PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLITAR

UPT PUSKESMAS PONGGOK
Jendral Sudirman 24 Ponggok Telp 0342 551209 Web mail : pkmponggok@gmail.com
B LITAR

LAMPIRAN 1 : PERATURAN BUPATI

NOMOR : 40 TAHUN 2016
TANGGAL : 13 OKTOBER 2016

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah Plt Kepala UPT Puskesmas Ponggok

2. Nama Pegawai Yang Diperintahkan Drg Endang Susiani

a. Pangkat dan Golongan Ruang gaji menurut

PP No 6 Tahun 1997
3. Plt Kepala Puskesmas Ponggok
b. Jabatan
c. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan

Penggalangan Komitmen Akreditasi 2018 dan

4. Maksut Perjalanan Dinas
Peningkatan Kapasitas Nakes Puskesmas Ponggok

5. Alat angkut yang dipergunakan Umum

a. Tempat Berangkat A. Puskesmas Ponggok

6.
b. Tempat Tujuan B Agro Kusuma Batu

A. 1 ( Satu ) hari
a. Lamanya Perjalanan
B. 09 Desember 2017
7. b. Tanggal Berangkat
C. 09 Desember 2017
c. Tanggal Harus Kembali

8. Pengikut Nama Pangkat/Golongan Jabatan

1. M. Maksum Penata Tk 1 / III d KTU
2. Sri Widayati Penata Tk 1/ III d Perawat
3. Nanie W Penata Tk 1/ III d Petugas Gizi
4. Siti Nurhidayati Penata Tk 1/ III d Perawat
5. Poedji Wahjoeni Penata Tk 1/ III d Bidan
6. Siti Suprihatin Penata Tk 1/ III d Bidan
7. Anik Maturahma Penata Tk 1 / III d Bidan
Pembebanan Anggaran
Perjalanan Dinas Luar Daerah
9. a. Kegiatan
1.02.1.02.01.35.23.5.2.2.15.02
b. Kode Rekening

10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Ponggok
Pada Tanggal 09 12 -2017
Plt Kepala UPT Puskesmas Ponggok

Drg ENDANG SUSIANI

NIP:19650324 199602 2 001
I
I Berangkat Dari : Puskesmas Ponggok
(Tempat Kedudukan )
Pada tanggal : 09 12 -2017
Plt Kepala UPT Puskesmas Ponggok

Drg ENDANG SUSIANI

NIP:19650324 199602 2 001
II Tiba di : Agro Kusuma Berangkat dari : Agro Kusuma
PadaTanggal : 09 12 -2017 Ke : Puskesmas Ponggok
Kepala : Agro Kusuma Pada Tanggal : 09 12 -2017
Kepala : Agro Kusuma

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala ; Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

V Tiba di : Berangkat dari

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

VI Tiba di Puskesmas Ponggok Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

( Tempat Kedudukan ) Tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal 09 12 -2017 semata mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat singkatnya

Plt KEPALA UPT PUSKESMAS PONGGOK Plt KEPALA UPT PUSKESMAS PONGGOK

Drg ENDANG SUSIANI Drg ENDANG SUSIANI

NIP:19650324 199602 2 001 NIP:19650324 199602 2 001
VI Catatan Lain-Lain
PERHATIAN
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPPD, Bupati/Wakil Bupati,
Pimpinan dan Anggota DPRD, PNS dan Pegawai Non PNS yang melakukan perjalanan dinas ,para
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab
berdasarkan peraturan- peraturan keuangan apabila daerah menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian
dan kealpaan.
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLITAR
UPT PUSKESMAS PONGGOK
Jendral Sudirman 24 Ponggok Telp 0342 551209 Web mail : pkmponggok@gmail.com
B LI TAR

LAMPIRAN 1 : PERATURAN BUPATI

NOMOR : 40 TAHUN 2016
TANGGAL : 13 OKTOBER 2016

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah Plt Kepala UPT Puskesmas Ponggok

2. Nama Pegawai Yang Diperintahkan Anna Wiwing P

a. Pangkat dan Golongan Ruang gaji menurut

PP No 6 Tahun 1997
3. Bidan
b. Jabatan
c. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan

