PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANJARJO PADANGAN
JL.PASAR SAPI NO. 05 TELP.(0353) 551123 BANJARJO
PADANGAN

Lembar ke :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : 440/373/412.43/2013

1. Pejabat yang berwewenang memberi perintah Kepala Puskesmas Banjarjo Padangan

Kabupaten Bojonegoro

2. Nama Pegawai yang diberi perintah NURUL HIDAYATI

NIP / NRPTT 19711116 199102 20 02

3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Penata muda Tk 1/ III b

b. Jabatan BIKOR Puskesmas Padangan

4. Maksud Perjalanan Mengikuti Pertemuan Bikor

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum/Dinas

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Banjarjo,Padangan

b. Tempat Tujuan b. Bojonegoro

7. a. Lamanya Perjalanan a. 1 (satu) Hari

b. Tanggal Berangkat b. 12 Juli 2013
c. Tanggal Kembali c. 12 Juli 2013

8. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kab.Bojonegoro
b. Mata Anggaran APBD Tahun Anggaran 2013
1.02.1.02.01.16.09.5.2.2.15.01
9. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Padangan
Pada Tanggal : 12 Juli 2013

KEPALA PUSKESMAS PADANGAN

Dr. MACHMOED
NIP. 19650920 199503 1 007
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Padangan
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 12 Juli 2013
Ke : Bojonegoro
KEPALA UPTD PADANGAN

Dr. MACHMOED
NIP.19650920 199503 1 007

II. Tiba di : Bojonegoro Berangkat dari : Bojonegoro

Pada Tanggal : 12 Juli 2013 Ke : UPTD Puskesmas Padangan
Pada tanggal : 12 Juli 2013
Kepala Seksi Kesehatan Keluarga

ENDAH SUSILORINI,SKM,M.Mkes
NIP. 19720605 199803 2 012

IV. Tiba di Berangkat dari :

Pada Tanggal Ke :
Pada tanggal :
……………………………………

V. Tiba di Berangkat dari :

Pada Tanggal Ke :
Pada tanggal :

VI. Tiba di : UPTD Puskesmas Padangan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
( Tempat kedudukan ) tersebut, diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal : 12 Juli 2013 semata - mata untuk kepentinagan jabtan dalam waktu
sesingkat - singkatnya

Pejabat Yang Memberi Perintah Pejabat Yang Memberi Perintah

Kepala Puskesmas Padangan
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Dr. MACHMOED M. ISNAINI, SKM, M.Si

NIP.19650920 199503 1 007 NIP.19651016 198903 1 012

VII. PERHATIAN.
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tgl. Berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
 berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaan (angka B, Lampiran Surat Edaran Menteri Keu.
Tgl. 30 April 1974 No.296/MK/1/4. 1974)

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANJARJO PADANGAN
JL.PASAR SAPI NO. 05 TELP.(0353) 551123 BANJARJO
PADANGAN

Lembar ke :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwewenang memberi perintah Kepala Puskesmas Banjarjo Padangan

2. Nama Pegawai yang diberi perintah 1. Rani S.

NIP 2. Amrin

3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Staf Puskesmas Banjarjo

b. Jabatan

4. Maksud Perjalanan Pelacakan kasus penderita DBD

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Dinas / Umum

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Banjarjo Padangan

b. Tempat Tujuan b. RSU Cepu

7. a. Lamanya Perjalanan a. 1 (satu) hari

b. Tanggal Berangkat b. 21-01- 2011
c. Tanggal Kembali c. 21-01- 2011

8. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro
b. Mata Anggaran b. JAMKESMAS

9. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : PADANGAN
Pada Tanggal : 21-01-2011

Kepala Puskesmas Banjarjo

Padangan
 Dr. MACHMOED
NIP. 19650920 199503 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANJARJO PADANGAN
JL.PASAR SAPI NO. 05 TELP.(0353) 551123 BANJARJO
PADANGAN

Lembar ke :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwewenang memberi perintah Kepala Puskesmas Banjarjo Padangan

2. Nama Pegawai yang diberi perintah 1. Sarjono

NIP 2. Irna

3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Staf Puskesmas Banjarjo

b. Jabatan

4. Maksud Perjalanan SKRENING SLTP/SLTA

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Dinas / Umum

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Banjarjo Padangan

b. Tempat Tujuan b. SMK BANJARJO

7. a. Lamanya Perjalanan a. 1 (satu) hari

b. Tanggal Berangkat b. 22-10- 2010
c. Tanggal Kembali c. 22-10- 2010

8. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro
b. Mata Anggaran b. BOK

9. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : PADANGAN
Pada Tanggal : 12-10-2010

Kepala Puskesmas Banjarjo

Padangan
 Dr. MACHMOED
NIP. 19650920 199503 1 007

I. Berangkat dari : Puskesmas Banjarjo

(tempat kedudukan) Padangan
Pada Tanggal : 7, 14, 21, 28 Oktober 2009
Ke : Padangan, Padangan, Padangan, Padangan

