
NIP. 198905092011012001
Mengetahui,
Kelurahan Simpang Periuk

.......................
 PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS KESEHATAN
UPT PKM SIMPANG PERIUK
Jln. Air Temam RT. 01, Kel. Simpang Periuk, Kec.Lubuk Linggau Selatan II, 31626,
Telp : 0733 (3280384) E-mail : pkm-simpangperiuk@lubuklinggaukota.go.id
Website : https://pkm-simpangperiuk.dinkes.lubuklinggaukota.go.id

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Yang melaksanakan perjalanan Dinas :
1. Nama : Riri Apriani, Am.Keb
NIP : 198906042010012003
Pangkat/Gol : Penata Muda TK.I/III.b
Jabatan : Staf PKM Simpang Periuk
2. Nama : Tika Wolan Sari,A.Md.Keb
NIP : 199106282015032002
Pangkat/Gol : Penata muda/III.a
Jabatan : Staf PKM Simpang Periuk
3. Nama : Sangkut Kurniati,S.Tr.Keb
NIP : 198607062009032002
Pangkat/Gol : Penata/III.c
Jabatan : Staf PKM Simpang Periuk
4. Nama : Miftah Rizky Umami,A.Md.Keb
NIP :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Staf PKM Simpang Periuk
5. Nama : Nadiah Aprilia, S.Gz
NIP :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Staf PKM Simpang Periuk

 No Surat Tugas : 090 / / PKM SP/BOK/XI/2023

 Keperluan : Pelaksanaan pemantauan pemberian PMT Lokal pada
balita kurang gizi dan ibu hamil KEK di Kelurahan Moneng Sepati selama 1 (satu )
hari tanggal 14 November 2023
 Yang dilakukan di tempat tujuan : Memberikan pemahaman terkait gizi pada balita
kurang gizi dan ibu hamil KEK
 Hal – hal khusus yang ditemukan
Dibuat di : Lubuklinggau
Pada Tanggal: 15 November 2023
Mengetahui Yang Melakukan Perjalanan Dinas
Ka. UPT PKM.Simpang Periuk
1. Riri Apriani, Am.Keb
NIP.198906042010012003
2. Tika Wolan Sari,A.Md.Keb
NIP.199106282015032002
Hj. TITIN WURYANINGSIH, SKM, M.Si 3. Sangkut Kurniati,S.Tr.Keb
Penata Tingkat I NIP.198607062009032002
NIP. 197309112003122004 4. Miftah Rizky
Umami,A.Md.Keb
NIP. –
5. Nadiah Aprilia, S.Gz
NIP. -
Mengetahui,
Kelurahan Moneng Sepati

.......................
 PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS KESEHATAN
UPT PKM SIMPANG PERIUK
Jln. Air Temam RT. 01, Kel. Simpang Periuk, Kec.Lubuk Linggau Selatan II, 31626,
Telp : 0733 (3280384) E-mail : pkm-simpangperiuk@lubuklinggaukota.go.id
Website : https://pkm-simpangperiuk.dinkes.lubuklinggaukota.go.id

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Yang melaksanakan perjalanan Dinas :
1. Nama : Masyito, SKM
NIP : 196902091992032004
Pangkat/Gol : Pembina/ IV.a
Jabatan : PJ UKM
2. Nama : Anny Desrina,SST
NIP : 197712282007012004
Pangkat/Gol : Penata/III.c
Jabatan : Staf PKM Simpang Periuk
3. Nama : Rina Wati,A.Md.Keb
NIP : 197403011995032003
Pangkat/Gol : Penata muda Tk. I / III.b
Jabatan : Staf PKM Simpang Periuk
4. Nama : Anita,S.Tr.Keb
NIP : 197110051992032005
Pangkat/Gol : Penata TK I/III,d
Jabatan : Staf PKM Simpang Periuk
5. Nama : Vivi Andriyani,S.Tr.Keb
NIP : 198905092011012001
Pangkat/Gol : Penata muda Tk. I / III.b
Jabatan : Staf PKM Simpang Periuk