Penggalangan Komitmen Akreditasi 2018 dan

4. Maksut Perjalanan Dinas
Peningkatan Kapasitas Nakes Puskesmas Ponggok

5. Alat angkut yang dipergunakan Umum

a. Tempat Berangkat A. Puskesmas Ponggok

6.
b. Tempat Tujuan B Agro Kusuma Batu

A. 1 ( Satu ) hari
a. Lamanya Perjalanan
B. 09 Desember 2017
7. b. Tanggal Berangkat
C. 09 Desember 2017
c. Tanggal Harus Kembali

8. Pengikut Nama Pangkat/Golongan Jabatan

1. Dian Setyahadi Penata Muda / III a Perawat
2. Evi Trisusanti Penata Muda / III a Perawat
3. Sri Inti Penata Muda / III a Bidan
4. Suraliana Penata Muda/ III a Bidan
5. Heni Susilowati Pengatur / II d Sanitarian
6. Susiani Pengatur Tk 1/ II c Bidan
7. Endang Sulistyaningsih Pengatur / II b Bidan
8. Naimah Pengatur Tk 1/ II c Perawat
Pembebanan Anggaran
Perjalanan Dinas Luar Daerah
9. a. Kegiatan
1.02.1.02.01.35.23.5.2.2.15.02
b. Kode Rekening

10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Ponggok
Pada Tanggal 09 12 -2017
Plt Kepala UPT Puskesmas Ponggok

Drg ENDANG SUSIANI

NIP:19650324 199602 2 001
I
I Berangkat Dari : Puskesmas Ponggok
(Tempat Kedudukan )
Pada tanggal : 09 12 -2017
Plt Kepala UPT Puskesmas Ponggok

Drg ENDANG SUSIANI

NIP:19650324 199602 2 001
II Tiba di : Agro Kusuma Berangkat dari : Agro Kusuma
PadaTanggal : 09 12 -2017 Ke : Puskesmas Ponggok
Kepala : Agro Kusuma Pada Tanggal : 09 12 -2017
Kepala : Agro Kusuma

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala ; Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

V Tiba di : Berangkat dari

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

VI Tiba di Puskesmas Ponggok Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

( Tempat Kedudukan ) Tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal 09 12 -2017 semata mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat singkatnya

Plt KEPALA UPT PUSKESMAS PONGGOK Plt KEPALA UPT PUSKESMAS PONGGOK

Drg ENDANG SUSIANI Drg ENDANG SUSIANI

NIP:19650324 199602 2 001 NIP:19650324 199602 2 001
VI Catatan Lain-Lain
PERHATIAN
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPPD, Bupati/Wakil Bupati,
Pimpinan dan Anggota DPRD, PNS dan Pegawai Non PNS yang melakukan perjalanan dinas ,para
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab
berdasarkan peraturan- peraturan keuangan apabila daerah menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian
dan kealpaan.
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLITAR
UPT PUSKESMAS PONGGOK
Jendral Sudirman 24 Ponggok Telp 0342 551209 Web mail : pkmponggok@gmail.com
B LI TAR

LAMPIRAN 1 : PERATURAN BUPATI

NOMOR : 40 TAHUN 2016
TANGGAL : 13 OKTOBER 2016

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah Plt Kepala UPT Puskesmas Ponggok

2. Nama Pegawai Yang Diperintahkan Mutiah

a. Pangkat dan Golongan Ruang gaji menurut

PP No 6 Tahun 1997
3. Bidan
b. Jabatan
c. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan

Penggalangan Komitmen Akreditasi 2018 dan

4. Maksut Perjalanan Dinas
Peningkatan Kapasitas Nakes Puskesmas Ponggok

5. Alat angkut yang dipergunakan Umum

a. Tempat Berangkat A. Puskesmas Ponggok

6.
b. Tempat Tujuan B Agro Kusuma Batu

A. 1 ( Satu ) hari
a. Lamanya Perjalanan
B. 09 Desember 2017
7. b. Tanggal Berangkat
C. 09 Desember 2017
c. Tanggal Harus Kembali