Kepala Puskesmas Banjarjo Padangan

Dr. MACHMOED
NIP. 19650920 199503 1 007

II. Tiba di : Puskesmas Banjarjo Padangan Berangkat dari : Puskesmas Banjarjo Padangan
Pada Tanggal : 07-10-2009 Ke : Padangan
Pada tanggal : 07-10-2009
Depot Podo Tresno

ZAENAL ARIFIN

III. Tiba di : Puskesmas Banjarjo Padangan Berangkat dari : Puskesmas Banjarjo Padangan
Pada Tanggal : 14-10-2009 Ke : Padangan
Pada tanggal : 14-10-2009
Pers. Ledre "Bu Ninik S"
ZAENAL ARIFIN

IV. Tiba di : Puskesmas Banjarjo Padangan Berangkat dari : Puskesmas Banjarjo Padangan
Pada Tanggal : 21-10-2009 Ke : Padangan
Pada tanggal : 21-10-2009
Pers.Ledre "Bu Umi"
ZAENAL ARIFIN

V. Tiba di : Puskesmas Banjarjo Padangan Berangkat dari : Puskesmas Banjarjo Padangan

Pada Tanggal : 28-10-2009 Ke : Padangan
Pada tanggal : 28-10-2009
Pers.Ledre "Tn. Arifin""
ZAENAL ARIFIN

VI. Tiba di : Puskesmas Banjarjo Padangan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
( Tempat kedudukan ) tersebut, diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal : 28-10-2009 semata - mata untuk kepentinagan jabtan dalam waktu
sesingkat - singkatnya

Pejabat Yang Memberi Perintah Pejabat Yang Memberi Perintah

Kepala Puskesmas Banjarjo Padangan Kepala Puskesmas Banjarjo Padangan
 DR MACHMOED DR MACHMOED
NIP. 19650920 199503 1 007 NIP. 19650920 199503 1 007
VII. PERHATIAN.
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tgl. Berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaan (angka B, Lampiran Surat Edaran Menteri Keu.
Tgl. 30 April 1974 No.296/MK/1/4. 1974)

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DESA KENDUNG
KECAMATAN PADANGAN
KABUPATEN BOJONEGORO

Lembar ke :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwewenang memberi perintah Sekretaris Desa Kendung

2. Nama Pegawai yang diberi perintah BUDI SINGGIH HANDOKO

NIP -

3. a. Pangkat dan Golongan Ruang a. -

b. Jabatan b. Kepala Desa Kendung

4. Maksud Perjalanan Mengikuti Pertemuan Koordinasi dan Pemantauan

Program Imunisasi

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum/Dinas

6. a. Tempat Berangkat a. Desa Kendung

b. Tempat Tujuan b. Puskesmas Banjarjo Padangan

7. a. Lamanya Perjalanan a. 1 (satu) Hari

b. Tanggal Berangkat b. 23 Juni 2009
c. Tanggal Kembali c. 23 Juni 2009

8. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro
b. Mata Anggaran b. BLN Non DIPA Bantuan GAVI

9. Keterangan lain-lain
 Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 23 Juni 2009

An. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Bojonegoro

selaku Kuasa Pengguna Anggaran/Pengguna Barang
Pejabat Pengeluaran/Pembuat Komitmen
Dana BLN Non DIPA Bantuan GAVI

Drs.H.M.IHSAN, Apt.M.Si
NIP. 140 293 774

I. Berangkat dari : Puskesmas Banjarjo

(tempat kedudukan) Padangan
Pada Tanggal : 31 Mei 2012
Ke : Bojonegoro
An. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BOJONEGORO
Kuasa Pengguna Anggaran

Ir. TURINAH,M.Kes
NIP.195610031981022002

II. Tiba di : Bojonegoro Berangkat dari : Bojonegoro

Pada Tanggal : 31 Mei 2012 Ke : Puskesmas Banjarjo Padangan
Pada tanggal : 31 Mei 2012
Mengetahui
Kasi Gizi Masyarakat

ARY MAULANI, SKM.Mkes

NIP.198001302003122007

III. Tiba di Berangkat dari :

Pada Tanggal Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di Berangkat dari :

Pada Tanggal Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di Berangkat dari :

Pada Tanggal Ke :
Pada tanggal :

VI. Tiba di : Puskesmas Banjarjo Padangan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
( Tempat kedudukan ) tersebut, diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal : 31 Mei 2012 semata - mata untuk kepentinagan jabtan dalam waktu
sesingkat - singkatnya

An. KEPALA DINAS KESEHATAN Pejabat Yang Memberi Perintah

KABUPATEN BOJONEGORO A.N. KEPALA DINAS KESEHATAN
Kuasa Pengguna Anggaran KABUPATEN BOJONEGORO
 PROGRAM PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