 No Surat Tugas : 090 / / PKM SP/BOK/XI/2023

 Keperluan : Pelaksanaan pemantauan pemberian PMT Lokal pada
balita kurang gizi dan ibu hamil KEK di Kelurahan Siring Agung selama 1 (satu )
hari tanggal 14 November 2023
 Yang dilakukan di tempat tujuan : Memberikan pemahaman terkait gizi pada balita
kurang gizi dan ibu hamil KEK
 Hal – hal khusus yang ditemukan
Dibuat di : Lubuklinggau
Pada Tanggal:15 November 2023
Mengetahui Yang Melakukan Perjalanan Dinas
Ka. UPT PKM.Simpang Periuk
1. Masyito, SKM
NIP. 196902091992032004
2. Anny Desrina,SST
NIP.197712282007012004
Hj. TITIN WURYANINGSIH, SKM, M.Si 3. Rina Wati,A,Md.Keb
Penata Tingkat I NIP. 197403011995032003
NIP. 197309112003122004 4. Anita,S.Tr.Keb
NIP. 197110051992032005
5. Vivi Andriyani,S.Tr.Keb
NIP. 198905092011012001
Mengetahui,
Kelurahan Siring Agung

.......................
 PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS KESEHATAN
UPT PKM SIMPANG PERIUK
Jln. Air Temam RT. 01, Kel. Simpang Periuk, Kec.Lubuk Linggau Selatan II, 31626,
Telp : 0733 (3280384) E-mail : pkm-simpangperiuk@lubuklinggaukota.go.id
Website : https://pkm-simpangperiuk.dinkes.lubuklinggaukota.go.id

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Yang melaksanakan perjalanan Dinas :
1. Nama : Riri Apriani, Am.Keb
NIP : 198906042010012003
Pangkat/Gol : Penata Muda TK.I/III.b
Jabatan : Staf PKM Simpang Periuk
2. Nama : Tika Wolan Sari,A.Md.Keb
NIP : 199106282015032002
Pangkat/Gol : Penata muda/III.a
Jabatan : Staf PKM Simpang Periuk
3. Nama : Sangkut Kurniati,S.Tr.Keb
NIP : 198607062009032002
Pangkat/Gol : Penata/III.c
Jabatan : Staf PKM Simpang Periuk
4. Nama : Miftah Rizky Umami,A.Md.Keb
NIP :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Staf PKM Simpang Periuk
5. Nama : Nadiah Aprilia, S.Gz
NIP :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Staf PKM Simpang Periuk

 No Surat Tugas : 090 / / PKM SP/BOK/XI/2023

 Keperluan : Pelaksanaan pemantauan pemberian PMT Lokal pada
balita kurang gizi dan ibu hamil KEK di Kelurahan Marga Mulya selama 1 (satu )
hari tanggal 15 November 2023
 Yang dilakukan di tempat tujuan : Memberikan pemahaman terkait gizi pada balita
kurang gizi dan ibu hamil KEK
 Hal – hal khusus yang ditemukan
Dibuat di : Lubuklinggau
Pada Tanggal: 16 November 2023
Mengetahui Yang Melakukan Perjalanan Dinas
Ka. UPT PKM.Simpang Periuk
1. Riri Apriani, Am.Keb
NIP.198906042010012003
2. Tika Wolan Sari,A.Md.Keb
NIP.199106282015032002
Hj. TITIN WURYANINGSIH, SKM, M.Si 3. Sangkut Kurniati,S.Tr.Keb
Penata Tingkat I NIP.198607062009032002
NIP. 197309112003122004 4. Miftah Rizky
Umami,A.Md.Keb
NIP. –
5. Nadiah Aprilia, S.Gz
NIP. -
Mengetahui,
Kelurahan Marga Mulya

.......................
 PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS KESEHATAN
UPT PKM SIMPANG PERIUK
Jln. Air Temam RT. 01, Kel. Simpang Periuk, Kec.Lubuk Linggau Selatan II, 31626,
Telp : 0733 (3280384) E-mail : pkm-simpangperiuk@lubuklinggaukota.go.id
Website : https://pkm-simpangperiuk.dinkes.lubuklinggaukota.go.id

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Yang melaksanakan perjalanan Dinas :
1. Nama : Masyito, SKM
NIP : 196902091992032004
Pangkat/Gol : Pembina/ IV.a
Jabatan : PJ UKM
2. Nama : Anny Desrina,SST
NIP : 197712282007012004
Pangkat/Gol : Penata/III.c
Jabatan : Staf PKM Simpang Periuk
3. Nama : Rina Wati,A.Md.Keb
NIP : 197403011995032003
Pangkat/Gol : Penata muda Tk. I / III.b
Jabatan : Staf PKM Simpang Periuk
4. Nama : Anita,S.Tr.Keb
NIP : 197110051992032005
Pangkat/Gol : Penata TK I/III,d
Jabatan : Staf PKM Simpang Periuk
5. Nama : Vivi Andriyani,S.Tr.Keb
NIP : 198905092011012001
Pangkat/Gol : Penata muda Tk. I / III.b
Jabatan : Staf PKM Simpang Periuk

