No. Rek. 1.02.1.02.01.35.

22

KWITANSI
No. Kwitansi

Sudah diterima dari : Bendahara Dana Kapitasi JKN UPT Puskesmas Sanankulon Kabupaten Blitar
Jumlah Uang : Dua Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah
Buat Pembayaran : Honorarium Pejabat Panitia Penerimaan Hasil Pekerjaan bulan Desember 2017

PPH
No Nama Jabatan Golongan Kali Jasa (Rp)
pasal 21 (Rp)
ANGGOTA
1 NICHOLAS FRANSIDA S III a 1 275,000 13750
PPHP
Jumlah

Terbilang: Rp 275,000

Lunas dibayar tgl,

Kepala UPT Puskesmas Sanankulon Bendahara Da
UPT Puskesm

dr.EVI ROSSALINA
NIP. 19740126 200604 2 016 NIP. 1975072
Rek. 1.02.1.02.01.35.22.5.2.1.01.03

mber 2017

Jml Penerimaan
Tanda Tangan
(Rp)

261,250 1.

261,250

as dibayar tgl,
Bendahara Dana Kapitasi JKN
UPT Puskesmas Sanankulon

ERNIE YULIASTUTIK
NIP. 19750726 200604 2 015
 No. Rek. 1.02.1.02.01.35.22

KWITANSI
No. Kwitansi

Sudah diterima dari : Bendahara Dana Kapitasi JKN UPT Puskesmas Sanankulon Kabupaten Blitar
Jumlah Uang : Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Buat Pembayaran : Honorarium Pejabat Panitia Penerimaan Hasil Pekerjaan bulan Desember 2017

PPH
No Nama Jabatan Golongan Kali Jasa (Rp)
pasal 21 (Rp)
SEKRETARIS
1 LULUK FARIANTO II d 1 350,000
PPHP
Jumlah

Terbilang: Rp 350,000

Lunas dibayar tgl,

Kepala UPT Puskesmas Sanankulon Bendahara Da
UPT Puskesm

dr.EVI ROSSALINA
NIP. 19740126 200604 2 016 NIP. 1975072
Rek. 1.02.1.02.01.35.22.5.2.1.01.03

mber 2017

Jml Penerimaan
Tanda Tangan
(Rp)

350,000 1.

350,000

as dibayar tgl,
Bendahara Dana Kapitasi JKN
UPT Puskesmas Sanankulon

ERNIE YULIASTUTIK
NIP. 19750726 200604 2 015
 No. Rek. 1.02.1.02.01.35.22

KWITANSI
No. Kwitansi

Sudah diterima dari : Bendahara Dana Kapitasi JKN UPT Puskesmas Sanankulon Kabupaten Blitar
Jumlah Uang : Empat Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah
Buat Pembayaran : Honorarium Pejabat Panitia Penerimaan Hasil Pekerjaan bulan Desember 2017

PPH
No Nama Jabatan Golongan Kali Jasa (Rp)
pasal 21 (Rp)
KETUA
1 RACHMAN SETIAWAN IIIb 1 475,000 23750
PPHP
Jumlah

Terbilang: Rp 475,000

Lunas dibayar tgl,

Kepala UPT Puskesmas Sanankulon Bendahara Da
UPT Puskesm

dr.EVI ROSSALINA
NIP. 19740126 200604 2 016 NIP. 1975072
Rek. 1.02.1.02.01.35.22.5.2.1.01.03

mber 2017

Jml Penerimaan
Tanda Tangan
(Rp)

451,250 1.

451,250

as dibayar tgl,
Bendahara Dana Kapitasi JKN
UPT Puskesmas Sanankulon

ERNIE YULIASTUTIK
NIP. 19750726 200604 2 015
 No. Rek. 1.02.1.02.01.16.49.