Ir. TURINAH,M.Kes Ir. TURINAH,M.Kes

NIP.195610031981022002 NIP.195610031981022002

VII. PERHATIAN.
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tgl. Berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaan (angka B, Lampiran Surat Edaran Menteri Keu.
Tgl. 30 April 1974 No.296/MK/1/4. 1974)

I. Berangkat dari : Puskesmas Banjarjo

(tempat kedudukan) Padangan
Pada Tanggal : 26 Januari 2012
Ke : Bojonegoro

II. Tiba di : Bojonegoro Berangkat dari : Bojonegoro

Pada Tanggal : 26 Januari 2012 Ke : Puskesmas Banjarjo Padangan
Pada tanggal : 26 Januari 2012

Kasub.Bag Program & Laporan Kasub.Bag Program & Laporan

Purwani Pujiastuti, SKM Purwani Pujiastuti, SKM

NIP.19771010 200604 2 041 NIP.19771010 200604 2 041

IV. Tiba di Berangkat dari :

Pada Tanggal Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di Berangkat dari :

Pada Tanggal Ke :
Pada tanggal :

VI. Tiba di : Puskesmas Banjarjo Padangan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
( Tempat kedudukan ) tersebut, diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal : 26 Januari 2012 semata - mata untuk kepentinagan jabtan dalam waktu
sesingkat - singkatnya
Pejabat Yang Memberi Perintah
KPA
 Kepal Puskesmas Banjarjo Padangan Program pelayanan Administrasi
Dan Perkantoran

Dr. MACHMOED Dr. SYAIFUL RAHMAD, Msi

NIP. 19650920 199503 1 007 NIP.19630219 198903 1 006

VII. PERHATIAN.
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tgl. Berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaan (angka B, Lampiran Surat Edaran Menteri Keu.
Tgl. 30 April 1974 No.296/MK/1/4. 1974)
ngan
ngan
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO
Jl.Panglima Sudirman No. 30 Bojonegoro Lembar ke :
BOJONEGORO Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwewenang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bojonegoro

2. Nama Pegawai yang diberi perintah NYUMINARSIH

NIP/NRPTT 19670928 198803 2 010

3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Penata / IIIc

b. Jabatan Pelaksana Sanitasi Puskesmas
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan -
-

4. Maksud Perjalanan Dinas Pertemuan Perencanaan Program Penyehatan Lingkungan

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Padangan

b. Tempat Tujuan b. Bojonegoro

7. a. Lamanya Perjalanan a. 1 (satu) Hari

b. Tanggal Berangkat b. 08 Januari 2014
c. Tanggal Kembali c. 08 Januari 2014

8. Pembebanan Anggaran
a. Instansi : Dinkes Kab. Bojonegoro
b. Mata Anggaran APBD Kab. Bojonegoro Tahun Anggaran 2014

9. Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 08 Januari 2014

KEPALA UPTD PUSKESMAS PADANGAN

Dr. MACHMOED
NIP.19650920 199503 1 007
 I. Berangkat dari : Puskesmas Padangan
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 08 Januari 2014
Ke : Bojonegoro
KEPALA UPTD PUSKESMAS PADANGAN

Dr. MACHMOED
NIP.19650920 199503 1 007
I. Tiba di : : Bojonegoro Berangkat dari : Bojonegoro
Pada Tanggal : 08 Januari 2014 Ke : Puskesmas Padangan
Pada tanggal : 08 Januari 2014
Kepala Seksi Penyehatan Lingkungan
Dinkes Kab. Bojonegoro

H.M. SOLEH,ST
NIP. 19610605 198412 1 007
I. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal Ke :
Pada tanggal :

I. Tiba di Berangkat dari :

Pada Tanggal Ke :
Pada tanggal :

I. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal Ke :
Pada tanggal

IV. Tiba kembali : Puskesmas Padangan

(tempat kedudukan) Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : 08 jANUARI 2014 tersebut, diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata - mata untuk kepentinagan jabatan dalam waktu
sesingkat - singkatnya
Pejabat Yang memberi Perintah :
KEPALA UPTD PUSKESMAS KUASA PENGGUNA ANGGARAN
PADANGAN

Dr. MACHMOED Dr.H.A.HERNOWO W.M.Kes

NIP. 19650920 199503 1 007 NIP.19680214 200312 1 004

V. CATATAN LAIN-LAIN
VI. PERHATIAN.
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tgl. Berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
 berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaan (angka B, Lampiran Surat Edaran Menteri Keu.
Tgl. 10 April 1974 No.B.296/MK/1/4. 1974)

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PADANGAN
JL. PASAR SAPI NO.05 TELP. (0353) 551123 BANJARJO PADANGAN Lembar ke :
BOJONEGORO Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwewenang memberi perintah Kepala Puskesmas Padangan

Kabupaten Bojonegoro

2. Nama Pegawai yang diberi perintah Nyuminarsih

NIP 19670928 198803 2 010

3. a. Pangkat dan Golongan Ruang a. Penata

b. Jabatan b. Sanitarian Penyelia

4. Maksud Perjalanan Dinas

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Dinas / Umum

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Padangan

b. Tempat Tujuan b. Bojonegoro

7. a. Lamanya Perjalanan a. 1 (satu) hari

b. Tanggal Berangkat b.
c. Tanggal Kembali c.

8. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab.Bojonegoro
b. Mata Anggaran b. APBD Kab.Bojonegoro

9. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Padangan
Pada Tanggal :

Kepala Puskesmas Padangan

 Dr. MACHMOED
NIP. 19650920 199503 1 007

I. Berangkat dari : Desa Padangan

(tempat kedudukan) Kec. Padangan
Pada Tanggal : 14-7-2010
Ke : Bojonegoro

An. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BOJONEGORO
KEPALA BIDANG P2PL

Drs. H.M. IHSAN, Apt.Msi

NIP. 196303031993021002

II. Tiba di : Bojonegoro Berangkat dari : Bojonegoro

Pada Tanggal : 14-7-2010 Ke : Desa Padangan Kec. Padangan
Pada Tanggal : 14-7-2010

KEPALA DESA PADANGAN

ZAENAL ARIFIN

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

Kepala

…………………………………
NIP.

IV. Tiba Kembali di : Puskesmas Banjarjo Padangan

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

V. Catatan lain-lain
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tgl. Berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
 berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaan (angka B, Lampiran Surat Edaran Menteri Keu.
Tgl. 10 April 1974 No.B.296/MK/1/4. 1974)

I. Berangkat dari : Puskesmas Banjarjo

(tempat kedudukan) Padangan
Pada Tanggal : 09 April 2013
Ke : Bojonegoro

Kepala Puskesmas Banjarjo Padangan

Dr. MACHMOED
NIP. 19650920 199503 1 007

II. Tiba d : Bojonegoro Berangkat dari : Bojonegoro

Pada Tanggal : 09 April 2013 Ke : UPTD Puskesmas Padangan
Pada Tanggal : 09 April 2013

Kepala Seksi Pengamatan Penyakit dan Kesehatan Matra

Kun Sucahyono, SKM.MM.Kes

NIP. 19631216 198603 1 011

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Padqa tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke Bojonegoro Tgl :
Kepada : Kepala :

IV. Tiba kembali : di Puskesmas Padangan

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut, diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata - mata untuk kepentinagan jabtan dalam waktu sesingkat - singkatnya.

PROPINCIAL PROJECT OFFICER

GF - TB
 SRI KUSHANDOJO, SKM.M.Si

V. Catatan lain-lain
Padangan

m waktu

SUHARTO, SH.Msi
NIP.19630829 198703 1 004

M. ISNAINI, SKM,Msi
NIP.19651016 198903 1 012
hnya dan
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANJARJO PADANGAN
JL.PASAR SAPI NO. 05 TELP.(0353) 551123 BANJARJO PADANGAN
BOJONEGORO

Lembar ke :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwewenang memberi perintah KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN

BOJONEGORO

2. Nama Pegawai yang diberi perintah

NIP

3. a. Pangkat dan Golongan Ruang menurut PGSP a. Pengatur Muda IIb

b. Jabatan b. Petugas Ispa Puskesmas
c. Gaji Pokok c. -
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas d. -

4. Maksud Perjalanan Pertemuan Evaluasi Program Ispa

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Banjarjo Padangan

b. Tempat Tujuan b. Bojonegoro

7. a. Lamanya Perjalanan a. 1 ( satu ) Hari

b. Tanggal Berangkat b.
c. Tanggal Kembali c.

8. Nama Pengikut Umur Hubungan Keluarga / keterangan

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Bojonegoro
b. Mata Anggaran b. APBD II Kab. Bojonegoro

9. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal :

an KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BOJONEGORO
KEPALA BIDANG P2PL
Drs. H.M.IHSAN,Apt,M.Si
NIP. 140 293 774
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANJARJO PADANGAN
JL.PASAR SAPI NO. 05 TELP.(0353) 551123 BANJARJO
PADANGAN

SURAT PENUNJUKAN
Nomer :

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Padangan,

dengan ini menunjuk :

Nama : drg Santi Asty

Jabatan : Bendahara Jamkesmas Puskesmas Banjarjo Padangan

Untuk melaksanakan transaksi pada rekening BRI Cabang Bojonegoro

0011-01-013993-50-4

Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Padangan, 29 April 2008

Kepala Puskesmas Banjarjo Padangan

dr Machmoed
NIP: 140 322 765
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANJARJO PADANGAN
JL.PASAR SAPI NO. 05 TELP.(0353) 551123 BANJARJO PADANGAN

BOJONEGORO

SURAT PERINTAH TUGAS

Dikeluarkan di : Bojonegoro

Tanggal : 16-17 Maret 2011

Nomor : 094/061/412.43/2011

Unit kerja : Puskesmas Banjarjo Padangan

Kegiatan : Monitoring dan Evaluasi TB Paru

Program : P2 TB

Dengan ini menugaskan kepada :

No. Nama / NIP Jabatan

1. Rani Sulistyowati Pemegang Prog. TB Paru

NIP. 19730607 200701 2 011 Puskesmas Padangan

Tujuan : Monitoring dan Evaluasi TB Paru

Waktu/Tahun/Anggaran : 2011

Tanggal : 16-17 Maret 2011

Tempat : PAZIA HOTEL Bojonegoro

Jln.Veteran Bojonegoro Phone (0353) 7734001

Demikian Surat Tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung
jawab.