 No Surat Tugas : 090 / / PKM SP/BOK/XI/2023

 Keperluan : Pelaksanaan pemantauan pemberian PMT Lokal pada
balita kurang gizi dan ibu hamil KEK di Kelurahan Eka Marga selama 1 (satu ) hari
tanggal 15 November 2023
 Yang dilakukan di tempat tujuan : Memberikan pemahaman terkait gizi pada balita
kurang gizi dan ibu hamil KEK
 Hal – hal khusus yang ditemukan
Dibuat di : Lubuklinggau
Pada Tanggal: 16 November 2023
Mengetahui Yang Melakukan Perjalanan Dinas
Ka. UPT PKM.Simpang Periuk
1. Masyito, SKM
NIP. 196902091992032004
2. Anny Desrina,SST
NIP.197712282007012004
Hj. TITIN WURYANINGSIH, SKM, M.Si 3. Rina Wati,A,Md.Keb
Penata Tingkat I NIP. 197403011995032003
NIP. 197309112003122004 4. Anita,S.Tr.Keb
NIP. 197110051992032005
5. Vivi Andriyani,S.Tr.Keb
NIP. 198905092011012001
Mengetahui,
Kelurahan Eka Marga

.......................
 PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS KESEHATAN
UPT PKM SIMPANG PERIUK
Jln. Air Temam RT. 01, Kel. Simpang Periuk, Kec.Lubuk Linggau Selatan II, 31626,
Telp : 0733 (3280384) E-mail : pkm-simpangperiuk@lubuklinggaukota.go.id
Website : https://pkm-simpangperiuk.dinkes.lubuklinggaukota.go.id

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Yang melaksanakan perjalanan Dinas :
1. Nama : Riri Apriani, Am.Keb
NIP : 198906042010012003
Pangkat/Gol : Penata Muda TK.I/III.b
Jabatan : Staf PKM Simpang Periuk
2. Nama : Tika Wolan Sari,A.Md.Keb
NIP : 199106282015032002
Pangkat/Gol : Penata muda/III.a
Jabatan : Staf PKM Simpang Periuk
3. Nama : Sangkut Kurniati,S.Tr.Keb
NIP : 198607062009032002
Pangkat/Gol : Penata/III.c
Jabatan : Staf PKM Simpang Periuk
4. Nama : Miftah Rizky Umami,A.Md.Keb
NIP :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Staf PKM Simpang Periuk
5. Nama : Nadiah Aprilia, S.Gz
NIP :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Staf PKM Simpang Periuk

 No Surat Tugas : 090 / / PKM SP/BOK/XI/2023

 Keperluan : Pelaksanaan pemantauan pemberian PMT Lokal pada
balita kurang gizi dan ibu hamil KEK di Kelurahan Marga Rahayu selama 1 (satu )
hari tanggal 16 November 2023
 Yang dilakukan di tempat tujuan : Memberikan pemahaman terkait gizi pada balita
kurang gizi dan ibu hamil KEK
 Hal – hal khusus yang ditemukan
Dibuat di : Lubuklinggau
Pada Tanggal:17 November2023
Mengetahui Yang Melakukan Perjalanan Dinas
Ka. UPT PKM.Simpang Periuk
1. Riri Apriani, Am.Keb
NIP.198906042010012003
2. Tika Wolan Sari,A.Md.Keb
NIP.199106282015032002
Hj. TITIN WURYANINGSIH, SKM, M.Si 3. Sangkut Kurniati,S.Tr.Keb
Penata Tingkat I NIP.198607062009032002
NIP. 197309112003122004 4. Miftah Rizky
Umami,A.Md.Keb
NIP. –
5. Nadiah Aprilia, S.Gz
NIP. -
Mengetahui,
Kelurahan Marga Rahayu

.......................
 PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS KESEHATAN
UPT PKM SIMPANG PERIUK
Jln. Air Temam RT. 01, Kel. Simpang Periuk, Kec.Lubuk Linggau Selatan II, 31626,
Telp : 0733 (3280384) E-mail : pkm-simpangperiuk@lubuklinggaukota.go.id
Website : https://pkm-simpangperiuk.dinkes.lubuklinggaukota.go.id