8. Pengikut Nama Pangkat/Golongan Jabatan

1. M.Suudi Penata Muda/ III c Perawat
2. Hery Windayani Penata Muda Tk 1/ III b Administrasi
3. Samai Penata Muda Tk 1 / III b Administrasi
4. Suharsih Penata Muda Tk 1 / III b Administrasi
5. Siti Alfiah Penata Muda Tk 1 / III b Administrasi
6. Susi Anjaryati Penata Muda Tk 1 / III b Farmasi
7. Naning Cahyawati Penata Muda Tk 1 / III b Laboratorium
8. Fatwa Ferdiansyah Penata Muda Tk 1 / III b Perawat
9. Diana Sintasari Penata Muda Tk 1 / III b Perawat
10. Sri Asih Penata Muda Tk 1/ III b Bidan
Pembebanan Anggaran
Perjalanan Dinas Luar Daerah
9. a. Kegiatan
1.02.1.02.01.35.23.5.2.2.15.02
b. Kode Rekening

10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Ponggok
Pada Tanggal 09 12 -2017
Plt Kepala UPT Puskesmas Ponggok

Drg ENDANG SUSIANI

NIP:19650324 199602 2 001
I
I Berangkat Dari : Puskesmas Ponggok
(Tempat Kedudukan )
Pada tanggal : 09 12 -2017
Plt Kepala UPT Puskesmas Ponggok

Drg ENDANG SUSIANI

NIP:19650324 199602 2 001
II Tiba di : Agro Kusuma Berangkat dari : Agro Kusuma
PadaTanggal : 09 12 -2017 Ke : Puskesmas Ponggok
Kepala : Agro Kusuma Pada Tanggal : 09 12 -2017
Kepala : Agro Kusuma

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala ; Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

V Tiba di : Berangkat dari

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

VI Tiba di Puskesmas Ponggok Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

( Tempat Kedudukan ) Tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal 09 12 -2017 semata mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat singkatnya

Plt KEPALA UPT PUSKESMAS PONGGOK Plt KEPALA UPT PUSKESMAS PONGGOK

Drg ENDANG SUSIANI Drg ENDANG SUSIANI

NIP:19650324 199602 2 001 NIP:19650324 199602 2 001
VI Catatan Lain-Lain
PERHATIAN
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPPD, Bupati/Wakil Bupati,
Pimpinan dan Anggota DPRD, PNS dan Pegawai Non PNS yang melakukan perjalanan dinas ,para
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab
berdasarkan peraturan- peraturan keuangan apabila daerah menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian
dan kealpaan.
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLITAR
UPT PUSKESMAS PONGGOK
Jendral Sudirman 24 Ponggok Telp 0342 551209 Web mail : pkmponggok@gmail.com
B LI TAR

LAMPIRAN 1 : PERATURAN BUPATI

NOMOR : 40 TAHUN 2016
TANGGAL : 13 OKTOBER 2016

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah Plt Kepala UPT Puskesmas Ponggok

2. Nama Pegawai Yang Diperintahkan Mutiah

a. Pangkat dan Golongan Ruang gaji menurut

PP No 6 Tahun 1997
3. Bidan
b. Jabatan
c. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan

Penggalangan Komitmen Akreditasi 2018 dan

4. Maksut Perjalanan Dinas
Peningkatan Kapasitas Nakes Puskesmas Ponggok

5. Alat angkut yang dipergunakan Umum

a. Tempat Berangkat A. Puskesmas Ponggok

6.
b. Tempat Tujuan B Agro Kusuma Batu

A. 1 ( Satu ) hari
a. Lamanya Perjalanan
B. 09 Desember 2017
7. b. Tanggal Berangkat
C. 09 Desember 2017
c. Tanggal Harus Kembali

8. Pengikut Nama Pangkat/Golongan Jabatan

1. Nisaul M ukaromah Pengatur / II a Perawat
2. Indah Nurul B Pengatur Muda TK 1 / II c Bidan
3. Wiwin Aristiani PTT Bidan
4. Chatmiati K2 Perawat Gigi
5. Mestiyah K2 Perawat
6. Heni Wulansari K2 Administrasi
7. Aan Andriana K2 Administrasi
8. Erna Irawati K2 Administrasi
Pembebanan Anggaran
Perjalanan Dinas Luar Daerah
9. a. Kegiatan
1.02.1.02.01.35.23.5.2.2.15.02
b. Kode Rekening

10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Ponggok
Pada Tanggal 09 12 -2017
Plt Kepala UPT Puskesmas Ponggok

Drg ENDANG SUSIANI

NIP:19650324 199602 2 001
I
I Berangkat Dari : Puskesmas Ponggok
(Tempat Kedudukan )
Pada tanggal : 09 12 -2017
Plt Kepala UPT Puskesmas Ponggok