Bojonegoro, 15 Maret 2011

Kepala Puskesmas Banjarjo
Padangan

Dr. MACHMOED
NIP. 19650920 199503 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANJARJO PADANGAN
JL.PASAR SAPI NO. 05 TELP.(0353) 551123 BANJARJO PADANGAN

BOJONEGORO

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. MACHMOED
NIP : 19650920 199503 1 007
Jabatan : Kepala Puskesmas Banjarjo Padangan
Alamat : Jl. Pasar Sapi N0.05 Banjarjo Padangan
Kab. Bojonegoro
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : NURHASAN ASYARI ITAHA
NIM : 07.025
STATUS : D3 ANALIS KESEHATAN SEMESTER IV
UNIVERSITAS MUHAMADIYAH SURABAYA

Bahwa yang bersangkutan telah magang di Laboratorium Puskesmas Banjarjo Padangan

terhitung mulai tanggal 3 Agustus 2009 s/d 23 Agustus 2009.

Demikian surat keterangan dibuat agar dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

Padangan, 24 Agustus 2009

Kepala Puskesmas Banjarjo Padangan

Dr. MACHMOED
NIP. 19650920 199503 1 007
o Padangan
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I.. Dasar : Surat Tugas No.094/ /412.202. /2022

II. Maksud/Tujuan : Pertemuan Kader STBM.

III..Waktu Pelaksanaan : 27-5-2022

IV. Nama Petugas : Nyuminarsih.

V. Daerah Tujuan/Instansi : Desa Banjarjo.

yang dikunjungi

VI. Hadir dalam pertemuan : Nyuminarsih.

VII. Petunjuk/arah yang : Untuk menuju desa STBM perlu pembinaan yang Kontinyu.
diberikan. Untuk menuju Desa STBM di butuhkan Kader2 Handal.

VIII.Masalah/temuan : Masih banyak masyarakat yang belum melaksanakan STBM.

IX. Saran/tindakan ; Untuk menuju Desa STBM perlu penyuluhan yang optimal.

Untuk menuju Desa STBM perlu kesadaran Masyarakat yang

tinggi.

X. Lain - lain. :-

Petugas / Pelapor

Nyuminarsih
NIP. 19670928 198803 2 010
SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO
JUMLAH UANG : Rp 300.000,-
( TIGA RATUS RIBU RUPIAH )
BUAT PEMBAYARAN : Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka Pemicuan CLTS Program SToPS
di Desa
Beban Anggaran : APBD Kab. Bojonegoro TA 2010
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.14.5.2.2.15.01

NO. NAMA JABATAN TUJUAN TGL.KUNJUNGAN JML DITERIMA TANDA TANGAN

1 Drs. R. Edy Suprapto Camat Padangan Pemicuan Desa SToPS 15-07-2010 Rp 75.000,- 1.

2 Dr. Machmoed Kepala Puskesmas Pemicuan Desa SToPS 15-07-2011 Rp 75.000,- 2.

3 Nyuminarsih Pelaksana H & S Pemicuan Desa SToPS 15-07-2012 Rp 75.000,- 3.

4 Istikomah Petugas Promkes Pemicuan Desa SToPS 15-07-2013 Rp 75.000,- 4.

Setuju dibayar, Lunas dibayar tgl.

Kuasa Pengguna Anggaran Bend. Pengeluaran Pembantu

Drs. H.M. IHSAN, Apt.Msi LILIK ANISATUL MAHYA, AMD

NIP. 19630303 199302 1 001 NIP. 19731011 199703 2 002
 LAPORAN KEGIATAN

Beban Anggaran : APBD Kab. Bojonegoro TA 2009

Tempat Tujuan : Puskesmas Banjarjo Padangan

Tanggal Kegiatan : 06 Juli 2009

Tujuan Kegiatan : Pertemuan Koordinasi dan Pemantauan Program Imunisasi

Hasil Kegiatan : Rapat membahas evaluasi program imunisasi untuk desa yang belum
mencapai target UCI dan desa yang telah mencapai target UCI

Saran yang diberikan : dilaksanakan sesuai dengan program yang telah disepakati bersama
dan untuk desa yang telah mencapai target UCI mohon untuk dipertahankan

Padangan, 06 Juli 2009

Penanggung jawab kegiatan

Kepala Puskesmas Banjarjo Padangan

Dr. MACHMOED
NIP. 140 322 765
pertahankan
 BIODATA PESERTA
PERTEMUAN EVALUASI PROGRAM OBAT BAGI PETUGAS PUSKESMAS
SE KABUPATEN BOJONEGORO TANGGAL 23 JUNI 2009