KWITANSI
No. Kwitansi

Sudah diterima dari: Bendahara Dana Kapitasi JKN UPT Puskesmas Sanankulon Kabupaten Blitar
Jumlah Uang : Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Buat Pembayaran : Honorarium Pejabat Pembuat Komitmen bulan Desember 2016

No PPH
Nama Jabatan Golongan Kali Jasa (Rp)
pasal 21 (Rp)

1 AGUS SUPARNADI, SE.M.Mkes PPK IV 1 450,000 67500

Jumlah

Terbilang : Rp 450,000

Lunas dibayar tgl,

Kepala UPT Puskesmas Sanankulon Bendahara Da
UPT Puskesm

dr.EVI ROSSALINA
NIP. 19740126 200604 2 016 NIP. 19750726
Rek. 1.02.1.02.01.16.49.5.2.3.28.01

Jml Penerimaan
Tanda Tangan
(Rp)

382,500 1.

382,500

s dibayar tgl,
Bendahara Dana Kapitasi JKN
UPT Puskesmas Sanankulon

ERNIE YULIASTUTIK
NIP. 19750726 200604 2 015
 No. Rek. 1.02.01.02.01.16.49.5.2.1.0

KWITANSI
No. Kwitansi

Sudah diterima dari: Bendahara Dana Kapitasi JKN UPT Puskesmas Sanankulon Kabupaten Blitar
Jumlah Uang : Empat Ratus Ribu Rupiah
Buat Pembayaran : Honorarium Pejabat Pembuat Komitmen bulan Desember 2016

No PPH Jml Penerimaan

Nama Jabatan Golongan Kali Jasa (Rp)
pasal 21 (Rp) (Rp)

1 AGUS SUPARNADI, SE.M.Mkes PPK IV 1 400,000 60000 340,000

Jumlah 340,000

Terbilang : Rp 400,000

Lunas dibayar tgl,

Kepala UPT Puskesmas Sanankulon Bendahara Dana Kap
UPT Puskesmas San

dr.EVI ROSSALINA ERNIE YULIASTU

NIP. 19740126 200604 2 016 NIP. 19750726 20060
 1.16.49.5.2.1.01.02

enerimaan
Tanda Tangan
(Rp)

40,000 1.

40,000

hara Dana Kapitasi JKN

uskesmas Sanankulon

NIE YULIASTUTIK
9750726 200604 2 015
 No. Rek. 1.02.1.02.01.16.49.5.2

KWITANSI
No. Kwitansi

Sudah diterima dari: Bendahara Dana Kapitasi JKN UPT Puskesmas Sanankulon Kabupaten Blitar
Jumlah Uang : Empat Ratus Ribu Rupiah
Buat Pembayaran : Honorarium Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan bulan Desember 2016

No PPH
Nama Jabatan Golongan Kali Jasa (Rp)
pasal 21 (Rp)

1 HASNAN EFFENDI, S.Sos PPHP III 1 400,000 20000

Jumlah

Terbilang : Rp 400,000

Lunas dibayar tgl,

Kepala UPT Puskesmas Sanankulon Bendahara Dana
UPT Puskesma

dr.EVI ROSSALINA
NIP. 19740126 200604 2 016 NIP. 19750726
ek. 1.02.1.02.01.16.49.5.2.3.28.01

paten Blitar

Jml Penerimaan
Tanda Tangan
(Rp)

380,000 1.

380,000

s dibayar tgl,
Bendahara Dana Kapitasi JKN
UPT Puskesmas Sanankulon

ERNIE YULIASTUTIK
NIP. 19750726 200604 2 015
 No. Rek. 1.02.01.02.01.16.49.5.

KWITANSI
No. Kwitansi

Sudah diterima dari: Bendahara Dana Kapitasi JKN UPT Puskesmas Sanankulon Kabupaten Blitar
Jumlah Uang : Tiga Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah
Buat Pembayaran : Honorarium Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan bulan Desember 2016

No PPH
Nama Jabatan Golongan Kali Jasa (Rp)
pasal 21 (Rp)

1 HASNAN EFFENDI, S.Sos PPHP III 1 325,000 16250

Jumlah

Terbilang : Rp 325,000

Lunas dibayar tgl,

Kepala UPT Puskesmas Sanankulon Bendahara Dana
UPT Puskesma

dr.EVI ROSSALINA
NIP. 19740126 200604 2 016 NIP. 19750726
ek. 1.02.01.02.01.16.49.5.2.1.01.03

paten Blitar

Jml Penerimaan
Tanda Tangan
(Rp)

308,750 1.