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Yang melaksanakan perjalanan Dinas :
1. Nama : Masyito, SKM
NIP : 196902091992032004
Pangkat/Gol : Pembina/ IV.a
Jabatan : PJ UKM
2. Nama : Anny Desrina,SST
NIP : 197712282007012004
Pangkat/Gol : Penata/III.c
Jabatan : Staf PKM Simpang Periuk
3. Nama : Rina Wati,A.Md.Keb
NIP : 197403011995032003
Pangkat/Gol : Penata muda Tk. I / III.b
Jabatan : Staf PKM Simpang Periuk
4. Nama : Anita,S.Tr.Keb
NIP : 197110051992032005
Pangkat/Gol : Penata TK I/III,d
Jabatan : Staf PKM Simpang Periuk
5. Nama : Vivi Andriyani,S.Tr.Keb
NIP : 198905092011012001
Pangkat/Gol : Penata muda Tk. I / III.b
Jabatan : Staf PKM Simpang Periuk

 No Surat Tugas : 090 / / PKM SP/BOK/XI/2023

 Keperluan : Pelaksanaan pemantauan pemberian PMT Lokal pada
balita kurang gizi dan ibu hamil KEK di Kelurahan Tanah Periuk selama 1 (satu )
hari tanggal 16 November 2023
 Yang dilakukan di tempat tujuan : Memberikan pemahaman terkait gizi pada balita
kurang gizi dan ibu hamil KEK
 Hal – hal khusus yang ditemukan
Dibuat di : Lubuklinggau
Pada Tanggal:17 November2023
Mengetahui Yang Melakukan Perjalanan Dinas
Ka. UPT PKM.Simpang Periuk
1. Masyito, SKM
NIP. 196902091992032004
2. Anny Desrina,SST
NIP.197712282007012004
Hj. TITIN WURYANINGSIH, SKM, M.Si 3. Rina Wati,A,Md.Keb
Penata Tingkat I NIP. 197403011995032003
NIP. 197309112003122004 4. Anita,S.Tr.Keb
NIP. 197110051992032005
5. Vivi Andriyani,S.Tr.Keb
NIP. 198905092011012001
Mengetahui,
Kelurahan Tanah Periuk

.......................
 PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS KESEHATAN
UPT PKM SIMPANG PERIUK
Jln. Air Temam RT. 01, Kel. Simpang Periuk, Kec.Lubuk Linggau Selatan II, 31626,
Telp : 0733 (3280384) E-mail : pkm-simpangperiuk@lubuklinggaukota.go.id
Website : https://pkm-simpangperiuk.dinkes.lubuklinggaukota.go.id

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Yang melaksanakan perjalanan Dinas :
1. Nama : Masyito, SKM
NIP : 196902091992032004
Pangkat/Gol : Pembina/ IV.a
Jabatan : PJ UKM
2. Nama : Anny Desrina,SST
NIP : 197712282007012004
Pangkat/Gol : Penata/III.c
Jabatan : Staf PKM Simpang Periuk
3. Nama : Rina Wati,A.Md.Keb
NIP : 197403011995032003
Pangkat/Gol : Penata muda Tk. I / III.b
Jabatan : Staf PKM Simpang Periuk
4. Nama : Anita,S.Tr.Keb
NIP : 197110051992032005
Pangkat/Gol : Penata TK I/III,d
Jabatan : Staf PKM Simpang Periuk
5. Nama : Vivi Andriyani,S.Tr.Keb
NIP : 198905092011012001
Pangkat/Gol : Penata muda Tk. I / III.b
Jabatan : Staf PKM Simpang Periuk

 No Surat Tugas : 090 / / PKM SP/BOK/XI/2023

 Keperluan : Pelaksanaan pemantauan pemberian PMT Lokal pada
balita kurang gizi dan ibu hamil KEK di Kelurahan Karang Ketuan selama 1 (satu )
hari tanggal 17 November 2023
 Yang dilakukan di tempat tujuan : Memberikan pemahaman terkait gizi pada balita
kurang gizi dan ibu hamil KEK
 Hal – hal khusus yang ditemukan
Dibuat di : Lubuklinggau
Pada Tanggal: 18 November 2023
Mengetahui Yang Melakukan Perjalanan Dinas
Ka. UPT PKM.Simpang Periuk
1. Masyito, SKM
NIP. 196902091992032004
2. Anny Desrina,SST
NIP.197712282007012004
Hj. TITIN WURYANINGSIH, SKM, M.Si 3. Rina Wati,A,Md.Keb
Penata Tingkat I NIP. 197403011995032003
NIP. 197309112003122004 4. Anita,S.Tr.Keb
NIP. 197110051992032005
5. Vivi Andriyani,S.Tr.Keb
NIP. 198905092011012001
Mengetahui,
RT Karang Ketuan

.......................