UNIT KERJA : PUSKESMAS BANJARJO PADANGAN

NAMA : GANGSAR

NIP : 140 259350

PANGKAT/GOL. : Pengatur Muda Tk.I / IIb

JABATAN : Staf Tata Usaha

PENDIDIKAN TERAKHIR : SLTP

ALAMAT KANTOR : Jl. Pasar Sapi N0.05 Banjarjo Padangan

TELEPON/FAX : (0353) 551123

ALAMAT RUMAH : Ds. Padangan, Kec. Padangan, Kab. Bojonegoro

TELEPON & HP : HP. 08157779985

PESERTA

GANGSAR
NIP.140 259 350
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANJARJO PADANGAN
JL.PASAR SAPI NO. 05 TELP.(0353) 551123 BANJARJO PADANGAN

BOJONEGORO

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 094/120/412.43/2013

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro

Nomor : 440/1393/412.43/2013, tanggal 10 Juli 2013
Perihal : Pertemuan Bikor

MEMERINTAHKAN:
Kepada
Nama : NURUL HIDAYATI
NIP./NRPTT : 19711116 199102 2002
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tingkat 1 / IIIb
Jabatan : Bikor Puskesmas Banjarjo Padangan

Untuk : Mengikuti Pertemuan Bikor

Tempat : Ruang Pertemuan Dinas Kesehatan Lantai II

Jl. Panglima Sudirman No. 30 Bojonegoro

Tanggal : 12 Juli 2013

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 11 Juli 2013

Kepala Puskesmas Banjarjo Padangan

Kabupaten Bojonegoro

Dr. MACHMOED
NIP. 19650920 199503 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANJARJO PADANGAN
JL.PASAR SAPI NO. 05 TELP.(0353) 551123 BANJARJO PADANGAN

BOJONEGORO

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 094/520/412.43/2013

DASAR : APBD KABUPATEN BOJONEGORO T.A. 2013

MEMERINTAHKAN:

Nama : HENDRA ADI MULYANA

NIP. :-
Pangkat/Gol. :-
Jabatan : Pengelola SIK Puskesmas

Untuk : Mengikuti Pertemuan Evaluasi Program Obat

Hari : Selasa
Pada Tanggal : 3 Desember 2013
Pukul : 09.00 WIB s/d selesai
Tempat : Ruang Pertemuan Dinas Kesehatan Lantai II
Jl. Panglima Sudirman No. 30 Bojonegoro

Demikian surat perintah tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan penuh tanggung jawab.

Bojonegoro, 2 Desember 2013

KEPALA UPTD PUSKESMAS

BANJARJO PADANGAN

Dr. MACHMOED
NIP. 19650920 199503 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANJARJO PADANGAN
JL.PASAR SAPI NO. 05 TELP.(0353) 551123 BANJARJO PADANGAN

BOJONEGORO

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 094/361/412.43/2013

DASAR : APBD KABUPATEN BOJONEGORO T.A. 2013

MEMERINTAHKAN:
Kepada
1. Nama : Dr. MACHMOED
NIP. : 19650920 199503 1 007
Pangkat/Gol. : Penata / IIIc
Jabatan : Kepala Puskesmas Banjarjo Padangan

2. Nama : PIPIT EKO HARINI

NIP. : 19810627 200801 2 021
Pangkat/Gol. : Penagtur Tk.I / IId
Jabatan : Pengelola Program Promkes & UKBM Puskesmas

Untuk : Pertemuan Evaluasi Gema Desimal oleh Puskesmas

Pada tanggal : 27 Juni 2013

Demikian surat tugas ini diberikan untuk dapat dilaksanakan penuh tanggung jawab

Dikeluarkan di : Padangan
Pada Tanggal : 26 Juni 2013

Kepala Puskesmas Banjarjo Padangan

Dr. MACHMOED
NIP.19650920 199503 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANJARJO PADANGAN
JL.PASAR SAPI NO. 05 TELP.(0353) 551123 BANJARJO PADANGAN

BOJONEGORO

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 443.32/027/412.43/2014

MEMERINTAHKAN:
Kepada
Nama : NYUMINARSIH
NIP : 19670928 198803 2 010
Pangkat / Gol. : Penata /IIIc
Jabatan : Pelaksana Sanitasi Puskesmas.

Untuk : Mengikuti Pertemuan Perencanaan Program

Penyehatan Lingkungan .
Tanggal : 08 Januari 2014

Tempat : Ruang Pertemuan Dinkes Kab. Bojonegoro

Jl.Panglima Sudirman No.30 Bojonegoro .