308,750

s dibayar tgl,
Bendahara Dana Kapitasi JKN
UPT Puskesmas Sanankulon

ERNIE YULIASTUTIK
NIP. 19750726 200604 2 015
 No. Rek. 1.02.1.02.01.16.49.5.2

KWITANSI
No. Kwitansi

Sudah diterima dari : Bendahara Dana Kapitasi JKN UPT Puskesmas Sanankulon Kabupaten Blitar
Jumlah Uang : Tiga Ratus Ribu Rupiah
Buat Pembayaran : Honorarium Pejabat Pengadaan Barang bulan Desember 2016

No PPH
Nama Jabatan Golongan Kali Jasa (Rp)
pasal 21 (Rp)
Pejabat
1 SUGIYONO, S.Farm.Apt III 1 300,000 15000
Pengadaan
Jumlah

Terbilang : Rp 300,000

Lunas dibayar tgl,

Kepala UPT Puskesmas Sanankulon Bendahara Dana
UPT Puskesmas

dr.EVI ROSSALINA
NIP. 19740126 200604 2 016 NIP. 19750726 2
ek. 1.02.1.02.01.16.49.5.2.3.28.01

upaten Blitar

Jml Penerimaan
Tanda Tangan
(Rp)

285,000 1.

285,000

s dibayar tgl,
Bendahara Dana Kapitasi JKN
UPT Puskesmas Sanankulon

ERNIE YULIASTUTIK
NIP. 19750726 200604 2 015
 No. Rek. 1.02.1.02.01.35.2

KWITANSI
No. Kwitansi

Sudah diterima dari : Bendahara Dana Kapitasi JKN UPT Puskesmas Sanankulon Kabupaten Blitar
Jumlah Uang : Tujuh Ratus Lima Puluh Rupiah
Buat Pembayaran : Honorarium Pejabat Pengadaan Barang bulan Desember 2017

PPH
No Nama Jabatan Golongan Kali Jasa (Rp)
pasal 21 (Rp)
Pejabat
1 AHMAD NAWAWI, S.KM IIIc 1 750,000 37500
Pengadaan
Jumlah

Terbilang: Rp 750,000

Lunas dibayar tgl,

Kepala UPT Puskesmas Sanankulon Bendahara D
UPT Puskes

dr.EVI ROSSALINA
NIP. 19740126 200604 2 016 NIP. 197507
Rek. 1.02.1.02.01.35.22.5.2.1.01.02

Jml Penerimaan
Tanda Tangan
(Rp)

712,500 1.

712,500

as dibayar tgl,
Bendahara Dana Kapitasi JKN
UPT Puskesmas Sanankulon

ERNIE YULIASTUTIK
NIP. 19750726 200604 2 015
 No. Rek. 1.02.1.02.01.35.2

KWITANSI
No. Kwitansi

Sudah diterima dari : Bendahara Dana Kapitasi JKN UPT Puskesmas Sanankulon Kabupaten Blitar
Jumlah Uang : Enam ratus Ribu Rupiah
Buat Pembayaran : Honorarium Pejabat Pembuat Komitmen Bulan Desember 2017

PPH
No Nama Jabatan Golongan Kali Jasa (Rp)
pasal 21 (Rp)
Pejabat
1 dr. CHRISTINE INDRAWATI M.Kes Pembuat IVa 1 600,000 90000
Komitmen

Jumlah

Terbilang: Rp 600,000

Lunas dibayar tgl,

Kepala UPT Puskesmas Sanankulon Bendahara D
UPT Puskes

dr.EVI ROSSALINA
NIP. 19740126 200604 2 016 NIP. 197507
Rek. 1.02.1.02.01.35.22.5.2.1.01.02

Jml Penerimaan
Tanda Tangan
(Rp)

510,000 1.

510,000

as dibayar tgl,
Bendahara Dana Kapitasi JKN
UPT Puskesmas Sanankulon

ERNIE YULIASTUTIK
NIP. 19750726 200604 2 015