Perihal : Permohonan Surat Tanda Kepada Yth. Registrasi TENAGA Guberur Jawa Timur KESEHATAN Di PERPANJANGAN Surabaya Dengan Hormat, ‘Yang bertanda tangan dibawah ini : _ TR) RATA RowrAFING Buran, (-9 -1984 Nama Lengkap ‘Tempat & Tanggal Lahir i AV Lulusan (Institusi) of heer RAW AT Tanggal Lulus (sesuai Ijazah) 1 2¢ AGostes 2006 Nomor Ijazah 078/ 2006 ‘Alamat Rumah sesuai KTP De Sumber ase br/aw 09 4a Welbeol gure Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapatnya di terbitkan Surat Tanda Registrasi sebagai TENAGA KESEHATAN. ‘Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan persyaratan sbb : 1. Foto Copi ljazah TENAGA KESEHATAN yang dilegalisir (Institusi Pendidikan) 2. Surat Keterangan berbadan sehat dari Dokter Pemerintah 3. Pas Photo berwama Latar Belakang Merah terbaru 4 x 6 = 2 lembar 4. Fotokopi Rekomendasi dari OP Kab/Kota dan Provinsi yang menyatakan telah memenuhi SKP Asli Rekomendasi dari MTKP Jawa Timur yang menyatakan telah memenuhi SKP_ ‘Melampirkan Registrasi dan Surat jin TENAGA KESEHATAN Lama yang ASLI Pemohon Perpanjangan 2 Bulan Sebelum Masa Berlaku Habis. non Demikian permohonan ini saya buat atas perhatian Bapak saya sampaikan terima kasih. Surabaya, .'2,7'2 729.19... (ter erway ROUIPARG, Catatan : 1. PERMOHONAN HARUS DI TULIS DENGAN HURUF BALOK YANG JELAS DAN LENGKAP DISERTAI MATERAI Rp. 6.000,- 2. HARAP DICEK KEMBALI KESESUAIAN DATA-DATA YANG TERTULIS PADA PERMOHONAN DENGAN DOKUMEN 3. P2T TIDAK BERTANGGUNG JAWAB ATAS KESALAHAN YANG TERTULIS DI PERMOHONAN 4, PEMOHON HARUS DATANG SENDIRI ATAU BISA DIWAKILKAN KELUARGA DENGAN MELAMPIRKAN FOTOKOP! SURAT NIKAH DAN KARTU KELUARGA