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan penuh tanggung jawab

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 08 Januari 2014

Kepala Puskesmas Padangan

Dr. MACHMOED
NIP.19650920 199503 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANJARJO PADANGAN
JL.PASAR SAPI NO. 05 TELP.(0353) 551123 BANJARJO PADANGAN

BOJONEGORO

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 094/363/412.43/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. MACHMOED
NIP. : 19650920 199503 1 007
Pangkat/Gol. : Penata / IIIc
Jabatan : Kepala Puskesmas Banjarjo Padangan

Memberi tugas kepada :

Nama : NURUL HIDAYATI

NIP. : 19711116199102 2 002
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk.I / IIIb
Jabatan : Bidan Koordinator Puskesmas

Nama : SARJONO
NIP. :-
Pangkat/Gol. : Perawat Kontrak
Jabatan : Petugas BP

Untuk : Mengikuti Pertemuan Tatalaksana KLB Difteri

Pada Tgl. : 19 Juni 2013

Tempat : Gedung KPRI Berdikari Bojonegoro

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan penuh tanggung jawab

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 19 Juni 2013

Kepala UPTD Puskesmas Banjarjo Padangan

Dr. MACHMOED
 NIP.19650920 199503 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANJARJO PADANGAN
JL.PASAR SAPI NO. 05 TELP.(0353) 551123 BANJARJO PADANGAN

BOJONEGORO

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 094/095/Gizi/412.43/2013

DASAR : DIPA Nomor : 2582/024-03.3.01/15/2013 tanggal 9 Desember 2012

MEMERINTAHKAN:
Kepada
Nama :
NIP. : 19750702 200701 2 015
Pangkat/Gol. : Pengatur Muda Tk.I / IIb
Jabatan : Pengelola Gizi Puskesmas

Untuk : Dalam rangka pertemuan Monitoring, Evaluasi Program Gizi

Pada tanggal : 07 Februari 2013

Tempat : Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro

Jl. Panglima Sudirman No. 30 Bojonegoro
Demikian surat tugas ini diberikan untuk dapat dilaksanakan penuh tanggung jawab

Dikeluarkan di : Padangan
Pada Tanggal : 07 Februari 2013

Kepala Puskesmas Banjarjo Padangan

Dr. MACHMOED
NIP.19650920 199503 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANJARJO PADANGAN
JL.PASAR SAPI NO. 05 TELP.(0353) 551123 BANJARJO PADANGAN

BOJONEGORO

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 094/357/412.43/2013

DASAR : APBD KABUPATEN BOJONEGORO TAHUN ANGGARAN 2013

MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama : WAHYU SETYO DWI F.
NIP. : 19800830 200604 2 023
Pangkat/Gol. : Penata Muda / Gol. IIIa
Jabatan : Pengelola Program Imunisasi Puskesmas

Untuk : Mengikuti Pertemuan Petugas Imunisasi Puskesmas

Tujuan : Bojonegoro

Tanggal : 05 Juni 2013

Demikian surat tugas ini diberikan untuk dapat dilaksanakan penuh tanggung jawab

Dikeluarkan di : Puskesmas Padangan

Pada Tanggal : 05 Juni 2013

KEPALA PUSKESMAS PADANGAN

KABUPATEN BOJONEGORO

Dr. MACHMOED
NIP.19650920 199503 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANJARJO PADANGAN
JL.PASAR SAPI NO. 05 TELP.(0353) 551123 BANJARJO PADANGAN

BOJONEGORO

SURAT PERINTAH TUGAS

Dikeluarkan di : Bojonegoro

Tanggal : 23 Nopember 2011

Nomor : 094/223/412.43/2011

Unit Kerja : Puskesmas Banjarjo Padangan

Kegiatan : Pertemuan Monev

Program : P2 TB

Dengan ini menugaskan kepada :

NO. NAMA / NIP JABATAN

1 RANI SETYOWATI PENGELOLA PROGRAM TB

19730607 200701 2 011 PUSKESMAS

Tujuan : Mengikuti Pertemuan Monitoring dan Evaluasi (MONEV)

Program TB Paru
Waktu / Tahun Anggaran : 2011

Tanggal : 24 - 25 Nopember 2011

Tempat : Hotel PAZIA Bojonegoro
Jl. Veteran Bojonegoro Phone (0353) 7734001

Demikian Surat Perintah Tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh
tanggung jawab.

Bojonegoro, 23 Nopember 2011

Kepala Puskesmas Banjarjo Padangan

Dr. MACHMOED
NIP.19650920 199503 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANJARJO PADANGAN
JL.PASAR SAPI NO. 05 TELP.(0353) 551123 BANJARJO PADANGAN

BOJONEGORO

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 094/193/412.43/2012

DASAR : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro

Nomor : 440/2349/412.43/2012, tanggal 23 April 2012
Perihal : Pertemuan Orientasi ANC Terpadu

MEMERINTAHKAN

Kepada
Nama : Dr. MACHMOED
NIP. : 19650920 199503 1 007
Pangkat/Gol. : Penata / Gol. IIIc
Jabatan : Kepala Puskesmas Banjarjo Padangan