Drg ENDANG SUSIANI

NIP:19650324 199602 2 001
II Tiba di : Agro Kusuma Berangkat dari : Agro Kusuma
PadaTanggal : 09 12 -2017 Ke : Puskesmas Ponggok
Kepala : Agro Kusuma Pada Tanggal : 09 12 -2017
Kepala : Agro Kusuma

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala ; Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

V Tiba di : Berangkat dari

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

VI Tiba di Puskesmas Ponggok Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

( Tempat Kedudukan ) Tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal 09 12 -2017 semata mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat singkatnya

Plt KEPALA UPT PUSKESMAS PONGGOK Plt KEPALA UPT PUSKESMAS PONGGOK

Drg ENDANG SUSIANI Drg ENDANG SUSIANI

NIP:19650324 199602 2 001 NIP:19650324 199602 2 001
VI Catatan Lain-Lain
PERHATIAN
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPPD, Bupati/Wakil Bupati,
Pimpinan dan Anggota DPRD, PNS dan Pegawai Non PNS yang melakukan perjalanan dinas ,para
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab
berdasarkan peraturan- peraturan keuangan apabila daerah menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian
dan kealpaan.
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLITAR
UPT PUSKESMAS PONGGOK
Jendral Sudirman 24 Ponggok Telp 0342 551209 Web mail : pkmponggok@gmail.com
B LI TAR

LAMPIRAN 1 : PERATURAN BUPATI

NOMOR : 40 TAHUN 2016
TANGGAL : 13 OKTOBER 2016

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah Plt Kepala UPT Puskesmas Ponggok

2. Nama Pegawai Yang Diperintahkan Dr Inaka N

a. Pangkat dan Golongan Ruang gaji menurut

PP No 6 Tahun 1997
3. Dokter
b. Jabatan
c. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan

Penggalangan Komitmen Akreditasi 2018 dan

4. Maksut Perjalanan Dinas
Peningkatan Kapasitas Nakes Puskesmas Ponggok

5. Alat angkut yang dipergunakan Umum

a. Tempat Berangkat A. Puskesmas Ponggok

6.
b. Tempat Tujuan B Agro Kusuma Batu

A. 1 ( Satu ) hari
a. Lamanya Perjalanan
B. 09 Desember 2017
7. b. Tanggal Berangkat
C. 09 Desember 2017
c. Tanggal Harus Kembali

8. Pengikut Nama Pangkat/Golongan Jabatan

1. Siti Amanah PONKESDES Perawat

2. Yeni Sri Suntari PONKESDES Perawat
3. Dwi Endah P PONKESDES Perawat
Pembebanan Anggaran
Perjalanan Dinas Luar Daerah
9. a. Kegiatan
1.02.1.02.01.35.23.5.2.2.15.02
b. Kode Rekening

10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Ponggok
Pada Tanggal 09 12 -2017
Plt Kepala UPT Puskesmas Ponggok

Drg ENDANG SUSIANI

NIP:19650324 199602 2 001
I
I Berangkat Dari : Puskesmas Ponggok
(Tempat Kedudukan )
Pada tanggal : 09 12 -2017
Plt Kepala UPT Puskesmas Ponggok

Drg ENDANG SUSIANI

NIP:19650324 199602 2 001
II Tiba di : Agro Kusuma Berangkat dari : Agro Kusuma
PadaTanggal : 09 12 -2017 Ke : Puskesmas Ponggok
Kepala : Agro Kusuma Pada Tanggal : 09 12 -2017
Kepala : Agro Kusuma

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala ; Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

V Tiba di : Berangkat dari

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

VI Tiba di Puskesmas Ponggok Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

( Tempat Kedudukan ) Tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal 09 12 -2017 semata mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat singkatnya

Plt KEPALA UPT PUSKESMAS PONGGOK Plt KEPALA UPT PUSKESMAS PONGGOK

Drg ENDANG SUSIANI Drg ENDANG SUSIANI

NIP:19650324 199602 2 001 NIP:19650324 199602 2 001
VI Catatan Lain-Lain
PERHATIAN
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPPD, Bupati/Wakil Bupati,
Pimpinan dan Anggota DPRD, PNS dan Pegawai Non PNS yang melakukan perjalanan dinas ,para
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab
berdasarkan peraturan- peraturan keuangan apabila daerah menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian
dan kealpaan.