Nama : NURUL HIDAYATI

NIP. : 19711116199102 2 002
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk.I / IIIb
Jabatan : Bidan Koordinator

Nama : RANI SULISTYOWATI

NIP. : 19730607 200701 2 011
Pangkat/Gol. : Penagtur Muda Tk.I / IIb
Jabatan : Pengelola Program P2

Nama : YULI ASTUTIK

NIP. : 19750702 200701 2 015
Pangkat/Gol. : Pengatur Muda Tk.I / II b
Jabatan : Pengelola Program Gizi

Nama : PIPIT EKO HARINI

NIP. : 19810627 200801 2 021
Pangkat/Gol. : Pengatur / II c
Jabatan : Bidan Desa Sonorejo Kec. Padangan
Untuk : Mengikuti Pertemuan Orientasi ANC Terpadu

Tempat : Gedung Koperasi Berdikari

Jl. Panglima Polim No. 44 Bojonegoro

Tanggal : 08 Mei 2012

DIKELUARKAN DI : BOJONEGORO
PADA TANGGAL : 07 Mei 2012

KEPALA PUSKESMAS BANJARJO PADANGAN

KABUPATEN BOJONEGORO

Dr. MACHMOED
NIP.19650920 199503 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANJARJO PADANGAN
JL.PASAR SAPI NO. 05 TELP.(0353) 551123 BANJARJO PADANGAN

BOJONEGORO

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 440/521/412.43/2013

DASAR : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bojonegoro

Nomor : 440/6139/412.43/2013 Tanggal 29 Nopember 2013 Perihal : Undangan

MEMERINTAHKAN:
Kepada :
Nama : Dr. MACHMOED
NIP. : 19650920 199503 1 007
Pangkat/Gol. : Penata / IIIc
Jabatan : Kepala Puskesmas Banjarjo Padangan

Untuk : Mengikuti Monev BOK dari Dinkes Propinsi

Hari :
Tanggal :
Tempat :

Demikian surat tugas ini diberikan untuk dapat dilaksanakan penuh tanggung jawab

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 5 Desember 2013
 Kepala Puskesmas Banjarjo Padangan

Dr. MACHMOED
NIP.19650920 199503 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANJARJO PADANGAN
JL.PASAR SAPI NO. 05 TELP.(0353) 551123 BANJARJO PADANGAN

BOJONEGORO

SURAT TUGAS
Nomor : 440/130/412.43/2011
Tanggal : 13 juli 2011

Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas kepada :

No Nama NIP GOL. UNIT KERJA

1 RANI SULISTYOWATI 19730607 200701 2 011 IIb PKM Padangan

Tempat : Hotel Nirwana Jln.Veteran - Bojonegoro

Maksud perjalanan Dinas : Pertemuan Koordinasi Pengelolaan BOK, Jamkesmas dan

Jampersal tahun anggaran 2011

Lama Perjalanan : 2 (dua) Hari

Tanggal Perjalanan : 13 - 14 Juli 2011
Pembiayaan perjalanan dibebankan pada : Dana Tugas Pembantuan Bantuan Operasional
Kesehatan TA. 2011
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya.

Bojonegoro, 13 Juli 2011

KEPALA PUSKESMAS BANJARJO PADANGAN

KABUPATEN BOJONEGORO

Dr. MACHMOED
NIP.19650920 199503 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DESA PADANGAN KECAMATAN PADANGAN

KABUPATEN BOJONEGORO

SURAT TUGAS
NOMOR : 443.32/ /412.43/2011

Dasar : APBD II Kabupaten Bojonegoro Tahun 2011

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Padangan Kec. Padangan

MEMERINTAHKAN

Kepada :

Nama : HAMBALI

Jabatan : Perangkat Desa ( Modin ) Desa Padangan

Untuk : Menghadiri Pelatihan Pemulasaran jenazah HIV AIDS

 Pada Tanggal : 4 Oktober 2011

Tempat : Ruang Pertemuan KOPERASI BERDIKARI Bojonegoro

Jln. Panglima Polim No. 44 Bojonegoro

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 3 Oktober 2011

KEPALA DESA PADANGAN

( ZAENAL ARIFIN )

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DESA NGASINAN KECAMATAN PADANGAN
KABUPATEN BOJONEGORO

SURAT TUGAS
NOMOR : 443.32/ /412.43/2011

Dasar : APBD II Kabupaten Bojonegoro Tahun 2011

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Ngasinan Kec. Padangan

MEMERINTAHKAN

Kepada :

Nama : WARJI

Jabatan : Perangkat Desa ( Modin ) Desa Ngasinan

Untuk : Menghadiri Pelatihan Pemulasaran jenazah HIV AIDS

Pada Tanggal : 4 Oktober 2011

Tempat : Ruang Pertemuan KOPERASI BERDIKARI Bojonegoro

Jln. Panglima Polim No. 44 Bojonegoro

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 3 Oktober 2011

KEPALA DESA NGASINAN

( M. ISTAD )